SCOALA POSTLICEALA SANITARA ZALAU

Dr. Mihai – Ionel Iacob CARDIOLOGIE – AN II

CURS 3
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Examenul obiectiv general

Tip constituţional: la pacienţii cu cardiopatii congenitale (sindrom Turner – un

cromozom sexual, leziuni cardiace multiple) şi la cei cu stenoză mitrală strânsă, apărută în
copilărie, apare nanismul cardiac respectiv mitral.
In sindromul Marfan apare tipul constituţional longilin însoţit de arahnodactilie,
laxitate articulară, cifoscolioză pe fond de insuficienţă mitrală sau aortică.
In sindromul Klinefelter (anomali cromozomială xxy la bărbat) apare
hiperstaturalitate cu extremităţi lungi, ginecomastie, posibil defect septal atrial.
Poziţia şi atitudinea pot fi semnificative în anumite boli:
- poziţia ortopneică apare în insuficienţa ventriculară stângă sau globală;
- poziţia genupectorală apare în pericardita cu lichid în cantitate mare;
- poziţia „pe vine” (squatting) apare în cardiopatiile congenitale cianogene;
Fizionomia şi faciesul apar carcteristice în:
- facies mitral din stenoza mitrală, cu cianoza buzelor, pomeţilor şi nasului;
- facies cianotic, în cordul pulmonar cronic decompensat (datorită poliglobuliei
secundare) cu cianoza obrajilor şi a conjunctivelor şi venectazii la nivelul feţei;
- facies pletoric, specific hipertensivilor cronici (fără hipertensiune arterială
secundară renală când apare paloarea);
- facies basedowian din hipertiroidism ;
- facies mixedematos, de lună plină în hipotiroidism;
- facies palid în valvulopatii aortice, tulburări de ritm paroxistice, şoc cardiogen,
hipertensiunea arterială renală, sindromul vagotonic din infarctul miocardic acut
şi palid teros în endocardita bacteriană;
- facies subicteric la pacienţii cu insuficienţă cardiacă dreaptă sau insuficienţă
tricuspidiană;

1
 SCOALA POSTLICEALA SANITARA ZALAU
Dr. Mihai – Ionel Iacob CARDIOLOGIE – AN II

Examenul ochilor
- hippus pupilar intermitent – modificările pupilei sincrone cu pulsul datorită
pulsaţiilor vaselor iriene (semnul Landolfi) apare în insuficienţa aortică;
- inegalitatea pupilară –semnul Argyll-Robertson din sifilisul primar şi terţiar,
asociat cu aortita sifilitică;
- xantelasmele – în ateroscleroze şi cardiopatia ischemică;
Examenul tegumentelor şi ţesutului celular subcutanat
- degete hipocratice: cardiopatii congenitale ciagonegene, cord pulmonar cronic,
endocardită bacteriană;
- edemul cardiac reprezintă acumularea de lichid în interstiţii şi apare în
insuficienţa cardiacă congestivă; începe în părţile declive dependent de poziţia
pacientului, urcă progresiv cuprinzând peretele abdominal şi treptat şi cavităţile
ducând la anasarcă, este mai accentuat seara, cedează la repaus, lasă godeu,
este dureros şi rece; prin cronicizare datorită apariţiei celulitei devine dur,
cianotic, cu tegumente hiperpigmentate;
Examenul sistemului articular – este caracteristică poliartrita din reumatismul
poliarticular în puseu cu afectarea articulaţiilor mari cu caracter migrator şi saltant;
Examenul regiunii cervicale poate pune în evidenţă:
- turgescenţă jugulară apare în valvulopatia tricuspidiană, insuficienţa cardiacă
dreaptă (reflux hepatojugular), pericardita constrictivă, sindrom mediastinal
prin obstrucţia cavei superioare;
- pulsaţiile jugularelor apar în insuficienţa tricuspidiană (puls venos sistolic),
stenoza pulmonară;
- pulsaţiile carotidelor: dansul arterial, caracteristic pentru insuficienţa aortică;
rigiditatea carotidelor din ateroscleroză, pulsaţii carotidiene mai ample în
sindromul hiperkinetic;
Examenul abdomenului
Poate pune în evidenţă:
- mărirea de volum datorită ascitei;
- bombarea hipocondrului drept în hepatomegalia de stază;

2
 SCOALA POSTLICEALA SANITARA ZALAU
Dr. Mihai – Ionel Iacob CARDIOLOGIE – AN II

- pulsaţii în epigastru date de: contracţia ventricolului drept hipertrofiat (semnul

lui Harzer), pulsaţiile aortei abdominale la persoanele slabe, pulsaţii date de
anevrismul aortei abdominale, pulsaţia ficatului mai ales în insuficienţa
tricuspidiană si insuficienţa cardiacă congestivă;
Examenul obiectiv al cordului
Inspecţia regiunii precordiale
Inspecţia acestei zone poate pune în evidenţă în anumite condiţii pulsaţii ale inimii
şi vaselor mari, grupate în 5 zone:
1. zona apexului spaţiul V ic. stânga, ocupat în mod normal de ventricolul stâng,
dar şi de cel drept când este hipertrofiat sau dilatat;
2. marginea stângă a sternului – spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului
drept;
3. spaţiul II ic marginea stângă a sternului în care se proiectează conul arterei
pulmonare;
4. aria aortică, la nivelul spaţiului I –II ic dreapta în care poate pulsa aorta
ascendentă dilatată sau anevrism aortic;
5. zona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stânga unde pot apărea impulsuri
ectopice ale ventricolului stâng (ischemie sau dilataţie anevrismală);
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii.
Bombări în regiunea precordială apar în pericardita exudativă cu lichid în cantitate
mare şi în dilatări ale inimii apărute în copilărie.
Retracţia regiunii precordiale apare în simfize pericardice, după pericardita
constrictivă cu mediastinopericardită.
Pulsaţiile regiunii precordiale constau în şocul apexian sau impulsul apical şi pulsaţii
patologice.
Şocul apexian în mod normal se poate observa la persoanele slabe în spaţiul V ic
stânga.
Palparea
Palparea se face cu bolnavul în decubit dorsal şi ulterior în decubit lateral stâng
dacă dorim a percepe mai bine şocul apexian; la nevoie palparea se face în poziţie şezândă
sau în ortostatism.

3
 SCOALA POSTLICEALA SANITARA ZALAU
Dr. Mihai – Ionel Iacob CARDIOLOGIE – AN II

Palparea începe prin aplicarea palmei la nivelul vârfului inimii trecând apoi în
regiunea mezocardiacă şi apoi la baza inimii.
Palparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecţie sau la nivelul spaţiului V ic
stânga pe linia medioclaviculară; se face cu podul palmei sau cu 2-3 degete şi dacă nu se
simte, se pune bolnavul în decubit lateral stâng ţinând cont că impulsul se va deplasa cu 2
cm spre linia axilară anterioară.
Prin palparea regiunii precordiale se caută:
a. modificările şocului apexian;
b. modificările patologice ale dinamicii valvelor cardiace;
c. frecătura pericardică;
a. Şocul apexian este o pulsaţie vizibilă şi palpabilă la nivelul spaţiului V ic pe linia
medioclaviculară stângă pe o suprafaţă de aproximativ 2 cm (spaţiul IV la copii şi la
gravide). Uneori la pacienţii obezi palparea şocului este mai dificilă.
Şocul nu se palpează în pericarditele exudative şi constrictive.
Percutia cordului
Este o tehnică care datorită posibilităţilor paraclinice care au apărut nu mai este
utilizată: echografie, tomografie, RMN. Totuşi ea poate fi utilizată uneori când şocul
apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi în cardiopatiile dilatative,
pericarditele exudative,etc.
Ascultatia cordului
Este metoda cea mai importantă din examenul clinic al cordului; corelată cu
palparea poate elucida un diagnostic de boală cardiacă.
Bolnavul se ascultă în decubit dorsal începându-se cu ascultaţia vârfului inimii, după
care se trece parasternal stâng, parasternal drept în spaţiul II ic şi în final în zona
epigastrică. In caz de modificări patologice se ascultă şi mezocardiac. O altă manevră
utilă este auscultaţia în expir profund sau după efort fizic moderat ceea ce poate face ca
unele zgomote să se accentueze sau să diminueze. Important este a completa ascultaţia
focarelor şi cu zonele de iradiere tributare lor.
Ascultaţia se începe cu determinarea celor două zgomote cardiace la nivelul
mitralei unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascultă la nivelul bazei inimii unde este
mai intens zgomotul 2.

4
 SCOALA POSTLICEALA SANITARA ZALAU
Dr. Mihai – Ionel Iacob CARDIOLOGIE – AN II

Ariile de ascultaţie după Braunwald sunt:

- zona mitrală spaţiul V ic stâng pe linia medioclaviculară;
- zona aortică spaţiul II ic drept;
- zona pulmonară spaţiul II ic stâng;
- zona tricuspidă spaţiul III -V ic parasternal drept şi stâng, la baza apendicelui
xifoid.
Zgomotele cardiace normale – iau naştere prin punerea în tensiune a unor elemente
ale inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei sanguine. In descrierea
zgomotelor se urmăreşte: intensitatea, frecvenţa, timbrul.
Zgomotul 1 este mai intens, cu tonalitate joasă cu început şi sfârşit mai puţin net şi
cu maxim ascultatoric în focarul mitralei. După el apare un interval liber „pauză mică”
corespunzătoare sistolei, după care urmează zgomotul 2 care se aude mai intens la aortă;
între zgomotul 2 şi zgomotul 1 următor există o „pauză mare” ce corespunde diastolei. In
urma ascultaţiei zgomotelor cardiace se percepe frecvenţa cordului, normală între 60-80
bătăi/minut şi care este bine de luat concomitent cu palparea pulsului.
Zgomotul 1 (Z1) este constituit din două componente: prima este dată de închiderea
mitralei (M1) iar a doua de închiderea tricuspidiană (T1). Vibraţiile care corespund M1
provin de la punerea în tensiune a valvelor mitralei, a contracţiei pereţilor ventricolului
stâng şi a expulzării conţinutului sângelui în momentul creşterii presiunii în faza iniţială a
contracţiei izovolumetrice. Ele sunt atât de apropiate, doar 20sau 30m/s încât sunt
percepute ca un singut zgomot la individul normal. Cealaltă componentă importantă a Z1
este T1; urmează la scurt interval după M1 şi dacă este perceptibil poartă numele de
dedublarea Z1.
Zgomotul 2 este dat de contracţia ventriculului stâng şi drept.
O dedublare largă a Z2 apare când timpul de ejecţie VS este scurtat (insuficienţă
mitrală, comunicare interventriculară cu şunt stânga-dreapta) şi sângele părăseşte VS
prin două deschideri, procesul de ejecţie terminându-se mai repede.
In mod auxiliar se mai pot auzi două zgomote: zgomotul 3, ascultat la începutul
diastolei, un sunet surd de mică intensitate, perceptibil la nivelul focarului mitralei; este
un zgomot fiziologic care apare la copii şi adulţii tineri şi intensitatea sa variază în cursul
ciclului respirator, crescând în expir, datorită umplerii ventriculare stângi crescute;
zgomotul 4 nu poate fi auzit în condiţii normale el fiind înregistrat doar fonografic. Când

5
 SCOALA POSTLICEALA SANITARA ZALAU
Dr. Mihai – Ionel Iacob CARDIOLOGIE – AN II

aceste zgomote se percep semnifică apariţia unui galop: galop atrial diastolic sau galopul
presistolic.

METODE DE INVESTIGAŢIE A INIMII

A.Metode neinvazive:
- Examenul radiologic
- Electrocardiografia
- Ecocardiografia şi examenul Doppler
- Proba de efort
- Electrocardiografie ambulatorie tip Holter
- Electrocardiograma de amplificare înaltă pentru potenţialele tardive
- Explorarea radioizotopică
- Fonomecanocardiografia
- Tomodensitometria cardiacă
- Rezonanţa magnetică nucleară
- Explorarea biochimică
B.Metode invazive:
- Electrocardiograma endocavitară
- Măsurarea presiunilor debitului cardiac şi a şuntului
- Angiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a insuficienţei ventriculare;
- Coronarografia.