ASOCIATIA INFOCONS

InfoCons Junior – 021 9615

str. Negru voda, nr. 3, sector 3

FORMULAR DE SESIZARE / RECLAMATIE

NR. ................ / ......................

A. Reclamant
Numele ....................................................
Prenumele .........................................................................................
Adresa: Judet ............................ Localitate .............................. Strada ..............................................................
Nr......... Bl. ........ Sc. ........ Et. ........ Ap. ........ Telefon .................................................................... Telefon
Mobil .............................................. e-mail .................................................................... Alte date de
contact .................................
B. Agentul economic care a comercializat produsul sau a prestat serviciul:
Denumire ........................................................................ Adresa: ......................................................................
.............................................................................................................................................................................
Alte date de
contact .............................................................................................................................................
C. Produsul sau serviciul reclamat (elemente de identificare ale
acestora).................................................. ...........................................................................................................
..................................................................
D.Data achizitionarii produsului sau
serviciului .................................................................................................
E. Deficiente reclamate .....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
F. Pretentiile Reclamantului: ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
G. Documente anexate privind reclamatia (se vor mentiona documentele)..................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Nr. Registru de evident a prelucrarilor de date cu caracter personal
12617/05.10.2009

Sunt de acord ca agentul economic sa transmita catre Asociatia InfoCons toate informatiile necesare,
inclusiv date cu caracter personal, precum si documente confidentiale (contracte, anexe, etc.) care exista in
posesia acestuia si care au legatura cu prezenta cerere.
Semnatura Reclamantului
C. C. I. S. Nr. ..........