Curs 15 

: PATOLOGIA COMPLEXĂ A PRIMULUI MOLAR

PERMANENT ÎN PERIOADA DE CREȘTERE: FACTORI
FAVORIZANȚI, CONSECINȚE ȘI ATITUDINE TERAPEUTICĂ

GENERALITĂȚI

Primul molar permanent (PMP) este considerat cel mai important

dinte , având un rol cheie în dezvoltarea ocluziei, participând la creșterea și
dezvoltarea Aparatului dento-maxilar ( ADM) .
Este considerat dintele permanent cel mai expus și afectat de diferite
patologii. Astfel, în perioada timpurie a erupției, când igiena este precară și
dificil de controlat, PMP este deosebit de vulnerabill la carie. În plus, din
cauza perioadei sale de mineralizare care coincide cu bolile copilăriei, poate
fi afectat de diferite anomalii dentare de structură cum ar fi de ex.
hipomineralizarea molar incisiv( MIH) , dar și de alte anomalii dentare mai
puțin obișnuite ca cele de formă, dimensiune sau anomaliile de erupție.
Măsurile preventive și diagnosticul precoce al leziunilor ce afectează
PMP pot permite, evitarea complicațiilor lor și evitarea tratamentului
endodontic și protetic în perioada de creștere.

 
IMPORTANŢĂ/ROLURI

 PMP este cel mai imporatant dinte permanent deoarece erupe primul
și este responsabil cu realizarea relaţiilor ocluzale stabile ale arcadei
permanente
 contribuie la realizarea și menținerea stării de echilibru la nivelul
aparatului dento-maxilar
 realizeaza a doua înălțare a ocluziei (prima molarii 2 temp şi a III a
molarul 2 permanent)
 contribuie la realizarea relațiilor de ocluzie → cheia lui Angle în care
molarul 1 superior este considerat fix. Există 3 clase Angle: relaţii ocluzale
normale sau Angle clasa I (cuspidul MV superior angrenează cu şanţul
intercuspidian inferior), Angle clasa II (şanţul este distal de cuspidul MV
superior) şi Angle clasa a III (şanţul este mezial de cuspidul MV superior).
Locul în care erupe M1 este dictat genetic. Orice modificare a poziţiei M de
6 ani va produce modificări ale celorlalţi dinţi din culoarul anterior sau
posterior
  delimitează culoarele anterior și posterior unde vor erupe ceilalți DP
 participă la preluarea și transmiterea forțelor de masticație spre stâlpii
de rezistență ai oaselor maxilare prin tripodul radicular (tuberozități
maxilare, cresta zigomatoalveolară şi linia oblică externă la mandibulă)
 realizează ghidajul dentar până la erupţia I şi C

PATOLOGIA COMPLEXĂ

Patologia compexă constă în:

- caria simplă (profundă frecvent)

ICDAS 4

- caria complicată (pulpite, necroză, gangrenă, parodontite apicale)

ICDAS 6
- anomaliile dentare de dezvoltare constituie a II-a patologie ca frecvență
după carie. Astfel sunt: hipomineralizarea molar-incisivi de cauză
generală (MIH) cu o frecvență de 3-40%, hipoplazile de smalț,
amelogeneza / dentinogenea imperfectă.

MIH

Carie grefata pe MIH

- Traumatismele dentare prin căderi pe menton.
- Anomalii de formă ca taurodonția și alte anomalii de structură rare etc

FRECVENȚĂ/EPIDEMIOLGIE CARIILOR

- 6-8 ani frecvent apar carii ocluzale

- 8-12 ani apar frecvent carii aproximale datorită contactelor
aproximale strânse în suprafaţă, a liniei neonatale şi a mobilităţii M2
temporar
- după 12 ani apar frecvent carii distale odată cu erupţia molarilor de 12
ani
- la orice vârstă apar carii vestibulare şi orale în gropiţele de descărcare.

VULNERABILITATEA LA CARIE

În perioada de creștere, PMP este foarte susceptibil la carii din cauza

erupției sale timpurii (PMP este confundat cu dinții temporari și nu i se
acordă îngrijiri precoce) și îndelungate, a particularităților morfologice și a
localizării sale în cavitatea bucală, El este mai surceptibil la carie în primii
1-3 ani posteruptiv.
Astfel 25% dintre PMP mandibulari și 12,5% dintre cei maxilari sunt
afectați timpuriu de carie.
Factorii responsabili de această vulnerabilitate mare sunt:
1. Condițiile de formare și erupție
- formare: luna IV v.i.u.(perioada cea mai lungă de formare) din
luna a 4 a - 9-10 ani
- mineralizarea coroanei începe puţin înaintea naşterii sau la
naştere. Linia neonatală trece la vârful cuspizilor M1
- erupția:
 între 5-6-7 ani coexistând cu DT frecvent cariați.
 parcurge până la atingerea planului de ocluzie o perioadă
lungă afuncţională de 6 luni-1 an. În această perioadă nici
curăţirea artificială nu este bine însuşită şi nici
autocurăţirea nu este posibilă
  în perioada eupției capușonul de mucoasă care-l acoperă
favorizează acumularea de placă bacteriană pe suprafața
sa ocluzală ceea ce conduce la apariția cariei (90% dintre
cariile PMP se situează ocluzal)
 PMP inferior este mai afectat de carie față de cel superior
din cauza erupției mai timpurii și a reliefului ocluzal mai
accidentat
 poziția sa de erupție, în zonele poasterioare ale arcadelor
unde igienizarea este mai dificilă favorizează apariția
cariilor
- închiderea apexului: 9 – 10.
2. Morfologia coronară
- faţa ocluzală este accidentată în comparație cu cea a
molarilor temporari ce sunt abrazaţi,
- fața ocluzală este anfractuoasă având un număr mare se
şanţuri şi fosete adânci în formă de amforă, I, picătură,
- cuspizii pot prezenta defecte de coalescenţă → grefare de
carii precoce,
- faţa vestibulară are gropiţă adâncă şi retentivă (M1 inf),
- faţa orală prezintă tuberculul Carabelli la PMP superior și o
fosetă retentivă,
- faţa mezială are contact în suprafaţă cu M doi temporari
adesea cariați. Acest aspect constituie o urgență de tratament
pentru a preveni afectare PMP,
- Se consideră că prezența a trei sau mai mulți DT cariați la
vârsta de 5 ani ar constitui cel mai bun predictor de carie la
PMP la vârsta de 7 ani,
- odată cu apariţia cariilor aproximale după 8 ani şi a creşterii
mobilităţii molarului temporar vor apărea migrări sagitale cu
închiderea spaţiului retrocanin şi cu lipsa spaţiului pentru
PM2,
- posibilități reduse de aplicare a metodelor de profilaxie

3. imaturitatea posteruptivă:
- smalţul este imatur, poros, cretos, moale mai puţin mineralizat. Cu
timpul el pierde apă şi proteine şi se mineralizează masiv până la 97%
 . dentina este subţire, cu canalicule dentinare mari şi se reorganizează
în timp
- cementul se reorganizează şi el posterupţiv
- ligamentele alveolo-dentare sunt subţiri iniţial şi ulterior se îngroaşă
îmbunătăţind fixarea dintelui în alveolă
- rădăcina este într-o permanentă creştere (3-4 ani) şi închidere a
apexului pe la 9-10 ani.

LOCALIZAREA CARIILOR:
- 6 –8 ani - carie ocluzală
- 7 ani - carie mezială
- 12 ani - carie distală
- 6 ani - carii in fosetele vestibilară și / sau palatinală

EVOLUȚIA CARIILOR
Cariile se pot oprii ân evoluție
- prin tratament de remineralizare a leziunilor incipiente (instruirea și
corectarea tehnicii de periaj, aplicarea de preparate fluorurate de către
medic)
- tendința naturală de remineralizare datorită ionilor din saliva.
Carii pot evolua cu apariția de complicații:
- complicații pulpo – parodontale
- resturi radiculare → extracție → edentații

DIAGNOSTICUL
Metode clasice de examinare:
• Examen subiectiv (durerea)
• Examen obiectiv:
- Inspecţie (curat, uscat, luminat)
- Palpare blândă cu sonda
- Percuţie
- Teste complementare (teste, Rx bite-wing, periapicală).
Metode moderne de examinare
• Inspecţia cu magnificaţie (lupa)
• Radiografia digitală
• Videodiagnosticul (cameră intraorală)
• Fluorescenţa laser cu KaVo DIAGNOdent
• Măsurarea conductivităţii electrice
• Transiluminarea cu fibre optice FOTI
• Evaluarea riscului la carie.
Diagnosticul cariilor pe baza aspectului lor clinic ICDAS (International
caries Detection and Assessment System)

TRATAMENTUL PMP

A. Tratament profilactic
Pentru suprafețele accidentate

1. deretentivizarea şanţurilor şi fosetelor adânci

- indicată la cazuri izolate, la handicapaţii care nu pot veni la
tratament, în zonele foarte retentive
- deretentivizarea cu instrumente rotative
- fluorizări.
Este o metodă ce ține de domeniul istoriei, nu se mai practică
2. odontotomia profilactică
- prepararea de mici cavităţi în fundul şanţurilor şi fosetelor care se
vor obtura cu amalgam sau compozite
- avantaje: sacrificiu de substanţă mic, consum mic de materiale,
metodă simplă şi este sigură
- dezavantaje: nu se poate aplica de masă, nu beneficiază decât
suprafeţele ocluzale
- este o metodă ce ține de domeniul istoriei, nu se mai practică
Este o metodă depășită, nu se mai practică
 3. sigilarea şanţurilor şi fosetelor
- avantaje: se poate face în toate şanţurile şi fosetele retentive, poate
completa odontotomia profilactică sau obturaţiile efectuate fără extenzie
preventivă
- dezavantaje: nu este rezistentă. Compozitele rezistă mai bine1-2 ani
faţă de CIS care durează cam 6 luni dar care lasă suprafaţa îmbogăţită cu F.
a. Sigilare simplă
b. Obturații preventive cu rășină – vezi LP
Tehnică sigilării simple:
o curăţarea dintelui prin periaj profesional cu/fără paste abrazive
fără F, spălare, izolare, uscare.
!!!! în cazul în care dintele este în erupţie izolarea este grea sau
chiar imposibilă. Se preferă sigilarea cu CIS tip C (fără
demineralizare) care deşi nu rezistă prea mult (6 luni) totuşi
îmbogăţeşte cu F suprafaţa smalţului crescând rezistenţa la
carie şi produce remineralizarea.
!!!! la pacienţii neliniştiţi se preferă aplicarea de lacuri fluorate
fără demineralizare
o gravarea acidă cu acid fosforic 30% timp de 30 secunde -1
minut.
!!!! Acidul se depune doar pe fundul sanţurilor şi fosetelor. În
cazul în care s-a depăşit cu acidul se va remineraliza zona rămasă
demineralizată şi neacoperită cu F. Se spală şi se usucă.
!!!! Se spală şi se usucă sub izolare evitându-se contaminarea
cu salivă.
!!!! Se verifică zona cretoasă obţinută, în caz contrar se repetă
acidul.
o aplicarea materialului cu seringa, sonda, spatula.
!!!! se verifică să nu existe pori
Se aşteaptă priza auto sau foto.
!!!! la compozite priza este inhibată la suprafaţa de contact cu
aerul astfel că încât există un strat neîntărit care este îndepărtat
cu buleta cu alcool. Se pune ceva mai mult decât trebuie.
Se verifică cu sonda aderenţa materialului.
o verificarea ocluziei cu hârtie de articulaţie şi se îndepărtează
contactele premature de pe materialul de sigilare.
 4. extracţia sistematică a PMP
- argument: marea vulnerabilitate la carie 1
- indicată azi: în incongrunenţa dento-alveolară cu înghesuire
mare, dinţii cariaţi cu distrucţii mari, dinţi cu distrucţii mari
distrofice, la pacienţii necooperanţi
- momentul extracţiei: fie între 8-9 ani fie înaintea erupţiei
M2P.
Pentru suprafețele netede
- remineralizarea cariei incipiente cu preparate topice cu fluor,
corectarea igienei
B. Tratament curativ
1. Tratamentul leziunilor incipiente meziale cu smalţ integru
- desfiinţarea punctului de contact cu M2 temporar
- se favorizează autocurăţirea şi curăţirea artificială
- fluorizări locale
2. Tratamentul marmoraţiilor ocluzale
- enameloplastie
- OPR1,2,3
3. Tratamentul cariilor simple cavitare
- Prepararea de cavități cl. 1-6 (Tehnici ART, minim invazivă, clasică
modificată),
 Leziunile mici cavitare (”agață sonda”) cu afectarea limitată a
dentinei → obturaţie preventivă cu răşină sau amalgam care
combină prepararea unei mici cavităţi cu sigilarea ăn scop
preventiv
 Leziuni mari cavitare cu afectarea extinsă a dentinei
- cavitatea (retentivă sau nu în funcţie de materialul de
obturaţie), tratamentul plăgii dentinare (toaletă, coafaje),
bază,
- restaurarea cu materiale plastice (amalgam, compozite de
posterior, CIS în zonele unde nu se exercită forţe
masticatorii mari) sau aplicarea de coroane prefabricate sau
confecţionate în laborator (RCC).
- Tratamentul plăgii dentinare în funcție de profunzimea cavitații
- Obturații definitive - vezi LP
4. Extracţia PMP
Extracția M1 cu prognostic rezervat se face după o examinare clinică
și Rx minuțioasă
 Indicații
- Distrucții coronare întinse, resturi radiculare
- Anomalii de dezvoltare care afectează grav molarul (MIH grav)
- Patologie periapicală gravă care nu răspunde la tratament
conservator endodontic – vezi LP
- În funcție de stadiul de dezvoltare al M2P, de prezența sau absența
M3
- Dacă există o lipsă de spațiu gravă pe arcadă.
Consecințele extracției premature :
a. diminuarea locală a funcţiei
 absenţa M1P inferior permanent produce diminuarea cu 50%
a eficacităţi masticatorii; masticaţia se deplasează pe partea
neafectată
 apare inflamaţia gingivală/parodontopatia
b. migrări ale antagoniştilor în plan vertical (erupţia continuă a
antagoniştilor); mai accentuate la M1P superior.
 extruzia antagonistului (fără proces alveolar)
 egresiunea antagonistului (cu proces alveolar)
c. migrări în plan sagital a dinţilor vecini breşei
 mezializări ale dinţilor situaţi distal de breşă care sunt cu
atât mai ample cu cât extracţia s-a făcut mai devreme (în
funcţie de vârstă). Ele sunt favorizate de osul mai spongios
şi sunt mai ample la maxilar.
 distalizări ale dinţilor situaţi mezial de breşă care sunt ceva mai
puţin ample cu devierea liniei mediane
Momentul extracţiei:
 între 6-8 ani
- migrări orizontale: breşa se închide sigur prin mezializări
mari ale M2P şi distalizări ceva mai mici ale PM2. Migrările
sunt corporeale.
- migrări verticale mari ale antagonistului prin egresiune.
 între 8-10 ani
- migrări orizontale ale M2P spre mezial parţial corporeal şi
parţial prin înclinare şi distalizări ale PM2 cu aproximativ
½ din coroană
- migrări verticale prin egresiune parţiale ale antagonistului
 între 10-12 ani
- migrări orizontale: bascularea M2 spre mezial (înclinare
mare) iar PM2 rămâne fix
- migrările verticale nu apar