CANCERUL DE COLON

- Chirurgie Sf.Spiridon - 1
 Introducere
✓ Frecvenţă în creştere:
✓ Locul 3-4 după bronho-pulmonar, mamar şi gastric;
✓ Decada a 7-a;
✓ Mortalitate:
✓ 15 la 100.000 loc.- Anglia;
✓ 13 la 100.000 loc.- SUA.

✓ Etiologie:
✓ Factori ereditari (polipozele colonice, sdr. Polipoide, RUH, etc);

✓ Factori genetici:
✓ Deleţie braţ lung cromozom 5 (polipoze adenomatoase);
✓ Anomalii genetice pe cromozomii 17 şi 18; (tip Lynch I – suspiciune
cancer colon; tip Lynch II – colon + alte organe; la ♀ sd. Muire-Torre.

✓ Factori imunitari – imunosupresia din HIV;

✓ Factori hormonali;

✓ Factori alimentari (grăsimi, N-nitrozamine,etc).

2
 Anatomie Patologică

➢ Localizare – frecvent colonul de stază: cec, sigmoid.

➢ 5 Forme Macroscopice:
⚫ Ulcerovegetante (reacţie sclerolipom.);

⚫ Schiroasă (în virolă);

⚫ Mucinoasă (coloidă);

⚫ Papilară (viloasă);

⚫ Infiltrativ stenozantă.

3
 Anatomie Patologică
-microscopic-

➢ Origine epitelială:
• Adenocarcinom;
• Carcinoame;
• Carcinom epidermoid;
• Carcinoid.

➢ Origine mezenchimală:
• Sarcoame (leio,mio, fibro, limfo);
• Melanoame.

➢ Histologic – 4 grade de diferenţiere:

• Gr I: bine diferenţiate;
• Gr II: mediu diferenţiate;
• Gr III: slab diferenţiate;
• Gr IV: nediferenţiate (anaplazice).
4
 Căi de extensie

➢ Directă (de contiduitate) – în peretele colic:

• Axial;
• Circumferenţial.

➢ Lumenală (t. sincrone, metacrone);

➢ Limfatică:
• Gg. epi, paracolici, intermediari, centrali;
• Colectoare limfatice – diseminare prin permeaţie.

➢ Hematogenă: invazie vasculară (meta ficat, pulmon);

➢ Perineurală;

➢ Peritoneală (gravitaţională): seroasă-meta în Douglas (Blummer), ovare

(Krukenberg).
5
Cancer de colon: căi de extensie 6
 Stadializare: TNM-UICC

Tis: carcinom “in situ”

T0: fără semne de T primară
T1: T limitată la mc, submc
T2: T invadează musculara şi seroasa
T3: T cu extensie la organele vecine

N0: fără metastaze ganglionare

N1: meta limfogg

M0: fără metastaze la distanţă

M1: cu meta la distanţă

STADIUL IV: orice T, orice N cu M1

7
 Stadializare Dukes

A: cancer la nivelul mc;

B1: cancer limitat la musculara mc, fără gg, invadaţi;

B2: penetrant în musculara mc, fără gg. Invadaţi;
B3: cancer cu invazia organelor vecine adiacente, fără gg. Invadaţi;

C1: limitat la musc. mc, cu gg. +;

C2: a depăşit musc. mc., cu gg. +;
C3: cu invazia organelor adiacente, gg. +;

D: cancer cu meta la distanţă.

8
 Dukes rectificată de Astler-Cooler

A: T limitată la mc.;

B1: T se extinde la musculară;

B2: T se extinde la grăsimea pericolică sau perirectală;

C1: T se extinde la grăsimea perirect + gg. + locali;

C2: T se extinde la grăsimea perirectală + gg. + regionali

9
 Clinica
SEMNE FUNCŢIONALE SEMNE GENERALE

➢ Tulburări de tranzit (≈60%): ➢ Scădere ponderală;

constipaţie (colon stg), diaree (cec),
sd. subocluziv→ocluzie; ➢ Anorexia;

➢ Hemoragia: ocultă (test Haemocult- ➢ Anemia – paloare, oboseală;

Adler), sânge proaspăt, melenă;
➢ Febră, subfebră;
➢ Distensie abdominală (mai frecvent
hemiabdomenul dr.);
➢ Icter – meta hepatice.

➢ Tulburări FCŢ.: organe vecine:

stomac, duoden, colecist;

➢ Durerea: semn tardiv dar constant,

moderată, necalmată de
medicamentele uzuale.
10
 Examen obiectiv

➢ Faze incipiente: nimic patologie;

➢ Progresiv: semne de impregnare neoplazică → paloare, icter,

scădere ponderală;

➢ Avansat:
• T palpabile: cec, colon ascendet, sigmoid;

• TR: T. Sigmoidiene, meta peritoneale.

11
 Paraclinic
➢ TESTE SCREENING:
• Grupuri cu risc crescut, >40 ani;
• Sângerare ocultă în scaun (testul Haemocult);

➢ Ex. LAB.:
• Anemie (hipocromă, microcitară)±leucocitoză ↑ neutrofile, ↑VSH
• ↑ fosfatază alcalină, ↓proteinelor;
• ACE, α-fetoproteina, nespecifice

➢ Rx: irigografia, irigoscopia, proba Fisher (lacune, stenoze, stop)

➢ Endoscopia: diagnostic direct, macroscopic + biopsie

➢ Ecografia, TC, RMN: stadializare, evoluţie postop.;

➢ Urografia, Cistoscopia: compresie, invazie;

➢ Laparoscopia
12
A
C

Adenocarcinom de colon: A. Polipoid; B. sesil; C. Stenozant (stop).

13
14
 Dg. – Forme anatomo-clinice
CANCERUL DE COLON DREPT:

➢ Tulburări de tranzit – diaree – constipaţie (excepţional ocluzie!);

➢ Durerea – hemiabdomenul drept:
• Tablou clinic de apendicită acută
• Plastron în fosa iliacă dreaptă la bolnavii vârstnici;
➢ HDI:
• Mică, repetată – sd. Anemic (test Haemocult);
• Medie, sânge proaspăt;
• Melenă.
➢ Anemia feriprivă, hipocromă;
➢ Febră, subfebră (fen. Inflamatorii şi infecţioase peritumorale);
➢ T. Palpabilă (fosa şi flancul drept) – sclerolipomatoză peritumorală.

Complicaţii specifice:
• Peritonită fecaloidă;
• Abces paraneoplazic pericolonic. 15
CANCERUL DE COLON STÂNG:

➢ Tulburări de tranzit:
• Constipaţie severă;
• Sd. Subocluziv tip König;
• Ocluzie.

➢ Durerea: intensitate ↑ - asociată cu distensie colică (dg ≠ colecistită

acută);
➢ HDI – sânge roşu deschis (“zeamă de carne”), falsă diaree cu glere,
cheaguri;
➢ Anemie, hipoproteinemie;
➢ Mai rar febră, subfebră;
➢ T. Se palpează mai rar (Φ ↓, lipsa fen. Inflamatorii);

Complicaţii specifice:
• Ocluzia intest. Joasă;
• Perforaţia diastatică;
• Fistule coloviscerale.
16
 Dg. Diferenţial
➢ HDI: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloză, polipoză, angiodisplazia,
ulcere şi tumori gastroduodenale, t. de diverticul Meckel, etc;

➢ Tulburări de tranzit: colonopatii inflamatorii cr, ulcerul duodenal

cronic, ciroză hepatică;

➢ Tumora:
• pe colon dr: plastronul apendicular sau colecistic, TBC ileocecală, tumori
genitale, b. Crohn, etc;

• Pe colonul transvers: t. Gastrice, t. Hepatice, t. Pancreatice;

• Pe colonul stâng: b. diverticulară complicată, t. Genitale, t. Renale, t.

Retroperitoneale, t. Inflamatorii, fecaloame, etc

17
EVOLUŢIE:
⚫ Invazie:
• Locală: circilară, longitudinală;
• Regională: ganglioni, organe vecine (fistule);
⚫ Metastazare: gg., hepatice, epiploită neoplazică, carcinomatoză
peritoneală, ascită carcinomatoasă;

COMPLICAŢII:
⚫ Obstructive:
⚫ Ocluzie;
⚫ Compresie org. Vecine.
⚫ Hemoragice:
⚫ HDI-hematochezie;
⚫ Mici, repetate – sd. Anemic;
⚫ Capricioase.
⚫ Septice:
⚫ Abces pericolic;
⚫ Peritonită fecaloidă;
⚫ Celulită retroperitoneală.
⚫ Perforaţii
⚫ Rar:
⚫ Tromboze portale;
⚫ Abcese hepatice;
⚫ Hipoproteinemie severă, caşecsie.
18
 Tratament I
COMPLEX:

➢ Medical:
• Corectarea dezechilibrelor;
• Compensarea tarelor;
• Pregătirea colonului – discuţii (fortrans).

➢ Chirurgical:
⚫ Op. de exereză:
• Radicale:
⚫ Hemicolectomia dreaptă;
⚫ Hemicolectomia stângă;
⚫ Colectomia totală;
⚫ Colectomii segmentare (transvers, sigmoid)
⚫ Colectomii + rezecţii în bloc de organ invadat.
• Paleative

⚫ Op. Derivative:
• Interne
• Externe
19
 Tratament II
➢ T. Complicate:
• Colon drept:
⚫ Hemicolectomia dreaptă;
⚫ Ileotransverso-anastomoză
• Colon stâng:
⚫ Colostomie în amonte de T
⚫ Operaţia Hartmann
⚫ Derivaţii
⚫ Operaţii în mai mulţi timp

Rezolvarea ocluziei,
peritonitei

Restabilirea tranzitului

Inchiderea colostomei

➢ T. Necomplicate şi rezecabile → operaţii reglate

20
 Noutăţi în chirurgia colonului

➢ Operaţii pe colon plin;

➢ Utilizarea suturilor mecanice (stapplere);

➢ Abordul celioscopic (t. necomplicate, mici, etc);

➢ Excizia meta hepatice (radiofrecvenţă, crioablaţie, laser, argon, etc).

Tratament oncologic:

➢ Radioterapia postoperatorie (↓ recidivele locale);

➢ Polichimioterapia;
➢ Imunoterapia nespecifică, specifică (ac. monoclonali).

21