7.1.

BOALA CORONARIANĂ CRONICĂ STABILĂ

Angina pectorală stabilă

Definiţie. Epidemiologie

Boala coronariană cronică = cel mai frecvent, expresia afectării aterosclerotice a arterelor coronare, cu reducerea
progresivă a lumenului prin dezvoltarea plăcilor de aterom.
Multiplii factori de risc se asociază cu apariţia şi progresia bolii aterosclerotice.
Angina pectorală = una dintre manifestările predominante ale BCC
 Prezentă la aprox. 50% dintre pacienţii diagnosticaţi cu BC
 Frecvenţa atinge un maxim între 55-65 de ani la bărbaţi

!!! Alte forme de manifestare ale BCC NU asociază durerea toracică:

 Ischemia miocaridică silenţioasă
 IC ischemică
 Aritmiile cardiace ischemice
 Insuficienţa mitrală ischemică
 Moartea subită de cauză ischemică

Cauze non-aterosclerotice de afectare coronariană includ:

 Malformaţii congenitale:
o Originea unei artere coronare în artera pulmonară
o Fistule coronaro-camerale
 Punţile musculare
 Afectarea coronară post-iradiere
 Afectarea coronară prin vasculite sistemice:
o Lupus eritematos
o Poliarterită nodoasă
 Coronarită ostială luetică

Ischemia miocardică şi angina pectorală pot să apară şi în absenţa afectării organice coronariene, prin perturbări
hemodinamice ale perfuziei coronare în:
 Unele valvulopatii:
o Stenoza aortică severă
o Regurgitarea aortică severă
 Cardiomiopatii
o Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
o Cardiomiopatii dilatative

Studiul Framingham  riscul de apariţie al BC simptomatice dupa 40 ani {bărbaţi 49 %

femei32 %
BC = principala cauză de deces în lume; această tendinţă se va menţine şi în deceniul următor prin:
 Îmbătrânirea populaţiei
 Creşterea epidemică a prevalenţei obezităţii şi DZ tip II
 Creşterea prevalenţei factorilor de risc la tineri

OMS {2005−7.6 milioane decese prin BC

2025−11 milioane decese prin BC
BC  costuri mari prin spitalizări repetate datorate apariţiei complicaţiilor şi prin pierderea capacităţii de
muncă
Fiziopatologie

Apariţia anginei pectorale = consecinţa dezechilibrului între necesarul miocardic de O2 crescut în timpul efortului
fizic, stresului emoţional sau mental (creşterea FC, tensiunii sistolice parietale şi contractilităţii) şi oferta redusă de
flux coronarian prin asocierea vasospasmului arterial tranzitor şi disfuncţia microvasculară.

2
Tulburările vasomotorii = prezente la din pacienţii cu angină stabilă şi fără stenoze angiografic.
3
Mecanismele durerii anginoase nu sunt bine cunoscute:
 Ischemia miocardică  eliberare de adenozină şi bradikinină   stimulează terminaţii vegetative vagale şi
simpatice, transmise apoi la talamus şi cortex
 Diabetici – absenţa durerii  alterarea conducerii autonome a stimulilor la cortex

Diagnostic pozitiv
Tablou clinic

Heberden: angina pectorală – senzaţie de constricţie toracică anterioară + anxietate

Alte tipuri de disconfort toracic anterior includ: {senzaţiagreutatea

de opresiune
apărute la efort şi care diminuă la

{adm. deîntrerupereaefortului
nitroglicerină în5−10 min
IRADIERI TIPICE
Unii descriu: jenă sau apăsare uşoară toracică anterioară BAZA GATULUI
MANDIBULĂ
Localizarea cea mai tipică a durerii: retrosternală – caracter difuz MARGINEA ULNARĂ BRAȚ STANG
AMBELE BRAȚE
Uneori – disconfort în epigastru – iradiere retrosternală UMERI
DORSAL
debut crescendo , laefort sau frig
Criza anginoasă {se remite progresiv la întrerupereaefortului
ÎN BRĂȚARĂ

Echivalenţe anginoase – pot fi singurele manifestări ale BC stabile; mai

frecvent la femei şi vârstnici:
 Accese de dispnee
 Slăbiciune
 Stări prelipotimice
 Eructaţii
Caractere atipice pentru angina pectorală:
1. Durerile accentuate cu mişcarea sau respiraţia, cu presiunea exercitată asupra toracelui, modificate de
poziţie
2. Înţepăturile
3. Durerile localizate latero-toracic stâng
4. Durerile persistente şi care nu cedează în 5-10 minute la nitroglicerină
5. Durerea ce ţine doar câteva secunde

Durerea care apare la începutul efortului, apoi dispare odată cu continuarea efortului, după o perioadă de repaus =
expresia precondiţionării ischemice.
Clasificarea canadiană
Clasificarea canadiană funcţională a anginei pectorale se bazează pe nivelul de efort la care apare angina

CC I Angina apare doar la efort foarte intens şi Pacienţii pot face orice efort peste 7 METs
prelungit
CC II Limitare uşoară a activităţii fizice obişnuite; Pacienţii fără angină pot face efort necesitând peste 5
mersul rapid, urcatul scărilor în aer rece sau vânt METs, dar peste 7 METs prezintă angină
precipită angina
CC III Limitare marcată a activităţii fizice Pacienţii nu pot face efort fizic necesitând mai mult de
5 METs
CC IV Incapacitate de exercitare a oricărui efort uzual Nu pot face efort necesitând peste 2 METs
(de îngrijire) fără disconfort toracic
*MET = Metabolic equivalent of task

Examenul clinic
Poate fi normal.

obezitate abdominală
Ocazional – semne clinice exprimând factori de risc:
{ TA crescută
xantoame

Aparat CV – semnele unei afectări aterosclerotice polivasculare:

 Puls arterial periferic diminuat sau abolit
 Sufluri vasculare la auscultaţia:
o Abdomenului
o Arterelor carotide
o Arterelor femurale
Cord – frecvent normal în afara durerii; în timpul durerii: tahicardie sinusală şi uşoară creştere tensională

Explorarea paraclinica neinvazivă

Parametri biologici
Trebuie sa identifice factorii de risc pentru boala aterosclerotică:

 Dislipidemia cu hipercolesterolemie: {LDL crescut

HDL redus
 Anomaliile metabolismului glucidic: toleranţă alterată la glucoza, DZ
 Alterarea funcţiei renale, etc.

Proteina C reactivă (hs-CRP) – marker de inflamaţie – are valoare aditivă faţă de factorii de risc convenţionali
în predicţia riscului de evenimente CV.

ECG de repaus

 Recomandata tuturor pacienţilor cu durere toracică suspectă de fi angină pectorală

 Poate fi normală în afara crizei anginoase
 Sugerează prognostic sever:
o Unde Q patologice în mai multe derivaţii
o Inversările de ST-T
o BRS
o Blocurile bi- şi trifasciculare
o Blocurile AV de grad III
o Aritmiile ventriculare
o HVS
  Monitorizarea ambulatorie ECG – indicată dacă se suspectează prezenţa tulburărilor de ritm sau anginei
vasosapstice

Testul ECG de efort

 Prim test de screening pentru pacienţii cu probabilitate moderată de BC, care au ECG de repaus normală
 Rezultatele trebuie interpretate în contextul factorilor de risc
 Sensibilitate = 68%, specificitate = 77%

Testele scintigrafice de efort

 recomandate ca primă explorare pentru pacienţii care:

o au anomalii ECG de repaus semnificative:
 BRS
 Sindrom WPW
 HVS
 Tulburări importante de repolarizare
 Stimulare VVI
o Au test ECG de efort neconcludent

Tehnica SPECT („single-photon emission computed tomography”)

 Cuplata cu efort fizic – sensibilitate=88%, specificitate=72%

 Cu stres farmacologic (adenozina) – sensibilitate=90%, specificitate=82%

Ecocardiografia de stres (farmacologic sau efort fizic)

 Avantaj – disponibilitate mai mare

 Acurateţea a crescut prin utilizarea contrastului
 Reproductibilitate înaltă >85%
 Sensibilitate=85%, specificitate=81%

Ecocardiografia transtoracică – permite evaluarea structurală şi funcţională a cordului şi diagnosticul diferenţial, fără
a avea rol diagnostic direct

RMN cardiac

 Permite cuantificarea exactă a ariilor de fibroză miocardică

 Permite evaluarea miocardului viabil (necontractil, dar fără fibroză)
 Util în stabilirea indicaţiei de revascularizare la pacienţii cu BCC şi disfuncţie ventriculară severă

Tomografia computerizată cardiacă (MDCT)

 Permite calculul scorului de calciu – se corelează cu încărcătura aterosclerotică coronariană

 Capacitatea metodei de a indica boala obstructivă coronariană este relativ redusă – 50%
 Valoarea predictivă negativă este înaltă  se recomandă ca metodă de screening non-invaziv la pacienţii cu
risc redus

Radiografia toracică – recomandată pentru evaluarea altor cauze de durere toracică şi în prezenţa IC

Explorarea invazivă – va fi discutată după stratificarea riscului

Diagnostic diferenţial
Principalele afecţiuni de DDX al durerii anginoase sunt afecţiuni:
 Cardiace
 Digestive
 Respiratorii
  Musculoscheletale
 Tulburări psihice

Afecţiuni cardiace
 Pericardita şi miopericardita acută
 Sindroamele coronariene acute cu durere de durată scurtă
 Disecţia de aortă toracică – forme atipice, cu durere de scurtă durată

Afecţiuni digestive
 Tulburări de motilitate şi RGE – pot produce disconfort retrosternal iradiat spre baza gâtului, de obicei legat
de alimentaţie, cu durată mai lungă şi care poate ceda la nitroglicerină (reduce spasmul esofagian); necesită
explorare endoscopică pentru evaluare
 Boala ulceroasă – poate produce durere epigastrică şi la baza sternului, nelegată de efort, cu durere crescută
de palparea epigastrică
 Colica biliară – poate iradia în epigastru, substernal, interscapulovertebral; durerea este persistentă; asociază
modificări biologice şi imagistice

Afecţiuni pleuropulmonare
 Pleurita, pleurezia
 HTA pulmonară severă asociată cu angina prin ischemie de VD precipitată de efort fizic
 TEP – produce tipic dispnee dar durerea toracică poate fi prezentă – mai ales în infarctul pulmonar

Afecţiuni musculoscheletale
 Sindromul Tietze – costocondrită cu durere de perete toracic anterior, accentuată la palpare
 Radiculită cervicală
 Sindromul de compresie a plexului cervical prin coastă cervicală

Afecţiuni psihice
 Anxietatea, atacurile de panică
 Hiperventilaţia
 Depresia
 Tulburări somatiforme

Condiţii clinice care pot genera angina pectorală în absenţa unor leziuni semnificative coronariene:
 Hipertiroidia
 Anemia
 Hipoxemia datorată bolilor pulmonare avansate
 Valvulopatiile aortice severe
 Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
 Abuzul de cocaină

Stratificarea riscului
Algoritmul de stratificare a riscului în BC stabilă se bazează pe evaluarea non-invazivă, stabilită în raport cu
probabilitatea pre-test de BC şi anume:

Risc înalt (mortalitate >3%/an)

1. Disfuncţie ventriculară stângă severă de repaus – FEVS<35%
2. Disfuncţie ventriculară stângă severă la efort – FEVS<35%
3. Test ECG de efort pozitiv, cu criterii de severitate
4. Defecte mari de perfuzie la scintigrafia de stres sau defecte multiple
5. Defecte fixe, întinse, de perfuzie, dilataţie ventriculară şi captare pulmonară de radioizotop (Tl-201)
6. Tulburări de cinetică pe mai mult de 2 segmente la ecocardiografia de stres, la doze mici de dobutamină
(<10µg/kg/min)
7. Ischemie extensivă la ecocardiografia de stres
Risc intermediar (mortalitate 1-3%/an)
1. Disfuncţie ventriculară stângă uşoară-moderată – FEVS 35-49%
2. Scor de risc intermediar la testul de ECG de efort
3. Defecte moderate de perfuzie la scintigrama miocardică de stres
4. Tulburări limitate de cinetică la ecocardiografia de stres, induse la doze mari de dobutamină

Risc redus (mortalitate <1%/an)

1. Scor de risc redus la testul ECG de efort
2. Defecte mici sau absente la scintigrafia miocardica de stres
3. Absenţa tulburărilor de cinetică la ecocardiografia de stres sau tulburări minime

Arteriografia coronariană
 Este recomandată pacienţilor cu risc înalt în urma evaluării non-invazive.
 Ca primă metodă de evaluare – recomandată la pacienţii:
o Supravieţuitori ai unui stop cardiac
o Cu aritmii ventriculare maligne
o Cu BCC ce dezvoltă manifestări de IC

Tratament
Obiectivele majore
 Reducere deceselor premature
 Prevenirea complicaţiilor BC – IM, IC
 Menţinerea/restaurarea nivelului de activitate şi capacităţii funcţionale
 Eliminarea/reducerea simptomelor de ischemie miocardică
 Reducerea costurilor de îngrijire, reducând efectele adverse ale terapiilor, spitalizările şi investigaţiile
nenecesare

Pentru a atinge aceste obiective sunt necesare mai multe strategii:

 Educarea pacienţilor privind stilul de viaţă şi opţiunile terapeutice
 Identificarea factorilor agravanţi ai bolii coronariene
 Modificarea factorilor de risc prin metode farmacologice şi non-farmacologice
 Utilizarea tratamentelor farmacologice cu dovezi de ameliorarea a prognosticului
 Utilizarea terapiei de revascularizare intervenţională sau chirurgicală atunci când sunt dovezi de
ameliorare a evoluţiei pacientului

Controlul factorilor de risc

1. Renunţarea la fumat
2. Tratamentul şi controlul HTA, dislipidemiei, DZ şi obezităţii
3. Antrenamentul fizic şi includerea în programe de reabilitare cardiacă
4. Evaluarea simptomelor de depresie şi consiliere psihologica

Terapia de prevenţie a riscului de infarct şi deces

 Aspirină – 75-160 mg/zi, indefinite
 Clopidogrel – 75 mg/zi – la pacienţii intoleranţi la aspirină
 Beta-blocante – la pacienţii care au avut un sindrom coronarian acut sau toţi cei cu FEVS<40% -
carvedilol, metoprolol succinat, bisoprolol, nebivolol
 Inhibitori de enzimă de conversie (IEC) – pentru toţi pacienţii care asociază DZ, HTA sau FEVS<40%;
o Antagonişti de receptori de angiotensină (sartani) – pentru cei intoleranţi la IEC
 Statine

Terapia medicamentoasă antianginoasă

 Nitroglicerina sublingual – recomandată pentru ameliorarea promptă a anginei pectorale
 Beta-blocante – trebuia administrate în prima linie pentru ameliorarea simptomelor
 Calciu-blocantele sau nitraţi cu acţiune prelungită:
 o recomandate pentru controlul simptomelor la pacienţii care nu tolerează beta-blocantele
o recomandate în combinaţie cu beta-blocante la pacienţi care nu au răspuns iniţial la beta-
blocante
 Calciu-blocante non-dihidropiridinice – verapamil, diltiazem – pot fi alese ca primă opţiune în loc de
beta-blocant, mai ales la cei cu CI la beta-blocant
 Alte terapii antianginoase – recomandate la pacienţii intoleranţi la beta-blocante sau în asociere cu
beta-blocantele
o Nicorandil – activator de canale de K
o Ivabradina – inhibitor de curent If
o Ranolazina
o Trimetazidina

Ghidul ESC 2013

nitrati cu durata scurta

+
beta-blocante
Prima linie SAU
calciu-blocante
SAU
beta-blocante + calciu-blocante

ivabradina
SAU
nitrati cu actiune prelungita
SAU
A doua linie nicorandil
SAU
ranolazina
SAU
trimetazidina

Terapia de revascularizare
Scopul = ameliorarea supravieţuirii + controlul simptomelor

Vizeaza – leziunile vasculare critice:

- >70%
- >50% - pentru trunchiul coronarei stângi
Angioplastia coronariană (PCI) sau by-pass-ul aorto-coronarian (CABG) – recomandate pentru pacienţii cu
una sau mai multe stenoze coronariene semnificative şi care continuă să prezinte angină sub tratament
farmacologic maximal sau prezintă risc înalt la stratificarea riscului

PCI vs. Terapia farmacologică maximală

Niciunul dintre studiile majore (BARI, COURAGE) nu a demonstrat creşterea supravieţuirii sau reducerea
riscului de IM cu PCI.

Beneficiul obţinut = controlul simptomelor

CABG vs. Terapia farmacologică maximală

Dovezile de superioritate ale CABG provin din anii 1980, care au documentat eficacitatea CABG în boala
tricoronariană şi leziunea de trunchi de arteră coronară stângă.