Influența preparării cervicale radiculare (preflaring cervical) și a

preparării radiculare asupra rezistenței la fractură a dinților tratați

endodontic

Rezumat
Referință: Evaluarea resistenței la fractură a dinților tratați endodontic după lărgirea cervicală
preliminară (preflaring cervical) și prepararea canalului radicular în vederea determinării
volumului canalului radicular și a cantității de dentină rămasă înainte și după prepararea
cervicală.

Metode: Folosind scanarea micro-CT, au fos selectați 44 de incisivi mandibulari și distribuiți în

4 grupe (n =11) în funcție de instrumetul folosit pentru prepararea cervicală: grupul de control –
fără lărgire cervicală; grupul Gates Glidden – freze numărul #2 și #3; grupul WXN – ace
endodontice rotative 25.07 Naigator și grupul Easy – 25.08 ProDesign S. S-a realizat cavitatea de
acces în spațiul endodontic, iar în prepararea canalelor radiculare s-au folosit ace rotative Wave
One Gold Primary și pentru obturația radiculară s-a folosit un sigilant pe bază de rășină
epoxidică și conuri de gutapercă. Scanările micro-CT au fost efectuale înainte și după
instrumentarea canalului radicular. Toate imaginil au fost reconstruite și s-a determinat grosimea
stratului de dentină radiculară mezial și distal la 3mm și 5mm de la joncțiunea smalț-cement și
volumul porțiunii cervicale a canalului după preparare. Testul de rezistență la fractură a fost
realizat aplicând forțe de compresie la o viteză de 0.5mm/min, aplicate pe fața palatinală ale
mostrelor la 135o de-a lungul axului lung al dintelui. Datele au fost analizate folosind testul
ANOVA și Tukey (P = .05).

Rezultate: Prepararea preliminară cervicală și prepararea canalului radicular au redus din

grosimea dentinei (P <.05) și au crescut volumul canalului (P <.0.5) la toate eșantioanele în 3mm
și 5mm. Prepararea cervicala cu frezele Gates Glidden a redus rezistență la fractură a dinților
tratați endodontic (P <.05 ).

Concluzii: Toate instrumentele au redus din grosimea dentinei și au crescut volumul canalului
radicular cu 3mm și 5mm în porțiunea cervicală. Frezele Gates Glidden au redus rezistența la
fractură a incisivilor mandibulari în timpul preparării cervicale, în timp ce instrumentele NiTi nu.

Relevanță clinică: Prpararea cervicală are o importanță deosebită anterior preparării canalului
radicular, deoarece minimizează apariția accidentelor operatorii și permite o determinare mai
precisă a lungimii de lucru și a diametului apical.
Referință
Instrumentarul rotativ din aliaje nichel-titan și cele de tip reciproc permit o mai bună preparare a
canalelor radiculare, în special a celor curbe și înguste, datorită formei și flexibilității lor [1].
Indiferent de tipul de ace endodontice, rotative sau reciproc, folosite în prepararea canalului
radicular, prepararea cervicală are o importanță deosebita deoarece reduce la minimum apariția
accidentelor operatorii [2], reduce depășirea dentritusului detinar dincolo de apex [3], elimină
surplusul de dentină și permite accesul liber și direct al intrumentului de-a lungul lungimii de
lucru [4]. Astfel încăt, riscul de fractură a acului pe canal și realizarea de căi false sunt reduse la
minimum [5, 6]. După largirea porțiunii cervicale, lungimea de lucru și diametrul apical pot fi
stabilite cu o acuratețe mai mare [7, 8].

Cauzelel principale ale extracțiilor dentare sunt datorate bolii parodontale, eșecuri în
tratamentul endodontic și fractura radiculară verticală [9]. Fracturile radiculare pot apărea în
urma traumatismelor dentare sau a procedurilor endodontice, cum ar fi prepararea chemo-
mecanică, tehnicile de obturație radiculară sau procedurile de retratament endodontic [10]. Unele
studii au evaluat influența grosimii pereților dentinari după prepararea cervicală și au stabilit că
diametrul canalului în treimea cericală nu trebuie să depășească o treime din lățimea rădăcinii
[5].

Un studiu recent a asociat frezele Gates Glidden cu o incidență mai mare a fisurilor apărute la
nivelul dentinei în comparație cu unele sisteme NiTi folosite în prepararea porțiunii cervicale a
canalului radicular [10]. Unii autori nu recomandă prepararea cervicală cu aceste freze, din
moment ce mai multe instrumente tip NiTi au fost folosite în tehnica de tip crown down [3].

Scopul studiului a fost: (1) evaluarea rezistenței la fractură a dinților tratați endodontic supuși
preparării cervicale cu ajutorul diferitelor instrumente și (2) să determine volumul canalului
radicular și a cantității de dentină restană în 3mm și 5 mm sub joncțiunea smalț-cement după
prepararea cervicală și radiculară. Ipoteza nulă a fost că nu ar fi nici o diferență în ceea ce
privește rezistența la fractură, volumul canalelor radiculare și cantitatea de dentină restanță între
grupuri.

Metode
Selecție de eșantioame și aspecte etice

Au fost selectați 44 de incisivi mandibulari umani și păstrați în apă distilată la temperatura

camerei pâna la utilizarea lor în studiu. S-au efectuat radiografii digitale pentru a evalua dacă
dinții selectați îndeplinesc criteriile de includere. În studiu au fost incluși dinții cu rădăcini
complet formate, doar cu un singur canal, dinți fără rădăcini curbe sau fisuri în dentină, fără
tratament endodontic anterior și fără resorbție radiculară. Mostrele au fost scanate la o rezoluție
izotropică de 11.88 lm, folosind un scaner de microtomogtafie de înaltă rezoluție cu filtre de
aluminiu și cupru (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Bruker, Aartselaar, Belgia) la 100kV și 100
lA. În conformitate cu parametrii utilizați de Barreto [11], s-a realizat o scanare de referință cu
micro-CT.

Prepararea și obturarea canalului radicular

Cu ajutorul frezelor diamantate #1014 (Fava Metalúrgica) s-a preparat calea de acces în spațiul
endodontic sub răcire cu apă. Penetrarea canalului s-a realizat cu ace K-file de dimensiuni 10 și
15 (Dentsply Maillefer). Lungimea de lucru s-a stabilit folosind un ac K-file #15 (Dentsply
Maillefer). Acul a fost introdus în canal până când a devenit vizibil la nivelul foramenului apical
și apoi s-a scăzut 1mm din această măsurare.

Dinții au fost împărțiți aleatoriu în 4 grupe experimentale (n = 11) conform instrumentului

folosit pentru prepararea cervicală și un grup de control. La grupul de control nu s-a realizat
prepararea cervicală.

Grupul Gates Glidden – pentru prepararea cervicală s-au folosit freze de marimea 2 și 3
(Dentsply Maillefer), cu ajutorul unui contraunghi la turații de 12.000 rpm, cu o mișcare dreaptă
de sus în jos până la 5mm de la deschiderea canalului. Prepararea cervicală la grupurile WXN
(25.07 – Navigator) și Easy (25.08 – ProDesign S) au fost realizate cu un dispozitiv electric
acționat la 350 rpm și torque (forță de torsiune) de 2 N.cm, printr-o mișcare de du-te-vino.
Prepararea canalului radicular s-a realizat cu ace rotative Wave One Gold Primary (25.07 –
Dentsply Sirona) cu o mișcare reciprocă, folosind viteza și torque-ul recomandat de producător.
Canalele au fost irigate cu 5ml soluție de hipoclorit de sodiu 2.5% (NaOCl) folosind o seringă cu
un ac mărimea 30G cu 1 mm mai scurt decât lungimea de lucru. După intrumentare, canalele au
fost irigate cu 5 ml soluție EDTA 17% timp de 3 min și clătite cu 2ml de apă distilată și uscate
cu conuri de hârtie sterile. Obturația radiculară s-a realizat folosind tehnica hibridă a lui Tagger
cu con de gutapercă Wave One Primary (Dentsply Sirona) folosind un sigilant pe bază de rășină
epoxidică. Cavitatea coronară a fost restaurată folosind un adeziv și rășină compozită nano-
particulară (Filtek™ Z-350; 3 M ESPE), folosind tehnica de obturație graduală.

Toate procedurile de instrumentare și obturare a canalului radicular au fost făcute de un singur

operator experimentat și instruit în utilizarea instrumentelor.

Analiza lărgirii canalului radicular și grosimea dentinei

Imaginile scanate cu micro-CT au fost reconstituite pre- și post-operator utilizând software-ul

Data Viewer v.1.5.2 (Bruker-microCT) permițând compararea cantitativă a parametrului
morfologic înainte și după preparare. Pentru determinarea volumului canalului radicular și a
grosimii dentinei pre- și post-operator în porțiunea cervicală s-a folosit software-ul Ctan v 1.12.
S-a evaluat grosimea dentinei (mm) la 3 mm și 5mm de la joncțiunea smalț-cement și volumul
canalului numai în primii 5 mm.
Testul de rezistență la fractură

După restaurarea coronară, s-a realizat simularea ligamentului parodontal introducând dinții în
ceară topită (Horus; Herpo ProdutosDentários, Petrópolis, RJ, Brazilia) până la 1mm mai jos de
joncțiunea smalț-cement. După răcire, s-a obținut un strat de ceară cu o grosime de 0.2 + 1mm pe
rădăcinile acoperite. Exemplarele au fost inserate în cilindri de plastic (16.5 mm diametrul
interior X 20 mm înălțime) umplute cu o rășină acrilică cu întărire chimică (Dencrilay, Dencril,
SP, Brazilia). Mostrele au fost fixate pe un paralelometru, pe axul lung a dinților și cilindrul
paralel între ele și perpendiculare cu solul iar rășina acrilică a fost turnată în interiorul cilindrului
cu până la 1 mm sub joncțiunea smalț-cement. Cilindrii de rășină au fost umpluți cu material de
amprentă din polieter (ImpregumTM Soft, 3 M ESPE), dinții au fost reintroduși în „soclul”
cilindrului respectiv.

Testele de rezistență la fractură au fost efectuate la 48h după îndepărtarea materialului de

amprentă. Forțele de compresie au fost aplicate cu ajutorul unei mașini universale de testare
(EMIC dl 2000/700; São José dos Pinhais, PR, Brazilia) la o viteză de 0.5 mm/min, aplicate pe
fața palatinală ale exemplarelor la 135o de-a lungul axuluil lung al dintelui.

Analize statice

Veridicitatea datelor a fost evaluată de Shapiro Wilk Test. Parametrii bi- și tridimensionali au
fost comparați între și în cadrul grupurilor utilizând testul ANOVA și Tukey (P ˂.05). Valorile
rezistenței la fractură au fost supuse unor teste 1-way ANOVA și Tukey post-hoc.

Rezultate
În tabelul 1 sunt prezentate deviațiile medii și standard ale grosimii dentinei, volumul canalului
radicular (mm3) de la primii 5 mm sub joncțiumea smalț-cement și rezistență la fractură. La
nivelul de referință grosimea dentinei a fost similară în toate grupele la 3mm și 5mm, atât pentru
porțiunea mezială cât și pentru partea distală în treimea cervicală (P ˃.05). Prepararea canalului
radicular a redus grosimea dentinei la 3mm și 5 mm atât în porțiunea mezială cât și în cea distală
a canalului radicular (P ˂ .05). Volumul canalului, pâna la al cincilea milimetru de sub
joncțiunea smalț-cement (JSC) la nivelul de referință a fost similar în toate grupurile (P ˃.05).
Prepararea canalului cu un instrument 25.0 a lărgit semnificativ spațiul canalului până la al
cincilea milimetru sub JSC (P ˂ .05), dar fără diferențe între grupe. Grupul Gates Glidden a
prezentat valori mai mici ale rezistenței la fractură (P ˂ .05). Grupurile WXN,Easy și de Control
au prezentat o rezistență la fractură similară (P ˃ .05).

Discuție
Scopul acestui studiu a fost de a evalua rezistența la fractură a dinților tratați endodontic după
prepararea cervicală și radiculară și să evalueze volumul canalului radicular și cantitatea de
dentină restantă înainte și după prepararea cervicală. Rezulatele resping ipoteza nulă a rezistenței
la fracturi, indicând diferențe între instrumentele de preparare și acceptă ipoteza nulă pentru
volumul canalelor radiculare și cantitatea de dentină restantă.

Fig.1. Scanarea micro-CT după prepararea cervicală și radiculară. Observați forma de clepsidră a canalului în
treimea cervicală la grupul Gates Glidden.
 În tratamentul endodontic clasic îndepărtarea controlată a structurii dentare este mai imporantă
decât realizarea accesului la canalul radicular pentru a facilita curățarea, instrumentarea,
obturația radiculară și pentru a preveni complicațiile operatorii [12]. Accesul în camera pulpară
poate slăbi rezistența dintelui la fracturare sub forțe funcționale [13]. Scanarea micro-CT este o
metodă neinvazivă și este considerată standardul de aur din moment ce permite o analiză înainte
și după tratament, reconstrucție bi- și tridimensională și un nivel ridicat de precizie și detaliere
[14]. Permite evaluarea defectelor prezente în dentină înainte și după prepararea radiculară fară
factori de confuzie, deoarece fiecare mostră acționează ca propriul control [15].

Fig.2. Scanări micro-CT ilustrative ale preparațiilor produse de intrumentele testate în 3 mm și 5 mm de la

joncțiunea smalț-cement (rosu: canalul preoperator; verde: canalul postoperator)

Acest studiu a folosit incisivii mandibulari deoarece aceștea prezintă aplatizare mezio-distală
care poate duce la straturi subțiri de dentină dupa prepararea cervicală și radiculară. Au fost
folosite trei instrumente pentru prepararea cervicală: Gates Glidden, WXN 25.O7 și Easy 25.08.
Frezele Gates Glidden cu dimensiunile #2 și #3 cu diametrul de 0.7 mm și 0.9mmm au fost
folosite pentru studiul comparativ utilizate și în alte studii [16,17].

Incisivul mandibular prezintă un canal oval lung în proporție de 56% [18], iar o preparare
circulară lărgită ar putea slăbi sau perfora rădăciline. Grosimea medie inferioară a dentinei
observată după prepararea cervicală a fost de 1.02 mm și 1.06 mm la 5 mm sub JSC a porțiunii
meziale și respectiv distale. După recomandările lui Pilo, trebuie păstrat din grosimea minimă a
dentinei reziduale mai mult de 1 mm sub JSC [19].
 După prepararea cervicală și radiculară nu a existat nici o diferență între grupe în ceea ce
privește volumul canalului și dentina radiculară mezial și distal rămase (P ˃ .05). Prima ipoteză
nulă a fost confirmată în ceea ce privește grosimea dentinei și volumul canalului radicular.
Aceste rezultate s-au obținut datorită dimensiunilor frezelor utilizate la fiecare grup.

Când se realizează prepararea cervicală trebuie late în considerare anatomia canalului radicular
și caracteristicile frezeleor [17]. Frezele Gates Glidden #2 a scăzut semnificativ grosimea
restantă a dentinei în treimea coronară a molarilor mandibulari [20]. Flores și colab. [16] au
ajuns la concluzia că frezele Gates Glidden #3 asigură o preparare cervicală adecvată a canalelor
radiculare. Toate aceste constatări sunt în concordanță cu alte studii care au evaluat și grosimea
reziduală a dentinei după prepararea porțiunii cervicale a canalului radicular [17].

Cu toate acestea, nici unul dintre aceste studii nu a evaluat impactul preparării cervicale sau a
instrumentarului folosit în acest scop asupra rezistenței la fractură a dinților tratați endodontic.
Studiul de față a evaluat aceste rezulate și a respins ipoteza nulă. Rezistența la fractură a dinților
supuși preparării cervicale folosind freze Gates Glidden #2 și #3 a fost mai mică decât a celor
preparați cu WXN 25.07, Easy 25.08 sau fără preparare cervicală (grupul de control) (P ˂ .05).
În schimb, observăm o formă conică și continuă a canalului preparat cu NiTi, frezele Gates
Glidden dau o formă de clepsidră canalelor, ceea ce poate explica aceste rezulatate nefavorabile,
deoarece nu au permis o distribuție uniformă a sarcinii de-a lungul pereților canalului radicular.
Literatura endodontică de specialitate a demonstrat fraptul că nu este necesară prepararea
cervicală din moment ce au apărut intrumente tratate termic și sistemul reciproc [21].

Rezistența la fractură ar putea fi influențată și de factorul de vârstă [22]. La momentul actual

studiile FEA (studii de analiză a elementelor mai fine) indică faptul că prepararea cervicală a
avut cea mai mare influență asupra rezistenței dinților în timp ce lărgirea canalului nu a
contribuit în mod substanțial la acest proces [20, 23].

Concluzii
1. La testul de rezistență, frezele Gates Glidden au slăbit incisivii mandibulari (P ˂.05) în
comparație cu instrumentele NiTi (P ˃ .05).
2. Toate instrumentele au contribuit în mod egal la reducerea grosimii dentinare și la
creșterea volumului canalului radicular în 5 mm și 3 mm sub joncțiunea smalț-cement.

Bibliografie
1. Gu Y, Kum K, Perinpanayagam H, Kim C, Jaewon D, Lim S. ScienceDirect carious heat-
treated nickel e titanium rotary intruments evaluated in S-shaped simulated resign canals;
2017. p. 14-20. https://doi.org/10.1016/j.jds.2016.04.006
2. Ehrhardt IC, Zuolo ML, Cunha RS, De Martin AS, Kherlakian D, Carvalho MCBC.
Assessment of the separation incidence of Mtwo files used with preflaring: prospective
clinical study. J Endod. 2012;38:1078–81.
3. Borges ÁH, Pereira TM, Porto AN, de Araújo Estrela CR, Miranda Pedro FL, Aranha
AMGO. The influence of cervical preflaring on the amount of apically extruded debris
after root canal preparation using different instrumentation systems. J Endod.
2016;42:465–9.
4. Davis RD, Marshall JGBJ. Effect of early coronal flaring on working length change in
curved canals using rotary nickel-titanium versus stainless steel instruments. J Endod.
2002;28:438–42.
5. Sanfelice CM, da Costa FB, Reis Só MV, Vier-Pelisser F, Souza Bier CAGF. Effects of
four instruments on coronal pre-enlargement by using cone beam computed tomography.
J Endod. 2010;36:858–61.
6. Maniglia-Ferreira C, de Almeida GF, Ximenes T, Neto MAT, Arruda TE, Ribamar
GGHL. Influence of reuse and cervical preflaring on the fracture strength of reciprocating
instruments. Eur J Dentistry. 2017;11:41–7.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DM, Capelli APJ. Influence of cervical
preflaring on determination of apical file size in maxillary molars: SEM analysis. Braz
Dent J. 2005;16:181–6.
8. Ibelli GS, Barroso JM, Capelli A, Spanó JCPJ. Influence of cervical preflaring on apical
file size determination in maxillary lateral incisors. Braz Dent J. 2007;18:102–6.
9. Babacar T, Babacar F, Kane AW, Lo CM, Niang B, Boucher Y. Analysis of reasons for
extraction of endodontically treated teeth: a prospective study. J Endod. 2011;37
(11):1512–5.
10. Arslan H, Karataş E, Capar ID, DE Ozsu D. Effect of ProTaper universal, Endoflare,
Revo-S, HyFlex coronal flaring instruments, and gates Glidden drills on crack formation.
J Endod. 2014;40:1681–3.
11. Barreto MS, Rosa RA, Santini MF, Cavenago BC, Duarte MA, Bier CASM. Efficacy of
ultrasonic activation of NaOCl and orange oil in removing filling material from mesial
canals of mandibular molars with and without isthmus. J Appl Oral Sci. 2016;24:37–44.
12. Krishan R, Paqué F, Ossareh A, Kishen A, Dao TFS. Impacts of conservative endodontic
cavity on root canal instrumentation efficacy and resistance to fracture assessed in
incisors, premolars, and molars. J Endod. 2014;40:1160–6.
13. Plotino G, Grande NM, Isufi A, Ioppolo P, Pedullà E, Bedini R, Gambarini G, Testarelli
L. Fracture strength of endodontically treated teeth with different access cavity designs. J
Endod. 2017;43(6):995–1000.
14. Rhodes JS, Ford TR, Lynch JA, Liepins PJCR. Micro-computed tomography: a new tool
for experimental endodontology. Int Endod J. 1999;32:165–70.
15. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM, Silva EJNL, de Almeida Neves A, Alves H,
Tadeu Lopes R, Versiani MA. Micro–computed tomographic assessment on the effect of
 ProTaper next and twisted file adaptive systems on dentinal cracks. J Endod.
2015;41(7):1116–9.
16. Flores CB, Montagner F, Gomes BP, Dotto GN, da Silva Schmitz M. Comparative
assessment of the effects of gates-Glidden, largo, LA-Axxess, and new Brazilian drill
CPdrill on coronal pre-enlargement: cone-beam computed tomographic analysis. J
Endod. 2014;40:571–4.
17. Duarte MA, Bernardes RA, Ordinola-Zapata R, Vasconcelos BC, Bramante CMMI.
Effects of gates-Glidden, LA Axxess and orifice shaper burs on the cervical dentin
thickness and root canal area of mandibular molars. Braz Dent J. 2011;22:28–31.
18. Wu MK, R'oris A, Barkis D, Wesselink PR. Prevalence and extent of long oval canals in
the apical third. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89 (6):739–43.
19. Pilo RTA. Residual dentin thickness in mandibular premolars prepared with gates glidden
and ParaPost drills. J Prosthet Dent. 2000;83(6):617–23.
20. Zuckerman O, Katz A, Pilo R, Tamse AFZ. Residual dentin thickness in mesial roots of
mandibular molars prepared with Lightspeed rotary instruments and gates-Glidden
reamers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96:351–5.
21. De-Deus G, Arruda TE, Souza EM, Neves A, Magalhães K, Thuanne EFR. The ability of
the Reciproc R25 instrument to reach the full root canal working length without a glide
path. Int Endod J. 2013;46:993–8.
22. Yan W, Montoya C, Øilo M, Ossa A, Paranjpe A, Zhang H, Arola DD. Contribution of
root canal treatment to the fracture resistance of dentin. J Endod. 2019;45:189–93.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.10.004.
23. Zelic K, Vukicevic A, Jovicic G, Aleksandrovic S, Filipovic NDM. Mechanical
weakening of devitalized teeth: three-dimensional finite element analysis and prediction
of tooth fracture. Int Endod J. 2015;48:850–63.

La traducerea și rezumatul acestui articol au colaborat:

Barakat Tony, Cârlan Delia,
Cîrstea Diamanta, Sandu Mădălina,
Voica Andreea Roxana, Alloch Taher Alexandru
Rezidențiat Stomatologie Generală anul I