CONSILIUL JUDEŢEAN SĂLAJ

DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI

COMPLEXUL DE SERVICII SOCIALE
Şimleu Silvaniei, str.Nicolae Bălcescu nr.19, tel-fax 0260 678 848
csc_simleusilvaniei@yahoo.com

Nr. _______din_________________

Fișa de evaluare/reevaluare medicală

Date despre copil

Numele și prenumele:..................................................................................................................

Sexul:
Femeie
Bărbat
Vârsta

Anamneza:
Data
Greutatea
Înălțimea

Bolile copilăriei Data

Varicelă
Rubeolă
Rujeolă
Oreon
Altele:

Vaccinări: Data Data Data Data Data

HEP B (în maternitate)
BCG (în maternitate)
DTP-VPI-HIB-HEP B
ROR
DTP-VPI
Imunizări:
Vaccin antigripal

Vitaminizări:
Vigantol
Deparazitare (albendazol,etc.)

Alergii
Alergeni Data Data Data Data Data
Medicamentoase

Alimentare

Înțepături insecte

Tratament Încadrare în
grad de
Data Diagnostic Acut Cronic handicap

Istoricul spitalizării
 Nr.de vizitării
Data/Intervalul Diagnosticul de Vizitatorii (personalul în timpul
spitalizării Secția spitalizare centrului,părinți,frați,verișorii) internării

Examene paraclinice
Examen de Ecografie EKG EEG Examen Altele:
laborator abdominală radiologic

Data
Data
Data
Data
Data

Consult Stomatologic
Data Lucrarea stomatologică Persoana responsabilă

Consult oftalmologic
Data Diagnostic Recomandare

Triajul epidemiologic
 Data efectuării Problema depistată Măsuri luate în vederea rezolvării problemei

Evaluarea generală a stării de sănătate

.....Bună ...Satisfăcătoare ...Anumite dificultății
....Necesită îngrijiri de specialitate

Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic și de recuperare

(datele se identifică din documentele medicale ale persoanei-bilete de externare, rețete
și/sau fișă medicală din spital, policlinică, cabinet medicină de familie)

Psihoterapie
....Da ...Nu
Recuperare :
...Da ... Nu
Dacă da,ce fel de
recuperare: ....................................................................................................................................
..................
Documente atașate( rezultatul analizelor de laborator,scrisori medicale,etc.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Data completării:
Numele și prenumele persoanei care a întocmit evaluarea:
Semnătura beneficiarului:
Semnătura asistentei medicale: