Baze generale ale kinetoterapiei – Curs 3

TENDON SI LIGAMENT – sunt 2 structuri cu elemente commune, dar si cu elemente

distincte diferentiindu-se in primul rand prin functia de baza, respectiv tendondul leaga
muschiul de os, iar ligamentul leaga osul de os. Aceasta diferentiere functionala determina
diferente de organizare in structura fibrelor de colagen. Aranjamentul fibrelor de colagen
explica de ce tendonul rezista fara deformare la forte de tractiune in ax, respectiv forte
declansate de muschi, dar se deformeaza repede la fortele latero-laterale, de forfecare sau de
compresiune.
Ligamentul care trebuie sa stabilizeze articulatia in diversele ei directii de mobilizare
nu este deformat de niciun tip de forta: forfecare, tractiune sau compresie. Distributia fibrelor
de colagen este longitudinala in tendon, in timp ce ligamentul are fibrele asezate paralel,
oblic si spiralat. Acest lucru explica marea rezistenta la deformare si la diversele forte
aplicate suplete din punct de vedere functional similara pielii.
Ligamentul si tendonul sunt structuri conjuctive foarte dense, extrem de rezistente. Ele
sunt formate din fibre de colagen si de elastina, din proteoglicani, din apa si celule
(fibroblasti). Aceste celule sintetizeaza si secreta proteinele colagenice si elastina. In
structura acestor formatiuni predomina colagenul de tip I cu mare stabilitate si rezistenta
reprezentand cca 70-80% din structura. Fibrele de colagen din acest 2 organe (ligamentul si
tendonul) prezinta cea mai mare rezistanta comparabila cu cea a fibrei de otel cu acelasi
diametru. Fibra tendonului este cea mai lunga fibra din corpul uman deoarece ea se naste din
PERIMISIUMUL (invelisul extern al muschiului) muschiului si ajunge pana la structurile
osoase profunde.
Structura intima a tendonului si a ligamentului explica proprietatile fizice si
functionale ale celor 2 organe. Fiecare molecula este compusa din 3 lanturi
POLIPECTILICE (aceasta formatiune se numeste TRIPLA SPIRALA). Fiecare din cele 3
lanturi contine cca 1.000 de aminoacizi si fiecare lant se numeste ALFA. 3 astfel de
molecule asezate spiralat formeaza un mic snop. Snopurile se aseaza cap la cap in serie. De
obicei in serie intra catre 3 snopuri. Snopurile se aseaza paralel. 5 astfel de serii paralele
formeaza microfibrila. Microfibrilele se aseaza la randul sau in snop fiind unite prin punti
transversale si formeaza FIBRA. Rezistenta tendonului si ligamentului depinde de numarul
si de starea acestor punti transversale, legaturi dintre moleculele colagenice.
Varsta, sexul, nivelul de activitate fizica, respectiv antrenamentul determina numarul
si starea puntilor transversal, respectiv rezistenta acestor structuri. In afara fibrelor de
colagen si de elastina (fibrelor conjunctive), am spus ca ligamentul si tendonul mai contin
proteoglicani si apa care formeaza matricea extracelulara.
Combinatia dintre proteoglicani si apa formeaza un gel care are o vascozitate
variabila, variabilitate determina de activitatea fizica a subiectului, in sensul ca miscarea face
sa scada vascozitatea. Aceasta proprietate a unui tesut de a-si modificarea vascozitatea in
raport cu miscarea se numeste TIXOTROPIE. Acest fenomen de tixotropie explica starea de
redoare matinala, de intepenire resimtita dupa repausul prelungit nocturne ca si usurinta de a
face un exercitiu fizic dupa un scurt program de incalzire, adica de mobilizari ample,
repetate. Tixotropia explica rezistenta unui tesut la intinderea lui. Aceasata intindere
realizandu-se cu o viteza data. O vascozitate mai mare inseamna o rezistenta mai mare la
intindere. Fortand intinderea la viteza mare riscam ruperea, daca tesutului nu i s-a scazut
vascozitatea, prin exercitii prealabile de “incalzire”. Datorita rolului important pe care-l

1
joaca tendonul in cursul miscarii, aceasta structura a fost destul de intens studiata,
evidentiindu-se in structura tendonului inclusiv filamente de actina si miozina similare
structurii muschiului, ceea ce a condus la constatarea ca tendonul nu este doar un simplu
transmitator al contractiei, el este si un element activ in lantul kinetic muschi-tendon-os.
Tendonul este protejat de o teaca fibroasa, in principal in portiunea in care el aluneca
in santul osos. Aceasta teaca este de fapt un tesut fibro-cartilaginos care tapiseaza santul
osos, iar unele tendoane sunt chiar inconjurate “de o teaca sinoviala” formata dintr-o foita
parietala pe peretele canalului osteo fibros traversat de tendon si o foita viscerala pe tendon.
Intre cele 2 foite se afla lichid sinovial, aceste elemente fiind extrem de asemanatoare cu
structurile articulatiei. In zonele in care, tendonul este supus unor forte importante de frecare
sau presiune exista bursele sinoviale (ca niste pernite amortizoare) umplute cu lichid
sinovial. Inflamatia acestor structuri sinoviale, asa numitele BURSITE sau TENOSINOVITE
fac parte din ceea ce noi numim REUMATISMUL TESUTULUI MOALE sau
REUMATISM ABARTICULAR.
Zona de insertie a tendonului pe os are o alcatuire particulara datorita modificarilor de
structura de la tendon la os. Pornind de la structura clasica de tendon se face o trecere
progresiva spre fibro-cartilaj. Acest fibro-cartilaj se termina brusc la nivelul asa numitei
LINIEI BLEU la nivelul careia cartilajul se “cimenteaza” deci se mineralizeaza
transformandu-se progresiv in os. Tendonul este foarte bogat inverat. Are receptori de toate
tipurile (pentru toate tipurile de sensibilitate) si in plus beneficiaza de un aparat sensitiv
specializat cu rol reglator al contractiei musculare, numit aparatul GOLGI. Multa vreme s-a
crezut ca tendonul este slab vascularizat, dar de fapt el primeste o vascularizatie relativ buna
de la vasele muschiului, ale periostului si mai ales de la tecile peritendinoase.
Dpdv functional, tendonul are un triplu rol:
- Este organ de transmitere a fortei de contractie
- Este organ de modulare a contractiei brutale, deci are rol de amortizor.
- Este organ de amplificare a contractiei atunci cand aceasta este abia perceptibila.
Ca transmitator al fortei de contractie, tendonul trebuie sa aiba o buna rezistenta pentru a
face fata acestei tensiuni. In conditii de activitate obisnuita, tendonul nu este solicitat decat la
a 4-a parte la rezistenta sa la rupere. Evident ca cel putin teoretic exista o proportionalitate
intre grosimea tendonului si rezistenta lui la rupere. Desi acest 2 proprietati pot sa evolueze
si independent. In perioada de crestere antrenamentul fizic determina hipertrofia tendonului.
La varsta adulta, acelasi antrenament determina cresterea rezistentei nu si hipertrofia
tendonului. Paradoxal si denervarea produce tot hipertrofie de tendon. Imobilizarea scade
rezistenta tendonului, favorizand ruperea acestuia la realuarea activitatii.
Proprietatea biomecanica principala a tesutului conjunctiv, deci si a tendonului si
ligamentului este valoarea raportului: incarcare supra deformare. Acest raport este extrem
de important si caracterizeaza fiecare tesut, el stabilind practic parametrii “in tehnica de
intindere”-asa numitul stretching, care se aplica pentru combaterea contracturii tesutului
conjunctiv si obtinerea unei cresteri de amplitudine. Asadar, ca structuri conjunctive,
tendonul si ligamentul se comporta pe baza acestui raport: incarcare -deformare. O
tractiune, adica o intindere pe aceasta structura determina alungirea de cca 2% in intervalul
de elasticitate al structurii. Aceasta deformare revine la lungimea initiala cand tractiunea
inceteaza. Daca se aplica o tractiune mai puternica care depaseste alungirea de 2% intram in
zona plastica a curbei incarcare-deformare putandu-se ajunge la o alungire de 4 pana la 5%.
Atunci cand intrerupem tractiunea, lungimea tendonului sau ligamentului nu mai revine la

2
valoarea initiala ci va ramane alungit. Daca tractiunea depaseste 5% se ajunge la ruptura
partiala sau totala. Aceasta curba incarcare pe deformare este influentata de mai multi factori
fizici si biologici dintre care temperature joaca un rol esential. Temperatura peste 37 grade
altereaza proprietatile mecanice astfel incat rupture se poate produce intre 3 si 4% alungire.
Temperatura intre 0-37 grade C nu modifica aceasta proprietate. De asemenea lungime
tendonului respectiv ligementului are implicatii prinvind rezistenta acestuia. Tendoanele
scurte sunt mai rezistente, dar este adevarat permit si o deformare, respectiv alungire mai
mica decat cele lungi. Antrenamentul muscular, prin exercitiile de anduranta creste
rezistenta la rupere a tendonului.
REPARAREA TENDONULUI SI LIGAMENTULUI – lezarea tendonului nu se vindeca
prin regenerare, asa cum se intampla cu osul, ci se vindeca prin cicatrice fibroasa, asa numita
“calus tendinos” la care participa si tesuturile vecine care vor crea aderente peritendinoase,
care vor bloca ulterior alunecarea tendonului. Din fericire, aceste aderente dispar mai tarziu,
mai ales dupa realuarea miscarilor si a contractiei musculare.
Vindecarea prin cicatrice conjunctiva locala si invadarea conjunctiva din vecinatate
este specifica exclusiva pentru tendoanele cu masa tendinoasa mica si cu vascularizatie
mai redusa. Tendoanele mari cu circulatie bogata, cum ar fi spre exemplu: tendonul Ahilian
(cel mai mare, cel mai gros tendon al corpului uman) pot regenera prin inmugurire repararea
leziunii facandu-se deci cu material tendinos.
O sutura de tendon sau o grefa de tendon pot reface continuitatea tendonului daca
fibrele au fost puse cap la cap, rezultatul anatomic putand fi foarte bun nu si cel functional
obligatoriu. Rezultatul functional este variabil in functie de blocarea alunecarii normale.
Repararea tendonului sau ligamentului operat trece prin 3 faze:
1. O faza precoce cu invadare celulara fibroblastica care elaboreaza o noua matrice.
2. O faza de remodelaj cu dezvoltarea fibrelor de colagen care se vor dezvolta si orienta
in directia fortelor de tractiune.
Aceasta faza a doua de remodelaj incepe in ziua a 15-a pana la a 18-a de la
interventie si dureaza 4-6 saptamani. In aceasta faza este caracteristica si aparitia unei
bogate vascularizatii cu proliferare vasculara, conditie obligatorie pentru o buna
refacere a structurii operate.
3. Faza terminala in care continua sinteza conjunctiva si organizarea fibrelor cu intarirea
lor.
Procesul poate dura pana la 40 de saptamani.

Si in cazul tendonului sau ligamentului, bogatia vascularizatiei locale si fortele tensionale

directionate sunt conditiile de baza pentru o cicatrizare functionala.
Ligamentul are un comportament asemanator in cazul lezarii sale. Vindecarea
a unei rupturi ligamentare se poate face prin cicatrice conjunctiva NU PRIN
REGENERARE, cicatrice mai bogata in tesut elastic. Marimea cicatricei tine de gradul de
imobilizare. Aceasta cicatrice va ramane definitiv locul de slaba rezistenta a ligamentului
pentru noi rupturi. Vindecarea dupa ruptura ligamentara reparata chirurgical in conditiile in
care capetele ligamentului sunt puse in contact si bine imobilizate este mult mai buna
realizand o cicatrice mai mica si avand un grad important de regenerare.
Rezistenta locala este recastigata, asa ca viitoarele rupturi se pot produce oriunde la fel
ca la un ligament integru.

3
OBSERVATIE! Viteza de vindecare a ligamentului prin cicatrice spontana sau post-
chirurgicala este aceeasi, dar calitatea cicatricei difera.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA TENDO-LIGAMENTARA SI

KINETOTERAPIE
Patologia obisnuita a acestor structuri este cea inflamatorie si post-traumatica,
respectiv rupturi partiale sau totale. Pentru ligamente mai intra in discutie si hiperlaxitatile.
Sub raportul mecanismelor fizio-patologice ale acestei patologii, in conditiile producerii unei
disfunctii corectabila prin kinetoterapie diferentiem cateva situatii.

1. In primul rand contractura acestor structuri. Determina limitarea mobilitatii

articulare si necesita tehnici kinetoterapice de intindere, asa numitul stretching.
2. Cresterea rezistentei tendonului si ligamentului in scop profilactic prin exercitii
fizice, sport practicate sistematic in adolescenta si ulterior. Cu scop recuperator, acest
obiectiv are efect mult mai limitat.
3. Pentru refacerea vascozitatii specific conjunctive inaintea inceperii unui program
kinetic sau inaintea unui program sportive, asa numita “incalzire” (vezi efectul
specific tixotrofiei).
4. Suplinirea instabilitatii pasive articulare determinata prin hiperlaxitate sau rupturi
ligamentare, prin cresterea stabilitatii active data de forta si coordonarea musculara.

O problema importanta privind programul kinetic in starile post-chirurgicale, teno-

ligamentare o constituie recastigarea rezistentei ligamentelor sau tendoanelor implicate in
procesul patologic, stabilitatea si mobilitatea articulatiilor vecine, forta si rezistenta
musculaturii adiacente.

MUSCHIUL – este o structura organica care converteste energia dinamica derivata din
alimente in energie fizica, respectiv forta, devenind astfel elementul motor al miscarii si
datorita faptului ca trece peste sau actioneaza asupra articulatiilor realizeaza miscarea
segmentelor cu exceptia muschilor faciali.
Organismul uman beneficiaza de cca 430 de muschi striati care reprezinta cca 40-
45% din greutatea corpului unui adult tanar. Evident ca aceasta reprezentare procentuala
depinde de varsta subiectului si de nivelul activitatii fizice, sistematice sustinuta de acesta.
- La sugari, musculatura striata reprezinta cca 25% din greutatea corpului
- La batranai 25 pana la 35%
- La sportivi cca 50%
Forma si dimensiunile muschilor sunt foarte variate in functie de regiune si de
functia indeplinita de muschi, astfel exista muschi lungi (la membre), muschi scurti (muschii
profunzi ai spatelui), muschi lati (la trunchi sau abdomen), pot fi subtiri sau grosi, pot fi
inelari (la nivelul orificiilor in general).

Exista o serie de clasificari a muschilor in functie de mai multe criterii:

4
 1. Dupa numarul de articulatii peste care trec: muschii uni-articulari (toti muschii
scurti), muschii bi-articulari (de ex: croitor, drept femural etc), muschi poli-
articulari (ex: flexorii si extensorii degetelor).
2. Dupa numarul capetelor de origine: mono, bicep, triceps, cvadriceps.
3. Dupa asezare: muschi superficiali cutanati pielosi sau pot fi profunzi, asa numitii
muschi subfasciali.
4. Dupa modul de grupare al fasciculelor musculare fata de tendon exista 3 variante:
Prima varianta :fasciculelel musculare se continua cu tendonul avand aceeasi
directive cu acesta. A doua varianta: fasciculele musculare se insera oblic pe tendon,
sunt asa numitii muschi penati(ca o pana) si pot fi unis au bipenati. A 3-a variant:
Corpul muschiului este interrupt de un tendon intermediar: asa numiti muschi
digastrici (cu 2 pantece).
5. Dupa structura si functie:
a). muschii tonici – sunt proximali, antigravitationali, sar o articulatie, au tendoane
late, au un travaliu putin intens, se contracta lent, obosesc greu (muschii jghiaburilor
musculare)
b). muschii fazici – superficiali, sar 2 articulatii, au tendoane lungi, se contracta rapid,
obsesc usor. (muschii lungi ai membrelor).

Muschii au o organizare structurala atat la nivel microscopic cat si macroscopic,

este vorba de asa numita arhitectonica\arhitectura a muschiului de care depind in mod
direct proprietatile functionale ale intregului muschi si prin care intelegem aranjamentul
fibrelor musculare in raport cu axul fortei generate de ele. Este vorba deci de unghiul dintre
fasciculele muschiului si aponevroza sa.

Exista 3 tipuri arhitecturale in structura muschiului:

- Muschii cu fibrele aranjate paralel sau longitudinal: ex: bicep brahial la care forta
generata este paralela cu aranjamentul muscular.
- Muschii uni-penati. Ex: vast lateral, vast medial din muschiul cvadriceps femural. In
care fibrele musculare sunt orientate sub un singur unghi fata de axul fortei generate,
unghi care variaza in functie de muschi de la 0-30 grade.
- Muschi multi-penati. Ex: fesierul mijlociu, drept femural etc cu fibrele orientate sub
diferite unghiuri fata de axul fortei generate. Aceasta a 3-a arhitectonica este foarte
raspandita in musculatura scheletica.
Efectele arhitecturii musculare se resfrang in primul rand asupra functiei
muschiului, in primul rand asupra fortei sale. Forta musculara este proportionala cu suprafata
de sectiune fiziologica, iar rapiditatea de raspuns a muschiului este proportionala cu
lungimea fibrei musculare.