21.Consilierea gravidei in cadrul vizitei antenatale V.

Întroducere,
obiective , echipament, activități.
Vizita IV (28 - 30 săptămâni)
Acest termen este cel mai potrivit pentru examinarea repetată a sângelui și a
gravidei în scopul depistării anemiilor și gestozelor tardive. În același timp se
efectuează screening-ul repetat al infecțiilor urogenitale și se vor repeta reacția
Waserman și HIV. Acest lucru face posibil aplicarea măsurilor de prevenire a
transmiterii pe verticală a acestor infecții şi protejarea copiilor.
Acest termen permite efectuarea măsurilor de profilaxie și tratament precoce ale
altor complicații de sarcină: eminența de naștere prematură.
În scopul pregătirii glandei mamare pentru lactație se efectuează examenul
repetat
al glandei mamare. În timpul acestei vizite are loc a 2 – a ședință de pregătire
psihoemoțională. Gravidei i se va oferi concediul de maternitate.
Obiective:
1. Supravegherea evoluției sarcinii și asigurarea stării de bine a mamei și
copilului;

2. Supravegherea dezvoltării intrauterine a fătului;

3. Monitorizarea tensiunii arteriale;
4. Urmărirea indicilor de bază de laborator: hemoglobina și proteinuria.
5. Oferirea screening - ului infecțiilor urogenitale, reacţia Waserman și HIV;
6. Pregătirea pentru o alimentație naturală;
7. Pregătirea psihoemoțională a gravidei și familiei ei;
8. Oferirea concediului de maternitate.
Screening al infecțiilor urogenitale – selectarea din numărul total de gravide a
celor care pe parcursul sarcinii au dezvoltat infecții urogenitale.
Echipament:
• Tonometru;
• Fonendoscop;
• Cântar;
• Mănuși de unică folosință;
• Specul vaginal;
• Prelevator de secreții;
• Sticluțe;
• Panglică centimetrică;
• Carnet medical perinatal.
Activități:
1. Culegeți datele pentru a fi introduse în fișa individuală a gravidei și carnetul
medical perinatal;
2. Faceți consilierea gravidei și explicați necesitatea efectuării examenului de
laborator pentru identificarea anemiei și proteinuriei;
3. Consiliați gravida pentru necesitatea screeningului al infecțiilor urogenitale,
reacţia Waserman și HIV;
4. Consiliați gravida referitor la alimentația naturală a copilului;
5. Oferiți informație în ce privește vârsta sarcinii la momentul actual și
stimulați gravida să pună întrebări;
6. Efectuați examenul clinic, urmăriți prezența edemelor și a varicelor,
examinați glanda mamară;
7. Determinați masa corporală;
8. Măsurați tensiunea arterială;
9. Măsurați înălțimea fundului uterin;
10. Măsurați bătăile cordului fetal;
11. Efectuați examenul în valve și colectați frotiul vaginal pentru testare la
gonoree și trihomoniază;
12. Examinați și evaluați examenele de laborator. Cereți gravidei sa revină cu
rezultatele la HIV și RW.

13. Dacă gravida are rezus factor negativ se determină titrul de anticorpi;
14. Dacă sa depistat anemie se recomandă pastile de fier;
15. Oferiți gravidei informație verbală susținută de clasele antenatale în cadrul
ședinței de pregătire emoțională;

22.Palparea abdomenului dupa Leopold. Auscultatia batailor cordului

fetal. înaltimea fundului uterului la diferite vârste ale sarcinii. Perimetrul
abdomenului.
Palparea dupa Leopold se efectuiază în patru timpi:
I. Se determină înălțimea fundului uterin și acel pol fetal care se află acolo
(craniul/pelvisul). Capul este rotund, dur, balotează, pelvisul este moale, mai
mare,
forma neregulată, nu balotează.
Efectuarea :Ambele mâini se plasează pe fundul uterului.
II. Se determină tonusul uterin și excitabilitatea precum și poziția și varietatea
de
poziții. Efectuarea - Mâinile examinatorului coboară pe pereții laterali ai
abdomenului și se determnă unde este spatele fătului și unde sânt părțile mici
ale
corpului.
III. Se determină partea prezentabilă - examinatorul se așează în așa fel încât să
poată apuca cu mâina dreaptă, plasată deasupra simfizei, partea prezentată.
IV. Este o continuare a momentului III și se determină angajarea părții
prezentabile
a capului . Examinatorul se așează cu fața spre picioarele gravidei, plasează
mâinile deasupra simfizei și împreunează degetele. Dacă degetele se
împreunează,
capul nu este angajat, dar dacă degetele nu se împreunează, capul este angajat.

23.Consilierea gravidei in cadrul vizitelor antenatale: definiție, etapele

consilierii, obiectivele, frecvența vizitelor antenatale.
Consilierea – reprezintă o relația de comunicare dintre consilier și femeia
însărcinată în condiții de confidențialitate și are drept scop ajutarea gravidei și
identificarea necesităților legate de sarcină și luarea unor decizii informate
privind
îngrijirile antenatale pentru a asigura sănătatea mamei și copilului.
În calitate de conselier poate fi: medicul de familie, medicul obstetrician –
ginecolog, moașă, asistenta de familie, medic de orice specialitate, care posedă
abilităţi de comunicare, de creare a unui primat pozitiv și de depășire a
barierelor
de comunicare, de separare a problemelor și de rezolvare a lor. Un bun consilier
trebuie sa știe să asculte și să dea răspuns la toate întrebările, care o frământă pe
gravidă.
Etapele consilierei:
A – atenție și salut;
J – jalonarea problemelor;
U – un spectru larg de informație;
T – tratarea metodei alese;
O – o concretizare, totalizare;
R – revenire și control.
A
-Întâmpinați și salutați gravida, prezentați-vă;
-Dacă este cazul zâmbiţi;
-Oferiți toată atenția gravidei;
-Fiți respectuos și amabil;
-Gravida nu trebuie sa se simtă inferioară sau acuzată
- Asigurații confidențialitate; -Întrebați cu ce puteți fi de folos și dacă nu sunteți
persoană competentă o
trimiteți la alt specialist.
J
- Explicați gravidei care este scopul colectării informației despre ea și soțul ei;
- Această informație îi va permite consilierului să identifice problemele de
sănătate a gravidei și sa elaboreze un plan individual de conduită în sarcină;
- Încurajați gravidă sa vorbească, nu o grăbiți;
- Folosiți un limbaj simplu;
- Ascultați-o cu atenție;
- Ajutați-o să-și exprime sentimentele, preocupările, frica, necesitățile, sa pună
întrebări;
- Arătați interes și înțelegere;
- Fiți un ascultător activ;
- Stabiliți contactul vizual însă nu o fixați cu privirea;
- Prin gesturi îi arătați înțelegerea;
- Evitați aprecierea sentințioasă, fiți tolerant;
- Evitați exprimarea propriei opinii.
U
- Informația adusă gravidei trebuie sa fie clară, concretă, personalizată și
 eşalonată în timp.
T
- tAjutați gravida în luarea deciziei;
- Ajutați-o sa facă o alegere concretă;
- Spuneții că deciziile îi aparțin și ca expert îi oferiți doar informație;
- Oferiții mai multă informație la tema la care are mai multe întrebări.
O
- Insistați pentru clarificare;
- Repetați informația;
- Cereți gravidei să repete cele spuse și asigurați-vă ca înțelege;
- Oferiți mai mult material informativ;
- Calculați data următoarei vizite;
- Asigurați gravidă ca poate veni oricând are nevoie.
R
- Salutați gravida;
- Creații confort;
- Clarificări ce schimbări au avut loc în starea ei de sănătate;
- Discutați planul individual de conduită; -Oferiți informație corespunzătoare
vârstei sarcinii;
- Discutați cu gravida problemele apărute.

24.Consilierea gravidei in cadrul vizitei antenatale I: întroducere ,

obiective, activitați.
Vizita I (până la 12 săptămâni)
Se explică gravidei că prima vizită trebuie să fie atunci când are loc reținerea
menstruației cu 3 săptămâni.
Obiective:
1. Confirmarea diagnosticului de sarcină și stabilirea termenului probabil al ei;
2. Luarea la evidență a gravidei la termen precoce de sarcină;
3. Examinarea, consilierea gravidei și administrarea remediilor profilactice;
4. Depistarea problemelor de sănătate (factori de risc), elaborarea planului
individual de supraveghere;
5. Eliberarea carnetului medical perinatal (CMP);
6. Familiarizarea cu mediul social, familial și profesional.
Echipament:
• Tonometru;
• Fonendoscop;
• Cântar;
• Panglică centimetrică;
• Carnet medical perinatal;
• Antropometru;
• Mănuși de unică folosință;
• Specul vaginal;
• Prelevator pentru secreții.
Activități:
1. Culegem date pentru a fi introduse în fișa individuală a gravidei;
2. Se efectuează consilierea;
3. Se explică despre alimentație, igienă, regim de muncă și odihnă,
comportament sexual în sarcină;
4. Se determină masa corporală a gravidei și indicele ponderal;
5. Se măsoară tensiunea arterială. Dacă este 140/90 determinată de 2 ori cu
intervalul de 4-6 ore, se stabilește diagnosticul de hipertensiune arterială și
gravida va fi trimisă la cardiolog;
6. Se examinează glanda mamară, vizual și palpator. Dacă au fost depistate
semne suspecte, atunci gravida va fi trimisă la medicul mamolog.
7. Se examinează glanda tiroidă, vizual și palpator;
8. Se efectuează examenul în valve și se determină semnul sarcinii – cianoza
mucoasei colului uterin;
9. Se prelevează secreții pentru examenul bacterioscopic – frotiu la gradul de
puritate a vaginului;
10. Efectuarea tuşeului vaginal pentru aprecierea mărimii, formei și
consistenței uterului;
11. Explicați gravidei necesitatea administrării acidului folic pentru prevenirea
malformației congenitale. Se administrează cu scop de profilaxie 0,4 mg.
până la 12 săptămâni de sarcină, dacă femeia a născut copii cu anomalii de
dezvoltare atunci se recomandă 4 mg până la 12 săptămâni de sarcină;
12. Recomandați preparatele de fier, cu scop de profilaxie 1 pastilă – 60 mg.
fier elementar zilnic timp de 3 luni, cu scop de tratament - 2 pastile fier/zi
până la normalizarea hemoglobinei;
13. Pentru a monitoriza administrarea preparatului de fier și acid folic de către
gravidă rugați-o sa vină cu ambalajele preparatelor și să vi le prezinte.
14. Recomandații să folosească sarea iodată;
15. Determinați prezența formelor de violență domestică, pentru a discuta cu
gravida cum ar putea soluționa această problemă;
16. Aduceți la cunoștință semnele de urgență în timpul sarcinii și arătații lista
cu semnele de urgență din carnetul medical perinatal:
- Eliminări sangvinolente din vagin
- Edeme care progresează rapid
- Dereglări de vedere
- Eliminări abundente nesangvinolente
- Dureri abdominale
17. Informați gravida despre semnele de pericol din timpul sarcinii:
- Febră aproximativ 38°C
- Prurit cutanat constant
- Edeme pe mâini și picioare, varice
- Oboseală nemotivată
- Disconfort
- Slăbiciune
- Vertijuri
- Dereglări de micțiune: usturime și eliminări frecvente
- Diaree
- Cefalee
- Creșterea bruscă în greutate
18. Informați gravida la ce telefon să vă contacteze în caz de urgență (adresa
instituției, număr de telefon și numele persoanei);
19. După consiliere și cu acordul gravidei faceți trimitere la laborator pentru
următoarele teste:
- Grupa de sânge și rezus factor
- Analiza generală de sânge
- Analiza biochimică a sângelui
- Reacția Waserman
- Testare la HIV-SIDA
- HBS – antigen (hepatita B)
20.Trimiteți gravida la obstetrician;
21.Explicați gravidei că poate beneficia de şedinţa de pregătire
psihoemoțională.
25.Nașterea, Noțiune, clasificare, prodroamele nașterii, perioadele nașterii.
Forțele de expulsie in nastere, durata nașterii.
Notiune: Nașterea este un proces fiziologic de expulsie a fătului din uter după
ce
acesta a atins un anumit grad de capacități vitale.
Nașterea la termen este considerată nașterea ce survine la 38 -42 de săptămâni
de
sarcină.
Nasterea ce survine pănă la 37 de săptămâni de sarcina se consideră prematură,
iar cea dupa 42 de săptămăni – naștere întârziată.
Întreruperea sarcinii până la 22 de săptămâni de sarcină se numește avort tardiv.
Clasificare:
I. naștere normală (eutocică)– pe cai naturale, în prezentația craniană a fătului
flectată sau in prezentație pelviană cu făt la termen.
II. naștere anormală (distocică) prin :
1. Cauze materne
a. anomalii de durată - naștere prematură
- naștere supramaturată
b. distocii mecanice - bazin strâmtat, exostoze.
c. distocii de prezentație (transversală, oblică, craniană deflectată)
2.Cauze fetale
a. anomalii de număr a feților
b. malformații fetale
c. incompatibilitate de Rh
3. cauze anexiale
 a. prolabare de cordon, noduri de cordon
b. ruptura prematură a membranelor amniotice fără declanșare de travaliu.
Prodroamele nasterii
1.Ținuta mândră a gravidei –deplasarea centrului de greutate al gravidei spre
anterior, capul și umerii îndreptați posterior.
2. Ptozarea abdomenului- segmentul inferior al uterului este supraextins, craniul
fetal se angagează în strâmtoarea superioară a bazinului, fundul uterului este
înclinat anterior și coborât accentuat, respirația devine liberă.
3. Proieminarea ombilicului.
4. Modificari din partea SNC (apatie, excitabilitatea și sensibilitatea crescută).
5. Apariția durerilor lombare surde și a contractiilor uterine false (neregulate).
6. Eliminarea dopului gelatinos Kristeller.
7. Colul uterin se maturizează - se înmoaie, se centrează, se scurtează si devine
permiabil de 2 cm.
8. Mișcarile fătului devin mai puțin active.
9. Greutatea gravidei se reduce cu 1 -2 kg.
Perioadele nașterii
I. Perioada de dilatare a colului uterin
II. Perioada de expulsie a fătului
III. Perioada de delivrență
IV. Perioada postpartum imediată - primele 24 ore.
Fortele de expulsiein nastere, durata nasterii
contracțiile uterine a contracțiilor mușchilor abdominali, ai diafragmei a
trunchiului și membrelorscremetele.
Scremetele sunt al doilea component al fortelor de expulsie și ele apar
pe cale reflexă ca rezultat al excitației receptorilor nervoși din colul uterin,
parametru și planșeu pelviperineal de către partea prezentată (reflexul
Ferguson).
Ele apar la fiecare 2-3 min și dureaza 40-60 sec.
26.Nașterea. Perioada de delivrență. Tipurile de dezlipire de placentă,
semnele de dezlipire a placentei. Procedeele de eliminare a placentei
Perioada de delivrență
O data cu nașterea fătului începe perioada a treia a nașterii – perioada de delivrență
a placentei. Ea reprezintă intervalul de timp dintre nașterea fătului și nașterea
placentei. După nașterea copilului uterul se situiază la nivelul ombilicului, iar
placenta se află în strânsă legatură cu uterul, cu toate că uterul sa micșorat în
dimensiuni. Retractia fibrelor musculare a avut loc numai pe regiunile, unde
peretele uterin vine in contact cu membranele fetale. Acea parte a uterului, care a
fost în contact cu placenta nu sa retractat (peretele uterin are grosimea 0.5- 0,9 cm
- acea grosime care o are uterul la sfârșitul sarcinii). Partea retractată are grosimea
4-4,5 cm - grosimea ca la 5 luni de sarcină. În perioada de delivrență are loc
contracția uterului și în regiunea lojei placentare. În primele 2 perioade această
regiune se afla sub influența blocului progesteronic. După nașterea fătului regiunea
lojei placentare începe sa se contracte, iar placenta nu se contractă, cea ce
provoacă ruperea vaselor uteroplacentare și formarea de hematom retroplacentar,
cresterea căruia duce la dezlipirea totală si coborârea placentei în cavitatea uterină.
Dupa dezlipirea complectă sub acțiunea contractiilor și a scremetelor se naște
placenta cu suprafata fetală în afară si cu membranele inversate – dezlipire
centrală de tip Sultz. În acest caz sângerare externă nu există, hematomul se naște
odată cu placenta. În cazul când dezlipirea începe de la periferie - tip Duncan –
sângele revărsat din vasele uteroplacentare se scurge printre peretele uterin și
membrane. Volumul sângerarii fiziologice este 250 – 400 ml (0,5% din masa
femeei ).
Obstetricianul trebuie să cunoască semnele de decolare a placentei:
1. Semnul Alfred - la nivelul fantei genitale se aplică pe cordonul ombilical o
pensă, peste putin timp porțiunea externă de cordon se alungeste. Pensa aplicată
pe cordon la nivelul fantei coboră cu 8-10 cm.
2. Semnul Șreder –uterul iși modifică forma, devine mai ingust, se deplasează în
dreapta și fundul uterin se ridică mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget.
3. Semnul Klein - la scremete, porțiunea de cordon se alungeste. Dacă placenta sa
dezlipit, după scremete cordonul nu se retrage în vagin și invers.
4. Semnul Kiustner – Ciucalov - dacă la apăsarea suprapubiană cu rebordul palmei
cordonul se retrage în vagin, atunci placenta nu este dezlipită, dacă cordonul nu se
retrage –placenta este dezlipită.
5. Semnul Dovjenco – rugăm parturienta să inspire profund. Dacă placenta se
retrage în vagin –placenta nu sa dezlipit și invers.
6. Semnul Malinovskii – la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al
parturientei se observă doua proieminențe cu un șanț între ele. Proieminența
superioară corespunde fundului și corpului uterului, iar cea inferioara –segmentului
inferior al uterului cu placenta dezlipită și coborâtă.
Dacă placenta sa dezlipit, atunci în 30 min ea trebuie sa se nască.
Dacă placenta nu se naște- atunci se aplică următoarele procedee de eliminare a
placentei dezlipite :
1. Abuladze – după golirea vizicii urinare peretele abdominal se apucă intr-un pliu
longitudinal și îi propunem femeei să se screamă.
2. Ghenter – medicul se afla lateral de parturientă cu fața spre picioarele ei. Mânile
strânse in pumni se aplica pe unghiurile uterine, apoi începe exprimarea placentei.
3. Crede –Lazarevici - medicul se plasează în stânga parturientei cu fața spre
picioarele ei. Cu mâna dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal în așa fel
încât 4 degete se plasează pe peretele posterior al uterului, palma –pe fundul
uterului, iar policele pe peretele anterior. Se efectuiază stoarcerea placentei și a
anexelor.
De obicei placenta se expulzează complect. Dacă după eliminarea placentei
membranele se rețin în uter, atunci se ia placenta cu ambele mâni si se rasucește
într-o singură direcție - are loc si răsucirea membranelor - ceea ce contribuie la
dezlipirea lor de la peretele uterin. Mai există o metodă de eliminare a
membranelor după Ghenter: după nasterea placentei i se propune parturientei să
ridice bazinul astfel, încât placenta să atârne și sub greutatea proprie contribuie la
eliminarea membranelor.
După naștere placenta se examineaza minutios pentru a ne convinge de integritarea
acesteia și a membranelor. Pentru aceasta placenta se așează pe o suprafață netedă
sau pe palmele medicului cu fața maternă în sus și atent se studiază lobii unul după
altul. Marginile ei trebuie să fie netede, fără rupturi, defecte. Apoi placenta se
întoarce cu fața materna în jos si se examinează. După examinare placenta se
masoară si se cântărește. Apoi se examinează tesuturile moi ale canalului de
naștere, pentru a exclude rupturi de vagin, col sau perineu. Timp de 2 ore lăuza cu
copilul se află in salonul de travaliu sub supreveghere, apoi se transferă in salonul
de lauzie.

27.Perioada de expulsie, evoluția și conduita. Fenomenele, ce contribuie la

nașterea fătului.
Perioada de expulsie
- începe atunci când colul uterin sa dilatat complect și se termină cu nașterea
fătului. Durează de obicei 1-1.5 ore la primipare și 15 min -1ora (în medie 40-
50
min) la multipare. Contracțiile uterine durează 90 sec și apar la interval de 40
sec.
După scurgerea lichidului amniotic volumul cavității uterine se micșoreaza
neesențial, pereții uterului vin în contact cu fătul. Segmentul uterin inferior
tensionat și colul șters cu orificiul deschis formează impreună cu vaginul
canalul
de naștere, care in mod normal corespunde cu dimensiunile craniului și corpului
fătului.
Evoluția clinică a perioadei de expulsie
După scurgerea lichidului amniotic contractiile uterine se întrerupt pentru puțin
timp, pereții uterului se acomodează la volumul micșorat al uterului și se
ingroașă.
Peste 10-20 min contracțiile se restabilesc și se intensifică. În această perioadă
presiunea intrauterină este maximă în legătură cu alăturarea la contracțiile
uterine a
contracțiilor mușchilor abdominali, ai diafragmei a trunchiului și
membrelorscremetele. Scremetele sunt al doilea component al fortelor de
expulsie și ele apar
pe cale reflexă ca rezultat al excitației receptorilor nervoși din colul uterin,
parametru și planșeu pelviperineal de către partea prezentată (reflexul
Ferguson).
Ele apar la fiecare 2-3 min și dureaza 40-60 sec. Asocierea scremetelor
înseamnă
începutul expulziei fătului, la parturientă apare dorința inevitabilă de a se
screme.
În timpul scremetelor femeia face o inspirație profundă, isi reține respirația și
timp
de 10-15 sec. se screme, diafragma coboară, mușchii abdominali se încordează,
presiunea intraabdominală crește și se transmite uterului și fătului. Sub acțiunea
acestor puteri are loc conformarea fătului: coloana vertebrală se îndreaptă,
mânuțele încrucișate se lipesc strâns de piept, umerii se ridică și toată partea
superioră a fătului capătă o formă cilindrică, ce favorizază expulsia fatului. În
timpul scremetelor capul apare în fanta vulvară din ce in ce mai mult, inițial
retrăgându-se intre contracții. Cu timpul capul nu se mai retrage în fanta
vulvară,
deci el sa degajat din canalul dur. Urmează degajarea din canalul moale, care
este
dirijată de către moașă prin intermediul manevrelor obstetricale. Capul se naște
prin extensie progresivă. Marginea perineului este treptat depășită de către
occipit,
bregmă, frunte, nas, gură și barbie. Imediat după naștere, dacă nu este susținut,
capul cade spre anusul matern. Fătul posedă miscari de înaintare și un complex
de
mișcări de flexie, rotire și deflexie. Aceste mișcări se întrunesc în mecanismul
de
nastere.
Fenomenele, datorită cărora are loc nașterea:
-Contractiile uterine
-Scremetele
-contracțiile peretelui abdominal
-mecanismul nasterii
-dilatarea perineului
-dilatarea orificiului vulvar
Conduita perioadei de expulsie
În această perioadă se va supraveghea starea generală a parturientei, colorația
tegumentelor si mucoaselor vizibile, frecvența si caracterul pulsului, tensiunea
arterială, caracterul travaliului, frecvența, intensitatea și durata contractiilor
uterine. Se atrage atenție asupra stării segmentului inferior al uterului –dacă nu
este
supraextins si dureros. Se apreciază starea organelor genitale externe si aspectul
lichidului amniotic. Se efectuiază examenul obstetrical extern - palparea după
Leopold pentru a determina la ce nivel al bazinului se află capul fătului, se
efectuiază si tuseul vaginal. Din momentul degajarii capului moasa sau medicul
purcede la asistarea nașterii- se spală pe mâni, își pune mănuși sterile, mască și
halat. Pe picioarele parturientei se îmbracă ciorapi sterili, coapsele, gambele și
rectul se acoperă cu un cearsaf steril. Parturientei i se aplică manevra
obstetricală
numita ,,protejarea perineului,, care include următorii timpi:
Prevenirea deflexiunii precoce a capului, eliberarea capului din fanta genitală in
pauze dintre scremete, minimalizarea extinderii țesutului perineal, reglarea
scremetelor, eliberarea centurii scapulare și nașterea trunchiului. În momentul
degajarii capului parturientei i se injectează intravenos o substanță ocitocică
(oxitocin, ergomet, syntocin, oxisten) pentru profilaxia hemoragiilor
postpartum.
Fenomenele, datorită cărora are loc nașterea:
-Contractiile uterine
-Scremetele
-contracțiile peretelui abdominal
-mecanismul nasterii
-dilatarea perineului
-dilatarea orificiului vulvar