RADIOLOGIE ŞI IMAGISTICĂ DENTO-MAXILARĂ

L.p. 1

METODE ŞI PROCEDEE RADIOIMAGISTICE DE DIAGNOSTIC

ÎN MEDICINA DENTO – MAXILARĂ

1. IMAGISTICA MEDICALĂ
1.1. RADIODIAGNOSTICUL CLASIC
1.2. COMPUTER TOMOGRAFIA
1.3. ECOGRAFIA
1.4. IRM
1.5. MEDICINA NUCLEARĂ
1.6. RADIOLOGIA ŞI IMAGISTICA INTERVENŢIONALĂ

1. IMAGISTICA MEDICALĂ

Definită ca un ansamblu de metode şi tehnici fizice de explorare a

organismului, în vederea obţinerii unor imagini cât mai fidele utilizabile în
diagnoza medicală, imagistica medicală, prin adevărata revoluţie pe care a
produs-o, este recunoscută ca o disciplină nouă, distinctă: a şaptea specialitate
în medicină, cu posibilităţi caracteristice adresate fiecărui organ şi sistem în
parte.
În funcţie de natura şi tipul de fenomene fizice utilizate, imagistica
medicala cuprinde mai multe tehnici şi metode grupate în următoarele domenii
principale:
 radio- sau roentgendiagnosticul clasic sau computer tomografic,
bazat pe absorbţia inegală a fasciculului de raze X la trecerea prin
diverse ţesuturi şi organe cu detectarea radiaţiei emergente,
rezultând asfel o metodă imagistică de transmisie;
 ecografia sau ultrasonografia, care foloseşte unde mecanice de
înaltă frecvenţă transmise regiunii anatomice investigate, cu
înregistrarea reflectării acestora de către diferitele interfeţe întâlnite;
 imagistica prin rezonanţă magnetică (s-a renunţat la termenul de
rezonantă magnetică nucleară pentru a nu crea confuzii cu medicina
nucleară), utilizează interacţiunea dintre un câmp magnetic extern,
undele radio şi nucleii de hidrogen;
 medicina nucleară în care prin injectarea unui izotop radioactiv
specific se urmăreşte decelarea radiaţiilor gamma emise de ţesutul
ţintă, rezultând astfel o metodă imagistică de emisie;
 termografia înregistrează radiaţiile infraroşii emise de diferite
regiuni anatomice la nivelul pielii.
 Radiaţiile X şi gamma sunt radiaţii ionizante care vor determina ionizări ale
atomilor şi disocieri ale moleculelor din teritoriile iradiate cu efecte biologice
secundare nocive.
Ultrasunetele şI imagistica prin rezonanţă magnetică sunt metode non-
ionizante, fără efecte nocive tisulare secundare, fiind astfel preferate ca
investigaţii de primă intenţie ori de câte ori sunt fizic şi economic posibile.

1.1. RADIODIAGNOSTICUL CLASIC

Imaginea radiologică este rezultatul final evidenţiabil al fenomenelor

particulare ce se produc la traversarea unui corp de un fascicul de raze X, cu
diferenţieri specifice în funcţie de compoziţia chimică, densitatea şi grosimea
acestuia.
Descoperirea razelor X reprezintă începutul unei adevărate revoluţii în
medicină datorită argumentărilor diagnostice obiective pe care le oferă, cu
valenţe catalizatoare pentru dezvoltarea unor tehnologii imagistice moderne
viitoare.
Wilhelm Conrad Roentgen este numele fizicianului german care a
inaugurat o nouă eră în medicină, semnând certificatul de naştere al unei
discipline plurivalente prin descoperirea razelor X în toamna anului 1895.
Studiind razele catodice în tubul Crookes cu vid în întuneric prin introducerea
acestuia într-o cutie cu pereţi de carton negru, observă că în apropiere un
întâmplător fragment de platinocianură de bariu devine fluorescent. Geniul
fizicianului rezidă din faptul că înţelege descoperirea unor radiaţii complet
necunoscute pe care le şi denumeşte „X” după simbolul generic al necunoscutei
din matematică iar prin repetări riguroase ale experimentului reuşeşte să le
evidenţieze proprietăţile şi aplicaţiile imediate. Astfel repetând experienţa cu un
carton pe care s-a aplicat platinocianură de bariu prin interpunerea mâinii sale
între tub şi acesta execută pe mâna sa prima radioscopie medicală.
Naşterea propriu-zisă a radigrafiei medicale, aparţine zilei de 22 decembrie 1895,
când radiografiază mâna soţiei sale pe o casetă, prin expunerea după acelaşi
procedeu pentru o perioadă de aproximativ 30 minute.
Această descoperire de o largă recunoaştere mondială îi va aduce lui
Roentgen omagiul întregii comunităţi ştiinţifice contemporane prin acordarea
primului premiu Nobel pentru fizică în anul 1901.
Entuziasmul general a catalizat eforturile oamenilor de ştiinţă şi a lumii
medicale determinând un progres cvasiexponenţial al domeniilor de
aplicabilitate a razelor X atât în medicină unde savanţi de renume pun bazele
radiologiei medicale legându-şi numele de tehnici, metode sau incidenţe
diagnostice precum şi în industrie unde o aplicaţie imediată a fost defectoscopia
prin raze X.
Efectele nocive apărute iniţial sub forma radiodermitelor au atras atenţia
asupra efectelor biologice ale razelor X iar cedarea unor sciatalgii în cursul
iradierii timp de câteve ore a regiunii sciatice pentru o radiografie a articulaţiei
coxo-femurale marchează începuturile radioterapiei care odată cu descoperirea
radiului de către soţii Marie şi Pierre Curie îşi extinde sfera de aplicabilitate în
radioterapia oncologică.
 Odată semnalul de alarmă tras se dezvoltă radioprotecţia care preocupă
din ce în ce mai mult comunitatea ştiinţifică care face eforturi pentru reducerea
dozei de iradiere a bolnavilor examinaţi şi protejarea operatorilor prin inventarea
grilei antidifuzante de către Bucky în 1913, care devine mobilă în timpul expunerii
la raze X în anul 1916 datorită iniţiativei lui Potter. În 1936 este ridicat la
Hambourg un monument în memoria tuturor celor care şi-au dat viaţa pentru
dezvoltarea şi mai buna utilizare a razelor X: medici, fizicieni, ingineri, operatori,
muncitori, etc.
La începutul anului 1896 doi savanţi români care se găseau la Paris au
contribuit chiar de la început la studierea şi aplicarea în medicină a razelor X:
fizicianul Hurmuzescu în laboratorul de la Sorbona alături de profesorul Benoit
şi profesorul Dr. Gheorghe Marinescu care lucra în serviciul lui Charcot. Întorşi
în ţară aceştia au fost adevăraţi promotori ai radiologiei medicale româneşti.
Primele radiografii s-au efectuat la spitalul Colţea în serviciul de chirurgie al
profesorului C. Severeanu încă din anul 1896 iar cel care îşi va lega numele de
radiologia românească este Dr. D. Gerota care va conduce din 1899 laboratorul
de radiologie al aceluiaşi spital.
Deşi explorarea radiografică dentară a fost iniţiată la 15 zile după
descoperirea razelor X de către Walkhoff în Germania şi apoi în anii următori de
alţi savanţi in Franţa şi Anglia, rezultatele au fost modeste datorită timpului de
expunere foarte lung de aproximativ 5 minute în incidenţe neadecvate pe plăci
fotografice de sticlă cu procesare greoaie. În 1899 la Stockholm, Sjöegren
reuşeşte să obţină imagini mai nete prin aplicarea retroalveolară a hârtiei
fotografice. În 1907 Belot în Franţa, Holtznecht şi Kinbock în Austria, Costa
Sinclaire în Anglia, pun bazele unei incidenţe endobucale izometrice şi
ortoradiale cu caseta de sticlă ţinută de pacient ocluzal, fasciculul de radiaţii
având o înclinare variabilă între 45˚-60˚. Introducerea în practica medicală a
filmului radiologic pe suport de nitrat de celuloză imaginat de Eastmann purtând
numele de Kodak revoluţionează tehnica radiografică permitându-i lui Dieck prin
utilizarea acestuia să introducă în practica curentă cea mai frecvent folosită
incidenţă retroalveolară izometrică şi ortoradială care îi poartă numele, prin
perfecţionarea tehnic acum posibilă a incidenţei descrise în 1907 de Cieszinsky.
Este rândul lui Simson în 1930 să perfecţioneze incidenţa axială cu film ocluzal.
Ortopantomografia a fost iniţiată în Japonia de către Numata în 1933, şi
dezvoltată de finlandezul Paatero în 1947 care este considerat şi părintele
ortopantomografiei deoarece în 1953 creează primele aparate care au la bază un
fascicul de raze X emis de un tub în mişcare sincronă cu filmul endobucal.
Tehnica preconizată de Paatero este perfecţionată în 1964 de către Tomisaalo şi
Niemenen iar prin aplicarea progreselor electronicii şi informaticii din ultimii ani
s-a obţinut o creştere a fidelităţii şi netităţii imaginilor.
Primele radiografii dentare în România au fost efectuate de profesorul Dr.
D. Gerota în 1901, din 1921 radiologia stomatologică regăsindu-se în programa
analitică a cursurilor de perfecţionare de la Colţea.
O premieră valoroasă a fost realizată de profesorul Iacobovici, Popliţa,
Jianu şi Albu care definesc sialografia în 1925, procedeu ce reprezintă un mare
progres în explorarea radiografică a glandelor salivare.
 1.2. COMPUTER TOMOGRAFIA

Computer tomografia (CT) este o metodă imagistică prin care, cu ajutorul

unui fascicol colimat de raze X, se obţine imaginea unei secţiuni dintr-o anumită
regiune explorată din organism, prin măsurarea atenuării fasciculului de raze X
care străbate corpul şi reconstrucţia imaginii folosind datele astfel obţinute cu
particularităţi diferite în funcţie de diversele structuri traversate.
Cuantificarea obiectivă a atenuării radiaţiei X de către corpul pacientului
pentru determinarea cantitativă a structurii acestuia, reuneşte un matematician
american – Alan Mac Leod Cormack şi un fizician englez – Goddfrey Hounsfield
care, în mod independent, prin experimentări, diferite, reuşesc să facă posibilă
reconstrucţia computerizată a structurii interne a unui corp tridimensional,
pornind de la proiecţia lui radiografică. Reluând experimentele, folosind diverse
preparate anatomice şi în colaborare cu doi medici radiologi – Ambrone şi Kreel,
Hounsfield instalează primul computer tomograf medical la „Atkison Morley
Hospital” în Wimbledon. Metoda este larg recunoscută în lumea medicală, astfel
că, prin simplificări, perfecţionări şi remanieri succesive, se ajunge în 1978 la un
număr de 1000 de instalaţii computer tomografice în tot atâtea spitale din lume.
Pentru contribuţiile lor, Alan Mac Leod Cormack şi Goddfrey Hounsfield au primit
premiul Nobel pentru medicină în anul 1979.
În relativ scurta sa existenţă, tomografia computerizată s-a dezvoltat
extrem de rapid, producând o adevărată revoluţie în radiodiagnostic, iar prin
performanţele pe care le-a adus în calitatea imaginii şi precizia examinării,
metoda a fost supranumită "regina" roentgendiagnosticului.
Computer tomografia cu fascicul conic - CBCT (cone beam computer
tomography), numitǎ şi computer tomografie volumicǎ foloseşte ca şi în
radiologia clasicǎ un fasciculul conic de raze x care este proiectat pe un volum
tisular anatomic regional, iar cu o singurǎ rotaţie în jurul pacientului
achiziţioneazǎ sute de imagini care sunt apoi reconstruite în vederea obţinerii
unui model virtual 3d.
Întreaga examinare este de foarte scurtǎ duratǎ, presupunând o iradiere
minimǎ echivalentǎ unui status dentar complet rx.
Datoritǎ abilitǎţilor de explorare a elementelor scheletale dento-maxilare,
CBCT s-a impus pe scarǎ largǎ în algoritmii de investigaţie specifici
specialitǎţilor aparţinând medicinii dentare.

1.3. ECOGRAFIA

În care undele ultrasonice emise întâlnesc diverse interfeţe şi se reflectă

sub formă de ecouri, care sunt transformate şi diferenţiate de un transductor.
Primele încercări de folosire a ultrasunetelor au aparţinut fizicianului
englez Richardson care a încercat să le utilizeze pentru detectarea aisbergurilor
în 1821. După descoperirea razelor X în 1895 şi larga răspândire a conceptului
de radiografiere şi vizualizare astfel prin umbre şi penumbre a organismului se
întreprind primii paşi în imagistica prin ultrasunete odată cu cercetările fraţilor
Dussik care au examinat corpul uman scufundat în apă în 1937 folosind o
pereche de transductori cu cuarţ transmiţători-receptori. În timpul primului
război mondial Paul Langevin dezvoltând ideea lui Richardson foloseşte
ultrasunetele pentru detectarea submarinelor. Astfel au fost puse bazele
SONAR-ului (Sound Navigation and Ranging) şi ulterior, a RADAR-ului (Radar
Detection and Ranging).
După cel de-al doilea război mondial trei grupuri separate de medici
americani Ludwig şi Sruthers, Wild şi Howry au pus bazele ultrasonografiei în
modul A. Ulterior, Wild a elaborat ultasonografia în modul B iar mult mai târziu,
în 1963, pe cea în timp real.
Edler şi Hertz în Suedia dezvoltă ultrasonografia în modul M punând bazele
ecocardiografiei.
Efectul Doppler, descoperit în 1842 de către profesorul austriac de
matematică şi geometrie Christian Johann Doppler şi folosit iniţial pentru
urmărirea mişcărilor stelare este aplicat de Ballot în domeniul ultrasunetelor.
Prima aplicaţie medicală îi aparţine lui Satomura în 1956 care dezvoltă o
tehnică ultrasonografică Doppler de măsurare a vitezei de curgere a sângelui, iar
în 1969, Edler şi Lindström aplică efectul Doppler în cardiologie. Primul ecograf
care combină cele două tehnici ultrasonografice cardiologic esenţiale: respectiv
în modul M şi Doppler pulsatil va apare în 1975. Dezvoltarea şi deplina afirmare
a tehnicii Doppler se înregistrează abia după 1980, odată cu lucrările lui
Peronneau, Baker şi Hatle care combină cele două tehnici pentru evidenţierea
curgerii sanguine laminare şi turbulente.

1.4. IRM

Se bazează pe proprietatea magnetica a unor nuclee atomice cu număr

impar de protoni şi neutroni din materia vie, inclusiv corpul uman, de a absorbi
şi emite unde de radiofrecvenţă specifice nucleului respectiv, atunci când sunt
introduse într-un câmp magnetic extern.
Cercetările din domeniul rezonanţei magnetice, cu identificarea
proprietăţilor fizice şi a posibilităţilor nebănuite deschise de aceasta, au fost
recunoscute în întreaga lume, iar cei doi savanţi: Purcell şi Bloch care şi-au legat
numele de acest domeniu, au primit premiul Nobel pentru fizică în 1952.
Raymond Damadian împreună cu Paul Lauterbur vor dezvolta aplicaţiile
medicale ale noii metode , iar în 1976 Damadian va realiza prima instalaţie IRM
din lume, cu ajutorul căreia va începe examinările pe voluntari în cursul anului
1977.
Lipsa totală de nocivitate şi rezultatele superioare obţinute în imagistică
prin achiziţia multiplanară, în condiţiile unei rezoluţii superioare, afirmă IRM ca o
modalitate de explorare avnsată, o veritabilă autopsiere in vivo, cu valenţe
deosebite încă insuficient explorate până în zilele noastre.

1.5. MEDICINA NUCLEARĂ

Utilizează trasori radioactivi în vivo prin administrarea acestora intravenos

sau per os şi apoi detectarea sau măsurarea radioactivităţii la nivelul unui organ
sau al întregului corp.
Imediat după descoperirea razelor X de către W.C.Roentgen, fizicianul
francez Henry Becquerel, studiind natura acestora va descoperi fenomenul
radioactivităţii naturale, pentru ca, după aproximativ doi ani, soţii Marie şi Pierre
Curie, studiind radioactivitatea să descopere radiul şi alte substanţe radioactive
naturale. Această cascadă exponenţială de cercetari şi rezultate excepţionale, le
va aduce odată cu recunoaşterea ştiinţifică internaţională şi premiul Nobel
pentru fizică în 1903.
Scintigrafia este întrodusă târziu în practica medicală, fiind iniţial utilizată
pentru explorarea glandei tiroide marcate cu I 131, prin baleierea manuală a unui
numărător de particule legat de o sondă de scintilaţie, abia în 1951 şi respectiv
1952, prin descoperirile independente ale lui Cassen şi Mayneord s-a introdus
deplasarea automată a detectorului deasupra sursei-ţintă, într-o mişcare
rectilinie, transversală şi în ambele sensuri.
Tomografia computerizată de monoemisie, cu denumirea prescurtată de
SPECT (Single Photon Emission Computed tomography), deşi preconizată
înaintea celei de transmisie, se va dezvolta prin cercetările lui Kuhl şi Edwards
din 1963, intrănd însă în practica clinică dupa anul 1970.
Tomografia prin emisie de pozitroni, apare mult mai târziu, primul
tomograf PET fiind construit abia în 1975. În ciuda dificultăţiilor tehnice
deosebite ce decurg din utilizarea unor radioizotopi cu viaţă foarte scurtă, de
ordinul a zeci de secunde, necesitând prezenţa unui ciclotron la locul
investigaţiei, abilitatea unică de-a obţine imagini funcţionale, o fac de neânlocuit
în diagnosticul precoce al diverselor afecţiuni vasculare şi tumorale. Astfel
profeţia lui Myers în 1941 că în viitor va fii necesară construcţia unui ciclotron pe
lângă fiecare mare spital sau centru medical regional, devine din ce în ce mai
actuală.

1.6. RADIOLOGIA ŞI IMAGISTICA INTERVENŢIONALĂ

Seldinger este în 1953, inventatorul tehnicii de inserţie percutană

intrvasculară a unui cateter, care îi poartă numele, deschizând drumul
procedeelor de imagistică intervenţională.
Astfel timp de un deceniu vor fii descrise tehnici de abord percutan pentru
toate organele şi sistemele corpului uman.
Dezvoltarea marcată a biotehnologiei va oferi materiale performante,
progresele în imagistică vor permite un diagnostic rapid şi precoce, precum şi
posibilitatea unui control adecvat perintervenţional, ceea ce va determina o
dezvoltare exponenţială a acestei supranumite „terapii minim invazive“ atât de
larg răspândite în prezent.