12.

2 ENDOCARDITA INFECTIOASA

Voichita Ileana Sirbu, Silvia Lupu

 Este o boală infecţioasă gravă,

 cu mortalitate ridicată,
 având leziune caracteristică VEGETAŢIA
o masă amorfă
o conţinând
 trombocite,
 fibrină,
 microorganisme
 şi celule inflamatorii.
o Se localizează
 frecvent la nivelul valvelor cardiace,
 dar şi pe alte structuri cardiace
normale
patologice
 sau la nivelul protezelor
 şi dispozitivelor intracardiace

EPIDEMIOLOGIE

 Incidenţa
o creşte peste vârsta de 30 de ani
o şi este maximă în decadele 7-8 de viaţă.
 Bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent decât femeile raportul fiind de B:F = 2:1
 Majoritatea pacienţilor au Afecţiuni Predispozante:
o malformaţii cardiace congenitale,
o boală valvulară,
o hipertrofie ventriculară stângă HVS predominant septală,
o proteze şi dispozitive intracardiace,
o cateter venos,
o consum de droguri intravenos.

1
 apare frecvent endocardită de cord drept
o la pacienţii consumatori de droguri intavenoase
o precum şi la purtătorii de dispozitive intra-cardiace
 pacemaker,
 defibrilator
 Endocardita pe proteză poate fi
o precoce
 1 an de la intervenţia chirurgicală
o sau tardivă
 1 an de la intevenţia chirurgicala
 Etiologia este diversă, fiind determinată de diferiţi agenţi microbieni.
 Conform etiologiei, se clasifică în:
o Endocardita Infecţioasă cu Hemoculturi Pozitive
 85% din cazuri
 frecvent determinată de
streptococi orali,
enterococi,
stafilococi
o S. aureus
o Endocardita Infecţioasă cu Hemoculturi Negative
 apare la pacienţii
trataţi anterior cu antibiotice
pentru sindromul infecţios
la care hemoculturile rămân negative mai multe zile
 sau când etiologia este determinată de
microorganisme fastidioase
o anumiţi streptococi,
o bacili Gram negativi din grupul HACEK,
o Brucella,
o fungi
sau de bacterii intracelulare
o Coxiella burnetii,
o Bartonella,
o Chlamydia

2
TABLOU CLINIC
Simptomatologie.
 Apar simptome generale produse de infecţie
o stare generală alterată,
o febră,
o subfebrilitate,
o transpiraţii nocturne,
o inapetenţă,
o scădere ponderală,
o artralgii,
o mialgii.
 Simptomele determinate de disfuncţia valvulară au grade diferite de severitate.
 Pot apărea simptome determinate de accidentele embolice
o cerebrale
 afazie
o retiniene
 pierderea vederii
o renale
 colică renală
o ischemie acută a membrelor inferioarei

Examen Obiectiv
 Cel mai caracteristic este
o apariţia unui suflu nou
o sau schimbarea caracterului unor sufluri preexistente.
 Întâlnim semne asociate accidentelor embolice
o splenomegalie,
o deficite neurologice,
o hematurie,
 iar în etapele avansate apar modificări cutanate:
o peteşii,
o hemoragii subunghiale,
o noduli Osler,
o leziuni Janeway

3
EXPLORĂRI PARACLINICE
Probe De Laborator
 apare
o leucocitoză
 frecvent cu neutrofilie,
o anemie
 normocromă,
 normocitară,
o VSH crescut,
o PCR crescut,
o complexe imune circulante,
o factor reumatoid,
o crioglobuline,
o imunoglobuline,
o proteinurie,
o hematurie.
 Hemoculturile
o sunt esenţiale pentru diagnostic,
o fiind pozitive în 85% din cazuri.
o Sunt necesare
 hemoculturi seriate
minim 3 hemoculturi,
recoltate în interval de 24 de ore
 şi antibiogramă

Ecocardiografia
 Ecocardiografia Transtoracică
o este metoda diagnostică de primă linie
o se repeta după 7 zile dacă rezultatul este negativ
o se identifică
 vegetaţii,
 abcese perivalvulare
 fistule,
 anevrisme valvulare,
 pseudoanevrisme,
 dehiscenţe de proteze;

4
 o urmăreşte pacientul în evoluţie după începerea tratamentului
 Ecocardiografia transesofagiană
o este necesară când
 există înaltă suspiciune clinică
 şi echografia transtoracică este negativă;
o oferă informaţii mai exacte despre
 dimensiunea vegetaţiilor
 şi apariţia complicaţiilor

Imagistica prin Rezonanţa Magnetică şi Tomografia Computerizată

 nu se folosesc de rutină.

Examenul Morfopatologie al pieselor de rezecţie chirurgicală.

DIAGNOSTICUL

 se stabileşte pe baza criteriilor Duke modificate

 Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare
o 2 criterii majore
o sau 1criteriu major şi 3 criterii minore
o sau 5 criterii minore.
 CRITERII MAJORE
o Două hemoculturi pozitive 2
o dovezi ecocardiografice de injurie endocardică
 vegetaţii,
 abcese,
 dehiscenţă parţială de proteză,
 regurgitări valvulare nou apărute
 CRITERII MINORE
o condiţii predispozante
o febră 38° C,
o fenomene vasculare
 emboli septici arteriali,
 infarcte pulmonare septice,
 anevrisme micotice,
 hemoragii intracranine,
5
  hemoragii conjunctivale,
 hemoragii Janeway
o fenomene imunologice
 glomerulonefrite,
 noduli Osler,
 pete Roth,
 factor reumatoid prezent
o o hemocultură pozitivă 1
 Complicaţiile cele mai frecvente
o insuficienţă cardiacă
 distrucţii valvulare importante
o accidente embolice,
o abces splenic,
o insuficienţă renală,
o miocardită, pericardită.

TRATAMENT
 Terapia antibiotică are ca scop eradicarea agentului etiologic.
 Este preferabila Antibioterapia
o ţintită,
o ghidată în funcţie de antibiogramă (vezi tabelul 12.1)
o care se menţine
 2-6 săptămâni
în cazul endocarditei pe valve native
 4-6 săptămâni
pentru endocardita pe proteze valvulare.
o În cazul protezelor valvulare
 se va asocia întotdeauna şi
rifampicină 1200 mg/zi,
minim 6 săptămâni.
o Dacă agentul etiologic nu este identificat,
 se administrează empiric antibioterapie cu spectru larg.
 Tratamentul Chirurgical
o se face preferabil la distanţă de evenimentul acut,
o dupa eradicarea infecţiei
o şi vizează

6
  îndepărtarea vegetaţiilor
 şi înlocuirea valvelor afectate
o Tratamentul chirurgical în timpul fazei acute
 se asociază cu o mortalitate ridicata
o Tratament chirurgical de urgenţă
 se face atunci când
infecţia este necontrolată de tratamentul antibiotic,
apar distrucţii valvulare importante
apare şi insuficienţă cardiacă,
dar şi pentru prevenirea evenimentelor embolice
o în cazul vegetaţiilor mari de peste 10 mm

PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECŢIOASE

 Comparativ cu vechile recomandări

o în care se făcea profilaxia endocarditei infecţioase la toate manevrele
invazive,
 în prezent s-au redus foarte mult indicaţiile, datorită absenţei dovezilor
ştiinţifice care să susţină aceste practici.
 joacă un rol important în reducerea riscului de endocardita
o igiena orală bună,
o controalele stomatologice regulate,
o asepsia din timpul procedurilor invazive
 Profilaxia endocarditei infecţioase
o trebuie luată în considerare EXCLUSIV PENTRU pacienţii cu risc înalt de
endocardită
o şi recomandată NUMAI pentru procedurile cu risc crescut
 Sunt consideraţi cu RISC ÎNALT PACIENŢII care prezintă:
o proteze valvulare
o sau materiale intracardiace folosite pentru reparare valvulară,
o endocardită infecţioasă în antecedente,
o boli cardiace congenitale cianogene,
 necorectate chirurgical
 sau cu defecte reziduale după corecţia chirurgicală,
 cu şunturi
 sau conducturi paleative,

7
 o boli cardiace congenitale
 complet/incomplet corectate,
 cu implantare de material protetic pe cale
intervenţională
sau chirurgicală.
 Profilaxia endocarditei infecţioase NU mai este recomandată pentru
o alte boli valvulare
o sau congenitale.
 Sunt considerate PROCEDURI CU RISC CRESCUT
o manevrele stomatologice care implică
 manipulare gingivală
 sau a regiunii periapicale a dinţilor,
 ori perforarea mucoasei orale.
 NU se mai recomandă profilaxia endocarditei infecţioase
o la pacienţii supuşi unor examinări endoscopice de
 căi respiratorii,
 digestive
 sau urinare.
 Administrarea antibioticului
o se face cu 30-60 de minute înaintea procedurii.
o Se administra
AMOXICILINĂ 2g
sau AMPICILINĂ 2 g
 oral
 sau intravenos,
 iar pentru persoane alergice la aceste antibiotice
se va administra CLINDAMICINĂ 600 mg
o oral
o sau intravenos.

8
Tabel 12.1. Tratamentul antibiotic în endocardita infecţioasă în funcţie de agentul etiologic

Antibiotic Doza la adult Durata

recomandat tratamentului
Streptococ Penicilina G 12-18 milioane Ul/zi, i.v. în 6 doze 4 saptamani
sensibil la sau
penicilina Amoxicilina 100-200 mg/kgc/zi, i.v. în 4-6 doze
sau
Ceftriaxon 2 g/zi, i.v. sau i.m. o doză
Streptococ 4 saptamani
sensibil la Vancomicina 30 mg/kgc/zi i.v. în două doze
penicilina la
pacienti
alergici la
penicilina
Stafilococ Flucloxacilin 12 g/zi, i.v. în 4-6 doze 4-6 saptamani
meticilin sau
sensibil Oxacilin cu 3 mg/kgc/zi în 2-3 doze
Gentamicina
Stafilococ Vancomicina cu 30 mg/kgc/zi i. v. în două doze 4-6 saptamani
meticilin Gentamicina 3 mg/kgc/zi în 2-3 doze 3-5 zile
rezistent