XXXii Introducere

Consideraţiuni etnice şi culturale

 în prepararea DSM-1V au fost făcute eforturi speciale pentru a încorpora
conştientizarea faptului că manualul este utilizat în populaţii diferite cultural în
Statele Unite şi în alte ţări. Clinicienii sunt chemaţi să evalueze indivizi din
numeroase fonduri culturale şi grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostică poate
fi extrem de interesantă când un clinician dintr-un grup cultural sau etnic utilizează
clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic.
Un clinician care nu este familiarizat cit nuanţele cadrului cultural de referinţă al
individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variaţii în compor-
tament, credinţe sau experienţe care sunt proprii culturii individului. De exemplu,
anumite practici religioase sau credinţe (de ex., auzirea sau vederea unei rude
decedate în cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestări ale unei tulburări
psihotice. Aplicarea criteriilor tulburării de personalitate transversal prin condiţii
culturale poate fi extrem de dificilă din cauza largii variaţii culturale în conceptele
de sine, stilurile de comunicare şi mecanismele de a face faţă.
DSM-IV include trei tipuri de informaţii care se referă în special la aspectele
culturale: 1) discutarea în text a variaţiilor culturale din tabloul clinic al acelor 
tulburări care au fost incluse în clasificarea DSM-IV; 2) descrierea sindromelor 
circumscrise cultural care nu au fost incluse în clasificarea DSM-IV (acestea sunt
incluse în anexa-1) şi 3) o schemă pentru formularea culturală destinată să ajute
clinicianul în evaluarea sistematică şi descrierea impactului contextului cultural al
individului (de asemenea, în anexa I).
Larga acceptare internaţională a DSM sugerează că această clasificare este utilă
 în descrierea tulburărilor mentale, aşa cum sunt ele experientate de indivizii din
 întreaga lume. Gu toate acestea, evidenţa sugerează că evoluţia şi simptomele unui
număr de tulburări DSM-IV sunt influenţate de factori culturali şi etnici. Pentru a
facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale şi etnice, DSM-IV include
o secţiune nouă în text, pentru a acoperi elementele în legătură cu cultura. Această
secţiune descrie modurile în care diversele fonduri culturale afectează conţimitul şi
forma prezentării simptomelor (de ex., tulburările depresive caracterizate prin pre-
ponderenţa simptomeîor somatice mai curând decât prin tristeţe în anumite
culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei şi informaţii despre
prevalenţă,când acestea sunt disponibile.
 Al doilea tip de informaţie culturală oferită se referă la „sindroamele circumscrise
cultural" care au fost descrise într-una sau în câteva societăţi din lume. DSM-IV 
oferă două moduri de creştere a recunoaşterii sindroamelor circumscrise cultural:
1) unele (de ex., amok, ataque de nervios)  sunt incluse ca exemple separate în categoriile
de „fără altă specificaţie" şi 2) o anexă a sindromelor circumscrise cultural (anexa I)
a fost introdusă în DSM-IV, aceasta incluzând numele condiţiei, cultura în care a
fost descrisă pentru prima dată şi o scurtă descriere a psihopatologiei.
Prevederea unei secţiuni specifice culturii în textul DSM-IV, includerea unui
glosar de sindroame circumscrise cultural şi prevedera unei scheme pentru
formularea culturală sunt destinate să crească aplicarea transculturală a DSM-IV. Se
speră că aceste noi elemente vor creşte sensibilitatea la variaţiile modului în care
tulburările mentale pot fi exprimate în diverse culturi şi vor reduce efectul posibil
al prejudecăţilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului.
 

Intr oducer e ' XXXIII

Utilizarea DSM-IV în planificarea tratamentului

Punerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas al unei evaluări
cuprinzătoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va
necesita în mod constant informaţii suplimentare considerabile despre persoana
evaluată, în afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM-IV.
Disticţia dintre Tulburarea Mentală şi Condiţia Medicală Generală
Termenii de  tulburare mentală   şi de  condiţie medicală generală   sunt utilizaţi peste
tot în acest manual. Termenul de tulburare mentală  a fost explicat mai sus. Termenul
de  condiţie medicală generală   este utilizat pur şi simplu drept o prescurtare
convenabilă pentru referirea la condiţiile şi tulburările care sunt listate în afara
capitolului de „Tulburări mentale şi de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut
că aceştia sunt pur şi simplu termeni convenţionali şi nu trebuie luaţi în sensul că
ar exista vreo distincţie fundamentală între tulburările mentale şi condiţiile
medicale generale, că tulburările mentale nu au nici o legătură cu factorii sau
procesele somatice sau biologice, sau că condiţiile medicale generale nu au nici o
legătură cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale.

Manualul începe cu instrucţiuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1),

urmată de clasificarea DSM-IV-TR (pag.13-26) care prevede o listare sistematică a
categoriilor şi codurilor oficiale. Următoarea este descrierea sistemului multiaxial al
DSM-IV pentru evaluare (pag. 27-37). Aceasta este urmată de criteriile de
diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM-IV acompaniate de
un text descriptiv (pag. 39-743). în final, DSM-IV include 11 anexe.
 

ii

•ii 

ft!

riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare mentală sunt

oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s-a d.emonstrat că
iitilizarea unor astfel de criterii creşte acordul între clinicieni şi cercetători.
Utilizarea corespunzătoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat
care procură, atât un corp de cunoştinţe, cât şi aptitudini clinice.
 Aceste criterii de diagnostic şi clasificarea DSM-IV a tulburărilor mentale
reflectă un consens asupra formulărilor curente ale cunoştinţelor apărute în
domeniul nostru. Ele nu cuprind însă toate condiţiile pentru care pot fi trataţi
oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercetării.
Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu
scopul de a permite clinicienilor şi cercetătorilor să diagnosticheze, să comunice
despre aceasta, să studieze şi să trateze oamenii cu diverse tulburări mentale.
Trebuie înţeles că includerea aici, în scopuri clinice şi de cercetare, a unor categorii
diagnostice cum sunt jocul de şansă patologic şi pedofilia, nu implică şi faptul că
aceste condiţii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie
maladie mentală, tulburare mentală sau incapacitate mentală. Consideraţiunile de
ordin clinic şi ştiinţific implicate în clasificarea acestor condiţii ca tulburări mentale
nu pot fi pe deplin relevante pentru raţionamente legale, de exemplu, care iau în
consideraţie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacităţii
şi competenţei.

XXXV 
 

Codurile diagnostice
Sistemul de codificare oficial în uz în Statele Unite, după publicarea acestui
manual, este  Clasificarea Internaţională a Maladiilor,  cea de a Noua Revizuire,
Modificarea Clinică (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburări din DSM-IV au un cod
numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precedând denumirea tulburării
 în clasificare (pag. 13-26), 2) la începutul secţiunii textului pentru fiecare tulburare,
şi 3) însoţind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de
ex., retardarea mentală, tulburarea afectivă indusa de o substanţă), codul cores-
punzător depinde de specificaţia care urmează şi este menţionat după textul şi setul
de criterii al tulburării. Denumirile unora dintre tulburări sunt urmate de termeni
alternativi puşi între paranteze, care, în cele mai multe cazuri, sunt denumirile
DSM-m-R ale tulburărilor.
Utilizarea codurilor diagnostice este fundamentală pentru stocarea înre-
gistrărilor medicale. Codificarea diagnosticelor uşurează strângerea de date, recu-
perarea şi compilarea informaţiei statistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare
pentru a raporta date diagnostice care interesează terţe părţi, incluzând agenţiile
guvernamentale, societăţile de asigurări private şi Organizaţia Mondială a
Sănătăţii. De exemplu, în Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatată
de Health Care Financing Adrninistration în scop de rambursare prin sistemul
Medicare.
Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifră) şi specificanţii
sunt prevăzuţi pentru a creşte specificitatea.  Subtipurile  definesc subgrupări
fenomenologice în cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc şi sunt exhaustive
 împreună în cadrul unui diagnostic, şi sunt indicate prin instrucţiunea „de specificat
tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea delirantă este subtipată pe baza
conţinutului ideilor delirante în şapte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelo-
zie, de persecuţie, somatic, mixt şi nespecificat. Din contra,  specificanţii   nu sunt
concepuţi a fi exclusivi reciproc şi exhaustivi împreună, şi sunt indicaţi prin
instrucţiunea „de specificat dacă" din setul de criterii (de ex., pentru fobia socială,
instrueţunea notifică „de specificat dacă: generalizată"). Specificanţii oferă
oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogenă de indivizi cu tulburarea, care
au în comun anumite elemente (de ex., tulburare depresivă majoră, cu elemente
melancolice). Deşi o a cincea cifră este destinată uneori să codifice un subtip sau
specificant (de ex., 294.11 Demenţă de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu idei
delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresivă majoră, episod unic, uşor),
majoritatea subtipurilor şi specificanţilor incluşi în DSM-IV nu pot fi codificaţi în
cadrul sistemului ICD-9-CM şi sunt indicaţi numai prin includerea subtipului sau
specificantului după numele tulburării (de ex., fobie socială, generalizată).
 

2 Utilizarea manualului

Specifieanţîi de severitate şi de evoluţie

Un diagnostic DSM-ÎV este aplicat de reguiă. stării prezente a individului şi nu
este utilizat, in general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul
s-a recuperat. Următorii specificând, indicând severitatea şi evoluţia, pot fi
menţionaţi după diagnostic: uşoară, moderată, severă, în. remisiune parţială, în
remisiune completă, „istoric anterior de..."
Specificanţii, uşoară, moderată şi severă trebuie utilizaţi numai când criteriile
pentru tulburare sunt actualmente integral satisfăcute. în a decide dacă tabloul
clinic trebuie descris ca uşor, moderat sau sever,, clinicianul trebuie să ia în con-
sideraţie numărul şi intensitatea semnelor şi simptomelor tulburării şi orice dete-
riorare care rezultă în funcţionarea profesională sau socială. Pentru majoritatea
tulburărilor pot fi utilizate următoarele linii directoare:
Uşoară. Sunt prezente puţine, dacă nu chiar nici un simptom în exces faţă
de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc decât Ia o
deteriorare minoră în funcţionarea socială sau profesională.
Moderată. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcţională între
„uşoară" şi „severă".
Severă. Sunt prezente multe simptome în exces faţă de cele cerute pentru
a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe,
ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială
sau profesională.
 în remisiune parţială. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfăcute
anterior, dar actualmente au rămas numai câteva simptome sau semne ale
tulburării.
In remisiune completă. Nu mai există nici un fel de simptome sau semne
ale tulburării, dar clinic este încă important a se menţiona tulburarea — de
exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolară care sub
tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome în ultimii trei
ani. După o perioadă de timp de remisiune completă, clinicianul poate
considera individul ca recuperat, şi, ca atare, nu va mai codifica tulburarea.
ca diagnostic curent. Diferenţierea remisiunii complete de recuperare
necesită luarea în consideraţie a mai multor factori, incluzând evoluţia
caracteristică a tulburării, timpul scurs de la ultima perioadă de perturbare,
durata totală a perturbării şi necesitatea de evaluare continuă sau de
tratament profilactic.
Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi utilă notarea istoricului
criteriilor care au fost satisfăcute pentru o tulburare, chiar când se consideră
că individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mentală în
trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex.,'
« Anxietate de separare, istoric anterior », la un individ cu un istoric de
anxietate de separare care nu are nici o tulburare curentă sau'''care
actualmente satisface criteriile pentru panică).
Criterii specifice pentru a defini formele uşoară, moderată şi severă, au fost
prevăzute pentru următoarele tulburări: retardarea mentală, tulburarea de
•conduită, episodul maniacal şi episodul depresiv major. De asemenea, au fost
prevăzute criterii specifice pentru definirea remisiunii parţiale şi complete pentru
următoarele tulburări: episodul maniacal, episodul depresiv major şi dependenţa
de o substanţă. '
 

Utilizarea manualului 3

Recurenţa
Nu rar în practica clinică, indivizii, după o perioadă de timp în care criteriile
complete pentru tulburare nu rnai sunt satisfăcute (adică, se află în remisiune
parţială sau completă, ori sunt recuperaţi), pot dezvolta simptome care sugerează o
recurenţă a tulburării lor iniţiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea
tulburare, după cum este specificat în setul de criterii. Este o problemă de judecată
clinică, cum ar fi mai bine să se indice prezenţa acestor simptome. Sunt aplicabile
următoarele alternative:
• Dacă simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiţii recurente,
tulburarea poate fi diagnosticată drept curentă (sau provizorie), chiar înainte ca
toate criteriile să fie satisfăcute (de ex., după satisfacerea criteriilor pentru un
episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10
zile din 14 câte sunt cerute de regulă).
• Dacă simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dacă
ele constituie o recurenţă a tulburării iniţiale, poate fi permisă categoria
corespunzătoare de „fără altă specificaţie".
8
  Dacă se consideră că simptomele nu sunt semnificative clinic, nu se va pune nici
un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat „istoric anterior de..."
(vezi pag. 2).
Diagnostic principal/motivul consultaţiei
Când unui individ, în situaţia de pacient internat în spital, i se pun mai multe
diagnostice,  diagnosticul principal   este condiţia stabilită după examenul clinic a fi
principalul responsabil de internarea în spital a individului. Când unui individ îi
este pus mai mult decât un singur diagnostic, în situaţia de pacient ambulatoriu,
motivul consultaţiei   este condiţia care este principalul responsabil pentru serviciile
de asistenţă medicală ambulatorie primite în timpul consultaţiei. în cele mai multe
cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaţiei este, de asemenea,
principalul centru al atenţiei sau tratamentului. Adesea este dificil (şi oarecum
arbitrar) să se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaţiei, în
special în situaţiile de „diagnostic dublu" (un diagnostic în legătură cu o substanţă,
cum ar fi dependenţa de amfetamina, însoţit de un diagnostic fără legătură cu vreo
substanţă, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic
trebuie să fie considerat „principal" la un individ spitalizat, atât pentru
schizofrenie, cât şi pentru o intoxicaţie cu amfetamina, pentru că se poate ca fiecare
condiţie să fi contribuit în egală măsură la necesitatea internării şi tratamentului.
Diagnosticele multiple pot fi raportate în mod multiaxial (vezi pag. 35) sau în
mod nonaxial (vezi pag. 37). Când diagnosticul principal este o tulburare de pe axa
I, acest lucru este indicat prin menţionarea sa, primul. Restul tulburărilor sunt
menţionate în ordinea importanţei lor pentru atenţie şi tratament. Când o persoană
are, atât pe axa I, cât şi pe axa II câte un diagnostic, diagnosticul principal sau
motivul consultaţiei se consideră a fi diagnosticul de pe axa I, exceptând cazul în
care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativă „(diagnostic
principal)" sau „(motiv pentru consultaţie)".

Diagnostic provizoriu
Specificantul de provizoriu poate fi utilizat când există prezumţia fermă că în cele
din urmă criteriile pentru tulburare vor fi satisfăcute pe deplin, dar în prezent nu
 

Utilizarea manualului

este disponibilă suficientă informaţie pentru a pune un-diagnostic de certitudine.

Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostică prin menţionarea expresiei
„(provizoriu)" după diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare
depresivă majoră/ dar este incapabil să prezinte un istoric adecvat pentru a se putea
stabili că toate criteriile sunt satisfăcute. O altă utilizare a termenului de provizoriu
este cea pentru situaţiile în care diagnosticul diferenţial depinde exclusiv de durata
maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofreniformă necesită o durată
de mai puţin de 6 luni şi poate fi pus numai provizoriu, dacă este stabilit înainte ca
să survină remisiunea.

Din cauza diversităţii tablourilor clinice, este • imposibil pentru nomenclatura

diagnostică să acopere orice situaţie posibilă. Din această cauză, fiecare clasă
diagnostică are cel puţin o categorie fără altă specificaţie (FAS), iar unele clase au
mai multe categorii FAS. Există patru situaţii în care este oportun, un diagnostic FAS:
• Tabloul clinic se conformează liniilor directoare generale pentru o tulburare
mentală din clasa diagnostică, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile
pentru nici una dintre tulburările specifice. Aceasta se întâmplă, fie atunci când
simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburările
specifice, fie când există un tablou clinic atipic sau mixt.
• Tabloul clinic se conformează unui pattern de simptome care nu este inclus în
clasificarea DSM-IV, dar care cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă
clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptome
au fost incluse în anexa B („Seturi de criterii şi axe .prevăzute pentru studiu
suplimentar"), în care caz este prevăzută o pagină de referinţă pentru setul de
criterii de cercetare sugerate în anexa B.
• Există incertitudine în legătură cu etiologia (adică, referitor la faptul dacă
tulburarea este datorată unei condiţii medicale generale,, este indusă de o
substanţă, ori este primară).
» Există puţine şanse pentru o strângere de date complete (de ex., în situaţii de ur-
genţă) sau informaţiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar există suficiente
informaţii pentru a plasa tulburarea într-o clasă diagnostică anume (de ex.,
clinicianul stabileşte că individul prezintă simptome psih'otice, dar nu dispune de
suficiente informaţii pentru a diagnostica o tulburare psihotică specifică).

Tabelul următor prezintă diversele moduri în care clinicianul poate indica

incertitudinea diagnostică :
Termen .  Exemple de situaţii clinice
Coduri V (Pentru alte condiţii care Isuficientă informaţie pentru a şti dacă
se pot afla în centrul atenţiei clinice) sau nu problema prezentă este atri-
buibîlă unei tulburări mentale, de ex.,
problemă şcolară; comportament
antisocial al adultului.
 

Utilizarea manualului

• „Criteriile nit sunt satisfăcute pentru...". Acest criteriu de excludere este

utilizat pentru a stabili o ierarhie între.tulburări, (sau subtipuri), definite pe
secţiune transversală. De exemplu, specificantul „cu elemente melancolice"
primează faţă de cel „cu. elemente atipice" pentru descrierea episodului
depresiv major curent.
e
  „nu survine exclusiv în cursul...". Acest criteriu de excludere previne
diagnosticarea unei tulburări când simptomele sale survin numai în cursul altei
tulburări. De exemplu, demenţa nu este diagnosticată separat dacă survine
numai în cursul deiiriurnului; tulburarea de conversie nu este diagnosticată
separat dacă survine numai în cursul tulburării de somatizare; bulimia nervoasă
nu este diagnosticată separat dacă survine numai în cursul episoadelor de
anorexie nervoasă. Acest criteriu de excludere este utilizat de regulă în situaţiile
 în care simptome ale unei tulburări sunt elemente asociate sau un subset aî
simptomelor tulburării prioritare. Clinicianul trebuie să considere perioadele de
remisiune parţială ca parte a „cursului altei tulburări". Trebuie menţionat că
diagnosticul exclus poate fi pus uneori, când tulburarea survine independent
(de ex., când tulburarea care exclude se află în remisiune completă).
8
  „nu  se datorează efectelor .fiziologice directe ale unei  substanţe  (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau  ale unei condiţii medicaie generale". Acest
criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul că etiologia reprezentată
de o substanţă sau de o condiţie medicală generală trebuie luată în consideraţie
şi exclusă înainte ca tulburarea să poată fi diagnosticată (de ex., tulburarea
depresivă majoră poate fi diagnosticată numai după ce etiologiile reprezentate
de uzul unei substanţe şi de o condiţie medicală generală au fost excluse).
• „nu este explicată mai bine de..." Acest criteriu de excludere este utilizat
pentru a indica faptul că tulburările menţionate în criteriu trebuie luate în
consideraţie Ia efectuarea diagnosticului diferenţial al psihopatologiei prezente
şi că, în cazurile de limită, va fi necesară judecata clinică pentru a preciza care
tulburare reprezintă cel mai corespunzător diagnostic. în astfel de cazuri,
pentru ghidare, trebuie consultată secţiunea „diagnostic diferenţial" a textului
pentru tulburări.
Convenţia generală în DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple
să fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult decât o
.singură tulburare DSM-IV. Există trei situaţii în care criteriile de excludere mai sus
menţionate ajută la stabilirea unei ierarhii diagnostice (şi deci previn diagnosticele
multiple) sau la scoaterea în evidenţă a consideraţiimilor de diagnostic diferenţial
(şi deci descurajează diagnosticele multiple):
« Când o tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale sau o
tulburare indusa de o substanţă este răspunzătoare de simptome, ea primează
faţă de diagnosticul tulburării primare corespunzătoare cu aceleaşi simptome
(de ex., tulburarea afectivă indusă de cocaină primează faţă de tulburarea
depresivă majoră). în astfel de cazuri, un criteriu de excludere conţinând
expresia „nu se datorează efectelor fiziologice directe ale..." este inclus în setul
de criterii pentru tulburarea primară.
• Când .o tulburare mai pervasivă (de ex., schizofrenia) are printre simptomele
sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele
definitorii ale unei tulburări mai puţin pervasive (de ex., distimia), unul din
următoarele trei criterii de excludere apare în setul de criterii pentru tulburarea
 

Utilizarea manualului

mai puţin pervasivă, indicând faptul că numai tulburarea mai pervasivă este
diagnosticată: „Criteriile n-au fost niciodată satisfăcute pentru...", „Criteriile nu
sunt satisfăcute pentru....", „nu survine exclusiv în cursul...".
• Când există delimitări de diagnostic diferenţial extrem de dificile, expresia „nu
este explicată mai bine de..." este inclusă pentru a indica faptul că este necesară
 judecata clinică pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De
exemplu, panica cu agorafobie include criteriul „nu este explicată mai bine de
fobia socială", iar fobia socială include criteriul „nu este explicată mai bine de
panica cu agorafobie", ca recunoaştere a faptului că este extrem de dificil de
trasat o delimitare. în unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.
Criteriile pentru.tulburările induse de o substanţă
 Adesea este dificil de stabilit dacă simptomatologia prezentată este indusă de o
substanţă, adică, dacă este consecinţa fiziologică directă a unei intoxicaţii sau
abstinenţe de o substanţă, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic. în
dorinţa de a oferi un ajutor în a face această precizare, cele două criterii menţionate
mai jos au fost adăugate la fiecare dintre tulburările induse de o substanţă. Aceste
criterii sunt menite să ofere linii directoare generale, dar în. acelaşi timp iau în consi-
deraţie judecata clinică în a preciza dacă sau nu simptomele prezentate sunt cel mai
 bine explicate de efectele fiziologice directe ale substanţei. Pentru o discuţie
suplimentară a acestei probleme vezi pag. 209.
B. Evidenţa din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2):
(1) simptomele au apărut în timp ori în decurs de o lună de la intoxicaţia sau
abstinenţa de o substanţă;
(2) uzul unui medicament este etiologic în legătură cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare care nu este indusă de
o substanţă. Proba că simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care
nu este indusă de o substanţă poate include următoarele: simptomele preced
debutul uzului de substanţa (sau medicament); simptomele persistă o pe-
rioadă considerabilă de timp (de ex., în jur de o lună) după încetarea absti-
nenţei acute sau a intoxicaţiei severe, ori sunt substanţial în exces faţă de ceea
ce ar fi de expectat, date fiind tipul, durata ori cantitatea de substanţă utili-
zată; ori există alte date care sugerează existenţa unei tulburări indepen-
dente, noninduse de o substanţă (de ex., un istoric de episoade recurente fără
legătură cu o substanţă).

Criteriile pentru o tulburare mentală

datorată unei condiţii medicale generale
Criteriul menţionat mai jos este necesar pentru a stabili exigenţa etiologică
pentru fiecare dintre tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale
(de ex., tulburarea depresivă datorată hipotiroidismului). Pentru o discuţie supli-
mentară a acestei probleme, vezi pag. 181.
Evidenţa din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului
că perturbarea este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale
generale.
 

8 Utilizarea manualului

Criteriile pentru semnificaţia clinică

Definiţia tulburării mentale din introducerea DSM-IV cere să existe o detresă sau
deteriorare semnificativă clinic. Pentru a ilustra importante luării în consideraţie a
acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburări includ un criteriu
de semnificaţie clinică (formulat de regulă aşa „...cauzează detresă sau deteriorare
semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante
de funcţionare"). Acest criteriu ajută la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei
tulburări în acele situaţii în care tabloul clinic în sine (în special, în formele sale
uşoare) nu este în mod inerent patologic, şi poate fi întâlnit şi la indivizii pentru
care un diagnostic de „tulburare mentală" ar fi necorespunzăfor. A afirma că acest
criteriu este satisfăcut, în special în termeni de funcţionare a rolului, este inerent o
 judecată clinică dificilă. Utilizarea de informaţii obţinute de ia membrii familiei şi
de la terţi (pe lângă cele furnizate de ins) în legătură cu funcţionarea individului
este adesea necesară,

Textul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub următoarele rubrici:

„elemente de diagnostic", „subtipuri şi/sau specificanţi", „procedee de
 înregistrare", „elemente şi tulburări asociate", „elemente specifice culturii, etăţii şi
sexului", „prevalentă", „evoluţie", „pattern familial" şi „diagnostic diferenţial".
Când, pentru o secţiune, nu se dispune de nici o informaţie, secţiunea respectivă nu
este inclusă. în unele cazuri, când multe dintre tulburările specifice dintr-un grup
de tulburări au elemente comune, această informaţie este inclusă în introducerea
generală ia grupul respectiv.
Elemente de diagnostic. Această secţiune clarifică criteriile de diagnostic şi
adesea oferă exemple ilustrative.
Subtipuri şi/sau specificanţi. Această secţiune oferă definiţii şi scurte
comentarii în legătură cu subtipurile şi/sau specificariţii aplicabili.
Procedee de înregistrare. Această secţiune oferă indicaţii pentru raportarea de-
numirii tulburării şi pentru alegerea şi înregistrarea codului diagnostic ICD-9-CM
corespunzător. Ea include, de asemenea, instrucţiuni de aplicare a oricăror 
subtipuri şi/sau specificanţi corespunzători.
Elemente şi tulburări asociate. Această secţiune este de regulă subdivizată în
trei părţi:
s
.. Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate. Această secţiune include elemen-
tele clinice care sunt asociate în mod frecvent cu tulburarea, dar care nu suni:
' . considerate esenţiale pentru punerea, diagnosticului. în unele cazuri, aceste
elemente au fost avute în vedere pentru includerea lor drept criterii de
diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a
fi incluse în setul de criterii final. De asemenea, în această secţiune sunt
menţionate şi alte tulburări mentale asociate cu tulburarea în discuţie. Este
specificat (când se cunoaşte), dacă aceste tulburări preced, survin concomitent
cu, ori sunt consecinţele tulburării în chestiune (de ex  v  demenţa persistentă
indusă de alcool este consecinţa dependenţei cronice de alcool). Dacă sunt