Nume şi prenume elev……………………………………………………………….

…………………………………
Data naşterii elev……………………………………locul naşterii……………...…………………………………….
Adresa (strada, numărul, localitatea, raionul)……………………………………………………….…….......................
La moment locuiți :
Probleme medicale, sensibilități, restricții...........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Date privind mediul familial
Familia Numele și prenumele Anul Nivelul de studii : primare/ Profesia / Locul de muncă
nașterii medii/ superioare/ fără Funcția
studii
Tata

Mama

Frați/
surori

Date de contact
Elev
Mama
Tata
Alte perosane (de
specificat)
ALTE DATE:
* adresă de e-mail………………………………………………………………………………………………………
BIFEAZĂ/ COMPLETEAZĂ CAZUL ÎN CARE TE ÎNCADREZI:
* copii cu părinţi divorţaţi:
* copii întreţinuţi de ambii părinţi:
* copii întreţinuţi de mamă:
* copii întreţinuţi de tată:
* copii întreţinuţi de alte persoane:(întreţinut de asistent maternal, tutore etc. În acest caz precizaţi numele şi
prenumele, vârsta, ocupaţia):
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
* copii care au părinţi în străinătate :
- mama (ţara) :
- ambii părinţi (ţara) :
- tata (ţara):
Numele, prenumele, vârsta, ocupaţia celui în grija căruia a rămas
copilul…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………