Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fisa La Terapie 2005
Fisa La Terapie 2005
‘‘N.TESTEMIŢANU’’ RM
Nota -
1. Interogatoriul
1. Date generale
1. Debutul bolii:
2. Bolile asociate:
nu are.
4) Deprinderile daunatoare:
pacienta nu afumat niciodata, bauturi consuma in cantitati moderate si
numai la ocazie.
1. Inspectia generala
a) comparativa:
Sunet submat pe intreaga arie toracica cu nuanta spre mat pe
hemitoracele drept.
b) topografica:
DREAPTA
STINGA
Auscultatia:
Auscultatia:
Acuzele:
Inspectia:
Formula dentara:
00654321 12345600
07654321 12345670
a) superficiala:
Pe stinga in regiunea inghinala se palpeaza o hernie inghinala. Forma-
ovala; consistenta moale.
Incordarea muschilor abdominali, regiunile dureroase, prezenta
infiltratelor, tumorilor, divergenta muschilor drepti a abdomenului,
evidentierea simptoamelor de iritare a peritoneului ( simptomul
Sciotchin Bliumberg) - nu se depisteaza
b) profunda:
Colonul sigmoid - nu se palpeaza
Cecul - nu se palpeaza
Segmentul distal al ileonului - nu se palpeaza
Apendicele - nu se palpeaza.
Colonul ascendent - elastic, aproximativ 1,5 cm., imobil.
Colonul descendent - elastic, aproximativ 1,5 cm., imobil.
Colonul transvers - nu se palpeaza.
Limita inferioara a stomacului - nu se palpeaza
Pilorul - nu se palpeaza.
Dureri la palpare nu se determina.
Segmentele tractului gastrointestinal se palpeaza atit de putin, practic nu
se palpeaza din cauza prezentei tesutului celuloadipos subcutanat bine
dezvoltat, si putin exagerat.
Percutia:
5. Sistemul urinar
Acuzele:
Edeme si dureri lipsesc. Mictiunea libera. Diureza = 500ml in 24 ore.
Inspectia:
Faciesul edematos si hiperemia tegumentelor in regiunea lombara
lipsesc.
Palparea:
Rinichii nu se palpeaza. La palparea vezicii urinare se determina o
formatiune fluctuanta mai sus de muntele Venus.
Percutia:
6. Sistemul hematopoetic
Acuzele:
Inspectia:
Starea tegumentelor si mucoaselor este satisfacatoare. Unghiile nu sunt
deformate.Angina necrotica neaga. Pe git, in regiunile axilare,
subclaviculare si inghinale nu se evidentiaza umflaturi.
Palparea:
Ganglionii limfatici nu sunt mariti in dimensiuni.
Splina in partea stinga a abdomenului nu se palpeaza, deci nu proemina.
Percutia:
Senzatii de durere la percutarea oaselor nu se evidentiaza. Dimensiunile
splinei sunt de 7x7 cm.
Auscultatia:
Evidentierea frotatiei peritoneale negativa.
7. Sistemul endocrine
Acuzele:
Inspectia:
3. Diagnosticul preliminar
Luind in consideratie acuzele bolnavei, anamneza vietii si bolii
putem presupune o bronsectazie cronica bilaterala. Patologia data este
de etiologie infectioasa. Maladia decurge cu complicatii ca:
hemoptizie, obstructie bronsica, insuficienta respiratorie.
bronhografia:
arata ampularea sacciforma a bronhiilor de calibru IV,VI (in ,,
ciorchine de strugure”) segmentelor linguale lobului inferior sting , si
smpularea sacciforma a lobulului mijlociu (segmental 5(medial)) si
lobului inferior segmentele 6, 7, 10 (apical, cardiac si posterior bazal).
Testul alergic:
I Menagere.(-)
II Din polen ( - )
III Fungi
Candida + Mucor +
Micete +
- Radiografia sinusurilor paranazale:
Sinusul frontal nedezvoltat
Sinusul maxilar edimatiat
Devierea septului nazal
- Fibrobronhoscopie
Arborele traheobronsic si laringian nepatologic
- Consultatia ORL
Amigdalita cronica forma subcondensata.
Spirograma:
Indicii Absolut Normal Procentual Dereglari
CVF 3500 3200 109,12 Normal
VEF – 1 2450 2460 94,91 Normal
VME 25/75 2068 1978 104,55 Normal
VME 50 1720 3687 45,28
VME 75 2450 1558 145,2
TT 68 Normal,
cond.
Concluzie:
Dereglari ale functiei ventilatiei pulmonare nu sunt.
- Glicemia
Glucoza – 3,2
- Analiza generala a singelui:
Hemoglobina – 96 g/l
Eritrocite – 3,2
Indice de culoare 0,70
Leucocite – 9.6
Neutrofile nesegmentate – 2
N. segmentate – 75
Eozinofile – o
Limfocite – 41
Monocite – 3
VSH – 62 mm/h
- Analiza a urinei
Cantitatea – 250 ml
Culoarea – galbena, transparenta
Reactia – acida
Proteina – negativ
Leucocite – 1 – 2
Eritrocite - 3 x 1015
Tratamentul bolnavului
Zinacef- 1500 mg de 3 ori pe zit imp de 10 zile
Sol. Euphilin -2.4% 5ml i/v 1 data in zitimp de 10 zile
Etamsilat-250 mg/2ml i/v de 2 ori pe zi
Vicasol-1% 1ml i/v de 2 ori pe zi
CaCl- 10% 5ml i/v de 3 0ri pe zi
Nistatin -500000ua de 3 ori pe zi
Nimesil- 100 mg de 2 ori pe zi
Analgina- 1% 1ml de 3 ori pe zi
Dimidrol- 1% 1ml de 3 ori in zi
Diagnosticul clinic:
Bronsectazie cronica bilaterala, remisie incomplea. Insuficienta
respiratorie gr.I .
Diagnosticul diferential:
Boala bronsectatica (patologia de baza)
- tusea periodica, productive fregvent mucopurulenta, preponderant
dimineata, periodic cu striuri de singe, mai des apare dupa raceli
banale in anatimpurile mai reci. De obicei acutizarea este
semnalata de majorarea expectoratiei. In unele cazuri in acutizarea
infectiei cantitatea de sputa se reduce ( creste viscozitatea si devine
mai greu de expectorat). Treptat tusea devine chinuitoare continua
fara effort, cu expectoratia unei cantitati mari de sputa (de la 30 ml
pina la sute) purulenta cu miros fetit, preponderant dimineata sau
la ocuparea pozitiei de drenaj. Periodic poate aparea hemoptizia.
Dispneea va aparea in stadiile mai tardive care la inceput e usoara
la inceput ,doar la effort, apoi mai severa, permanenta si in repaus.
Tegumentele pale, slabiciune generala indispozitie.
- obiectiv:
la inspectia generala se pot determina acrocianoza, fata pastoasa,
scaderea in greutate, degetele hipocratice
-palpator:
transmiteria vibratiei vocale e mai accentuate in aria afectata.
- percutor
matitate sau submatitate pe aria afectata
-auscultativ
respiratie inasprita, raluri sibilante, prezente in ambile faze ale
respirului.
Bronsita cronica purulenta
Tusea:
Simptom de baza, seaca initial, evaluind in umeda cu expectoratie
mucoasa sau mucopurulenta, este iritativa din cauza iritarii
receptorilor tusegeni ai mucoasei traheei si bronhiilor
Dispneea:
Rara sau din obstructia cailor aeriene superioare cu stridar inspirator,
raguseala, tuse latratoare - laringita acuta, epiglosita;
Sau din obstructia bronsica difuza - bronsita astmatiforma sau
bronsiolita acuta.
3)Obiectiv:
Auscultativ - la afectarea bronhiilor mari si medii - respiratia aspra
si raluri ronflante - sibilante, buloase mici nesonore.
Palpator si percutor schimbari nu se evidentiaza.
Tuberculoza pulmonara
Supuratiile parenchimatoase
Diagnosticul clinic:
Bronsectazie cronica bilaterala, remisie incompleta. Insuficienta
respiratorie gr.I .
Zilnicul:
27.10.2005
Starea generala a bolnavului este satisfacatoare. Constiinta este clara.
Pozitia active.respiratia nazala libera. Tegumentele de culoare roza,
curate (fara eruptii), uscate.limba este umeda putin saburata. Fregventa
respiratiei-18 batai / minut. Respiratia de tip mixt. Participa ambii
hemitoraci in actul de respiratie.Tusea mai rara, si mai putin
productive.auscultativ se auscult araluri umede unice pe ambii
hemitoraci, cu predominare a partii drepte.
Pulsul regulat (50 batai minut). TA 130/80 la ambele miini. La apex si
apendicele xifoid, primul zgomot este mai accentuat de intensitate joasa
si durata mai lunga fata de al 2 zgomot. zgomote supraadaugate nu se
depisteaza.in focarul aortic si pulmonary al 2 zgomot este mai puternic
si intensitate mai inalta si durata mai scurta ca primul zgomot.nici in
aceste focare zgomote supra adaugate nu se ausculta.
Abdomenul la palpare este moale, indolor . ficatul nu este marit in
dimensiuni, vezica biliara nu se palpeaza. Scaunul este regulat.
Mictiunile sunt libere indolore. Se recomanda prelungirea tratamentului
indicat:
20.10.2005
Pacienta Cando Emilia din or. Ialoveni in virsta de 68 de ani (1937), s-a
internat in SCR pe data de 11.10.2005 cu urmatoarele acuze:
Tuse chinuitoare (continua) fara efortcu expectoratia unei cantitati
mari (~50ml in 24 de ore) de sputa purulenta cu miros fetit,
preponderant dimineata, periodic cu striuri de singe (hemoptizie).
Dispnea mixta, care apare mai des la un effort minim.
Febra 38C, cefalee, slabiciune generala nemotivata, indispozitie,
vertij . senzatie neplacuta in gura.