FORMULAR CONTRACEPȚIE

NUME :

PRENUME :

VÂRSTĂ : DIU :

DUM : N: A: ISTORIC CONTRACEPTIV :

ANAMNEZĂ
1. BOLI PREEXISTENTE 4. ANAMNEZA MEDICAMENTOASĂ
a. TROMBOZĂ a. ANTICONVULSIVANTE
b. EMBOLIE b. ANTIBIOTICE
c. ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL c. BARBITURICE
d. INFARCT MIOCARDIC d. SUNĂTOARE
e. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ e. ALTELE
f. DIABET ZAHARAT
g. CARCINOM 5. TULBURĂRI DEPENDENTE DE CICLUL
h. MIGRENĂ MENSTRUAL
i. BOLI HEPATICE ȘI ALE VEZICII BILIARE a. DISMENOREE
j. MIOM b. HIPERMENOREE
k. MALFORMAȚII UTERINE c. MASTODINIE
d. SINDROM PREMENSTRUAL
2. FACTORI DE RISC ÎN ANAMNEZA INDIVIDUALĂ e. MIGRENĂ PREMENSTRUALĂ
a. INDICELE DE MASĂ CORPORALĂ
b. VÂRSTA 6. DORINȚA DE A AVEA COPII
c. FUMATUL a. PE TREMEN LUNG
d. TROMBOFILIE b. PE TREMEN MEDIU
e. COLPITĂ BACTERIANĂ RECIDIVANTĂ c. PE TERMEN SCURT
d. EXCLUS
3. FACTORI DE RISC DIN ANAMNEZA FAMILIALĂ
a. TROMBOZĂ 7. PARTENER
b. EMBOLIE a. STABIL
c. ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL LA b. INSTABIL
RUDE DE GRAD I SUB 45 ANI
d. INFARCT MIOCARDIC LA MAMĂ SUB 8. PARTICULARITĂȚI
45 ANI (CLARIFICAREA TROMBOFILIEI) a. ALĂPTARE
e. CARCINOM MAMAR b. OPERAȚII PLANIFICATE
f. DIABET ZAHARAT c. SCHIMBĂRI FRECVENTE DE FUS ORAR

OBSERVAȚII :

RECOMANDĂRI :



DATA SEMNĂTURA ȘI PARAFA
 INVESTIGAȚII

 TA
 AV
 ÎNĂLȚIME GREUTATE IMC

HEMOLEUCOGRAMĂ BILIRUBINĂ TOTALĂ

COAGULOGRAMĂ (TQ, PTT, aPTT, INR, Fibrinogen) BILIRUBINĂ DIRECTĂ

IONOGRAMĂ (Na, K, Ca, Mg, Cl, P, Sideremie) GAMMA GT

GLICEMIE A JEUN FOSFATAZĂ ALCALINĂ

Testul de Toleranță la Glucoză per os (75 g, 2 ore) COLESTEROL TOTAL

Hb A1c (hemoglobina glicozilată) HDL COLESTEROL

TGO/AST LDL COLESTEROL

TGP/ALT TRIGLICERIDE

PROFIL EXTINS FACTORI GENETICI DE RISC PENTRU TROMBOFILIE

(MUTAȚII FACTOR V LEIDEN, FACTOR V HAPLOTIP R2, FACTOR II, MTHFR C677T/A1298C, FACTOR XIII, PAI-1, EPCR)

PACHET COAGULARE ASOCIAT TROMBOFILIEI

(ANTITROMBINA III, ANTICOAGULANTUL LUPIC, PROTEINA C, PROTEINA S, ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDICI IgG +/-
IgM, HOMOCISTEINĂ - HPLC)

ECOGRAFIE TRASVAGINALĂ
ECOGRAFIE DOPPLER VENOS MEMBRE INFERIOARE

CONSULT MEDICINĂ INTERNĂ/CARDIOLOGIE

CONSULT HEMATOLOGIE
CONSULT DIABET ȘI BOLI DE NUTRIȚIE

DATA SEMNĂTURA ȘI PARAFA