Caz nr.8.

Pacient M., 40 ani.

Acuze: durere șu tumefacție la nivelul articulației drepte a genunchiului, talocrurală dreaptă,
tumefierea degetului 2 de la piciorul drept ș durere lombară care se ameliorează la mobilizare.
Istoric: articulațiile s-au tumefiat treptat pe parcursul ultimelor 3 spt, tot atunci a observat durere
la încălțarea piciorului drept dar care le-a dat pe seama papucilor neconfortabili. Când a fost
rugat sa detalieze durerea de spate, a menționat că este cea mai severă dimineața la trezire, dar că
așa este deja de aproximativ 2 ani și a considerat că este legată de lucrul prelungit la calculator.
De asemenea a precizat o redoare matinală de peste o oră. Fiind întrebată țintit, și-a amintit că a
avut un episod de diaree într-o călătorie cu aproximativ 3 ani în urmă. Dar el nu a făcut legătura
dintre acest episod cu durerea lombară joasă care s-a instalat rapid după acesta, precum și o
durere alternantă în fese. El își amintește că a necesitat administrarea de antibiotice cu succes,
după ce s-a însămânțat S. enterica.
Examenul clinic a relevat: greutate - 85 kg, înălțime -
180 cm. Art. genunchiului drept, art. talocrurală dreaptă
tumefiate, tegumentele circumscrise hiperemiate, dureroase
și fierbinți la palpare. Amplitudinea mișcărilor pasive și
active este redusă din contul durerii. Degetul 2 la piciorul
drept hiperemiat și inflamat. La o examinare mai atentă a
articulației talocrurale, se constată tumefierea în proiecția
entezei Achilliene,
extrem de dureroasă la atingere. Testul Forrestier
fără modificări. Distanța deget-sol ≈ 45 cm. Testul Ott –
fără particularități. Testul Schöber – 2 cm. Semnele
Eriksen, Volkmann & Patrick a decelat prezența
durerii la nivelul art. sacroiliace drepte.
Investigații Paraclinice: Hemoleucograma
relevă anemie, leucocitoză cu neutrofilie;
Hemoglobina - 10.8 g/dL, eritrocite 3.8x1012/l, leucocite
9
10.2x10 /l. VSH - 34 mm/h. Fibrinogen 5.28 g/l, Proteina C-reactivă 10 mg/l, FR, Anti-CCP și
ANA – nedetectabile.
Analiza generală a urinei: DR – 1.020, pH acid, proteine – abs, eritrocite – 1-2 în c/v, leucocite –
2-3 în c/v, cristale și bacterii – abs.
Investigații Imagistice.
USG articulației talocrurale: Bursa retrocalcanee dilatată cu
semne de epanșament sinovial și îngroșarea sinovialei cu semnale
pozitive Doppler. Hipertrofia și hipo-ecogenitatea tendonului
Achilles adiacent entezei de asemenea se depistează.
Radiografia art. sacroiliace: Sacroiliită unilaterală st. III – pseudo-
lărgirea spațiului articular din contul eroziunilor și semne de
scleroză.

_____________________________________________________________________________
1. Formulați diagnosticul prezumptiv.
2. Argumentați diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor clinice.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor.
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
 5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
7. Prescrieți tactica curativă, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea
lor.

Caz nr.9.
Pacient M., 27 ani.
Acuze: durere în articulații periferice asociată cu durere lombară joasă.
Anamneza: Pacient fără patologii anterioare se prezintă cu acuzele sus-numite. Acuzele
pacientului au debutat aproximativ 2 spt, cu durere severă în fosa inghinală stângă cu înrăutățirea
simptomaticii. Pacientul acuză dureri în ambele coapse, genunchi, șolduri și coloana lombară.
Pacientul vehement a negat prezența unor evenimente cauzale: ridicarea, împingerea sau tragerea
greutăților. El a negat vreun traumatism recent, leziuni sau accident; nu are simptome
gastrointestinale; nici incontinență urinară/intestinală sau pierderea sensibilității; vreo slăbiciune
nouă, sau parestezii în extremități. El a negat administrarea de medicamente cu prescripție
medicală sau utilizarea drogurilor ilicite. De asemenea, a negat vreun istoric familial de maladii
autoimune. Pacientul a luat de sinestătător Ibuprofen 400 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile, cu
anumită ameliorare și după aceea a sistat. În ultimele 48 de ore el a observat reapariția durerii în
șold, pe care o poate descrie ca violentă și asociată cu contractură musculară. Pacientul a raportat
durere intermitentă dar cu agravare treptată în coloana lombară și partea inferioară a spatelui, și
umărul drept. El a apreciat durerea cu 6-8 pe o scală de la 1 la 10. Pacientul, de asemenea, a
acuzat durere în genunchiul stâng asociată cu o tumefiere moderată, care îi afectează abilitatea de
a merge. El a reluat administrarea de AINS ceea ce i-a oferit o „anumită” ameliorare. Pacientul
practică sporturi în aer liber dar a negat expunerea la mușcături de insecte. Pacientul este sexual
activ, dar a negat apariția noilor parteneri sexuali în ultimele luni. A negat istoric anterior de
maladii sexual transmisibile. La examenul pe organe și sisteme, pacientul a raportat senzație
subiectivă de subfebrilitate fără frison, transpirații nocturne sau pierderi în greutate. Dar a
raportat o ușoară disurie în ultima spt, fără hematurie.
Examenul clinic a relevat: greutate - 75 kg, înălțime - 180 cm. La examen fizic, pacientul este
afebril și cu o stare generală satisfăcătoare. Are o ușoară tahicardie. La examinarea membrelor
inferioare, durerea este în principal în mușchii copsei, mai pronunțat pe stânga. Pacientul a
raportat durere ușoară bilaterală paravertebrală fără zone de durere vertebrală propriu-zisă.
Testele de elongație au fost negative. Puterea musculară în toate grupurile testate 5 din 5 puncte,
fără tulburări de sensibilitate și ale funcțiilor motorii, reflexe tendinoase profunde normale.
Tegumentele membrelor inferioare calde cu păstrarea pulsului pe vv. periferice. Se atestă
tumefierea genunchiului stâng cu hiperemie sau hipertermie, cu reducerea moderată a
amplitudinii mișcărilor pasive. În condiții sterile s-a administrat 2ml de Kenalog-40 în art.
genunchiului stâng pentru ameliorarea inflamației. Testul Forrestier nemodificat. Distanța deget-
sol ≈ 65 cm. Testul Ott – fără modificări. Testul Schöber – 3 cm. Testele Eriksen, Volkmann &
Patrick relevat dureri pe stânga preponderent .
Investigații Paraclinice: Hemoleucograma relevă leucocitoză cu neutrofilie; Hemoglobina 12.8
g/dL, eritrocite 4.2x1012/l, leucocite 12.2x109/l, nesegmentate - 10%, segmentate 65%, bazofile -
2%, eozinofile - 0%, limfocite – 20%, monocite - 3%. VSH - 47 mm/h. Fibrinogen 6.08 g/l,
Proteina C reactivă 27 mg/l, FR, Anti-CCP și ANA – nedetectabile.
Analiza generală a urinei: SD – 1.022, pH acid, proteine – abs, eritrocite – 2-3 în c/v, leucocite –
5-7 în c/v, cristale – abs, bacterii – prezente.
Investigații Imagistice.
Radiografia art. sacroiliace: suspecție la sacroiliită pe stânga.
RMN . Imagine Axială T1- weighted cu supresia
țesutului adipos după administrare de Gd-DTPA
demonstrează intensitatea sporită a semnalului în
măduva osoasă subcondrală în partea iliacă și sacrală pe
stânga

1. Formulați diagnosticul prezumptiv.

2. Argumentați diagnosticul prezumptiv în
baza simptomelor, semnelor clinice.
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor.
4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
7. Prescrieți tactica curativă, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea
lor.