Sunteți pe pagina 1din 59

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie « Nicolae

Testemiţanu »
Catedra de propedeutică stomatologică « Pavel Godoroja »

Noțiune de chirugie parodontală


Metode și tehnici de chirurgie
parodontală
Introducere

Obiectivul principal al chirurgiei parodontale este de a contribui la


conservarea ţesuturilor parodontale pe termen lung
Ê Tratamentul medicamentos local și general cu acţiune
antimicrobiană și antiinflamatorie, împreună cu procedurile
locale de îndepărtare a plăcii bacteriene, a tartrului supra- și
subgingival sunt urmate de vindecare în cazul gingivitelor și
în majoritatea formelor clinice de parodontită marginală
cronică superficială
Ê Pungile parodontale și conținutul lor patologic: cement
necrotic, tesut epitelial și conjunctiv de granulație, os ramolit,
osteitic, exsudat inflamator se suprimă cel mai eficient prin
proceduri chirurgicale.
Mecanism de formare a PUNGILOR
PARODONTALE

Ê Diferența principală între gingivite și


parodontite marginale profunde, agresive sau
cronice este dată de apariția pungilor
parodontale adevărate prin distrugerea legăturii
dintre epiteliul gingival, corion, desmodonțiu și
osul alveolar în raport cu dintele.
Stadii ale formării pungilor
parodontale :

Ê Stadiile inițiale ale formării pungilor


parodontale sunt reprezentate histopatologic
prin:
Ê- microulcerații ale epiteliului sulcular și
joncțional
Ê - acumulare de bacterii în şanțul gingival

Ê - aglomerare de neutrofile în corionul gingival și


desmodonțiul subiacent.
Mecanism de formare a PUNGILOR
PARODONTALE

Ê Procesul distructiv afectează fibrele de colagen ale


ligamentului supraalveolar : fibrele dento-gingivale și
dento-periostale cu menținerea, în primele faze, a fibrelor
dento-dentare sau trans- septale.

Ê Se formează o “pungă gingivală", forma de tranziție între


punga gingivală falsă prin edem și punga adevărată;

Ê Ulterior, distrucția cuprinde progresiv fibrele ligamentului


periodontal.
Mecanism de formare a PUNGILOR
PARODONTALE

Ê Distrucția conexiunii dintre țesutul conjunctiv și cementul


radicular are un caracter ireversibil în sensul că o reinserție
prin restitutio ad integrum nu mai este posibilă

Ê În schimb prin tratament chirurgical și fenomene de


reparație și regenerare tisulară se poate realiza o neoinsertie
prin reacolare gingivală.
Pungile parodontale

Ê Cementul radicular expus prin formarea pungii


parodontale din cauza acțiunii enzimelor și
endotoxinelor bacteriene se degradează, ceea ce impune
îndepărtarea atentă a lui prin chiuretaj radicular sau
„root-planing"
Obiective principale

Ê Tratamentul chirurgical în parodontopatiile marginale are


trei obiective:

Ê 1. desfințarea pungilor parodontale și a conținutului patologic


al acestora

Ê 2. Indepartarea gingiei hiperplazice care nu poate fi redusa


prin mijloace conservatoare

Ê 3. modelarea tesuturilor moi gingivo-periostale prin


proceduri de plastie și a celor dure: osul alveolar cu
restaurarea adiționala.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PARODONTOPATIILOR MARGINALE

Ê In formele avansate de îmbolnăvire parodontală marginală de


tip inflamator se produc ameliorări și nu vindecări propriu-
zise, dacă nu sunt realizate și alte două obiective majore în
afara suprimării infectiei :

Ê 1. îndepărtarea tesuturilor degradate, a structurilor patologice

Ê 2. recuperarea funcțională a dinților parodontotici.


ÊÎnaintea tratamentuluí chirurgical
parodontal propriu-zis, specific, sunt
necesare măsuri chirurgicale de
îndepărtare a focarelor microbiene
nerecuperabile prin tratament
conservator
TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE DESFIINŢARE A PUNGILOR
PARODONTALE

Ê Reprezintă metoda cu cele mai multe indicatii si tehnici de rezolvare a


consecintelor distructive ale infectiel microbiene asupra parodonțiului
marginal

Ê Pregătiri preperatorii- Inaintea intervenției chirurgicale sunt necesare


masuri menite sa previna posibile accidente nedorite

Ê 1. Determinarea unor constante biologice

Ê 2. Aprecierea gradului de îmbolnăvire se face prin examene clinice și


paraclinice

Ê 3. Efectuarea tratamentului antimicrobian reduce componenta


antiinflamatorie, hipertrofică, a leziunilor parodontale.

Ê 4. Pregătirea psihică a pacienților este necesară pentru o bună cooperare


Metode și tehnici de chirurgie parodontală

Ê 1. Chiuretajul gingival și subgingival.

Ê 2. Gingivectomia.

Ê 3. Gingivectomia gingivo-plastică.

Ê 4. Operațiile cu lambou.

Ê 5. Chirurgia osoasă alveolară. Grefele osoase și terapia de


adiție.

Ê 6. Chirurgia mucogingivală.
Tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale
cronice constă din:

Ê 1. Suprimarea pe cale chirurgicală, sângerândă, a pungilor


parodontale.

Ê 2. Îndepărtarea hiperplaziilor gingivale.

Ê 3. Corectarea defectelor mucogingivale.


Indicaţii către tratament chirurgical
parodontal

Ê 1. pungi false nereductibile prin tratament antimicrobian;

Ê 2. pungi parodontale adevărate;

Ê 3. hiperplazii gingivale cu sau fără pungi false sau adevărate

Ê 4. defecte mucogingivale.
Pungile parodontale existente cauzează :

Ê - menținerea plăcii bacteriene subgingivale inaccesibile


îndepărtării cotidiene prin periaj;

Ê - persistența unui țesut de granulație infectat;

Ê - resorbția osoasă continuă


Tratament chirurgical parodontal

Ê Prin tratament chirurgical parodontal se creează acces la


nivelul rădăcinilor pentru îndepărtarea în totalitate a tartrului și
plăcii bacteriene subgingivale.

Ê Gingia mărită de volum prin fenomene hiperplazice, de


creștere a numărului de celule și a aparatului fibrilar nu revine
la normal prin tratament medicamentos, ci numai prin excizie
chirurgicală modelantă.
Tratamentul chirurgical al defectelor
mucogingivale

Ê Tratamentul chirurgical al defectelor mucogingivale oferă


o remodelare morfofuncțională și fizionomică.

Ê Defectele mucogingivale produse în urma tracțiunilor


excesive datorate unor bride, frenuri, traumei prin periaj
dentar, impact alimentar, traumă ocluzală, obiceiuri vicioase
cu consecințe nefaste ca: aspecte nefizionomice și hiperestezie
dentinară.
Contraindicaţii generale către
tratamentul chirugical parodontal

Ê - leucemiile acute

Ê - infarctul de miocard mai recent de şase săptămâni

Ê - hemofilia

Ê - stările cașectice din T.B.C., tumori maligne

Ê - stările avansate de insuficienţă cardiacă, hepatică sau renală

Ê - psihozele majore.
Investigație completă cu medicul internist, înaintea intervenției
chirurgicale parodontale pentru boli generale ca:

Ê Bolile generale care presupun o investigaţie completă cu medicul


internist, înaintea intervenţiei chirurgicale parodontale sunt:

Ê 1) diabetul;.

Ê 2) boala ADDISON;

Ê 3) boli cardiovasculare: hipertensiunea arterială, insuficienţă


coronariană, purtători de implante vasculare;

Ê 4) epilepsia, boala PARKINSON

Ê 5 ) medicaţie anticoagulantă sau imunosupresivă


Contraindicaţii locale

Ê Principala contraindicaţie locală a tratamentului chirurgical


parodontal este legată de starea precară a igienei bucale.
CHIURETAJUL GINGIVAL ȘI
SUBGINGIVAL

Ê CHIURETAJUL GINGIVAL

Ê Se efectuează în şanţul gingival și pungile gingivale false, fåră


a depăși, de regulă, nivelul de inserție a epiteliului jonctional.
Este o formă avansată de debridare gingivală pe cale
chirurgicală.
Chiuretajul gingival
Indicații:

Ê 1. Gingivite cronice cu microulcerații, pe peretele moale al


şantului gingival și sângerări la cele mai uşoare atingeri;

Ê 2. Gingivite cronice

Ê 3. Parodontite marginale cronice superficiale cu pungi false


care nu cedeaza la tratament antimicrobian.
Chiuretajul gingival
Contraindicatii:

Ê 1. Gingivite alergice;

Ê 2. Gingivite fibroase cu aspect clinic fibromatos


Tehnica chiuretajului gingival:
Ê 1. Anestezia este de contact sau prin infiltrație

Ê 2. Instrumentarul principal este reprezentat prin


chiurete fine de tip GRACEY. Chiuretele se
introduc cu blândete în santul gingival sau
punga falsă și se retrag pe peretele moale, în
timp ce cu mâna opusa se execută o presiune
moderată pe marginea gingivală liberă și gingia
fixa
Tehnica chiuretajului gingival:
Ê Această metodă permite chiuretei să se încarce cu țesutul
epitelial si de granulatie inflamat. Tracțiunile chiuretei se fac
cu blândețe, evitând posibilele dilacerari ale gingiel inflamate.
Ê In urma chiuretajului se produce o sângerare care diminuă
treptat o data cu Indepărtarea tesutului de granulatie al
microulcerațiilor gingivale.
Ê Şantul gingival se spala cu ser fiziologic sau cu soluție de
gluconat de clorhexidina 0,12% cu ajutorul unei seringi
Ê Gingia se aplică pe dinte cu presiune moderată și poate fi
protejată cu mese iodoformate sau ciment chirurgical de
protecție.
Ê Chiuretajul gingival trebuie efectuat după detartraj și se
completează prin chiuretaj radicular.

Ê Detartraj- procedură de îndepărtare a tartrului și a plăcii


dentare microbiene supra- și subgingivale, manoperă
sângerândă.
Ê Debridarea gingivală- îmbină proceduri de detartraj supra –
și subgingival, chiuretaj radicular și al epiteliuli sulcular, de
îndepărtare a depozitelor moi prin proceduri instrumentale și
irrigate subgingivală.

Ê Debridarea gingivală- acțiune de îndepărtare din șanțul


gingival sau din pungi parodontale a plăcii bacteriene, a
produșilor de metbolism bacterian, detritus organic moale,
tartru dentar. Are caracter chirurgical când îndepărtează
microulcerațiile epiteliuil sulcular și țesutul de granulație.
Metode și tehnici de chirurgie parodontală

Ê 1. Chiuretajul gingival și subgingival

Ê 2. Gingivectomia

Ê 3. Gingivectomia gingivo-plastică.

Ê 4. Operațiile cu lambou.

Ê 5. Chirurgia osoasă alveolară. Grefele osoase și terapia de


adiție.

Ê 6. Chirurgia mucogingivală.
CHIURETAJUL SUBGINGIVAL
Indicaţii:

Ê 1. Pungi parodontale mici, de 2-4 mm adâncime

Ê 2. Pungi parodontale foarte adânci pentru a examina vindecarea


locală înaintea intervenţiilor chirurgicale ample

Ê 3. Pungi parodontale adânci, pe una sau două feţe ale rădăcinii


situate în zone accesibile sau care devin accesibile prin crearea
unui microlambou papilar

Ê 4. Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a pungilor


parodontale și de apariţie a abcesului parodontal marginal;

Ê 5. Ca tratament definitiv al abcesului parodontal marginal la dinţii


monoradiculari
CHIURETAJUL SUBGINGIVAL
Indicaţii:

Ê 6. Fistule apico-gingivale

Ê 7. Pentru temporizarea extracţiei la bolnavi cu afecţiuni


generale, unde nu se pot realiza intervenţii ample de
chirurgie parodontală;

Ê 8. Cazuri de recidive
Contraindicaţii:

Ê 1. La nivelul bi- şi trifurcaţiilor radiculare, unde nu este eficient ca


intervenţie singulară;

Ê 2. La dinţi cu mobilitate crescută

Ê Instrumentar: instrumentele destinate îndepărtării ţesuturilor


alterate, iar în cazul chiuretajului cu microlambouri papilare și
instrumentarul de incizie și secţionare.

Ê Tehnică:

Ê Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un sextant sau


mai mult.
CHIURETAJUL SUBGINGIVAL

Ê 1. Chiuretajul în câmp închis este fără decolări gingivale.

Ê Papila interdentară este lăsată în poziție deasupra limbusului


alveolar și este deplasată prin tracționare pentru accesul
instrumentului la pungile parodontale.

Ê Chiuretajul închis este realizat în condiții de vizibilitate


redusă și nu poate fi aplicată decât la pungi cu adâncimi
diferite, dar aflate în zone accesibile.
Chiuretaj în câmp deschis sau cu
microlambouri papilare

Ê Cu bisturiul cu lama nr. 15 se efectueaza incizia intrasulculară


a papilelor interdentare până la dinte și osul alveolar, urmată
de îndepărtarea tesutului epitelial și conjunctiv subiacent
inflamat și necrozat

Ê În cazul papilelor hiperplazice- se îndepărtează papila în


întregime cu țesuturile bolnave subiacente. Tesutul de
granulație de pe fața interioară a microlambourilor papilare se
chiuretează sau se îndepărtează cu foarfeci de plastie
mucozală.
Ê Chiuretajul în câmp deschis se realizează în condiții de mai
bună vizibilitate și acces la pungile parodontale
Chiuretaj în câmp deschis sau cu
microlambouri papilare

Ê În pungile parodontale se efectuează:

Ê - chiuretajul țesuturilor de granulație până la oprirea sângerării;

Ê - chiuretajul rădăcinii până la senzația de alunecare ușoară;

Ê - chiuretajul osului alveolar de ramolit până la os sănătos:


consistența crescută percepută tactil.

Ê După oprirea sângerării, se spală cu ser fiziologic sau cu gluconat de


clorhexidină 0,12%.

Ê În interiorul pungilor se pot introduce implante granulare de


Biovitroceramică sau hidroxiapatită.
Chiuretaj în câmp deschis sau cu
microlambouri papilare

Ê Protecția plăgii se face diferențiat:

Ê - cu meșe interdentare iodoformate, în spațiile interdentare, fără


presiune. Meșele se scot la 24 de ore. În cazul introducerii granule
de hidroxiapatită sau biovitroceramică este obligatorie sutura.

Ê - microlambourile papilare de lungime medie se suturează


interdentar, iar sutura se îndepărtează la 5–7 zile

Ê - în cazul exciziei papilei se aplică ciment chirurgical, de protecție,


care se menține trei zile, după care se îndepărtează. Se face toaleta
plăgii și se aplică din nou ciment pentru încă 3-4 zile.
Chiuretaj în câmp deschis sau cu
microlambouri papilare

Ê Deseori chiuretajul gingival și subgingival se însoțesc,


deoarece apar frecvent mici pungi de 1-3 mm, localizate în
şanțul gingiei inflamate, concomitent cu prezența de pungi
false.
Metode și tehnici de chirurgie parodontală

Ê 1. Chiuretajul gingival și subgingival

Ê 2. Gingivectomia

Ê 3. Gingivectomia gingivo-plastică.

Ê 4. Operațiile cu lambou.

Ê 5. Chirurgia osoasă alveolară. Grefele osoase și terapia de


adiție.

Ê 6. Chirurgia mucogingivală.
GINGIVECTOMIA

Ê Este intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează:

Ê 1. peretele moale (extern) al pungilor parodontale

Ê Prin aceasta se realizează:

Ê - desființarea retenției a plăcii microbiene;

Ê - accesul direct la țesuturile infectate

Ê - prevenirea recidivelor;

Ê 2. se înlătură gingia hiperplaziată și pungile false sau adevărate


Gingivectomia

Ê Gingivectomia este o intervenție radicală, prin care se


suprimă, într-o singură şedință, suportul morfologic al bolii
parodontale.

Ê Gingivectomia este intervenția cu grad înalt de eficiență


terapeutică, dar care este urmată de sechele vizibile: zone
radiculare denudate cu hiperestezie dentinară.
Gingivectomia
Indicatii:

Ê 1. Pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros, ferm, care


nu poate fi chiuretat,sau care nu se reacoleaza după chiuretaj.

Ê 2. Abcese gingivale situate in grosimea papilei interdentare.

Ê 3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele


extern al pungii fibrozat dupå încercări nereusite de tratament,
cu punct de plecare în zona de bi- și trifurcatie a molarilor.

Ê 4. Pungi parodontale de adâncime medie, cu perete extern


subțire, slab vascularizat, dilacerat prin chiuretaj subgingival
Gingivectomia
Indicatii:

Ê 5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant după


alte interventi chirurgicale

Ê 6. Hiperplazii gingivale de cauză microbiană,


medicamentoasă, uneori- hormonală.

Ê 7. Indicații ale gingivectomiei legate de alungirea coroanei


dentare
Gingivectomia
Contraindicaţii:

Ê 1. Gingivite alergice

Ê 2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament


antimicrobian

Ê 3. Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoză

Ê 4. Unele gingivite hiperplazice de cauză hormonală: în sarcină


se recomandă temporizarea gingivectomiei până după
naștere
Gingivectomia
Contraindicaţii:

Ê 5. Pungi parodontale osoase : se preferă lambouri

Ê 6. Pungi parodontale adânci care depășesc linia


mucogingivală.

Ê 7. Contraindicații ale alungirii coroanelor clinice prin


gingivectomie:
Ê - igienă bucală defectuoasă

Ê - dinți fără valoare strategică pentru restaurarea protetică

Ê - implicarea furcațiilor la molari și premolari


Gingivectomia. Tehnica

Ê Anestezia locală de contact sau prin infiltrație, în funcție de


extinderea zonei operate.

Ê Instrumentar: pentru marcarea adâncimii pungilor şi


efectuarea exciziei.

Ê Tehnică:

Ê 1. Marcarea porțiunilor pungilor parodontale cu pensa


CRANE-KAPLAN. Punctele hemoragice marchează
adâncimea masei hiperplazice
Gingivectomia. Tehnica

Ê 2. Incizia se face cu bisturiul deschis extern la 45° față de


planul orizontal, lama nr. 15

Ê Lama bisturiului se menține în contact cu suprafața dintelui și


reprezintă linia de incizie primară.

Ê În zonele aproximale incizia secundară este ușurată de


unghiul ascuțit al bisturiului KIRKLAND, GOLDMAN-FOX
sau cu forfecuța de plastie.
Incizia Chirurgicală în Gingivectomie

Ê Incizia internă bizotată;

Ê Poate fi continuă sau discontinuă;

Ê Cuțitele de tip parodontal (cuțite


Kirkland) sunt folosite pentru
incizii pe suprafețele vestibulare și
linguale și cele distale la dinții
terminali din arcadă.
Incizia Chirurgicală în Gingivectomie

Ê Cuţitele parodontale Orban


sunt utilizate pentru incizii
interdentare.

Ê Lamele # 12 și # 15 ale Bard-


Parker, precum și foarfecele
sunt folosite ca instrumente
auxiliare.
Gingivectomia. Tehnica

Ê 3. Excizia gingiei se realizează cu instrumentul KIRKLAND,

Ê 4. Detartrajul minuțios al rădăcinilor expuse.

Ê 5. Chiuretajul rădăcinii

Ê 6. Îndepărtarea țesuturilor de granulație: epitelial și conjunctiv

Ê 7. Modelarea fină a conturului gingiei se face cu forfecuțe de


plastie , utilizarea unor pietre diamantate este posibilă.

Ê 8. Toaleta plăgii se face cu ser fiziologic sau cu soluție de


gluconat de clorhexidină 0,12%

Ê 9. Protecția plăgii cu cimenturi chirurgicale


Plasarea Pansamentului Parodontal

Ê După ce hemoragia este controlată și se obţine hemostaza, plaga


gingivectomică este acoperită cu un pansament parodontal.
Vindecarea plăgii

Ê La 14 zile de la gingivectomie, întreaga suprafață


a plăgii este acoperită de epiteliu. Schimbarea
mai frecventă a cimentului chirurgical grăbește
vindecarea plăgii
Gingivectomia gingivo-plastică
Indicații

Ê 1. Sechelele gingivale rămase după gingivostomatita ulcero-


necrotică.

Ê 2. Fibromatoză gingivală cu îngroşarea excesivă a marginii


gingivale.

Ê 3. Descoperirea unor porțiuni de rădăcină în urma


gingivectomiei efectuate de necesitate în zonele vizibile,
frontale
Gingivectomia gingivo-plastică
Contraindicații

Ê 1. Gingie subțire, friabilă, slab vascularizată, care nu se


adaptează la modelare plastică.

Ê 2. Involuții gingivale la un dinte sau un grup de dinți din cauza


recidivelor frecvente.
Bibliografie
Ê 1. Parodontologie. Horia Traian Dumitriu, 2009.

Ê 2. CARRANZA’S CLINICAL PERIODONTOLOGY, 2006, 2009, 2012.


Mulţumesc pentru atenţie!