Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Asociatia epidemiologica:
Relatia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de asa-numitii factori de risc, iar
alta o constituie boala. Deci, asociatia epidemiologica: relatia dintre factorii de risc si boala.
Factorii de risc: orice conditie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaza unei frecvente crescute a bolii.
Factor de protectie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sanatate mai buna unei populatii.
Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa aparitiei unei boli la o populatie a carei expunere este definita.
Pe baza investigatiilor epidemiologice se fac inferente (generalizari) de tip cauzal. Pentru ca inferenta sa fie valabila este
necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiectilor si de culegere a informatiilor.
Lista de control a elementelor care trebuie luate in considerare in cazul asocierii epidemiologice:
-posibilitatea unor asociatii false, date de variabile care se leaga concomitent de factorul cauzal;
Relatia de cauzalitate dintre un factor si o boala ar trebui dovedita printr-un experiment. In lipsa posibilitatii efectuarii
experimentului (situatie frecventa in epidemiologia bolilor cronice) se folosesc argumente incluse in urmatoarea lista:
2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie sau la populatii diferite in acelasi
moment.
5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de risc.
6.Plauzibilitatea.
9.Dovada experimentala.
-de cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent cauza;
-caracter plurifactorial;
-intre factorii care explica frecventa si distributia bolilor intr-o populatie pot exista relatii de tip antagonist sau relatii de tip
aditiv sau multiplicativ;
-intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul;
-exista un efect de diferentiere exercitat de factori concomitent asupra incidentei si evolutiei bolii.
-empirica;
-numerica;
-probabilistica;
-comparativa.
-biostatistica;
-standardizarea, etc.
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru descrierea sanatatii si
investigarea relatiilor intre factor de risc si boala, dupa obiectul investigatiei epidemiologice, sunt:
-descriptive;
-analitice;
-experimentale.
B. Anchetele descriptive
Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al unor caracteristici.
1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie,
etc.).
Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile epidemiologice si nu permit
inferente de tip cauzal.
Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri, estimarea fiind valida daca
se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un
esantion este mai mare, fiind absolut precisa cand esantionul coincide cu populatia.
***
Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.
1.Varsta
Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a frecventei bolii sau
deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca:
Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza asupra unor generatii
care, de fapt, compun populatia investigata transversal. Prin efect de cohorta se intelege efectul pe care-l poate
exercita o generatie asupra distributiei transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de cunostinte in optica
transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca am compara nivelul intelectual al
persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu
20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual creste.
Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie importanta de factori ai
mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza).
2.Sexul
Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc cu o frecventa mult mai
mare la barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli pe sexe si pe grupe de varsta.
-biologia diferita;
De exemplu:
-bolile endocrine;
-diabetul zaharat;
-calculoze;
-tumori benigne.
-la barbati:
-boala ulceroasa;
-herniile;
-accidentele;
-arteroscleroza;
-cancerul bronhopulmonar.
Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor proportii simple, indici
de frecventa sau de structura, indice de masculinitate.
3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea civila. Este o caracteristica importanta
pentru ca incorporeaza : nivelul de cultura, anumite comportamente, venit, locuinta, confort, etc.
Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale prezinta interes pentru ca este
posibil sa se identifice zone cu o frecventa neasteptata a bolilor sau diferente intre regiuni.
-frontierele naturale;
-frontierele administrative.
-delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau, dimpotriva protectiei (de
exemplu: gusa endemica, etc.);
-circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitatii la asistenta sanitara;
Frontierele politico-administrative creeaza facilitati de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informatiile
disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judet).
Prezinta interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judete cu modele asemanatoare ale morbiditatii si
mortalitatii, demonstrand ca boala nu se opreste la limita judetului si face posibila elaborarea unor ipoteze
ecologice.
Frontierele nationale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declararii obligatorii.
In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate de anumiti factori
economico-sociali si culturali care influenteaza starea de sanatate a populatiei.
In comparatiile internationale se pot produce discrepante datorita erorilor care apar ca urmare:
Reprezentarea grafica ce evidentiaza frecventa bolilor (sau factorilor de risc) in profil teritorial este cartograma.
1.Trendul reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor (deceselor) in evolutia lor seculara. Trendul arata
daca tendinta frecventei unor boli este in crestere sau descrestere sau, daca apar prabusiri sau varfuri in evolutie
care prezinta interes pentru explicatiile trendului. Trendul este utilizat si pentru a face predictii in legatura cu
evolutia viitoare a frecventei unor boli sau decese.
-diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decat in urma cu zeci de ani;
-schimbari in compozitia populatiei cu rol foarte important in modele morbiditatii si mortalitatii si asupra structurii
serviciilor sanitare.
2.Variatiile ciclice (evolutii sinusoidale) reprezinta cresteri sau descresteri in evolutia frecventei unor boli sau
decese.
Fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase, dar si in cele cronice.
3.Evolutii neasteptate
ANCHETELE DE COHORTA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua
categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferente de tip cauzal.
-rezultatul.
Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat.
-activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.);
-naturale;
-una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ (analiza de varianta)
-nivelul variabilelor:
Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere, sau cu mai multe nivele
de expunere.
-probabilitatea de supravietuire;
-dimensiunile tumorii;
-intensitatea durerii;
2.Realizarea in timp:
-mixt.
ANCHETELE DE COHORTA
Scopul:
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in urma unei
anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
Natura:
-Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia acestor
investigatii este de la factorul de risc spre boala.
-Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar constata,
intr-o optica longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete este prospectiva.
Alte denumiri:
-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii);
-studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia
cazurilor noi de boala);
-studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri noi).
Modele
-reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).
Modelul de tip 1
Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la
factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse
asteptand aparitia bolii sau a decesului.
Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi.
Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de risc
este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai
mare.
Modelul de tip 2
Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul
martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua
loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.
Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.
Avantaje:
-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc, ceea
ce confera studiului un caracter calitativ crescut;
-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc;
Limite:
-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari;
-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane pot
deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la
chemarile de control);
1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al expunerii pe care o
precede.
2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca
se gasesc in fisa de consultatie sau in registre, fie sunt cautate de investigator).
3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aparut in
trecut, dar se urmareste in continuare aparitia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (de exemplu: studiul
efectelor iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi iperitei).
-fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului;
In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaza numarul
anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana).
Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc.
Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia
factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul.
1.Selectionarea loturilor:
-utilizarea unei “cohort tip” ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a reprezentat un model tipic
pentru orasele mai mici din SUA;
El poate fi:
-grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1);
-grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2);
-grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare relatia
dintre factorul de risc si boala;
2.Culegerea informatiilor
-direct prin:
-observare;
-interviu;
-indirect prin:
-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de consultatie);
-culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc.
Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat) care poate distorsiona
rezultatele studiului.
Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai “moi” sau mai “dure” (soft sau hard end-point).
-certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia rezultatului factorului de
risc);
-folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale (cancer, malformatii);
3.Urmarirea subiectilor
Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi.
Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca necesare
din punct de vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica.
In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau medicali.
Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile apar
prin neparticipare sau deces.
Masurare
Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul “2x2”:
+ a b a+b
- c d c+d
- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:
- riscul atribuibil:
- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi;
-masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se
- fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se
calculeaza in anchetele de tip 1.
-egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la
neexpusi;
-mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu
cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica;
-mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este
mai mic fata de neexpusi.
Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai
mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica 2, sau se determina intervalul
de incredere).
Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila
in populatie a riscului):
unde : Rp – incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie)
sau
Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea
strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie.
Analiza rezultatelor
RR = 1 RA = 0 factor indiferent
ANCHETELE CAZURI-CONTROL
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
*******
SCOPUL
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in urma unei
anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
NATURA
Alte denumiri:
-studii retrospective;
MODELUL
Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindul
nonbolnavilor.
Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%).
Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice sunt
incriminati mai multi factori de risc.
Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective) nu se
realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre factorul de risc.
In ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje.
1.Selectionarea loturilor
Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de
diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru alte
boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile
(discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesara
delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile). Cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa
provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa criteriile
formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul
cazurilor necesare.
-bolnavi spitalizati;
-populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune
reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
-formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor din
populatia tinta este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila;
Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de
distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a
modificarii comportamentului unor bolnavi).
In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de boala.
Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se asocia
factorului de risc).
Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor.
De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta
boala decit cea studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu, sau sa
fie cit mai heterogen ( mai multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen.
Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor
criterii de similitudine (virsta, sex, categorie sociala).
Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un lot din bolnavii
internati in spital cu alte afectiuni decit cea luata in studiu.
Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar.
In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai
mare decit efectivul grupului test?
Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de 2-3
martori pentru un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare.
2.Culegerea informatiilor
Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie:
-de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au boala).
Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca persoana care culege
informatiile nu cunoaste:
3.Masurarea asociatiei
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta “a” si “b”, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si
respectiv martori:
In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate masura riscul bolii la
expusi si la neexpusi.
Dovada fortei de asociatie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care
reprezinta raportul intre 2 probabilitati:
Cind boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt niste valori foarte mici si riscul relativ
poate fi estimat de OR:
Riscul atribuibil:
Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate masura
deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0 P).
Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metoda de analiza:
-analiza pe perechi;
-analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai multi factori de risc
asupra efectului global.
-sunt ieftine;
-frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces facil pentru investigator);
-nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR);
-alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
2.Experimentarea in vederea introducerii in preactica medicala a unor medicamente noi, dupa ce acestea au fost
verificate in laborator si pe animale de experienta.
3.Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale in momentul respectiv.
a.In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de catre epidemiolog. Acesta constituie un
lot martor si un lot test asemanatoare. Lotului test i se administreaza factorul de risc (sau de protectie – cel mai
frecvent). Lotului martor i se administreaza un preparat in aceeas forma de prezentare si cu acelasi mod de
administrare, din care insa lipseste partea activa (un asa numit “placebo”). In realitate, metodologia nu este
chiar atit de simpla, se folosesc metode de administrare “orb” sau “dublu orb”.
b.Alcatuirea lotului martor si a lotului test este mult mai usoara in epidemiologia experimentala decit in cea
analitica. In anchetele analitice populatia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la
factorul de risc nu este intimplatoare. A gasi perechea perfect asemanatoare este foarte dificil, teoretic aproape
imposibil. In studiile experimentale insa, avind posibilitatea sa controlam factorul de risc, putem stabili de la
inceput doua loturi identice, urmind ca abia dupa aceea sa administram unuia factorul de risc sau de protectie,
iar celuilalt lot placebo-ul.
c.Din motive etice si deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna imposibila. In
anumite limite, este posibila experimentarea factorilor de protectie (exemplu: vaccinuri) dar si in acest caz se pun
probleme etice, in sensul ca nu este corect ca persoanele din lotul martor sa fie private de beneficiul factorului de
protectie (al vaccinarii – in acest exemplu).
Administrarea factorului de risc sau de protectie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind
incunostiintate la acest fapt. Nu trebuie sa insistam ca un asemenea experiment introduce multipli factori de
eroare.
Pentru a elimina distorsiunile – hetero si isoinfluente – experimentul in epidemiologie trebuie sa se faca prin
metoda “orb” sau “dublu orb”.
In metoda “orb” sau cum mai este denumita “simplu orb” se lucreaza cu 2 loturi identice, carora li se
administreaza produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaste care din cele 2 produse este
activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.
Acest mod de experiment poate fi considerat pina la un punct ca fiind corect si obiectiv. Totusi, datorita
faptului ca experimentatorul cunoaste care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de erori:
-atentia cu care experimentatorul urmareste cele 2 loturi difera, in sensul unei atentii mai mari fata de lotul test,
care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca
experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de catre acesta “mai putin
interesant”);
-modul de redactare si comunicare al rezultatelor obtinute in cele 2 loturi este incontestabil influentat de faptul
ca experimentatorul stie care este produsul activ si stie la ce efecte sa se astepte din partea lui
Datorita acestor erori care pot sa survina in experimentul “orb” se prefera experimentul “dublu orb”, care
prezinta avantaje incontestabile.
In experimentul “dublu orb”, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care
este placebo-ul. Experimentatorul primeste produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite.
In momentul cind comunica rezultatele, indica si numarul de serie al produsului administrat, si numai
conducatorul experimentului este in masura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale
cazurilor carora li s-a administrat placebo-ul. Este evident ca in acest tip de experiment obiectivitatea rezultatelor
nu mai poate fi pusa la indoiala.
Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul “orb”: medicului i s-a precizat cutia cu medicamentul real si cu
placebo, cu indicatia de a nu comunica bolnavului continutul celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie
administrat numai de catre medic, care trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima
faza, administrarea medicamentului activ, cunoscut numai de medic, suprima criza spre deosebire de placebo,
care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind medicul a comunicat rezultatele foarte nete
obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost placebo si s-a tras concluzia ca rezultatele aparent
foarte clare si sigure s-au datorat, de fapt, atitudinii si comportamentului diferit al medicului, care era convins ca
administreaza pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale psihica.
Am prezentat acest exemplu pentru a ilustra necesitatea experimentului “dublu orb”, care va trebui aplicat
ori de cite ori este posibil.
2.se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo);
3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protectie);
4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda “dublu orb”, dar se poate folosi si metoda “orb”
sau chiar formula simpla cu cunoasterea de catre subiecti a factorului activ;
5.se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza (dupa metodologia prezentata la anchetele analitice),
riscul bolii (decesului) la expusi, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atibuibil si se face
analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1);
6.se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (prin testul “U”, “t” sau “ 2”);
7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe esantioane) dupa metoda
Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili
intervalul de incredere al riscurilor in populatia globala.
Exemplul 1:
DA NU
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
Examenele medicale de masa urmaresc identificarea de prezumptie sau/si stabilirea reala a bolilor sau altor
caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie.
Examenul de screening si anchetele de prevalenta fac parte din examenele medicale de masa. Sunt anchete
epidemiologice transversale si au caracter observational.
Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o populatie bine
definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul (boala).
-pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite situatii comportamentale se
gasesc in populatie);
-de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie anamnestica, prezenta unor
variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat
boala).
Scopul anchetelor transversale:
-sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata, concomitent prezentei sau
asociati bolii.
Domenii de aplicare a anchetelor transversale:
-administrativ, de planificare;
B.SCREENINGUL
Definitie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigatie
asupra unui grup populational in scopul identificarii de prezumtie a unei boli, anomalii sau factori de risc.
Screeningul a fost “la moda” in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata de el pentru ca s-a dovedit
ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astazi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i
s-a dovedit eficacitatea.
-intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite, neexprimate sau nesatisfacute;
-identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interventiilor sa fie mare;
-tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaza, s-ar
preveni decesele premature).
Scopurile screeningului
1.Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc.
Prin acest scop, screeningul poate fi incadrat in masurile de profilaxie primara.
2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.
3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru
planificarea si programarea sanitara.
Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor si prin aceasta, se
incadreaza in masurile de profilaxie secundara. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, in
istoria naturala a unei boli, inainte de care aplicarea unei terapii este mai eficace decit dupa acest punct critic) se
poate realiza nu numai prin screening ci si prin alte procedee:
-depistarea pasiv-activa (cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultatii)
cind pacientul se prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatia acordata pentru acuzele
pacientului, aplica procedee si tehnici de investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le depisteze;
-la virste nodale (mai ales copii, in unele tari si adulti) ocazie cu care se cauta bolile care au o frecventa
asteptata mai mare la vista respectiva;
-la persoanele la risc inalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate in vederea determinarii
aparitiei bolii (sugari, gravide, etc.);
-in unele tari se practica asa-numitul check-up, care consta in controlul sanatatii, din initiativa persoanei sau
a patronului si care se face in cadrul unui serviciu special.
Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening se va imparti in 2
loturi: unul alcatuit din persoane probabil bolnave (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost
pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane probabil sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul testului a
fost negativ).
Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii
suspectate.
Testele de screening trebuie sa fie atit de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai multi bolnavi
din toata populatia examinata. Este de asteptat ca proportia real bolnavilor sa fie mai mare in rindul celor
probabil bolnavi decit in rindul celor probabil sanatosi. De obicei, screeningul se practica in populatii la risc inalt
pentru ca in aceste grupuri populationale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv sa fie diagnostic cert este
mare.
1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin consecintele sale medicale si
sociale: evolutie fatala, absenteism, invaliditate).
2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.
3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala.
6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala.
10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie debutul unui proces
lung de supraveghere medicala a celor bolnavi.
1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata. Sunt indicate, in special,
pentru screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele facute in gospodarii.
Limite:
-sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea, perioada recurenta nu trebuie
sa fie mai mare de 2-4 sapt.) si de intervievatori.
2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si
paraclinic).
Conditii:
In prezent screeningul se practica pentru acele boli pentru care exista probe paraclinice valide de
identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune
pentru stabilirea diagnosticului, fie ca pragul nu este valid.
Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa
cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara
prin sensibilitate si specificitate.
Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proportia
rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu
conditia de a fi bolnav.
Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proportia
rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi
negativ cu conditia de a nu fi bolnav.
Validitatea se determina “a priori” prin aplicarea probei (testului) pe un esantion mic (100-200 persoane),
cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi depistata in populatie (boala care face obiectul
screeningului) din acest esantion.
Boala Total
+ -
- FN RN N
Total B NB n
unde:
-B= bolnavii
-NB= nonbolnavii
Rezulta ca:
-o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se vor pierde putini bolnavi.
In general, in screening si in special cind boala este grava se prefera probe cu sensibilitate inalta;
-o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate inalta sunt
de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera teste cu specificitate mare atunci cind din
considerente de cost nu dorim sa incarcam faza de diagnostic.
Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba, schimbarea pragului
determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii.
Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru
depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria).
Valoarea predictiva
Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa cea mai inalta de a
identifica corect boala.
Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima proportia real-pozitivilor in
masa pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.
P(B/P)
Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima proportia real-negativilor
in masa negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a nu fi bolnav cu conditia de a fi
negativ.
P(NB/N)
Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalenta
bolii in populatie.
Relatia:
exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.
Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit
cind o masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemanatoare atunci cind
este aplicata in conditii asemanatoare, in aceeasi populatie, de catre persoane diferite).
Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita masuratoare prezinta
valoarea reala a caracteristicii masurate.
Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste in plus la masurarea
TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar
nu prezinta acuratete pentru ca masuratoarea nu are exactitatea necesara.
Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei.
Daca se cunoaste abaterea, o proba cu o reproductibilitate mai mica poate fi folosita la un examen medical de
masa.
Reproductibilitatea inalta a unei probe nu garanteaza si o validitate inalta. Validitatea inalta a unei probe
ofera, de regula, si o reproductibilitate inalta.
+ a b a+b
- c d c+d
Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente sunt:
1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este raportul dintre suma
rezultatelor concordante si numarul total al persoanelor examinate.
-fenilcetonuria – defect metabolic grav, dar care poate fi compensat; este o boala foarte rara;
-luxatia congenitala de sold prin proba palpatorie la nastere si repetata la 3 luni cind rezultatele vor fi mai sigure;
urmeaza examen radiografic;
-cancerul de col uterin; -cancerul de sin (palpator si mamograifc); -HTA in vederea preluarii si tratarii bolnavilor;
-anemia (la gravide si virstnici); -TBC (IDR si MRF); -seropozitivitatea SIDA.
Nu s-a renuntat la examenele periodice de sanatate in cazul bolilor care reprezinta risc crescut la diferite
grupe si virste.
-anemia prin singerare; -cancer de sin; -cancer de col; -ciroza hepatica; -cancer de colon si rect; -surditate;
-glaucom; -HTA; -osteoporoza; -prezbitia; -sifilis; -cancer testicular; -TBC; -infectie urinara.
Dispensarizarea
-vizeaza supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sanatoase.
Etape:
1.Depistarea;
3.Control activ;
In bolile cronice se urmareste evitarea unor complicatii, reducerea consecintelor bolii.
-natura afectiunii; -virsta persoanelor; -profesia; -numarul persoanelor (nu mai multe de 80-100).
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru descrierea sanatatii si investigarea relatiilor
intre factor de risc si boala, dupa obiectul investigatiei epidemiologice, sunt:
-descriptive;
-analitice;
-experimentale.
B. Anchetele descriptive
Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al unor caracteristici.
1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.).
Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile epidemiologice si nu permit inferente de tip
cauzal.
Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri, estimarea fiind valida daca se asigura
reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare,
fiind absolut precisa cand esantionul coincide cu populatia.
***
Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.
1.Varsta
Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a frecventei bolii sau deceselor dintre
diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca:
-varsta produce modificari metabolice;
Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza asupra unor generatii care, de fapt,
compun populatia investigata transversal. Prin efect de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra
distributiei transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de cunostinte in optica transversala , s-
ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu
cel al persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual
creste.
Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie importanta de factori ai mediului fizic si
social (de exemplu tuberculoza).
2.Sexul
Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc cu o frecventa mult mai mare la
barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli pe sexe si pe grupe de varsta.
-biologia diferita;
De exemplu:
-bolile endocrine;
-diabetul zaharat;
-calculoze;
-tumori benigne.
-la barbati:
-boala ulceroasa;
-herniile;
-accidentele;
-arteroscleroza;
-cancerul bronhopulmonar.
Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor proportii simple, indici de frecventa
sau de structura, indice de masculinitate.
3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea civila. Este o caracteristica importanta pentru ca
incorporeaza : nivelul de cultura, anumite comportamente, venit, locuinta, confort, etc.
Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale prezinta interes pentru ca este posibil sa se
identifice zone cu o frecventa neasteptata a bolilor sau diferente intre regiuni.
-frontierele naturale;
-frontierele administrative.
-delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau, dimpotriva protectiei (de exemplu:
gusa endemica, etc.);
-circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitatii la asistenta sanitara;
Frontierele politico-administrative creeaza facilitati de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informatiile disponibile
despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judet).
Prezinta interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judete cu modele asemanatoare ale morbiditatii si mortalitatii,
demonstrand ca boala nu se opreste la limita judetului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice.
Frontierele nationale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declararii obligatorii.
In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate de anumiti factori economico-sociali
si culturali care influenteaza starea de sanatate a populatiei.
In comparatiile internationale se pot produce discrepante datorita erorilor care apar ca urmare:
Standardizarea reprezinta metoda adecvata pentru compararea distributiei spatiale a bolilor sau deceselor.
Reprezentarea grafica ce evidentiaza frecventa bolilor (sau factorilor de risc) in profil teritorial este cartograma.
DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI A FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE TEMPORALE:
1.Trendul reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor (deceselor) in evolutia lor seculara. Trendul arata daca tendinta
frecventei unor boli este in crestere sau descrestere sau, daca apar prabusiri sau varfuri in evolutie care prezinta interes pentru
explicatiile trendului. Trendul este utilizat si pentru a face predictii in legatura cu evolutia viitoare a frecventei unor boli sau
decese.
-diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decat in urma cu zeci de ani;
-schimbari in compozitia populatiei cu rol foarte important in modele morbiditatii si mortalitatii si asupra structurii serviciilor
sanitare.
2.Variatiile ciclice (evolutii sinusoidale) reprezinta cresteri sau descresteri in evolutia frecventei unor boli sau decese.
Fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase, dar si in cele cronice.
3.Evolutii neasteptate
ANCHETELE DE COHORTA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua categorii de
evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferente de tip cauzal.
-expunerea ;
-rezultatul.
Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat.
-activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.);
-pasiva (varsta, sexul, etc.).
-naturale;
In studiile de tip observational, expunerile genereaza o nesiguranta in functie de susceptibilitatea egala a persoanelor inainte
de expunerea la un factor. De aceea in investigatiile de tip observational potentialul de expunere este mai mare decat in
investigatiile de tip experimental.
-una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ (analiza de varianta)
-nivelul variabilelor:
Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere, sau cu mai multe nivele de expunere.
-deces;
-probabilitatea de supravietuire;
-dimensiunile tumorii;
-intensitatea durerii;
2.Realizarea in timp:
-mixt.
ANCHETELE DE COHORTA
Scopul:
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete
epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
Natura:
-Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia acestor investigatii este
de la factorul de risc spre boala.
-Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar constata, intr-o optica
longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete este prospectiva.
Alte denumiri:
-studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de
boala);
-studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri noi).
Modele
Modelul de tip 1
Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc,
celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse asteptand aparitia bolii sau a
decesului.
Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi.
Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de risc este rar,
modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.
Modelul de tip 2
Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare
esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii
sau a decesului.
Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.
Avantaje:
-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc, ceea ce confera
studiului un caracter calitativ crescut;
-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc;
Limite:
-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari;
-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane pot deceda din alte
cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control);
-nu se pot repeta pe aceleasi loturi.
1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede.
2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se gasesc in
fisa de consultatie sau in registre, fie sunt cautate de investigator).
3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aparut in trecut, dar se
urmareste in continuare aparitia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de
la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi iperitei).
-fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului;
In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaza numarul anilor de
observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana).
Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc.
Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia factorul de risc si
alte variabilecare pot influenta rezultatul.
1.Selectionarea loturilor:
-in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea
fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice);
-utilizarea unei “cohort tip” ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele
mai mici din SUA;
El poate fi:
-grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1);
-grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2);
-grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare relatia dintre factorul
de risc si boala;
-metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva.
2.Culegerea informatiilor
-direct prin:
-observare;
-interviu;
-indirect prin:
-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de consultatie);
-culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc.
Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat) care poate distorsiona rezultatele
studiului.
Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai “moi” sau mai “dure” (soft sau hard end-point).
-certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia rezultatului factorului de risc);
-folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale (cancer, malformatii);
-examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in
expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre
expunere si rezultate.
3.Urmarirea subiectilor
Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi.
Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca necesare din punct de
vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica.
In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau medicali.
Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile apar prin
neparticipare sau deces.
Masurare
+ a b a+b
- c d c+d
- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:
- riscul atribuibil:
- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi;
-masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si
printr-o fractie:
- fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se calculeaza in
anchetele de tip 1.
-egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la neexpusi;
-mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu cat este mai
mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica;
-mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este mai mic fata de
neexpusi.
Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si
semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica 2, sau se determina intervalul de incredere).
Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie a
riscului):
unde : Rp – incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie)
sau
Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea strategiilor de
interventie pentru controlul bolilor in populatie.
Analiza rezultatelor
RR = 1 RA = 0 factor indiferent
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
*******
SCOPUL
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete
epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
NATURA
Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si
inregistrat dupa aparitia bolii.
Alte denumiri:
-studii retrospective;
MODELUL
Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindul nonbolnavilor.
Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%).
Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminati mai
multi factori de risc.
Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective) nu se realizeaza
intr-o maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre factorul de risc. In ciuda acestei critici,
anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje.
1.Selectionarea loturilor
Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru
anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si
atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile
legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile).
Cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu
diagnosticul stabilit dupa criteriile formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a
obtine numarul cazurilor necesare.
-bolnavi spitalizati;
-populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia
bolnavului fata de spital;
-formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor din populatia tinta
este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila;
Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de
exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor
bolnavi).
In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de boala.
Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de
risc).
Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor.
De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta boala decit cea
studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu, sau sa fie cit mai heterogen ( mai
multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen.
Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor criterii de
similitudine (virsta, sex, categorie sociala).
Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar.
In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai mare decit
efectivul grupului test?
Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de 2-3 martori pentru
un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare.
2.Culegerea informatiilor
Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie:
-de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au boala).
Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca persoana care culege informatiile nu
cunoaste:
3.Masurarea asociatiei
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta “a” si “b”, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si respectiv
martori:
In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate masura riscul bolii la expusi si la
neexpusi.
Dovada fortei de asociatie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care reprezinta
raportul intre 2 probabilitati:
Cind boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt niste valori foarte mici si riscul relativ poate fi estimat
de OR:
Riscul atribuibil:
Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate masura deoarece
deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0 P).
Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cind au fost luati in studiu mai multi factori de risc.
Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metoda de analiza:
-analiza pe perechi;
-analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai multi factori de risc asupra efectului
global.
-sunt ieftine;
-frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces facil pentru investigator);
-nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR);
-alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
Anchetele epidemiologice experimentale si operationale sunt singurele studii epidemiologice in masura sa dovedeasca relatia
cauzala sau eficacitatea unor decizii diagnostice si organizatorice.
3.Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale in momentul respectiv.
5.Au fost efectuate pe subiecti umani cercetari privind etiopatogenia anumitor maladii. Acest tip de experiment este interzis de
legislatia multor tari datorita aspectelor etice si deontologice pe care le implica.
Anchetele epidemiologice experimentale si operationale prezinta deosebiri esentiale fata de anchetele analitice:
a.In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de catre epidemiolog. Acesta constituie un lot martor si un
lot test asemanatoare. Lotului test i se administreaza factorul de risc (sau de protectie – cel mai frecvent). Lotului martor i se
administreaza un preparat in aceeas forma de prezentare si cu acelasi mod de administrare, din care insa lipseste partea activa
(un asa numit “placebo”). In realitate, metodologia nu este chiar atit de simpla, se folosesc metode de administrare “orb” sau
“dublu orb”.
b.Alcatuirea lotului martor si a lotului test este mult mai usoara in epidemiologia experimentala decit in cea analitica. In
anchetele analitice populatia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este
intimplatoare. A gasi perechea perfect asemanatoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. In studiile experimentale
insa, avind posibilitatea sa controlam factorul de risc, putem stabili de la inceput doua loturi identice, urmind ca abia dupa
aceea sa administram unuia factorul de risc sau de protectie, iar celuilalt lot placebo-ul.
c.Din motive etice si deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna imposibila. In anumite limite,
este posibila experimentarea factorilor de protectie (exemplu: vaccinuri) dar si in acest caz se pun probleme etice, in sensul ca
nu este corect ca persoanele din lotul martor sa fie private de beneficiul factorului de protectie (al vaccinarii – in acest
exemplu).
Administrarea factorului de risc sau de protectie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind incunostiintate la
acest fapt. Nu trebuie sa insistam ca un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare.
Pentru a elimina distorsiunile – hetero si isoinfluente – experimentul in epidemiologie trebuie sa se faca prin metoda “orb”
sau “dublu orb”.
In metoda “orb” sau cum mai este denumita “simplu orb” se lucreaza cu 2 loturi identice, carora li se administreaza
produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaste care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar
persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.
Acest mod de experiment poate fi considerat pina la un punct ca fiind corect si obiectiv. Totusi, datorita faptului ca
experimentatorul cunoaste care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de erori:
-atentia cu care experimentatorul urmareste cele 2 loturi difera, in sensul unei atentii mai mari fata de lotul test, care pe de o
parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze
anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de catre acesta “mai putin interesant”);
-modul de redactare si comunicare al rezultatelor obtinute in cele 2 loturi este incontestabil influentat de faptul ca
experimentatorul stie care este produsul activ si stie la ce efecte sa se astepte din partea lui
Datorita acestor erori care pot sa survina in experimentul “orb” se prefera experimentul “dublu orb”, care prezinta
avantaje incontestabile.
In experimentul “dublu orb”, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care este placebo-
ul. Experimentatorul primeste produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cind comunica
rezultatele, indica si numarul de serie al produsului administrat, si numai conducatorul experimentului este in masura sa separe
fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor carora li s-a administrat placebo-ul. Este evident ca in acest tip
de experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusa la indoiala.
Unui medic i s-a dat sa experimenteze un nou medicament antiasmatic, atit sub forma activa cit si ca placebo. In prima
faza i s-a cerut sa comunice bolnavului care este produsul activ si care este placebo-ul. Rezultatul a fost deosebit de clar. Cind
se administra in timpul crizei de astm medicamentul activ, criza inceta dupa citeva minute, in timp ce administrarea produsului
placebo nu influenta cu nimic criza.
Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul “orb”: medicului i s-a precizat cutia cu medicamentul real si cu placebo, cu
indicatia de a nu comunica bolnavului continutul celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic,
care trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea medicamentului activ, cunoscut
numai de medic, suprima criza spre deosebire de placebo, care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind
medicul a comunicat rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost placebo si s-a tras
concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au datorat, de fapt, atitudinii si comportamentului diferit al medicului,
care era convins ca administreaza pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale psihica.
Am prezentat acest exemplu pentru a ilustra necesitatea experimentului “dublu orb”, care va trebui aplicat ori de cite ori
este posibil.
2.se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo);
3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protectie);
4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda “dublu orb”, dar se poate folosi si metoda “orb” sau chiar
formula simpla cu cunoasterea de catre subiecti a factorului activ;
5.se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza (dupa metodologia prezentata la anchetele analitice), riscul bolii
(decesului) la expusi, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atibuibil si se face analiza si interpretarea
acestor valori (vezi exemplul 1);
6.se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (prin testul “U”, “t” sau “ 2”);
7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe esantioane) dupa metoda Cornfield sau
Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de incredere al riscurilor
in populatia globala.
Exemplul 1:
DA NU
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
Examenele medicale de masa urmaresc identificarea de prezumptie sau/si stabilirea reala a bolilor sau altor caracteristici
biologice sau comportamentale intr-o populatie.
Examenul de screening si anchetele de prevalenta fac parte din examenele medicale de masa. Sunt anchete
epidemiologice transversale si au caracter observational.
Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o populatie bine definita, ocazie cu
care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul (boala).
-pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite situatii comportamentale se gasesc in
populatie);
-de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie anamnestica, prezenta unor variabile
(caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat boala).
Scopul anchetelor transversale:
-sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata, concomitent prezentei sau asociati bolii.
-administrativ, de planificare;
B.SCREENINGUL
Definitie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigatie asupra unui
grup populational in scopul identificarii de prezumtie a unei boli, anomalii sau factori de risc.
Screeningul a fost “la moda” in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata de el pentru ca s-a dovedit ca examenele
de screening nu au eficienta mare. Astazi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.
-intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite, neexprimate sau nesatisfacute;
-identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interventiilor sa fie mare;
-tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaza, s-ar preveni decesele
premature).
Scopurile screeningului
1.Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest
scop, screeningul poate fi incadrat in masurile de profilaxie primara.
2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.
3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea si
programarea sanitara.
Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor si prin aceasta, se incadreaza in masurile
de profilaxie secundara. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, in istoria naturala a unei boli, inainte de
care aplicarea unei terapii este mai eficace decit dupa acest punct critic) se poate realiza nu numai prin screening ci si prin alte
procedee:
-depistarea pasiv-activa (cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultatii) cind pacientul se
prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatia acordata pentru acuzele pacientului, aplica procedee si
tehnici de investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le depisteze;
-la persoanele la risc inalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate in vederea determinarii aparitiei bolii
(sugari, gravide, etc.);
-in unele tari se practica asa-numitul check-up, care consta in controlul sanatatii, din initiativa persoanei sau a patronului
si care se face in cadrul unui serviciu special.
Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening se va imparti in 2 loturi: unul alcatuit
din persoane probabil bolnave (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane
probabil sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost negativ).
Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate.
Testele de screening trebuie sa fie atit de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai multi bolnavi din toata
populatia examinata. Este de asteptat ca proportia real bolnavilor sa fie mai mare in rindul celor probabil bolnavi decit in rindul
celor probabil sanatosi. De obicei, screeningul se practica in populatii la risc inalt pentru ca in aceste grupuri populationale,
probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv sa fie diagnostic cert este mare.
1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin consecintele sale medicale si sociale:
evolutie fatala, absenteism, invaliditate).
2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.
6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala.
10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie debutul unui proces lung de
supraveghere medicala a celor bolnavi.
1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata. Sunt indicate, in special, pentru
screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele facute in gospodarii.
Limite:
-sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea, perioada recurenta nu trebuie sa fie mai
mare de 2-4 sapt.) si de intervievatori.
2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si paraclinic).
Conditii:
In prezent screeningul se practica pentru acele boli pentru care exista probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu
toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca
pragul nu este valid.
Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care
rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si
specificitate.
Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proportia rezultatelor pozitive in
masa bolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav.
Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proportia rezultatelor
negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu conditia de a nu fi
bolnav.
Validitatea se determina “a priori” prin aplicarea probei (testului) pe un esantion mic (100-200 persoane), cunoscindu-se
care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi depistata in populatie (boala care face obiectul screeningului) din acest esantion.
Boala Total
+ -
- FN RN N
Total B NB n
unde:
-B= bolnavii
-NB= nonbolnavii
Rezulta ca:
-o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se vor pierde putini bolnavi. In general, in
screening si in special cind boala este grava se prefera probe cu sensibilitate inalta;
-o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate inalta sunt de preferat
pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera teste cu specificitate mare atunci cind din considerente de cost nu dorim sa
incarcam faza de diagnostic.
Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru depistarea
diabetului zaharat: glicemia si glicozuria).
Valoarea predictiva
Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa cea mai inalta de a identifica corect
boala.
Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima proportia real-pozitivilor in masa pozitivilor.
Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.
P(B/P)
Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima proportia real-negativilor in masa
negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a nu fi bolnav cu conditia de a fi negativ.
P(NB/N)
Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalenta bolii in populatie.
Relatia:
exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.
Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cind o
masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemanatoare atunci cind este aplicata in
conditii asemanatoare, in aceeasi populatie, de catre persoane diferite).
Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita masuratoare prezinta valoarea
reala a caracteristicii masurate.
Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste in plus la masurarea TA la 1000 de
persoane. Proba este reproductibila pentru ca de fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru
ca masuratoarea nu are exactitatea necesara.
Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei. Daca se cunoaste
abaterea, o proba cu o reproductibilitate mai mica poate fi folosita la un examen medical de masa.
Reproductibilitatea inalta a unei probe nu garanteaza si o validitate inalta. Validitatea inalta a unei probe ofera, de regula,
si o reproductibilitate inalta.
Masurarea reproductibilitatii unei probe necesita prezentarea datelor obtinute de catre observatori diferiti intr-un tabel de
contingenta “2x2” sau “r x k”.
+ a b a+b
- c d c+d
Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente sunt:
1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este raportul dintre suma rezultatelor
concordante si numarul total al persoanelor examinate.
-fenilcetonuria – defect metabolic grav, dar care poate fi compensat; este o boala foarte rara;
-luxatia congenitala de sold prin proba palpatorie la nastere si repetata la 3 luni cind rezultatele vor fi mai sigure; urmeaza
examen radiografic;
-cancerul de col uterin; -cancerul de sin (palpator si mamograifc); -HTA in vederea preluarii si tratarii bolnavilor; -anemia (la
gravide si virstnici); -TBC (IDR si MRF); -seropozitivitatea SIDA.
Nu s-a renuntat la examenele periodice de sanatate in cazul bolilor care reprezinta risc crescut la diferite grupe si virste.
-anemia prin singerare; -cancer de sin; -cancer de col; -ciroza hepatica; -cancer de colon si rect; -surditate;
-glaucom; -HTA; -osteoporoza; -prezbitia; -sifilis; -cancer testicular; -TBC; -infectie urinara.
Dispensarizarea
-vizeaza supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sanatoase.
Etape:
1.Depistarea;
3.Control activ;
In bolile cronice se urmareste evitarea unor complicatii, reducerea consecintelor bolii.
-natura afectiunii; -virsta persoanelor; -profesia; -numarul persoanelor (nu mai multe de 80-100).