DECLARAŢIE

pe propria răspundere

Subsemnatul/a…………………………………… domiciliat în ………………

………….............................................................................. posesor al BI/CI
seria………….. nr ………………….. CNP ……............…………………aflat în evidenţa
Agenţiei Judeţene pentru Ocuparea Forţei de Muncă Iaşi, cu dosarul
nr..........................cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal privind falsul în
declaraţii, declar pe proprie răspundere că:
 autoritatea publică locală sau centrală din localitatea unde mi-am schimbat domiciliul/
stabilit reşedinta, ca urmare a angajării, respectiv în localitatea .................................. ,
nu-mi asigură locuinţă de serviciu şi nu-mi suportă cheltuielile aferente din fonduri
publice mie sau familiei mele;
 atât eu cât şi membrii familiei mele (soţie, soţ, copii aflaţi în întreţinere) (cf. art. 2 din
Legea nr. 416/2001 cu modificările şi completările ulterioare) nu deţinem în proprietate
sau în coproprietate o altă locuinţă în localitatea .................................... (sediul/punctul
de lucru al angajatorului) sau în localităţile învecinate, sau în localitatea în care mi-am
schimbat domiciliu/stabilit reşedinţa ori în localităţile învecinate acesteia, ca urmare a
încadrării în muncă;
 soţul/soţia nu a beneficiat de primă de relocare sau de una dintre primele de mobilitate
prevăzute la art. 74 şi 75 din Legea 76/2002 cu modificările şi completările ulterioare,
în ultimele 36 luni premergătoare solicitării primei de relocare;
 la data solicitării primei de relocare prevăzute la art. 76^2 din Legea 76/2002 cu
modificările şi completările ulterioare, în calitate de absolvent licenţiat a/al facultăţii de
medicină/medicină dentară şi farmacie nu am promovat concursul naţional de rezidenţiat
pe locuri sau pe posturi în condiţiile legii, după caz;

Dau prezenta declaraţie pentru a-i servi la A.J.O.F.M. Iaşi, conform art.46^4 alin. (1) lit. h),
i) din H.G. nr. 174/2002, pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr.
76/2002 cu modificările şi completările ulterioare în vederea obţinerii primei de relocare;
Data, Semnătura,