LEZIUNI & STRICTURI

 majoritatea stricturilor căilor biliare apar ca urmare a unei leziuni iatrogene din timpul unei intervenţii chirurgicale - calea biliară este cea mai susceptibilă la aceste incidente
întrucât vascularizaţia este limitată & nu există circulaţie colaterală
 aproximativ 75% din leziuni apar în urma unei colecistectomii simple & implică secţionarea căii biliare + a vascularizaţiei sale în apropierea ficatului  acest fapt subliniază
importanţa recunoaşterii corecte a variaţiilor anatomice ale arborelui biliar & a efectuării procedurii într-o manieră prudentă + sistematică - chiar şi în timpul colecistectomiei de rutină
 leziunile pot implica  canalul coledoc / canalul hepatic comun / canalele hepatice stâng & drept
 deşi scăzută - incidenţa leziunilor de cale biliară asociată colecistectomiei laparoscopice (0,4-0,6%) este de aproximativ 4 ori mai mare decât cea asociată colecistectomiei clasice 
această incidenţă scade odată cu experienţa individuală a chirurgului & este mai mare în operaţiile efectuate pentru colecistită acută decât în intervenţiile elective pentru litiază biliară
necomplicată
 multe leziuni iatrogene nu sunt recunoscute intraoperator & se manifestă ulterior sub formă de colecţie subhepatică / ocluzie iatrogenă / stricturi tardive
 atunci când intraoperator este suspicionată o leziune de cale biliară / o anomalie  ar trebui efectuată o colangiografie pentru identificarea anatomiei + a eventualei leziuni
 leziunile canalelor accesorii mai mici de 3 mm care drenează o porțiune mică de parenchim hepatic  pot fi ligaturate - altfel, operaţia trebuie convertită într-o intervenţie deschisă &
trebuie efectuată repararea chirurgicală
 dacă leziunea implică <50% din circumferinţa căii biliare - fără o devascularizare semnificativă  repararea primară poate fi efectuată
 un tub în T este plasat în CBP & extras printr-o altă locaţie în calea biliară pentru a decomprima + stenta porţiunea lezată
 în leziunile mai importante ce implică > 50% din circumferinţă / cu devascularizare evidentă  trebuie adaugată o hepatico-jejuno-anastomoză / coledoco-jejuno-
anastomoză în manieră Roux-en-Y pentru a evita stenoza reparaţiei primare
 în perioada postoperatorie precoce - leziunile de cale biliară nerecunoscute anterior pot provoca
 dureri abdominale severe
 icter
 exteriorizarea de bilă printr-un tub de dren plasat intraoperator / prin plaga postoperatorie

n
 semne de abdomen acut chirurgical
 sepsis

O
 ultrasonografia / CT  sunt utile pentru a evidenţia / exclude o colecţie intra-abdominală de bilă - numită bilom
 pentru evaluarea locaţiei exacte a leziunii căii biliare este nevoie de ERCP / MRCP - este probabil ca o scurgere minoră dintr-un canal hepatic accesoriu să se vindece spontan astfel
încât necesită doar plasarea unui drenaj percutan în spaţiul subhepatic sub ghidaj CT / ecografic

zi
 scurgerea bilei de la nivelul canalului cistic  este tratată prin plasarea unui stent prin ERCP - dacă se detectează o leziune majoră de cale biliară, reconstrucţia chirurgicală va
trebui efectuată, dar trebuie amânată până ce anatomia este conturată & sepsisul se remite & inflamţia locală indusă de fistula biliară scade
 dezvoltarea tardivă a unei stricturi biliare duce la icter obstructiv & angiocolită recurentă - strictura nediagnosticată & netratată vreme îndelungată poate duce la ciroză biliară &
hipertensiune portală

Re
 diagnosticul stricturilor este confirmat prin  MRC / ERCP / PTC
 angiocolita  se manageriază prin antibioterapie & strictura este tratată prin derivaţia căii bilare proximale la o ansa jejunală în maniera Roux-en-Y
 în mâinile chirurgilor cu experienţă - rezultatul excelent al operaţiei este atins în 70% până la 90% din cazuri
 pentru candidaţii cu risc chirurgical ridicat  stentarea este o opţiune