PREZENTARE CAZ CLINIC

Date generale:
-Inițialele Nume Prenume AV, Sex M, Vârstă 74 ani
-Mediul urban
-Inactiv social: pensionat medical grad de handicap grav cu asistent personal
-Profesie actuală sau anterioară pensionării: muncitor in construcții
-Familie-casatorit

Motivele prezentarii in cabinetul MF:

-reevaluarea stării generale și prescrierea de tratament de specialitate la pacient oncologic
-durere cronică
-tuse persistentă

Antecedente și Mod de viată:

-Heredocolaterale: Nesemnificative
-Genetice, congenitale: Nesemnificative
-Patologice:-tiroidectomie totală pt carcinom papilar tiroidian
-limfadenectomie laterocervicală stângă
-stare post-traheosomie
-bronșită cronică
-gută
-HTAE gr 2 cu risc additional inalt
-stenoza aortica moderată
-insuficiență mitrală gr 1
-dislipidemie
- Epidemiologice: Nesemnificative
Stil/Mod de viață :comportament nesanogen
- expunere profesionala la noxe, pulberi si stress;
-uz toxice –alcool: ocazional,- tutun:20pachete/an, cafea:1pe zi dimineața
-medicamente: Atacand, Sortis, Bisogamma, Ketonal, Nexium, Serroflo, Milurit, Euthytox

Istoricul bolii
Pacient în varstă de 74 de ani cunoscut din 2017 cu carcinom tiroidian papilar operat cu adenopatii
paratraheale și laterocervical stâng si traheostomie de necesitate. A fost iradiat cu Iod131 in doza de
70mCi si apoi tratat cu Sorafenib cu toleranță bună până in 2019 cand s-a descoperit la CT o tumoră
pulmonară stângă lob inferior. La examenul histopatologic se gaseste un adenocarcinom pulmonar.
Se inițiază chimioterapia cu Placitaxel și Carboplatin cu protecție antiemetică si antialgica. Acum
pacientul se prezintă la medicul de familie cu tuse productivă si dureri toracice de intensitate medie,
febră care au debutat preogresiv.

Examenul fizic/obiectiv
Stare generala usor alterata, temperatura 38,7 C
Stare de constiență: conștient, OTS
Stare de nutriție:subponderal
Facies: necaracteristic
Tegumente și mucoase: paloare si semne de deshidratare, cicatrice postoperatorie anterior la baza
gatului
Fanere: Eutrofice
Țestu adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar superficial palpabil ganglion laterocervicali pe stanga si dreapta
Sistem muscular: hipotrofie musculara
Sistem osteo-articular: integru, mobil
Ap. Respirator:Torace emfizematos, cu baza usor elevata, mobilitate respiratorie usor diminuata,
submatitate interscapulovertebral stg., MV diminuat interscapulovertebral stg.raluri ronflante si
sibilante diseminate pe ambii campi pulmonari
Ap. Cardiovascular: Soc apexian prezent in sp V interc. Stg, zgomote cardiace ritmice, usor diminuate,
suflu sistolic de gradul 3 in focarul aortic ce iradiaza pe carotide, AV=74/min, TA= 135/80 mmHg
Ap. Digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiratia, ficat la rebord, splina nepalpabila
Ap. Urogenital: loje renale libere, Giordano negativ
Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente, simetrice bilateral

Diagnostic CLINIC
Pe baza datelor din anamneza durere toracica, tuse productiva persistenta si a celor din
ex obiectiv: modificari al nivel aparat respirator formulez
DG CLINIC DE:
SINDROM tusigen cronic acutizat
BOALA/SUSPICIUNE DE bornsita cronica acutizata
BOALA CRONICA Diagnosticata anterior cu posibile agravari/complicatii actuale
-adenocarcinom pulmonar tratat cu chimioterapie-agravare stare
-bronsita cronica-acutizare

Diagnosticul diferential
-astm bronsic
Argumente PRO tuse persistena
Argumente CONTRA febra, productia de sputa, dureri toracica
-bronhopneumonie
Argumente PRO pacient tarat, post chimioterapie, raluri bronsice si sibilante pe campurile pulmonare
Argumente CONTRA fumator, bronsita cronica, are o zona de matitate bine delimitata
-diseminare pulmonara in multiple focare a cancerului
Argumente PRO pacient oncologic
Argumente CONTRA debultul destul de brusc al febrei si prezenta bronsitei cronice

Investigatii paraclinice(explorări paraclinice în evolutie)

-Care confirma dg clinic:
Examen bacteriologic sputa + pt E. Coli
Rx pulmonar: opacitate flu delimitata paracardicac stanga de aprox 2,5/3,8 cm si paracardiaca
dreapta, SCD libere, aerocolie marcata
Spirometrie: DVM cu restricite usoara si obstructie moderata central si severa pe caile periderice
Hemograma: leucopenie
Diagnostic pozitiv
(pe baza datelor din anamneza, ex obiectiv si ex paraclinice)
Diagnosticul afectiunii principale: Bronsita cronica - acutizata cu E. Coli
Diagnosticul afectiunilor concomitente/asociate
Adenocarcinom bronhopulmonar LM dreapta si LIS stanga stadiul IV(determinari secundare
pulmonare)- in curs de chimioterapie cu paclitaxel+carboplatin
Carcinom tiroidian papilar cu adenopatii paratraheale si laterocervicale stang: operat si iradiat cu
I131 si tratat cu Sorafenib
Stare post-traheosomie
Mixedem postterapeutic
Gută
HTAE gr 2 cu risc additional inalt
Stenoza aortica moderată
Insuficiență mitrală gr 1
Dislipidemie

Evolutie, complicatii
Evolutia naturală a bolii/bolilor cu si fara tratam: Bronsita: fara tratament bronhopneumonie, sepsa,
cu tratement eradicarea infectiei si ameliorarea bronsitei cronice
Andenocarcinomul: fara tratament- diseminare in organism, cu tratament ameliorarea starii
Complicatii:
- acute/cr:insuficienta respiratorie acuta; infect/noninfectioase:bronhopneumonie,
pneumonie
- probabile sepsa pt ca are leucopenie de la chimioterapie

Tratament/ MANAGEMENTUL pacientului

PROFILACTIC :
primara – prev. imbolnavirilor: renuntare la fumat, vaccin antigripal
secundara – prev. recidivelor: examen de sputa periodic
tertiara-prev. complicatii: atibioterapie, aerosoli cu solutii bronhodilatatoare

CURATIV (etiologic, patogenic, substitutiv, simptomatic ):

Obiective: stabilirea tintelor terapeutice-ameliorare calitatii vietii, scaderea febrei, ameliorare tuse si
sterilizare cai aeriene
Mijloace:
Nonfamacologice: regim alimentar hiposodat, hipocaloric, hipolipidic, bogat in legume si fructe
proaspete cu evitarea grasimilor de origine animala, efort fizic in limita tolerantei, exercitii pentru
respiratie
Farmacologice- in boli acute si pe termen lung in boli cronice: (doze, posologie, durata tratam ,
monitorizarea ef sec)
Augumentin 1gr 1 cpr/12h-7 zile
Ciprofloxacin 500mg 1 cpr/12h-7 zile
Algocalmin fiole XX 1 fiola la nevoie
Serroflo 25/250mcf 2-0-2 timp de minim 6 luni
Ventolin 2 puffuri la nevoie, max 6 puffuri/zi
Aerosoli cu Fluimucil fiole 3ml-3ml-0 timp de 10 zile
Ipravent/salbutamol 1fiola-1fiola-0 timp de 10 zile
Ultracod 1 cpr-seara timp de 10 zile
Bisogamma 5mg 0-0-1
Canzeno 8mg 1-0-1
Atoris 20 mg 0-0-1
Euthyrox 100 microgr 1/zi
Milurit 300 mg 0-1/2-0

Propunerea controlului următor la Medic familie:

- evaluarea atingerii/sau nu a obiectivelor terapeutice propuse, a tintelor terapeutice
- evaluarea starii pacientului
-prescrierea tratamentului cronic de specialitate

Prognosticul pacientului- Rolul suportului familiei

Prognostic:
- quo ad vitam- rezervat
- quo ad laborem-rezervat
- quo ad sanationem-rezervat

Particularitătile cazului
-Pacient cu carcinom tiroidian care la o perioada de 3 ani dezvolta o noua neoplazie pulmonara.
Initial s-a crezut ca este o determinare secundara de la carcinomul tiroidian.
-Iradierea cu Iod 131 nu este eficienta la pacient