SEMIOLOGIA MUSCULO-SCHELETALA

FEBRA
11.11.2014
 Plan de curs

Scopul şi obiectivele cursului

Tematica cursului
• Semiologia musculo-articulară
• Febra

Evaluarea noţiunilor ȋnvăţate

 SISTEMUL OSTEOARTICULAR ŞI MUSCULAR

 OASELE
 ARTICULAŢIILE
 MUSCHII
 OASELE

Deformarea osoasă
Tulburările metabolice
Osteoporoza
Fractura
 OASELE
Deformările osoase:
o malformaţii congenitale - craniu, oase lungi,
coloană vertebrală (cifoscolioză)

o proliferări tumorale
 OASELE

o Tulburari endocrine -
acromegalia
 OASELE
Tulburari metabolice
Rahitism - demineralizarea corticalei osoase la copii
- torace infundibuliform →

- matanii condro-costale (nodozitati condro-costale

palpabile, uneori vizibile pe linia axilara anterioara)

-torace evazat la baze, stern proeminent

-sant submamar Harrisson

-aplatizare antero-posterioara a toracelui

-clavicule incurbate
 OASELE
Tulburari metabolice
Osteomalacia - demineralizarea
corticalei osoase mature si/sau a
tesutului osos spongios (la adult)

- dureri cvasiconstante
- deformari osoase
vertebrele, a membrelor
inferioare si bazinul
 OASELE
Tulburari metabolice
Boala Paget (osteita deformanta) resorbţia excesivă urmată de
proliferarea excesivă a oaselor
– proeminenţa boselor frontale, “tibie în iatagan”
 OASELE

Osteoporoza
- scăderea densităţii minerale osoase;
- tasări vertebrale → cifoză dorsală;
 OASELE

Fractura

Definiţie: întreruperea totală/parţială a

integrităţii osoase

Cauze:

• Fractura pe os sănătos

• Fractură pe os patologic → traumatism

minor
(osteoporoză, mielom multiplu,
metastaze osoase, osteomalacie)
 OASELE

Fractura
• Semne de probabilitate:
1) durere + impotenta functionala
2) deformarea locala
3) scurtarea membrului + echimoza

• !!! Semne de certitudine:

1) mobilitate anormală - segment neprevăzut cu articulaţie;
2) crepitaţii osoase - auzite sau palpate;
3) netransmisibilitatea:
• mişcărilor ;
• vibraţiilor - stetoscop ! – fractura de col femural →
 Fractură cominutivă diafiză Mielom multiplu
Dublă fractură de radius şi ulnă
femurală – 1/3 superioară fractura pe os patologic
Fractura transversala Fractura spiroida
 ARTICULAŢIILE
Anamneza
Întrebări de screening
1. Aveţi dureri la nivelul membrelor superioare, inferioare sau
la nivelul spatelui ?
2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile
fără nici o dificultate ?
3. Aveţi dificultăţi la mers sau la urcatul şi coborâtul scărilor ?

NU DA

Istoric detaliat
1. Cronologia bolii
2. Simptomele actuale
3. Impactul asupra vieţii pacientului
 DUREREA ARTICULARĂ
•Debut:
- brusc: lombosciatică, gută, artrita septică;
- insidios: artroză, PAR;
•Localizare:
-examinatorul trebuie să stabilească cu precizie locul durerii;
 DUREREA ARTICULARĂ
• Distribuţia afectării articulare:
• monoarticulară(1) / oligoarticulară (2-4) / poliarticulară (≥5);
• simetrică/asimetrică;
• articulaţii mici/articulaţii mari;
 DUREREA ARTICULARĂ
• Iradiere:
- poate fi la distanţă de structura de origine – durere referată:
- „profundă”
- limite indistincte
- segmentala, nu trece linia mediană
- percepută mai ales distal
 DUREREA ARTICULARĂ
• Intensitate:

• Caracterul:
– durerea ascuţită, lancinantă în teritoriul de distribuţie al unui nerv
→ neuropatii compresive;
– durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină (ex: guta);
 DUREREA ARTICULARĂ
• Caracterul:
!!! Durerea este de obicei cel mai important simptom pentru pacient.

CARACTER MECANIC INFLAMATOR

Accentuare Mobilizare articulară Repaus (nocturnă)
Ameliorare Repaus Mobilizare
Redoare matinală < 30 minute > 60 minute
“înţepeneală”
Eritem local Nu Uneori
Căldură locală Nu Uneori
Sdr. inflamator Nu Da
Patologie Boli degenerative Boli inflamatorii
(Artroze) articulare (PAR, SpA,
Guta)
 DUREREA ARTICULARĂ
• Condiţii de apariţie/dispariţie:
• repaus;
• mişcare;
• Durată:
– minute - artorze;
– ore – PAR, afecţiuni severe;
– continuă – invazia neoplazică;
• Simptome de acompaniament: febră, inapetenţă, scădere în greutate,
fatigabilitate, astenie;
!!! Caracteristicile durerii indicatoare de eventuală
malignitate:
• persistentă (contiunuă)
• profundă (″osoasă″)
• progresivă
• severă
 REDOAREA ARTICULARĂ

• Definitie : Senzaţie subiectivă neplăcută de pierdere

totala/partiala a mobilitatii articulare.

• Cauze : retractie capsulo-ligamentara, deformarea suprafetei

articulare, deformarea congenitala.

• Consecinte : deformare, impotenta functionala, durere.

 ALTE SIMPTOME

• Impotenta functionala: incapacitatea totala sau partiala de a

realizare o functie sau mobilitate articulara, determinata de
durere, redoare, deformare, tumefiere.

• Disabilitate – impactul pe care suferinţa articulară îl are

asupra activităţilor zilnice - ex. îmbrăcatul, autoîngrijirea).

• Handicap – impactul bolii reumatologice asupra vieţii sociale,

capacităţii de muncă şi calităţii vieţii.
 Impactul asupra vieţii pacientului

Boala Durerea

Impotenţa funcţională
ex. Imposibilitatea de a mişca un deget

Disabilitatea
ex. Dificultăţi la căntatul la vioară

Handicapul
ex. Pierderea locului de muncă, depresie
 EXAMENUL OBIECTIV

1. Modificări tegumentare/subcutanate

2. Tumefierea articulară

3. Durerea provocată (sensibilitatea)

4. Deformările articulare

5. Mobilitatea articulară
 1. Modificări tegumentare
Modificări de culoare:
roşeaţă - artrite (PAR, artrite septice, RAA, gută , etc);
Artrita gutoasa
 1. Modificări tegumentare
Modificări de culoare:
echimoze - postraumatic (fracturi, entorse, luxaţii, etc);
 1. Modificări subcutanate
Noduli subcutanaţi:
Tofi gutosi
insensibili sau uşor sensibili; uneori, se ulcerează cu
scurgerea un material albicios (cristalele de urat
monosodic) şi se pot suprainfecta
 1. Modificări subcutanate
Noduli subcutanaţi: mici, insensibili, mobili faţă de piele, dar
 Noduli Meynet - RAA aderenţi la planul aponevrotic sau periost,
cu distribuţie simetrică şi evoluţie fugace
 1. Modificări subcutanate
Noduli subcutanaţi:
 Noduli reumatoizi - PR
insensibili, duri, aderenţi la periost
pe suprafeţele extensoare (olecran, tuberozitatea
ischiatică, regiunea sacrată, tendonul lui Ahile) sau în
zonele de presiune
 2. Tumefierea articulară

• Unul dintre semnele cele mai frecvente ale artritelor

• Cauze: hipertrofia sinovială + acumularea de
lichid (hidrartroză)
• Inspectie: - voluminoasă, contururi osoase
estompate!
- compară articulaţiile simetric!!!

- Tumefierea unui deget în întregime

= dactilită sau deget “în cârnăcior”→
- Tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale cu
aspect
fusiform → poliartrita reumatoidă incipientă.

• Palparea:
- colecţia intraarticulară (hidartroza)
- hipertrofia sinovialei
Dactilita
 2. Tumefierea articulară

Hipertrofia – degete fusiforme;

sinovială − mâna “în spate de cămilă“
 2. Tumefierea articulară
Cauze: Hidrartroza
 artrite acute;
 artroze “reactionate”;
 suprasolicitări mecanice repetate;
 hemoragie intraarticulară posttraumatică
↨
hemartroza
 2. Tumefierea articulară
Semne de identificare a
hidrartrozei:

 Semnul “valului”
- percuţia laterală în zona liniei articulare
face ca lichidul să transmită undele de
presiune în partea opusă, unde acestea sunt
percepute de pulpa unui deget.

 Semnul şocului rotulian

- rotula este „ridicată” prin presiunea
exercitata de două degete iar cu indexul se
executa o mişcare scurtă de apasăre. În caz
de colecţie rotula are un impact cu condilii
femurali, care este perceput de index, rotula
„pluteşte”.
 3. Sensibilitatea (durerea provocată)

Palpare:
• sensibilitate la palparea directă a liniei articulare →
artropatii;

• sensibilitate localizată la nivelul structurilor afectate

(ligamente, tendoane sau burse) → afecţiuni
periarticulare;
 3. Durerea provocată (sensibilitatea)
Manevre de provocare a durerii:
- creează un conflict mecanic în zona de interes:

 Manevra Illouz Coste

→

 Manevra Eriksen

 Manevra Patrick:
→
 3. Sensibilitatea (durerea provocată)
Semnul Lasègue
- reproducerea sciatalgiei la
ridicarea membrului inferior extins →
hernia de disc lombară

Semnul Gaensslen
- durerea provocată de
comprimarea laterală a întregului şir de
articulaţii metacarpofalangiene →
sinovita din poliartrita reumatoidă
 3. Durerea provocată (sensibilitatea)
Semnul Tinel
- percutarea nervului median la locul
compresiunii produce durere şi parestezii în
teritoriul de distribuţie al acestuia →
sindromul de canal carpian
 4. Deformările articulare
- consecinţa remodelării capetelor osoase (ex. artroze) şi/sau a (sub)luxaţiilor consecutive
slăbirii aparatului capsuloligamentar (ex. artrite cronice distructive)

Artroza digitală
→ noduli duri, de regulă
nedureroşi, la nivelul articulaţiilor
interfalangiene distale (nodulii lui
Heberden) şi/sau proximale (nodulii
lui Bouchard).
 4. Deformările articulare

♦ Deviaţii axiale în plan frontal,

spre linia mediană → deformare în
varum;

♦ Deviaţii axiale prin îndepărtare de

linia mediană → deformare în
valgum;
Hallux valgus
 4. Deformările articulare
Mâna “în labă de
cârtiţă”

Poliartrita reumatidă

Deformare “în gât de

lebădă”
 4. Deformările articulare
Boala Dupuytren:
- retractia aponevrozei palmare
(fasciilor palmare)

Spatele “în baionetă”

- hernii de disc lombare
 5. Mobilitatea articulară
• Examenul mobilităţii articulare - mişcări active (efectuate de pacient) şi
pasive (efectuate de examinator), comparativ pentru articulaţiile simetrice;

• Cauzele limitării mobilităţii articulare (hipomobilitate):

- articulare → hidartroza, sinovita proliferativă, leziunile structurale
articulare, corpii străini intratarticulari (şoareci articulari);

- extraarticulare → retracţii capsuloligamentare

şi tendinoase (boala Dupuytren), indurarea pielii
(sclerodermia sistemică);
• Anchiloza = reducerea drastică a mobilităţii sau absenţa mişcării într-o articulaţie
ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un ţesut osos sau fibros (sechelă a
majorităţii artritelor)
 5. Mobilitatea articulară
Hipermobilitatea articulară: creşterea amplitudinii mişcărilor pasive
articulare care depăşesc limitele maxime fiziologice;
- hiperlaxitate ligamentară - sdr. Ehlers-Danlos, sdr. Marfan;
- slabirea aparatului de contenţie articuară;
 5. Mobilitatea articulară
Testul Schober
─ se măsoară (cu o bandă centimetrică) distanţa între apofiza spinoasă a vertebrei lombare L5
şi un punct situat la 10 cm deasupra, după ce pacientul execută o flexie lombară anterioară maximă.
─ test Schober < 15 cm → limitarea mobilităţii coloanei lombare
 5. Mobilitatea articulară

Crepitaţiile articulare şi
tendinoase — sunete palpabile care apar în
cursul mobilizării structurilor afectate.
 crepitaţii fine → artrite şi tenosinovite;
 crepitaţiile grosiere → leziuni structurale
osoase şi/sau cartilaginoase din artroze sau
artrite distructive;
 Distanţa tragus-perete (VN <
15cm)
5. Mobilitatea articulară

Flexia laterală ( VN > Rotaţia cervicală ( VN >

10cm ) 70° )
 MUŞCHII

Modificări de volum:
– Hipertrofia:
• Generalizată:
– bărbaţi, muncă fizică grea,
sport, acromegalie,
hiperandrogenism (Cushing,
steroizi anabolizanti, tumori
ovariene virilizante, etc.);
• Selectivă:
– efort fizic, sport - un grup
muscular;

– Hipotrofia:
• Generalizată:
– caşexie, imobilizare prelungită;
• Selectivă:
– muşchii interosoşi - PAR
 MUŞCHII

Modificări de tonus:
 Hipertonia:
 generalizată - sindroame
extrapiramidale (Parkinson),
tetanos, tetanie, etc.
 localizată - torticolis, hernie de
disc, paralizie spastică
(motoneuron central);
 Hipotonia:
 generalizată – sincopă;
 localizată - paralizie flască
(motoneuron periferic);
 MUŞCHII
Forta musculara
Gradul 0 absenta contractiei musculare
Gradul 1 contractie fara deplasarea segmentului
Gradul 2 deplasare numai în plan orizontal
Gradul 3 deplasare posibila si pe verticala (învinge
gravitatia)
Gradul 4 posibilitatea unei contractii împotriva
rezistentei examinatorului
Gradul 5 forta musculara normala
 MUŞCHII

Modificări de
contractilitate: - mişcări
voluntare.
 miastenia – deficit motor
muscular după iniţierea mişcării
voluntare, se accentuează progresiv
(transmiterea neuromusculară);
- miastenia gravis, botulism;
 miotonia – întârziere a relaxării
musculare după
o contracţie susţinută
(membranele miocitare);
- miotonia (Steinert, Thomsen);
Febra
 Definiţie
• Temperatura normală a corpului este un parametru ce se
menține constant datorită echilibrului raportului arderile principiilor
energetice și pierderile de căldură.

• Valori normale:
- temperatura periferică (axilară):
36,5 – 36,8 ⁰C dimineața ; 36,8 - 37⁰C seara
- temperatura centrală ( cavitatea orală, vaginală, rectală): este cu 0,3 -0,5
diviziuni de grade mai mare decât temperatura periferică.
37⁰C – dimineața ; 37,5⁰C-seara
 Definiţie
 Anomaliile temperaturii prin creştere sau scădere apar
ca urmare a dezechilibrul dintre arderile principiilor energetice și
pierderile de căldură. Sport

Fiziologică Sarcină

Faza luteală a ciclului menstrual

Temperatura
HIPERTERMIA >41°C

Patologică FEBRA >37,5ºC <41°C

HIPOTERMIA <35ºC
Anamneza
 Caracteristicile semiologice
• Modul de debut

• Intensitatea

• Durata

• Evoluţia (perioada de stare)

• Modul de defervescenţă
 Modul de debut a febrei

• Brusc sau acut:

- infecţii acute de etiologie virală (gripa)
- infecţii acute bacteriene (scarlatina)
- infecii cu protozoare (malaria)

• Progresiv sau insidios:

- boli infecţioase: endocardita, tuberculoza, febra tifoidă
- boli inflamatorii: colagenoze, vasculite
- neoplazii
 Intensitatea febrei
• Subfebrilitatea: 37-38⁰C.
- infecţii mici localizate: granulom, sinuzită, colecistită, anexită
- infecţii generalizate: endocardită, tuberculoză, tiroidită
- neoplazii
- vârstnici

• Febra moderată: 38-39⁰C.

- inflamatii; infecţii bacteriene, virale, fungice, ect

• Febra mare: 39-41⁰C.

- limfoame, leucemii, supuraţii
 Durata febrei
• Acută: sub 5 zile
- infecţii virale, locale

• Subacută: între 5-20 zile

- infecţii bacteriene

• Prelungită: >20 zile

- “clasică”
- nosocomială
- din neutropenie
- din infecţia cu HIV
 Perioada de starea a febrei
• Valorile temperaturii matinale şi vesperale.
• Evoluţia temperaturii: episodică, permanentă,
cu variaţii nictemerale.
• Tipuri de curbe febrile:
- Febra continuă
- Febra remitentă
- Febra intermitentă
- Febra recurentă
- Febra ondulantă
 Febra continuă

• Definiţie: prezenţa febrei în tot timpul zilei,

fără variaţii mai mari de 1°C între cele 2
măsurători cotidiene.

• Cauze: boli infecţioase acute

Febra continuă
 Febra remitentă
• Definiţie: prezenţa febrei în tot timpul zilei, cu
variaţii mai mari de 1°C între cele 2
măsurători cotidiene, fără ca minima zilei să
coboare sub 37°C.

• Cauze: septicemie, tuberculoză, colagenoze

Febra remitentă
 Febra intermitentă
• Definiţie: prezenţa variaţiilor cotidiene ale
temperaturii peste de 1°C.

• Tipuri de febră:
- febra intermitentă cotidiană
- febra intermitentă eratică
- febra intermitentă terţă, cuarţă
- febra inversă
 Febra intermitentă cotidiană
• Definiţie:
- Valori normale ale temperaturii matinal.
- Creşterea temperaturii vesperal.

• Cauze:
- supuraţii profuze
- infecţii canaliculare
- boala Still
Febra intermitentă cotidiană
 Febra eratică
• Definiţie:
- tunuri febrile pe un fond de valori
normale ale temperaturii.

• Cauze:
– prostatite
– pielonefrite
Febra eratică
Febra intermitentă terţă şi cuarţă

• Febra terţă:
- episoade de febra în prima şi a 3-a zi.
- în paludismul cu Plasmodium vivax .

• Febra cuarţă:
- episoade febrile în prima zi şi a 4-a zi.
- în paludismul cu Plasmodium malariae.
Febra intermitentă terţă
 Febra inversă
• Definiţie:
- Creşterea valorilor temperaturii matinal.
- Valori normale ale temperaturii vesperal.

• Cauze:
- supuraţii profuze
Febra inversă
 Febra recurentă
• Definiţie:
- perioade febrile cu durată de câteva zile.
- perioade de afebrilitate de câteva zile.

• Cauze:
- leptospirozele.
- spirochetozele.
- limfomul Hodgkin (febra Pel-Ebstein).
- muşcatura de şobolan.
Febra recurentă
 Febra ondulantă
• Definiţie:
- perioade febrile cu durată de câteva zile.
- perioade de subfebrilitate de câteva zile.

• Cauze:
- bruceloza.
- limfomul Hodgkin.
Febra ondulantă
 Perioada de defervescenţă
• In crisis (brusc) – mod de scădere în decurs de
câteva ore însoțită de transpirație profundă ;
de la valori de 40⁰C pană la 37⁰C.

• In lisis (insidios) - când scăderea este

progresivă de la o zi la alta ;
 Examenul obiectiv
 Semne asociate
Semne neurologice: frison, cefalee
Semne cutanate: transpiratii
Semne musculare: astenie, fatigabilitate, mialgii (curbatura)
Semne articulare: artralgii
Semne respiratorii: polipnee, tahipnee
Semne cardiovasculare: tahicardie

 Semne evocatoare ale etiologiei

Leziuni cutanate
Tulburări ale stării de consţienţă
 Frisonul
- Definitie: senzatia de frig.
- Mecanism:
- contractia musculaturii cu degajare de energie.
- vasoconstrictie care diminueaza pierderea de energie.
- cresterea brusca a temperaturii.
- Clinic:
- precede întotdeauna febra.
- poate avea caracter solemn sau repetitiv.
- durata : cateva minute sau zeci de minute.
- evolueaza intermitent sau continuu.
- apare în boli bacteriene, mai rar în cele virale.
 Curbatura

• este manifestare generala care apare în febra în care bolnavul

afirma "parca as fi batut".

• în aceasta situatie, febra creeaza o suferinta inflamatorie a

musculaturii, apar dureri musculare, osoase si cefalee cu
caracter pulsatil.
 Astenia si fatigabilitatea
• Astenia= reprezinta scaderea fortei musculare
si intelectuale, dominant psihica, înainte de a
realizare o activitate fizica.

• Fatigabilitatea= reprezinta lipsa de putere,

dominant fizica, partial neuropsihica, ce apare
în timpul efectuarii efortului, indicând
scaderea rezervelor de energie.
 HIPOTERMIA
• Definitie: scaderea Tcent < 36°C.
• Mecanism: accentuarea termolizei.
• Clinic:
• Tcent < 36°C.
– Diminuarea fortei musculare
– Frison +++
– Tulburari psihice: somnolenta, obnubilare
• Tcent < 34°C
– Tulburari cutanate: Paloare, Cianoza
– Tulburari neuro-psihice: tremuraturi, disartrie, confuzie mentala, coma hipotonica
• Tcent < 28°C
– Bradicardie; aritmii supraventriculare; fibrilatie ventriculara
– Coma hipertonica, midriaza areactiva
• Etiologie :
– Hipotroidism, coma barbiturica, coma alcoolica
 HIPERTERMIA
• Definitie : Tcent >41 max 43°C
• Mecanism : pierderea mecanismului de termoreglare
• Clinic:
– Cresterea Tcent
– Hipotensiune arterială
– Abolirea/diminuarea reflexelor
– Convulsii şi moarte cerebrală (Tcent >42°C)
• Etiologie:
– Afectiuni ereditare
– Deshidratare
– Hipertiroidism
– Infectii
– Medicamente
 Pacienta in varsta de 40 ani. Debut insidios în urma
cu câteva luni cu modificări minore la nivelul
articulaţiilor mici, apoi febră înaltă 39,7°C vesperală,
erupţii tegumentare morbiliforme maculo-papulare la
nivelul feţei şi în jumătatea superioară a toracelui si a
membrelor inferioare, limfadenopatie laterocervicală şi
angină eritematoasă.

• Denumiţi curba febrilă expusă mai

jos.

• In ce afecţiuni puteţi întâlni o

asemenea curbă febrilă?
Spre ce afecţiune vă orientaţi în primul moment?
• Ce afecţiuni ar intra în discuţie? Argumentaţi
răspunsul?
 Test semiologie generala
• Probă scrisă:
- evaluarea cu intrebări cu complement simplu şi
multiplu

- scenariu clinic + descriere teroretica

Vă mulţumesc!