FARMACIE CLINICA

CURS 12

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN ÎN INFECŢII FRECVENT ÎNTÂLNITE:

RESPIRATORII, DIGESTIVE, RENALE

Tratamentul antibacterian (etiologic)

- însumează toate măsurile destinate anihilării agentului patogen inclusiv a
toxinelor elaborate de agenţii infecţioşi
- primul antibiotic, Penicilina a fost descoperit de Fleming, 1929-1930, care a
observat efectul inhibitor al coloniilor de mucegai asupra dezvoltării culturilor de
germeni
- bacteriostatice :
- stopează creşterea şi replicarea bacteriană (inhibă temporar multiplicarea germenilor)
- succesul terapeutic depinde de participarea mecanismelor imune ale organismului
- se pot mentine cantităţi suficiente de agenţi patogeni pentru a iniţia un al doilea
ciclu de infecţie
- bacteriostatice tipice: sulfamidele şi tetracicline
- bactericide
- distrug germenii microbieni la concentraţii minime inhibitorii (CMI) de chimioterapic
- numărul total de microorganisme viabile scade
- acţiune bactericidă absolută - interesează toţi germenii, atât în repaus cât şi în
multiplicare (aminiglicozide şi polimixine)
- acţiune degenerativ-bactericidă - interesează doar germenii aflaţi în multiplicare,
cu metabolism activ (peniciline şi cefalosporine)
Condiţiile antibioticului ideal:
- toxicitate selectivă pentru celula bacteriană
- spectru larg de acţiune
- penetraţie optimă în ţesuturi
- activitate bactericidă
- absenţa toxicităţii pentru organismul uman
- timp lung de înjumătăţire

Principii de antibioterapie
Selectarea antiboticului adecvat se face în funcţie de :
- microorganismul cauzator al infecţiei ( în funcţie de identitatea şi sensibilitatea acestuia
la un anumit antibiotic )
- factori particulari ai pacientului : afecţiuni colaterale, medicaţie concomitentă, terapie
anterioară cu antibiotice, sarcină, calea de administrare cea mai adecvată
- localizarea infecţiei
- profilul de siguranţă al fiecarui antibiotic adaptat fiecarui pacient
- costul terapiei
- limitarea duratei tratamentului la 7-10 zile.
- utilizarea unui antibiotic cu spectru larg
- oprirea terapiei antibiotice dacă sursa este ne-infecţioasă

1
Măsurarea eficienţei antibiotice :
• CMI: concentraţia minimă de antibiotic necesară pentru a inhiba creşterea bacteriană
• CMB: concentraţia minimă de antibiotic care produce moarte bacteriană
- selecţia antibioticului se bazează pe determinarea CMI, cu excepţia unor situaţii clinice bine
alese (endocardită, meningită) când se aplică determinarea CMB
- pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor, tetraciclinelor este necesar ca
timpul de menţinere al unor concentraţii plasmatice la valori de 4 ori > CMI să fie de cel puţin
50 % din valoarea intervalului de timp dintre doze
Factori importanţi ce influenţează eficienţa unui antibiotic :
• penetrarea antibioticului la locul infecţiei
– exemplu: comparaţie beta lactami – macrolide în infecţiile respiratorii
- ß-lactamii se localizează predominant în spaţiul interstitial extracelular, acolo
unde sunt localizaţi majoritatea germenilor implicaţi în infecţiile de tract
respirator
• distribuţia în organism a antibioticului
- β-lactamii se distribuie în spaţiul extracelular în aceleaşi concentraţii ca şi în sânge
- Macrolidele ating concentraţii mici în spaţiul extracelular
- Concentraţiile atinse de macrolide în spaţiul extracelular nu ating CMI pentru
H.influenzae şi Streptococcus pneumoniae macrolido-rezistent. Doar Streptococcus
pneumoniae sensibil la penicilină este complet acoperit.
• instalarea rezistenţei bacteriene sau potenţialul de inducere a rezistenţei bacteriene
- Macrolidele sunt principalii agenţi care determină apariţia rezistenţei bacteriene atât
la penicilină cât şi la macrolide. Determină rezistenţă bacteriană încrucişată în cadrul
clasei

INFECŢIILE ACUTE ALE CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

Infectiile respiratorii acute reprezintă maladiile inflamatorii ale aparatului respirator

superior (nasul, faringele, laringele) ce se pot complica cu inflamaţiile urechii medii (otitele) sau
a sinusurilor (sinuzitele). Frecvenţa acestor afecţiuni este de 3 - 4 ori pe an.
Etiologie
― virusuri respiratorii (rinovirus, virus sinciţial respirator, virus gripal şi paragripal,
enterovirusuri), care determină aproximativ 90% din infectiile respiratorii acute
― Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia;
― germeni bacterieni: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus.influenzae, Moraxella
catarrhalis
Infectiile acute ale căilor aeriene superioare sunt:
• Rinita
Declansata de virusi;
Simptome: rinoree, cefalee, dispnee, stranut;
• Sinuzita
Declansata de bacterii, mai ales in urma unui guturai. Foarte rar agentii declansatori pot fi
visuri sau ciuperci; frecvent este întâlnită rinosinuzita bacteriană.
Simptome: dureri spontane, cu presiune in zona fruntii si a obrajilor, febra, guturai,
expectoratie nazala purulenta; frecvent se întâlneşte asocierea de rinosinuzită
2
 • Faringita
Declansata de bacterii si virusi;
Simptome: senzatie de gat uscat, iritat, dureri şi jenă la deglutiţie
• Tonsilita (amigdalita, angina)
Declansata de bacterii: Streptococul beta hemolitic
Simptome: anginele rosii (eritematoase) sunt virotice, iar cele albe (pultacee) sunt
bacteriene, disfagie, adenopatie, febră, cefalee;
Tratamentul antibacterian
Datorita imunosupresiei, orice raceala de etiologie virala se poate complica cu o
suprainfectie bacteriana. Infectiile cailor aeriene superioare, precum si bronsitele virale, nu
necesita tratament cu antibiotice, deoarece, dupa un timp, simptomele cedeaza de cele mai multe
ori de la sine.
1.Rinosinuzita bacteriană
- Aproximativ 70% din pacientii cu rinosinuzita acuta bacteriana se amelioreaza in 2
saptamani fara tratament antibiotic;
- aproximativ 85% se amelioreaza cu tratament antibiotic adecvat.
- nu exista dovezi ca terapia antibiotica previne complicatiile severe sau progresia spre
boala cronica.
Recomandarea ghidurilor:
- daca simptomele, starea clinica si comorbiditatile sunt usoare spre moderate, tratamentul
sa fie simptomatic, fara antibiotice.
- doar dacă simptomele sunt moderate spre severe ori se agraveaza, iar suspiciunea clinica
de rinosinuzita bacteriana este mare, se recomanda antibioterapie.
- principiul de bază consta in administrarea antibioticului pana la disparitia
simptomatologiei, continuand apoi administrarea pentru inca 7 zile.
→ Antibiotice de primă linie
- Amoxicilina 500 mg/8 ore sau 875 mg/12 ore, este eficienta, ieftina si bine tolerata
o în infectiile aparatului respirator are avantajul ca difuzeaza bine, mentinandu-si
eficacitatea si dupa ce procesul inflamator local si permeabilitatea tesuturilor
scade, fiind mai eficace decat ampicilina – ex. sinuzite, otite, faringite bacteriene,
bronsita acuta si episoadele acute ale bronsitei cronice; infectii din sfera ORL si
stomatologica;
- Ttrimetoprimul/ sulfametoxazolul 160 mg/800mg la 12 ore (Este contraindicat
administrarea lui pacientilor alergici la sulf)
→ Intoleranţă/alergie la antibioticele de primă linie – antibiotice alternative de primă
linie
- Doxiciclina 100 mg/12 ore
- Azitromicina 500 mg/zi 3 zile este o alternativa acceptabila pentru pacientii alergici la
antibioticele de prima linie. In general, nu se recomanda azitromicina decât în tratamentul
sinuzitei cronice, sau in caz de esec al tratamentului cu antibioticele/alternativele de
prima linie
- Cefuroxim 250-500 mg/12 ore
- Claritromicină 500 mg/12 ore
→ Antibiotice de linia a doua - în caz de esec terapeutic
- Amoxicilină doze mari 875-1000 mg/8 ore
3
 - Amoxicilina/acid clavulanic 875/125 mg la 12 ore
2. Angine faringiene si amigdalite
- în anginele virale nu se recomanda antibiotice !
- în cele micotice se administreaza nistatin (stamicin), in pulbere fina sau suspensii,
- în anginele bolilor de sange (agranulocitoza) cu suprainfectie bacteriana sunt obligatorii
antibioticele (penicilina dar nu cloramfenicol sau sulfamide).
- în angina difterica, alaturi de tratamentul specific, se administreaza eritromicina,
ampicilina, cefaloridina sau tetraciclina.
- în angina streptococică clasică
- de primă intenţie:
o Penicilina constituie tratamentul de electie (penicilina G -1 000 000 u.i./zi in doze
egale la 4 ore, timp de 10 -12 zile).
o Angina streptococica poate fi punctul de plecare al nefritei in focar,
glomerulonefritei acute, reumatismului articular acut. De aceea, profilaxia
secundară infectiilor strecptococice este obligatorie si se face tot cu penicilina:
benzatinpenicilina. La copii intre 7 si 15 ani - 1 flacon de 1200000 UI la 14-21
zile, in functie de greutate sibolnav. La adulti se recomanda sa se administreze 1
flacon de 1200000 UI la 10-12 zile
- alternativă:
o cefalosporine orale cefuroxim axetil (Zinnat)
o Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 – 10 zile;
o Dozajul la adulţi: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile
o Notă : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin, cefadroxil, cefaclor) nu sunt
precizate în ghiduri ca o alternativă la penicilină

INFECŢIILE APARATULUI URINAR INFERIOR

Infectiile tractului urinar (ITU) reprezintă situaţii patologice caracterizate prin

pătrunderea şi multiplicarea bacteriilor în tractul urinar, manifestate prin bacteriurie.Colonizarea
microbiană a urinii poate fi asimptomatică sau simptomatică. În absenţa infecţiei, tractul urinar
este steril. ITU sunt cele mai frecvente infecţii întălnite în practica farmaceutică comunitară,
predominând la femei în perioada fertilă.
ITU necomplicate
1. reprezintă o infecţie de tract urinar care se limitează la vezică şi determină o inflamaţie
superficială a mucoasei acesteia, la pacienţi fără anomalii fiziologice sau anatomice ale
tractului urinar (tract urinar normal), cu funcţie renală normală, în absenţa manevrelor
instrumentale sau a intervenţiilor chirurgicale urologice recente. Cele mai comune
simptome prezente sunt polakiuria şi disuria. Acest tip de infecţie este numit în general
cistită sau infecţie joasă necomplicată a tractului urinar. (Oxford Textbook of Primary
Care Oxford University Press, 2004).
2. apar mai frecvent la femei între 18–40 ani, cu o incidenţă mai crescută în decada a 2a şi a
3a de viaţă şi sunt rare la bărbaţi;
3. germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli (70 – 95%); alţi germeni
implicaţi sunt: Staphilococcus Saprophiticus (25%), Proteus mirabilis, Klebsiella,
Enterobacter.

4
ITU complicate
1. la pacienţii cu modificări anatomice sau obstructive (ex calculi, etc) ale tractului urinar
(tract urinar anormal) sau la pacienţi cu diabet zaharat, insuficienţă renală
2. apar mai frecvent la extremele de viaţă (noi-născuţi, vârstnici peste 60 ani, în special
bărbaţi cu patologie obstructivă prostatică şi instrumentări urologice).
3. germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; alţi germeni implicaţi sunt
Klebsiella pneumoniae, Euterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Stafilococul auriu.
ITU joase
Bacteriuria asimptomatică
Cistita
Uretrita
Prostatita acută şi cronică
Manifestări clinice în cistite
- Polakiurie
- Disurie
- usturimi micţionale, imperioase
- tenesme vezicale
- dureri suprapubiene
- urini tulburi (piurie), uneori rău mirositoare
- urini hipercrome (hematurie iniţială sau terminală)
! Barbatii tineri sunt rareori afectati de infectii urinare, ele pot fi semnul unor uretrite cu
Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonororrhoeae.
In schimb, barbatii peste 50 ani cu afectiuni ale prostatei (hipertrofia sau inflamatia prostatei,
care impiedica golirea completa a vezicii) sunt mai expusi riscului de infectii urinare.
La copii, infectiile urinare sunt mai rare, afectand cca 2% din populatia pediatrica. Infectiile
tractului urinar pot fi semnul unei anomalii anatomice a aparatului urinar ce necesita tratament
pentru a evita ca tulburarile urinare sa devina cronice.
Tratamentul antibacterian (etiologic) al ITU joase necomplicate
Calităţile chimioterapicului / antibioticului ideal:
1. să aibă un spectru antibacterian cât mai larg
2. sa realizeze o concentraţie urinară cât mai mare
3. să poata fi administrat în puţine prize zilnice
4. să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice
5. să fie puţin costisitor
Exemple:
Cotrimoxazol
Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin)
Aminopenicilinele (Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin)
Cefalosporinele (Cefaclor, Cefalexine)
Scheme de administrare:
1. doza unică – sterilizare 90%, dar prezintă riscul apariţiei recurenţelor
cotrimoxazol 480 mg 4 cp/zi
norfloxacin 800 mg
ciprofloxacin 500 mg

5
 2. schema de 3 -5 zile – cea mai frecvent utilizată
- Cotrimoxazol (Biseptol = Trimetoprim 80 mg/ Sulfametoxazol 400 mg). Acţiune
bacteriostatică, ambele componente acţionând sinergic şi prezentând o inhibare a creşterii
bacteriilor. Indicat în tratamentul infecţiilor căilor urinare, provocate mai ales de Escherichia coli
şi Proteus vulgaris.
Doză – 480mg/12 ore
- Nitrofurantoin cpr 100mg - antibacterian cu spectru larg, realizeaza in urina concentratii
bacteriostatice sau bactericide pentru mare parte din germenii infectiilor urinare; sunt sensibili
majoritatea colibacililor stafilococul auriu si enterococul; rezistenta se dezvolta rar.
Dupa administrarea orala realizeaza concentratii eficace numai in urină.
Doza – 100 mg x 4 ori/zi la mese
Norfloxacin – 400 mg/12 ore
Ciprofloxacin - 250 mg/12 ore
Augmentin – 625 mg / 12 ore
3. schema de 7 - 10 zile nu oferă beneficii suplimentare. Se indică în următoarele situaţii:
barbati, simptome cu durata de peste 10 zile, anomalii structurale functionale de tract
urinar, pacienti cateterizati, imunodeprimati, probabilitate de germeni rezistenti

Infecţiile de tract urinar la gravide

Este patologia cea mai frecventă în sarcină (3 – 10% din femeile gravide). Progesteronul
scade tonusul fibrelor musculare netede din structura tractului urinar iar estrogenii favorizează
hiperemia trigonului vezical şi aderenţa germenilor pe celulele epiteliale ale tractului urinar.
Tratamentul antibacterian al gravidelor cu cistită acută se iniţiază înainte de aflarea
rezultatelor uroculturii, deoarece ele comportă un dublu risc: pentru mamă risc de septicemie,
coagulare intravasculară diseminată, ruptură prematură de membrane, pielonefrită cronică,
insuficienţă renală cronică, iar pentru făt hipotrofie fetală, moarte în uter, moarte neonatală,
infecţie neonatală, naştere prematură.
Dozele de antibiotice uzuale la gravide:
– Cefalexin 250 mg de 2- 4 ori pe zi.
– Eritromicina 250-500 mg de 4 ori pe zi;macrolidele nu sunt agenţi de primă linie, dar sunt bine
tolerate de mamă şi fåt; eritromicina per os se foloseşte în ultimul trimestru pentru reducerea
colonizării materne şi fetale cu streptococ betahemolitic de grup B.
– Nitrofurantoin 50-100 mg de 4 ori pe zi. (mai puţin în ultima lună de sarcină)
– Amoxicilina/acid clavulanic 500 mg de 2 ori pe zi.
–– Amoxicilina p o 3 g de 2 ori/zi o singură zi, 500 mg de 4 ori/zi 3 zile, 250 mg la 8 ore 7 zile.
Contraindicaţii
- fluorochinolonele şi tetraciclinele nu trebuie prescrise în timpul sarcinii
- trimetoprimul este containdicat în primul trimestru de sarcinå (risc de defecte faciale,
anomalii cardiace la făt).

INFECTIILE DIGESTIVE

În majoritatea infectiilor digestive, cu exceptia celor specifice, sunt suficiente regimul

alimentar, rehidratarea orala sau intravenoasa, terapia simptomatica asociata cu antiseptice
intestinale OTC:

6
- Clorchinaldol 100 mg (Saprosan)
- Adulţi: doza recomandată este de 100 - 200 mg (1 - 2 drajeuri Saprosan), administrate oral, de
3 ori pe zi, nemestecate, la distanţă de mese.
Durata tratamentului nu trebuie să depăşească 7 - 10 zile în afecţiunile acute şi o lună în
cele cronice. La nevoie, în afecţiunile cronice, tratamentul poate fi repetat după o pauză de 10
zile.
Copii cu vârsta sub 6 ani: 10 mg/kg şi zi.
- Indicat în: Gastroenterocolită acută, diaree estivală, forme uşoare de dizenterie
-De regulă, antibioticele nu sunt necesare!
- Cauzele infectiilor digestive sunt numeroase:
excese alimentare, cauze alergice, diskinezii, tulburari secretorii, intoleranta alimentara, infectii
sau toxiinfectii alimentare (salmonele, stafilococi, streptococi, proteus, piocianic, coli, anaerobi,
enterococ, etc).
Cand sunt necesare antibioticele, se recomanda acelea care se concentrează în lumenul intestinal:
- Streptomicina,
- Colistin (grupa polimixinelor)
- sulfamide insolubile (salazopirina).
În enteritele stafilococice (comune, dar grave), care apar dupa tratamente mai indelungate
cu antibiotice (scaune apoase, frecvente, de tip holeriform, fenomene toxice, colaps uneori) se
administreaza oxacilina, cloxacilina, eritromicina, rifampicina, kanamicina sulfat.
In aceste cazuri masurile importante constau in sterilizarea purtatorilor sanatosi si
evitarea abuzului de antibiotice.
In formele clinice grave se aplica metoda triplei asocieri in doze mari:
penicilina, oxacilina, kanamicina sulfat.
Abuzul de antibiotice poate provoca si enterite cu Candida albicans.
Nu intotdeauna este posibila antibiograma. In aceste cazuri rationamentul clinic este
decisiv.
Astfel, in fata unui bolnav care se prezintă la farmacie care acuză colici abdominale,
varsaturi, scaune lichide abundente, verzui, şi care a mancat în prealabil prăjituri cu cremă şi
putem bănui o salmoneloză sau o stafilococie. Alaturi de regim si rehidratare, sunt utile
antisepticele intestinale. Unui pacient cu scaune lichide, cu stare generala buna si afebril,
farmacistul îi poate recomanda regim, repaus, tratament simptomatic, eventual antiseptice OTC
intestinale.
In concluzie, abuzul de antibiotice trebuie evitat, acestea fiind rezervate / numai cazurilor
total justificate.
Infecţiile digestive produse de Helicobacter pilory
In cazul majoritatii persoanelor infectate cu Helicobacter pylori nu apar semne sau simptome de
boala; in anumite cazuri insa, infectia poate avea urmatoarele manifestari:
- Durere sau arsura abdominala; greaţă; voma, eructatii frecvente; balonare; scadere ponderala.
Pacientul se trimite la medic în următoarele situaţii:
- Durere abdominala severa şi persistentă;
- Dificultăţi la înghiţire;
- Scaun negru, „ca pucioasa”, cu sau fara urme de sange in scaun;
- Varsatura neagra sau cu sange, cu aspect de „zaţ de cafea”.

7
 Tratamentul eficient elaborat in urma cu aprox 20 de ani tinde acum sa prezinte rata de
eradicare a infectiei din ce in ce mai scazuta. Principalul motiv il reprezinta aparitia rezistentei la
unele din antibioticele larg utilizate in tratamentul infectiei cu Helicobacter, deoarece acestea au
fost prescrise si in alte afectiuni (respiratorii sau urinare). Rezistenta la antibiotic poate fi la
Claritromicina, la Metronidazol sau la Fluoroquinolone (Levofloxacina, Moxifloxacina).
Exista mai multe scheme de tratament clasificate in 3 tipuri:
1. Prima linie - terapia de ales ca prima intentie este tripla terapie standard ce foloseste
gastroprotector:
(IPP-inhibitor de pompa de protoni ca de exemplu Controloc, Nexium)+ Claritromicina+
Amoxicilina/Metronidazol la cei alergici la Amoxicilina, pe o durata de 7 sau 14 zile.
- Rata de eradicare era de 90% si a scazut acum la 70-80% in mare parte prin larga folosire
a Claritromicinei pentru diverse infectii respiratorii. Aceasta schema ramane valabila
daca pacientii din zona geografica respectiva sunt inca sensibili la Claritromicina.
- Daca acestia sunt rezistenti la Claritromicina, prima linie va fi folosita cvadrupla terapie
ce foloseste IPP+ Metronidazol + Tetraciclina + sare de Bismut (De-Nol) cu o rata de
eradicare de 80%
- se mai poate folosi in zonele de rezistenta la Claritromicina si terapia secventiala cu IPP
+ Amoxicilina+ Tinidazol dupa cum urmeaza: 5 zile IPP+ Amoxicilina urmate apoi de
inca 5 zile de IPP+ Tinidazol. Rata de eradicare a infectiei este de 90%.
2. A doua linie de tratament - este indicata in cazul in care infectia persista dupa prima schema
de tratament aplicata. Exista si aici mai multe scheme ce se pot utiliza:
- cvadrupla terapie- folosita dupa ineficienta triplei terapii standard-rata de eradicare este de 80%
- tripla terapie cu Levofloxacin: IPP+ Amoxicilina+ Levofloxacina cu rata de eradicare de 80%
- tripla terapie cu Moxifloxacina- nou introdusa, asociaza IPP+ Amoxicilina+ Moxifloxacina 800
mg/zi, timp de 10 zile, rata eradicarii ridicandu-se la 90%
3. Terapii de salvare- utilizate in cazul in care Helicobacterul nu a raspuns la primele 2 linii
terapeutice si care se pot folosi dupa efectuarea antibiogramei, pentru un tratament tintit.