EXEMPLE ALE GHIDURILOR INTERNAȚIONALE PRIVIND STUDIILE

FARMACOECONOMICE – MAREA BRITANIE

NICE (Institutul Național pentru Excelență Clinică) a devenit un institut legal în aprilie
1999. Scopul său a fost să creeze linii directoare coerente și să încheie raționamentul tratamentului
prin “loteria cu cod poștal” în Marea Britanie. A publicat primul său ghid: o evaluare rapidă a
zanamivirului produsului gripal.

Puteți găsi mai multe informații despre istoria NICE:

https://www.nice.org.uk/about/who-we-are/history-of-nice

În ianuarie 2018, au publicat cea de-a 500-a evaluare tehnologică.

În general, Comitetul folosește ICER-ul ca principal instrument luat în considerare la luarea

de decizii cu privire la acceptabilitatea tehnologiilor ca o utilizare eficientă din punct de vedere al
costurilor și resurselor NHS (the National Health Service).

Conceptul care stă la baza luării deciziilor Comitetului este cel al costului de oportunitate al
programelor care ar putea fi deplasate prin introducerea de noi tehnologii. În acest fel, NICE
încearcă să maximizeze beneficiile de sănătate obținute dintr-un buget fix NHS. Acest principiu
este corect dacă unicul scop al serviciului de sănătate este îmbunătățirea sănătății. Deși acesta poate
fi scopul principal al NHS, este recunoscut faptul că îngrijirile acordate de NHS ar putea avea alte
beneficii care sunt considerate valoroase din punct de vedere social, dar nu sunt direct legate de
sănătate și nu sunt ușor capturate într-un cost pe analiza QALY. Există tehnici care să ia în
considerare cantitativ compensațiile dintre prestațiile de sănătate și cele non-sănătate. Aceste tehnici
necesită ca toate criteriile relevante să fie identificate în avans, cuantificate și apoi ponderate pentru
a reflecta aspecte ale valorii sociale într-un mod care poate fi considerat legitim de către toți
actorii.

Comitetul de Evaluare nu folosește un ICER maxim acceptabil și precis, peste care o

tehnologie ar fi definită automat ca fiind rentabilă sau sub care ar fi. Având în vedere bugetul fix al
NHS, ICER maxim acceptabil adecvat care trebuie luat în considerare este cel al costului de
oportunitate al programelor deplasate de tehnologiile noi, mai costisitoare. NICE nu are informații
complete despre costurile și QALY-urile din toate programele concurente de asistență medicală
pentru a defini un ICER maxim acceptabil precis.

Institutul își examinează periodic procesele și metodologia. Deoarece metodologia de

evaluare a tehnologiei continuă să se dezvolte, rămân zone de controversă și incertitudine, în special
în ceea ce privește metodele de analiză rentabilitate. Cu toate acestea, este important ca metodele
utilizate pentru a informa decizia Comitetului de evaluare să fie consecvente.

În noiembrie 2018, NICE a emis o declarație de poziție privind utilizarea chestionarului de

evaluare EQ-5D-5L. Companiile și grupurile academice ar trebui să țină cont de această declarație.

Din 2008, măsura noastră preferată de calitate a vieții asociate sănătății la adulți a fost
EQ-5D. În cea mai mare parte a timpului, există doar o versiune a sistemului descriptiv, EQ-5D-
3L. În această versiune, respondenții își evaluează gradul de depreciere în diferite domenii de
sănătate folosind 3 niveluri de răspuns (fără probleme, unele probleme și probleme extreme).
Grupul EuroQol a creat un nou sistem descriptiv, EQ‑5D‑5L, cu 5 niveluri de răspuns (fără
probleme, probleme ușoare, probleme moderate, probleme severe și probleme extreme). EQ-5D-5L
a fost conceput să fie mai sensibil decât EQ-5D-3L.

Puteți găsi mai multe informații despre această declarative aici:

https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/technology-
appraisal-guidance/eq-5d-5l

METODE PRIVIND EVALUAREA TEHNOLOGIILOR ÎN MAREA

BRITANIE

Institutul are 3 procese de evaluare:

 procesul de evaluare a tehnologiei multiple (the multiple technology

appraisal=MTA), care acoperă în mod normal mai multe tehnologii sau o tehnologie
pentru mai multe indicații
 o evaluare rapidă (FTA), care acoperă, de asemenea, o singură tehnologie pentru o
singură indicație, dar cu un timp de proces mai scurt pentru a accelera accesul la cele
mai eficiente tratamente noi.
și
 procesul de evaluare a tehnologiei unice (the single technology appraisal=STA), care
acoperă o singură tehnologie pentru o singură indicație.
 Deși există diferențe între cele 3 procese, principiile referitoare la luarea deciziilor, metodele
de evaluare și rezultatele deciziei sunt consecvente.

Evaluările tehnologice sunt recomandări privind utilizarea medicamentelor și tratamentelor

noi și existente în cadrul NHS. Reamintim faptul că acestea pot fi:

 medicamente
 dispozitive medicale
 tehnici de diagnostic
 proceduri chirurgicale
 activități de promovare a sănătății.

Își bazează recomandările pe o revizuire a dovezilor clinice și economice:

 Dovada clinică arată cât de bine funcționează medicamentul sau tratamentul.

 Dovezile economice arată cât de bine funcționează medicamentul sau tratamentul în
raport cu cât costă NHS - reprezintă o valoare pentru banii dați?

Sfaturile NICE pun capăt incertitudinii și ajută la standardizarea accesului la asistența

medicală în toată țara.

Fiecare evaluare tehnologică poate conține mai mult de o recomandare. NICE clasifică
recomandările sale în 5 categorii:

 recomandat,
 optimizat,
 numai în cercetare,
 nerecomandat și
 recomandat pentru utilizare în CDF (Cancel Drug Fund).

Tehnologia evaluată este listată în sfera unei evaluări sub „intervenție”. NICE poate face
recomandări doar despre intervenția care este evaluată. O tehnologie comparativă este una care este
folosită în prezent în NHS și ar putea fi înlocuită cu intervenția, dacă se recomandă. NICE nu poate
emite îndrumări și nici nu poate face recomandări cu privire la tehnologiile de comparație (cu
excepția cazului în care este inclus și ca o intervenție într-o evaluare tehnologică multiplă).
 *****

Ce este o autorizație de introducere pe piață (APP=Autorizație de Punere pe

Piață/Marketing Authorisation)?

APP este termenul utilizat pentru a descrie licența acordată noilor medicamente care permite
producătorului să vândă și să promoveze produsul. Toate medicamentele trebuie să fie autorizate
înainte de a putea fi administrate pacienților! Într-o farmacie nu există decât medicamente cu APP!!

În Europa, Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) îndeplinește acest rol și multe

evaluări în Marea Britanie sunt întreprinse de Agenția de Reglementare a Medicamentelor și
Produselor pentru Sănătate (the Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency=MHRA).
În SUA acest lucru este realizat de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (the US
Food and Drug Administration=FDA).

Agenția de reglementare efectuează o evaluare pentru a stabili dacă noul medicament face
ceea ce se pretinde că face. De exemplu, scade tensiunea arterială, micșorează o tumoare sau
previne fractura osoasă? De asemenea, autoritatea de reglementare judecă cu privire balanța dintre
beneficii și reacții adverse.

Autorizația de punere pe piață a medicamentului permite producătorului să vândă și să

promoveze noul medicament pentru indicația (indicațiile) pe care agențiile de evaluare le-au
aprobat.

*****
 1. RECOMANDARE

Medicamentul sau tratamentul este recomandat pentru utilizare:

• în conformitate cu APP (autorizația/licența) de la Agenția Europeană pentru Medicamente

(European Medicines Agency = EMA) sau Agenția de Reglementare a Medicamentelor și
Produselor pentru Sănătate (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency = MHRA)

• în conformitate cu modul în care este utilizat în practica clinică în NHS (sau ambele).

Când NICE recomandă un tratament „ca opțiune”, NHS trebuie să se asigure că este disponibil în
termen de 3 luni (dacă nu se specifică altfel) de la data publicării. Aceasta înseamnă că, dacă un
pacient are o boală sau o afecțiune, iar medicul responsabil pentru îngrijirea sa consideră că
tehnologia este un tratament adecvat, ar trebui să fie disponibil pentru a fi în conformitate cu
recomandările noastre.

Exemplu - evaluare tehnologică 456 (https://www.nice.org.uk/guidance/ta456)

Ustekinumab este recomandat, în cadrul APP, pentru tratarea bolii Crohn active, moderată până la
severă.

De ce comitetul a făcut aceste recomandări?

Ustekinumab este recomandat, în cadrul APP, ca o opțiune pentru tratarea moderată până la severă
a bolii Crohn active, adică pentru adulții care au avut un răspuns inadecvat, nu au avut răspuns sau
au fost intoleranți la terapie convențională sau la o terapie cu inhibitor TNF-alfa sau au
contraindicații medicale pentru astfel de terapii.

Alegerea tratamentului între ustekinumab sau o altă terapie biologică trebuie făcută individual, după
discuția dintre pacient și clinicianul lor despre avantajele și dezavantajele tratamentelor disponibile.
Dacă este adecvat mai mult de 1 tratament, trebuie ales cel mai puțin scump (ținând cont de
costurile de administrare, doza și prețul pe doză).

Ustekinumab trebuie administrat până la eșecul tratamentului (inclusiv necesitatea unei intervenții
chirurgicale) sau până la 12 luni după începerea tratamentului, care este mai scurt. Oamenii ar
trebui apoi să reevalueze boala lor în conformitate cu recomandările NICE pentru infliximab și
adalimumab pentru tratamentul bolii Crohn pentru a vedea dacă tratamentul trebuie să continue.
 2. OPTIMIZAT

Tehnologia este recomandată unui grup mai mic de pacienți decât a declarat inițial prin
APP. Uneori, comitetul decide că un medicament este rentabil doar ca opțiune de tratament pentru
un anumit grup de persoane, de exemplu, cei care sunt rezistenți la sau nu pot tolera alte
medicamente.

Exemplu - evaluare tehnologică 493

Utilizarea cladribinei este recomandată numai în circumstanțe specifice.

Sub această orientare, tehnologia este considerată a fi doar o utilizare eficientă din punct de vedere
al resurselor NHS pentru persoanele cu:

• recidive severe cu evoluție rapidă - scleroză multiplă remisă, adică

 cel puțin 2 recidive în anul precedent și

 cel puțin o leziune de îmbunătățire a gadoliniului T1 la RMN inițial sau,

• recidiva - remiterea sclerozei multiple care a răspuns inadecvat la tratamentul cu terapie

modificatoare a bolii, definită ca o recidivă în anul precedent și dovezi RMN ale activității bolii.

Dacă un medicament are licență de ce îl recomandăm doar pentru o anumită utilizare?

Toate medicamentele autorizate sunt „eficiente” în măsura în care procesul de autorizare impune
producătorilor să furnizeze dovezi care să susțină afirmațiile că medicamentul lor funcționează în
anumite populații și în circumstanțe specifice.

Obținerea unei licențe nu necesită nicio dovadă despre cum se compară medicamentul cu alte
tratamente similare din NHS sau despre cât de bine funcționează la toate persoanele cu o anumită
afecțiune.

Noi comparăm medicamentul cu ceea ce este utilizat în prezent în NHS și stabilim cât de bine ar
funcționa medicamentul în utilizarea vieții reale.
De ce comitetul a făcut aceste recomandări?

Scleroza multiplă remitentă cu recidivă foarte activă este tratată în prezent cu germantuzumab,
fingolimod sau natalizumab. Această evaluare se concentrează pe 2 subgrupuri de persoane cu
recidivă extrem de activă - scleroză multiplă remitentă, adică pe cei cu boală severă cu evoluție
rapidă și pe cei cu recidivă tratată suboptimal - scleroză multiplă (boală care a răspuns inadecvat la
terapia care modifică boala).

Rezultatele studiilor clinice arată că comprimatele de cladribină (denumite în continuare cladribină)

reduc recidivele și încetinesc evoluția dizabilității în comparație cu placebo pentru persoanele cu
recidivă - remitând scleroza multiplă. Eficacitatea cladribinei pentru tratarea recidivei severe sau
suboptimale în evoluție rapidă - remiterea sclerozei multiple nu este dovedită, dar este probabil să
fie mai eficientă decât placebo.

Pe baza analizelor indirecte, nu există suficiente dovezi pentru a determina dacă cladribina este mai
mult sau mai puțin eficientă decât alte tratamente pentru persoanele cu scleroză multiplă severă și
tratată suboptimal. Din această cauză, tratamentul cu cladribină și alternative sunt considerate la fel
de eficiente pentru această evaluare.

Criteriile RMN utilizate de clinicieni pentru a defini o recidivă severă în evoluție rapidă - scleroza
multiplă remisă s-au schimbat în timp. În plus față de prezența leziunilor de îmbunătățire a
gadoliniului T1 la nivelul inițial, clinicienii pot identifica acum pacienții cu recidivă severă cu
evoluție rapidă - remiterea sclerozei multiple printr-o creștere semnificativă a încărcăturii de T2-
leziune în comparație cu un RMN anterior.

Cladribina este mai puțin costisitoare decât alte tratamente și are nevoie de dozare și monitorizare
mai puțin frecvente. Este rentabil în comparație cu toate celelalte tratamente, deci poate fi
recomandat pentru o recidivă severă și suboptimală tratată cu recidivă - remiterea sclerozei
multiple.
 3. RECOMANDAT PENTRU UTILIZAREA ÎN FONDUL DE
MEDICAMENTE PENTRU CANCER (CANCER DRUGS FUND =
CDF) (DOAR EVALUĂRILE MEDICAMENTELOR PENTRU
CANCER)

Dacă există dovezi precoce că un medicament are beneficii clinice pentru pacienții cu cancer, dar
are încă nevoie de mai multe dovezi care să demonstreze eficiența sa din punct de vedere al
costurilor, atunci se poate recomanda pentru utilizare în cadrul Cancer Drugs Fund. Aceasta
înseamnă că noile medicamente pentru cancer pot fi puse la dispoziția pacienților cu mult mai rapid
decât înainte.

Comisiile de evaluare utilizează următorul proces pentru a decide ce medicamente să recomande

pentru utilizare în cadrul CDF:

Punct de plecare: medicament nerecomandat pentru utilizarea de rutină.

Dacă răspunsul la fiecare întrebare este ”da” se continua cu evaluarea medicamentelor în acestă
categorie:

1. De ce nu este recomandat medicamentul? Se datorează incertitudinii clinice?

2. Medicamentul are potențial plauzibil de a fi rentabil la prețul curent, ținând cont de criteriile de
sfârșit de viață?

3. Colectarea datelor ar putea reduce incertitudinea clinică?

4. Studiile în curs vor furniza date utile?

5. Este posibilă colectarea datelor CDF?

Recomandat pentru utilizare în cadrul CDF

Dacă da, la toate întrebările, comitetul recomandă ca medicamentul să intre în CDF.

*****

Ce este Fondul pentru medicamente pentru cancer?

Cancer Drugs Fund (CDF) este o sursă de finanțare pentru medicamentele pentru cancer în Anglia,
care:
  Oferă pacienților acces mai rapid la cele mai promițătoare noi tratamente pentru
cancer.
 Ajută la asigurarea mai multă valoare pentru bani pentru contribuabili.
 Ofera companiilor farmaceutice (care preiau produsele în mod responsabil) o rută
rapidă către finanțarea NHS.

Ce înseamnă CDF pentru medicamentele pe care le evaluăm?

Înseamnă că NICE poate acum face 3 recomandări atunci când evaluăm medicamentele pentru
cancer:

 DA - Recomandat

NICE a recomandat medicamentul pentru punerea în prescriere, conform procesului nostru obișnuit,
și va deveni disponibil pe NHS în Anglia.

 NU - Nu este recomandat

NICE nu recomandă medicamentul.

 Recomandat pentru utilizare în cadrul CDF

NICE consideră că există un potențial plauzibil pentru ca medicamentul să satisfacă criteriile pentru
punerea în funcțiune de rutină, dar există o incertitudine clinică rămasă semnificativă, care necesită
mai multe investigații, prin colectarea datelor în NHS sau studii clinice. Aceasta înseamnă că CDF
va finanța medicamentul, pentru a evita întârzierile lungi, dar avem nevoie de mai multe informații
cu privire la eficacitatea acestuia înainte de a putea fi luate în considerare pentru punerea în
funcțiune de rutină (atunci când este revizuit ghidul).

Cum afectează CDF persoanele cu cancer?

CDF oferă finanțare provizorie, ceea ce înseamnă un acces mai rapid la medicamentele pentru
cancer. Acest lucru economisește timp prețios - până la 8 luni în unele cazuri.

Pentru medicamentele care au primit un proiect de recomandare pentru punerea în funcțiune de

rutină sau un proiect de recomandare pentru utilizare în cadrul CDF, pacienții sunt acum capabili să
acceseze medicamente din punctul de autorizare de introducere pe piață (licența care arată că
medicamentul este sigur pentru utilizare).
NICE începe, de asemenea, procesul de evaluare a tehnologiei mult mai devreme, cu scopul de a
publica îndrumări mai devreme decât înainte. NICE acum urmărește să publice:

 proiectul de orientări înainte ca un medicament să primească autorizația de introducere pe

piață
 îndrumare finală în 90 de zile de la autorizarea de introducere pe piață, acolo unde este
posibil.

******

Exemplu - evaluare tehnologică 529

Crizotinib este recomandat pentru a fi utilizat în cadrul Cancer Drugs Fund pentru tratarea
cancerului pulmonar cu celule mici de tip ROS1 pozitiv la adulți.

De ce comitetul a făcut aceste recomandări?

NSCLC avansat pozitiv ROS1 este un tip de NSCLC (non-small-cell lung cancer) descoperit recent
și există date limitate despre funcționarea tratamentelor existente.

Dovada pentru crizotinib în NSCLC avansat pozitiv ROS1 provine dintr-un studiu mic, cu un singur
braț, care a inclus în mare parte persoane cu boală tratată anterior. Deși studiul a arătat că crizotinib
este eficient la tumorile care se micșorează și încetinește progresia bolii, lipsa datelor care îl
compară cu alte tratamente face ca mărimea beneficiului să fie incertă.

Din cauza dovezilor limitate în ROS1-pozitiv NSCLC, compania a prezentat date din 2 studii
controlate aleatorizate pentru crizotinib în ALK-NSCLC pozitiv ALK (compararea crizotinib cu
chimioterapia) ca date reprezentative pentru NSCLC avansat ROS1-pozitiv. Cu toate acestea,
utilizarea datelor de la o populație proxy este departe de a fi ideală și face ca evaluarea eficienței
clinice și a costurilor să fie extrem de incertă.

Crizotinib îndeplinește criteriile NICE pentru a fi considerat un tratament care se prelungește la

sfârșitul vieții, dar există incertitudini în estimările clinice și ale eficienței costurilor. Pentru boala
tratată anterior, gama estimărilor cost-eficiență a fost mai largă decât pentru boala netratată și toate
estimările sunt mai mari decât ceea ce NICE consideră în mod normal acceptabil pentru
tratamentele de sfârșit de viață. Crizotinib, prin urmare, nu poate fi recomandat pentru utilizarea de
rutină în NHS pentru a trata ROSC pozitiv NSCLC avansat.

Crizotinib este inovator, dar nu au existat beneficii suplimentare relevante care nu au fost surprinse
în calculele ajustate calității pe anul de viață. Colectarea de date suplimentare cu privire la utilizarea
sa în Fondul pentru medicamente pentru cancer ar ajuta la abordarea incertitudinilor în beneficiul de
supraviețuire al crizotinibului și la comparabilitatea NSCLC avansat pozitiv ROS1-pozitiv și ALK-
pozitiv. Utilizarea crizotinibului într-o abordare gestionată ar încuraja, de asemenea, standardizarea
testării statusului ROS1 în NSCLC non-scuamoasă. Prin urmare, crizotinib poate fi recomandat
pentru utilizarea în cadrul Cancer Drugs Fund pentru a trata ROS1-pozitiv NSCLC.

4. DOAR ÎN CERCETARE

Medicamentul sau tratamentul este recomandat pentru utilizare numai în contextul unui studiu de
cercetare, de exemplu un studiu clinic. Acest lucru se întâmplă uneori pentru noile tehnologii atunci
când nu există încă suficiente dovezi clinice pentru a face o recomandare de utilizare în NHS. În
aceste cazuri, vă recomandăm să se efectueze cercetări suplimentare.

La formularea acestui tip de recomandări, comisia ia în considerare dacă:

 există o perspectivă rezonabilă ca tehnologia să fie rentabilă

 cercetarea va informa ghidurile viitoare NICE
 cercetarea poate fi înființată în mod realist, este deja planificată sau este în desfășurare
 beneficiile și costurile efectuării cercetării sunt favorabile.

Exemplu - evaluare tehnologică 17

Acest tip de recomandări a fost făcut pentru evaluarea tehnologiei 17 în anul 2000 pentru chirurgia
laparoscopică.

Comitetul de evaluare a recomandat ca chirurgia laparoscopică pentru cancerul colorectal să poată

fi utilizată doar ca parte a unui studiu clinic randomizat controlat. Consiliul de cercetare medicală a
efectuat un studiu clinic al tehnologiei, iar în 2006, când evaluarea a fost revizuită (evaluarea
tehnologiei 105), Comitetul de evaluare a putut recomanda utilizarea intervenției pe baza dovezilor
suplimentare colectate.

5. NU SE RECOMANDĂ

Tratamentul nu este recomandat. Acest lucru se întâmplă atunci când există o lipsă de dovezi pentru
eficacitatea clinică a tehnologiei sau dacă nu este considerată o utilizare eficientă din punct de
vedere al costurilor al resurselor NHS, comparativ cu practicile actuale ale NHS.

Exemplu - evaluare tehnologică 506

Lesinurad nu a fost recomandat pentru tratarea hiperuricemiei cronice la persoanele cu gută.

De ce comisia a făcut această recomandare?

Tratamentele medicamentoase pentru guta includ 2 inhibitori de xantină oxidază, alopurinol sau,
dacă acest lucru nu este tolerat, febuxostat. Dovada obținută din 2 studii controlate aleatorizate arată
că mai multe persoane pe lesinurad plus alopurinol ating un nivel seric de acid uric seric decât
persoanele din allopurinol singure. Acest rezultat este considerat clinic relevant atunci când se
tratează gută, dar numărul de eșecuri și vindecare de tophi sunt rezultate mai importante pentru
pacienți. Este plauzibil ca scăderea nivelului de acid uric seric să reducă numărul flaresului și să
îmbunătățească vindecarea tophi, dar dovezile clinice nu arată că lesinurad plus allopurinol
îmbunătățesc aceste rezultate comparativ cu allopurinol singur.

Principalii factori care afectează rentabilitatea lesinuradului sunt presupunerile că scăderea nivelului
de acid uric seric la persoanele cu gută îmbunătățește calitatea vieții și că prelungește viața.
Rezultatele obținute din studii observaționale sugerează că persoanele cu gută cronică au o speranță
de viață mai scurtă decât persoanele fără gută. Cu toate acestea, nu există dovezi solide din studiile
randomizate care să arate că scăderea nivelului seric de acid uric prelungește durata de viață.
Estimarea cost-eficiență preferată pentru lesinurad plus allopurinol comparativ cu allopurinol singur
este de 62.298 lire sterline pe anul de viață câștigat. Totuși, această estimare nu se bazează pe
compararea lesinuradului și alopurinolului cu cea mai mare doză posibilă de alopurinol, astfel încât
cea mai plauzibilă rentabilitate poate fi și mai mare. Deoarece acest lucru este în mod substanțial
peste intervalul considerat în mod normal de NICE ca o utilizare eficientă din punct de vedere al
costurilor al resurselor NHS, lesinurad nu poate fi recomandat.