12.

1 VALVULOPATIILE

Voichita Ileana Sirbu, Silvia Lupu

 Valvulopatiile reumatismale reprezintă o importantă problemă de sănătate

publică
 în ţările în curs de dezvoltare,
o afectând în special persoanele tinere.
 În schimb, în ţările dezvoltate
o s-a înregistrat o reducere a incidenţei valvulopatiilor
reumatismale,
o cu o creştere progresivă a valvulopatiilor nereumatismale,
 în special degenerative,
 datorită îmbătrânirii populaţiei.
 Decizia terapeutică
o depinde de severitatea leziunii valvulare
o şi trebuie luată de o echipă formată din
 cardiolog,
 chirurg cardiovascular
 şi anestezist.

STENOZA MITRALĂ

 Stenoza mitrală
o este determinată de
 reducerea suprafeţei orificiului mitral sub valoarea
normală de 4-6 cm2
o este considerată critică atunci când
 aria orificiului mitral este l cm 2 şi
o poate fi determinată de
 fuziuni ale
cuspelor mitrale,
ale comisurilor,
 fuziunea şi fibrozarea cordajelor sau
 de leziuni combinate.

1
EPIDEMIOLOGIE

 Incidenţa bolii reumatismale

o a scăzut considerabil în ţările industrializate,
 ca urmare a reducerii numărului de cazuri de reumatism
articular acut.
 Stenoza mitrală postreumatismală se întâlneşte mai frecvent
o la sexul feminin F (2:1).

ETIOLOGIE

 Etiologia predominantă
o 99% din cazuri
o este reprezentată de boala reumatismală;
 boala valvulară reumatismală se instalează
o ca urmare a răspunsului imun
o la infecţia cu streptococ hemolitic de grup A,
o la distanţă de câţiva ani faţă de episodul de reumatism articular
acut.
o În cadrul acesteia,
 25% din pacienţi
au stenoză mitrală izolată,
 iar alţi 40%
asociază
o stenoză
o şi insuficienţă mitrală;
 stenoza mitrală postreumatismală
o poate apărea în asociere cu defectul septal atrial
 şi poartă, în acest caz, denumirea de
SINDROM LUTEMBACHER [= SM+DSA]
 La vârstnici, stenoza mitrală se poate instala
o datorită calcificărilor inelului mitral,
 localizate, de regulă, la nivelul inelului mitral
POSTERIOR,
 care determină, mai frecvent, insuficienţă mitrală
uşoară
sau moderată,
o dar se pot extinde până la nivelul cuspelor,
 limitând mobilitatea acestora.

2
  Cauzele mai rare de stenoză mitrală
o sunt congenitale:
 hipoplazia inelului mitral,
 inelul supravalvular mitral,
 valva mitrală cu dublu orificiu
 sau valva mitrală în paraşută -
determinată de inserţia anormală a cordajelor
tendinoase
la nivelul unui singur muşchi papilar
o de regulă diagnosticate în copilărie.
 Foarte rar, stenoza mitrală poate fi determinată de remodelarea
valvulară care survine în
o carcinoidul malign,
o lupusul eritematos sistemic,
o artrita reumatoidă,
o muco-polizaharidoza
 SINDROM HUNTER - HURLER
o boala Fabry,
o boala Whipple.
 Anumite afecţiuni pot mima stenoza mitrală organică
o prin obstruarea orificiului mitral
stenoze mitrale funcţionale
 tumori
mixoame
 trombi intraatriali protruzivi,
 endocardita infecţioasă cu vegetaţii mari,
 prezenţa unei membrane congenitale în atriul stâng
cor triatriatum

FIZIOPATOLOGIE
 Datorită îngustării orificiului mitral,
o trecerea sângelui din atriul stâng spre ventriculul stâng în
timpul diastolei este îngreunată.
 Ca urmare, se produce o creştere a presiunii în AS atriul
stâng
în repaus,
accentuată la efort.
o Presiunea crescută se transmite retrograd în
venele VP şi CpP capilarele pulmonare,

3
  ceea ce determină vasoconstricţie
arteriolară,
apoi hipertrofia tunicii medii
arteriolare şi
apariţia hipertensiunii arteriale
pulmonare.
o Presiunea crescută din
circulaţia pulmonară
determină
 iniţial hipertrofie
VD ventriculară
dreaptă,
 urmată de dilatarea
VD ventriculului
drept şi
 apariţia
insuficienţelor
pulmonară și
tricuspidiană.
Dilatarea atriului stâng ca urmare a presiunii
intraatriale crescute favorizează
o apariţia aritmiilor atriale (fibrilaţie atrială)
şi
o formarea trombilor intracavitari;
 risc crescut pentru evenimente
cardioembolice.
Tahicardia alterează umplerea deficitară a VS
ventriculului stâng prin scurtarea diastolei.
Tipic, ventriculul stâng
o are dimensiuni normale
 exceptând cazurile când există şi
insuficienţă mitrală asociată cu
dilatare de VS ventricul stâng
o fiind limitată prezenţa obstacolului mitral.
 umplerea ventriculară
 şi, implicit, dilatarea [ VS] acestuia
o Majoritatea pacienţilor cu stenoză mitrală au
funcție sistolică a ventriculului stâng normală.

4
TABLOU CLINIC
 Subiectiv.
o Pacienţii sunt asimptomatici în condiţii de repaus
 dacă aria valvulară este peste 1,5 cm 2.
 Există numeroşi factori precipitanţi care agravează simptomele,
respectiv
o efortul fizic,
o emoţiile,
o infecţiile respiratorii,
o febra,
o sarcina,
o tahiaritmiile.
 Principalul simptom este dispneea de efort,
o agravată progresiv,
o asociată în funcţie de severitatea stenozei cu
 tuse
 şi wheezing mitrale,
o apare dispnee de diferite clase funcţionale NYHA.
 Pacienţii cu stenoză mitrală mai pot prezenta:
o hemoptizie;
o durere retrosternală
 similară anginei pectorale
 generată de hipertensiunea pulmonară,
o ateroscleroza coronariană asociată sau
o obstrucţia embolică a arterelor coronare;
o palpitaţii
 determinate tulburările de ritm
o disfonie,
 prin compresia nervului recurent laringian de către
atriul stâng AS dilatat
sau de către artera pulmonară AP dilatată
o sindrom Ortner
o disfagie,
 prin compresia esofagului de către atriul stâng AS dilatat;
o simptome de congestie venoasă sistemică:
 hepatalgia
indusă/agravată de efort
o simptome de debit cardiac scăzut
 astenie,
 vertij,
5
  lipotimie,
 rar sincope;
o semne şi simptome asociate emboliilor sistemice
 cerebrale,
 coronariene,
 abdominale
 sau periferice
mai ales în prezenţa
o fibrilaţiei atriale
o sau endocarditei infecţioase

Examenul Obiectiv

Semne Generale:
 La examenul obiectiv general se pot decela
o faciesul mitral
 caracterizat prin cianoza
buzelor
şi a pomeţilor
o precum şi semne de congestie
 pulmonară şi
 sistemică
raluri pulmonare subcrepitante,
hepatomegalie,
jugulare turgescente,
prezenţa refluxului hepatojugular,
edeme periferice,
ascită,
hidrotorax
Examenul Obiectiv Cardiac
 poate evidenţia:
o accentuarea zgomotului 1
o clacmentul de deschidere al valvei mitrale
 generat de tensionarea cuspelor în diastolă,
 audibil cand valvele mitrale sunt încă suple,
 dar care poate dispărea când cuspele sunt intens calcifiate
o uruitura diastolică
 expresia auscultatorică a turbulenţei sângelui la trecerea
prin orificiul valvular îngustat

6
 o suflul sistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţională asociată
o accentuarea şi, uneori, dedublarea zgomotului 2
 în prezenţa hipertensiunii pulmonare
o SUFLUL GRAHAM-STEEL
 de insuficienţă pulmonară funcţională
o SEMNUL HARZER
 atunci când există insuficienţă cardiacă dreaptă,
pulsaţiile cordului sunt vizibile în epigastru

EXPLORĂRI PARACLINICE

Electrocardiograma:
 poate fi normală în stenoza mitrală largă.
 Ulterior se pot decela semne electrocardiografice de
o dilatare AS atrială stângă,
o aritmii supraventriculare
 cel mai frecvent - fibrilaţie atrială
o hipertrofieVD ventriculară dreaptă,
o bloc de ramură dreaptă.

Radiografia Toracică
 poate evidenţia:
o modificări cardiace:
 arc inferior drept bombat
dilatarea AD atriului drept
 imagine de dublu contur
dilatarea AS atriului stâng
 arc mijlociu stâng rectiliniu/bombat
dilatarea AP arterei pulmonare
 calcificări ale valvei
 calcificari ale inelului mitral
 amprentarea sau devierea esofagului de către AS atriul
stâng dilatat,
la examinarea cu substanţă baritată
o modificări pulmonare:
 staza venoasă determină
dilatarea hilurilor pulmonare
opacităţi hilare imprecis delimitate

7
 o cu aspect de „aripi de fluture"
o care merg spre periferie,
o în special în lobii SUPERIORI,
 determinate de apicalizarea circulaţiei
edemul interstiţial
o se manifestă prin apariţia liniilor Kerley
 A
 şi B.

Ecocardiografia:
 Ecocardiografia transtoracică:
 este metoda de elecţie pentru
o diagnosticul
o şi stadializarea stenozei mitrale.
 Valvele mitrale
o sunt îngroşate,
o cu mobilitate limitata
o şi deschidere limitată;
 în boala valvulară reumatismală,
o sunt mai comune
 fuziunile comisurale
 şi îngroşarea marginilor libere ale cuspelor mitrale,
o care favorizează deschiderea în dom a cuspelor în timpul
diastolei
 ecocardiografia transtoracică permite
 măsurarea ariei valvulare mitrale
sub 1 cm 2 - stenoză mitrală severă
 a gradientului mediu transvalvular mitral
peste 10 mmHg - stenoză mitrală severă
o ambele necesare pentru a aprecia severitatea stenozei.
 pentru a evalua impactul hemodinamic al stenozei mitrale
o se urmăresc dimensiunile
 AS atriului stâng
 şi VD ventriculului drept
o şi se măsoară presiunea în artera pulmonară
 Ecocardiografia tridimensională
o redă mai precis morfologia valvulară
o şi permite o măsurare mai exactă a orificiului valvei mitrale.
 Ecocardiografia transesofagiană:
o permite o mai bună vizualizare a
8
  valvei mitrale
 şi a aparatului subvalvular,
o având şi sensibilitate crescută pentru identificarea
 trombilor intraatriali
 şi a vegetaţiilor de endocardită.
o Este necesară înaintea efectuării valvuloplastiei mitrale
 pentru a exclude prezenţa trombilor
intraatriali sau
din urechiuşa stângă.
 Ecocardiografia de stres (efort fizic sau dobutamină)
o este necesară când există discordanţă între
 acuzele clinice reduse
 şi aspectul echocardiografic de stenoză mitrală severă.

Cateterismul Cardiac
 este o investigaţie de a doua treaptă care
o permite cuantificarea
 stenozei mitrale
 şi a hipertensiunii pulmonare
o atunci când există discordanţă între
 tabloul clinic
 şi datele ecocardiografice.

Coronarografia
 este indicată pentru
o evaluarea circulaţiei coronariene preoperator
o la toţi pacienţii valvulari
o care au cel puţin una din următoarele criterii:
 suspiciune sau istoric de boală coronariană,
 ventricul stâng VS cu funcţie sistolică deprimată,
 bărbaţi de peste 40 de ani,
 femei la menopauză,
 cel puţin un factor de risc cardiovascular prezent.

DIAGNOSTICUL

 se pune pe baza
o acuzelor clinice,
o tabloului stetacustic cardiac,
o aspectului ecocardiografic.
9
  În majoritatea cazurilor,
o echocardiografia este suficientă pentru
 confirmarea diagnosticului,
 stabilirea severităţii
 şi indicaţiei terapeutice.

COMPLICAŢII

 Cea mai frecventă complicaţie este fibrilaţia atrială,

o care determină agrava simptomatologiei
o şi apariţia trombilor atriali,
 mai frecvent în urechiuşa stângă.
 Embolii sistemice
o apar frecvent la pacienţii cu
 stenoză mitrală
 şi fibrilaţie atrială,
o dar poate surveni şi la pacienţii în ritm sinusal
 datorită stazei sanguine în atriul stâng AS dilatat.
 În funcţie de teritoriul afectat, emboliile sistemice se pot manifesta
clinic prin
o accident vascular cerebral,
o infarct miocardic,
o hipertensiune arterială renovasculară
 prin embolizare în arterele renale,
o infarcte splenice,
o ischemie acută a membrelor inferioare etc.
 Alte complicaţii ale stenozei mitrale includ
o endocardita infecţioasă,
o progresia către
 hipertensiune pulmonară
 şi insuficienţă cardiacă.

TRATAMENT

Tratamentul Medical

 se adresează complicaţiilor stenozei mitrale;

o dispneea e ameliorată de
 diuretice
 şi nitraţi cu eliberare prelungită.

10
 La pacienţii cu fibrilaţie atrială
o se poate opta pentru
 controlul ritmului
prin cardioversie electrică sau
farmacologic
 sau al frecvenţei cardiace
prin administrare de beta-blocante,
calciu blocante non-dihidropiridinice,
digoxin
o şi se recomandă terapie anticoagulantă
 cu antivitamine K,
 cu menţinerea INR terapeutic între 2-3.
 Noile anticoagulante orale NU sunt indicate
o in profilaxia evenimentelor tromboembolice
o la pacienţii cu valvulopatii reumatismale.
 Terapia anticoagulantă este indicată şi la
o pacienţii cu stenoză mitrală
o şi ritm sinusal
o care au avut un accident embolic sau
o la care se identifică în AS atriul stâng
 trombi
 sau contrast spontan dens.
 Sunt necesare măsuri generale de profilaxie a endocarditei infecţioase
o igienă orală bună,
o asepsie în timpul manoperelor instrumentale.
 Pacienţii simptomatici,
o cu arie valvulară sub 1,5 cm 2,
 trebuie trataţi
intervenţional
sau chirurgical.
 Pacienţii asimptomatici,
o cu arie valvulară sub 1,5 cm 2,
o dar cu risc embolic crescut,
 vor fi trataţi intervenţional.

11
Tratamentul Intervenţional

 Valvuloplastia Mitrală Percutană Cu Balon

o constituie indicaţia de elecţie pentru
 pacienţii cu
arie valvulară sub 1,5 cm 2,
simptomatici şi
anatomie favorabilă a valvei mitrale, precum şi
 pentru pacienţii cu
anatomie nefavorabilă,
dar cu risc operator crescut.
 Contraindicaţiile pentru tratamentul intervenţional includ
o aria orificiului valvular mitral1,5 cm 2;
o prezenţa trombilor intraatriali;
o regurgitare mitrală
 moderată
 sau severă;
o calcifieri severe ale valvelor mitrale;
o absenţa fuziunilor comisurale;
o boală valvulară aortică sau tricuspidiană severă asociată
 care necesită corecţie chirurgicală;
o boală coronariană asociată
 care impune efectuarea by-pass-ul aorto-coronarian.

Tratamentul Chirurgical

 se adresează pacienţilor
o simptomatici,
o cu arie valvulară sub 1,5 cm 2,
o dar care au contraindicaţii pentru valvuloplastia mitrală
percutană cu balon.
 În 95% din cazuri se practică
o înlocuire valvulară cu proteze
 tisulare
 sau metalice
 și mai rar comisurotomie pe cord
o închis
o sau deschis.
 Prezenţa protezelor metalice

12
 o impune anticoagularea orală permanentă
o cu antagonişti ai vitaminei K
 acenocumarol,
 warfarină
o cu menţinerea INR între 2,3- 3,5.

INSUFICIENŢA MITRALĂ

 Insuficienţa mitrală reprezintă

o trecerea anormală a unui volum de sânge din ventriculul stâng
în atriul stâng [ VSAS]
o în timpul sistolei ventriculare
o ca urmare a disfuncţiei
 valvei mitrale,
 inelului mitral sau
 aparatului subvalvular
cordaje,
muşchi papilari

EPIDEMIOLOGIE
 Incidenţa bolii mitrale reumatismale a scăzut considerabil
o datorită profilaxiei reumatismului articular acut,
 astfel că insuficienţa mitrală degenerativă a devenit predominantă.
 Rezultatele bune obţinute prin tehnicile de reparare a valvei mitrale au
schimbat opţiunile terapeutice în ultimii ani.

ETIOLOGIE ŞI CLASIFICARE
 Insuficienţa mitrală poate avea diferite cauze şi,
 în funcţie de debutul simptomelor, poate fi
o acută
o sau cronică.
 Insuficienţa mitrală ACUTĂ poate fi determinată de
o endocardita infecţioasă,
o traumatismele toracice
o traumatisme valvulare,
o infarctul miocardic acut,
o dehiscenţa de proteză valvulară.
13
  Insuficienţa mitrală CRONICĂ are multiple etiologii:
o Inflamatorie
 reumatism articular acut,
 lupus eritematos sistemic
o degenerativă
 prolaps de valvă mitrală,
 calcifieri ale inelului mitral
o infecţioasă
 endocardită infecţioasă
o structurală
 congenitală
cleftul sau fenestrarea valvei mitrale,
valva mitrală în paraşută
 dobândită
dilatarea
o ventriculului stâng VS
o şi a inelului valvular mitral,
rupturi ale
o cuspelor,
o cordajelor
o sau pilierilor,
retracţia de pilier,
disfuncţia de proteză valvulară
o funcţională
 cardiomiopatia hipertrofică obstructivă,
 disfuncţia muşchilor papilari
determinată de ischemie

FIZIOPATOLOGIE
 Refluarea sângelui din ventricul în atriul stâng [ VS AS]
o în timpul sistolei
 duce la diminuarea volumului bătaie
 şi la creşterea presiunii în AS atriul stâng (vezi
stenoza mitrală).
 Tahicardia
o apare ca mecanism compensator,
o cu scopul menţinerii debitului cardiac.

14
TABLOU CLINIC

Subiectiv:
 Simptomatologia este variabilă în funcţie de caracterul
acut
sau cronic al insuficienţei mitrale;
 insuficienţa mitrală ACUTĂ poate determina
o edem pulmonar acut
 cu dispnee
 şi ortopnee
o şoc cardiogen;
 insuficienţa mitrală CRONICĂ
o este relativ bine tolerată,
o manifestându-se prin
 dispnee de efort,
 astenie,
 fatigabilitate
agravate odată cu progresia bolii;
o alte acuze includ
 palpitaţii,
 stări lipotimice
 sau sincope;
o emboliile periferice
 apar mai rar ca în stenoza mitrală.

Obiectiv:
 Tabloul stetacustic
o este dominat de suflul holosistolic apical
 cu iradiere tipică în axilă.
o Impulsul apexian este deplasat lateral,
o pot apărea
 zgomot 1 diminuat,
 zgomot 2
dedublat
şi accentuat
o în prezenţa hipertensiunii pulmonare severe
 zgomot 3
constant prezent
datorită fluxului transmitral crescut.

15
 o Mai pot apărea
 clic sistolic
în prolapsul de valvă mitrală,
 uruitură diastolică
în regurgitările severe.
 În fazele avansate apar semne de congestie
o hepatomegalie,
o jugulare turgescente,
o reflux hepato-jugular,
o edeme periferice,
o raluri de stază pulmonară

EXPLORĂRI PARACLINICE
Electrocardiograma:
 poate fi normală în formele uşoare.
 semne de dilatare
o atrială AS
o şi ventriculară stângă, VS
 fibrilaţia atrială apare frecvent;
 semne de dilatare ventriculară dreaptă VD
o atunci când se instalează hipertensiunea pulmonară;
 în insuficienţa mitrală acută ischemică
o pot fi evidente anomalii ale
 segmentului ST
 şi undei T.

Radiografia toracică:
 evidenţiază
o dilatare atrială stanga AS
o şi dilatare ventriculară stângă, VS
o calcifieri ale inelului mitral;
 edemul interstiţial
o linii Kerley B
o apare în
 insuficienţa mitrală acută
 sau tardiv în evoluţia insuficienţei mitrale cronice.

Ecocardiografia:
 Ecocardiografia transtoracică este utilă pentru
o evidenţierea severităţii insuficienţei mitrale
16
 o şi cuantificarea severităţii insuficienţei mitrale,
o descrierea morfologică a
 cuspelor,
 cordajelor,
 Inelului mitral,
o evidenţierea anomaliilor de contractilitate a VS ventriculului
stâng
 insuficiență mitrală ischemică
o evaluarea complicaţiilor
 dilatarea
atriului AS
şi ventriculului stâng VS
 cuantificarea hipertensiunii pulmonare
o Se evidenţiază în sistolă
 un flux color turbulent
 direcţionat dinspre ventriculul stâng spre atriul stâng.
VS AS
o Severitatea regurgitării
 se stabilește măsurând mai mulţi parametri
ecocardiografici,
 dintre care cei mai folosiţi sunt:
grosimea jetului de regurgitare la vena contracta,
aria jetului,
volumul regurgitant,
fracţia de regurgitare.
 Ecocardiografia transesofagiană permite
o vizualizarea valvei mitrale
o şi a aparatului subvalvular şi
o cuantificarea mai precisă a insuficienţei mitrale
 când fereastra ecocardiografică transtoracică este
deficitară,
o precum şi vizualizarea
 vegetaţiilor de endocardită
 sau a trombilor intracardiaci.
 Ecocardiografia 3D
o permite o evaluare morfologică precisă a valvei mitrale.
 Ecocardiografia de stres
o este utilă pentru evaluarea în dinamică
 severităţii insuficienţei mitrale

17
  şi hipertensiunii pulmonare

Cateterism Cardiac şi Angiografie

 indicaţiile cateterismului cardiac sunt limitate la cazurile
o în care există discordanţă între
 tabloul clinic
 şi datele ecocardiografice;
 angiografia coronariană
o are aceleaşi indicaţii ca în stenoza mitrală.
o [ Coronarografia este indicată pentru
 evaluarea circulaţiei coronariene preoperator
 la toţi pacienţii valvulari
 care au cel puţin una din următoarele criterii:
suspiciune sau istoric de boală coronariană,
ventricul stâng VS cu funcţie sistolică deprimată,
bărbaţi de peste 40 de ani,
femei la menopauză,
cel puţin un factor de risc cardiovascular prezent.]

Imagistica prin Rezonanţă Magnetică:

 permite
o evaluarea precisă a severității regurgitării mitrale şi
o măsurarea cavităţilor cardiace,
o determinarea fracţiei de ejecţie a VS ventriculului stâng.
 Nu se face de rutină.

DIAGNOSTICUL

 se pune pe baza
o acuzelor clinice,
o tabloului stetacustic cardiac
o și aspectului ecocardiografic.
 Ecocardiografia stabileşte
o mecanismul regurgitării mitrale,
o severitatea acesteia
o şi posibilităţile de corecţie.

18
COMPLICAŢII
 Sunt aceleaşi complicaţii ca în stenoza mitrală,
 [Cea mai frecventă complicaţie este fibrilaţia atrială,
care determină agrava simptomatologiei
şi apariţia trombilor atriali,
o mai frecvent în urechiuşa stângă.
 Alte complicaţii ale stenozei mitrale includ
endocardita infecţioasă,
progresia către hipertensiune pulmonară
şi insuficienţă cardiacă.]
 dar accidentele embolice sunt mai rare.

TRATAMENT
Tratamentul Medical.
 În Insuficienţa Mitrală Acută,
o stabilizarea hemodinamică
o înaintea intervenţiei chirurgicale
o include
 tratamentul clasic al edemului pulmonar acut,
 utilizarea agenţilor inotrop pozitivi şi
 a balonului de contrapulsaţie;
 poate reduce
presiunile de umplere
utilizarea nitraţilor ‚
şi diureticelor
 În Insuficienţa Mitrală Cronică
o nu există un tratament medical specific,
o iar tratamentul cu vasodilatatoare
 inclusiv inhibitorii enzimei de conversie
 nu s-a dovedit a fi util la pacienţii fără insuficienţă
cardiacă.
o Pacienţii care dezvoltă insuficienţă cardiacă pot beneficia de
 tratament cu inhibitori enzimei de conversie,
 beta-blocante
 şi antialdosteronice.
o Se recomandă la pacient cu fibrilaţie atrială
 controlul ritmului
 sau al frecvenţei cardiace,
 precum şi anticoagularea orală PERMANENTĂ

19
Tratamentul Intervenţional.
 Procedura „EDGE-TO-EDGE"
o MitraClip
o este o procedură intervenţională similară operaţiei ALFIERI
o sutura marginilor libere ale valvei mitrale
o în porţiunea mediană
o care presupune aplicarea percutană a unor capse metalice în
locul firelor de sutură;
o această procedură are indicaţii limitate
o şi reduce insuficienţa mitrală mai puţin decât intervenţiile
chirurgicale,
o dar ar putea reprezenta o alternativă de tratament la pacienţii cu
 risc înalt,
 vârstă avansată
 şi funcţie ventriculară stângă VS alterată.

Tratamentul Chirurgical
 presupune
o repararea valvei mitrale
o sau înlocuirea acesteia cu proteză
 mecanică
 sau tisulară.
 Repararea valvei mitrale
o este de preferat atunci când este tehnic posibilă,
o fiind asociată cu o mortalitate mai scăzută.
 perioperatorie şi
 pe termen lung
 Tratamentul chirurgical
o este indicat
 pacienţilor cu insuficienţă mitrală severă,
simptomatici, dar şi
 pacienţilor asimptomatici,
care asociază fie disfuncţie ventriculară stângă,
fie fibrilaţie atrială
sau hipertensiune pulmonară
o presiunea sistolică în artera pulmonară
 peste 50 mmHg
 Insuficienţa mitrală acută severă reprezintă o urgenţă chirurgicală.

20
 STENOZA AORTICĂ

 Este o leziune a valvei aortice asociată cu

o deschiderea insuficientă a cuspelor în timpul sistolei
o care determină obstrucţie la trecerea fluxului sanguin
o prin orificiul valvular fiziologic,
 aria orificiului valvei aortice este de 2-3 cm 2.

EPIDEMIOLOGIE

 Stenoza aortică este cea mai frecventă boală valvulară

o în Europa
o şi America de Nord.
 Stenoza aortică
o congenitală
 este dominantă la tineri,
o iar cea degenerativă
 este întâlnită mai ales la adultul vârstnic
 2-7% din populaţia 65 de ani
 Incidenţa stenozei aortice reumatismale
o a scăzut ca urmare a profilaxiei eficiente a reumatismului
articular acut.

ETIOLOGIE

 Stenoza aortică poate fi:

o congenitală:
 unicuspidie aortica
 bicuspidie aortica
 tetracuspidie aortică sau
 valvă aortică tricuspă,
dar cu morfologie anormală
o cuspe hipoplazice,
o fuziuni comisurale
o dobândită:
 reumatismală
 sau degenerativă.

21
FIZIOPATOLOGIE

 Obstacolul valvular
o determină supraîncarcarea de presiune a VS ventriculului stâng,
 cu hipertrofia VS acestuia
 şi prelungirea  timpului de ejecţie a VS ventriculului
stâng.
 perfuzia periferică scade
o in aval de obstacol,
o efectele fiind mai accentuate în condiţii de
tahicardie
stres,
efort fizic
 când  necesarul de oxigen tisular creşte.
 Bradicardia
o favorizează umplerea ventriculară la această categorie de
pacienţi,
o cu creşterea consecutivă a debitului cardiac.
 Agresiunile repetate ale peretelui aortic
o de către jetul de sânge care trece prin valva aortică stenotică
o determină dilatarea aortei în zona respectivă
o şi favorizează apariţia leziunilor de jet
 ulceraţii aortice
 sau chiar disecţie de aortă

TABLOU CLINIC

Subiectiv.
 Simptomele cardinale sunt
o angina,
o dispneea,
o stările lipotimice
 care apar iniţial la efort
o sau sincopa,
 care apar iniţial la efort.
 În stadiile avansate, se instalează
o dispneea paroxistică nocturnă cu ortopnee,
o pacienţii putând prezenta edem pulmonar acut sau
o simptome sugestive de hipertensiune pulmonară.
22
Examenul Obiectiv.

 Tabloul stetacustic cardiac este dominat de

o prezenţa unui suflu sistolic rugos
 în focarul aortic,
 frecvent cu iradiere pe vasele gâtului, bilateral.
 La unii pacienţi, suflul de stenoză aortică
o poate iradia şi către apex,
o având, în acest caz o tonalitate înaltă
 FENOMEN GALLVARDIN
 Pulsul periferic se caracterizează, tipic,
o prin debut tardiv
o şi amplitudine scăzută
 "PULSUS PARVUS ET TARDUS"
o sunt scăzute
 presiunea arterială sistolică
 și presiunea pulsului,
o impulsul apexian este deplasat inferior şi la stânga.
 Zgomotul 2
o poate fi diminuat sau absent
o atunci când cuspele aortice sunt intens calcifice.
 Odată instalată insuficienţa cardiacă,
o apar semne de congestie sistemică.

EXPLORĂRI PARACLINICE

Electrocardiograma:
 evidenţiază, cel mai frecvent, hipertrofia ventriculară stângă HVS
 şi, uneori, dilatarea atriului stâng AS
 fibrilaţia atrială apare târziu în evoluţia bolii;
 extensia modificărilor de la nivelul valvei aortice către nodul atrio-
ventricular
o poate antrena tulburări de conducere
 blocuri atrio-ventriculare de diferite grade

Radiografia Toracică:
 poate fi normală sau
 poate evidenţia
o hipertrofia ventriculului stâng HVS
 arc inferior stâng proeminent
23
 o calcifierile valvei aortice,
o dilatarea poststenotică a aortei ascendente.

Ecocardiografia:
 reprezintă metoda de elecţie pentru diagnostic.
 Ecocardiografia transtoracică
o permite
 diagnosticul stenozei aortice
 şi stadializarea stenozei aortice,
 aprecierea calcifierilor valvulare,
 determinarea numărului de cuspe,
 evaluarea
funcţiei ventriculului stâng VS
şi a gradului de hipertrofie VS
 identificarea anomaliilor asociate.
o Criteriile echocardiografice de severitate sunt reprezentate de
arie valvulară sub 1 cm 2 şi
gradient mediu transvalvular peste 40 mmHg,
în condiţiile unei funcţii sistolice normale.
 Ecocardiografia transesofagiană
o are utilitate limitată pentru evaluarea stenozei aortice.
o Poate furniza informaţii privind dimensiunile inelului aortic.
 Ecocardiografia de stres cu dobutamină
o poate
o diferenţia atunci când există dubii de diagnostic,
 stenoza aortică
severă
de cea moderată
o severitatea stenozei aortice putând fi subestimată în special
 în cazul pacienţilor cu gradientul transvalvular scăzut
 ca urmare a reducerii debitului cardiac,
o Ecografia de stres poate diferenţia
 pacienţii cu
stenoză aortică strînsă
şi debit cardiac scăzut
 de pacienţii
care au insuficienţă cardiacă de alte etiologii
şi care asociază stenoză aortică moderată.

24
 o În plus, acest tip de ecocardiografie permite
 aprecierea rezervei contractile
 şi, implicit, a prognosticului
peripostoperator
şi postoperator,
 influenţând, decizia de tratament chirurgical.

Testul De Efort
 este contraindicat la pacienţii simptomatici cu stenoză aortică
 dar este util pentru
 demascarea simptomelor
 şi stratificarea riscului
o la asimptomatici cu stenoză aortică strânsă.

Cateterismul Cardiac şi Angiografia:

 cateterismul cardiac
o permite evaluarea severităţii stenozei aortice
o când există discordanţă
 între tabloul clinic
 şi evaluarea ecocardiografică;
 angiografia coronariană
o permite evaluarea circulaţiei coronariene preoperator.

Tomografia Computerizată:
 permite o foarte bună
o vizualizare a cuspelor aortice
 utilă mai ales pentru diagnosticul malformaţiilor
congenitale ale valvei aortice
o şi calibrului aortei.

Imagistica prin Rezonanţă Magnetică:

 utilă pentru
o evaluarea cavităţilor
 drepte
 şi stângi,
o a severităţii stenozei aortice,
o identificarea fibrozei miocardice
o şi cuantificarea fibrozei miocardice,
o aprecierea prognosticului.

25
DIAGNOSTICUL
 se pune pe baza
o acuzelor clinice,
o tabloului stetacustic
o şi ecocardiografiei.

COMPLICAŢII
 Când o stenoză aortică strânsă devine simptomatică,
o supravieţuirea la 5 ani este 15-50%.
 Cele mai frecvente complicaţii sunt
o tulburările de ritm
o şi tulburarile de conducere,
o moartea subită
o şi insuficienţa cardiacă
 prin alterarea funcţiei sistolice a VS ventriculului stâng.

TRATAMENT

Tratamentul Medical
 NU influenţează prognosticul pacienţilor cu stenoză aortică.
 Este importantă
o menţinerea ritmului sinusal,
o controlul factorilor de risc pentru ateroscleroză,
o controlul hipertensiunii arteriale.
 Pacienţii care
 nu au indicaţie pentru tratamentul
chirurgical
sau intervenţional
 şi au simptome de insuficienţă cardiacă
o vor fi trataţi cu
digitală,
diuretice,
inhibitori ai enzimei de conversie
sau sartani,
 cu evitarea hipotensiunii.

Tratamentul Intervenţional
 Valvuloplastia cu balon
o este considerată o procedură intermediară

26
 o până la
 TAVI
Implantarea Valvei Aortice Transcateter
 sau protezare valvulară,
o fiind indicată
 pacienților instabili hemodinamic
cu risc crescut pentru intervenţia chirurgicală
sau
 celor cu stenoză aortică strânsă
care urmează a fi supuşi unor intervenţii
chirurgicale non-cardiace.
 Implantarea valvei aortice transcateter TAVI
o este o alternativă la tratamentul chirurgical
o adresată pacienţilor cu  risc operator crescut,
o şi trebuie realizată într-un centru care dispune de un serviciu
de chirurgie cardiovasculară
o deoarece 1-2% din cazuri necesită intervenţie chirurgicală
imediată.

Tratamentul Chirurgical
 este terapia de elecţie,
 care constă în înlocuirea valvei native cu o proteză
o mecanică
o sau tisulară.
 Se indică
o pacienţilor cu
 stenoză aortică strânsă
 simptomatici,
o dar şi celor cu
 stenoză aortică strânsă
 asimptomatici
care au disfuncţie VS ventriculară stângă,
 ori devin simptomatici
in timpul testului de efort.
 De asemenea, se recurge la înlocuirea valvulară aortică
o şi la pacienţii cu stenoză aortică moderată
 care urmează să fie supuşi unei proceduri de
by-pass aortocoronarian,
unei intervenţii chirurgicale pe aorta ascendentă

27
 sau pe altă valvă cardiacă.
 Vârsta înaintată NU reprezintă o contraindicaţie pentru tratamentul
chirurgical.

INSUFICIENȚA AORTICĂ

 Insuficienţa aortică este o valvulopatie caracterizată prin

o închiderea incompletă a cuspelor aortice
o în timpul diastolei,
o cu regurgitarea retrogradă a unui volum de sânge din aortă în
ventriculul stâng. Ao VS

EPIDEMIOLOGIE
 Incidenţa anomaliilor rădăcinii valvei aortice a crescut,
 aceasta devenind etiologia predominantă în ţările occidentale,
 anomaliile congenitale ocupând locul al doilea ca frecvenţă.

ETIOLOGIE
 insuficienţa aortică este determinată de
o anomalii ale valvei
o şi/sau de anomalii ale
 rădăcinii aortice
 şi aortei ascendente.
 Poate fi
o acută
o sau cronică.
 Cauze
o Anomaliile valvei aortice pot fi
 congenitale
cel mai frecvent, bicuspidia aortică
 dobândite
degenerativă a vârstnicului,
reumatismală,
perforaţia/ruptura cuspelor în endocardita
infecţioasă
o Dilatarea rădăcinii aortei şi aortei ascendente
 dilatare idiopatică la vârstnici,
 sindrom Marfan,

28
  ectazia anulo-aortică,
 necroza chistică a mediei,
 sindromul Ehlers-Danlos,
 osteogenesis imperfecta,
 aortita sifilitică etc.
o Cauze rare
 traumatisme toracice,
 colagenoze,
 boli inflamatorii
lupus eritematos sistemic,
poliartrită reumatoidă,
spondilită ankilopoietică
 sindrom antifosfolipidic,
 consum de anorexigene.

FIZIOPATOLOGIE

 Insuficienţa aortică antrenează

o încărcarea de volum a ventriculului stâng VS
 şi dilatarea consecutivă a VS acestuia.
 Volumul de sânge crescut ejectat în aortă în sistolă
o determină dilatarea
o rădăcinii aortice
o şi a aortei ascedente
 determinând un debit cardiac crescut
care explică
o toleranţa bună la efort a acestor pacienţi
o şi perioada lungă de supravieţuire.

DIAGNOSTICUL
 se pune pe baza
o acuzelor clinice,
o a stetacusticii cardiace
o și a ecocardiografiei.

COMPLICAŢII
 Progresia
o este lentă
o spre insuficienţă cardiacă.

29
  Apar frecvent
o tulburări de ritm,
o endocardită infecţioasă.

TABLOU CLINIC
Subiectiv.
 Simptomele apar în
o decadele 4-5 de viaţă,
o concomitent cu
 dilataţia
 și disfuncţia ventriculară
o şi includ:
 dispneea de efort,
 ortopneea,
 dispneea paroxistică nocturnă,
 angina pectorală,
 palpitaţii,
 sincope.

EXAMENUL OBIECTIV:
 puls
o rapid,
o cu amplitudine crecută
 ,,PULSUS CELER ET ALTUS”
o presiunea pulsului crescută
 suflu diastolic
o în zona aortică,
o cu iradiere tipică spre vasele gâtului,
o mai uşor audibil când pacientul stă cu trunchiul aplecat în faţă;
 zgomotele 3 şi 4 audibile
o în insuficienţa aortică severă
 uruitura diastolică Austin-Flint
o audibilă în focarul mitralei,
o determinată de lovirea valvei mitrale de către jetul de
insuficiență aortică;
 semne periferice de debit cardiac crescut
o SEMNELE DE MUSSET,
o SEMN MULLER,
o PULS CAPILAR QUINCKE,
o HIPPUSUL PUPILAR LANDOLFI etc
30
EXPLORĂRI PARACLINICE

Electrocardiograma:
 evidenţiază semne care sugerează supraîncărcarea de volum a VS
ventriculului stâng;
o deviaţie axială stângă;
o tulburări de conducere intraventriculară,
 fibrilaţia atrială
o este neobişnuită
o şi apare tardiv în evoluţia bolii.

Radiografia Toracică:
 poate evidenţia
o dilatarea ventriculului stâng,
o calcifierea cuspelor aortice,
o dilatarea aortei ascendente
 mai accentuată decât în stenoza aortică
 mai ales dacă insuficienţa aortică este cauzată de
sindromul Marfan,
ectazia anulo-aortică
sau necroza chistică a mediei

Ecocardiografia
 permite
o diagnosticul insuficientei aortice
o şi cuantificarea insuficienţei aortice,
o examinarea
 valvei aortice
 şi a aortei ascendente,
o evaluarea dimensiunilor VS
o şi evaluarea funcţiei VS ventriculului stâng,
o evidenţierea anomaliilor asociate.
 Severitatea regurgitării se stabilește
o măsurînd mai mulţi parametri echocardiografici,
o dintre care cei mai folosiţi sunt:
 grosimea jetului de regurgitare la vena contracta,
 grosimea jetului în tractul de ejecţie al ventriculului
stâng VS
 aria orificiului regurgitant,
31
  volumul regurgitant,
 fracţia de regurgitare.

Cateterismul Cardiac
 este indicat atunci când există discordanţă
o între tabloul clinic
o şi rezultatele ecocardiografiei;
 coronarografia permite evaluarea circulaţiei coronariene preoperator

Tomografia Computerizată
 permite studiul
o morfologiei valvei aortice
o şi a anomaliilor coronariene asociate.

Imagistica prin Rezonanţă Magnetică

 permite evaluarea cu precizie a
o volumului regurgitant
o şi a orificiului de regurgitare.

TRATAMENT

Tratamentul Medical.
 pot fi folosiţi pe termen scurt
o pentru ameliorarea simptomelor de insuficienţă cardiacă
o până la intervenţia chirurgicală
 Vasodilatatoarele
 şi agenţii inotrop  pozitivi
 Inhibitorii enzimei de conversie sau sartanii
o sunt utili pentru tratamentul pacienţilor cu
insuficienţă aortică severă
şi insuficienţă cardiacă,
 în prezenţa hipertensiunii arteriale.
 In cazul pacienţilor cu dilatare de aortă ascendentă
o se recomandă evitarea
 eforturilor fizice importante
 şi a exerciţiilor izometrice
o şi se interzice sportul de performanţă.
 Beta-blocantele
 la pacienţii cu sindrom Marfan,
32
 prechirurgical
şi postchirurgical
o pot întârzia dilatarea inelului aortic
o şi reduce riscul de disecţie de aortă

Tratamentul Chirurgical
 constă în
o înlocuirea valvulară cu o proteză
 biologică
 mecanică
o sau reparare valvulară, dacă este posibilă
 tehnică mai puţin dezvoltată în prezent
 la pacienţii cu anevrism de aortă ascendentă.
o Este necesară şi înlocuirea aortei ascendente,
o cu reimplantarea arterelor coronare
 Este indicat
o pacienţilor cu insuficienţă aortică severă
 simptomatici sau
o celor cu insuficienţă aortică severă
 asimptomatici,
 dar care au disfuncţie ventriculară stângă sau
 ventricul stâng dilatat excesiv
diametru telediastolic 70 mm,
diametru telesistolic 50 mm
 Insuficienţa aortică acută reprezintă o urgenţă chirurgicală.

INSUFICIENŢA TRICUSPIDIANĂ

 Insuficienţa tricuspidiană reprezintă

o trecerea anormală a unui volum de sânge din ventriculul drept în
atriul drept VD AD
o în timpul sistolei,
o datorită afectării aparatului valvular tricuspidian.
 Insuficienţa tricuspidiană poate determina
o stază venoasă sistemică,
o încărcare de volum
o şi dilatare de VD ventricul drept
o care agravează regurgitarea.
33
ETIOLOGIE

 Insuficienţa tricuspidiană poate fi:

o secundară,
 forma cea mai frecventă,
 determinată de dilatarea inelului tricuspidian;
 apare în hipertensiunea pulmonară de diferite cauze,
de obicei cauzată de patologia valvei mitrale,
o în infarctul de ventricul drept,
o în bolile cardiace congenitale,
o hipertensiunea pulmonară primară sau,
o rar, în cordul pulmonar;
o primară,
 prin afectarea valvei tricuspide:
leziune izolată congenitală de valvă tricuspidă,
boala Ebstein,
reumatismul articular acut,
sindromul carcinoid,
prolapsul de valvă tricuspidiană,
endocardita infecţioasă,
la pacienţii cu stimulatoare cardiace.

CLINIC

Subiectiv:
 simptomele sunt determinate de boala de bază.
 Insuficienţa tricuspidiană severă izolată
o poate fi bine tolerată perioade lungi de timp;
o tardiv se instalează
 fatigabilitate
 şi simptome determinate de congestia sistemică.

Examen Obiectiv
 clinic
o jugulare turgescente,
o hepatomegalie (dureroasă),
o reflux hepatojugular prezent,
o edeme declive,
o ascită;

34
  auscultatoriu cardiac
o se aude suflu sistolic
 în focarul tricuspidei,
 caracteristic accentuat în inspir,
o accentuarea zgomotului 2,
o zgomot 3 audibil.

EXPLORĂRI PARACLINICE
Electrocardiograma:
 semne de supraîncărcare a cordului drept:
o undă P pulmonară
 amplitudine crescută mai mare de 2,5 mV sau
 semne de dilatare biatrială,
 bloc ramură dreaptă
o minor
o sau major,
 deviaţie axială dreaptă,
 aritmii atriale diverse
o fibrilație atrială,
o flutter,
o tahicardii atriale

Radiografia Toracică
 cardiomegalie,
 dilatarea atriului drept,
 revărsat pleural.

Ecocardiografia
 face distincţie între
o forma primară
 prin afectarea valvulei tricuspide
vegetaţii,
prolaps,
retracţii,
inserţii anormale
o secundară
 dilatarea inelului peste 40 mm în diastolă
este considerată semnificativa

35
  permite diagnosticul şi cuantificarea insuficienţei tricuspidiene
o în funcţie de
 grosimea jetului de regurgitare la vena contracta,
 aria jetului de regurgitare,
 volumul de regurgitare
 şi fracţia de regurgitare,
 evaluarea indirectă a presiunii în artera pulmonară,
 aprecierea
o dimensiunilor
o şi funcţiei ventriculului drept.
 Ecografia De Stres (cu dobutamină)
o permite evaluarea presiunilor pulmonare în dinamică.

Cateterismul Cardiac Drept

 permite evaluarea directă a presiunilor în artera pulmonară.

Imagistica prin Rezonanţă Magnetică

 când este disponibilă,
o este metoda optimă pentru evaluarea
 dimensiunilor VD
 şi funcţiei ventriculului drept VD
 nu se face de rutină.

TRATAMENT
Tratamentul Medical
 diureticele reduc
o gradul de congestie
o şi simptomele.

Tratamentul Chirurgical
 este indicat
o pacienţilor cu insuficienţă tricuspidiană severă simptomatici
 primară
 sau secundară
o de asemenea, trebuie luat în considerare pacienţii asimptomatici
 cu insuficienţă tricuspidiană severă
 la care se constată
dilatare VD
sau disfuncţie progresivă de VD ventricul drept,

36
 o sau care urmează să fie supuşi unei intervenţii de chirurgie
cardio-vasculară;
o la pacienţii la care se face corecţie valvulară pe cordul stâng
 trebuie luată în considerare chirurgia valvei tricuspide
 dacă există
regurgitare moderată
sau inel dilatat de peste 40 mm.

Anuloplastia Tricuspidiană
 e intervenţia de preferat.

Înlocuirea Valvei Tricuspide

 cu proteză preferabil tisulară
o risc mare de tromboză în prezenţa protezelor mecanice
 trebuie luată în considerare pacienţii cu
o dilatare importantă de VD ventricul drept
o şi defect de cooptare pronunţat al valvei tricuspide.

STENOZA TRICUSPIDIANĂ

 Stenoza tricuspidiană reprezintă

o un obstacol în trecerea sângelui din atriul drept înspre ventriculul
drept, AD VD
o având drept consecinţă
 dilatarea atriului drept AD şi
 creşterea presiunii în venele cave.

EPIDEMIOLOGIE ŞI ETIOLOGIE

 incidenţa este uşor mai mare în ţările în curs de dezvoltare

o comparativ cu cele dezvoltate
o datorită etiologiei predominant reumatismale.
 Foarte rar apare ca leziune izolată,
 cel mai frecvent fiind asociată altor leziuni valvulare.

CLINIC
 semnele şi simptomele sunt dominate de patologia valvulară asociată,
 iar dacă stenoza tricuspidiană este strânsă,
37
 o apar
 fatigabilitatea
 şi semnele de congestie sistemică.
 Tabloul stetacustic cardiac
o este similar cu cel din stenoza mitrală,
o dar se accentuează în inspir.

EXPLORĂRI PARACLINICE
Electrocardiograma:
 semne de supraîncarcare a atriului drept AD
 undă P pulmonară
o amplitudine crescută mai mare de 2,5 mV
 dilatare biatrială,
o fără semne de suprasolicitare a VD ventriculului drept,
 aritmii atriale diverse
o fibrilaţie atrială,
o flutter,
o tahicardii atriale

Radiografia Toracică
 dilatarea atriului drept AD
 fără dilatare a arterei pulmonare.

Ecocardiografia
 permite
o diagnosticul
o şi cuantificarea severităţii stenozei tricuspidiene;
 furnizează informaţii despre morfologia
o valvei tricuspide
o şi a aparatului subvalvular
 stenoza tricuspidiană se consideră severă
o dacă există un gradient mediu transvalvular de peste 5 mmHg
în ritm sinusal.
 Ecografia 3D poate aprecia mai exact aria valvulară.

Cateterismul Cardiac Drept

 permite evaluarea DIRECTĂ a presiunilor în artera pulmonară.

38
TRATAMENT
Tratamentul Medical
 diureticele pot fi administrate în prezenţa insuficienţei cardiace,
 cu utilitate limitată.

Tratamentul Chirurgical
 este indicat
o pacienţilor cu stenoză tricuspidiană severă,
 simptomatici sau
o celor care beneficiază de tratamentul chirurgical al altor boli
valvulare;
 plastia valvei
o este rareori posibilă,
o cuspele fiind remaniate;
 înlocuirea valvei cu o proteză preferabil tisulară
o este o opţiune mai potrivită.

STENOZA PULMONARĂ

 Stenoza pulmonară este caracterizată prin

o îngustarea orificiului sigmoidian pulmonar,
o care creează un obstacol în calea ejecţiei VD ventriculului drept.
 Acesta se hipertrofiază
şi, mai târziu, se dilată.

EPIDEMIOLOGIE ŞI ETIOLOGIE.
 Este o afecţiune rară,
o în marea majoritate a cazurilor fiind o malformaţie
congenitală.
o Stenoza pulmonară dobândită poate fi determinată de:
 sindromul carcinoid,
 vegetaţii,
 tumori de VD ventricul drept,
 sau apare prin compresie externă
tumori mediastinale

CLINIC.
 La examenul obiectiv cardiac se decelează
o suflu sistolic de ejecţie
 în spaţiul II-III intercostal stâng, parasternal
39
 o zgomot 2
 diminuat
 şi dedublat.

EXPLORĂRI PARACLINICE
Electrocardiograma
 P „pulmonar",
 hipertrofie ventriculară dreaptă. HVD

Examenul Radiologic
 dilatarea accentuată a VD ventriculului drept,
 bombarea arterei pulmonare,
 circulaţie pulmonară săracă.

Ecocardiografia
 pune diagnosticul,
 stabileşte
o severitatea
o şi indicaţia de tratament chirurgical.

TRATAMENTUL
 vizează afecţiunea de bază,
 iar când este necesar se va face înlocuire valvulară cu o proteză
biologică.

INSUFICIENŢA PULMONARĂ

 Este caracterizată prin

o închiderea incompletă a orificiului sigmoidian pulmonar
o în diastolă,
 ceea ce determină regurgitarea sângelui în VD ventriculul
drept,
cu dilatarea VD acestuia.

ETIOLOGIE
 Insuficienţa pulmonară ORGANICĂ
o este rară,
40
 o putând fi congenitala
o sau determinată de
 endocardita bacteriană,
 reumatismul articular acut,
 sifilis,
 traumatisme.
 Insuficienţa pulmonară FUNCŢIONALĂ,
o frecventă,
o apare datorită dilatării inelului pulmonar,
o adesea la pacienţii cu hipertensiune pulmonară
 de orice cauză

CLINIC

Auscultaţia Cordului:
 suflu diastolic,
o cu maximum de intensitate în spaţiul II-III intercostal stâng,
parasternal,
o caracter dulce,
o aspirativ;
 Z2 este
o diminuat
o şi dedublat

EXPLORĂRI PARACLINICE

Electrocardiograma
 hipertrofie ventriculară dreaptă. HVD

Examenul Radiologic
 dilatarea ventriculului drept, VD
 bombarea arterei pulmonare.

Echocardiografia
 pune diagnosticul,
 stabileşte severitatea
 şi stabileste indicaţia de tratament chirurgical.

41
TRATAMENTUL
 este cel al bolii de bază.
 Foarte rar, insuficienţa pulmonară este severă
o Congenital
o şi necesită corecţie Chirurgicală
 care se face cu proteză biologică.

42