Pacient - Nume și prenume:. F.G.

Echipa de susținere: -
Echipa de îngrijire: Echipa medicală (Medic, asistenta șefă, asistente, infirmiere)
Dosar medical
DATE FIXE:
Pacient - Nume și prenume: F.G.
Sex: F
Data nașterii: 20.05.1985
Naționalitate: Română
Religie: Ortodoxă
Grup sanguin: ab
Stare alergică: fără
DATE VARIABILE:
Vârsta: 36
Domiciliul: Comuna Vlădești
Ocupația: Lucrător Comercial
Nivel de instruire: Facultate
Stare Civila: Căsătorită
Greutate: 55; Talie: 168 cm
ANAMNEZA
Antecedente heredo - colaterale: neagă existența unor boli cronice în familie
Antecedente personale-fiziologice: : -menarha- 12 ani; Naşteri – două (prin
operaţie cezariană);
Antecedente personale-patologice fără. Locuieşte la curte, într-o locuinţă salubră,
împreună cu soţul şi cele două fete.
Data internării: 22.03.2021
Diagnostic la internare: pneumonie
Diagnostic la 72 de ore: pneumonie
Diagnostic la externare: pneumonie vindecată
MOTIVELE INTERNARII: frison; durere în regiunea toracică stânga; febra – 40,5
˚ C; tuse seacă chinuitoare; senzaţie de sufocare; transpiraţii abundente; ameţeli;
cefalee; inapetenta; greţuri; insomnie; slăbiciune; anxietate; stare generală alterată;
expectoraţie muco –purulenta.
ISTORICUL BOLII: Pacienta F.G în vârstă de 35 de ani afirma că de aproximativ
3 săptămâni prezintă o tuse seacă, neproductivă, senzaţie de sufocare, rinoree şi o
stare generală alterată.
Se tratează în ambulator cu: Aspirină, Biseptol, Paracetamol. A urmat acest
tratament timp de o săptămână însă nu a simţit nici o ameliorare. Tusea devine
chinuitoare, senzaţia de sufocare se accentuează şi apare expectoraţia muco-
purulenta şi senzaţia de greaţă şi apoi vomă.
În ziua internării prezintă febra 40,5 ˚ C, tuse chinuitoare uneori însoţită de
expectoraţie muco-purulenta, senzaţie de sufocare, transpiraţii abundente, frison,
cefalee, ameţeli, anxietate, inapetenta, greaţă, slăbiciune, insomnie.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
- Stare generală alterată;
- Facies congestionat pe partea stângă;
- Ganglioni limfatici: superficiali, nepalpabili;
- Ţesut conjuctiv bine reprezentat;
- Sistem osos: articulaţii mobile;
- Aparat cardio-vascular: T.A.-125/60mmHg, A.V.- 80/minut; zgomote cardiace
ritmice, aria matităţii cardiace în limite normale;
- Aparat digestiv: tranzit intestina prezent;
- Aparat uro-genital: loje renale libere;
● Examenul aparatului respirator indica:
- - Frecvenţa respiraţiilor: 32 respiraţii/minut;
- Matitate în treimea inferioară a hemitoracelui stâng;
- Vibraţii vocal crescute ca intensitate;
- Murmur vezicular diminuat;
Examenul clinic şi anamnestic indica diagnosticul de pneumonie lobara stânga.
Pentru susținerea acestuia se indica următoarele examinări:
- Radiografia pulmonara pune în evidenţă opacitatea omogenă de formă
triunghiulară, cu vârful spre hil şi baza la periferia lobului stâng
- Examenul sputei:
- Frotiu: frecvente leucocite;
- Bacteriologic: pneumococ;
- Examenul urinii indica:
- Macroscopic – urini hipercrome;
- Glucoza – absenţa;
- Reacţie acidă;
- Urobilinogen normal.
EXAMEN DE SPECIALITATE
ECOGRAFIE: -
EXAMENE RADIOLOGICE Radiografia pulmonara pune în evidenţă opacitatea
omogenă de formă triunghiulară, cu vârful spre hil şi baza la periferia lobului stâng
În urma anamnezei şi a examenului clinic se emite diagnosticul de
pneumonie lobara dreaptă.
- Examenul sputei:
- Macroscopic – sputa ruginie, vâscoasă, aderenţa la vas;
- Frotiu – frecvente leucocite, flora săracă;
- Culturi – pneumococ 60%.
INVESTIGAȚIA DE LABORATOR:
Analiza Valori la 20.01.2018 Valori la 26.01.2018
1.Leucograma : 13400/mm³ 10500/mm³
-leucocite 2% 1%
-eozinofile 0,1% -
-bazofile 25 % 26%
-limfocite 1,1% 4,1 %
-monocite
2.V.S.H. 19mm/1h 15mm/1h
3.Hemoglobina 12,5 gr% 12 gr%
4.Acid uric 54 mg% -
5.Uree 0,57 mg/dl -
6. Glicemie 135 mg% 110 mg%

EVALUAREA PACIENTULUI
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație - nesatisfăcută dispnee;
- tuse chinuitoare;
- expectorație muco-purulenta;
- senzație de sufocare;
2. Nevoia de a bea și a mânca - nesatisfăcută,
- anorexie;
- tegumente , mucoase uscate;
- intoleranța față de alimente;
3. Nevoia de a elimina – nesatisfăcută - hipertermie; - proces inflamator
pulmonar;
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură – nesatisfăcută - junghi
toracic;
5. Nevoia de a dormi și a se odihni -nesatisfăcută, - disconfort cauzat de tuse,
junghi, transpirații;
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca – nesatisfăcută- dificultatea sau
incapacitatea de a-şi mişca membrele superioare şi inferioare
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale -
nesatisfăcută, -proces congestiv pulmonar-febra – 40,5 ̊ C;
- frison;
- transpiratii;
- tegumente umede;
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit de a proteja tegumentele și mucoasele-
nesatisfăcută, - transpirații; - tegumente umede; - mobilitate redusă;
9. Nevoia de a evita pericolele – nesatisfăcută - neliniște; - proces congestiv
pulmonar;
10. Nevoia de a comunica - nesatisfăcută, - apatie, neîncredere.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica
religia –satisfăcută -participa la slujbe religioase ocazional
12. Nevoia de a fi preocupată în nevoia realizării -satisfăcută,
-integritate psihică
-manifesta ambiție în realizarea activităților specifice vârstei sale.
13. Nevoia de a se recrea – nesatisfăcută - tristețe, plictiseală.
14. Nevoia de a învăța cum sa-ti păstrezi sănătatea - satisfăcută,

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație - nesatisfăcută, deoarece
pacientul(a) prezintă -inflamația parenchimului pulmonar;
2. Nevoia de a bea și a mânca - nesatisfăcută, deoarece prezintă - anxietate;
- intoleranță la efort;- astenie;
3. Nevoia de a elimina – nesatisfăcută deoarece pacientul prezintă - hipertermie;
- proces inflamator pulmonar;
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură – nesatisfăcută deoarece pacientul
prezintă dificultate în a păstra o poziție adecvată; intoleranță la efort;
5. Nevoia de a dormi și a se odihni – nesatisfăcută, deoarece pacientul prezintă
dificultate în ore insuficiente de somn și odihnă
6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca – nesatisfăcută - dificultatea sau
incapacitatea de a-şi mișca membrele superioare şi inferioare
7.Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale - nesatisfăcută,
deoarece prezintă : proces congestiv pulmonar; aport hidric insuficient; stare de
rău general;
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit de a proteja tegumentele și mucoasele-nesatisfăcută
deoarece pacientul prezintă - transpirații; tegumente umede; mobilitate redusă;;
9. Nevoia de a evita pericolele – nesatisfăcută deoarece pacientul prezintă -
neliniște;
- proces congestiv pulmonar;
10. Nevoia de a comunica - nesatisfăcută, deoarece prezintă o stare apatică,
neîncredere.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica
religia – satisfăcută deoarece nu este o practicantă
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării -satisfăcută, deoarece pacientul
este o fire creatoare; prezintă interes față de activităţile pe care le desfăşoară;
13. Nevoia de a se recrea – nesatisfăcută deoarece pacientul are o stare de
tristețe, plictiseală
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea – este conştientă de
necesitatea formării de atitudini şi deprinderi corecte, necesare obținerii unei stări
de bine; dorește să afle cât mai multe informații despre evoluția afecțiunii.