29.

Cardiopatiile congenitale cu şunt stânga-dreapta (necianogene) - canalul arterial

persistent, defect septal atrial, defect septal ventricular). Noţiune. Particularităţile
hemodinamicii cardiace. Sindromul Eisenmenger. Diagnosticul pozitiv. Indicatii pentru
tratament chirurgical.
Prin canal arterial persistent (CAP) se subînțelege menținerea permeabilită ții acestuia și în
perioada de după naștere. El reprezintă comunicarea dintre artera pulmonară stîngă și porțiunea
descendentă a aortei. Poate fi solitar sau asociat cu alte malformații congenitale. În normă
închiderea acestuia are loc în primele 10-15 ore după naștere, sau pe parcursul urmă toarelor zile.
Defectul de sept atrial (DSA) reprezintă lipsa de substanță în peretele interatrial, ca urmare a
unei deficiențe de dezvoltare a septului, ce realizează o comunicare anormală între artiul stâ ng și
drept. Este una din cele mai frecvente malformații cardiace congenitale.
Defectul de sept ventricular (DSV) reprezintă o malformație congenitală unică sau asociată ,
care determină o comunicare anormală între cei 2 ventriculi.
a. Perimembranoase
b. Musculare: superior, mediu, inferior
c. Subaortice

Hemodinamica cardiacă:
Principala consecință hemodinamică în DSA și DSV este trecerea unei pă rți din sâ ngele din
inima stîngă în inima dreaptă și consecutiv în circulația pulmonară (șunt stînga-dreapta, dat de
presiunea mai mică în inima dreaptă decît în stînga), cantitatea de sînge depinde de mă rimea
defectului. Se produce supraîncă rcarea cavită ții cardiace drepte, cît și rețelei vasculare pulmonare,
ventricolul drept este suprasolicitat cu volum, crește presiunea în circulația pulmonară , urmată de
vasoconsticția arterelor pulmonare (reflex Kitaev), hipertrofia arterelor pulmonare, drept urmare
ventricolul drept este suprasolicitat cu presiune, iar șuntul prin defect scade progresiv. Cînd
presiunea arterială pulmonară devine egală cu presiunea arterială sistemică , șuntul se suprimă , iar
dacă presiunea arterială pulmonară depă șește pe cea sistemică , șuntul se inversează , provocînd
cianoza periferică , inițial la efort, apoi permanentă (Sindrom Eisenmenger).
În ce privește CAP, hemodinamica este practic identică : din aortă sâ ngele trece în artera
pulmonară (identic ca din inima stînga în cea dreaptă ) și mecanismele compensatorii sunt aceleași.

Diagnostic pozitiv:
1. CAP: Tablou clinic: depinde de dimensiunea canalului, mă rimea șuntului și prezența
insuficienței cardiace; Pacienţii de regulă sînt asimptomatici şi descoperirea are loc la un examen
medical de control. Cei cu şunt moderat au fenomene clinice după 20-30 ani, iar cei cu şunt mare
prezintă deseori, după naştere şi în copilă rie, tablouri clinice de insuficienţă cardiacă , sindromul
plă mînului suferind, infecţii pulmonare şi debit cardiac scă zut. La un numă r redus de cazuri la
vîrsta adultă apare HTP şi sindromul Eisenmenger. Pacienţii au variate simptome:dispnee; tuse;
hemoptizii; oboseală ; sincope; aritmii. La inversarea șuntului se obsevă hipocratism, cianoză .
La palpare: freamă t în spațiu 2 intercostal st; percuția: matitatea cardiacă mă rită ; auscultație:
suflu sistolo-diastolic.
ECG: semen de hipertrofie ventriculară stîngă ; iar la HTP apare hipertrofia VD.
Radiologia: dilatarea atriului st. cu dislocarea în posterior a esofagului, trunchiul pulmonarei
apare dilatat.
EXAMENUL ECO determină : dilatarea AS şi VS; raportul AS/Ao crescut (>1,28).
ECO-DOPPLER TRANSTORACIC şi transesofagian indică prezenţa şuntului arterial prin canal.
Cateterismul cardiac și angiografia: la copii de pînă la 1 an cu clinică atipică , excluderea HTP,
prezența vicului asociat, la maturi: determinarea dereglă rilor hemodinamice. Se pot înregistra:
- presiunea O2 crescută în AP cu trecerea cateterului prin canal
- nivelul presiunilor în AP normale sau crescute,
- evidenţierea canalului la injectarea substanţei de contrast în Ao
- se calculează raportul între fluxul pulmonar/fluxul sistemic, care la valori >2 semnifică un canal
mare, iar la valori <1,5 canal mic.
 2. DSA:
1. TABLOUL CLINIC. Majoritatea copiilor sînt asimptomatici. Rar, la această vîrstă , survin
simptome induse de insuficienţa cardiacă , infecţii pulmonare, aritmii şi HTP. La adulţi apar mai
frecvent : dispnee, oboseală ; şi mai rar prin HTP : dispnee, oboseală , cianoză , dureri toracice,
hemoptizii; şi prin aritmii atriale (palpitaţii sau sincope).
2. EXAMENUL OBIECTIV: Hemitoracele stîng proieminent anterior,
• PALPATOR – VD şi AP pulsează parasternal în stînga
• AUSCULTATIV: suflu sistolic parasternal în spaţiul 3-4, uneori suflu sistolic în focarul
pulmonarei
3. ECG : Direcţionarea axei QRS la stînga
• Aritmiile atriale (fibrilaţie atrială , flutter atrial, tahicardie paroxistică supraventriculară )
relativ frecvente
4. Examenul radiologic pulmonar
• Dilatarea AP
• Hipervascularizaţia pulmonară cu dilatarea AD şi uneori a VD
• În HTP, AP dilatată şi cîmpurile pulmonare periferice cu vascularizaţie redusă
5. Examenul ecografic confirmă diagnosticul prin vizualizarea directă a defectului
interatrial (90% cazuri) sau prin semne indirecte date de şunt stînga-dreapta: Dilatarea VD şi AP
6. Cateterismul cardiac şi cardioangiografia precizează defectul prin trecerea cateterului
prin defect şi sugerează localizarea şuntului prin creşterea presiunii O2 în AD ca şi prin
injectarea substanţei de contrast în AS. Presiunile în VD şi AP pot fi normale sau crescute.

3. DSV: Clinica: depinde de gradul dereglă rilor hemodinaice. DSV mici nu provoacă tulbură ri
hemodinamice, există doar o dispnee moderată la efort, asociată cu palpitații.
Defecte mari: paliditate, dispnee, ortopnee, oboseală . La copii frecvent se asociază infecții
respiratorii. Sdr. Eizenmengher: cianoză , raluri, insuficiență cardiacă .
Obiectiv: copii ră mâ n în dezvoltare staturo-ponderală , tegumentele palide; șoc ventricular în
spațiul 3 intercostal st, auscultativ: suflu pansistolic intens. ECG: hipertrofia VD; ECO: prezența
defectului, localizare, mă rimea; doppler: șuntul.

TRATAMENTUL CAP:
• Instalarea diagnosticului este indicaţie absolută pentru tratament chirurgical.
• Tratamentul chirurgical - ligaturarea (rezecţia) ductului.
Indicaţii: vîrsta 2-5 ani cu HTP II-IIIA după Buracovschi
• Metodele endovasculare prin embolizarea ductului Portsman (1968)

TRATAMENTUL CHIRURUGICAL DSA:

Vîrsta ideală pentru tratament chirurgical este 5-6 ani. Operaţii efectuate tardiv (40-50 ani)
nu ameliorează hipertorifia VD, nici dismobilitatea valvulelor mitrale sau tricuspidale.
Tratamentul chirurgical constă în sutura sau închiderea defectului cu un petec de dacron.

TRATAMENTUL CHIRURUGICAL DSV, indicații:

a. Prezența insuficienței cardiac
b. Hipertensiunea pulmonară
c. Hipotrofia musculară și infecții respiratorii frecvente.
Vîrsta optimă de operație este de la 3 la 7 ani. Din cauza pericolului de endocardită , toți
purtă torii de DSV au indicație că tre operație.
Operație paliativă este indicate copiilor mici, cu HTP avansată , pe fundal de șunt mare.
Se efeectueză plastia și inchiderea defectului.