Obstetrică

13
De REȚINUT
I. Fiziologia sarcinii normale Teratogenii fie vor ucide fătul, fie nu vor
avea niciun efect în primele 2 săptă-
A. Dezvoltareaembrionarășifetalăîncepodatăcufertilizareașidureazăaproximativ38 mâni de gestație. Aceștia pot determina
desăptămânipânălaaparițiamaturitățiifetale(veziFigura13-1). organogeneză anormală între 2 și 12
1. Vârstagestaționalăestecalculatăînfuncțiededataultimeimenstruații(DUM)a săptămâni.
mamei,caredebuteazăcuaproximativ14zileanteriormomentuluifertilizării.Prin
urmare,vârsta gestaționalăestecu2săptămânimaimaredecâtvârsta embrio-
nară. De REȚINUT

Obstetrică
2. RegulaluiNaegelepoatefifolosităpentruaestimadatanașterii,porninddelaDUM,
Pseudocieza (sarcină falsă) implică
adăugând7zile,scăzând3lunișiadăugând1an(DUM+7zile–3luni+1an). somatizarea stresului, care determină
modificarea axei hipotalamo-hipofi-
B. Modificări normale ale fiziologiei materne în timpul sarcinii zo-ovariene, ceea ce duce la semnele
1. Corpulmaternsuferămaimultemodificărifiziologicepentruaputeamențineviabi- și simptomele sarcinii la femeile care
litateafetală(veziTabelul13-1). nu sunt gravide și care nu sunt nici
2. Modificărilenormalealefiziologieimaterneintereseazăfiecaresistemdeorgane. psihotice.

De REȚINUT
Începutul Este ușor de Activități cu risc scăzut în timpul sarcinii:
circulației distins sexul fetal; Fătul supraviețuiește,
materno-fetale; sistemul biliar de obicei, dacă este • În timpul sarcinii sunt încurajate
Încep să se
SNC începe formeze începe să se născut prematur exercițiile fizice de intensitate
să se dezvolte plămânii formeze Ochii se moderată pentru îmbunătățirea stării
deschid; se de bine a mamei, reducerea disconfor-
Blastocistul tului determinat de efectele anumitor
dezvoltă părul
pătrunde în
Începe să se Pancreasul SNC este poziții ale fătului și pentru menținerea
cavitatea În placentă
uterină formeze începe să matur unui nivel glicemic în parametri optimi.
se formează • Relațiile sexuale pot fi continuate în
tractul GI funcționeze
lacune
timpul sarcinii, cu excepția cazului în
vasculare timpurii
care mama este considerată ca având
ZILE SĂPTĂMÂNI
un risc crescut de avort spontan,
0 3 6 9 17 3 4 5 6 8 9 12 17 20 24 28 30 32 35 37 38 de naștere prematură sau în cazul
diagnosticului de placentă praevia.
Începe să
Fertilizare; se formeze Perceperea Aspect de corp
începe cordul dolofan care Fetusul
primelor
diviziunea seamănă cu ajunge la
mișcari fetale
celulară forma matură termen
Implantarea Sistemele de
secvențială
embrionului; reproducere Începe producția
placenta precoce încep să se de surfactant; unghiile
începe să se formeze diferențieze; sunt prezente, primele
din celulele membrele Grasp
șanse de supraviețuire
trofoblastice încep să se Rinichii încep palmar ferm
în caz de naștere
și produce β-hCG dezvolte să funcționeze prematură

FIGURA
13-1 Cronologia dezvoltării fetale în timpul gestației.
β-hCG, β-gonadotropina corionică umană; GI, gastrointestinal; SNC, sistem nervos central. Datele de mai sus sunt în funcție de vârsta
embrionară, nu de cea gestațională.

295
 296 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK

TABELUL 13-1 Modificări normale în fiziologia maternă în timpul sarcinii

Anatomie/Sistem Modificări
Cardiovascular • Debitul cardiac crește cu 40% prin creșterea asociată a VB (10-30%) și a AV (12-18 bpm)
• Se poate auzi un murmur sistolic din cauza debitului cardiac crescut
• Crește cererea de O2 miocardic
• Scad ușor tensiunea arterială sistolică și cea diastolică
• Uterul determină ascensionarea ușoară a cordului

Respirator • Uterul ascensionează diafragma și determină scăderea volumului rezidual, a capacității

reziduale funcționale și a volumului expirator de rezervă
• Consumul total de O2 al corpului crește cu 20%
• Volumul respirator curent crește cu 40%, odată cu creșterea frecvenței respiratorii pe
minut ca urmare a acțiunii progesteronului
• Pco2 scade până la ∼30 mm Hg (alcaloză respiratorie cronică cu compensare metabolică)
• Progesteronul stimulează centrul respirator, crescând astfel frecvența respiratorie pe
minut și volumul respirator curent

Renal • Crește fluxul plasmatic renal și rata de filtrare glomerulară cu 40%

• Scade porțiunea azotată a ureei (BUN, blood urea nitrogen) și și creatinina
• Crește excreția renală de proteine
• Crește pierderea renală de bicarbonat pentru a compensa alcaloza respiratorie
• Crește volumul sanguin și lichidul interstițial
Obstetrică

Endocrin • Hiperinsulinism non-diabetic ce asociază intoleranță ușoară la glucoză

• Producția de hormon lactogen placentar uman contribuie la intoleranța la glucoză prin
interferența cu activitatea insulinei
• Crește nivelul trigliceridelor a jeun
• Crește nivelul de cortizol
• Crește globulina de legare a tiroxinei (TBG, thyroid-binding globulin) și a T4 total, dar T4
liber este neschimbat
• TSH scade ușor în timpul sarcinii incipiente (dar este încă în limite normale)

Hematologic • Hipercoagulabilitate
• Crește producția de eritrocite
• Hematocritul scade ca urmare a volumului crescut de sânge

Gastrointestinal • Sialoree
• Motilitate gastrică scăzută

AV, alură ventriculară; bpm, bătăi pe minut; BUN, porțiunea azotată a ureei; T4, tiroxină; VB, volum-bătaie.

II. Evaluarea vârstei gestaționale

A. Primultrimestru:Ultrasonografia(US)pentrudeterminarealungimiicranio-caudale
esteceamaiprecisămetodădedeterminareavârsteigestaționale.Însăptămânile7–14,
acuratețeaestimăriivârsteigestaționaleeste±3–5zile.
B. Aldoileatrimestru:circumferințaabdominalăfetală,diametrulbiparietal,lungimea
femuruluișicircumferințacranianăsuntutilizateîmpreunăpentruadeterminavârsta
gestațională.Măsurareavârsteigestaționaleînaldoileatrimestruarecaprecizie:±1–2
săptămâni.
C. După20desăptămâni:înălțimeafunduluiuterinesteutilizatăpentruestimareavârstei
gestaționale.Măsurareaînălțimiifunduluiuterinareopreciziede±3săptămâni.Fibroamele
uterineșiobezitateamaternăafecteazăpreciziamăsurătoriiînălțimiifunduluiuterin.

De REȚINUT III. Îngrijirea prenatală

Aportul caloric zilnic în timpul sarcinii A. Nutriția
trebuie să fie de aproximativ 2.500 kcal. 1. Cerințelenutriționalematernesemodificăîntimpulsarciniipentruasprijiniatât
mama,câtșifătulaflatîncursdedezvoltare.
 OBSTETRICĂ ● 297

TABELUL 13-2 Cereri nutriționale sporite importante în timpul sarcinii

Substanță Necesar crescut Motivul necesității Efectele insuficienței
Folat 0,4–0,8 mg/zi (trebuie început cu 4 săptămâni Dezvoltarea normală a tubului neural fetal Defecte de tub neural
preconcepțional)

Calciu 1.000–1.300 mg/zi (creștere cu 50%) Rezerve pentru lactație Mineralizarea anormală a oaselor materne
Utilizarea crescută de către făt Hipertensiune
Naștere prematură, greutate scăzută la naștere

Fier 30 mg/zi (creștere cu 100%) Producție de eritrocite Anemie maternă

Naștere prematură, greutate scăzută la naștere
Complicații cardiace materne

Proteine 60 g/zi (creștere cu 30%) Nevoi suplimentare pentru țesuturile Afectarea creșterii fetale și placentare
materne, fetale și placentare

Lichide Hidratarea adecvată este importantă Volum total crescut de lichid mater- Deshidratare relativă
no-fetal

2. Anumiținutriențisuntnecesariînmodspecificpentruareducerisculdefectelorla
naștere(ex.folat,fier)(veziTabelul13-2).
3. Creștereaidealăîngreutate

Obstetrică
a. 12–18kgpentrufemeilecuunindicedemasăcorporală(IMC)<19,8 De REȚINUT
b. 11–15kgîncazulunuiIMCîntre19,8–26(~1kgînprimultrimestru,0,34–0,45
Femeile aflate în grupul cu risc de
kg/săptămânăînaldoileașialtreileatrimestru)
nutriție precară în timpul sarcinii sunt
c. 6–11kgîncazulunuiIMC>26 reprezentate de adolescente, de femeile
d. Creștereanecorespunzătoareîngreutatepoatedeterminarestricțiedecreștere cu statut socioeconomic scăzut, de cele
fetalășinaștereprematură,întimpcecreștereaexageratăîngreutatepoatedeter- care respectă diete alimentare restric-
minadiabetgestațional,macrosomiefetalășicreștereafrecvențeinașteriiprin tive, de cele subponderale sau care
fumează, sunt alcoolice sau consuma-
cezariană.
toare de droguri.
4. Consumuldepește(riscdecontaminarecumetil-mercur)șicofeină(risccrescutde
avortspontan)artrebuisăfielimitateîntimpulsarcinii.
De REȚINUT
B. Vizitele prenatale
Deși testul complet integrat este cel mai
1. O bună îngrijire prenatalăestevitalăpentrudezvoltareafetalăarmonioasă;obiec-
sensibil test de screening pentru triso-
tivelesaleconstauînprevenireasaugestionareapatologiilorcarepotfidăunătoare mii, cu cea mai mică rată de rezultate
mameisaufătului. fals-pozitive, acesta nu este efectuat de
2. Greutateamaternă(pentruamonitorizacreștereaîngreutate),analizeleurinare(pen- rutină, deoarece rezultatele anormale
truadetectainfecțiatractuluiurinar[ITU]șidiabetulzaharatgestațional[DZG]), din primul trimestru determină frecvent
decizia de a abandona testele din al
tensiuneaarterială,înălțimeafunduluiuterin(pentruaestimacreștereafetală)șibătăile
doilea trimestru și de a efectua un test
corduluifetal(confirmăviabilitateafetală)suntevaluatelafiecarevizită. mai invaziv pentru a obține un răspuns
3. Vizitainițialăincludeistoriculdetaliat,examinareaclinicășievaluarea riscurilor. definitiv.
4. Pacientatrebuiesăfieeducatăcuprivirelacreștereaîngreutate,nutriție,abstinența
delamedicamenteșisubstanțe,contactulcuanimalele,utilizareacenturiidesigu-
ranță,aparițiasemnelorșisimptomelordealarmă,programareaconsultațiilorșiateste-
De REȚINUT
lor,acursurilordenaștereșialăptareșiasupraaspectelorlegatedeconfidențialitate.
5. AnalizeledelaboratorșiUSsuntefectuateînanumitemomentecheiedintimpul Nivelul α-fetoproteinei serice materne:
gestațieipentruadetectainfecțiasauanomaliilefetale(veziTabelul13-3). • Acest test de screening este valabil
6. Testeledelaboratordetipscreeningcarenusuntefectuateînmodobișnuitlaprima numai dacă este efectuat în timpul
ferestrei gestaționale corecte (16–18
vizităprenatală,dartrebuieluateînconsiderarelapacientelecurisc:derivatulproteic săptămâni de gestație).
purificat(DPP)(pentruTBC),indiciieritrocitari,electroforezahemoglobinei(Hb)(ane- • Nivelurile ridicate sunt asociate cu
mii),hexozaminidazaA(Tay–Sachs),nivelurilefenilalaninei(fenilcetonurie),serologia un risc crescut pentru defecte ale
hepatiteiC,screening-ultoxoplasmozeișiscreening-ulgeneticalfibrozeichistice. tubului neural, defecte ale peretelui
7. Manevrele Leopold(examinareaabdominalăexternă)potfiefectuateînaltreilea abdominal și gestații multiple.
• Nivelurile scăzute sunt asociate cu un
trimestrupentruadeterminaprezentațiafetală. risc crescut pentru trisomiile 21 și 18.
8. Testeledespecialitatesuntefectuatelafemeicurisccrescutpentruanomaliicon-
genitale(ex.vârstă >35 ani,istoricdeavortspontan,expunerelateratogeni,diabet
zaharat[DZ],istoricdedecesfetal)(veziTabelul13-4șiTabelul13-5).
 298 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK

TABELUL 13-3 Analizele uzuale pentru screening-ul efectuat în timpul sarcinii

Vârsta gestației Analizele de laborator sau testul efectuat
Vizita inițială HLG
Grup sangvin și Rh
Citologie Pap
Screening-ul pentru gonoree/chlamydia
Analize urinare
RPR sau VDRL
Titrarea anticorpilor pentru rubeolă și varicelă
Antigenul Hepatitic B de suprafață (AgHBs)
Screening-ul pentru HIV (cu acordul matern)

16–18 săptămâni Cvadruplu testa (α-fetoproteina serică maternă, hCG, estriol neconjugat, inhibina A
serică maternă) pentru a detecta trisomiile 21 și 18 și defecte ale tubului neural

18–20 săptămâni Datarea US a sarcinii și evaluarea anomaliilor fetale majore

24–28 săptămâni Testul de încărcare orală cu glucoză cu evaluarea glicemiei la 1 oră pentru a depista DZ
gestațional
Hemoglobina și Hematocritul (H/H)
Obstetrică

32–37 săptămâni Recoltarea culturii endocervicale pentru Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis
(în populațiile selectate)
Screening-ul pentru streptococul de grup B
a
Consultați Tabelul 13-4 pentru descrierea screening-ului cvadruplu.
DZ, diabet zaharat; hCG, gonadotropina corionică umană; HLG, hemoleucograma completă; Rh, factorul rhesus; RPR, reagina plasmatică
rapidă; US, ultrasonografie; VDRL, Laboratoare de Cercetare a Bolilor Venerice.

TABELUL 13-4 Evaluarea prenatală pentru bolile congenitale în sarcinile cu risc crescut
Test Descriere Indicații
Screening cvadruplu Nivelurile serice materne ale α-fetoproteinei, estriolului, hCG și inhi- • Efectuat la toate femeile gravide la 16–18 săptămâni de
binei A, măsurate pentru a evalua riscul de defecte de tub neural și gestație
pentru trisomiile 18 și 21 • Frecvent, marker precoce pentru complicații fetale

Test complet integrat Măsurarea US a translucenței nucale și măsurarea serică a proteinei • Femeile care se prezintă în primul trimestru care doresc
plasmatice A asociate sarcinii (PAPP-A) în primul trimestru și testarea non-invazivă care prezintă cel mai mic risc de
screening-ul cvadruplu în al doilea trimestru; cea mai mică rată a rezultate fals-pozitive
rezultatelor fals-pozitive pentru testele non-invazive

Amniocenteza Aspirație transabdominală cu ac a lichidului amniotic din sacul
amniotic după 16 săptămâni de gestație pentru a măsura α-feto-
proteina amniotică și a determina cariotipul (detectează defectele
tubului neural și anomaliile cromozomiale cu sensibilitate mai mare
decât screening-ul triplu singur)
• Screening cvadruplu anormal, femei cu vârsta peste 35
de ani, cu risc de izoimunizare în sistem Rh
• Asociază un risc suplimentar de 0,5% de avort spontan
peste riscurile normale de avort

Biopsia de vilozități coriale Aspirația transabdominală sau transcervicală a țesutului corionic • Detectarea precoce a anomaliilor cromozomiale la
vilozitar la 9–12 săptămâni de gestație pentru a detecta anomalii pacientele cu risc crescut (vârsta înaintată, nașterea
cromozomiale anterioară a unor feți cu defecte genetice)

Prelevare percutană de sânge Colectarea de sânge din vena ombilicală după 18 săptămâni de • Depistarea tardivă a anomaliilor genetice; utilă în
ombilical gestație pentru identificarea defectelor cromozomiale, a infecției sarcinile cu risc crescut de izoimunizare în sistem Rh
fetale, a izoimunizării în sistem Rh

hCG, gonadotropina corionică umană; Rh, factorul rhesus; US, ultrasonografie.

 OBSTETRICĂ ● 299

TABELUL 13-5 Interpretarea testului complet integrat și a screening-ului cvadruplu

Anomalia genetică
Trisomia 21 (sindromul
Down)
Test complet integrat Screening cvadruplu
(primul trimestru) (al doilea trimestru)
PAPP-A TN AFP uE3 hCG Inh A
↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑

Trisomia 18 ↓↓ ↑ ↓ ↓↓ ↓↓ ↔

Trisomia 13 ↓↓ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔

AFP, α-fetoproteina; hCG, gonadotropina corionică umană; Inh A, Inhibina A; PAPP-A, proteina plasmatică A asociată sarcinii; TN, translu-
cența nucală; uE3, estriol.

IV. Complicațiile medicale ale sarcinii

A. Diabetul zaharat gestațional
1. Intoleranțalaglucozăcud  ebut recentcaresurvinepeparcursulsarcinii(după24de
săptămâni)
2. Factori de risc =antecedenteleheredo-colateraledeDZ,vârsta>25deani,obezitate,
istoricdeDZG,istoricdemacrosomielasugar,polihidramniosînantecedente,avorturi

Obstetrică
recurente,naștereaanterioarăaunuifătmort,naștereaunuifătmacrosomînantece-
c
dente,hipertensiunearterială(HTA),descendențăafricanăsaudelocuitorinsulardin DZ gestațional apare la 1–6% din sarcini.
Pacific,consumuldecorticosteroizi,sindromulovarelorpolichistice(SOPC)
3. (I/E) =deobicei,asimptomatice
4. Laborator =glicemieajeun>126mg/dLsautest de toleranță alterată la glucoză
efectuatîntre24–28săptămânidegestație;screening-ulsefacemaidevremedacă
pacientaarefactoriderisc(veziFigura13-2) PASUL
5. Tratament URMĂTOR
a. Controlulstrictalglicemieiprinalimentațieșiexerciții fizice DZ gestațional apare cel mai
b. Dietatrebuiesăfiealcătuitădincarbohidrați,proteineșigrăsimidistribuiteuni- frecvent în trimestrele doi sau
trei. Dacă mama prezintă semne
formpeparcursulatreimeseșiadouă-patrugustări/zi
de DZ precoce în sarcină, se poate
(1) 40kcal/kg/zilafemeilecuIMC<22
suspecta DZ non-gestațional (de tip
(2) 30kcal/kg/zilafemeilecuIMCîntre22–27 I sau II).
(3) 24kcal/kg/zilafemeilecuIMCîntre27–29
(4) 12–15kcal/kg/zilafemeilecuIMC>29
(5) Auto-monitorizareaglicemieiefectuatăpentruadeterminaeficacitateaterapiei
c. Insulinatrebuieadministratălapacientelecarenuprezintărezultatefavorabileîn
timpulterapieinon-farmacologice,învedereamențineriiglicemieiajeunla<90
mg/dLșiglicemieipostprandialela1oră<120mg/dL
d. Metforminșiglibenclamidsuntdeasemeneautilizate
e. USfetaleperiodiceșitestelenon-stress(vorfiprezentatemaitârziu)suntefectu-
atepentruaevaluastareadebineafătului
f. Cezarianapoatefiindicatăpentrubebelușiimacrosomi
6. C  omplicații
a. Fetale:macrosomie(fătcudimensiunianormaldemari),polihidramnios,matu-
rarepulmonarăîntârziată,insuficiențăuteroplacentară(caredeterminărestricția PASUL
decreștereintrauterină[RCIU]saudecesulfetalintrauterin) URMĂTOR
b. Perinatalesaupostnatale:nașteretraumatică,dezvoltareneurologicăîntârziată,sin- Continuați evaluarea glicemiei după
dromdedetresărespiratoriefetală,hipoglicemie(secundarăterapiei;poateapărea naștere, deoarece nevoile materne
șidupănaștere),hipocalcemie de glucoză se vor schimba brusc
pentru pacientele cu DZ gestațional
B. Diabet zaharat pregestațional și pentru că mama are un risc scăzut
1. DZexistentanteriorsarcinii;pacientapoatesaunusăfieconștientădeboală de a se menține cu DZ după sarcină.
2. I/E =înconcordanțăcuprezentareatipicăaDZ(veziCapitolul8,Afecțiuniendo-
crine);pacienteleaumaidegrabăhiperglicemiesemnificativă,hiperglicemiepostpar-
tumșiIMCscăzut
 300 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK

Testul de toleranță la glucoză la 1 oră

1. Mamei i se administrează o doză de 50 g de glucoză
2. Se măsoară glicemia serică la o oră după
administrarea glucozei
3. Glicemia 135 mg/dL este considerată anormală

Anormal Normal

Testul de toleranță la glucoză la 3 ore Fără diabet gestațional

1. Dietă bogată în carbohidrați timp de 3 zile
2. Este măsurată glicemia a jeun
3. Mamei i se administrează o doză de 100 g de glucoză
4. Glicemia este măsurată la 1, 2 și 3 ore după doza
de glucoză
5. Test anormal dacă sunt prezente 2 dintre următoarele:
1. Glicemia a jeun 95 mg/dL
2. Glicemia la 1 oră 180 mg/dL
3. Glicemia la 2 ore 150 mg/dL
4. Glicemia la 3 ore 140 mg/dL
Obstetrică

Anormal Normal

Diabet gestațional Fără diabet gestațional

Exerciții fizice și dietă

regim cu insulină

FIGURA
13-2 Screening-ul pentru diabetul zaharat gestațional efectuat între 24–28 săptămâni de gestație.

3. Laborator =glucozăsericăcrescută(înainteșiîntimpulsarcinii);HgbA1ccrescută

indicăuncontrolslab;detectareaanticorpiloranti-insulinășianti-celuleinsulareeste
diagnosticăpentruDZdetipI.
4. Tratament
a. Încercațisăcontrolațiglicemiaprindietășiexercițiifizice
b. InsulinatrebuieadministratăpentrureglareaglicemieiîncazulDZdetipIșitip
IIcarenusuntcontrolateadecvatprinmodificareastiluluideviață
c. USfetalășiecocardiografia(înspecialîntrimestrulaltreilea)suntutilizatepentru
identificareaanomaliilorcardiace,neurologiceșidecreștere
d. Naștereaprecoce,dupăevaluareaplămânilorfetalișiadministrareadecorticosteroizi,
esterecomandatăîncazulunuicontrolglicemicslabsauîncazulcomplicațiilormaterne
5. Complicații
a. Materne:preeclampsie,insuficiențărenală,retinopatie,cetoacidozădiabetică,
statushiperglicemichiperosmolar(SHH)
b. Fetale:defectecardiace(înspecialtranspozițiamarilorvase,tetralogiaFallot),
defectealetubuluineural,ageneziedesacru,agenezierenală,polihidramnios,
macrosomie,RCIU,decesfetalintrauterin
C. Preeclampsia
1. HTAindusădesarcinăcuproteinurieși/saudovezialeleziunilororganelorțintădin
sistemulcirculator(cord,rinichi,creier,ochi)caresedezvoltădupă20desăptămâni
degestație,la5%dinsarcini,caurmareauneicauzenecunoscute
2. Factori de risc =HTA,nuliparitate, istoric de preeclampsie,vârsta<15sau>35
ani,sarcinamultiplă(ex.gemelaritatea),boalăvasculară,HTAcronicăsauboală
renală,DZ,obezitate,descendențăafro-americană
 OBSTETRICĂ ● 301

3. I/E
a. Asimptomaticăîncazurileușoare
b. Edemul mâinilorșialfeței,creștererapidăîngreutate,cefalee,dureriabdomi-
naleepigastrice,tulburăridevedere,hiper-reflectivitate
c. SemneleseveresuntTAS>160sautensiuneaarterialădiastolică(TAD)>110,
trombocitele<100.000,creștereacreatininei(<1,1),creștereatransaminazelor,
edempulmonar,simptomevizualesaucerebrale
d. Tensiunea arterială ≥140/90mmHgîntimpulsarciniilaopacientăcareafost
anteriornormotensivă,necesitădouămăsurătorilacelpuțin4oredistanță
4. Laborator
a. Analizeleurinarearatăproteinurie2+pebandeletaurinară,>300mgproteine/24
De REȚINUT
oresauraportproteine:creatinină>0,3
b. Trombocitopenia,creatininanormalăsauușorcrescută,creștereaalaninamino- Singurul remediu definitiv pentru pree-
clampsie este nașterea.
transferazei(ALT)șiaaspartataminotransferazei(AST),scăderearateidefil-
trareglomerulară(RFG)
c. Testulfetalnon-stresșiamniocenteza(maipuținutilizată)potfiutilepentrua
evaluastareadebineafătului
5. Tratament
a. Înapropiereatermenului,induceți nașterea.
b. Încazuluneiformeușoareșimultînaintedetermen,prescriețirestricționarea
activității,examinărimaternefrecvente(pentrusimptomeleagravante),evaluarea De REȚINUT
proteinurieișitestulfetalnon-stresdedouăoripesăptămână. Nu folosiți inhibitori ai enzimei de conver-

Obstetrică
c. Încazuluneiformesevereșimultînaintedetermen,monitorizațiîndeaproape sie a angiotensinei (IECA) sau blocanți
înregimdespitalizareșimenținețitensiuneaarterială<155/105mmHgcuTAD ai receptorilor pentru angiotensină (BRA)
pentru a stabiliza tensiunea arterială
>90folosindmedicamenteantihipertensive(labetalolulestefrecventutilizat), în sarcină din cauza riscului de efecte
administrațiMgSO4 intravenos(IV)pentru profilaxia convulsiilor,monitorizați teratogene.
îndeaproapesănătateamaternășifetalășiinduceținaștereaimediatcefătuleste
consideratviabil.
d. ContinuațimedicațiaantihipertensivășiMgSO4postpartumșicontinuațimoni- De REȚINUT
torizareaatentăasimptomelorșianalizeloranormaleînaintedeîntreruperea
Sindromul HELLP este o formă de
medicamentelor. preeclampsie cu prognostic fetal prost și
e. MamelecuHTApreexistentătrebuietratatemedicamentospentruHTA>140/95 mortalitate maternă 1%, caracterizat prin
mmHg;labetalolsaumetildopasuntutilizateinițial,putându-seadăuga,caagentsecundar, Hemoliză, enzime hepatice crescute (Ele-
unblocantalcanalelordecalciucuduratădeacțiunelungă(ex.nifedipină,amlodipină). vated Liver enzymes) și trombocitopenie
6. Complicații = eclampsie,convulsii,accidentvascularcerebral,RCIU,edempulmo- (Low Platelets)
nar,disfuncțiialeorganelormaterne,oligoamnios,naștereprematură;HELLP(sin-
dromulceînglobeazăhemoliză,enzimehepaticecrescuteșitrombocitopenie)șipoate,
deasemenea,sădeterminedezlipireaprematurăaplacenteinormalinserate,insufici-
ențărenală,encefalopatieșicoagulareintravascularădiseminată(CID)
PASUL
D. Eclampsia URMĂTOR
1. Progresiapreeclampsieideterminândaparițiacrizelor convulsive materne;poatefi
severășifatală,atâtpentrumamăcâtșipentrufăt,dacănuestetratată Nu confundați eclampsia cu epi-
2. I/E =cefaleea,tulburăriledevedere(scotoamele)șidureriledinetajulabdominal lepsia. Cunoașteți istoricul pacientei
înainte de a stabili un diagnostic,
superiorprecedfrecventaparițiaconvulsiilor
deoarece nașterea indusă nu va
3. Laborator =constatărisimilarepreeclampsiei vindeca pacienta epileptică.
4. Tratament
a. Tratamentulestesimilarceluiadministratînpreeclampsie,naștereafiindsoluția
definitivă;travaliulartrebuisăfieindusimediatcepacientaestestabilizată.
b. AdministrațiMgSO4șidiazepam IVpentrucontrolulcrizelorconvulsive. De REȚINUT
c. StabilizațipacientacusuficientO2șicontrolațitensiuneaarterială(labetalolsauhidralazină).
Utilizarea anticonvulsivantelor în
d. ContinuațicuMgSO4șimedicațiaantihipertensivătimpde48 de oredupănaș- sarcină:
tere,deoarece25% din convulsiiaparînprimele24deorepostpartum.
• În timpul sarcinii, tratamentul obișnuit
5. Complicații =riscdedecesmatern(<2%)șifetal(6–12%);riscdepreeclampsiede anticonvulsivant trebuie menținut pen-
65%șiriscdeeclampsiede2%însarcinaulterioară tru pacientele cu epilepsie, însă trebuie
să li se administreze folat suplimentar.
E. Astmul matern (pre-existent) • Diazepamul poate fi utilizat pentru a
1. Astmulmaternseveresteasociatcupreeclampsie,avortspontan,decesfetalintrauterin opri convulsiile (eficiență de 80%).
șiRCIU
 302 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK

2. I/E =sarcinanumodificădeobiceiseveritateaclinicăanterioarăabolii,darexacer-

F. Greața și vărsăturile materne
1. Majoritateafemeilorînsărcinateprezintăgreațășivărsăturiînprimul trimestrude
De REȚINUT
Hyperemesis gravidarum constă în
greață și vărsături severe, care afectează
1% dintre gravide. Poate fi complicat de
Obstetrică
bărilepotfimaipuțintoleratedecătremamă,dincauzamodificărilorrespiratorii
fiziologicenormalesurveniteînsarcină
3. Tratament
a. Tratațiastmulușorintermitentcuβ-agonișticuduratădeacțiunescurtă(ex.
albuterol)lanevoie(deasemenea,utilizațișipentrutoateformelemaisevere)
b. Tratațiastmulușorpersistentcuunβ-agonistcuduratădeacțiunescurtă,plusun
corticosteroidinhalatorîndozemici.
c. Tratațiastmulmoderatpersistentfiecuuncorticosteroidinhalatorîndoză
medie,fiecuoasocieredecorticosteroiziinhalatorîndozemiciplusunβ-agonist
cuduratădeacțiunelungă(ex.salmeterol).
d. Tratațiastmulseverpersistentcuuncorticosteroidinhalatorîndozemariplusun
β-agonistcuduratădeacțiunelungă.
4. Complicații =risccrescutdepreeclampsie,avortspontan,moartefetalăintrauterină
șiRCIUînboalaseverănetratată;administrareaoralăacorticosteroizilorpoatefi
asociatăcuRCIUșipalatoschizis(deșinuestedovedită)
sarcină(greațămatinală);înmajoritateacazurilor,simptomeleseamelioreazăpânăla
debutulceluide-aldoileatrimestru.
2. CelmaiprobabilsuntdeterminatedecreștereahCG-uluisaudedezechilibruldintre

progesteronșiestrogen
dezechilibre hidro-electrolitice, scădere
în greutate și cetonurie. Este tratat prin 3. I/E =greațășivărsăturicareaparfrecventșipotfizilnice;apardeobiceiînprimul
spitalizare, administrare de fluide și trimestrușiseamelioreazădupă16săptămânidegestație
antiemetice. 4. Tratament =menținereastăriidehidratare,evitareameselorcopioase,menținerea
capuluimairidicatînpat;antiacidelepostprandialpotfideajutorîncazurimaigrave
G. Tromboza venoasă profundă (TVP) maternă
1. RisculdeTVPcreșteîntimpulsarciniidincauzastazei venoaseșiacreșteriirela-
De REȚINUT tive a factorilor de coagulare circulanți
Warfarina are efecte teratogene și nu 2. I/E =identicecucelealepacientelecarenusuntgravide(veziCapitolul1,Afec-
trebuie utilizată în timpul sarcinii, dar țiuni cardiovasculare);diagnosticulclinicpoatefimaidificillapacientelegravide,
prezintă siguranță în timpul alăptării. deoareceedemulestefrecvent,chiarînabsențaTVP
3. Imagistică =USșiexaminareaDopplersuntmijloacesigurepentruadecelatromboza
4. Tratament
a. Înmomentuldiagnosticului,heparinăIVpentruamenținetimpulparțialde
tromboplastină(PTT)launniveldedouăorivaloareanormalăsauheparinăcu
PASUL greutatemolecularămică(HGMM)(ex.enoxaparină),pentruaatingeniveluride
URMĂTOR antifactorXaîntre0,5–1,2UI/mLla4oredupăinjectare
Opriți anticoagularea în timpul b. Înmomentulexternării,pacienteletrebuiesăcontinuecuHGMMsubcutanat.
fazei active a travaliului până la 6 c. Dacăesteposibil,întrerupețianticoagulareacu24pânăla36deoreînainteanaș-
ore după naștere pentru a preveni terii;pacientelecurisccrescutpotfitrecutepeheparinănefracționatăIVpânăla
hemoragia severă. 6oreînaintedenaștere.
d. Anticoagulanteletrebuiecontinuatedupănașteretimpde6săptămâni(warfarina
sauenoxaparinapotfifolositepostpartum).
5. Complicații =emboliepulmonară;terapiacuheparinăsepoatecomplicacuhemo-
ragiesautrombocitopenie
De REȚINUT
H. Infecțiile materne ale tractului urinar (ITU)
Fluorochinolonele nu trebuie utilizate
pentru tratamentul ITU din cauza efecte-
1. ITUsuntmai frecventeîntimpulsarciniidincauzaimunosupresieimaterne,aobstrucției
lor teratogene. căilorurinareșiascăderiiperistaltismuluiureteral(secundarcreșteriiprogesteronului).
2. I/E =simptomesimilarepacientelorcarenusuntgravide(ex.disurie,polakiurie,
imperiozitate)saupotfiasimptomatice
3. L  aborator =sumaruldeurinăindicăleucociturieșinitriți;uroculturaindicăflorabacteriană
4. Tratament =amoxicilină,nitrofurantoinăsaucefalexin×3pânăla7zile;cazurilecu
recurențăsaupielonefrităpotnecesitaoterapiedelungădurată
I. Utilizarea drogurilor în sarcină
1. Unelemedicamenteprescriseșidrogurileiliciteauefectnegativasuprasarcinii(vezi
Tabelul13-6șiTabelul13-7)
 OBSTETRICĂ ● 303

TABELUL 13-6 Consumul de droguri recreaționale și riscurile materno-fetale asociate în timpul sarcinii
Drog Riscuri pentru mamă Riscuri pentru făt
Marijuana Minime RCIU, prematuritate

Cocaină Aritmie, infarct miocardic, hemoragie subarahnoidi- Dezlipirea prematură a placentei normal inserate, RCIU, prematuritate, anomalii
ană, convulsii, accident vascular cerebral, dezlipirea faciale, dezvoltare intelectuală întârziată, deces fetal
prematură a placentei normal inserate

Etanol Minim Sindromul alcoolic fetal (retard mental, RCIU, neuropatie senzorială și motorie,
anomalii faciale), avort spontan, deces fetal intrauterin

Opioide Infecție (de la ace), sevraj narcotic, ruptura prematură Prematuritate, RCIU, aspirație de meconiu, infecții neonatale, sevraj narcotic (poate
a membranelor fi fatal)

Stimulente Lipsa poftei de mâncare și malnutriție, aritmie, depre- RCIU, defecte cardiace congenitale, palatoschizis
sie ca urmare a sevrajului, hipertensiune arterială

Tutun Dezlipirea prematură a placentei normal inserate, Avort spontan, prematuritate, RCIU, deces fetal intrauterin, dezvoltare intelectuală
placenta previa, ruptura prematură a membranelor afectată, risc crescut de infecții respiratorii neonatale

Halucinogene Punerea în pericol a propriei persoane Posibile întârzieri de dezvoltare

RCIU, restricție de creștere intrauterină.

Obstetrică
TABELUL 13-7 Medicamente uzuale care poartă riscuri teratogene
Medicament Riscuri teratogene
IECA Anomalii renale, scăderea osificării craniului

Aminoglicozide Leziuni NC VIII, anomalii ale scheletului, defecte renale

Carbamazepină Anomalii faciale, RCIU, retard mental, anomalii cardiovasculare, defecte ale tubului neural

Chimioterapice Deces intrauterin al fătului (~30% din sarcini), RCIU sever, anomalii anatomice multiple (palat,
(toate clasele de oase, membre, organe genitale etc.), retard mental, avort spontan, neoplasme secundare
medicamente)

Diazepam Palatoschizis, defecte renale, neoplasme secundare

DES Cancer vaginal și de col uterin ulterior în viață (adenocarcinom)

Fluorochinolone Anomalii de cartilaj

Litiu Anomalia Ebstein

Fenobarbital Sevraj neonatal

Fenitoină Anomalii faciale, RCIU, retard mental, anomalii cardiovasculare

Retinoizi Anomalii ale SNC, anomalii cardiovasculare, anomalii faciale, avort spontan

Sulfonamide Kernicter (encefalopatie bilirubinică)

Tetraciclină Anomalii ale scheletului, anomalii ale membrelor, modificări de culoare dentară

Talidomidele Anomalii ale membrelor

Acid valproic Defecte ale tubului neural (~1% din sarcini), anomalii faciale, anomalii cardiovasculare, anomalii ale
scheletului

Warfarină Avort spontan, RCIU, anomalii ale SNC, anomalii faciale, retard mental, malformația Dandy–Walker

COC, contraceptive orale combinate; DES, dietilstilbestrol; IECA, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; NC, nervul cranian; SNC,
sistemul nervos central; RCIU, restricție de creștere intrauterină.
 304 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
TABELUL 13-8 Infecțiile congenitale și efectele asupra fătului și nou-născutului
Infecție Posibile efecte asupra fătului/
maternă nou-născutului
Toxoplasmoză Hidrocefalie, calcificări intracraniene,
corioretinită, microcefalie, avort spontan,
convulsii
Rubeolă Risc crescut de avort spontan, leziuni ale
pielii („bebeluș ca o brioșă cu afine”),
sindrom de rubeolă congenitală (RCIU,
surditate, anomalii cardio-vasculare,
anomalii ale vederii, anomalii ale SNC,
hepatită) dacă apare transmiterea bolii
Rujeolă (pojar) Risc crescut de prematuritate, RCIU și
avort spontan; risc crescut (20% în
cazul nașterii la termen, 55% în cazul
nașterii premature) de deces neonatal,
dacă apare transmiterea bolii
Obstetrică
Sifilis Anemie neonatală, surditate, hepatospleno-
megalie, pneumonie, hepatită, osteodistrofie,
erupții cutanate urmate de descuamarea
mâinii/piciorului; mortalitate neonatală 25%
Citomegalovirus RCIU, corioretinită, anomalii ale SNC,
retard mental, anomalii ale vederii,
surditate, hidrocefalie, convulsii, hepato-
splenomegalie
Herpes simplex Risc crescut de prematuritate, RCIU și
avort spontan; risc ridicat de deces
neonatal sau anomalii ale SNC dacă
apare transmiterea bolii
Hepatita B Risc crescut de prematuritate, RCIU;
risc crescut de deces neonatal dacă se
dezvoltă boala acută
HIV Transmitere virală in utero (5% risc),
progresie rapidă a bolii spre SIDA
Gonoree/ Risc crescut de avort spontan; sepsis
chlamydia neonatal, conjunctivită
Virusul varice- Prematuritate, encefalită, pneumonie,
lo-zosterian RCIU, anomalii ale SNC, anomalii ale
membrelor, cecitate; risc crescut pentru
deces neonatal în cazul în care nașterea
survine în timpul unei infecții active
Streptococ de Detresă respiratorie, pneumonie, menin-
grup B gită, sepsis
Parvovirus B19 Scăderea producției eritrocitare, anemie
hemolitică, hidrops fetal
AZT, zidovudina; FTA-ABS, testul de absorbție prin fluorescență a anticorpilor antitreponema; HIV, virusul imunodeficienței umane; Ig, imunoglobulină; IV, intravenos; PCR, reacție de polimerizare în lanț;
PPSO, prelevare percutană de sânge ombilical; RCIU, restricție de creștere intrauterină; RPR, reagina plasmatică rapidă; SIDA, sindromul de imunodeficiență dobândită; SNC, sistemul nervos central;
VDRL, Laboratoare de Cercetare a Bolilor Venerice.
Diagnostic
• Uneori afecțiune asemănătoare
mononucleozei
• Analiza PCR din lichidul amniotic
pentru Toxoplasma gondii sau
screening-ul anticorpilor serici pot
fi utile pentru diagnostic
• Screening pentru IgG realizat
precoce prenatal
• Diagnosticul clinic la mamă con-
firmat prin anticorpi IgM sau IgG
după dezvoltarea erupției cutanate
• RPR sau VDRL prenatal precoce
• Confirmare prin FTA-ABS
• Uneori afecțiune asemănătoare
mononucleozei
• Depistarea anticorpilor IgM sau
testarea PCR a ADN-ului viral în
primele săptămâni de viață
• Diagnosticul clinic este confirmat
prin cultura virusului sau prin
imunotestare
• Screening-ul prenatal precoce
al antigenului de suprafaţă al
virusului (AgHBs)
• Screening-ul matern serologic
prenatal precoce (este necesar
consimțământul mamei)
• Cultură cervicală și analize imuno-
logice
• Screening-ul anticorpilor IgG în
cazul femeilor care nu prezintă
istoric cunoscut de boală
• Titrarea anticorpilor de tip IgM și
IgG poate confirma diagnosticul
pentru nou-născuți
• Screening-ul pentru antigen după
34 de săptămâni de gestație
• Screening-ul pentru anticorpii IgM
sau testarea PCR a ADN-ului viral
Tratament
• Pirimetamină, sulfadiazină și acid folinic
• Mama trebuie să evite grădinăritul, ingestia de carne
nepreparată termic și de lapte nepasteurizat și
manevrarea litierelor pentru pisici
• Mama trebuie imunizată înainte de a încerca să
rămână însărcinată
• Niciun tratament dacă infecția se dezvoltă în timpul
sarcinii
• Niciun beneficiu dovedit al imunoglobulinei rubeolei
• Mama trebuie imunizată înainte de a încerca să rămână
însărcinată
• Imunogobuline serice administrate mamei în caz de
infecție în timpul sarcinii
• Vaccinul este contraindicat în timpul sarcinii (virusul
viu atenuat poartă risc de infecție fetală)
• Penicilină (dacă este alergică, se optează pentru
desensibilizare)
• Fără tratament dacă infecția se produce în timpul
sarcinii
• Ganciclovirul poate reduce efectele la nou-născuți
• Igiena corespunzătoare reduce riscul de trans-
mitere
• Naștere prin cezariană pentru a evita transmiterea
bolii în cazul leziunilor active sau dacă există un focar
primar
• Aciclovirul poate fi benefic la nou-născuți
• Vaccinare maternă; vaccinarea nou-născutului și
administrarea imunoglobulinei la scurt timp după
naștere
• AZT reduce semnificativ riscul de transmitere verticală
• Continuați regimul antiviral prescris, dar evitați
efavirenz, didanozină, stavudină și nevirapină
• Eritromicina administrată mamei sau nou-născutului
• Imunoglobulina pentru varicelă administrată mamei
neimunizate în primele 96 de ore de la expunere și
nou-născutului în cazul în care nașterea a survenit în
timpul infecției active
• Vaccinul este contraindicat în timpul sarcinii (virusul
viu atenuat poartă risc de infecție fetală)
• β-lactaminele sau clindamicină IV în timpul travaliului
sau la nou-născuții infectați
• Monitorizarea hemoglobinei fetale prin PPSO și adminis-
trarea de transfuzie intrauterină în cazul anemiei severe
 OBSTETRICĂ ● 305

2. I/E =artrebuisăseobținăunistoriccompletalmedicamenteloradministratepen-

truaevaluatoateriscurilepotențialepentrufăt
3. Tratament
a. Consiliereșieducațieadecvatăreferitorlaabuzuldemedicamente
b. Oprițimedicamenteleteratogeneîntimpulsarcinii(cuexcepțiacazuluiîncare
oprireamedicamentuluiestemainocivădecâtutilizarealui)șiselectațimedica-
mentesauterapiialternativepentruatrataafecțiunilemedicale
c. Depistareatentăaabuzuluidomestic

J. Infecțiile congenitale
1. Infecțiilematerneîntimpulsarciniicarepotaveaefectenegativesemnificativeasu-
pradezvoltăriisauviabilitățiifetale(veziTabelul13-8)
2. Screening-ulprenatalesterealizatpentruadetectaanumiteinfecțiicareprezintăun
riscdeosebitpentrufăt

V. Complicațiile obstetricale ale sarcinii

A. Sarcina ectopică PASUL
1. Implantareazigotuluiîn afara uterului;celmaifrecventserealizeazăînampula trompei uterine URMĂTOR
(95%dincazuri),darsepoateimplantașilanivelulovarului,coluluiuterinsauîncavitateaabdominală Oricărei femei de vârstă fertilă care
2. Factori de risc = boala inflamatorie pelvină,bolicutransmiteresexuală,intervențiichirur- prezintă dureri abdominale trebuie

Obstetrică
gicaleînsferaginecologică,sarcină ectopică anterioară,partenerisexualimultipli,fumat să i se facă un test de sarcină.
3. I/E
a. Dureri abdominale,greață,amenoree(secundarsarcinii);sângerare vaginală,
posibilămasăpelvinăpalpabilă,durerelamanipulareacervicalășipalpareaanexială
b. Încazderuptură,durereaabdominalădevineseverășipoatefiînsoțitădehipo-
tensiune,tahicardieșisemnedeiritațieperitoneală
4. L  aborator = β-hCG(urinarsauseric)crescutindicăsarcina;β-hCGînsarcinaintrau-
terinăsevadublalafiecare48deore;β-hCGcareestescăzut comparativ cu valoarea
De REȚINUT
estimată pentru vârsta de sarcinăartrebuisăridicesuspiciuneadesarcinăectopică β-hCG este produs de sincițiotrofoblast.
β-hCG (hormonul corpui galben în sar-
5. Imagistică
cina timpurie) pentru a menține secreția
a. UStransabdominalășitransvaginalătrebuiesăpoatăvizualizasarcinaodatăce de progesteron până când placenta preia
β-hCGatinge6.500 mUI/mL,respectiv1.500 mUI/mL. producția acestuia.
b. Absența unei sarcini vizibile intrauterinartrebuisăcreascăsuspiciunea.Dacă
β-hCGeste<1.500mUI/mL,repetațiîn2zile.
c. USpoatearătalichidintraabdominalliberdacăs-aprodusruptura.
6. T  ratament =sarcinaectopicăneruptă<6săptămânigestaționaleestetratatăcu
metotrexatpentruainduceeliminareasarcinii;sarcinaectopicămaiavansatăsau De REȚINUT
ruptăestetratatăprinhidratareIVșiexcizie chirurgicală,cuîncercareadeapre-
Cele mai frecvente cauze ale sângerării
zervatrompauterină(pacienteleinstabilehemodinamictrebuiesăbeneficiezede vaginale în sarcina precoce sunt:
intervențiechirurgicalădeurgență) sarcina ectopică, amenințarea sau
7. Complicații =moartefetalăinevitabilă,hemoragiematernăseveră,risccrescutde iminența de avort spontan, sângerarea
sarcinăectopicăulterior,infertilitate,izoimunizareînsistemRh,deces matern fiziologică (legată de implantare), pato-
logia cervico-istmică.
B. Avortul spontan (pierderea sarcinii) (vezi Tabelul 13-9)
1. Terminareanon-electivăasarcinii<20 săptămânigestaționale(veziTabelul13-9)
a. Avorturilespontanedinprimultrimestrusuntdeobiceirezultatulunoranomalii De REȚINUT
cromozomiale fetale(înspecialtrisomii).
b. Avorturilespontanedinaldoileatrimestrusuntdeobiceideterminatedeinfecție, Avorturile spontane apar în până la 25%
din sarcini.
incontinență cervico-istmică, anomalii uterine,hipercoagulabilitate,patologie
maternăcoexistentăsauconsum de droguri(prescrisesaurecreaționale).
2. Factori de risc = vârsta maternă înaintată,nașterimultipleînantecedente,avorturispontane
anterioare,anomaliiuterine,fumat,alcool,consumuldeantiinflamatoarenesteroidiene(AINS),
cocaină,consumexcesivdecofeină,anumiteinfecțiimaterne,nivelscăzutdefolat,boliautoimune
3. I /E =istoriculartrebuisăseconcentrezepeavorturileanterioare,istoriculnașterilor,
infecțiiginecologiceanterioareșiistoriculfamilialalbolilorcongenitale;sângerareavagi-
nalășieventualorificiulcervicaldeschisobservatelaexaminare
 306 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK

TABELUL 13-9 Clasificarea avortului spontan

Tip de avort Amenințare de avort Sarcină oprită în evoluție Iminență de avort Incomplet Complet
Semne/Simptome
Sângerare uterină În primele 20 de săptă- Prezentă cu sau fără durere În primele 20 de săptă- În primele 20 de săp- În primele 20 de săptă-
mâni de gestație asociată mâni de gestație + durere tămâni de gestație mâni de gestație
Orificiul cervical Închis Închis Deschis Deschis Deschis sau închis
Conținutul uterin Neeliminat Neeliminat Neeliminat Uneori eliminat Eliminat

Diagnostic US detectează făt US detectează făt intrauterin Făt viabil, colul Se bazează pe Se bazează pe istoricul
viabil, colul uterin neviabil uterin este dilatat istoricul descris de descris de eliminare
este închis eliminare a produsu- a produsului de
lui de concepție concepție

Tratament Repaus la pat, limitarea Expectativă, misoprostol La fel ca în cazul sar- La fel ca în cazul Imunoglobulină anti D
activității sau D&C; administrarea de cinii oprite în evoluție sarcinii oprite în
imunoglobulină anti D evoluție

D&C, dilatație și chiuretaj; US, ultrasonografie.

4. Laborator = β-hCGutilizatpentruaevaluavârstagestaționalășipentruaurmăripro-

gresulsarcinii
5. Imagistică =USutilizatăpentruevaluareaviabilitățiifetale
Obstetrică

6. Tratament =înfuncțiedetipuldeavort(veziTabelul13-9)

C. Moartea fetală intrauterină
1. Moarteafetalăintrauterinăreprezintămoarteafătuluidupă 20 de săptămâni de
gestațieșiînaintededebutultravaliului
2. Estedeterminatădeanomalii ale placenteisauale cordonului ombilicalcareapar
secundarunorafecțiunimaternecardiovascularesauhematologice,HTAmaternă,
infecții,stareadesănătateprecarăamamei,anomaliifetalecongenitale,însăde
multeorinuexistăocauzăanume
3. I/E =gravidanupercepemișcărileactivefetale;înălțimeafunduluiuterinestemai
micădecâtnormalulașteptatpentruvârstagestațională,nuseconstatămișcările
fetale,absențafocaruluifetaldeauscultațiecardiacă
4. Imagistică =USdeceleazăprezențaunuifătintrauterinneviabil,fărăactivitatecar-
diacăprezentă
5. Tratament =sepotadministraocitocină,misoprostol(prostaglandinaE1)saupros-
taglandinaE2pentruainducetravaliulșinașterea.Dacăfătulare<24desăptămâni,
poatefifolositînanumitecazurișidilatareașievacuareafătului(D&E)
6. Complicații = CIDdacăfătulestereținutpentruoperioadămailungădetimp
7. Analizamorțiifetaleinuteroconstăînautopsiafătului,examinareaplacenteișiefec-
tuareacariotipuluifetal
D. Restricția de creștere intrauterină (RCIU)
1. Creștereafătuluiestesubnivelulnormalpentruvârstagestațională(<percentila10)
2. Tipuri
a. Simetrică
(1) 20%dintrecazuri
(2) Scădereglobalăîndimensiuniafătului
(3) Aparedevremeînsarcină
(4) Celemaifrecventecauzesuntinfecțiile congenitale, anomaliile cromozo-
miale,consumulmaterndedroguri(ilicitesauînscopterapeutic)
b. Asimetrică
(1) 80%dintrecazuri
(2) Reducereadimensiunilorabdomenului,cupăstrareadimensiunilorcraniuluiși
membrelor)
(3) Aparetardivîncursulsarcinii
(4) Cauzelesuntreprezentatedesarcinamultiplă,sănătatea precară a mamei,
insuficiențauteroplacentară(HTA,DZG,fumatul)
 OBSTETRICĂ ● 307

3. I/E =înălțimeafunduluiuterinestecucelpuțin3 cm mai micădecâtnormalulaștep-

tatpentruvârstagestațională(începânddinsăptămâna20degestație,distanțaîncen-
timetridelapubispânălafunduluterinartrebuisăfieidenticăcuvârstagestațională
măsuratăînsăptămâni)
4. Imagistică
a. USsepotmăsuraraportuldintrecircumferințacraniană/circumferințaabdomi-
De REȚINUT
nalășiraportuldintrelungimeafemurului/circumferințaabdominală,careprezintă Primul semn US şi cel mai frecvent
pentru RCIU este circumferința abdo-
valori crescuteînRCIUasimetricășinormaleînRCIUsimetrică.
minală <percentila 10 pentru vârsta
b. USpoatefiutilizatăpentruestimareagreutățiifetale. gestațională corespunzătoare.
c. USdetecteazăfrecventoligoamnios.
d. ExaminareaDopplerpoatedetectareducereafluxuluifetal,ombilicalsaumatern.
5. Tratament
a. CreștereafetalătrebuieurmărităUS.
b. Suplimentareanutrițională,terapiamaternăcuO2șirepausulfizicpotcontribuila
creștereafetală.
c. Naștereapoatefiindusădacăcreștereafetalăîncetineștemajor,dacăstareade
sănătatematernăseagraveazăsauaparesuferințafetală.
d. Corticosteroiziiadministrațiprenatalpotajutalamaturareaplămânilorfătului,în
cazulrisculuidenaștereînaintedetermen.
E. Oligoamnios
1. Deficituldelichid amnioticînsaculgestațional(indexullichiduluiamniotic<5cm)

Obstetrică
2. SeasociazăcuRCIU,suferințăfetală,HTA,insuficiențăplacentară,anomaliirenale
alefătuluisaustareadesănătateprecarăaacestuia
3. Semnificațiaînfuncțiedevârstasarcinii
a. Primul trimestru:urmeazăfrecventavortul spontan
b. Al doilea trimestru:poatefideterminatdeanomalii renale fetale,cauzematerne(ex.
preeclampsie,boalărenală,HTA,boalavascularădecolagen),sautrombozeplacentare
c. Al treilea trimestru:asociatcuruptura prematură de membrane(PROM),pree-
clampsie,dezlipireprematurădeplacentănormalinseratăsaucauzeidiopatice
4. I/E =poatefiasimptomatic;înălțimeafunduluiuterinpoatefiredusăpentruvârsta
gestațională
5. Imagistică =USestefolosităpentruadeterminavolumuldelichidamnioticșipentru
aevaluafătul;indexuldelichidamnioticvafi<5cm,fărăniciuncadrancumaimult
de2cmînălțime
6. Tratament =atitudineexpectativădacăfătulrăspundefavorabillatestelecarerelevă
stareadebineaacestuia;sevainducenaștereafătuluiviabildacărisculdemoartefetală
estesemnificativ(răspunsnefavorabilalfătuluilatestelecareîirelevăstareadebine).
Hidratareașirepausulfizicpotîmbunătățivolumuldelichidamniotic
7. Complicații =avortspontan,moartefetalăintrauterină,dezvoltareaanormalăa
membrelor,feței,plămânilorșiabdomenuluidatorităcompresiei De REȚINUT
F. Hidramniosul Lichidul amniotic în exces de cele mai
1. Excesdelichidamnioticînsaculgestațional(indexuldelichidamniotic>25cm) multe ori se reacumulează după amnio-
2. Poateapăreadatorităingurgităriiinsuficientealichiduluiamniotic(ex.atrezieeso- reducție (drenajul percutan).
fagiană)decătrefătsauprincreștereadiurezeifătuluidatoritădiabetului matern,
sarcinimultiple,anemiefetalăsauanomaliicromozomiale
3. I/E =înălțimeafunduluiuterincarepoateficrescutăînraportcuvârstagestațională
4. Imagistică =USestefolosităpentruaevidențiavolumuldelichidamniotic;indexul
delichidamnioticeste>25cmsauexistăun„buzunar”decelpuțin8cm
5. Tratament =administratdoarpentruameliorareastăriiclinicematernesaudacăexistă
risculuneinașteriînaintedetermen;sarcinilede<32săptămânipotfisupuseamniore-
ducțieișiadministrăriideindometacin(dozecrescutetreptat);sarcinile>32săptămâni De REȚINUT
potfisupusedoaramnioreducției
6. Complicații =naștereaînaintedetermen,PROM,distociideprezentație,alterareares- În cazul PROM, tactul vaginal nu ar trebui
efectuat de către medic, datorită riscului
pirațieimaterne crescut de a introduce germeni în
G. PROM canalul vaginal.
1. Ruptura spontanăa sacului amniotic,cuvărsarealichiduluiamnioticînaintede
debutultravaliului
 308 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
De REȚINUT
Maturitatea pulmonară fetală poate fi
cuantificată prin măsurarea nivelului de
lecitină (L) și sfingomielină (S) din lichi-
dul amniotic, determinând raportul LS
(L:S >2 în prezența fosfatidilglicerolului
[FG] în lichidul amniotic sugerează
maturitatea pulmonară).
Obstetrică
H. Travaliul prematur
De REȚINUT
Deși nu pune diagnosticul de travaliu,
ecografia poate măsura lungimea colului
uterin. O lungime a colului >35 mm se
asociază cu un risc scăzut de naștere
înainte de termen; o lungime a colului
<15 mm indică un risc crescut pentru
naștere prematură.
2. Factori de risc =infecțievaginalăsaucervicală,incontinențăcervico-istmică,nutri-
țiematernăprecară,PROMînsarcinileanterioare
3. I/E =pierderealichiduluiamnioticprinvagin;lichidulamnioticpoatefiușorobser-
vatîninteriorulvaginului,lainspecțiaacestuia
4. Laborator = examinarea microscopicăalichiduluidinvaginarată„semnul ferigii”
dacălichidulamnioticesteprezent;lichidulvaginalvaschimbaculoarea hârtiei de
nitrazină în albastrudacăestelichidamniotic;trebuierecoltateculturidinlichidulvagi-
nalpentrudetectareainfecției
5. Imagistică =UStrebuiefolosităpentruaconfirmaoligoamniosulșipentruaevalua
volumuldelichidamnioticrezidual,precumșipozițiafetală
6. Tratament
a. DacăPROMseproduce<32desăptămânidegestație,seadministreazăcorticos-
teroizi(pentrugrăbireamăturăriipulmonarefetale),antibioticoterapieprofilactică
(pentruStreptococuldegrupB)șisulfatdemagneziu(pentruneuroprotecție);
travaliulartrebuiindusînmomentulîncareanalizalichiduluiamnioticrelevămatu-
rațiepulmonarăfetală.
b. DacăPROMseproduceîntresăptămânile32–34degestație,analizalichiduluiamnio-
ticestefolosităpentruadeterminaniveluldematurațiepulmonarăfetală;travaliuleste
indusdacămaturațiapulmonarăfetalăs-aprodus;corticosteroiziișiantibioticelesunt
administratedacăplămâniifetalisuntimaturi,panălainducțianașteriiînsăptămâna34.
Dacăsuntprezentesemnedeinfecție(febrămaternășitahicardiefetală)saualterarea
stăriifetale,sevainducenaștereașisevoradministraantibioticeșicorticosteroizi.
c. DacăPROMseproducedupăsăptămâna34degestație,seadministreazăterapia
antibioticășinaștereavafiindusă.
1. Aparițiatravaliului<37 săptămânidegestație(contracțiiuterineregulatecaredeter-
minămodificărilanivelulcolului)
2. Factori de risc = sarcini multiple, PROM,infecții,placentaprevia,dezlipireapre-
maturădeplacentănormalinserată,travaliu prematur în antecedente,hidramnios,
insuficiențacervico-istmică(intervențiichirurgicalelanivelulcolului),nutrițieprecară,
mediustresant,fumatul,abuzuldesubstanțe,statutulsocioeconomicscăzut
3. I/E =durerilombareconstante,crampe,semnedetravaliu(contracțiidureroase
însoțitedemodificărialecolului)apărute<37 săptămâni de gestație
4. Laborator =uroculturașiculturiledinsecrețiilevaginaleșicervicalepentrua
detectainfecțiileasociate
5. Imagistică =USestefolosităpentruaobiectivavolumuldelichidamnioticșistarea
debineafătului,precumșipentruaverificavârstagestațională
6. Tratament
a. La<34săptămânidegestație:
(1) Atitudineexpectativă(chiardacăprezintăPPROM)
(2) Spitalizare,hidratareșirestricțiaactivitățilorfizice
(3) Terapie tocolitică(cuMgSO4, terbutalină,indometacinsaunifedipină)
pentru48ore
(4) Glucocorticoizi(betametazonăsaudexametazonă)pentru48orepentruma-
turareaplămânilorfetali
(5) Administrareempiricădeampicilinăpentruprofilaxiaîmpotrivainfecțieicu
StreptococdegrupBdacănaștereaesteiminentăsaudacăsuntsemnede
infecțieactivă.
b. La>34săptămânidegestație:
(1) Managementexpectativdacămaturațiaplămânilorfetaliestedovedită
(2) Managementactivdacăexistăindicațiepentrunaștere(ex.starefetalăincer-
tă,infecție,starematernăalterată)
(3) Tocolizașiglucocorticoiziinuprezintăbeneficiudoveditdupă34săptămâni
degestație
(4) Administrareempiricădeampicilinădacănaștereaesteiminentă
7. Complicații =risculdecomplicațiineonataleșisindromdedetresărespiratoriefetală
creștecuscădereavârsteigestaționale
 OBSTETRICĂ ● 309

Orificiul cervical intern

Normal Jos inserată Placenta previa Placenta previa

(parțială) (completă)
FIGURA
13-3 Profilul uterin și secțiunile transversale ce denotă implantarea placentară normală și exemple de
placentă jos inserată, parțial sau complet centrală.
(Modificată după Simpson, K. R., & Creehan, P. A. [2014]. Perinatal nursing [4th ed., p. 146]. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &

Obstetrică
Wilkins; cu permisiune.)

I. Placenta Previa
1. Inserțiaplacenteiîn apropierea sau care acoperă orificiul cervical intern,patolo-
giefrecventasociatăcusângerarevaginală
2. Tipuri(veziFigura13-3)
a. Jos inserată:placentaesteimplantatăînsegmentulinferioraluterului,darnu
vineîncontactcuorificiulcervicalinternpânăînmomentuldilatației
b. Placentapreviaparțială:placentaacoperăparțialorificiulcervicalintern
c. Placentapreviacentrală, sau completă:placentaacoperăcompletorificiulcervicalintern
3. Factori de risc =multiparitatea(sarcinaanterioară),vârstamaternăînaintată,placenta
De REȚINUT
previa în antecedente, naștere prin operație cezariană sau alte intervenții chirurgi- Placenta previa și abruptio placentae
(dezlipirea prematură de placentă
cale uterine în antecedente,sarcinamultiplă,fibroameuterine,istoricabortiv,fumatul
normal inserată) sunt cele mai uzuale
4. I/E =sângerarevaginalănedureroasăîntrimestrul al III-leadesarcină(celmai cauze de sângerare vaginală după 20
frecventdebutesteînsăptămâna30desarcină),nusepracticătactulvaginalîncaz de săptămâni de gestație. Sângerarea
desuspiciunediagnostică din placenta previa este nedureroasă,
5. Imagistică =USdeterminălocalizareaplacentei(UStransvaginalășitranslabialăau în timp ce sângerarea din abruptio pla-
centae este dureroasă.
sensibilitatemaimare)
6. Tratament
a. Repausfiziclapatîncazulpacientelorcusângerareminimă;pacientatrebuie
internată,monitorizatăatâteacâtșifătul,pentrusângerareaactivă;seadminis- De REȚINUT
treazăimunoglobulinaanti-DmamelorcuRhnegativ,încazuloricăreisângerări Nu se efectuează examinarea vaginală
prezenteîntrimestrulalIII-leadesarcină. la o pacienta în trimestrul al III-lea de
sarcină, cu sângerare vaginală neînsoțită
b. Tocolizapoatefiutilizatăpentruamânareanașteriișipentruareducerisculde
de durere, până când nu este exclusă
sângerarematernăîncazulfețilorprematuricuplămâni imaturilapacientelecu placenta previa.
sângerare vaginală ușoară.
c. Naștereatrebuierealizatăprinoperație cezariană.
d. Naștereaspontanăpoatefirealizatădoarîncazulplacenteijosinserate.
7. Complicații =hemoragiemasivă,RCIU,distociideprezentație,PROM,vasaprevia
(vasefetalecareseinterpunîntreprezentațieșiorificiulcervicalinternșicrescriscul
deexsanguinarefetală);în1%dincazuripoatesurvenidecesul matern

J. Abruptio placentae (Dezlipirea prematură de placentă normal inserată)

1. Separareaprematurăaplacenteidepereteleuterin,înaintedetravaliu,însoțităde
hemoragie maternă semnificativă
2. Factori de risc = HTA,dezlipiredeplacentăînantecedente,RCIU,traumatisme,
fumatul,consumuldecocaină,PROM,sarcinamultiplă,multiparitatea
 310 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
De REȚINUT
Durerea lombară este obișnuită în
sarcină; ea iradiază la nivelul coapselor,
crește în intensitate în timpul efortului
fizic și se atenuează în caz de repaus.
De REȚINUT
Gemenii conjuncți apar doar în cazul
sarcinii multiple monozigotice.
De REȚINUT
În cazul în care cordoanele ombilicale ale
fetușilor sunt „conectate”, poate apărea
sindromul transfuzor–transfuzat,
situație în care unul dintre fetuși este
hipoperfuzat, ceea ce determină com-
plicații fetale.
De REȚINUT
Obstetrică
Data estimată a nașterii în cazul unei
sarcini gemelare este, în medie, la 36
săptămâni de sarcină.
De REȚINUT
Frecvența cardiacă fetală normală este
de 120–160 bpm.
De REȚINUT
Atât testul non-stress, cât și profilul
biofizic fetal sunt modalități ușoare de
a aprecia starea de bine a fătului sau
riscul de moarte fetală in utero.
3. I/E =sângerarevaginalăînsoțită de durereîntrimestrul al III-leadesarcină,
durerelombară,durereabdominală;durerelapalpareînzonaabdominalășipelvi-
ană,tonus uterin crescut;încazdehemoragieseveră,gravidaestehipotensivă
4. Imagistică =USpoatevizualiza,înmodinconsecvent,separareaplacenteidepereteleuterin
5. Tratament
a. Repauslapatpentrupacientelecuafectareminimă.
b. Îngeneral,naștereaarelocrapid,datorităcreșteriitonusuluiuterin,darîncazde
instabilitate hemodinamicăestedepreferatnaștereaprinoperație cezariană.
c. Transfuziadesângeestenecesarăfrecventîncazulpacientelorcuhemoragiesemnificativă.
6. Complicații =CID;hemoragie severăcarecreștemortalitateamaternă;moarte
fetalăinuteroîn20%dincazuri;creșterearisculuipentrudezlipiredeplacentăîn
timpuluneisarciniviitoare,hipoxiefetală
K. Sarcina multiplă
1. Oricesarcinăîncaresedezvoltăînacelașitimpmai mult de un făt
2. Incidențaestemaimareîncazulpacientelorcareauurmattratamentepentruinfertilitate
3. Tipuri
a. Monozigotă:diviziuneazigotuluideterminăaparițiafetușiloridentici;aceștiapot
saunusăîmpartăaceeașicavitateamnioticăsaucorion
b. Dizigotă:fertilizareaamaimultdeunovuldecătrespermatozoizidiferiți,deter-
minândaparițiafetușilordiferiți(fraternali)cucavitățiamnioticeseparate
4. Incidențăcrescutăacomplicațiilor
a. Materne:HTA,DZ,preeclampsia, nașterea prematură
b. Fetale:distocii de prezentație,placentaprevia,dezlipireaprematurădeplacentă
normalinserată,PROM,RCIU,traumatismîntimpulnașterii,paraliziecere-
brală,sindromdedetresărespiratorie
5. I/E =încazulsarcinilormultiple,înălțimeafunduluiuterinestecrescutăînraportcu
vârstagestațională;sedetecteazămaimultdecâtunfocarcardiac
6. Imagistică =US,sepotvizualizacelpuțindoisacigestaționali
7. Tratament
a. Începândcusăptămâna24desarcină:urmărireaperiodicăasarcinii(săptămânală
sauladouăsăptămâni)
b. Reducereaactivitățiifiziceamamei,monitorizareaUSperiodicăacreșteriifeților,efec-
tuareasăptămânalădetestefetalenon-stressîncepândcusăptămâna36desarcină
c. Naștereaprematurătrebuieprevenităprinadministrareadetocolitice
d. Încazulîncareambiifețisuntînprezentațiecraniană(craniană-craniană),nașterease
poateterminapecalevaginală,însăalteasocierideprezentație(pelviană-cranianăsau
pelviană-pelviană)necesităefectuareadeoperațiecezariană.Însituațiaîncareprimul
fătesteînprezentațiecraniană,iarcelde-aldoileaînprezentațiepelviană(crania-
nă-pelviană),naștereasepoateîncercapecalevaginală.
VI. Travaliul și nașterea
A. Evaluarea stării de bine a fătului
1. Supraveghereamișcărilorfetale,abătăilorcardiacefetaleșirăspunsullastresssunt
modalitățideevaluareastăriidebineafătuluișidedetectareasuferințeifetale
2. Testul non-stress
a. Utilizatpentruevaluarea prenatalășiîntimpultravaliului.
b. Mamatrebuiesăfiepoziționatăîndecubitlateralstâng.
c. Frecvențacardiacăfetalăestemonitorizatăcuajutorultransductorilorexternipentru
decelareabătăilorcardiacefetaleșiacontracțiiloruterine.Duratamăsurătoriitrebuie
săfiedeminimum40deminutepentruaexcludecicluriledesomnalefătului.
d. Seobservăefectele mișcărilor fetale asupra frecvenței cardiace fetale.
e. Untestnormal,„reactiv”,esteconsideratcaavânddouăsaumaimulteaccelerațiiale
frecvențeicardiacefetale,depeste15bpm,cuduratădepeste15secunde,lafiecare
20deminute.
f. Pentruaîncurajaactivitateafetalășipentruascurtatimpuldetestare,sepoate
atașadeabdomenulmameiunstimulatorvibroacustic.
 OBSTETRICĂ ● 311

TABELUL 13-10 Tipurile decelerațiilor care pot fi observate în timpul monitorizărilor activității cardiace fetale
Decelerații Aspect Cauză Tratament
Precoce Decelerații care încep și se termină Compresia capului fetal • Nu necesită
odată cu contracția uterină • Nu este semn de suferință fetală

Tardive Încep după inițierea contracției ute- Insuficiență uteroplacentară, compresie • Proba de sânge din scalpul fetal pentru
rine și se termină după ce contracția venoasă maternă, hipotensiune maternă sau diagnosticul hipoxiei sau al acidozei
a luat sfârșit dezlipire prematură de placentă normal inserată; • Decelerațiile tardive recurente sau hipoxia
poate sugera hipoxie fetală fetală sunt indicații de naștere imediată

Variabile Debutul, durata și amplitudinea Compresia cordonului ombilical Schimbarea poziției mamei
decelerațiilor sunt variabile

g. Untestnon-reactivindicănecesitateaefectuăriiprofiluluibiofizicalfătului.
3. Profilul biofizic
a. Esteefectuatcaurmareaprezențeiunuitestnon-stressnon-reactiv
b. Testul non-stress trebuie repetatșisevaefectuaoevaluareUSafătului
c. EvaluareaUSconstăînmăsurareaindicelui de lichid amniotic(însumareamăsurăto-
rilordiametrelormaxime,încentimetri,apungiloramnioticeînpatrucadranediferite
alesaculuiamniotic),frecvența respiratorie fetală, mișcările fetale, tonusul fetal
(extensiacoloaneivertebralesauaunuimembrucurevenireînpozițieflectată)

Obstetrică
d. Existăunscorcareseaplicărezultatelortestuluinon-stressșituturormăsurători-
lorUSefectuate,astfelîncât,dacăocomponentăatestuluiîndeplineștecriteriile,
primește2puncte,iardacănu,0puncte(nuexistăsituațiadeaprimi1punct)
(1) Testnon-stressreactiv(2puncte)
(2) Indiceledelichidamniotic=între5și23cm(2puncte)
(3) Celpuținunepisodderespirațiiritmicecuduratăde20secundeîntr-uninter-
valde30deminute(2puncte)
(4) Celpuțin2episoadedemișcărifetalediscreteîntr-unintervalde30deminu-
te(2puncte)
(5) Celpuținunepisoddeextensieacoloaneivertebralesauaunuimembrucu
De REȚINUT
revenireînpozițieflectată(2puncte) În timpul ultimelor săptămâni de gestație,
femeia poate prezenta contracții mul-
e. Unscorbiofizicbunesteîntre8 și 10șisugereazăunriscminimdeasfixiefetală.
tiple, false (Braxton-Hicks), care nu se
Unscormai micsugereazăsuferință fetală asociază cu travaliul.
4. Testul de stress la contracție
a. Estefolositînstadiiletardivealesarciniisauîntimpultravaliului,pentruaevalua
disfuncțiauteroplacentară
b. Frecvențacardiacăfetalăpoatefimonitorizatăcuajutorulunuielectrodextern
saucuunelectrodsituatpescalpulfetal.
c. Semnelefavorabilesuntreprezentatede:variabilitate bătaie-cu-bătaiede~5
bpm,variabilitatea pe termen lung a frecvenței cardiace fetale,prezențaacce-
lerațiilor ocazionale(celpuțin2accelerațiide15bpmcuduratadecelpuțin15
secundeîntr-unintervaldetimpde20deminute).
d. Decelerațiiledelaritmuldebazăpotindicacompresiacapuluifetal,compresia
cordonuluiombilicalsauhipoxiefetală(veziTabelul13-10,Figura13-4).
5. Puncția scalpului fetal cu obținerea de probe de sânge fetal
a. Poatefiefectuatăînsituațiauneiînregistrărianormaleabătăilorcardiacefetale
b. pH-ulobținutdinaceastăprobăpoatefinormal(prognosticbun);pH-ul scăzut
șihipoxemiașicreșterealactatuluiindicăsuferință fetală
6. Monitorizarea pe scalpul fetal
a. Monitorulestefixatpescalpulfetalpentruaînregistrapulsoximetria,amonito-
rizacontinuuritmulfetalcardiacșiaefectuaoelectrocardiogramă(EKG)
b. Poatefifolositădoarîncazulsarcinilor>36săptămâni,cufețiaflațiînprezentațiecraniană
B. Stadiile travaliului
1. Travaliul(contracțiiuterinedureroaseînsoțitedeștergereașidilatareacolului)începe,în
modobișnuit,între37și42săptămânidegestațieșiestealcătuitdinpatrustadiisucce-
sive(veziTabelul13-11).
 312 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică
De REȚINUT
Prezentația la naștere:
• Prezentația craniană este prezentația
existentă în >95% din sarcini în
momentul nașterii.
• Înainte de 28 săptămâni de gestație, în
25% dintre cazuri vom întâlni prezen-
tația pelviană, dar în majoritatea
cazurilor aceasta se va transforma în
prezentație craniană înaintea nașterii.
Traseu uniform
BCF
Debut precoce Debut precoce Debut precoce
CU
Decelerație precoce
Traseu uniform
BCF
Debut tardiv Debut tardiv
CU
Decelerație tardivă
FIGURA
13-4 Exemple ale ritmului cardiac fetal și al
Traseu uniform pattern-ului tonusului uterin în cazul
decelerațiilor precoce, tardive și variabile
BCF ale ritmului cardiac fetal ce survin secundar
contracțiilor uterine (CU). Săgețile reprezintă
debutul contracției uterine.
Debut variabil Debut variabil
(Modificat din Hon, E. [1973]. An introduction to fetal heart
rate monitoring. Los Angeles, CA: University of Southern
California. Also see Feibusch, K. C., Miroiu, M. Y., Breaden, R.
CU S., Bader, C., & Gomperts, S. N. [2002]. Prescription for the
boards: USMLE Step 2 (3rd ed.). Philadelphia, PA: Lippincott
Decelerație variabilă Williams & Wilkins.)
2. Existădiferențedeprogresieatravaliuluiîntrefemeilenulipareșicelemultipare.
C. Inducerea travaliului
1. Intervenția(oxitocina,misoprostoluletc.)pentruinițiereacontracțiiloruterinesaupen-
truaacceleraprogresiatravaliului
2. Indicațiile
a. Materne:preeclampsia,DZ,travaliulstagnant,corioamniotita
b. Fetale:sarcinadepășităcronologic(>40–42săptămâni),RCIU,PROM,uneledefecte
congenitale
3. Contraindicațiilepentruinducereatravaliuluisunt:necesitateanașteriiprinoperație
cezariană,uterulcicatricial,imaturitatepulmonarăfetală,distociideprezentație,sufe-
rințăfetalăacută,herpesgenitalactiv,placentăpreviasauvasaprevia
4. Apreciereaposibilitățiinașteriipecalevaginalădupăinducereatravaliuluisefaceprin
evaluareastațieifetale(situațiaprezentațieifațădeplanurilebazinului),măsurareadilata-
țieicolului,ștergerea,consistențașipozițiaacestuia(scorBishop)(veziTabelul13-12)
a. Ștergereașidilatațiacoluluiuterin,înmuiereaacestuia,pozițiacervicalăanterioarăși
ostațiefetalăavansată,toateseasociazăcuoposibilitatecrescutădenașterepecale
vaginală(scorBishopcrescut).
b. UnscorBishopscăzutesteasociatcuoprobabilitatemaimaredeterminareanașteriiprin
operațiecezariană(unscorBishop<3dupăinducereatravaliuluiseasociazăcuoratăde
efectuareaoperațieidecezarianăde30%,iarunuldepeste3cuoratăde15%).
D. Distocii de prezentație
1. Prezentațianormalăfetală(craniană)esteceacucapulfătuluiorientatinferior,bărbia
înpieptșiocciputulorientatsprecanalulnașterii.
 OBSTETRICĂ ● 313

TABELUL 13-11 Stadiile travaliului

Stadiul Începutul/sfârșitul
1 • Faza pasivă: începutul
contracțiilor uterine până la
dilatația de 6 cm a colului
și ștergerea completă a
acestuia
• Faza activă: colul se dilată
de la 6 cm până la circa 10
cm, progresând constant
• Faza de decelerație:
tranziția de la faza activă
la cel de-al doilea stadiu al
travaliului
Durata
Activitatea Management Nulipare Multipare
• Faza pasivă: ștergerea colului și dilatarea • Monitorizarea frecvenței <20 ore (2/3 <14 ore
progresivă a acestuia cardiace fetale și a con- faza latentă,
• Faza activă: contracții uterine regulate, tracțiilor uterine, evaluarea 1/3 faza
dilatarea progresivă și rapidă a colului (1,2 periodică a progresiei activă)
cm/h la nulipare, 1,5 cm/h la multipare) și schimbărilor ce se produc
ștergerea acestuia la nivelul colului, în timpul
• Faza de decelerație: încetinirea dilatației fazei active
și ștergerii colului, chiar înaintea angajării
capului fetal în pelvis

2 De la dilatația completă (10 cm) Fătul coboară prin bazinul osos datorită contrac- Monitorizarea frecvenței <3 ore (<4 <2 ore (<3
pănă la expulzia fătului țiilor uterine cardiace fetale și coborârea ore în caz ore în caz
acestuia prin bazinul osos de analgezie de analgezie
epidurală) epidurală)

3 De la expulzia nou-născu- Placenta se separă de pereții uterului în primele Masaj uterin, examinarea 0–30 min 0–30 min

Obstetrică
tului pănă până la expulzia 30 de minute după expulzia fătului, și se elimină placentei pentru a determina
placentei prin canalul de naștere, uterul contractându-se posibilitatea existenței resturi-
pentru a o expulza și pentru a preveni hemoragia lor placentare în uter

4 Prima oră postpartum Stabilizarea hemodinamică a mamei Monitorizarea pulsului matern, 1 oră 1 oră
a tensiunii arteriale, observa-
rea semnelor de hemoragie.

2. Prezentațiafacială(hiperextensiatotalăagâtului)aparefoarterarșideobiceinașterea
pecalevaginalăesteposibilădacămentonulesteorientatspreanterior.
3. Prezentațiabregmatică(hiperextensiaparțialăagâtului)aparefoarterarșinecesită
terminareanașteriiprinoperațiecezarianădacăîncazulîncarecapulfătuluinuse
așeazăspontanîntr-unadintreprezentațiileeutocice.
4. Prezentațiapelvianăesteceamaicomunăprezentațiedistocică(Figura13-5).
a. Pelviană decompletă (francă):75%dintrecazuri;coapselesuntflectatepe
abdomen,iargenunchiiînextensie
b. Pelviană completă:coapseleșigenunchiisuntînflexie
c. Pelviană incompletă (modul picioarelor):unulsauambelemembreinferioareîn
extensie
d. Factori de risc =prematuritate,sarcinamultiplă,hidramnios,anomaliiuterine,
placentaprevia

TABELUL 13-12 Scorul Bishopa

Scor 0 1 2 3
Dilatație (cm) 0 1–2 3–4 5–6

Scurtarea și ștergerea colului (%) 0–30 40–50 60–70 >70

Stația (cm) b
–3 –2 −1, 0 +1, +2

Consistența colului Fermă Medie Moale

Poziția colului Posterior Intermediar Anterior

a
Din Bishop, E. H. (1964). Pelvic scoring for elective induction. Obstetrics and Gynecology, 24, 266–268.
b
Poziţia prezentaţiei faţă de planul spinelor sciatice, deasupra (2) sau sub (1). planul spinelor sciatice.
 314 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK

A B
FIGURA
13-5 Exemple ale variantelor de
prezentație pelviană: decompletă
(francă) (A), completă (B) și
incompletă (C).
C (Modificat din Beckmann, C. R. B., Ling, F. W.,
Herbert, W. N. P., et al. [2014]. Obstetrics and
gynecology [7th ed., p. 104]. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins; cu permisiune.)

e. I/E =înurmapalpăriiabdominale(manevreleLeopold),capulfetalestegăsitîn

zonaabdominală,iartactulvaginalpoatestabiliprezentația
f. Imagistică =USconfirmăprezentațiafătului
g. Tratament =celemaimultecazuriseremitînaintedetravaliu;sepoateefectua
versiunea cefalică externăînsăptămâna37degestație,manevrăfolosităpentru
arepoziționafătul(eficacitatedepânăla75%);însăîncelemaimultecazurise
opteazăpentruoperațiecezariană
h. Complicații = prolabarea de cordon ombilical, blocarea capului fetal, hipoxie
fetală,abruptioplacentae,traumatismeîntimpulnașterii
Obstetrică

De REȚINUT
Riscul de moarte maternă este similar
între operația cezariană electivă și
nașterea pe cale vaginală, dar operația
cezariană de urgență are un risc mai
mare de mortalitate.
De REȚINUT
Laptele matern este considerat un
nutrient ideal pentru nou-născut întrucât
conține imunoglobuline de tip IgA,
acoperă necesarul calitativ și can-
titativ al nou-născutului, nu costă și
crește atașamentul mamă-copil.
De REȚINUT
Laptele matern timpuriu (colostrul) este
bogat în proteine, lipide și minerale și
conține IgA; după o săptămână postpar-
tum, laptele conține proteine, lipide, apă
și lactoză.
E. Operația cezariană
1. Naștereafătuluiprininciziapereteluiuterin
2. Tipuri
a. Verticală:sepracticăoincizieverticalăapereteluimuscularanterioraluterului
(clasică)sauasegmentuluiinferioraluterului(verticalăjoasă);esteutilizatăatunci
cândfătulestesituatînprezentațietransversală,atuncicândadeziunile,fibroamele
uterineîmpiedicăaccesulînsegmentulinferioraluterului,dacăesteplanificatăo
histerectomiedupănaștereafătului,încazdecancerdecolsaunaștereapost-mor-
tem,(pentruaextrageunfătviudinmamădecedată)
b. Transversală joasă:sepracticăoincizietransversalălanivelulsegmentuluiinferior
uterin;riscredusderupturăuterină,desângerare,deaparițieaaderentelorlaintes-
tinsaudeinfecție(estedepreferatincizieiclasiceșiesteefectuatămaidesdecât
aceasta)
3. Indicațiile
a. Materne:eclampsie, operații în antecedente pe uter, operație cezariană în
antecedente,bolicardiace,obstrucțiacanaluluidenaștere,decesmatern,cancer
decol,herpesgenitalactiv,HIV
b. Fetale:suferința fetală acută, distocii de prezentație,prolabaredecordon
ombilical,fătmacrosom
c. Combinatematerneșifetale:eșec de progres al travaliului,placentaprevia,
dezlipireprematurădeplacentănormalinserată,disproporțiecefalo-pelvică
4. Încazulunorsarciniulterioare,naștereapecalevaginalăpoatefirealizatădoardacă
inciziaafostdetiptransversal
5. Dacăafostfolosităoinciziedetipverticalurmătoareanașteretrebuiesăfietotprin
operațiecezariană,datoritărisculuiderupturăuterină
6. Complicații =hemoragie,infecțieșisepsis,tromboembolism,leziunialestructurilor
carevinînraportcuuterul;înurmătoarelesarciniexistărisculdeaparițieaplacentei
previa,placentaaccretașideavort
F. Lăuzia fiziologică
1. Îngrijireanou-născutului:
a. Aspirațiapromptăacavitățiinazaleșibucalepentruaajutarespirațiașipentrua
preveniaspirația.
b. Nou-născutulesteuscatșiînvelitpentruaprevenipierdereadecăldură.
c. Cordonulombilicalesteclampatșisecționat;serecolteazăprobedesângedin
cordonpentruamăsuragazelesanguineșigrupuldesânge.
 OBSTETRICĂ ● 315

TABELUL 13-13 Scorul Apgar pentru determinarea stării de bine a nou-născutului

Scorul
Semn 0 1 2
Culoarea Albastră, palidă Trunchiul roz, extremitățile albastre Roz

Frecvența cardiacă Fără <100 bpm >100 bpm

Răspunsul la stimulare Fără Grimasă Plâns puternic

Tonusul muscular Slab Mișcări reduse Mișcări active

Respirațiile Fără Reduse, plâns slab Regulate, plâns puternic

Adaptat după Apgar, V. (1953). A proposal of a new method of evaluation of the newborn infant. Current Researches in Anesthesia and
Analgesia, 32, 261–267.

d. Debutulrespirațieiarelocînprimele30desecunde;dacărespirațianuîncepe
spontan,trebuieinițiatemanevrelederesuscitare.
e. Încazulimaturitățiipulmonarepoatefinecesarăadministrareaintratrahealăde
surfactantsinteticsauexogen.
f. ScorulApgarestecalculatla1minutșila5minutedupănaștere;unscorde7+la
1minutșide9+la5minuteseasociazăcuunpronosticbun(veziTabelul13-13).

Obstetrică
2. Modificărilematerne
a. Uterulscadeîndimensiunișiconsistențacoluluicreșteînprimele3săptămânipostpartum.
b. Secrețiileuterine(lohiile)suntroșiiînprimeleziledupănaștere,dardevinprogresiv
maideschiselaculoare,ajungândsăfiealbeînaproximativ10zilepostpartum.
c. Perețiivaginuluiîșirecapatăprogresivfermitatea.
d. Rezistențavascularăperifericătotalăcreșterapiddatorităeliminăriicirculației
uteroplacentare;diurezadeterminăpierdereasemnificativăîngreutateînprima
săptămânăpostpartum;debitulcardiacrevineprogresivlanormal.
e. Mamapoateexperimentaoușoarădepresieînprimeleziledupănaștere(„post-
partumblues”);celemaimultecazuriserezolvăfărăcomplicații.
De REȚINUT
f. Încazulmamelorcarenualăptează,menstruațiaaparela6-8săptămânipostpartum. Resturile placentare sunt cauza
celor mai abundente pierderi sanguine
g. Ovulațiașimenstruațiapotsănuexistetimpdecâtevaluniîncazulmamelorcare
postpartum.
alăptează(metodăcontraceptivăcueficiențăde98%înprimele6lunipostpar-
tum,dacăalăptareaesteconstantă).

G. Hemoragia postpartum
1. Esteanormalăopierderedesângede>500mL/24oredupăonașterepecalevagi-
nalăsau>1.000mL/24oredupăoperațiacezariană.
2. Sedatoreazăatoniei uterineînmajoritateacazurilor(aparemaifrecventdupăsar-
cinamultiplă,travaliuprelungit,corioamniotită)
3. Deasemenea,sepoateproducedatoritătraumatismului canalului de naștere, țesut
placentar restant în cavitatea uterină, inversiune uterină, coagulopatie(ex.CID)
4. I/E =hemoragieexcesivăpostpartumdintractulgenital;uterdeconsistențămoale,
aton;laexaminareavaginuluisepotobservalacerații;examinareaplacenteidupă
delivrențătrebuiesădetectezepărțilelipsăaleacesteia
5. Imagistică =laUSputemobservaresturiplacentare(zoneendometrialeîngroșate
saumaseecogene)
6. Tratament
a. Masajuluteruluișiadministrareadeoxitocinăpotajutalacreștereatonusuluiute-
rinșilascădereaintensitățiihemoragiei.Alțiagențiuterotonicisuntmetilergome-
trina(contraindicatăînHTA)șicarboprostul(contraindicatînastmulbronșic).
b. Trebuiepracticatăsuturalacerațiilorexistente.
c. Dilatareașicuretajuluterin(D&C)poteliminacusuccesresturileplacentare.
d. Dacăinversiuneauterinăestecauzahemoragiei,esterecomandatărepoziționarea
manualăauteruluișihidratareIV.
e. Încazurileseveresaurefractarelatratament,poatefinecesarăhisterectomia.
 316 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
PASUL
URMĂTOR
Suspicionați sarcină molară dacă
preeclampsia apare în prima
jumătate a sarcinii. Este necesară
efectuarea unei US pentru a con-
firma diagnosticul.
PASUL
URMĂTOR
Valori crescute ale β-hCG pot fi
observate atât în mola hidatiformă,
cât și în cazul sarcinii multiple.
Diagnosticul diferențial poate fi făcut
cu ajutorul US.
Obstetrică
VII. Boala gestațională trofoblastică
A. Mola hidatiformă
1. Proliferarebenignăacelulelortrofoblastice(celuleceintrăînalcătuireaplacentei)
care,rar,potmaligniza.Tumoriletrofoblasticebenigneînsumează80%dintotalul
cazurilordeboalăgestaționalătrofoblastică
2. Tipuri
a. Completă:genotip46XXsau46XY;ambeleseturidecromozomisuntmoște-
nitedelatată(rezultatulfertilizăriiunuiovocitfărămaterialgeneticdecătredoi
spermatozoizi)
b. Incompletă:69XXYsau69XXXsau69XYY;fertilizareaunuiovocitdecătre
doispermatozoizi;poatefiasociatăcuprezențaunuifătanormal
3. Factori de risc =statutsocioeconomicredus,extremelevârsteimaterne(adoles-
centăsau>40ani),istoricpersonaldesarcinimolare,rasaasiatică,fumatul
4. I/E =sângerarevaginalăîncantitatecrescutăsauneregulatră,neînsoțitădedurere,
întimpultrimestrului IsauIIdesarcină,hyperemesisgravidarium,anxietate,stări
lipotimice;înălțimeafunduluiuterincrescutăîncomparațiecuvârstagestațtională,
pierdereapecalevaginalăaunorveziculeasemănătoarecuboabele de strugure,
fărămișcăriactivefetale,focarulcardiacnupoatefigăsit
5. Laborator = valoarea β-hCGstemaimaredecâtceacorespunzătoarevârsteigesta-
ționale
6. Imagistică =USsepoatevizualizaaspectulde„furtună de zăpadă”încavitatea
uterină(anecogen,formațiunichistice),fărăprezențaunuisacgestațional
7. Tratament =D&Cpentruaînlăturaformațiuneatumorală;β-hCGtrebuiemăsurat
periodictimpde1an(nivelultrebuiesăscadăprogresiv);pacientatrebuiesăevite
sarcinaîntre6luniși1an
8. Complicații =neoplaziagestaționalătrofoblastică(20%dintrecazuri),coriocar-
cinom(5%dintrecazuri,sugeratdemenținereavalorilorridicatealeβ-hCGdupă
D&C)
B. Coriocarcinomul
1. Neoplaziegestatționalătrofoblasticăm  alignăcareaparesecundaruneimolehidatiforme
(50%dincazuri)sauînurmaunuiavort,sarcinăextrauterinăsausarcinănormală
2. I/E =sângerarevaginalășiposibilhemoptizie,dispnee,cefalee,amețealăsaurecto-
ragii;uterulestecrescutîndimensiuni,sângerareprinorificiulcervicalextern
3. Laborator = β-hCGsericcrescut
4. Imagistică =USdeterminăprezențauneitumoriuterinecuariimixtehemoragice
șinecrotice,cuposibilăinvazieparametrială;tomografiacomputerizată(CT)poate
detectaprezențademetastaze
5. Tratament =histerectomieîncazulîncaretumoraestelimitatălauter;chimiotera-
piaseadministreazăderutină;pacientacuboalălimitatălauterînstadiutimpuriu,
caredoreșteprezervareafertilității,poateoptapentruchimioterapiecametodăunică
detratament;monitorizareaβ-hCG,periodic,pentruurmărireavindecării;evitarea
sarciniiînprimulanpostterapeutic
6. Complicații = metastazepulmonare,cerebrale,hepatice,renalesaulanivelul
tractuluigastrointestinal;prognosticulboliiesteunulbun,dacănuexistămetastaze
hepaticesaucerebrale;diagnosticulesteadeseoriratatdacăboalanuapareprinpro-
gresiauneisarcinimolare
 OBSTETRICĂ ● 317

ÎNTREBĂRI
1. Ofemeieînvârstăde22ani,IIGIP,însărcinatăîn38săptămâni,seprezintălaspital
pentrugreațășivărsături.Pacientaacuză,deasemenea,șidurereabdominalăjoasă.
Aceastaraporteazăprezențacontinuă,înultimele48deore,auneisecrețiivaginale
clareșiasângerăriivaginaleminime.Temperaturaestede38,8°C,tensiuneaarterială
de110/62mmHg,pulsulde102bpm.Abdomenulestenedureros,fărăapăraremus-
culară.Uterulestedifuzdureros.Colulareodilatațiede2cmșiexistălichidclarîn
funduldesacvaginalposterior.Frecvențacardiacăfetalăestede165bpm,variabilitatea
estemoderată,fărăaccelerațiișifărădecelerații.Contracțiileaparlafiecare8minute.
Caredintreurmătoareleestecelmaiprobabildiagnosticîncazulpacientei?
A.Apendicităacută
B. Cervicităbacteriană
C. Corioaminiotită
D.Boalainflamatoriepelvină
E. Rupturauterină
2. Ofemeieînvârstăde37ani,IG0P,însărcinatăîn39săptămâni,nașteunfătviu,sănă-
tos,de4.200g,desexmasculin,pecalevaginală,forceps-asistată.Întimpulnașteriise
produceosmulgereacordonuluiombilical,iarplacentaesteextrasămanual.Ecografia
post-delivrențăaratăunendometrusubțire.După30deminutepostpartum,tamponul
esteîmbibatdesânge.Laexaminareabimanuală,seexprimă400mLdesângedin

Obstetrică
uter.Uterulestemoale,iarfunduluterinestesituatla4,5cmdeasupraombilicului,
dupăeliminareadecheagurisanguine.Caredinurmătoareleesteceamaiprobabilă
cauzădesângerareîncazulacesteipaciente?
A.Placentaaccreta
B. Resturiplacentare
C. Atonieuterină
D.Inversiuneuterină
E. Rupturăuterină
3. Pacientăînvârstăde25ani,IIGIP,cunoscutăcusarcinăde12săptămâni,seprezintă
lacameradegardăpentrusângerărivaginalede5oreșidurereabdominalăseveră.
Pacientadeclarăsenzațiedeslăbiciune,amețealăînortostatism.Temperaturaestede
37,2°C,TA=89/65mmHg,pulsul112bpm,frecvențarespiratorie19/min.Laexamin-
areapelvinăseobservăcheagurimaridesângecesepierdprinvagin.Existăsângerare
activăprinorificiulcervicalexterndilatat.Hemoglobinaestede8,2g/dL.Laecografia
transvaginalăseobservăunfătde11săptămâniînsegmentulinferioraluterului,fără
activitatecardiacăprezentă.Seîncepereechilibrareahidro-electroliticăapacientei.
Careesteurmătorulpasînmanagementulacesteipaciente?
A.Atitudineexpectativă
B. Histerectomie
C. Misoprostol
D.Oxitocină
E. Chiuretajaspirativ
4. Pacientăînvârstăde35ani,VGIVP,cusarcină32desăptămâni,seprezintălacamerade
gardăpentrutulburăridevedere,durereabdominalăîncadranulabdominaldreptsuperior,
cefalee,transpirațiilanivelulfețeișiadegetelor.Temperaturaeste36,7°C,TA142/95mmHg,
pulsul80bpm,frecvențarespiratorie16/min.Analizeledelaboratoraratătrombocitopenie,
AST,ALTșilactatdehidrogenazacrescute.Careestecelmaiprobabildiagnostic?
A.Dezlipiredeplacentă
B. Hepatităviralăacută
C. Apendicită
D.Colestazăintrahepaticădesarcină
E. Purpurătrombocitopenicăimună
F. Preeclampsieseveră
 318 ● STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK

5. Ofemeieînvârstăde23ani,IG0P,seprezintălaspitalpentrucontrolulprenatal.
Pacientanuștieexactdataultimeimenstruații,darestimeazăcaafostînurmăcu6
luni.Caredinurmătoarelemetodeareceamaimareacuratețeîndeterminareavârstei
gestaționale?
A.EcografiadetrimestrulI
B. Măsurareaînălțimiifunduluiuterin
C. Circumferințacraniană
D.Dataultimeimenstruații
E. EcografiadetrimestrulII
Obstetrică