Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NOŢIUNI GENERALE
DESPRE EMBRIOLOGIE. ANATOMIA CLINICĂ
ŞI FIZIOLOGIA LARINGELUI. STENOZELE
LARINGELUI”.
Planul prelegerii:
Părţile componente ale laringelui sunt unite între ele prin membrane şi ligamente.
Pentru însuşirea mai profundă o să descriem aceste formaţiuni de legătură de sus în jos.
EPIGLOTA se uneşte cu:
Osul hioid prin membrana şi ligamentele hioepiglotice;
Cartilajul tiroid prin membrana şi ligamentele tiroepiglotice;
Rădăcina limbii prin plicile glosoepiglotice mediană şi laterală;
Cartilajele aritenoide prin pliurile aritenoepiglotice;
Pereţii laterali ai faringelui prin pliurile faringoepiglotice.
CARTILAJELE TIROID în afară de legătura sus-numită cu cartilajul epiglotic,
mai este unit cu osul hioid prin ligamentele tireohioidiene median şi lateral şi prin
membrana tireohioidiană străbătută de oreficiile de trecere a pachetului vascular
laringian superior; - cu ariteoizii prin ligamentele tiroaritenoide superioare, situate în
grosimea benzilor ventriculare şi prin ligamentele tiroaritenoide inferioare, situate în
grosimea plicilor vocale.
CARTILAJUL CRICOID este unit cu:
Cartilajul tiroid prin membrana tirocricoidiană, întărită de ligamentul
cricotiroidean median şi lateral. În unile cazuri de asfixie se sparge această
membrană „conicotomie” salvînd în aşa mod viaţa bolnavului. Membrana
tirocricoidiană este străbătută de vase cricotiroidiene;
Ariteoizii prin ligamentele cricoaritenoidiene;
Cu primul inel al traheei prin ligamentul cricotraheal.
ARTICULAŢIILE LARINGELUI SUNT:
1. Articulaţia cricooritenoidiana, articulaţie de tipul enartrozelor cu capsula şi
sinoviala proprii. În această articulaţie au loc mişcări de rotaţie a aritenoizilor
imprejurul axei lor verticale. În aşa mod plica vocală se apropie sau se depărtează
de linia mediană deschizînd sau închizînd rima glotis.
2. Articulaţia cricotiroideană, articulaţie artrodială cu sinoviala proprie. În această
articulaţie au loc mişcări înainte şi înapoi ale tiroidului.
Forma, grosimea, elasticitatea, precum şi tensiunea plicilor vocale depinde de
muşchiul tiroaritenoidian intern (vocal). Acest muşchi se contractă mai mult sau mai
puţin, în raport cu înălţimea tonusului emis.
MUŞCHII LARINGELUI. Muşchii laringelui formează două grupe, una
extrinsecă şi alta intrisecă, care din punct de vedere funcţional, reprezintă o singură
unitate.
Muşchii extrinseci sunt împărţiţi în două grupe:
Muşchii suprahioideni;
Muşchii subhioideni.
Prima grupă de muşchi extrinseci trag osul hioid înainte, în sus şi posterior. Din
această grupă fac parte:
Muşchii stilo-hioidieni;
Muşchii milo-hioidieni;
Muşchii digastrici;
Muşchii genio-hioidieni;
Muşchii stilo-faringieni.
Muşchii:
Sternohioidieni;
Sternotiroidieni;
Tyrohioidieni alcătuiesc grupul de muşchi situaţi sub osul hioid.
Ei imprimă poziţia laringelui faţă de faringe, ridicînd şi coborînd laringele, fixîndul
în anumită poziţie. Muşchii extrinseci participă atît la actul de deglutiţie, cît şi la
formarea vocii – în această funcţie rolul lor este secundar şi puţin evident. Aceşti
muşchi apără laringele de diverse traume.
Muşchii intrinseci – fixaţi prin ambele sale extremităţi pe cartelaje şi ligamentele
laringelui, imprimă acestora diferite mişcări. Din punct de vedere al acţiunii lor,
muşchii intrinseci se împart în 4 grupe:
1. Muşchii dilatatori ai orificiului glotic sau abductori ai plicilor vocale. Aceştea
sunt prezentaţi de muşchii: cricoaritenoidienii posteriori (posticus), care se inseră
pe apofiza musculară a ariteoideului şi pe faţa posterioară a cricoidului. În
momentul contracţiei, aceşti muşchi cu punct fix pe cricoid acţionează prin
rotaţia aritenoidului, deplasînd posterior apofiza musculară, iar plica vocală se
îndepărtează de linia mediană, şi în aşa mod rima glotis se lărgeşte. În caz de
paralizie a acestor muşchi plicile vocale se aşează în poziţie paramediană sau
mediană, iar bolnavii sunt supuşi asfixiei, impunîndu-se intervenţia chirurgicală
de urgenţă (conicotomia, traheotomia). Aceasta se poate întîmpla la bolnavii, ce
au suportat un traumatism cervical, toracic sau suferă de o maladie a
mediastinului, traheei, aortei ascendente, de un anevrism al aortei, ce influenţează
asupra n.recurent, care inervează acest muşchi şi deci răguşeala sau asfixia pot
avea originea nu numai laringeană.
2. Muşchii constrictori (adductori) ai oreficiului glotic:
Muşchiul cricoaritenoidean lateral, se inseră pe apofiza musculară a aritenoidului
şi pe faţa externă a cricoidului. Prin contracţie, apofiza musculară se deplasează
anterior, iar apofiza vocală intern, ca consecinţă are loc apropierea plicilor vocale
de linia mediană;
Muşchiul cricoaritenoidean oblic;
Muşchiul cricoaritenoidean transvers (interaritenoidean, impar) – situat între
cartilajele aritenoidiene. În momentul contracţiei cartilajele aritenoidiene se
apropie unul de altul şi astfel, închid orificiul glotei în porţiunea ei posterioară;
3. Muşchii tenzori ai plicilor vocale:
Muşchiul tiroaritenoidean se inseră pe partea inferioară a unghiului cartilajului
tiroid şi pe apofiza vocală a aritenoidului. Acest muşchi este format din porţiune
internă (m.vocal), situat în grosimea plicii vocale şi una externă, situată pe părţile
laterale ale laringelui.
Muşchiul cricotireoidean – se inseră pe tuberculul cricoidean şi pe marginea
inferioară a cartilajului tiroid. Prin contracţia acestui muşchi plicile vocale se
întind mai bine.
4. Muşchii deplasatori ai epiglotei: muşchiul tiroepiglotic şi muşchiul ariepiglotic.
În dependenţă de grupul de muşchi, care intră în contracţie, glota ia diferite
forme. În inspiraţie liniştită, glota are o deschidere de formă triunghiulară cu baza
la aritenoizi. În fonaţie, glota este închisă, plicile vocale se apropie una de alta.
CONFIGURAŢIA INFERIOARĂ A LARINGELUI. Dacă efectuăm o secţiune
frontală se poate evidenţia că laringele are o serie de formaţiuni anatomice şi regiuni
topografice. Cavitatea laringelui privită în ansamblu este inegală după dimensiunile
interioare ale ei şi se împarte în trei părţi:
1. Partea superioară se numeşte regiunea sau etajul supraglotic (vestibolul
laringean) şi este mai largă decît celelante două regiuni. Această porţiune se
întinde de la benzile ventriculare pînă la nivelul orificiului superior al laringelui,
care este delimitat de epiglotă, pliurile aritenoepiglotice, ariteloizi şi spaţiul
interaritenoidean. Pe faţa anterioară a epiglotei se găsesc trei plici: una mediană
şi două laterale (plica glosoepiglotică mediană şi laterală). Gropiţele dintre aceste
plici se numesc adîncituri ale glosoepiglotei (valeculele glosoepiglotice);
2. Partea mijlocie regiunea glotică include:
Benzele ventriculare sunt nişte formaţiuni lamelare, ce au o direcţie
anteroposterioară, situate deasupra plicilor vocale, numite în mod greşit plice
vocale superioare. Faţa lor superioară corespunde regiunii supraglotice, iar faţa
inferioară contribuie la formarea ventricolului lui Morgagni. Ultimii sunt doi
diverticuli ai cavităţii laringiene între plicile vocale şi benzile ventriculare.
Ventriculele Morgagni – componente ale regiunii glotice. Ei se întind spre
pliurile aritenoepiglotice şi ajung numai pînă la membrana tirohioideană.
Plicile vocale sunt formaţiuni musculo-ligamentare, ce au o direcţie
anteroposterioară de culoare albă. Ele au faţa superioară, una inferioară – internă
şi o faţă externă. Plicile vocale, unite la extremitatea lor anterioară, alcătuiesc
comisura anterioară; la partea posterioară ele se inseră pe apofizele vocale a
cartelajelor aritenoide, iar spaţiul între aritenoizi, delimitat de către ele, alcătuiesc
comisura posterioară. Spaţiul (orificiul) liber dintre marginile mediane ale
plicilor vocale se numeşte glota.
3. Partea inferioară – regiunea subglotică (spaţiul subglotic) se află sub plicile
vocale şi se lărgeşte spre trahee. În sus spaţiul subglotic este separat de plicile
vocale, iar lateral de suprafaţa internă a inelului cricoidian. La copiii mici în acest
spaţiu se dezvoltă laringitele acute subglotice (striduloase).
Mucoasa laringelui este de tip respirator, histologic are structura unui epiteliu
cilindric, ciliat, pluristratificat. Pe pliurile aritenoepiglotice, pe ambele feţe ale
epiglotei, pe peretele posterior al laringelui şi pe marginea liberă a plicilor vocale, adică
acolo unde solicitatrea este mai mare, mucoasa este de tip pavimentos. În ventriculele
lui Morgagni pe faţa linguală a epiglotei, la nivelul pliurilor aritenoepiglotice şi
subglotice se găseşte ţesut lax submucos, care favorizează apariţia edemelor în diferite
stări patologice, ce duc la stenozele laringelui. În mucoasa laringeană se află glande
acinoase dispuse pe toată suprafaţa în afară de marginea liberă a corzilor vocale, prin
secreţia cărora mucoasa laringelui este umezită permanent. În corionul mucoasei în
afară de prezenţa corpusculilor limfoizi se mai află numeroşi noduli limfoizi închişi,
mai ales în ventricolul Morgagni (amigdala Frankel), ce predispune la dezvoltarea
proceselor inflamatorii acute – angina linguală.
VASCULARIZAŢIA LARINGELUI. Este asigurată de: arterele laringene:
superioară, inferioară, posterioară. Artera laringeană superioară, ramura arterei
tiroidiene superioare străbate mambrana hiotiroideană şi vascularizează regiunea
supraglotică. Cea inferioară ia naştere tot din artera tiroidiană superioară şi străbate
membrana cricotiroideană şi irigă spaţiul subglotic. Artera laringiană posterioară,
ramură a arterei tiroidiene inferioare irigă muşchii de pe faţa posterioară a laringelui.
Venele urmeză traiectul arterelor, vărsîndu-se prin intermediul venelor faringelui,
limbii şi a gîtului în vena jugulară internă.
Limfaticele laringelui au unele particularităţi:
1. La nivelul plicilor vocale vasele limfatice sunt slab dezvoltate şi deaceea
cancerele laringiene la acest nivel dau foarte tîrziu metastaze în ganglionii
regionali.
2. Limfaticele din regiunea supraglotică trec prin membrana tirohioideană, începînd
cu vasele laringiene superioare, anastamozează cu limfaticele faringelui şi se
varsă în ganglionii jugulocarotidieni superiori.
3. Limfaticele din spaţiul subglotic se varsă în ganglionii prelaringieni, pretraheali,
iar de aici trec în ganglionii jugulocarotidieni.
INERVAŢIA LARINGELUI. Senzitiv – motorie provine din pneumo-spinal
(vag) prin cele două ramuri ale sale: nivelul laringian superior şi laringian inferior sau
recurent. Nervul laringian superior asigură inervaţia senzitivă a întregului laringe,
trimiţînd un singur filet motor pentru muşchiul cricotiroidiean. Toţi ceilanţi muşchi ai
laringelui sunt inervaţi de nervul laringian inferior (recurent), desprins de
pneumogastric la nivelul arterei subclaviculare în dreapta şi al cîrjei aortei în stînga. Ei
înconjoară aceste vase şi se întorc, mergînd la muşchii laringelui prin şanţul format de
trahee şi esofag. Raporturile, pe care le au nervii recurenţi cu organele din vecinătate,
explică posibilitatea de a fi afectaţi sub acţiunea unor procese patologice din esofag,
trahee, mediastin etc. Inervaţia simpatică provine de la simpaticul cervical şi probabil
reglează tonusul plicilor vocale.
FIZIOLOGIA LARINGELUI.