ETIOLOGIE (BGN+CGP 75-85%)

1. BGN:
enterobacterii, piocianic, anaerobi (B. fragilis)
instrumentări urinare/digestive

2. Stafilococ auriu
alb protezări/cateter venos central

3. Streptococi – viridans – frecvenţă în scădere

enterococi – frecvenţă în creştere

4. Fungi – m.a. la ID – Candida spp, Cryptococcus

5. Virusuri – herpesvirusuri, virusuri responsabile de febre

hemoragice
 ORIENTARE ETIOLOGICĂ (exemple)

Tip infecţie Focar septic Germeni

NOSOCOMIALĂ urinar Enterobacterii
Pseudomonas
respirator Pseudomonas
Acinetobacter
cateter central stafilococi
fungi
COMUNITARĂ cutanat CGP
digestiv Enterobacterii
Bacteroides
Enterococi
pulmonar S. Pneumoniae
Myc, Chlamydia
virusuri
II. RIS + evidenţa + afectare
clinică a inf. organ vital
SIRS SEPSIS SEPSIS SEVER

MODS
SIRS = 2 (mai bine 3) dintre:
-febră > 380C sau hipotermie <35,50C
-tahicardie – peste 90/min
-tahipnee peste 20 resp/min sau PaCO2< 32 mm Hg
-leucocitoză > 12.000/mmc sau
leucopenie < 4000/mmc sau
neutrofile nesegmentate > 10%

Definiţia actuală:
realizează o stadializare în funcţie de gravitatea afectării
descrie mecanismele patogenice care determină agravarea evoluţiei
II. RIS + evidenţa + afectare
clinică a inf. organ vital
SIRS SEPSIS SEPSIS SEVER
MODS
cu afectare

renală SNC metabolică respiratorie a coagulării circulatorie

(şoc septic)

oligurie< 480ml/zi pH <7,3 sau CP <30% sau

< 20 ml/h acid lactic >1,5mmol/l NT <100000 sau
>40% a NT

deteriorare recentă a paO2/FiO2 <280 sau hTA >1h (TAs <90)

statusului mental paO2 <70mm Hg >40 mmHg
RVS < 800 d.s.cm-5
 METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
HEMOCULTURI
• de regulă 3 hemoculturi
• este recomandată recoltarea simultană a 2
• ameliorarea ratei diagnostice este nulă peste 5 hemoculturi
• recoltare înainte de iniţierea terapiei antibiotice

CULTURI DIN FOCARE SEPTICE

•Culturi din orice focar abordabil, embolii septice, valve excizate...

•culturile din valva excizată sunt criteriu major diagnostic, dar
examenul direct pozitiv – nu
 METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

1. Serologii
- Coxiella burnetii, Bartonella spp.
- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Legionella
pneumophila
- Brucella melitensis

2. Detectare de antigene fungice (în ser)

3. Amplificare genică
- PCR nespecific bacterian
- PCR specific: Coxiella, Bartonella
 UNEORI GREU DE DIFERENTIAT INTRE
SIRS INFECTIOS SI SIRS NON-INFECTIOS

Au fost cautati markeri de diferentiere

PROCALCITONINA

 criteriu pt sepsisul bacterian la >2ng/ml

 Test foarte specific insa nu foarte sensibil
 Un foarte bun marker al evolutiei
sepsisului
 Ce argumente avem sa afirmăm infecţia ?

PREZENŢA DE PUROI ÎN SITUSURI STERILE

PREZENŢA DE GERMENI/AG/ACIZI NUCLEICI IN
SITUSURI STERILE
CONCENTRAŢII MARI DE GERMENI ÎN ALTE SITUSURI
sau
VALORI ↑TESTE DE INFLAMAŢIE “STRICT SPECIFICE” -
PROCALCITONINA
 ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSIS

Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)

-libertatea căilor aeriene
-Ventilaţie a.î. SaO2>90%
-Restabilirea volemiei

Bilanţ iniţial
-date clinice, laborator, imagistică
-Prelevări microbiologice

Control proces infecţios

- terapia antiinfecţioasă
- drenaj focare septice/îndepărtare corpi străini infectaţi
 ATITUDINEA ÎN SEPSIS (2)

Terapia sepsis sever

-corectarea acidozei dacă pH < 7,2
- corecţia insuficienţe de organ

Terapie patogenică
(pentru grupuri populaţionale selectate)

Terapie suportivă
-profilaxia ulcer de stress
-Nutriţie enterală precoce
-Profilaxie tromboze venoase profunde
 TERAPIE “DE PRIMĂ INTENŢIE”

PRINCIPIUL DEZESCALADĂRII

TERAPIE INIŢIALĂ “ACOPERITOARE”

Reducerea schemei de antibiotice, după

48-72h în funcţie de germenele implicat

Ex: Sepsis sever cu punct de plecare biliar

- de “acoperit”: BGN, enterococ, anaerobi
INIŢIAL : Imipenem + Teicoplanină
- se izolează E coli sensibil la peniciline+IBL
- se reduce schema de antibiotic la ampicilină-sulbactam
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE – SITUAŢII CLINICE

SEPSIS SEVER FĂRĂ EVIDENŢĂ

DE FOCAR

BLAP + amikacină/tobramicină

+/-

Suspiciune VRE: linezolid

Suspiciune MRSA: vancomicină
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

FOCAR RESPIRATOR - INFECŢIE

NOSOCOMIALĂ
Precoce (<5 zile) Tardiv (>5 zile)

Infecţie comunitară + Ps. aeruginosa, alţi BGN,

Enterobacterii/Anaerobi floră orală SAMS +/- SAMR

C3G, AP-IBL, Ertapenem Carbapenem (BLAP) +

AG (FQ “clasică”)
sau
Indicaţii selective
FQ respirator iv
linezolid/vanco
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

FOCAR
INTRAABDOMINAL

comunitar nosocomial
Enterobacterii, Bacteroides spp + Ps aeruginosa,
enterococ, SAMR
Severitate Severitate
medie mare

Ampi/Tic-IBL, ertapenem Imipenem, meropenem

Tazocilin
C2G + metronidazol
C4G (cipro) + metronidazol
FQ + metronidazol Aztreonam + metronidazol
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

UROSEPSIS

comunitar nosocomial

BGN AP-R de regulă BGN (inclusiv piocianic),

enterococ

Carbapenem, tazocilin,
C3G ciprofloxacină
FQ (levofloxacină) +
AG
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
PĂRŢI MOI

comunitar nosocomial

CGP aerobi/anaerobi + SAMR, piocianic

Muşcături – Pasteurella (frecvent la arsuri întinse)
Sever - Clostridii, BGN

Severitate Severitate
medie înaltă
BLAP + rifampicină
C1G (oxacilin) + metronidazol (teicoplanină)
(clindamicină + FQ)
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

CATETER VENOS CENTRAL

IC ID, arsuri, nutriţie

parenterală

SAMR, SCgNMR + BGN, candida

Vanco/linezolid +
Vancomicină/linezolid
BLAP +/-
amfotericin B/fluconazol
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

SNC

comunitar nosocomial

Meningococ, pneumococ
Stafilococi, piocianic
Situaţii: herpesvirus, anaerobi

Severitate Severitate
medie ridicată
Meropenem +
Ceftriaxonă +/- rifampicină vanco/linezolid/rifampicină

Abcese cerebrale: + metronidazol

Encefalită: + acyclovir iv
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

NEUTROPENIC

Sepsis sever Alte situaţii

BGN aerobi, streptococ viridans (MDR)

Stafilococ, candida

BLAP +/- AG (obligatoriu

pentru asocierea cu P-IBL)
Amoxiclav + ciprofloxacin
Risc SAMR: glicopeptid

Amfotericin B dacă persistă febra > 3-5 zile

Germene Primă intenţie Alternativă
1. Stafilococ
-comunitar Oxacilină + AG Glicopeptid
-nosocomial Glicopeptid+ RIF Linezolid
2. Pneumococ/ Aminopenicilină iv Ceftriaxonă/
meningococ cefotaximă
3. Enterococ Aminopenicilină + AG Glicopeptid + Rif
Linezolid
4. BGN
-comunitar PI urinară Asociere de 2 AB dintre FQ/C3g/AG
comunitar PI digestiv Tazocilină + Amika
-nosocomial BL antipioc + AG
5. Piocianic
-comunitar Tazocilină + Amikacină
-nosocomial Fortum/Cefepimă/ Tazocilină/ Carbapenemă +
Amika +/- Ciprofloxacină