Patologie vasculara 2

Dr. Daha Claudiu

Sef Lucrari UMF

 anevrismele

 sindromul de ischemie
acuta periferica
Anevrismele de aorta

 Anevrism = dilatare localizata (X1,5), permanenta a unei

artere
 odata initiat se mareste progresiv
 produce compesiune asupra elementelor din jur
 se poate rupe
 favorizeaza formarea de trombi +/- embolizare distala
 se asociaza frecvent cu afectare aterosclerotica
coronariana si carotidiana
Clasificare
 anevrisme adevarate - al caror perete contine toate
cele trei tunici vasculare si
 false anevrisme (hematoame pulsatile) - perete
extern format doar din adventice (origine traumatica)

 anevrisme saculare - implica doar o parte din

peretele vascular, au legatura cu lumenul vascular la
nivelul unui colet
 anevrisme fusiforme, care implica tot peretele
vascular (marirea segmentara uniforma a calibrului
vascular).
 Etiologie:

 Boala aterosclerotica
 Defecte de colagen (sindromul Marfan)
 Aortite infectioase
 nespecifice

 specifice (luetice)

 micotice

 traumatice
 congenitale
 Clinica:
 simptomele depind de localizarea anevrismului;
 tulburarile circulatorii pot duce la ischemie in segmentul distal;
 compresiune pe organele din jur, cu difagie, dispnee, tulburari
de fonatie;
 durerea poate anunta o ruptura de anevrism;
 cand anevrismul se poate palpa, este ca o tumora pulsatila, cu
expansiune sistolica si cu scaderea pulsului distal;
 auscultatie: suflu aspru, cu intensitate maxima la nivelul sacului
anevrismal;
 patognomonica este compresiunea aortei deasupra anevrismului,
ducand la disparitia semnelor.
Paraclinic:

 se foloseste ecografia Doppler

 CT

 RMN (angio RMN)

 se fac radiografii (Rx)

 angiografii pentru a depista sediul, forma, marimea

anevrismului;
Arteriografia

cai de abord
Aortografie - tehnica
 Anevrism
aorta
abdominala

aortografie
 Anevrism
aorta
abdominala

aortografie
 Anevrism
aorta
abdominala

aortografie
 Anevrism
aorta
abdominala

reconstructie
3D dupa CT
 Anevrism
aorta
abdominala

reconstructie
3D dupa CT
Evolutie Prognostic Complicatii

 evolutia este spre

 cresterea dimensiunilor si

 ruptura lui = complicatia majora

 prognosticul anevrismelor neoperate este grav,

 evolutia naturala fiind intre 6 luni si 5 ani.

 Anevrism de aorta abdominala
 Epidemiologie
 raportul barbati/ femei = 9:1
 localizare frecventa = infrarenala
 rar = extensia unui anevrism toracic
Clinica anevrismului abdominal

 Asimptomatic (majoritatea)
 Durere abdominala
 Durere lombara joasa
 Semne de embolizare distala
 Masa abdominala pulsatila palpabila
(diametrul>4,5cm)
 Complicatii
 Ruptura anevrismului aortic abdominal
 Triada:
 durere
 hipotensiune
 masa abdominala palpabila
 Pot apare (in functie de sediul rupturii):
 semne de iritatie peritoneala
 uropatie obstructiva
 hemoragie gastrointestinala
 CID
Abdominal Aortic Aneurysm

Sag T1 Coronal MIP Sag MIP

3D Gadolinium MR Angiography

www.MRprotocols.com
 Abdominal Aortic Aneurysm
• 2-3% of unselected population
• M:F 5:1
• Age > 60 years
• High risk of rupture if
• > 5cm
• expanding rapidly
• saccular
• Associations
• renal artery stenosis 22-30%
• celiac/SMA stenosis 22%
• IMA occlusion 80%
• other aneurysms: Corona l M IP Sag M IP
iliac
common femoral 3D Gadolinium MR Angiography
popliteal
visceral/renal www.MRprotocols.com
 Atitudine terapeutica

 Indicatie chirurgicala :
 anevrisme ce depasesc 5cm (risc de rupere 75% > 7cm)

 Monitorizare clinica si ecografica la 6 luni:

 anevrisme < 5cm

 Betablocante
Anevrism aorta abdominala -
tratament chirurgical
Anevrismul de aorta toracica

 Mai frecvent la peste 50 ani

 Mai rare decat localizarea abdominala

 Raport barbati/femei = 5/1

 Supravietuire la 3 ani 25%

 Clinica anevrismului toracic
 Initial asimptomatic
 Semne de compresiune
 durere lombara
 dispnee
 disfagie
 tuse
 raguseala
 stridor

 Compresie venoasa (circ Colaterala de tip cav sup.)

 Embolii periferice
 Fenomene neurologice
 Asimetrie puls
 Semne de insuficienta cardiaca
Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms

Corona l M IP Sag M IP

3D Gadolinium MR Angiography

www.MRprotocols.com
Complicatiile anevrismului de aorta
toracica

 Fisurare - durere

 Ruptura
 intrapleural stang

 intrapericardic

 esofag
Terapie pacient asimptomatic

 Control agresiv TA
 betablocante

 Urmarire anevrism la 6-12 luni

 aparitia de semne si simptome legate de anevrism
 dimensiuni (CT)
Indicatii de interventie chirurgicala

 Anevrism aorta toracica

 simptomatic

 diametrul > 6cm

 dilatarea unui anevrism in observatie

 anevrism la persoane cu HTA necontrolata

 dilatarea radacinii aortice > 5,5cm (sindrom

MARFAN)
DISECTIA DE AORTA
(anevrismul disecant)
 Disectia de aorta

 Afecteaza mai ales barbatii

 Factori favorizanti:
 HTA (75%)

 bicuspidie aortica

 boli congenitale de colagen

 proceduri angiografice
 Cauza disectiei

 Solutie de continuitate la nivelul intimei care

expune media cu modificari preexistente la
presiunea pulsului  clivarea mediei

 ruperea vasa vasorum la nivelul mediei  hematom

intramural ce se rupe la nivelul intimei  clivarea
mediei sub actiunea presiunii pulsului
 Tablou clinic

 Manifestari de ischemie a diverselor organe

 Semne cardiace
 Clasic:
 durere toracica violenta

 hipotensiune

 Deficit de puls periferic

 Sincopa
 Semne neurologice
Disectia aortica - simptome de
prezentare
 Durere
 durere izolata
 durere cu sincopa
 durere cu semne de insuficienta cardica
 durere cu accident vascular cerebral
 Insuficienta cardiaca fara durere
 Accident vascular fara durere
 Radiografie pulmonara anormala fara durere
 Absenta pulsului fara durere
 Clasificarile Stanford si De Bakey

 Stanford
 tip A disectia aortei ascendente si descendente
 tip B disectia aortei descendente

 De Bakey
 tip 1 disectia intregii aorte
 tip 2 disectia aortei ascendente
 tip 3 disectia aortei descendente
DD Disectie de aorta proximala vs distala
Proximal Distal
Initial durere toracica anterioara Durere
interscapulara
Regurgitare aortica Hipertensiune
Frecatura pericardica
Ischemie sau infarct pe EKG
TA scazuta sau absenta la bratul Revarsat pleural
drept stang
Pulsatii scazute ale carotidei drepte
Sindrom MARFAN
Anomalii congenitale ale valvei aortice
Explorari imagistice

 Radiologie
 TTE/TEE
 CT
 RMN
 Aortografie
Aortic Dissection

www.MRprotocols.com
 Metode imagistice - puncte de
urmarit
 Confirmarea diagnosticului
 Clasificarea disectiei/delimitarea extinderii
 Diferentierea lumenului adevarat de cel fals
 Localizarea rupturii intimale
 Diferentierea dintre disectia comunicanta si noncomunicanta
 Aprecierea afectarii ramurilor colaterale ( inclusiv coronare)
 Evaluarea prezentei si severitatii regurgitarii aortice
 Detectarea extravazarilor (hematom periaortic sau medistinal,
revarsat pleural sau pericardic)
Atitudine terapeutica

 Obiectivele terapiei
 controlul durerii

 scaderea TA

 scaderea frecventei cadiace

 Mijloace terapeutice
 betablocante

 nitroprusiat de sodiu
 Indicatie chirurgicala
 Tipul I si II

 Tipul III daca

 durere persistenta
 expansiune aortica
 hematom periaortic
 hematom mediastinal
 Rezectia segmentului afectat si inlocuire cu proteza
de dacron
 Monitorizare postoperatorie
Ischemia acuta periferica (I.ac.)

= scaderea brusca pana la disparitie a

fluxului sangvin arterial intr-un anumit
teritoriu; se ajunge la gangrena tesutului
respectiv.
 Cauze:
 traumatisme arteriale;
 tromboze arteriale acute ce se dezvolta frecvent pe
leziuni preexistente (ateroscleroza);
 anevrisme disecante ale trunchiurilor arteriale ce
determina obstructie a lumenului si embolii;
 embolii arteriale - in fibrilatie atriala, valvulopatii;
 alte cauze: compresiuni externe (sindrom scalenic),
degeraturi, intoxicatii cu diferite substante, tromboze
venoase intinse (flegmatia alba dolens).
Mecanisme:

 rupturi sau sectiuni de trunchiuri arteriale; apare

hemoragie externa;
 obstructie mecanica a lumenului prin trombus sau
embolus;
 obstructie prin corp strain;
 compresie externa cu edem compresiv
Gravitatea depinde de:

 localizare;

 calibrul vasului;

 timpul scurs de la aparitia ischemiei;

 gradul de afectare a circulatiei colaterale.

 Consecinte:
 scaderea aportului de oxigen; tesuturile sunt variabil
sensibile la aceasta scadere de oxigen:
 cel mai sensibil e tesutul nervos - apar leziuni celulare in
cateva minute;
 tesutulmuscular are structura fibrilara ce se altereaza dupa
cateva ore (8-10 ore);
 tesutulcutanat rezista 36-72 ore; el poate masca leziuni
ischemice profunde;
 conditiile de anaerobioza duc la acumulare locala de
produsi toxici, ce pot determina sindromul de
revascularizatie, cand se restabileste fluxul arterial.
Factori agravanti:
 spasm arterial - pe trunchiul arterial si colaterale
 este rezistent la vasodilatatoare; trebuie inlaturata cauza
de ischemie;
 uneori spasmul insusi poate da ischemie acuta;
 tromboza secundara extensiva - apare datorita
stazei supraiacente in trunchiul principal si
colaterale; apar leziuni ireversibile; trebuie sa se
administreze heparina de urgenta
Faze evolutive:

 instalarea ischemiei
 faza de spasm pe trunchiul principal si colaterale
 tromboza secundara
 faza cu leziuni ireverisibile circulatorii
Anatomo-patologic:

 local: apar plagi, contuzii, procese degenerative

endoteliale, placi de aterom, embolus;
 distal de obstructie: apar leziuni degenerative, cu
atat mai grave cu cat a trecut mai mult timp de la
obstructia vasului.
 Tabloul clinic:
 Debutul = faza celor 6 "P"
 pain = durere; este un semn major ce corespunde sediului
obstructiei; aceasta durere - iradiaza distal datorita anoxiei;
 - se accentueaza la palparea muschilor;
 - nu se amelioreaza prin imobilizare;
 - nu cedeaza la antalgice;
 palor = paloare, cu racirea tegumentelor;
 puls-less = absenta pulsului distal de obstructie;
 parestezie - apar tulburari neurologice : parestezii, furnicaturi,
tulburari de sensibilitate tactila, termica, dureroasa;
 paralizia - impotenta functionala
 polar (cold) - extremitate rece
Tabloul clinic:

 Perioada de agravare
 - apar tromboze secundare extensive;

 - paloarea e inlocuita de cianoza;

 - impotenta functionala e completa;

 - tesutul muscular e flasc;

 - apare edem;

 - apare alterarea starii generale cu agitatie, stare de

confuzie.
Tabloul clinic:
 Perioada de leziuni ireversibile
 - apar flictene cu continut sero-sangvinolent;
 - zone de necroza tegumentare;
 - rigiditate musculara;

 - zone de gangrena uscata, apoi umeda;

 - alterarea starii generale;
 - se face amputatia membrului.
Paraclinic:
 - examen ultrasonic (Doppler).
 - indicele glezna brat
 - arteriografie - se deceleaza sediul si intinderea
obstacolului; da indicatia chirurgicala;
 - oscilometrie;
 - pletismografie,
 Dg. pozitiv :
 se pune mai ales pe examenul clinic si echografia Doppler si
pe arteriografie.
 Trebuie cautata si rezolvata obligatoriu sursa emboligena,
dar dupa corectarea sindromului de ischemie acuta periferica
(echocardiografie, scintigrafie cardiaca, cateterism cardiac,
probe de cuagulare).
 Dg. diferential se face cu :
 tromboza venoasa intinsa, complicata cu spasm arterial;
 leziuni osteo-articulare posttraumatice - luxatii, entorse;

 spasme arteriale date de intoxicatii cu ergotamina, arsenic;

 arterite, neuropatii periferice (criza de lumbago din
lombosciatica).
Forme clinice:
 EMBOLIE ARTERIALA:
 aceste fome apar cand exista conditii emboligene: fibrilatie
atriala, valvulopatii, infarct miocardic cu tromboza
intraventriculara, proteze si valve artificiale, anevrisme,
embol septic (endocardita) embol grasos in fracturi de
bazin; embolusurile pot fi si gloante, alice, mercur;
 obstructia e brutala, cu instalarea acuta a fenomenelor
specifice;
 evolutia e rapida spre leziuni ireversibile;
 poate sa apara embolie pulmonara;
 dg. diferential se face cu alte forme de ischemie acuta.
 Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Clinic: (fibrilaţie atrială de 12 ani), brutal dureri violente în membrul inf. stâng însoţite
de lividitate + impotenţă funcţională. După cinci ore de la debut sensibilitatea
tegumentelor dispare Artera femurală comună cu puls prezent.
 Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Piesa operatorie: (amputaţia coapsei stângi în 1/3 inferioarâ). Trombus sanguin lung de
10 cm. în lumenul arterei poplitee (tromboza secundară în amonte).
Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Trombus sanguin lung de 10 cm.

 TROMBOZA ARTERIALA:
 cheagul se formeaza pe leziuni arteriale preexistente:
ateromatoza, plagi arteriale, trombangeite, intoxicatii cu
substante toxice, toxine, compresii extrinseci, afectiuni
vasculare din boli de colagen, interventii chirurgicale pe
artere, stari hipotensive prelungite, deshidratari
postoperatorii;
 clinic - apar semne la un bolnav cunoscut cu
ateroscleroza, cu tulburari de ischemie cronica in
antecedente;
 localizarea frecventa - este pe vase de calibru mare, cu
placi de aterom;
 evolutia nu e grava, datorita circulatiei colaterale.
 Ischemia acuta poate fi:
- moderata - cu instalare lenta; se poate dezvolta
circulatie colaterala;
 - severa - apare in embolii; are evolutie grava.

 Evolutia ischemiei acute:

 - fara interventie, apar leziuni ireversibile;
 - pentru embolii mici se pot face lize de emboli, cu
restabilirea circulatiei
 Tratament:
 Medical - se face pentru reducerea obstacolului (evita
extensia trombozei, inlatura spasmul arterial local, activeaza
sistemul fibrinolitic propriu):
 anticoagulante - prevenirea trombozelor secundare si
mentinerea permeabilitatii colateralelor; se administreaza
 heparinoterapie: 5000 - 10 000 UI iv (se poate injecta si direct
intraarterial) initial, apoi 5000 UI la 4h sau mai bine perfuzie
continua cu 1000 UI\h; HGMM (clexane)
 antiagregante - aspirina, clopidogrel, ticlopidina,
dipiridamol, dextran;
 antalgice chiar majore ;
 vasodilatatoare - NoSpa, papaverina in perfuzii la 3-4 ore,
tolazolina, pentoxifilin, xilina
 corectarea acidozei metabolice
Tratamentul trombolitic:
 poate fi gest terapeutic unic sau asociat celorlalte
procedee
 consta din fibrinoliza si dezagregarea cheagului
ocluziv
 se face cu: streptokinaza, urokinaza sau TPA in
doze mari
 administrarea se face pe cateter intraarterial
introdus pana in zona de obstructie pentru a creste
sansele de reusita
 rata succesului > 80%
Tratamentul chirurgical:

 embolectomia cu sonda Fogarty

 trombectomia
 trombendarteriectomia
 rezectie segmentara urmata de refacerea axului
vascular cu grefa de vena safena sau proteza textila
 by-pass
 sectionarea aponevrozei daca exista edem important
 este asociat obligatoriu cu tratament anticuagulant
Embolectomie
Embolectomie