XXII Introducere

cele mai diverse culturi. Au fost ţinute conferinţe şi ateliere de lucru spre a oferi o
orientare conceptuală şi metodologică pentru elaborarea DSM-IV. Acestea au inclus
un număr de consultări între autorii DSM-IV şi autorii ICD-10 organizate în scopul
creşterii compatibilităţii dintre cele două sisteme. De asemenea, s-au ţinut mai
multe conferinţe metodice, axate pe factorii culturali în diagnosticul tulburării
mentale, pe diagnosticul geriatrie şi pe diagnosticul psihiatric în unităţile de
asistenţă medicală primară.
Pentru a menţine linii de comunicare deschise şi extinse, Grupul Operativ a
stabilit legături cu multe alte componente din cadrul Asociaţiei Americane de
Psihiatrie, precum şi cu peste 60 de organizaţii şi asociaţii interesate în elaborarea
DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American
Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American
Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American
Psychological Society, Coaiition for the Family, Group for the Advancement of 
Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health
Statistics, Organizaţia Mondială a Sănătăţii). Am încercat să expunem subiectele şi
datele empirice de la începutul acţiunii, în scopul identificării eventualelor 
probleme şi diferenţe de interpretare. Schimburile de informaţii au fost, de
asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update),
publicarea unei coloane regulate despre DSM-IV în Hospital and Community 
Psychiatry, prezentări frecvente la conferinţele naţionale şi internaţionale, precum
şi prin numeroase articole apărute în diverse publicaţii.
Cu doi ani înainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ a publicat şi
distribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar 
cuprinzător de propuneri alternative care erau avute în vedere pentru includerea în
DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii şi date suplimentare pentru dezbaterile
noastre. Am primit o vastă corespondenţă de la persoanele interesate, care ne-au
furnizat date suplimentare şi ne-au făcut recomandări în legătură cu eventualul
impact al posibilelor schimbări din DSM-IV asupra practicii lor clinice, precum şi
asupra învăţământului, cercetării şi activităţii administrative. Această amploare a
discuţiilor ne-a ajutat să anticipăm unele probleme şi să încercăm să reperăm cea
mai bună soluţie dintre diferitele opţiuni. Cu un an înainte de publicarea DSM-IV,
o schiţă aproape finală a seturilor de criterii propuse a fost distribuită pentru a
permite o ultimă revizuire critică.
Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM-IV, Grupurile de Lucru şi
Grupul Operativ au analizat toate datele empirice şi vasta corespondenţă adunată.
Convingerea noastră este că inovaţia majoră a DSM-IV constă, nu în modificările
conţinutului specific, ci în procesul sistematic şi explicit prin care el a fost construit
şi documentat. Mai mult decât oricare altă nomenclatură a tulburărilor mentale,
DSM-JTV este fondat pe date empirice.

Necesitatea unei clasificări a tulburărilor mentale este evidentă de-a lungul

 întregii istorii a medicinii, dar a existat puţin consens asupra tulburărilor care ar 
trebui să fie incluse şi a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele
nomenclaturi elaborate în decursul ultimelor două milenii diferă între ele prin
accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologîe şi evoluţie, ca elemente definitorii.
Unele sisteme includ numai o mână de categorii diagnostice, pe când altele includ mii.
 

Introducere XXIII

 în afară de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburărilor mentale se disting

 între ele, după cum obiectivul lor principal a fost utilizarea în clinică, în cercetare
sau în statistică. Deoarece istoria clasificării este prea vastă pentru a putea fi
rezumată aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus
 în mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor 
Mentale (DSM) şi la secţiunea tulburărilor mentale din diversele ediţii ale
Clasificării Internaţionale a Maladiilor (CIM sau ICD).
 în Statele Unite, imboldul iniţial pentru elaborarea unei clasificări a tulburărilor 
mentale 1-a constituit necesitatea strângerii de informaţii statistice. Ceea ce ar putea
fi considerat ca prima tentativă oficială de a strânge informaţii despre tulburările
mentale în Statele Unite ar fi înregistrarea frecvenţei unei categorii —
„idioţia/nebunia" la recensământul din 1840. La recensământul din 1880 erau
distinse şapte categorii de maladii mentale — mania, melancolia, monomania,
pareza, demenţa, dipsomania şi epilepsia. în 1917, Comitetul pentru Statistică al
 Asociaţiei Americane de Psihiatrie (denumită în acel timp Asociaţia Medico-
Psihologica Americană) [denumirea a fost schimbată în   1921],  împreună cu
Comisia Naţională pentru Igiena Mentală, au formulat un plan care a fost adoptat
de Biroul de Recensământ pentru strângerea de statistici uniforme din spitalele de
tulburări mentale. Deşi acest sistem acorda mai multă atenţie utilităţii clinice decât
cel anterior, el rămânea în esenţă o clasificare statistică. Asociaţia Americană de
Psihiatrie a colaborat după aceea cu Academia de Medicină din New York la
elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naţional, care trebuia să fie
 încorporată în prima ediţie a lui American Medical Association's Standard
Classified Nomenclature of Disease. Această nomenclatură era destinată în primul
rând pacienţilor internaţi cu tulburări psihiatrice şi neurologice severe.
O nomenclatură mult mai amplă a fost elaborată mai târziu de US Army (şi
modificată de Veteran Administration) cu scopul de a încadra mai bine tablourile
clinice ale pacienţilor ambulatori, militari în termen şi veterani ai celui de al Doilea
Război Mondial (de ex., tulburările psihofiziologice, de personalitate şi acute). în
acelaşi timp, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a publicat cea de a şasea
ediţie a ICD care, pentru prima dată, includea şi o secţiune pentru tulburările
mentale. ICD-6 a fost influenţată considerabil de nomenclatura lui Veteran
 Administration şi includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze şi 7
pentru tulburările de caracter, de comportament şi de inteligenţă.
Comitetul pentru Nomenclatură şi Statistică al Asociaţiei Americane de
Psihiatrie a elaborat o variantă a CIM-6 care a fost publicată în 1952, ca primă ediţie
a Manualului, de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale   (DSM-I).  DSM-I
conţinea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice şi a fost primul manual
oficial de tulburări mentale axat pe utilitatea clinică. Uzul termenului de reacţie
peste tot în DSM-I reflectă influenţa concepţiei psihobiologice a lui Adolf Meyer,
conform căreia tulburările mentale reprezintă reacţii ale personalităţii la factorii
psihologici, sociali şi biologici. în parte şi din cauza lipsei de acceptare largă a
taxonomiei tulburărilor mentale conţinute în ICD-6 şi  ICD-7, OMS a sponsorizat o
revizuire cuprinzătoare a entităţilor diagnostice, care a fost condusă de psihiatrul
 britanic Stengel. Raportul său poate fi creditat ca inspirând multe dintre progresele
recente în metodologia diagnosticului, în special necesitatea unor definiţii explicite,
ca mijloc de promovare a unor diagnostice clinice fidele. Cu toate acestea însă,
runda următoare de revizuire diagnostică, şi care a dus la DSM-II şi ICD-8, nu a
urmat recomandările lui Stengel în prea mare măsură. DSM-II era asemănător cu
DSM-I, dar a eliminat termenul de reacţie.
 

 XXIV Introducere

 Aşa cum fost cazul cu DSM-I şi DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonată
cu elaborarea următoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicată în 1975 şi
implementată în 1978. Lucrul la DSM-III a început în 1974, iar în 1980 acesta a fost
publicat. DSM-III introduce un. număr important de inovaţii metodologice,
incluzând criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial şi o abordare
descriptivă care încerca să fie neutră faţă de.teoriile etiologice. Acest efort a fost
uşurat de vasta activitate empirică, apoi. de modul de construire şi validare a
criteriilor de diagnostic explicite şi de elaborarea interviurilor semistructurate.
ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau lin sistem multiaxial în mare măsură,
deoarece principala funcţie a acestui sistem internaţional era aceea de a delimita
categorii spre a facilita strângerea de date statistice despre sănătatea de fond. Din
contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatură
medicală pentru clinicieni şi cercetători. Din cauza insatisfacţiei, tuturor speciali-
tăţilor medicale faţă de lipsa de specificitate  a  ICD-9, a fost luată decizia de a o
modifica pentru a fi utilizată în Statele Unite, rezultând astfel ICD-9-CM (pentru
modificare clinică).
Experienţa cu DSM-III a revelat o serie de contradicţii în. sistem, precum şi un
număr de cazuri în care criteriile nu erau în întregime clare. De aceea, Asociaţia
 Americană de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM-III, acesta
efectuând revizuirile şi corecturile care au dus ia publicarea DSM-III-R în 1987.

Cea de a treia ediţie a Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor 

Mentale (DSM-III) a reprezentat un important progres în diagnosticarea
tulburărilor mentale şi a facilitat în mare măsură cercetarea empirică. Elaborarea
DSM-IV a beneficiat de creşerea substanţială a cercetării referitoare ia diagnostic,
care a fost generată, în parte, de DSM-III şi de DSM-III-R. Cele mai multe
diagnostice au acum o literatură empirică sau seturi de date valabile care sunt
relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic.
Grupul Operativ şi Grupurile de Lucru au condus un proces empiric în trei etape
care a inclus: 1) revizuiri sistematice şi cuprinzătoare ale literaturii publicate, 2)
reanalizarea seturilor de date deja colectate şi 3) testări extinse în teren, axate pe
problemele controversate.

Revizuirea literaturii
 Au fost sponsorizate două conferinţe metodice pentru a articula toate Grupurile
de Lucru ia un procedeu sistematic de reperare, extragere, strângere şi interpretare
a datelor într-o manieră cuprinzătoare şi obiectivă. Sarcinile iniţiale ale fiecărui
Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme
controversate neutru fiecare diagnostic si cie a stabili ticurile ds date empirice
adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru
i-a fost repartizată-responsabilitatea conducerii unei treceri în revistă cuprinzătoare
a literaturii relevante care ar putea oferi informaţii pentru rezolvarea problemei
controversate şi pentru documentarea textului DSM-IV. Domeniile avute în vedere
 în luarea deciziilor au inclus utilitatea clinică, reliabilitatea, validitatea descriptivă,
caracteristicile performanţelor psihometrice ale criteriilor individuale şi un număr 
de variabile validante.
 

Introducere ' XXV

Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele şi aspectele (contro-

 versate) ale textului şi criteriilor considerate şi semnificaţia lor cu referire la DSM-IV;
2) metoda de evaluare (incluzând sursele de identificare a studiilor relevante.
numărul studiilor luate în consideraţie, criteriile de includere şi de excludere din
evaluare şi variabilele înregistrate în fiecare studiu; 3) rezultatele evaluării
(incluzând  un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele
esenţiale ale datelor, datele relevante şi analizele care au condus la aceste date şi 4)
diversele opţiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele şi
dezavantajele fiecărei opţiuni, recomandări şi sugestii pentru o cercetare
suplimentară care va fi necesară pentru a oferi o rezolvare mai concludentă .
Scopul evaluărilor critice ale literaturii DSM-IV   a  fost acela de a furniza
informaţii cuprinzătoare şi imparţiale şi de a garanta faptul că DSM-IV reflectă cea
mai bună literatură clinică şi de cercetare. Pentru acest motiv,  noi  am  utilizat
explorările sistematice pe computer şi evaluările critice făcute de un mare număr 
de consilieri pentru a fi siguri că acoperirea în literatură este corespunzătoare şi că
interpretarea rezultatelor este corectă. Avizul a fost cerut în special de la acele
persoane considerate a avea o atitudine critică faţă de concluziile evaluării.
Evaluările literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obţine un rezultat
cât mai cuprinzător şi mai echilibrat posibil. Trebuie menţionat că pentru unele
chestiuni controversate ridicate de către Grupurile de Lucru ale  DSM-IV, în special
pentru cele care erau de natură mai teoretică sau pentru care nu existau date
suficiente, evaluarea critică a literaturii a avut o utilitate limitată. Cu toate aceste
limite, evaluările au fost utile în documentarea suportului raţional şi empiric al
deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM-ÎV.

Reanalizarea datelor
Când o revizuire a literaturii a revelat o lipsă a probelor (sau probe
contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am făcut adesea uz de două surse
adiţionale -  reanalizarea   datelor şi testările în teren pentru a lua deciziile finale.
 Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o bursă
acordată Asociaţiei Americane de Psihiatrie de John D. and  Catherine  T. MacArthur 
Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru
DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceşti
cercetători şi-au prezentat în comun datele lor la întrebările puse de Grupurile de
Lucru referitoare la criteriile incluse în   DSM-III-R   sau la criteriile care puteau fi
incluse în. DSM-IV. Reanalizarea datelor a făcut, de asemenea, posibil ca Grupurile
de Lucru să elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi în trialurile
din teren ale DSM-IV. Deşi, în cea mai mare parte, seturile de date utilizate în
reanalizări au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii
referitoare la tratament ori  a  altor studii clinice, acestea s-au arătat, de asemenea,
a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s-au
confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.
Testările în teren
Douăsprezece testări în teren ale DSM-IV au fost sponsorizate de National
Institute of Mental Health (NIMH) în colaborare cu National Institute on Drug
 Abuse (NIDA) şi de National Institute on Aîcohol Abuse and Aîcoholism (NIAAA).
Testările în teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM-IV să compare opţiunile
 

XXVI Introducere

alternative şi să studieze impactul posibil al modificărilor sugerate. Testările în

teren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 şi seturile de criterii propuse pentru
DSM-IV în 5-10 locuri diferite pentru testarea în teren, cu aproximativ 100 de
subiecţi pentru fiecare Ioc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de
subiecţi de provenienţă socioculturală şi etnică diferită, pentru a asigura
generalizabilitatea rezultatelor testărilor în teren şi a testa unele dintre cele mai
dificile probleme de diagnostic diferenţial. Cele 12 testări în teren au inclus peste 70
de locuri şi au evaluat mai mult de 6000 de subiecţi. Testările în teren au colectat
informaţii despre fidelitatea şi performanţa caracteristicilor fiecărui set de criterii ca
 întreg, ca şi a itemilor specifici din cadrul fiecărui set de criterii. Testările în teren au
ajutat, de asemenea, la stabilirea de punţi între cercetarea clinică şi practica clinică
prin precizarea a cât de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea
clinică, se aplică în practica clinică.

Criteriile pentru schimbare

Deşi a fost aproape imposibil să se elaboreze criterii absolute şi infailibile pentru
momentul când trebuie făcute schimbări, au existat câteva principii care au ghidat
eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM-IV a fost mai înalt
decât cel pentru DSM-III şi DSM-III-R. Deciziile au trebuit să fie concretizate prin
formulări explicite ale raţiunii lor de a fi şi prin evaluarea critică sistematică a datelor 
empirice relevante. Pentru a creşte caracterul practic şi utilitatea clinică a DSM-IV,
criteriile au fost simplificate şi clarificate când aceasta a putut fi justificat de datele
empirice. A fost făcută încercarea de a găsi un echilibru optim în DSM-IV cu privire
la tradiţia istorică (ca întruchipată de DSM-III şi DSM-III-R), compatibilitatea cu
ICD-10, datele din evaluarea critică a literaturii, analizele seturilor de date
nepublicate, rezultatele testării în teren şi consensul terenului. Deşi numărul de date
necesare pentru a determina, schimbări a fost ridicat la cel mai înalt prag, el a variat
 în mod necesar pe secţiune transversală prin diversele tulburări, pentru că şi
suportul empiric pentru deciziile luate în DSM-III şi DSM-III-R a variat, de
asemenea, pe secţiune transversală prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul simţ,
iar modificările majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat mai multe
date decât modificările minore pentru a rezolva probleme majore.
 Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi în DSM-IV.
Proponenţii argumentau că noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora
acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau
nediagnosticabili în DSM-III-R sau diagnosticabili numai la rubrica   fără altă 
 specificaţie. Noi am decis însă că, în general, noile diagnostice trebuie incluse în sistem
numai după ce cercetarea va stabili că acestea trebuie să fie incluse şi nu să le
includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse în ICD-10 li s-a
acordat însă mai multă consideraţie decât celor care au fost recent propuse pentru
DSM-IV. Utilitatea marginală crescută, claritatea si acoperirea prevăzute de fiecare
diagnostic nou propus au trebuit să fie contrapuse incomodităţii cumulative impuse
 întregului sistem, paucităţii documentării empirice şi posibilelor erori de diagnostic
sau de utilizare abuzivă care ar putea surveni. Nici o clasificare a tulburărilor mentale
nu poate avea un număr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice
tablou clinic imaginabil. Categoriile   fără altă specificaţie  sunt prevăzute pentru a
acoperi nu rarele tablouri clinice care se află la limita definiţiilor categoriale specifice.
 

Introducere XXVîi

Colecţia de documente a DSM-IV 

Documentaţia a fost baza esenţială a DSM-IV.  DSM-FV Sourcebook   publicată în
patru volume este concepută să ofere un document testimonial cuprinzător şi
accesibil pentru suportul clinic şi de cercetare al diverselor decizii luate de
Grupurile de Lucru şi de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook 
conţin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM-IV. Volumul IV 
conţine rapoarte despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testărilor în teren şi un
sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de
Lucru. în plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentare
empirică în DSM-IV şi acestea au fost publicate în revistele Colegiului Medicilor.

Cea de a zecea revizuire a lui International Statistica! Classificatian of Disease and 

Related Health Problems  (ICD-10) elaborată de OMS a fost publicată în 1992. O
modificare clinică a ICD-10 (ICD-10-CM) este avută în vedere spre a fi
implementată în Statele Unite în 2004. Cei care au preparat ICD-10 şi DSM-IV au
lucrat cu atenţie pentru a-şi coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influenţă
reciprocă . ICD-10 constă dintr-un sistem de codificare oficial şi din alte documente
şi instrumente clinice şi de cercetare asociate. Codurile şi termenii prevăzuţi în
DSM-IV sunt pe deplin compatibili atât cu ICD-9-CM, cât şi cu ICD-10 (vezi anexa H).
Schiţele clinice şi de cercetare ale ICD-10 au fost examinate în detaliu de Grupurile
de Lucru ale DSM-IV şi au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii
şi reanalizarea datelor pentru DSM-IV. Versiuni ale schiţelor criteriilor de
diagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost incluse ca alternative pentru a fi
comparate cu seturile de criterii ale DSM-III, DSM-III-R şi cu seturile de criterii
sugerate pentru DSM-IV în testările în teren ale DSM-IV. Multele consultări dintre
redactorii DSM-IV şi ICD-10 (care au fost facilitate de NiMH, NIDA şi NIAAA) au
fost extrem de utile în creşterea congruenţei şi reducerea diferenţelor 
nesemnificative în formulare dintre cele două sisteme.

Una dintre cele mai importante utilizări a DSM-IV a fost aceea de instrument
educaţional. Aceasta este valabil în special pentru textul descriptiv care
acompaniază seturile de criterii ale tulburărilor DSM-IV. Dat fiind faptul că
intervalul dintre DSM-IV şi DSM-V va fi mai extins în comparaţie cu intervalele
dintre ediţiile anterioare (7 ani între DSM-III şi DSM-III-R, iar între DSM-III-R şi
DSM-IV de cel puţin 12 ani; în realitate 7 ani, 1987-1994) informaţiile din text (care
au fost redactate pe baza literaturii de până în 1992) riscă să fie tot mai mult
depăşite de volumul mare de cercetări publicate în fiecare an. în scopul construirii
unei punţi între DSM-IV şi DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM-IV.
Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) să corecteze orice fel de erori
factuale identificate în textul DSM-IV; 2) să revadă textul DSM-IV pentru a avea
garanţia că informaţiile de orice fel sunt încă actuale; 3) să facă modificări ale
textului DSM-IV astfel încât acestea să reflecte noile informaţii disponibile de Ia
revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuată în 1992; 4) să facă îmbunătăţiri
care să crească valoarea educaţională a DSM-IV si 5) să actualizeze acele coduri
 

XXVHI Introducere

ICD-9-CM care au fost schimbate după actualizarea codificării DSM-IV în 1996. Ca

şi în cazul DSM-IV original, toate modificările propuse pentru text a trebuit să fie
susţinute de date empirice. Mai mult decât atât, toate modificările propuse au fost
limitate la anumite secţiuni ale textului (de ex„ elemente şi tulburări asociate,
prevalentă). Nu au fost avute în vedere modificări ale seturilor de criterii, nu au fost
primite nici un fel de propuneri de includere -a unor noi tulburări, a unor noi
subtipuri sau de modificări ale statusului categoriilor din anexele DSM-IV.
Procesul de revizuire a început în 1997 prin numirea Grupurilor de Lucru pentru
revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV 
original. Preşedinţii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV original au fost consultaţi mai
 întâi cu privire la compoziţia acestor Grup uri de Lucru pe nt ru revizuirea textului.
Fiecărui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s-a dat ca sarcină principală
actualizarea textului unei secţiuni a DSM-IV. Aceasta implica revederea atentă a
textului spre a identifica erorile şi omisiunile şi apoi conducerea unei revizuiri
cuprinzătoare şi sistematice a literaturii care s-a centrat pe un material relevant
publicat începând din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului
au făcut apoi o schiţă a modificărilor propuse, însoţită de justificări scrise ale
modificărilor respective, împreună cu bibliografia relevantă. în cursul a o serie de
conferinţe telefonice, modificările propuse, justificările şi bibliografia, au fost
prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor 
membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care şi-au spus cuvântul în
legătură cu faptul dacă modificările erau justificate pe baza documentaţiei care le
susţinea.'Odată ce schiţele modificărilor propuse erau finalizate de Grupurile de
Lucru pentru revizuirea textului, modificările au fost larg difuzate unui grup de
consilieri pentru fiecare secţiune specifică (constând din membri Grupului de Lucru
original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu şi
revizuire în continuare. Acestor consilieri li s-a creat oportunitatea de a sugera
modificări suplimentare dacă ei puteau oferi probe suficient de convingătoare spre
a justifica includerea în text. După trecerea in revistă a comentariilor consilierilor,
schiţele finale ale modificărilor propuse au fost supuse pentru revizuire finală şi
aprobare Comitetului pentru Evaluare şi Diagnostic în Psihiatrie al APA (American
Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment).
Cele mai multe dintre modificările bazate pe literatură propuse au avut loc în
secţiunile elemente şi tulburări asociate (care include şi datele de laborator 
asociate); elemente specifice culturii, etăţii şi sexului; prevalentă; evoluţie şi pattern
familial ale textului. în cazul unor tulburări, a fost extinsă secţiunea de diagnostic
diferenţial spre a 6feri diferenţieri mai cuprinzătoare. Anexa D (vezi pag. 829) oferă
o imagine globală a modificărilor incluse în această revizuire a textului.

Deşi acest volum este intitulat   Manual de Diagnostic şi Statistica a 'lulburăriîor 

Mentale,  termenul de  tulburare mentală   din nefericire implică o distincţie între
tulburările „mentale" şi tulburările „somatice", care este un anacronism
reducţionist al dualismului minte/corp. O literatură riguroasă demonstrează că
există mult „somatic" în tulburările „mentale" şi mult „mental" în tulburările
„somatice". Problema ridicată de termenul de tulburări „mentale" a fost mult mai
clară decât rezolvarea sa şi, din nefericire, termenul persistă şi în titlul DSM-IV,
deoarece nu am găsit un substitut corespunzător.
 

Introducere XXIX 

De asemenea, deşi acest manual oferă o clasificare a tulburărilor mentale, trebuie

admis că nici o definiţie nu specifică în mod adecvat limite precise pentru conceptul
de „tulburare mentală ", Conceptul de tulburare mentală, ca şi multe alte concepte
din medicină şi ştiinţă, este lipsit de o definiţie operaţională adecvată care să acopere
toate situaţiile. Toate condiţiile medicale sunt definite la diferite nivele de
abstractizare ~ de ex., patologie structurală (colita ulceroasă), prezentarea de
simptome (migrena), devierea de la o normă fiziologică (hipertensiunea arterială) şi
etiologic (pneumonia pneumococică). Tulburările mentale au fost definite printr-o
 varietate de concepte (de ex, detresă, disfuncţie, discontrol, dezavantaj, incapacitate,
inflexibilitate, naţionalitate, pattern sindromic, etiologic, şi deviere statistică). Fiecare
dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mentală, dar nici unul nu este
echivalent cu conceptul, iar situaţii diferite reclamă definiţii diferite.
In dispreţul acestor obstacole, definiţia de  tulburare mentală  care a fost inclusă în
DSM-III şi DSM-III-R este prezentată aici deoarece este la fel de utilă ca oricare altă
definiţie disponibilă şi a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiţii
situate la limita dintre normalitate şi patologie trebuie incluse în DSM-IV. In DSM-IV 
fiecare dintre tulburările mentale este conceptualizată ca un pattern sau sindrom
psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ şi care
este asociat cu detresă prezentă (de ex., un simptom supărător) sau incapacitate
(adică, deteriorare într-unui sau în mai multe domenii de funcţionare) sau cu un
risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere importantă a
libertăţii. în plus, patternul sau sindromul nu trebuie să fie pur şi simplu, un
răspuns sancţionat cultural şi previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la
moartea unei fiinţe iubite. Indiferent de cauza care i-a generat, el trebuie considerat
 în mod uzual o manifestare a unei disfuncţii biologice, psihologice sau
comportamentale în individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios
sau sexual), nici conflictele care există, în primul rând între individ şi societate, nu
sunt tulburări mentale cu excepţia faptului când devianţa sau conflictul este un
simptom al unei disfuncţii a individului, aşa cum este descrisă mai sus.
O concepţie eronată comună este aceea că o clasificare a tulburărilor mentale
clasifică indivizi, când în realitate ceea ce este clasificat sunt tulburările pe care le
au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM-IV (aşa cum a făcut şi textul DSM-III-R)
evită uzul unor expresii ca „un schizofrenic" sau „un alcoolic" şi utilizează
expresiile mai corecte, dar mai incomode de „un individ cu schizofrenie" sau de
„un individ cu dependenţă alcoolică ".

Limitele abordării categoriaie

nCN/T_TV orfo r\ /-lacifiraro cîsfoo-nriHÎă ram Hivirip HilHiirăriip mpritalp în tiouri De
 baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a
categoriilor este metoda tradiţională de organizare şi de transmitere a informaţiilor 
 în viaţa de zi cu zi şi a fost abordarea fundamentală utilizată în toate sistemele de
diagnostic medical. O abordare categorială de clasificare lucrează mai bine când toţi
membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, când există limite clare între clase şi
când clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute şi
limitele sistemului de clasificare categorială.
 

 XXX Introducere

 în DSM-IV nu există nici o afirmaţie că fiecare categorie de tulburare mentală

este o entitate complet distinctă, cu limite absolute care o separă de alte tulburări
mentale sau de nici o tulburare mentală. De asemenea, nu există nici o afirmaţie că
toţi indivizii descrişi ca având aceeaşi tulburare mentală sunt identici sub toate
aspectele importante. Clinicianul care utilizează DSM-IV trebuie, de aceea, să aibă
 în vedere faptul că indivizii care au acelaşi diagnostic este posibil să fie heterogeni
chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului şi că în cazurile limita va
fi dificil de pus diagnosticul în alt mod decât într-o manieră probabilistă. Acest
punct de vedere permite o mai mare flexibilitate în utilizarea sistemului,
 încurajează acordarea de mai multă atenţie cazurilor limită şi subliniază necesitatea
procurării de informaţii clinice suplimentare care să meargă dincolo de diagnostic.
Recunoscând heterogenitatea tablourilor clinice, DSM-IV include adesea seturi de
criterii poiitetice, din care individul necesită prezenţa numai a unui subset de itemi
dintr-o listă mai lungă (de ex., diagnosticul de tulburare de personalitate borderline
cere prezenţa a numai cinci dintre cei nouă itemi).
S-a sugerat ca în DSM-IV, clasificarea să fie organizată conform unui model
dimensional mai curând decât modelului categorial utilizat în DSM-III-R. Un
sistem dimensional clasifică tablourile clinice pe baza cuantificării atributelor mai
curând decât pe baza stabilirii de categorii şi lucrează cel mai bine în descrierea
fenomenelor care sunt distribuite continuu şi care nu au limite clare. Deşi sistemele
dimensionale cresc fidelitatea şi comunică mai multă informaţie clinică (deoarece
ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale într-un sistem categorial), ele au,
de asemenea, limite serioase şi, deocamdată, sunt mai puţin utile decît sistemele
categoriale în practica clinică şi în stimularea cercetării. Descrierile dimensionale
numerice sunt mult mai puţin familiare şi vii decât sunt dimensiunile categoriale
pentru tulburările mentale. în plus, nu există încă nici un acord asupra alegerii
dimensiunilor optime care să fie utilizate pentru scopurile clasificării. Cu toate
acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetărilor asupra sistemelor dimen-
sionale şi prin familiarizarea cu ele, să se ajungă la o mai mare acceptare a lor, atât
ca metodă de comunicare a informaţiei, cât şi ca instrument de cercetare.

Uzul judecăţii clinice

DSM-IV este o clasificare a tulburărilor mentale care a fost elaborată pentru a fi
utilizată în condiţii clinice, de învăţământ şi de cercetare. Categoriile diagnostice,
criteriile şi descrierile din text sunt destinate utilizării de către persoane cu
antrenament clinic corespunzător şi experienţă în diagnostic. Este important ca
DSM-IV să nu fie aplicat mecanic de către persoane neantrenate. Criteriile de
diagnostic specifice incluse în DSM-IV sunt destinate să servească drept ghid spre
a fi informat prin judecata clinică şi nu spre a fi utilizate în maniera unei cărţi de
 bucate. De exemplu, exercitarea judecăţii clinice poate justifica acordarea unui
.anumit diagnostic unui individ chiar dacă tabloul clinic nu satisface criteriile
complete pentru diagnosticul respectiv, atât timp cât simptomele prezente sunt
persistente şi severe. Pe de altă parte, lipsa de familiarizare cu DSM-IV sau
aplicarea excesiv de flexibilă şi idibsincratică a criteriilor sau convenţiilor DSM-IV 
reduce substanţial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare.
Pe lângă necesitatea unui antrenament şi a judecăţii clinice, este, de asemenea,
importantă metoda colectării datelor. Aplicarea corectă a criteriilor de diagnostic
incluse în acest manual necesită o evaluare care accesează în mod direct informaţia
conţinută în seturile de criterii (de ex., dacă un sindrom a persistat o perioadă
 

Introducere XXXI

minimă de timp). Evaluările care se reduc numai la testarea psihologică şi, nu

acoperă conţinutul criteriilor (de ex., testarea proiectivă) nu pot fi utilizate în mod
 valabil ca sursă primară de informaţie diagnostică.
Utilizarea DSM-IV în situaţii medico-Iegaie
Când descrierile textuale, criteriile şi diagnosticele DSM-IV sunt utilizate în
scopuri medico-legale, există riscuri semnificative ca informaţiile diagnostice să fie
utilizate sau înţelese în mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului
imperfect dintre problemele de interes esenţial pentru lege şi informaţia conţinută
 într-un diagnostic clinic. în cele mai multe situaţii, diagnosticul clinic al unei
tulburări mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existenţa în scop legal
a unei „tulburări mentale", „incapacităţi mentale", „maladii mentale" sau „defect
mental". în a stabili dacă un individ satisface un standard legal specificat (de ex.,
pentru competenţă, responsabilitate penală sau incapacitate) sunt necesare de re-
gulă informaţii suplimentare, cu mult peste cele conţinute în diagnosticul DSM-IV.
 Acestea pot include informaţii despre deteriorările funcţionale ale individului şi
despre modul cum aceste deteriorări afectează capacităţile specifice în chestiune.
Exact pentru faptul că deteriorările, capacităţile şi incapacităţile variază larg în
cadrul fiecărei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diagnostic nu implică
un nivel specific de deteriorare sau incapacitate.
Cei care iau decizii nonclinice trebuie să fie atenţi la faptul că un diagnostic nu
are nici un fel de implicaţii obligatorii referitoare la cauzele tulburării mentale a
individului sau la deteriorările asociate cu aceasta. Includerea unei tulburări în
clasificare (ca în medicină, în general) nu cere sa fie cunoscută şi etiologia sa. De
asemenea, faptul că tabloul clinic al unui individ satisface criteriile pentru un
diagnostic DSM-IV nu comportă nici un fel de implicaţii referitoare la gradul de
control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea.
Chiar când controlul diminuat asupra propriului comportament este un element al
tulburării, a avea diagnosticul în sine nu demonstrează că un anumit individ este
(sau a fost) incapabil să-şi controleze comportamentul la un moment dat.
Trebuie notat că DSM-IV reflectă un consens referitor la clasificarea şi
diagnosticul tulburărilor mentale care provine încă de la prima sa publicare.
Cunoştinţele noi obţinute din cercetare sau experienţa clinică vor duce indubitabil
la o creştere a înţelegerii tulburărilor incluse în DSM-IV, la identificarea de noi
tulburări şi la excluderea unor tulburări din clasificările viitoare. Textul şi seturile
de criterii incluse în DSM-IV vor necesita reconsiderare în lumina informaţiilor noi
care vor apare.
Utilizarea DSM-IV în situaţii medico-îegale trebuie să fie pătrunsă de
conştientizarea riscurilor şi limitelor discutate mai sus. Când sunt utilizate
corespunzător, diagnosticele şi informaţiile diagnostice pot ajuta pe cei care iau
decizii în rezoluţiile lor. De exemplu, când prezenţa unei tulburări mentale este
invocată pentru o decizie legală ulterioară (de ex., obligaţie civilă involuntară),
utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit creşte valoarea şi fidelitatea deciziei.
Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere în revistă a literaturii clinice şi de
cercetare corespunzătoare, DSM-IV poate poate facilita înţelegerea de către cei care
iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburărilor mentale. Literatura
referitoare la diagnostic serveşte, de asemenea, drept frână în calea speculaţiilor 
nefondate despre tulburările mentale şi despre funcţionarea unui anumit individ.
 în fine, informaţiile diagnostice referitoare la evoluţia longitudinală pot ameliora
luarea deciziei când problema legală interesează funcţionarea mentală a unui
individ dintr-o perioadă de timp trecută sau viitoare.