Examenul clinic

Examenul clinic nu trebuie limitat doar la tegument şi se va extinde la nivelul mucoaselor si

fanerelor. Bolnavul trebuie examinat într-un spaţiu adecvat, fără grabă, fără să se uite că, de cele mai
multe ori, leziunile pe care le reclamă acesta reprezintă doar o parte a tabloului clinic, poate nu cea mai
relevantă. Studiul leziunilor cutanate presupune analiza morfologiei, distribuţiei şi configuraţiei acestora.

Leziunile cutanate elementare reprezintă modificările morfoclinice care apar la nivelul organului
cutanat, ca răspuns faţă de agresiunile interne sau externe.

Deoarece abordarea patologiei cutanate este imposibilă fără însuşirea acestui alfabet
dermatologic, le vom prezenta în cele ce urmează.

Modificări ale coloraţiei pielii

Tipul de leziune este macula sau pata (leziune fără relief, neinfiltrată).

A. Macule prin tulburări circulatorii

Maculele prin tulburări circulatorii îmbracă următoarele aspecte:

 eritemul activ  ia naştere prin dilatarea capilarelor şi arteriolelor din plexul subpapilar.
Temperatura locală este crescută. Dispare la vitropresiune.

După extindere, poate fi localizat (loco-regional) sau difuz (uneori generalizat).

Eritemul activ poate fi cauzat de factori fizici (mecanici, radiaţii actinice, radiaţii ionizante),
medicamente (vasodilatatoare), infecţii (virale, bacteriene, micotice), tulburări endocrine (tiroidită),
afecţiuni hepatice, pancreatice etc. În practica dermatologică îl întâlnim în eczeme, erizipel, toxidermii
eritematoase, eritrodermii etc.

 eritemul pasiv (pete cianotice)  este caracterizat printr-o nuanţă roşie-violacee, temperatură
locală scăzută şi dispariţie la vitropresiune. Ia naştere prin dilatarea venulelor şi capilarelor. Apare în
tulbrări endocrine sau metabolice şi este agravat de frig.

 macula purpurică  datorită unor tulburări de coagulare sau leziuni ale peretelui vascular de
cauză infecţioasă, toxică sau imunologică, se produce extravazarea eritrocitelor şi depunerea de
hemosiderină în spaţiul pericapilar. Nu dispare la vitropresiune. Macula purpurică are iniţial culoarea
roşie, care în timp devine violacee, apoi galben - verzuie, dispărând în 10 - 20 zile de la debut.

Când leziunile sunt punctiforme, se numesc peteşii. Dacă au diametrul unei monede, poartă
numele de echimoze, iar dacă dimensiunile lor sunt mai mari, se numesc sufuziuni sanguine. Când
dispoziţia este lineară, aceste leziuni poartă numele de vibice.

Semnele de gravitate în prezenţa purpurei sunt:

 sindrom septic;
 purpură necrotică şi/sau echimotică;
 semne extracutanate: neurologice, cardiace, HTA, oligoanurie, abdomen acut;
 purpură la nivelul mucoaselor: bule hemoragice pe mucoase, hemoragii conjunctivale;
 sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, hematurie etc.
Maculele purpurice sunt prezente în purpura senilă Bateman, angiodermita pigmentară şi
purpurică, purpura eczematidă Dukas Capetanakis etc.

Tot la acest subcapitol putem include telangiectazia, care reprezintă dilataţia vizibilă a vaselor mici
ale pielii şi mucoaselor. Le întâlnim în ciroza hepatică, sindromul Rendu-Osler, sclerodermii,
dermatomiozită, etilism cronic etc.

B. Macule prin tulburări de pigmentaţie

Acest grup cuprinde maculele prin exces de pigmentaţie (macule hipercrome) şi cele prin deficit
sau lipsă de melanină (macule hipocrome şi macule acromice).

Maculele hipercrome pot fi prezente de la naştere (nevi pigmentari congenitali) sau dobândite.
Acestea din urmă pot să apară în endocrinopatii (boala Addison, sindromul Cushing, hipertiroidism), în
insuficienţa renală, ciroza hepatică sau sunt consecinţa administrării unor medicamente. De asemenea,
maculele hipercrome pot fi secundare unor afecţiuni cutanate, cum ar fi: lichen plan, pemfigus. Alteori,
maculele hipercrome sunt primitive (exemplu: efelide, melasma din timpul sarcinii).

Maculele hipocrome sau acromice le putem întâlni în nevul acromic, vitiligo, piebaldism,
sclerodermia sistemică, pitiriazis versicolor acromiant, eczematide acromiante, psoriazis în curs de
albire. De asemenea, acest tip de leziune apare după contactul cu substamţe chimice depigmentante.

Leziuni cu conţinut solid

Papula
 Reprezintă o proeminenţă palpabilă circumscrisă, cu diametrul mai mic de 0,5 cm. Se resoarbe
fără a lăsa cicatrice.

Aspectul clinic este uneori sugestiv pentru diagnostic. Astfel, papulele sunt poligonale şi violacee
în lichenul plan, hemisferice şi arămii în sifilisul secundar, au culoarea pielii în verucile vulgare şi în cele
plane.

Papulele sunt epidermice în veruci vulgare, dermice în sifilis secundar şi mixte (dermo -
epidermice) în lichenul plan. Depunerile dermice de mucină, hialin, amiloid, realizează papulele
dismetabolice.

Papulele foliculare le întâlnim în pitiriazisul rubra pilar, boala Darier, dermatita atopică, sifilisul
secundar (sifilide foliculare), lichenul plan (tip folicular), keratoza pilară, tuberculoze atipice (tuberculide
foliculare), hipovitamionoza C.

Placa urticariană este considerată o formă particulară de papulă. Poate atinge dimensiuni
variabile (până la zeci de centrimetri). Este discret reliefată, eritematoasă, mai palidă în centru, catifelată
la palpare, pruriginoasă. Apare brusc şi are în majoritatea cazurilor caracter fugace.

Nodulul

Nodulul este o masă solidă, observabilă ca zonă proeminentă sau palpabilă, cu diametrul peste
0,5 cm. Poate afecta epidermul şi dermul, dermul şi ţesutul celular subcutanat sau numai ţesutul celular
subcutanat.

În lupusul tuberculos, nodulul (tubercul sau lupom) este localizat în dermul profund, consistenţă
moale, iar la vitropresiune capătă culoare galbenă. Nodulul poate recidiva în cicatrice.

Nodulii îi întâlnim de asemenea în lepră (nodul brun – roşietic, de consistenţă fermă), în sifilisul
terţiar (nodul roşu – arămiu, ferm; nu recidivează în cicatrice), în sifilisul congenital tardiv.

În sarcoidoză putem întâlni noduli exprimaţi prin mici ridicături roşii – brune, cu suprafaţă
netedă sau discret scuamoasă, indolori şi nepruriginoşi. Nodulii de dimensiuni mai mari situaţi profund
în derm sau în hipoderm şi care proemină puţin la suprafaţa cutanată se numesc nodozităţi. Se întâlnesc
în eritemul nodos, hipodermite nodulare, sarcoidoză.

În eritemul nodos, nodozităţile sunt pe faţa anterioară a gambelor. Evoluţia este acută şi
rezolutivă. Leziunile sunt dureroase, iar tegumentul de deasupra este roşu şi cald.

În eritemul indurat Bazin, nodozităţile sunt localizate pe faţa posterioară a gambei. Au evoluţie
subacută sau cronică şi pot ulcera.
 În hipodermita nodulară, leziunile au evoluţie subacută.

În sarcoidoză putem întâlni noduli mari, fermi, cu localizare în special la faţă. D upă mai mulţi ani
pot involua lăsând cicatrici pigmentare.

Goma reprezintă nodozitate hipodermică cu evoluţie în 4 stadii: cruditate, ramolire, ulcerare,

cicatrizare. O întâlnim în tuberculoze cutanate, sifilisul terţiar, micoze profunde.

Goma tuberculoasă o întâlnim în scrofulodermă. Este localizată în hipoderm, are dimensiunea

unei cireşe şi consistenţă fermă în faza de cruditate. Iniţial tegumentul de deasupra are aspect normal.
În faza de ramolire, goma creşte în dimensiuni, devine fluctuentă, iar tegumentul de deasupra este roşu
– violaceu. În faza de ulcerare, fundul leziunii este murdar, acoperit de secreţie purulentă, cenuşie, iar
marginile sunt neregulate. Cicatrizarea este lentă (posibile recidive), vicioasă, cu bride.

Goma din sifilisul terţiar şi sifilisul congenital tardiv, în faza de cruditate este dură, bine
circumscrisă, cu tegumentul de deasupra normal. După 2 – 3 săptămâni, consistenţa în partea centrală
devine moale (faza de ramolire), iar tegumentul de deasupra capătă culoare roşie – brună. Trece apoi în
faza de ulcerare, eliminându-se un lichid vâscos, sero-sanguinolent şi ţesut necrotic. Marginile sunt tăiate
drept şi au o culoare roşie – arămie. Fundul este curat. După vindecare rămâne o cicatrice rotundă, suplă,
cu hiperpigmentare periferică. Durata de evoluţie a unei astfel de gome este de 3-4 luni.

Vegetaţia

Este excrescenţă situată pe tegument sau mucoase, cu aspect filiform, globulos sau conopidiform. Se
întâlneşte în papiloame genitale, piodermită vegetantă etc.

Tumora

Reprezintă o formaţiune proeminentă, fermă la palpare, neinflamatorie, cu tendinţă la creştere.

Tumora poate fi benignă sau malignă. Pentru stabilirea diagnosticului, criteriul de bază este examenul
histopatologic.

Lichenificarea

Constă în îngroşarea tegumentului şi accentuarea cadrilajului normal al pielii, ca urmare a unui

grataj prelungit.
 Keratoza

Reprezintă leziune uscată, groasă, formând relief, care ia naştere prin îngroşarea stratului
cornos. Exemplu: durioane, keratodermie palmo-plantară etc.

Înainte de a trece la un alt grup de leziuni cutanate elementare, amintim că prin coalescenţa
unor papule sau noduli se formează o placă, definită ca arie tegumentară reliefată, cu dimensiune de
minimum 2 cm.

Leziuni cu conţinut lichid

Vezicula

Reprezintă acumularea vizibilă de lichid serocitrin, ce realizează o leziune cu diametrul sub 0,5 cm.
Vezicula ia naştere prin mecanism interstiţial (edem interkeratinocitar) ca în eczemă (vezicula
spongiotică) sau prin mecanism parenchimatos (citolitic) ca în herpes, herpes zoster, varicelă. În acest
ultim caz, are loc alterarea keratinocitelor (degenerescenţă, necroză).

Veziculele din herpesul simplex sunt grupate în buchete, iar în herpesul zoster se constituie un
placard eritematos distribuit la nivelul unui dermatom, pe care sunt aşezate buchete de vezicule. În
dermatita Duhring Brocq există grupaj herpetiform pe fond eritematos şi edematos, apariţia veziculelor
fiind precedată de prurit şi de senzaţie de arsură.

Bula (flictena)

Bula are diametrul peste 0,5 cm, putând ajunge la mai mulţi centimetri.

Este produsă prin factori fizici (arsură de gradul II, degerătură de gradul II, radiodermită stadiul II),
chimici (substanţe cu puternic efect iritativ), infecţioşi (infecţii streptococice şi stafilococie), imunologici (boli
autoimune). De asemenea, întîlnim flictene în porfirii şi în tulburările nutritive (pelagră, eritem pelagroid).

Ca mecanisme de producere întâlnim fie acantoliza (ruperea contactelor intercelulare), fie

citoliza (necroză celulară).

După nivelul clivajului, bulele pot fi:

  superficiale (bule subcornoase): impetigo bulos, sindromul Lyell stafilococic, pemfigus
foliaceu;
 mijlocii (bule intramalpighiene): pemfigus vulgar;
 subepidermice:
 bule subbazale: pemfigoid bulos;
 bule subjoncţionale: dermatita herpetiformă, porfiria cutanată tardivă, eritemul polimorf
bulos, epidermolize buloase dermolitice (distrofice).

Pustula

Pustula reprezintă acumularea vizibilă de puroi. Poate fi foliculară sau interfoliculară. Din
punctul de vedere al conţinutului, pustula este septică (etiologie microbiană) sau aseptică (psoriazis
pustulos).

În psoriazisul pustulos întâlnim pustula spongiformă multiloculară Kogoj Lapiére, ce conţine

neutrofile. Sunt localizate în partea superioară a malpighianului şi în stratul granulos.

În pustuloza amicrobiană Andrews, pustula este uniloculară, intraepidermică şi cu conţinut

neutrofilic.

Pustule subcornoase bogate în neutrofile întâlnim în pustuloza Sneddon – Wilkinson.

Când conţinutul veziculelor şi flictenelor devine din serocitrin purulent, vorbim de fenomenul de
pustulizare (pustule secundare).

Leziuni prin soluţii de continuitate

Eroziunea

Reprezintă pierderea de substanţă, care nu depăşeşte membrana bazală. Se vindecă fără

cicatrice.

Ulceraţia
 Pierderea de substanţă depăşeşte ca adâncime nivelul membranei bazale. Se vindecă cu
cicatrice.

Ulceraţiile pot fi de cauză infecţioasă, traumatică, vasculară (ulcere venoase, arteriale, mixte),
neurologică (ulcere neurotrofice), neoplazică (cancere ulcerate) etc.

Unii autori descriu exulceraţia, definind-o ca o soluţie de continuitate situată între eroziune şi
ulceraţie. O întâlnim în sifilisul primar (sifilomul tipic).

Fisura

Este definită ca pierdere lineară de substanţă. Poate fi întâlnită interdigital, comisural, submamar,
retroauricular, inghinal, perianal. Pot avea şi alte localizări: prepuţ (în lichenul scleros genital), palme şi
plante (în eczema cronică fisurară).

În funcţie de adâncimea fisurii, durerea este de intensitate mai mare sau mai mică, iar
vindecarea se face cu sau fără cicatrice lineară.

Excoriaţia

Constituie pierdere lineară de substanţă produsă prin grataj. Poate fi prezentă în toate
dermatozele pruriginoase: scabie, prurigouri, eczeme, pediculoze, lichen etc.

Leziuni formate prin depozitarea pe suprafaţa pielii a celulelor stratului cornos,

a secreţiilor sau a ţesuturilor necrozate

Scuama

Reprezintă acumularea în exces pe suprafaţa pielii a celulelor stratului cornos.

Scuama este subţire, furfuracee în pitiriazis versicolor, este goasă cu aspect de mică, albă –
sidefie, uşor detaşabilă în psoriazis, este uscată şi foarte aderentă în lupusul eritematos cronic. În
eczemă (stadiul de descuamare) aceasta este subţire, alb – cenuşie, uşor detaşabilă.
 Crusta

Reprezintă uscarea unei serozităţi sau a unui exudat. Putem întâlni crustă hematică (secreţia
uscată a fost bogată în sânge), melicerică (în impetigo streptococic) etc.

Crusta groasă, stratificată, de culoare brună – neagră, o întâlnim în sifilisul malign (crusta
rupioidă).

Escara

Reprezintă necroză ischemică neagră, uscată, aderentă. Este o gangrenă cutanată. Poate fi
ischemică, chimică (caustică), electrică.

Sfacel

Constituie depozit necrotic de culoare albă - cenuşie, produs prin acţiunea unor agenţi
microbieni.

Sechele cutanate

Cicatricea

Rezultă prin înlocuirea zonei afectate de către un ţesut fibros. La nivelul cicatricii lipsesc glandele
şi părul şi există uneori tulburări de sensibilitate.

Cicatricea suplă, elastică, asimptomatică şi care nu depăşeşte planul cutanat este cicatricea
normală. Există, de asemenea, forma atrofică, hipertrofică sau cribriformă (cu mici depresiuni
cupuliforme).
 Atrofia

Reprezintă subţierea pielii, cu diminuarea elasticităţii. Tegumentele sunt decolorate, albe - sidefii,
uşor de plisat. Vasele sanguine sunt mult mai evidente.

Asocierea atrofiei cu telangiectazii şi cu modificări pigmentare (hipo şi hiperpigmentări) realizează

aspectul clinic cunoscut sub denumirea de poikilodermie.

Scleroza

Reprezintă induraţia pielii, care este imposibil de plisat, fără riduri şi relief. Ca mecanism de
producere intervine densificarea colagenului dermic. Este întâlnită în sclerodermie, dermatoscleroza din
complexul vascular al gambei.

Mai adăugăm că, de cele mai multe ori, leziunile elementare coexistă sau se intrică. Pentru
situaţiile când leziunile sunt numeroase, se foloseşte termenul de erupţie, care după aspect poate fi
monomorfă sau polimorfă, iar după extindere, localizată, diseminată sau generalizată.

În încheiere, amintim că, anumite dermatoze îmbracă permanent sau ocazional aspect inelar:
dermatofiţiile, eritemul necrolitic migrator, eritemul polimorf, glosita exfoliativă marginală, granulomul
inelar, lepra tuberculoidă, pitiriazisul rozat Gibert, porokeratoza actinică, sarcoidoza, dermatita herpeti-
formă, limfoamele, pustuloza subcornoasă, urticaria, psoriazisul etc.

Alte dermatoze au dispoziţie lineară, cum ar fi: sclerodermia zoniformă, porokeratoza Mibelli,
unele hamartoame, un anume tip de incontinenţia pigmenti. De asemenea, maladia Darier, lichenul plan
şi psoriazisul pot îmbrăca uneori aspect linear.

De cele mai multe ori leziunile elementare coexistă, erupţia îmbrăcând aspect polimorf.
Leziunile pot fi localizate, diseminate sau generalizate.

Examenul vizual direct sau folosind, după caz, lupa, trebuie completat cu palparea leziunilor,
apreciindu-se temperatura locală, consistenţa, profunzimea, mobilitatea unor tumori etc.

Examenul cu lampa Wood este utilă pentru evidenţierea tulburărilor de pigmentare mai
discrete, diagnosticul unor dermatofiţii (exemplu: microsporia), confirmarea colorării produsă de unele
medicamente (colorarea dinţilor de către tetraciclină, a unghiilor de către mepacrin), evidenţierea
fluorescenţei dinţilor în porfiria eritropoietică etc.

Examinarea cu lama de sticlă serveşte pentru identificarea nodulilor din lupusul tuberculos,
pentru diferenţierea unor pete vasculare de cele purpurice etc.
Folosirea stiletului butonat pentru explorarea unor ulcere sau fistule este benefică.