Utilizarea manualului 9

disponibile, informaţiile în legătură cu factorii predispozanţi şi complicaţiile

sunt, de asemenea, incluse în această secţiune.
•  Date de laborator asociate. Această secţiune furnizează informaţii despre trei tipuri
de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator 
asociate, care sunt considerate a fi „diagnostice" pentru tulburare, de exemplu
datele polisomnografice în anumite tulburări de somn; 2) datele de laborator 
care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate
ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, în comparaţie cu subiecţii de
control - de exemplu dimensiunea venrxiculiior la tomografia computerizată, ca
 validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu
complicaţiile unei tulburări, de exemplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii
cu anorexie nervoasă.
s
  Datele examinării somatice si condiţiile medicale generale asociate.  Această secţiune
include informaţii în legătură cu simptomele, obţinute din istoric, sau datele
notate în timpul examenului somatic, care pot fi de importanţă diagnostică, dar 
care nu sunt esenţiale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentară din
 bulimia nervoasă. De asemenea, sunt incluse acele tulburări codificate în afara
capitolului de „Tulburări mentale şi de comportament" ai ICD, care sunt
asociate cu tulburarea în discuţie. Cât despre tulburările mentale asociate, tipul
de asociaţie (adică, precede, apare concomitent sau este consecinţa a) este
specificat, dacă este cunoscut - de exemplu că ciroza este o consecinţă a
dependenţei alcoolice.
Elemente specifice culturii, etăţii şi sexului. "Această secţiune oferă ghidare
pentru clinician în legătură cu variaţiile în prezentarea tulburării, care pot fi
atribuite condiţiei culturale a individului, stadiului de dezvoltare (de ex., perioadei
de sugar, copilăriei, adolescenţei, perioadei adulte, perioadei târzii a vieţii) sau
sexului. Această secţiune include, de asemenea, informaţii despre ratele de
prevalentă diferenţială în legătură cu cultura, etatea şi sexul (de ex., rata sexului).
Prevalentă. Această secţiune furnizează date despre prevalenta şi incidenţa.la
un moment dat şi pe viaţă, şi riscul pe viaţă. Aceste date sunt prevăzute pentru
diferite situaţii (de ex., comunitate, profilaxie primară, pacient ambulator într-o
clinică de sănătate mentală, şi pacient internat în instituţii psihiatrice), când această
informaţie este cunoscută.
Evoluţie. Această secţiune descrie patternurile tipice de prezentare şi de
evoluţie pe viaţă ale tulburării. Ea conţine informaţii despre  etatea la debut  şi  modul 
de debut  (de ex., brusc sau insidios) al tulburării; evoluţia episodică  versus continua;
episod unic versus recurent, durată, care caracterizează lungimea tipică a maladiei şi
a episoadelor sale, şi progresiunea, care descrie tendinţa generală a tulburării în timp
(de ex., stabilitate, agravare, ameliorare).
Pattern familial. Această secţiune descrie date despre frecvenţa tulburării
printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, în comparaţie cu
frecvenţa în populaţia generală. Ea indică, de asemenea, alte tulburări care tind să
survină mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaţiile referitoare
ia natura ereditară a tulburării (de ex,, date din studiile pe gemeni, patternuri de
transmisie genetică cunoscute) sunt, de asemenea, incluse în această secţiune.
Diagnostic diferenţial. Această secţiune discută cum să se diferenţieze tulbu-
rarea respectivă de alte tulburări care au prezente unele caracteristici similare.
 

Utilizarea manualului

Tulburările DSM-IV sunt grupate în 16 clase diagnostice majore (de ex  v  tulbu-
rările în legătură cu o substanţă, tulburările afective, tulburările anxioase) şi o
secţiune adiţională, „alte condiţii care pot fi centrul atenţiei clinice".
Prima secţiune este destinată „Tulburărilor diagnosticate de regulă pentru
prima dată în perioada de sugar, în copilărie sau adolescenţă". Această împărţire
a clasificării în raport cu etatea la prezentare este făcută pentru comoditate şi nu
este absolută. Cu toate că tulburările din această secţiune sunt de regulă evidente
pentru prima dată în copilărie şi adolescenţă, unii indivizi diagnosticaţi cu
tulburări situate în această secţiune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenţie) pot să nu facă obiectul atenţiei clinice până în perioada adultă. în afară
de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburări plasate în
alte secţiuni să fie în copilărie sau adolescenţă (de ex., tulburarea depresivă
majoră, schizofrenia, anxietatea generalizată). Clinicienii care lucrează în primul
rând cu copiii şi adolescenţii, trebuie, de aceea, să fie familiarizaţi cu întregul
manual, iar cei care lucrează în primul rând cu adulţii trebuie să fie familiarizaţi
cu această secţiune.
Următoarele trei secţiuni — „Deliriumul, demenţa, tulburarea amnestică şi alte
tulburări cognitive", „Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale
generale" şi „Tulburările în legătură cu o substanţă" — erau grupate împreună în
DSM-III-R sub titlul unic de „Sindrome şi tulburări mentale organice". Termenul de
„tulburare mentală organică" nu mai este utilizat în DSM-IV, deoarece el implică în
mod incorect faptul că celelalte tulburări mentale din manual nu au o bază
 biologică. Ca şi în DSM-III-R, aceste secţiuni sunt plasate în manual înaintea
restului tulburărilor din cauza priorităţii lor în diagnosticul diferenţial (de ex.,
cauzele de dispoziţie depresivă în legătură cu o substanţă trebuie să fie excluse
 înainte de a pune un diagnostic de tulburare depresivă majoră). Pentru a facilita
diagnosticul diferenţial, liste complete ale tulburărilor mentale datorate unei
condiţii medicale generale şi ale tulburărilor în legătură cu o substanţă apar în
aceste secţiuni, pe când textul şi criteriile pentru aceste tulburări sunt plasate în
secţiunile diagnostice cu tulburările cu care ele au comună fenomenologia. De
exemplu, textul şi criteriile pentru tulburarea afectivă indusă de o substanţă şi
pentru tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale sunt incluse în
secţiunea tulburărilor afective.
Principiul organizator pentru toate celelalte secţiuni rămase (cu excepţia
tulburărilor de adaptare) este acela de a grupa tulburările pe baza elementelor 
fenomenologice pe care le au în comun, cu scopul de a facilita diagnosticul
diferenţial. Secţiunea „Tulburărilor de adaptare" este organizată diferit, prin aceea
că aceste tulburări sunt bazate pe etiologia lor comună (de ex., reacţia dezadap-
tativă la un stresor). De aceea, tulburările de adaptare includ o varietate de tablouri
clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă, tulbu-
rarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea conduitei).
 în final, DSM-IV mai include o secţiune pentru „Alte condiţii care pot fi centrul
atenţiei clinice".
DSM-IV include 10 anexe:
 Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenţial.. Această anexă
conţine şase arbori de decizie (pentru tulburările mentale datorate unei condiţii
medicale generale, tulburările induse de o substanţă, tulburările psihotice,
 

Utilizarea manualului 11

tulburările afective, tulburările anxioase şi tulburările somatoforme). Scopul lor 

este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenţial şi înţele-
gerea structurii ierarhice a clasificării DSM-IV.
 Anexa B: Seturile de criterii şi axele prevăzute pentru studiu suplimentar.
 Această anexă conţine un număr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila
includere în DSM-IV. Scurte texte şi seturi de criterii pentru cercetare sunt
prevăzute pentru următoarele tulburări: tulburarea postcontuzională, tulburarea
neurocognitivă uşoară, abstinenţa de cafeina, tulburarea depresivă post psihotică a
schizofreniei, tulburarea deteriorativă simplă, tulburarea disforică premenstruaîă,
tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă recurentă scurtă, tulburarea
depresiv-anxioasă mixtă, tulburarea factice prin procură, transa disociativă,
tulburarea mâncatul compulsiv, tulburarea de personalitate depresivă, tulburarea
de personalitate pasiv-agresivă, parkmsonismul indus de neuroleptice, sindromul
neuroleptic malign, distonia acută indusă de neuroleptice, akatisia acută indusă de
neuroleptice, diskinezia tardivă indusă de neuroleptice şi tremorul postural indus
de medicamente. în plus, mai sunt incluşi descriptori dimensionali alternativi
pentru schizofrenie şi un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimică. în final
sunt prevăzute trei axe propuse (scala pentru funcţionarea apărărilor, scala de
evaluare globală a funcţionării relaţionale [SEGFR] şi scala de evaluare a
funcţionării sociale şi profesionale [SEFSP]).
 Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Această anexă conţine definiţii de glosar 
ale unor termeni selectaţi pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul în aplicarea
seturilor de criterii.
 Anexa D: Sublinierea modificărilor din DSM-IV Text Revizuit Această anexă
oferă o vedere generală a modificărilor rezultate în urma procesului de revizuire a
textului DSM-IV.
 Anexa E: Lista alfabetică a diagnosticelor şi codurilor DSM-IV-TR . Această
anexă listează tulburările şi condiţiile DSM-ÎV (cu codurile lor ICD-9-CM) în ordine
alfabetică. Ea a fost inclusă pentru a uşura selectarea codurilor diagnostice.
 Anexa F: Lista numerică a diagnosticelor şi codurilor DSM-IV-TR. Această
anexă listează, tulburările şi condiţiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), în
ordinea numerică a codurilor. Ea a fost inclusă pentru a uşura înregistrarea
termenilor diagnostici.
 Anexa G: Codurile ICD-9-CM pentru condiţiile medicale generaie şi
tulburările induse de medicamente, selectate. Această anexă conţine o listă a
codurilor ICD-9-CM pentru condiţiile medicale generale selectate şi a fost
prevăzută pentru a uşura codificarea pe axa III. Această anexă prevede, de
asemenea, codurile E din ICD-9-CM pentru medicamentele selectate, prescrise în
doze terapeutice şi care cauzează tulburări induse de o substanţă. Codurile E pot fi
codificate opţional pe axa I, imediat după tulburarea cu care sunt în legătură (de
ex., 292.39 Tulburare afectivă indusa de anticoncepţionale orale, cu elemente
depresive; E 932.2 Anticoncepţionale orale).
 Anexa H: Clasificarea DSM-IV cu codurile ICD-10. Ca şi înainte de publicarea
textului revizuit (la finele primăverii anului 2000), sistemul de codificare oficial în
uz în Statele Unite este Clasificarea Internaţională a Maladiilor, cea de-a noua revizu-
ire, Modificarea Clinică (ICD-9-CM). în cea mai mare parte a lumii, sistemul oficial
 

12 Utilizarea manualului

de codificare este  Clasificarea Statistică Internaţională a Maladiilor şi Problemelor în

legătură cu Sănătatea,  cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea
internaţională a DSM-IV, această anexă conţine clasificarea completă a DSM-IV cu
codurile diagnostice ale ICD-10,
 Anexa I: Schemă pentru formularea culturală şi glosarul   sindromelor
circumscrise cultural. Această anexă este împărţită în două secţiuni. Prima prevede
o schemă pentru formularea culturală destinată să ajute clinicianul în evaluarea
sistematică şi în descrierea impactului contextului cultural al individului. A doua
este un glosar de sindrome circumscrise cultural.
 Anexa j: Colaboratorii la DSM-IV. Această anexă listează numele consilierilor 
şi participanţilor la testarea în teren, şi a altor persoane şi organizaţii care au
contribuit la elaborarea DSM-IV.
 Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Această anexă listează numele
consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM-IV.
 

293.89 Tulburarea catatonică dat orată...

[Se indică condiţia, medicală gene-
rală]  (185)
310:1 Modificare de personalita te da-
torată... [Se indică, condiţia, medi-
cală generală]  (187)
 

Clasificarea DSM-IV-TR
 

i sistem inultiaxial implică o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă refe-
rindu-se la un domeniu diferit de informaţii care pot ajuta clinicianul în elaborarea
planului de tratament şi pot prezice deznodământul. Există cinci axe incluse în
clasificarea multiaxială a DSM-IV:
 Axa I Tulburările clinice
 Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice
 Axa II Tulburările de personalitate
Retardarea mentală
 Axa III Condiţiile medicale generale
 Axa IV Problemele psihosociale şi de mediu
 Axa V Evaluarea globală a funcţionării
Utilizarea sistemului multiaxial facilitează o evaluare cuprinzătoare şi siste-
matică, cu acordarea de atenţie diverselor tulburări mentale şi condiţii medicale
generale, problemelor psiho-sociale şi de mediu şi nivelului de funcţionare, care
pot fi trecute cu vederea dacă atenţia este concentrată pe evaluarea unei singure
probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de
organizare şi comunicare a informaţiilor clinice, de captare a complexităţii
situaţiilor clinice şi de descriere a heterogenităţii indivizilor care prezintă
acelaşi diagnostic. în afară de aceasta, sistemul multiaxial promovează
aplicarea modelului biopsihosocial în condiţii clinice, educaţionale şi de
cercetare.
Restul acestei secţiuni prevede o descriere a fiecăreia din axele DSM-IV. în unele
condiţii sau situaţii, clinicianul poate prefera să nu utilizeze sistemul multiaxial.
Pentru acest motiv, la finele acestei secţiuni sunt prevăzute modele pentru
raportarea rezultatelor unei evaluări DSM-IV fără aplicarea sistemului multiaxial
oficial. . .

 Axa I: Tulburările clinice

 Alte condiţii care se pot afla în centru! atenţiei clinice
 Axa I este destinată raportării tuturor tulburărilor şi condiţiilor din clasificare,
cu excepţia tulburărilor de personalitate şi a retardării mentale (care sunt raportate
pe axa II). drimpJe m^Jore de tulburări de raportai "e axa î sunt menţionate în
caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt şi alte condiţii care se pot
afla în centrul atenţiei clinice.
Când un individ are mai mult decât o singură tulburare de pe axa I, trebuie
raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Dacă este prezentă mai mult
decât o singură tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultaţiei
(vezi pag. 3) trebuie să fie indicat prin menţionarea sa, primul. Când un individ are,
atât pe axa I, cât şi pe axa II, câte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul
 

Evaluarea multiaxială

consultaţiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptând cazul când diag-

nosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativă „(diagnostic principal)" sau
„(motivul consultaţiei)". Dacă pe axa I nu este prezentă nici o tulburare, acest fapt
trebuie codificat ca V71.09. Dacă un diagnostic pe axa I este amânat până la
strângerea de informaţii suplimentare, acest fapt trebuie sa fie codificat ca 799.9.

 Alte condiţii care se pot afla în central atenţiei clinice

Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar în
copilărie sau adolescenţă  (excluzând retardarea mentală, care este
diagnosticată pe axa li)
Deiiriumul, demenţa, tulburările amnestice şi alte tulburări cognitive
Tulburările mentale datorate unei condiţii medicale generale
Tulburările în legătură cu o substanţă
Schizofrenia şi alte tulburări psihotice
Tulburările afective
Tulburările anxioase
Tulburările somatoforme
Tulburările factice
Tulburările disociative
Tulburările sexuale şi de identitate sexuală
Tulburările de comportament alimentar
Tulburările controlului impulsului neclasificate în altă parte
Tulburările de adaptare
 Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice

 Axa II: Tulburările de Personalitate

Retardarea Mentală
 Axa II este destinată raportării tulburărilor de personalitate şi retardării men-
tale. Ea poate fi utilizată, de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de
personalitate remarcabile şi mecanismele de apărare. Menţionarea tulburărilor de
personalitate şi a retardării mentale pe o axă separată asigură acordarea de
consideraţie prezenţei posibile a tulburărilor de personalitate şi retardării mentale,
care altfel pot fi trecute cu vederea când atenţia este concentrată asupra unor 
tulburări de regulă mai floride de pe axa I. Codificarea tulburărilor de personalitate
pe axa II nu trebuie să fie considerată ca implicând faptul că patogeneza lor sau că
alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru tulburările
codificate pe axa I. Tulburările de codificat pe axa II sunt menţionate în caseta de
mai jos.
 în situaţia comună, în care un individ are mai mult decât un singur diagnostic
pe axa II, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Când un
individ are, atât pe axa I, cât şi pe axa II câte un diagnostic, iar diagnosticul de pe
axa II este diagnosticul principal sau motivul consultaţiei, acest lucru trebuie
indicat prin adăugarea expresiei calificative de „(diagnostic principal)" sau de
„(motiv al consultaţiei)" după diagnosticul de pe axa II. Dacă nu este prezentă nici
 

Evaluarea multiaxială

o tulburare pe axa II, această eventualitate trebuie să fie codificată ca V71.09. Dacă
un diagnostic de pe axa II este amânat până la strângerea de informaţii
suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9,
 Axa II poate fi, de asemenea, utilizată pentru a indica elementele dezadaptative
de personalitate remarcabile care nu satisfac pragul pentru o tulburare de
personalitate (în asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un număr de cod - vezi.
exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habituală a mecanismelor de apărare
dezadaptative poate fi, de asemenea, indicată pe axa II (vezi anexa B, pag. 811,
pentru definiţii şi exemplul 1 de la pag. 37).

Tulburarea de personalitate paranoîdă Tulburarea de personalitate

narcisistică
Tulburarea de personalitate schizoidă Tulburarea de personalitate evitantă
Tulburarea de personalitate Tulburarea de personalitate dependentă
schizotipală
Tulburarea de personalitate antisocială Tulburarea -de personalitate
obsesivo-compulsivă
Tulburarea de personalitate borderiine Tulburare de personalitate FÂS
Tulburarea de personalitate histrionică Retardarea mentală

 Axa III: Condiţiiîe Medicale Generale

 Axa III este destinată raportării condiţiilor medicale generale care sunt potenţial
relevante pentru înţelegerea sau tratamentul tulburării mentale a individului.
 Aceste condiţii sunt clasificate în afara capitolului de „Tulburări mentale" al ICD-
9-CM (şi în afara capitolului V al ICD-10). O listă a principalelor categorii de
condiţii medicale generale este dată în caseta de mai jos. (Pentru o listă mai
detaliată incluzând codurile specifice ICD-9-CM, a se consulta anexa G.).
După cum s-a menţionat în „Introducere", distincţia multiaxială dintre
tulburările de pe axa I, II şi III nu implică şi faptul că există diferenţe fundamentale
 în conceptualizarea lor, că tulburările mentale nu au nici o legătură cu factori, sau
procese somatice sau biologice, sau că condiţiile medicale generale nu au nici o
legătură cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul
distingerii condiţiilor medicale generale este acela de a încuraja aprofundarea în
evaluare şi de a creşte comunicarea dintre cei care se ocupă de îngrijirea sănătăţii.
Condiţiile medicale generale pot fi în legătură cu tulburările mentale într-o
 varietate de moduri. în unele cazuri este evident că condiţia medicală generală se
află în relaţie etiologică directă cu apariţia sau agravarea simptomelor şi că
mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Când o tulburare mentală este
considerată a fi consecinţa fiziologică directă a condiţiei medicale generale,
tulburarea mentală datorată unei condiţii medicale generale va trebui să fie
diagnosticată pe axa I, iar condiţia medicală generală va trebui să fie înregistrată,
atât pe axa I, cât şi pe axa III. De exemplu, când hipotiroidismul este cauza, directă
a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectivă
 

Evaluarea multiaxiaiă

datorată Mpotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismuî este

menţionat din nou şi codificat pe axa III ca 244.9 (vezi exemplul 3, pag. 37). Pentru
explicaţii suplimentare vezi pag 181.
 în acele cazuri, în care relaţia etiologică dintre condiţia medicală generală şi
simptomele mentale este insuficient de clară pentru a justifica un diagnostic de
tulburare mentală datorată unei condiţii medicale generale pe axa I, tulburarea
mentală respectivă (de ex., tulburarea depresivă majoră) trebuie să fie menţionată
şi codificată pe axa I; condiţia medicală generală va fi codificată numai pe axa III.
Există unele situaţii în care condiţiile medicale generale sunt înregistrate pe axa
III din cauza, importanţei lor pentru înţelegerea globală sau tratamentul individului
cu tulburarea mentală. O tulburare de pe axa I poate fi o reacţie psihologică la o
condiţie medicală de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziţie
depresivă, ca reacţie la diagnosticul de carcinom al sânului). Unele condiţii
medicale generale pot să nu fie în relaţie directă cu tulburarea mentală, dar cu toate
acestea să aibă importante implicaţii prognostice sau de tratament (de ex., când
diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresivă majoră, iar cel de axa III este
427.9 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenţată de condiţia medicală
generală; la fel, când o persoană cu diabet zaharat este internată în spital pentru o
exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat).
Când un individ are mai mult decât un singur diagnostic relevant pe axa III,
trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Dacă nu este prezentă
nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notaţia „Axa III: Nici un
diagnostic". Dacă un diagnostic de pe axa III este amânat până la strângerea de
informaţii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin menţiunea „Axa III:
Diagnostic amânat".

Maladii infecţioase şi parazitare (001-239)

Neoplasme (140-239)
Maladii endocrine, de nutriţie şi metabolice şi tulburări imunologice (240-279)
Maladii ale sistemului nervos şi ale organelor de simţ (320-389)
Maladii ale sistemului circulator (390-459)
Maladii ale sistemului respirator (460-519)
Maladii ale sistemului digestiv (520-579)
Maladii aie sistemului genito-urinar (580-629)
Complicaţii ale sarcinii, naşterii şi puerperiumului (630-676)
Maladii ale pielii şi ţesutului subcutanat (680-709)
Maladii ale sistemului osteo-muscular şi ţesutului conjunctiv (710-739)
 Anomalii congenitale (740-759)
 Anumite condiţii survenind în psrioada psrinatală (760-779)
Simptome, semne şi maladii rău definite (780-799)
Traumatisme şi otrăviri (intoxicaţii) (800-999)