capitolul 3 – planul de tratament

62. caracteristicile generale ale planului de tratament, în vederea protezării fixe

-Etape de tratament logice pentru reabilitarea sănătății orale a pacientului, obținerea unei
funcționalități și estetici optime.
-Trebuie întotdeauna prezentat scris și discutat în detaliu cu pacientul. O bună comunicare
este foarte importantă. Majoritatea problemelor pot avea mai multe opțiuni de tratament.
-Trebuie să fie clar etapizat, ordinea acestor etape fiind extrem de importantă și de aceasta
depinzând succesul final al tratamentului.
-Preferințele pacientului sunt primordiale în elaborarea planului de tratament.
-Pacientul este informat despre afecțiunile actuale din cavitatea orală, despre problemele care
pot apărea în cazul în care nu se tratează, despre amploarea planului de tratament, timpul și
costurile necesare realizării acestuia, și nu în ultimul rând despre necesitatea menținerii
igienei orale, precum și monitorizarea în timp pentru a garanta succesul tratamentului.
-Înainte să se realizeze vreo procedură ireversibilă, pacientul trebuie să înțeleagă că
procedurile planificate pot suferi modificări, dacă pe parcursul tratamentului se descoperă alte
afecțiuni.

63. obiectivele planului de tratament, în vederea protezării fixe

IDENTIFICAREA NECESITĂȚILOR PACIENTULUI

Se prezintă mai multe variante de planuri de tratament, fiind explicate avantajele și
dezavantajele în fiecare caz. dacă se omite explicarea acestor detalii se poate considera
efectuarea (comiterea) unei neglijente.
Tratamentul trebuie să îndeplinească una sau mai multe dintre următoarele obiective:
corectarea unei afecțiuni existente, prevenirea unor afecțiuni noi, restaurarea unei funcții
pierdute sau îmbunătățirea aspectului estetic.

TRATAMENTUL AFECȚIUNILOR EXISTENTE

Afecțiunile existente, care înainte de tratament sunt relatate în timpul examenului
clinic. Afecțiunile active (acute) pot fi ținute sub observație și se evită factorii declanșatori, se
descoperă și se îmbunătățesc factorii de protecție. De exemplu, instruirea igienei orale la
pacient va duce la reducerea plăcii dentare reziduale, care va duce la scăderea riscurilor de
producere a cariilor. Aceasta va duce, de asemenea, la îmbunătățirea sănătății gingivale și
deținerea unui țesut mult mai rezistent la afecțiuni. Tratamentul restaurativ înlocuiește
structurile afectate ale dinților sau dinții lipsă, însă este necesar și un control prin care să se
descopere cauzele afecțiunilor.

PREVENIREA VIITOARELOR AFECȚIUNI

Afecțiunile pacientului pot fi prevenite cunoscând istoricul bolilor personale și a

prevalenței populației generale la o anumită boală. Se impune efectuarea unui tratament
preventiv, dacă există risc de apariție a anumitor afecțiuni. Una dintre primele faze ale
tratamentului este de a stabiliza afecțiunile acute, care deseori implică înlocuirea restaurărilor
defectuoase și tratamentul cariilor. Dacă inițial pacientul s-a prezentat cu o igienă deficitară,
practicianul trebuie să monitorizeze dacă există îmbunătățiri ale rezultatelor controlului plăcii
dentare. Dacă nu există îmbunătățiri, se întreprind noi metode de igienizare a cavității orale.
O igienă orală deficitară afectează planul de tratament final. 
RESTABILIREA FUNCȚIILOR
Inițial, chiar dacă nu se pot executa niște măsurători obiective, funcțiile se pot sesiza
în timpul examinării. Funcțiile afectate (masticația, vorbirea) pot fi îmbunătățite prin inițierea
unui tratament corect. Înainte de tratamentul prin protezare fixă se poate repoziționa
mandibula prin remodelare ocluzală (”oclusal reshaping”). De asemenea, dinții restanți pot fi
repoziționați prin tratament ortodontic înainte de înlocuirea dinților lipsă prin implanturi sau
punți. 

ÎMBUNĂTĂȚIREA ASPECTULUI
Deseori pacientul se adresează medicului stomatolog pentru a îmbunătăți estetica.
Este dificil ca estetica să poată fi evaluată obiectiv. Medicul trebuie să înțeleagă bine
așteptările pacientului, punctul lui de vedere în ce privește estetica. Dacă aspectul estetic
actual al pacientului este departe de valorile sociale acceptate, acesta trebuie atenționat de
existența unor posibilități de corectare. Nu se fac compromisuri ale sănătății orale în favoarea
aparențelor estetice. Pacientul trebuie să fie mereu avertizat de posibilitatea aparițiilor unor
reacții adverse, ca și consecință a unui tip de tratament. 

64. tehnici și materiale disponibile pentru tratamentul restaurator – materiale compozite și

materiale metalice

Materiale compozite
Materialele compozite sunt cel mai frecvent utilizate în restaurările dentare. Ele
permit o restaurare simplă și conservativă a dinților ce prezintă leziuni. Totuși, proprietățile
mecanice ale acestora sunt inferioare comparativ cu cele ale coroanelor metalice și metalo-
ceramice. Longevitatea acestor restaurări depinde de rezistența și integritatea structurii
dentare remanente. Când structura dentară necesită ramforsare, se impune fabricarea unei
coroane turnate ce va acoperi bontul dentar, care adesea are în componență o restaurare din
compozit sau din amalgam.
Restaurarile din amalgam voluminoase sunt modelate direct în cavitatea orală. Din
cauza gradului mare de dificultate al acestei abordări directe, poate rezulta un contur și o
adaptare ocluzală precară. Metoda indirectă, utilizată în fabricarea coroanelor, facilitează
realizarea unei restaurari modelate mult mai exact, cu o precizie superioară.
 
Materiale metalice
Coroanele metalice sunt fabricate în laboratorul de tehnică dentară și sunt fixate cu un
agent de cimentare. Acestea se vor adapta exact pe suprafata preparației. Pentru a scadea
contactul agentului de cimentare cu fluidele orale, o coroana definitiva trebuie să prezinte o
adaptare buna marginală. Însușirea unei tehnici precise permite fabricarea coroanelor
metalice ce prezintă o închidere marginală excelenta și modelarea suprafețelor axiale și
ocluzale cu precizie. Duplicarea unei forme anatomice optime în cazul coroanelor facilitează
păstrarea sănătății parodontale și a funcției ocluzale. Suprafața internă a coroanei trebuie să
permită adaptarea sa pe bont fără a exista interferențe cu pereții verticali ai acestuia,
rămânând stabilă și nedeplasându-se în timpul funcțiilor.

65. tehnici și materiale disponibile pentru tratamentul restaurator – restaurări intracoronare și

Extracoronare
Restaurarile intracoronare
O restaurare intracoronara metalică sau inlay, se bazeaza pe forta structurii dure
dentare pentru sprijin si retentie, asemenea restaurarilor cu materiale compozite. Un volum
mai mare de structură dentară este necesar pentru a evita efectul de pană la nivelul pereților
preparației. Așadar, această preparație este contraindicată pe dinții ai căror rezistență este
scăzută. Dacă sunt fabricate corect, inlay-urile intracoronare sunt stabile în timp datorită
rezistenței și gradului scăzut de coroziune ale aliajelor pe baza de aur; totuși, în cazul unui
dinte ce prezintă o leziune carioasă proximală, realizarea unui inlay implică îndepărtarea unei
cantități mai mari de substanță dură dentară decât în cazul unei restaurari din amalgam. 

Restaurările extracoronare
Restaurările extracoronare metalice, coroanele, încercuiesc toată structura dură
dentară restantă sau o porțiune a acesteia, împreună cu suprafața ocluzală. Coroanele
protejează și conferă rezistență dinților slăbiți prin procese carioase sau traumă. Pentru a
asigura volumul de material necesar care să confere rezistență, o cantitate mai mare de
structură dentară trebuie îndepărtată comparativ cu restaurările intracoronare. Marginile unei
restaurări extracoronare sunt deseori localizate în apropierea sau sub marginea gingivală
liberă, ceea ce îngreunează întretinerea sănătății țesuturilor. Preparația dentară pentru o
restaurare extracoronară poate fi îmbinată cu caracteristici ale restaurarilor intracoronare (ex:
șanțuri și puțuri) pentru a spori retenția mecanică. 

66. tehnici și materiale disponibile pentru tratamentul restaurator – restaurări metalo-ceramice

Materiale metalo-ceramice
Coroanele metalo-ceramice sunt alcatuite dintr-un strat de ceramica cu coloristica
asemănătoare dintelui, ce adera la o infrastructura metalica. Sunt utilizate cand o coroana
totala este necesara pentru reabilitare estetica si functionala. Structura dentara necesita
reducere suficientă astfel încât sa confere spațiu pentru ca stratul de ceramică să aibă un
aspect natural. Așadar, preparația pentru o coroana metalo-ceramică se afla printre cele mai
puțin conservative, deși structura dentară poate fi conservată dacă cea mai vizibilă parte a
restaurarii este placată cu ceramică – fața vestibulară. 

67. tehnici și materiale disponibile pentru tratamentul restaurator – restaurări metalice cu

fațete de rășină, restaurări din rășini ranforsate cu fibre

Coroane metalice cu fațete de rășină 

Restaurările sub formă de fațete din rășină au fost foarte populare înainte ca tehnica
metalo-ceramică sa fie complet dezvoltată, dar problemele cu uzura și decolorarea fațetei de
poly-methylmethacrylat (fig. 3-6) au limitat utilizarea lor pe termen lung. Tehnica actuală cu
fațete din rășină încorporează materiale pe bază de bis- GMA (bisphenol -A
glycidyldimethacrilat) care are proprietăți fizice mai bune decât rășinile acrylice folosite
anterior iar tehnica adezivă îmbunătățește legătura cu metalul de suport.

Rasină ranforsată cu fibre

Progresul făcut în tehnologia rășinilor compozite, în mod special prin introducerea
fibrelor de sticlă și polietilenă, a propulsat utilizarea restaurărilor indirecte de rășină
compozită pentru inlay-uri, coroane și punți. Rezultatele sunt excelente în ceea ce privește
închiderea marginală și estetică (fig 3-7), însă acestea nu rezistă testului timpului din punct de
vedere funcțional. Așadar, acestea sunt foarte utile când sunt utilizate ca restaurări provizorii
de lunga durata.

68. tehnici și materiale disponibile pentru tratamentul restaurator – restaurări integral ceramice

Total ceramică
Coroanele, inlay-urile și fațetele dentare realizate în totalitate din ceramică sunt cele
mai apreciate restaurări fixe din punct de vedere estetic (Fig 3-8).Dezavantajele includ lipsa
de rezistență și, în funcție de metoda de realizare, dificultate în obținerea unei adaptări bune
intern și marginal. Unele restaurări total ceramice sunt realizate în cabinet, în timp ce altele
trebuiesc fabricate în laboratorul de tehnică dentară. În general, adaptarea internă a unor
restaurări realizate în laboratorul de tehnică dentară este superioară celor rezultate din frezaj
în cabinetul stomatologic. Avantajul ultimei metode constă în realizarea unei restaurări
estetice într-o singură ședință, fără a fi necesară o restaurare provizorie. Actualmente atenția
este concentrată pe îmbunătățirea rezistenței restaurărilor estetice prin fațetarea cu o ceramica
translucidă a unei infrastructuri de zirconiu sau disilicat de litiu sau prin utilizarea unui
material translucid ranforsat cu leucit. Restaurările monolitice se regasesc printre restaurările
ceramice cele mai rezistente, iar coroanele de zirconiu monolitic “machiat” prezintă o estetică
acceptabilă pentru dinții posteriori. Restaurarile total ceramice sunt fabricate prin tehnici
directe și indirecte și sunt cimentate cu rasina compozita. Demineralizarea cu acid a
suprafetelor interne ale coroanelor se realizează pentru a obtine microretenții. 

69. elementele componente ale unei punți dentare

O punte dentară (Fig. 3-9) este deseori indicată când unul sau mai mulți dinți vor fi
extrași sau când există edentații. Acești dinți vor fi înlocuiti de către corpul de punte care este
proiectat astfel încât să îndeplinească funcționalitatea și estetica dinților lipsă. Corpurile de
punte sunt atașate prin conectori de elementele de agregare, acestea fiind restaurări realizate
pe dinții stâlpi.
Toate componentele unei punți dentare sunt fabricate și asamblate în laboratorul de
tehnică dentară anterior cimentării în cavitatea orală. Acest lucru implică un paralelism precis
al dinților stâlpi. Deoarece forțele de dislocare exercitate asupra fiecărui element de agregare
sunt mari, este esentială realizarea unor restaurări retentive. A fost dovedit că punțile prezintă
un succes mare pe termen lung, acesta fiind asigurat prin controlul extinderii si direcției
încărcării dinților și prin însușirea unei igiene orale bune ale pacientului. 

70. tehnici și materiale disponibile pentru tratamentul restaurator – protezele parțiale mobilizabile

Proteza parțială mobilizabilă(fig. 3-11) este proiectată pentru a substitui dinții lipsă și
structurile lor de susținere. Fortele ce vor fi aplicate pe o proteză parțială mobilizabilă se vor
distribui asupra dinților restanți și crestelor alveolare reziduale. Forțele pot fi controlate cu
exactitate în situația în care dinții stâlpi sunt remodelați cu ajutorul unor lucrări protetice fixe.
Acestea se vor realiza pentru a respecta liniile de ghidaj și menținerea prin lăcasuri pentru
pinteni ocluzali. Cerințele de design pentru protezele parțiale mobilizabile pot afecta
preparațiile dentare, necesitand analiza la paralelograf a viitoarelor coroane plasate pe dinții
stâlpi.

71. tehnici și materiale disponibile pentru tratamentul restaurator – protezele totale

 Cele mai frecvente dificultăți cu care ne confruntăm în protezarea totală se referă la
lipsa stabilității protezei și pierderea treptată a suportului osos de-a lungul timpului.
Stabilitatea protezei este sporită dacă aceasta prezintă o schemă ocluzală atent proiectată.
Stabilitatea protezei totale maxilare poate fi problematică în situația în care singurii dinți
menținuți pe arcadă sunt incisivii inferiori. Dar orice plan de tratament care include o
restaurare prin intermediul protezării totale, având drept antagoniști restaurări fixe, necesită o
planificare atentă a schemei ocluzale. (fig 3-12)  În anumite cazuri, realizarea unei
supraprotezări  pe rădacinile dinților tratați endodontic, poate ajuta în prezervarea crestei
alveolare reziduale și în sporirea stabilității protezei totale. 

72. decizia de extracție a unui dinte, consecințele extracțiilor neprotezate

Decizia de extractie a unui dinte

Decizia de extracție a unui dinte se va lua după evaluarea avantajelor și
dezavantajelor păstrării sale. In aceste situații, pacientul trebuie sa inteleaga riscurile și
beneficiile deciziei. În alte situații, extractia dentara este tratamentul de electie. Totuși, modul
în care dintele extras va fi înlocuit este recomandat să se decidă în același moment și nu după
luni sau ani postextractional. 

Consecințele extracțiilor fără tratament protetic

Decizia de a proteza sau nu un dinte lipsă necesită o analiză atentă a costurilor și
beneficiilor acesteia. Prin pierderea suportului osos în zona posterioară și a dinților posteriori
rezultă forțe excesive ce acționează asupra dinților restanți, cauzând leziuni și scăderea
eficienței masticatorii. Studiile au arătat că realizarea funcțiilor este posibilă cu o ocluzie
posterioară redusă, deși restaurând o edentație de molar second cu o coroană agregată pe
implant arată o îmbunătățire obiectivă a funcției masticatorii și a satisfacției subiective.
Neprotezarea unui dinte poate duce la pierderea aliniamentului normal al celorlalți dinți.
Echilibrul forțelor exercitate anterior asupra acelui dinte de către dinții vecini, dinții
antagoniști, parodonțiul de susținere, țesuturile moi precum obrajii, buzele și limba este
tulburat. Consecințele se referă la migrarea în plan vertical a dinților/dintelui antagonist,
migrarea orizontală a dintilor adiacenți breșei edentate cu înclinare spre aceasta și pierderea
contactului interdentar a dinților vecini. În schimb, aceste modificări se pot observa și prin
afectarea parodonțiului marginal și a ocluziei. Totuși, dinții vecini breșelor edentate nu sunt
expuși unui risc de deteriorare, iar ritmul de migrare a dinților adiacenți edentației este, în
general, lent. 
Totuși, dacă s-a produs o deplasare semnificativă a dinților adiacenți, simpla protezare
a celor lipsă, chiar în stadiul tardiv, poate preveni posibile viitoare migrări, deși poate fi
insuficient pentru a permite dentiției să se întoarcă la stadiul inițial. Poate fi necesar un plan
de tratament extins, incluzând tratament ortodontic și restaurativ (pentru a corecta planul de
ocluzie), pentru a compensa neprotezarea în momentul extracției. 

73. proteza fixă unidentară cu extensie

roteza fixă unidentară cu extensie

Un corp de punte ce prezintă doar la o extremitate o PFU (proteza fixa unidentară) ca
element de agregare poarta denumirea de proteza fixă unidentară cu extensie. Un exemplu ar
putea fi reprezentat de incisivul lateral pe post de corp de punte atașat printr-un element de
agregare metalo-ceramic localizat pe canin. Protezele fixe unidentare cu extensie ramân
populare datorită evitării unor dificultăți  întâmpinate în realizarea punților dentare. De
asemenea, mulți practicieni sunt reticenți în a prepara un incisiv central indemn, preferând o
PFU cu extensie. 
Prognosticul pe termen lung a unei extensii atașate doar pe un dinte stâlp este slab.
Forțele sunt mai bine tolerate de către structurile parodontale de sprijin în momentul în care
se propagă în axul lung al dintelui. În această situație se recomandă utilizarea unei punți de 3
elemente. Extensiile produc forțe laterale la nivelul țesuturilor de sprijin care pot cauza daune
și pot conduce la basculare, rotație sau deplasare a dinților stâlpi. Analizele de laborator au
confirmat potențialul distructiv al acestor proteze fixe dentare.
În momentul în care sunt protezate edentatii multiple, PFU cu extensie au
aplicabilitate considerabilă. Fortelor de basculare nocive li se vor opune multiplii dinți stâlpi,
sănătoși din punct de vedere parodontal, iar mobilizarea dinților stâlpi este improbabilă. PFU
cu extensie sunt utilizate cu succes în supraprotezarea pe implant. 

74. evaluarea dinților stâlpi în vederea stabilirii planului de tratament protetic fix

Evaluarea dintilor stalpi

Medicul poate economisi timp, costuri și poate consolida încrederea pacientului,
investigand cu atenție fiecare dinte stalp înainte de a-l prepara. Se vor solicita radiografii și se
va testa sanatatea pulpara prin intermediul testelor termice si electrice.  Obturatiile coronare,
obturatiile de baza si procesele carioase vor fi indepartate (preferabil sub izolare cu diga),
apoi se vor examina cu atentie dintii pentru eventuale deschideri ale camerei pulpare. Dintii a
căror sanatate pulpara este indoielnica se vor trata endodontic anterior inițierii tratamentului
protetic fix. Desi coafajul direct reprezinta un risc acceptabil in cazul obturatiilor cu compozit
sau amalgam, în planificarea tratamentului protetic fix, se vor realiza tratamente endodontice
convenționale. Dacă este necesar tratamentul endodontic după realizarea restaurarilor fixe,
accesul se va realiza prin suprafata ocluzala a acestora, ce va slăbi rezistența lor în timp și
succesul tratamentului. 

Dintii stalpi tratati endodontic 

Dintii tratati endodontic pot servi drept stalpi daca prezinta o reconsituire corono-
radiculară ce asigura rezistenta si retentia. Apar esecuri in cazul dintilor ce prezinta radacini
scurte sau insuficienta structura dura la nivel coronar. Uneori este indicata extractia unui
dintre profund afectat, in detrimentul tratamentului endodontic. Tipul de restaurare anticipată
ulterior tratamentului endodontic facilitează decizia practicianului. De exemplu, un premolar
maxilar poate fi restaurant protetic printr-o coroana integral ceramica sau metalo-ceramica;
dacă se va realiza tratamentul endodontic, un pacient ce se prezinta cu fractura de cuspid
vestibular va avea un prognostic mai bun decat fractura celui palatinal. Preparatia pentru
coroana fizionomica necesita prepararea unui prag vestibular lat, slăbind rezistenta cuspidului
vestibular, pe cand cuspidul palatinal necesita un sacrificiu mai mic de structura dura dentara,
avand astfel prognostic mai bun. 

Dintii stalpi indemni

Dintele stalp ideal este cel indemn. Acesta poate beneficia de o preparatie cu
sacrificiu mic de structura dura dentară pentru o restaurare cu retentie si estetica optimă.
Inchiderea marginala a elementului de agregare poate fi plasata fara modificarile necesare in
cazurile in care exista procese carioase sau obturatii. Sanatatea pulpara poate fi pastrata in
cazul unui dinte indemn al pacientului adult daca se va alege o tehnica corecta de slefuire.
Unii pacienti sunt reticenti in a utiliza dinti sanatosi drept stalpi ai unei punti. 
75. planul de tratament al edentațiilor molarilor de 6 ani, în cazul molarilor secunzi înclinați

Mezial

Molarii secunzi inclinati mezial 

Edentatia molarului prim mandibular de etiologie carioasa la varste fragede este o
problema inca frecventa. In situația în care nu se protezeaza, molarul secund se va inclina
mezial, mai ales în momentul eruptiei molarului trei. In aceasta situatie este complicata sau
chiar imposibila realizarea unei punti prin dificultatea de a paraleliza cele doua preparatii. 
In aceste circumstante, preparatiile puntilor pot avea un design modificat sau  se pot utiliza
conectori non-rigizi; o alta alternative este tratamentul ortodontic fix pentru repozitionarea
dintilor inclinati. Aceasta complicatie poate fi evitată in totalitate prin aplicarea unui
mentinator de spațiu ulterior extractiei molarului de 6 ani. Se poate realiza un dispozitiv
simplu dintr-un arc ortodontic de-a lungul bresei edentate si o restaurare cu sprijin pe dinții
limitanti. 

76. suprafața radiculară (valoarea implantării parodontale) ca element de planificare a dinților

stâlpi ai unei lucrări protetice fixe

Suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi trebuie evaluată când se pune problema unei
lucrări fixe. Ante a sugerat în anul 1962 că nu este indicat să efectuăm o lucrare fixă în
momentul când suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi este mai mică decât suprafaţa radiculară
a dinţilor ce se înlocuiesc; această sugestie a fost adoptată şi întărită de alţi autori ca şi “legea
lui Ante”. Valorile medii ale suprafeţelor radiculare ale dinţilor permanenţi sunt date în
tabelul 3-1. Ca un exemplu al legii lui Ante, se considera un pacient care a pierdut un molar 1
si un premolar 2. În aceasta situaţie o lucrare fixă de 4 elemente are un risc minim acceptat,
atât timp cât nu există pierdere osoasă cauzată de boală parodontală, pentru că al 2-lea molar
si primul premolar au suprafaţara diculară aproximativ egală cu cea a dinţilor lipsă. Dacă
primul molar si ambii premolari lipsesc, o lucrare fixă nu este considerata ca avand un risc
minim deoarece suprafaţa radiculară a dinţilor de inlocuit este mai mare decât a dinţilor
stâlpi. Nyman şi Ericsson au pus la îndoiala legealui Ante, demosntrând că dinţii cu support
osos redus pot fi utilizaţi cu succes ca şi dinţi stâlpi în restaurările protetice fixe. În
majoritatea tratamentelor pe care le-au discutat, suprafeţele radiculare ale dinţilor stâlpi erau
la jumate faţă de cei de înlocuit şi nu au fost raportate pierderi osoase după 8-11 ani. Nyman
şi Ericsson au atribuit acest succes planării radiculare meticuloase în timpul fazelor active de
tratament, controlul plăcii bacteriene în timpul perioadei de observaţie şi designul ocluzal
meticulos al lucrării protetice.Alţi autori au confirmat faptul că dinţiistâlpi cu suport
parodontal redus pot fi utilizati cu succes ca şi dinţi stâlpi în cadrul lucrărilor protetice fixe.

77. forma și angulația radiculară ca element de planificare a dinților stâlpi ai unei lucrări

protetice fixe

Forma si angulaţia radiculară.

Când suportul parodontal este redus, trebuie luată în considerare forma si angulaţia
radacinii. Un molar cu radacini angulate furnizează un suport mai bun decât un molar cu
radacini conice şi cu puţin sau fară os intraradicular. Un dinte cu o singură radacină eliptică
în secţiune furnizează un suport mai bun decât un dinte cu o suprafaţă radiculară similară dar
cu secţiune rotundă. Similar, un dinte bine aliniat pe arcadă are un suport mai bun decât un
dinte înclinat. Aranjamentul dentar deficitar poate fi îmbunătăţit prin terapie ortodontică de
corecţie. 

78. afectarea parodontală ca element de planificare a dinților stâlpi ai unei lucrări protetice fixe

După pierdere osoasă orizontală cauzată de boala parodontală, ligamentul parodontal

al suprafeţei radiculare este dramatic redus. Din cauza formei rotunde a suprafeţei radiculare
a majorităţii radacinilor, când o treime din lungimea radăcinii este expusă, este pierdută
jumătate din aria de suport. În consecinţă, forţele aplicate asupra suportului osos sunt mărite
din cauza pârghiei mai mari asociată cu mărirea coroanei clinice a dintelui. Prin urmare,
lucrări protetice fixe pot fi realizate pe dinţi cu afectare majoră a parodonţiului, dacă
ţesuturile parodontale au fost aduse la o stare de sănătate parodontală şi este asigurată o
menţinere a acesteia în timp. Când se prefigurează o reabilitare protetică de mari
dimiensiunifară controlul riguros al sănătăţii parodontale, rezultatele în timp sunt
dezastruoase. Sănătatea parodontală este premisa tuturor lucrărilor fixe. Dacă dintele stâlp are
suport osos normal, o neglijare ocazională  a îndepartării plăcii bacteriene din partea
pacientului  nu va compromite prognosticul lucrării pe termn lung. În orice caz, când sunt
folosiţi ca dinţi stâlpi,  dinţi cu pierderi severe de os cauzate de boala parodontală, toleranţa la
lipsa igienei este mică. Este imperativ în acest caz sa se implementeze o tehnică riguroasă de
îndepartare a plăcii bacteriene şi să se menţină timp îndelungat. 

79. Lungimea restaurari protetice pluridentare ca element de planificare a dinților stâlpi ai unei

lucrări protetice fixe

Lungimea restaurari protetice pluridentare. 

Presiune excesivă datorată sarcinilor ocluzale poate determina în timp eşecul
restaurării protetice fixe. Acest lucru poate duce la fracturarea faţetei ceramice, ruperea
concectorului, pierderea retainerului, sau la un raspuns patologic al ţesuturilor moi. Toate
lucrările protetice fixe se flexează uşor la o sarcină oculzală. 
Înlocuind 3 dinţi posteriori cu o lucrare fixă, rareori prognosticul este favorabil, mai
ales la mandibulă.  În anumite circumstanţe o lucrare fixă pe implanturi sau o proteză parţial
mobilizabilă au deseori un prognostic mai bun pe termen lung. Cu toate acestea, dacă se
efectuează o lucrare protetică fixă, aceasta trebuie executată având conectorii în secţiune cât
mai voluminoşi cu putinţă pentru a se asigura o rigiditate optimă fară a periclita sănătatea
parodontală. În plus, lucrarea trebuie realizată dintr-un material care sa asigure rezistenţa şi
rigiditatea (Figura 3-20 A. Lucrare protetică fixă de 5 elemente ce înlocuieşte primul molar şi
primul premolar. Dintele stâlp din mijloc joacă rolul de fulcrum în timpul executării
mişcărilor lasând posibilitatea rigidizării celorlalţ idinţi stâlpi. Pentru a avea succes, acest tip
de lucrare fixă are nevoie de retaineri retetivi. B. O alternativă este alegerea unui conector
nonrigid între corpul de punte molar şi al doilea premolar. C. Când suportul parodontal este
adecvat, o abordare mai facilă ar fi realizarea unei extensii a primului premolar.

80. planul de tratament al breșelor edentate din zona incisivă

Înlocuirea dinţilor frontali. 

Când este necesară înlocuirea dinţilor frontali , sunt necesare întocmirea unor
considerente speciale ce vizează estetica şi necesitatea de a rezista forţelor care nu sunt
direcţionate în axul lung al dinţilor. Cei 4 incisivi mandibulari pot fi uşor înlocuiţi printr-o
simplă lucrare fixă cu dinţi stâlpi caninii. Nu este neaparat necesar sa se includă primii
premolari. Dacă mai este prezent un singur incisiv, ar trebui sa fie extras pentru a nu
complica designul şi procesul de fabricare al  lucrării fixe şi a nu periclita prognosticul
acesteia în timp. Incisivii madibulari, din cauza dimensiunii mici, în general sunt dinţi stâlpi
slabi. Este foarte important să nu existe lucrări protetice supraconturate pe acestidinţi pentru a
nu face imposibil controlul plăcii bacteriene. Prin urmare, medicul are de luat o decizie
privind (1) compromiterea esteticii printr-o grosime insuficientă a stratului de ceramică, (2)
expunerea pulpei în timpul preparaţiei, şi (3) îndepartarea selectivă a ţesuturilor. 

81. Indicaţiile protezelor parţiale mobilizabile, în defavoarea protezelor fixe

Indicaţiile protezelor parţiale mobilizabile

De câte ori este posibil, este de preferat restaurarea prin protezare fixă a unor edentaţii
decât prin proteze mobilizabile. O lucrare fixă corect executată este din punct de vedere
funcţional superioară unei protezări mobilizabile şi este preferată de majoritatea pacienţilor.
În aceste condiţii, indicaţiile protezării mobilizabile sunt:
1. Când este necesar un suport vertical al crestei edentate,spre exemplu în cazul lipsei
dintelui stâlp distal.
2. Când este necesară rezistenţa la forţele laterale ale dinţilor vecini şi ţesuturi moi;
spre exemplu pentru a asigura stabilitatea în breşelei cu întindere mare
3. Când există pierdere osoasă mare în zona anterioară şi o lucrare fixă ar avea o
estetică deficitară
Breşele edentate multiple sunt deseori cel mai corect restaurate cu o combinaţie între lucrări
protetice fixe şi mobilizabile. Scopul este de a utiliza punţi pentru a reduce numărul de
modificări /edentaţii într-o lucrare protetică mobilizabilă, de a elimina dinţii stâlpi solitari şi
mai ales de a elimina edentaţiile frontale ce restabilesc zâmbetul chiar şi când pacientul nu
poarte proteza mobilizabilă. Nu în ultimul rând este de notat impactul psihologic al
pacientului.

82. Etapele tratamentului restaurator protetic fix

Etapele tratamentului 
Când nevoile pacientului au fost identificate şi s-au luat cele mai adecvate masuri
pentru corectare, trebuie urmate niste etape logice, încluzând tratamentul simptomatologiei,
stabilizarea patologiilor, tratamentul final şi dispensarizarea. Este scoasă în evidenţă 
importanţa secvenţierii corecte, deoarece greşelile pot duce la compromiterea tratamentului şi
refaceri costisitoare. 
Tratamentul simptomelor
Îndepartarea discomfortului ce acompaniază o condiţie acută reprezintă o prioritate în
cadrul planului de tratament. Durerea poate apărea ca un rezultat al: fracturi dentare, pulpite
acute, acutizări ale pulpitelor cronice, abces dentar, pericoronarită acută, gingivită sau
disfuncţie miofascială. Medicul are nevoie de suficiente informaţii pentru a constata cauza
afecţiunii şi a pune un diagnostic; tratamentul trebuie instituit fară întârziere. Se impune o
examinare generală până ce simptomele afecţiunii acute se remit. 
Tratamentul urgent al problemelor neacute
Din fericire, majoritatea pacienţilor potenţial candidaţi pentru lucrări fixe, nu se
prezintă pentru tratamentul afecţiunilor acute; totuşi aceştia au anumite probleme ce necesită
atenţie urgentă, cum ar fi, pierderea unei coroane din zona anterioară, fisura sau fractura unei
faţete ceramice sau fractura protezelor parţial mobilizabile.

Stabilizarea afecţiunilor odontale şi parodontale?

 A doua fază a tratamentului vizează stabilizarea afecţiunilor ce se pot complica în
timp cum ar fi, cariile dentare şi problemele parodontale, prin îndepărtarea factorilor
etiologici, crescând astfel rezistenţa pacientului. 
Cariile dentare
Tratamentul convenţional al leziunilor carioase prin restaurarea dinţilor cu compozit.
Se instituie un tratament combinat, dieta adecvată, igiena orală riguroasă şi fluorizări urmate
de dispensarizare. 
Boala parodontală
Parodontita cronică cu pierdere osoasă continuă şi ireversibilă ar trebui tratată cât mai
devreme cu putinţă prin controlul zilnic al plăcii bacteriene. Metodele de igienă ideale se
instituie corect dacă dinţii au suprafeţe neted. Prin urmare, următoarele proceduri sunt
esenţiale: 
 Înlocuirea obturaţiilor vechi 
 Îndepărtarea leziunilor carioase
 Reconturarea coroanelor supraconturate (mai ales în zona furcaţiei)
 Instruirea adecvată a pacientului
Figura 3-29. Planul de tratament în cazul edentaţiilor multiple. Combinaţia intre lucrări fixe
si  parţiale mobilizabile oferă cea mai bună soluţie atunci când mai mulţi dinţi lipsesc. La
arcada maxilară, un incisiv lateral a fost înlouit printr-o punte de 3 elemente, care este mai
uşor de igienizat decât o proteză parţială mobilizabilă. La arcada mandibulară, unicul
premolar rămas este legat de canin printr-o punte de 3 elemente. O proteză parţial
mobilizabilă care se sprijină de un singur premolar de obicei nu are un prognostic bun
Figura 3-30. Inflamaţie/edem cauzată de un abces periapical
Figura 3-31. Pentru estetică şi comfort tratamentul faţetei fracturate este o urgenţă.
Tratamentul definitiv
Atunci când faza de stabilizare a fost complet efectuată, scopul unui tratament de
elecţie, de lungă durată este sănătatea dentară, restaurarea funţiilor pierdute şi îmbunătăţirea
aspectului. Uneori acest lucru necesită mult timp. La un singur pacient se pot aplica mai
multe proceduri teraputice ce pot creşte în dificultate de la tratament minim invaziv de
restaurare până la reabilitare totală precedată de chirurgie ortognată şi tratament ortodontic.
Avantajele şi dezavantajele procedurilor enumerate trebuie explicate în detaliu pacienţilor.
Modelele şi wax-upul diagnostic sunt instrumente eficiente de comunicare cu pacientul. Când
medicul propune un plan de tratament, el/ea trebuie să se straduiască să reducă riscul
necesităţii repetarii aceluiaşi tratament în timp, în cazul în care apar probleme. În mod
normal, procedurile chirurgicale sunt programate primele, urmate de tratament parodontal,
endodontic, ortodontic, protetic fix şi în final protetic mobilizabil.

Chirurgie orală
Planul de tratament trebuie să includă timp pentru vindecare şi modelare a crestei. 
Asadar, dinţii cu prognostic slab, dinţii neerupţişi resturile radiculare trebuie extrase din timp.
De asemenea, intervenţiile preprotetice ( de exemplu conturarea crestei) ar trebui efectuate în
primele faze ale tratamentului.
Tratamentul parodontal
Majoritatea procedurilor parodontale ar trebui / vor fi efectuate ca şi parte integrantă a
tratamentului de stabilizare. Orice intervenţie chirugicală: eliminarea unei pungi, chirurgie
muco-gingivală, regenerare tisulară ghidată sau rezecţie apicală ar trebui efectuată în această
perioadă.
Tratamentul endodontic
Unele tratamente endodontice au fost efectuate în etapa de eliminare a disconfortului
şi stabilizarea pacientului. Tratamentul de elecţie endodontic este necesar pentru a restaura un
dinte foarte distrus. Daca este necesară utlizarea unui dinte ca şi dinte stâlp cu o sănătate
pulpară chestionabilă, acesta trebuie tratat endodotic preventiv, în ciuda faptului că
dispensarizarea ar fi trebuit să fie suficientă mai ales în cazul restaurării unui singur dinte. 
Tratamentul ortodontic
Mişcările minore ale unui dinte prin tratament ortodontic pot ajuta în tratamentul
protetic fix, dar beneficiul aliniării dinţilor pentru ca tratamentul protetic sa aiba loc, nu
trebuie sa fie supraestimat. Foarte des, laboratorul de tehnică dentară face eforturi pentru a
corecta/reda o formă anatomică atunci când un dinte stâlp este malpoziţionat. Aceste eforturi
afectează prognosticul lucrării. Dinţii pot fi îndreptaţi, rotaţi, mişcaţi spre lateral, intruzaţi sau
extruzaţi pentru a îmbunătăţii situaţia înaintea tratamnetului fix. Tratamentul ortodontic
trebuie luat în considerare ori de câte ori se recomandă un plan de tratament, mai ales daca
pierderea dinţilor a creat deplasări. 
Tratamentul protetic fix
Tratamentul protetic fix nu este iniţiat decât după ce au fost efectuate procedurile
preparatorii ( intervenţiile preprotetice). Acest lucru permite modificarea planului de
tratament originar, dacă intervin anumite dificultăţi neprevăzute. De exemplu, un dinte
destinat tratamentului endodontic, care ulterior se dovedeste a fi irecuperabil, rezultând
extragerea lui, modifică întregul plan de tratament protetic fix. 
Reabilitarea ocluzală.
 Reabilitarea ocluzală este de multe ori necesară înaintea începerii tratamentului fix.
Raţionamentul are doua direcţii: ori reabilitarea ocluzală ajută la reducerea unei patologii
neuromusculare, ori ajută la atingerea unei stabilităţi a articulatiei temporo-mandibulare.
Când se prevede un tratament protetic fix întins, o relaţie ocluzală tolerabilă este obţinută
doar dacă se elimină diferenţa dintre intercuspidarea maximă şi relaţia centrică. Când nu se
prevede un tratament protetic fix de întindere mare, poate fi acceptabil să modificăm lucrarea
fixă în funcţie de ocluzia existentă, astfel încât să-I oferim pacientului confortul funcţional. În
orice caz, orice supraerupţie sau înclinare trebuie corectată decât să-i permitem să modifice
schema ocluzală a pacientului. 
Restaurări anterioare.
În cazul în care avem de restaurat atât dinţi anteriori cât şi posteriori, începem cu
dinţii anteriori pentru că acestia influenţează mişcările limită ale mandibulei şi prin urmare
afectează faţa ocluzala a dinţilor posteriori.
Restaurările posterioare.
 Restaurarea a mai multor segmente opuse constituie de multe ori un avantaj. Acest
lucru permite dezvoltarea unei scheme ocluzale eficiente prin aplicarea unei tehnici aditive de
ceară. Dacă este posibil, ar trebui efectuat tratamentul unui cadran înaintea tratării celuilalt
opus. Restaurarea celor 4 segmente posterioare în acelasi timp poate duce la mai multe
complicaţii atât pentru pacient cât şi pentru medic, spre exemplu fractura sau ruperea
lucrărilor provizorii, discomfort la anestezie de ambele părţi, dificultatea înregsitrării precise
a relaţiilor dintre cele doua maxilare.
Dispensarizarea
Un program specific şi regulat de dispensarizare este parte esenţială a unui plan de
tratament. Scopul este de a monitoriza sănătatea dinţilor, pentru a identifica noi semne de
îmbolnăvire şi a iniţia metode de corectare cât mai repede. Restaurările nu sunt absolut
definitive, in sensul ca acestea sunt făcute sa fie purtate şi uneori necesită înlocuire.
Dispensarizarea adecvată poate ajuta la menţinerea sănătăţii dentare. 

83. montarea încrucișată a modelelor, în cazurile restauratorii complexe

 Planul de tramanet efectuat cu grijă, etapizat, este foarte important pentru planificarea
unui tratament protetic complex mai ales când acesta include prabuşirea DVO, sau o
combinaţie între tratamentul prin proteze fixe si mobilizabile. O recomandare este folosirea
modelelor diagnostice si sabloanelor de ocluzie pentru re-determinarea corecta a DVO.
Doua seturi de modele sunt montate în articulator. Un set este pregătit şi cu ceară ce
prefigurează tratamentul final, cu dinţi adaugaţi unde ar trebui să fie o proteză mobilizabilă.
Ceara este evaluată pe model în relaţie cu ocluzia şi estetica. Când se evaluează dinţii pentru
zona anterioară, acestia pot fi testaţi fonetic şi estetic direct în cavitatea bucală, dacă sunt
susţinuţi de o bază mobilă. Preparaţiile finale încep întâi la o arcadă pentru ca arcada
antagonistă sa fie de referinţă pentru montarea modelului în articulator. Când o arcada a fost
terminată, poate fi adăugat modelul antagonist pentru a vizualiza rezultatul final.