ANEXA 31 D

RECOMANDARE
pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Nr. ......./...........*)

I. Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, unitatea

sanitară cu paturi (spitalul) .............................. C.U.I. ..............
Nr. contract ............. încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate..............

1. Numele şi prenumele asiguratului ........................................................................................................................

2. Număr telefon asigurat ………………………………………………………………………………………….
3. Domiciliul .............................................................................................................................................................
4. Adresa declarată unde se vor acorda serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu
....................................................................................................................................................................................
5. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare .............................................................................
6. Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a
maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS – Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.)

7. Durata (numărul de zile de îngrijire) pentru care asiguratul poate

beneficia de îngrijiri paliative la domiciliu**)
......................................................................................................................
8. Justificarea recomandării privind necesitatea și oportunitatea acordării îngrijirilor paliative la
domiciliu…………………………………………………………………………………………………...............
………….………………………………………………….………………………………………………….……
…………………………………………….……………………………………………………………………….
…….………………………………………………….………………………………………………….…………
……………………………………….……………………………………………………………………………..
.………………………………………………….………………………………………………….………………
………………………………….………………………………………………….……………………………….
……………………………………………….…………………………………………………………………….

………………………………………….………………………………………………….……………………
9. Codul de parafă al medicului
.......................................................
Data ........................ Data ............................
Semnătura şi parafa medicului Semnătura şi parafa medicului din
care a avut în îngrijire ambulatoriul de specialitate
asiguratul internat
.............................. .................................
Data, numele şi prenumele în clar și semnătura
asiguratului, aparținătorului sau
împuternicitului
…………………………………..

__________________________
*) Se va completa cu numărul din registrul de consultaţii/foaie de observaţie.
**) Nu poate fi mai mare de 90 de zile /în ultimele 11 luni în mai multe etape (episoade de îngrijire).
Un episod de îngrijire paliativă este de maxim 30 de zile de îngrijiri. În cazul în care îngrijirile
paliative nu sunt acordate în zile consecutive, la calcularea celor 90 de zile/în ultimele 11 luni se iau în
calcul numai zilele în care s-au acordat îngrijirile.
NOTĂ:
364
1. Termenul de valabilitate a recomandării pentru îngrijiri paliative la domiciliu este de maximum
60 de zile calendaristice de la data emiterii recomandării, fără a lua în calcul ziua în care a fost emisă
recomandarea. Termenul în care asiguratul are obligația de a se prezenta la casa de asigurări de
sănătate - pentru certificarea numărului de zile de îngrijire și la furnizorul de îngrijiri paliative
domiciliu este de 5 zile lucrătoare de la data emiterii recomandării. În termenul de valabilitate al
recomandării furnizorul are obligația să înceapă acordarea serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu.
În situația în care acordarea serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu nu se începe în termenul de
valabilitate al recomandării, este necesară obținerea unei noi recomandări, dacă starea de sănătate a
asiguratului impune aceasta.
2. Casele de asigurări de sănătate nu decontează serviciile de îngrijiri paliative acordate în baza
recomandărilor medicale în care este nominalizat furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu și care nu
cuprind diagnosticul stabilit.
II. Casa de Asigurări de Sănătate………………….. avizează conform recomandării un număr de
…………..zile de îngrijiri paliative la domiciliu și atașează lista furnizorilor de îngrijiri paliative la
domiciliu cu care se află în relaţie contractuală și datele de contact ale acestora (adresa completă sediu
social, sediu lucrativ și punct de lucru, telefon/fax, pagină web)

Data VIZAT,
……………. …………………….

NOTA: pct. I se completează de medicul care face recomandarea, iar pct. II se completează de casa de
asigurări de sănătate.