concentraria

ionilor bicarbonat poate cre,te pana la 145 mEqll,

valoare de cinci ori mai mare decat nivelul plasmatic al
ionilor bicarbonat. Aceasta detennina 0 alcalinitate crescuta
a sucului pancreatic, care serve~te la neutralizarea
acidului clorhidric evacuat in duoden de la nivelul
stomacului.
Etapele principale ale mecanismului celular de
secretie a solutiei de ioni bicarbonat in canaliculele ~i
ductele pancreatice sunt redate in Figura 64-8. Ele sunt
unnatoarele:
1. Dioxidul de carbon difuzeaza din sange spre interiorul
celulei ~i sub influenta anhidrazei carbonice, se
combiniP cu apa pentru a fonna acid carbonic (HzCOJ.
Acidul carbonic disociaza in ioni bicarbonat ~i ioni de
hidrogen (He03- ~i H-I} Apoi ionii bicarbonat sunt transportati
activ impreuna cu ionii de sodiu (Na+) prin marginea
luminala a membranei celulare in lumenul ductal.
2. ranii de hidrogen formati pnn disocierea
intracelulara a acidului carbonic sunt schimba{i eu ionii de
sodiu la nivelul marginii vasculare a celulei printr-un
proces secundar de transport activ. Acest fapt pennite
ionilor de sodiu (Na+) care sunt transportati prin marginea
lwninalii in lumenul ductal pancreatic sa asigure neutralitatea
electrica a secretiei de ioni bicarbonat.
3. rvfj~carea insumata a ionilor de sodiu ~i bicarbonat
din sange inJumenul ductal genereaza un gradient de presiune
osrru;tica detennimlnd osmoza apei in ductul
pancreatic, constituindu-se astfel 0 solutie complet
izoosmotica de bicarbonat.
Reglarea secretiei pancreatice
Figura 64-8
Secretia solutiei izoosmotiee de biearbonat sodie in
eanalieulele ~i ductele panereatice.
Exista trei stimuli principali care au un rol important in
producerea secretiei pancreatice:
1. Ace/ilcatina, eliberata din tem1inatiile vagale
parasimpatice ~i din a1ti nervi colinergici ai sistemului
nervos enteric
2. Colecistokinina, secretata de mucoasa duodenului
~i a jejunului proximal caud alimentele patrund In
intestinul subtire
3. Secretina, secretata tot de mueoasa duodenului
~i a jejunului proximal ca raspuns la patrunderea in
intestinul subtire a unui continut foarte acid.
Primii doi stimuli, acetilcolina ~i colecistokinina,
aetioneaza asupra celulelor acinare ale pancreasului ~i
detennina producerea unor cantitati mari de enzime digestive
pancreatice ~i a unor caI!titati relativ reduse de apa ~i
electroliti pe langa...enzime. In lipsa apei, cele mai multe
enzime sunt depozitate temporar in acini ~i ducte pana la
produeerea unor secretii mai flu ide care sa Ie transporte in
duoden. Spre deosebire de primii doi stimuli, secretina
stimuleaza secretia unor cantitati mari de solutii apoase de
bicarbonat sodic la nivelul epiteliului ductal pancreatic.
Efectele multiplicative ale diver~ilor stimuli. Cand
diferitii stimuli ai secretiei pancreatice apar simultan,
secretia totala va fi mult mai mare decat suma efectelor
fiecarui stimul asupra secretiei. Prin unnare, se considera
ca stimulii se "multiplica" sau se "potenteaza" reciproc.
Astfel, in mod nonnal secretia pancreatica este rezultatul
efectelor combinate ale mai multor stimuli, nu doar ale
unula smgur.
Fazele secretiei pancreatice
Secretia pancreatica se desta~oara in trei faze, 1a fel ca in

de enzime de c~itre acinii pancrcatici, insumand

aproximativ 20% din secretia e~imatica totala a pancreasului
dupa ingestia unei mese. rosa doar 0 mica pane a
sccretiei are traicct imediat prin ductclc pancreatice in
intestin din cauza eantitatilor mici de apa $i elecrroliti
secretate impreuna eu enzimele.
In timpul fazei gastrice, continua stimularea nervoasa
a secretiei enzimatice, produdind intre 5 $i 10% din
.s~cretia totala de enzime pancreatice dupa ingesria unei
mese. Dar, din nou, doar cantitati reduse ajung in duoden
din cauza lipsei unei secretii fluide adecvatc.
Faza intestinala. Din momentul in care chimul
paraSe$te stomacul $i patrunde in intestinul subtire, secretia
pancreatidi devine abundenta, in principal ca raspuns la
stimularea produsa de secretinii.
Secretina stimuleaza secretia unor cantitati abundente
de ioni bicarbonat - neutralizarea aciditi'itii
chimului gastric. Secretina este un polipeptid care
contine 27 aminoacizi (~i arc greutate moleculara de
aproximativ 3400), prezent sub forma inaetiva,
prosccretina, in a~a-numitele celule S din mueoasa duodenuilli
~i a jejllnului. Cand chimul acid cu pH sub 4,5-5
patrunde in duodcn de 1a nivelul stomacului, dCICrmina
mucoasa duodenala sa eljbereze ~i sa activezc sccrctina,
care este ulterior absorbita in sange. Singurul constituent
al chimu(ui cu adevarat eficient in indueerea eliberarii
secretinei este addul clorhidric din stomac.
Secretina, la randul ei, stimuleaza pancreasul sa
produca in cantitati mari un lichid cu 0 concentratie crescuta
de ioni bicarbonat (pana la 145 mEq/l) dar cu 0 COI1cenrralie
redusa dc ioni de c1or. Mecanismul de aqiune al
secretinei cste important pentro doua considerente: in
primul rand, secretina incepe sa fie eliberata din mucoasa
intesrinului subtire din momentul in care pH-ul con\inutului
duodenal seade sub 4,5-5, iar eliberarea ei cre~te marcat
dnd pH-ul scade la 3,0. Acest fapt declan~eaza imediat 0
secretie abundenta de suc pancreatic care contine cantitati
mad de bicarbonat sadie. Rezultatul concrer iI reprezinta
desta~urarea in duoden a uflmitoarei reaclii:
HCI + NaHCO, --> 1 aCI + H,C03
Ultcrior, acidul carbonic va disocia imediat
rezultand dioxid de carbon ~i apa. Dioxidul de carbon esre
absorbit in sange ~i expirat prin pHimani, iar in duoden
ramane 0 solutie neutm de clorura sodica. in acest mod esre
ncutralizat continutul acid evacuat in duoden de la nivel
gasttJc, astfel i;lcat actiunea digestiva peptica a sucurilor
gastrice la nivel duodenal este blocata imediat. Deoarece
mucoasa intestinului subtire IlU poate rezista actiunii digestive
a sucului gastric, acesta este un mccanism esen!ial de
protcqie pentru a preveni aparitia ulcerelor duodenale, a~a
cum se precizeaza in Capitolul 66.
Secretia ionului bicarbonat de carre pancreas
aSigllra un pH adecvat actiunii enzimelor digestive ale pancreasului,
care fllllctioneaza optim in mcdill lI~or alcalin
sau neUITlI, la un pH de 7-8. Din fericire, pH-ul secretiei
de bicarbonat sodic este in medic 8.
Colecistokinina - contributia acesteia la reglarea
secretiei enzimelor digestive din pancreas.
Prezenta ahmentelor in portiunea supcrioara a intestinului
sub!ire determina ~i elibcrarea unui alt hormon, colecislokinino,
(un polipeptid alcatuit din 33 de aminoacizi), de
la nivelul unui aIt grup de celulele. celulele I, din mucoasa
duodenului ~i a jejunului proximal. Eliberarea colecistokininei
este rezultatul prezentei de proteoze ~i peptone
(produ~i ai digestiei proteice pa'1iale) ~i de acizi gra~i CIt
Ian! lung in chimul provenit din stomac.
Colecistokinina, asemanator secretinei, ajunge pe
cale sangvina la nivelul pancreasului dar, in loc sa determine
secretie de bicarbonat sodie, induce 0 secretie suplimentam
de enzime digestive pancreatice la nivelul
celulelor acinare. Acest efect este similar celui produs prin
stimulare vagala dar mult mai pronuntat, generand 70-80%
din secretia pancreatica totala de enzime digestive
pancreatice dupa ingestia unei mese.
Deosebirile dintre efectele pancreatice stimulatoare
ale secretinei ~i cele ale colecistokininei sunt prezentate
in Figura 64-9, indicand (I) 0 secretie intensa de
bicarbonat sodic ca raspuns la conpnlltul acid din duoden,
stimulata de secretina, (2) un efect dual ca raspuns la
prezenta unui agent de saponificare (de natura lipidica) ~i
(3) 0 secretie intensa de enzime digestive (cand la nivel
duodenal ajung peptone) stimulata de colecistokinina.
Figura 64-10 ilustreaza cei mai importanti factori
in reglarea secretici panereatice. Cantitatea totala secretata
zi1nic este de aproximativ I litru.
Secretia bilei de ciitre ficat; func~ii1e
arborelui biHar
Una din multiplele funcIii ale ficatului este de a secreta
bila, in cantitate cuprinsa in mod normal intre 600 ~i 1000
ml/zi. Hila indepline~te doua roluri majore:
in primul rand, bila joaca un rol important in
digestia ~i absorbfia lipidelor, de~i nu contine enzimc capabile
sa digere..lipidele, ci datorita acizi/or biliari din bila
care au doua ac~iuni: (1) contribuie la emulsionarea particulelor
lipidice mari din alimente in particule mai mici a
caror suprafa{a poare fi atacata de enzimele Iipolitice ale
sucului pancreatic, ~i (2) contribuie la absorblia prin membrana
mucoasei intestinale a produ~ilor finali de digestie
lipidica.
In al doilea rand, bila reprezinta 0 cale de excretie
a catorva produ~i reziduali importanti din sange. Ace~tia
includ in special bilirubina, unul dintre produ~ii finaE ai
degradarii hemoglobinei, ~i exeesul de colestero!.
Anatomia functionaHi a secretiei biliare
Bila este secretata de ficat in doua etape: (I) Un produs
inirial este secretat de cclu1ele funqionale principale ale
ficatului, hepatocitele; aceasta secretie initiala contine cantitati
mari de acizi bi1iari, colesterol ~i a1ti compu~i
organici. Produsu1 initial este secretat in canaliculele
biliare mici eu origine intre celulele hepatice. (2) Ulterior,
clIm rezlIlta din Figura 64-11.
Pc parcursul traiectului prin ductele biliarc. un al
doilea produs de secrerie hepatica estc adaugat bilei
initiale. Secrelia aditionala eSle 0 solutie apoasa de ioni de
sodiu ~i biearbonat secretati de celulele epiteliale
secreLOare care tapeteaza canaliculele ~i ductele. Aceasla
secrerie secundara cre~te uneori cantitatea tOlala de bila eu
un surplus de pana la 100%. Secretia secundara este
stimulata mai ales de secretina, care determina eliberarea
unor cantitati adilionale de ioni bicarbonat pentru suplimentare 'a
ionilor ·bicarbonat din secrelia pancreatica (in
scopul neutralizarii continutului acid ajuns In duoden de la
nivelul stomacului).
Depozitarea ~i concentrarea bilei in vezica
biliara. Bila este secretata eontinuu de cellllele hepatice,
darin cea mai parte este stocata de vezica biliara pana cand
prezenta ei in duoden devine necesara. Volumul maxim pc
care-I poale depozita vezica biliara este de numai 30-60
mililitri. eu toatc acestea, vezica biliara poate swea
secretia biliara produsa timp de 12 ore (de regula
aproximativ 450 mililitri) deoarece apa, sodiul, clorul ~i cei
mai multi elicrroliti sunt absorbiti eontinuu prin 11111coasa
vezicula~a, c·oncentrand restul componentelor biliare care
contin saruri Biliare, eolesterol, lecitina ~i bilirubina.
, Cea-!'imai mare parte a absorbriei de la nivelul
vczicii biliare este generahi de transportul activ al sodiului
prin epilcliul vezicular, urmat de absorbtia scc~l~d~r~ a
ionilor de clor, a apei ~i a celorlalte eomponente dlfuzlbl1e.
Bila este concentrata in acest mod de aproximativ 5 ori in
conditii L1zuale, dar ea poate fi cOllcentrata de maxim 20
de ori.
Compozitia bilei. Tabelul 64-2 prezinta cOlllpoziria
prilllara a bilei secretate de hepatocite ~i ulterior, dupa ce
a fast concentratfl III vczica biliara. Din acest tabel reiese
clar ca cele Illai abundente substante secretate in bila sunt
siirllrile bi/iare, reprezentand aproape jumatate din totalul
substantelor dizolvatc in bila. Dc asemcnea, bi/irubina,
coles/e,:olul, leci/ina ~i elec/ro/ifh uzuali din plasma sunt
secreta~i sau excretari in concentratii mario
In cadrul procesului de conccntrare de la nivelul
vezicii biliare, apa ~i multi dinlrc cleclroliti (cu exceptia
ionilor de calciu) sunt reabsorbiti de l1111coasa veziculara;
toate celelalte componente, in special sarurile biliare ~i
substantele de natura lipidica de tipul colesterolului ~i al
lecitillei, nu sunt rcabsorbite ~i, prin urJnare, concelltraria
lor in vezica biliara cre~te foarte mull.
Golirea vezicii biliare - rolul stimulator al colecistokininei.
Cand incepe digestia alimentelor in tracrul
gastrointestinal superior. vczica biliara inccpc sa sc
~oleasca, mai ales cand alimentele bogate in lipide patrund
in duoden la aproximativ 30 minute de la ingestia mesei.
Mccanismul golirii vczicii biliare are la baza contracliile
ritmice ale peretelui vezicular, insa evacuarea propriu-zisa
necesita relaxarea concomitenHi a sjincterului Oddi, dispus
in jurul deschiderii canalului biliar comun in duoden.
Cel mai pUlemic stimulator aI contracriilor vezicii
biliare este colecislokinina. Este yorba des pre acela~i
honnon mentionat anterior, care producea cre~terea
secretiei de enzime digestive la nivelul celulelor acinare
ale p~ncreaslilui. Stim~lul care dicleaza trecerea colecistokininei
din mucoasa duodenalaIn sange este reprezenlat
in principal de alimcntelc bogate in lipide din duoden.
Pe langa colecistokininfl, vezica biliara este
still1ulata mai putin intens ~i de fibre Ie ncrvoase secretante
de acetilcolina atat din nervii vagi ceit ~i din sistemul
nervos enteric. Aceste fibre nervoase sunt cele care
stimuleaza motilitatea