1. Anatomia topografică a capului (compartimentul cerebral).

Particularităţile structurale şi de vârstă (dimensiunile, forma,

fontanelele). Repere şi diviziuni topografice. Calvaria craniului, stratigrafia. Regiunile frontoparietooccipitală şi temporală.
Stratigrafia, vascularizaţia, inervaţia, sistemele venos şi limfatic. Spaţiile celulare, răspândirea puroiului şi hematoamelor.
Particularităţile vascularizării ţesuturilor epicraniene.

Capul este segmentul cel mai înalt al corpului uman. E l se sprijină prin intermediul gâtului pe trunchi.
Are o importanţa cu totul deosebită, datorită formaţiunilor şi organelor pe care conţine. Acestea sunt
dispuse în 4 etaje cel inferior este etajul digestiv- gustativ; urmează cel respirator-olfactiv (ambele aceste
etaje sunt strâns lesate şi de vorbire); etajul organelor de simt (stato-acustic şi vizual); etajul superior,
neural care conţine encefalul.

LIMITE
Capul este delimitat de gît prin linia care porneşte de la proeminenţa mentonieră (protuberantia mentalis),
continuă pe baza şi ramura mandibulei (bazis et ramus mandibulae) pînă la conductul auditiv extern. Mai
departe conturează vîrful apofizei mastoide, contin uă pe linia nucală superioară linea nuchae superior) şi
ajunge pînă la proeminenţa occipitală externă (protuberantia ocapitalis externis) sau la inion - cel mai
proeminent punct al acesteia, unde se uneşte cu aceeaşi linie din partea opusă.

DIMENSIUNILE. Lungimea capului (dimensiunea anteroposterioară) - distanţa de la glabelă pînă la inion

- constituie 17-22 cm. Lăţimea capului - distanţa dintre protuberantele temporale - variază în limitele 14-
16 cm. înălţimea capului - distanţa de la mijlocul marginii anterioare a orificiului mare occipital (basion)
pînă la punctul cel mai înalt al sutur ii sagitale. Această dimensiune echivalează cu 12 -16 cm.
Circumferinţa capului - linia trasată pe marginile supraorbitale şi prin protube - ranţa occipitală externă - în
medie este egală cu 54-58 cm.
Forma papului este condiţionată de forma craniului. în d ependenţă de raportul dintre dimensiunile
transversale şi longitudinale deosebim o formă dolicocefalică (cap lung - cînd predomină diametrul
longitudinal — ante- rooccipital), o formă brahicefalică (cap lat şi scurt - cînd predomină îndeosebi
dimensiunile transversale) şi o formă mezocefalică (cap cu dimensiunile medii). în dependenţă de mărimea
dimensiunilor verticale ale craniului, deosebim următoarele forme: înalt - hipsicefa- lic (craniu în formă de
turn), scurt - platicefa- lic şi craniu cu dimensiuni medii - ortocefalic. Craniul, de obicei, este asimetric,
jumătatea din dreapta fiind puţin mai bine dezvoltată.

Diferenţele de vîrstă în conformaţia şi dimensiunile capului sînt bine pronunţate. Aşa , la nou-născut
dimensiunile capului, comparativ cu cele ale trunchiului, sînt de două ori mai mari ca la adulţi.
Circumferinţa capului depăşeşte circumferinţa trunchiului. Se evidenţiază tubercu lii frontali, Insă
aproape că lipsesc arcadele supraorbitale. Porţiunea cerebrală este mai bine dezvoltată decît cea facială.
O mare parte din oasele craniului nou-născutului şi ale copiilor pînă la un an nu sînt unite prin suturi,
fisurile între ele fiind umplute cu ţesut conjunctiv. De exemplu, în locurile de un ire a osului frontal cu cele
parietale şi a celor parietale cu occipital apar nişte zone lipsite de os - fontanelele craniului (fonticuli
cranii).

Raportul dintre înălţimea capului faţă de cea a întregului corp se modifică în cursul dezvoltării
ontogenetice: în luna a 3-a vieţii intrauterine raportul este de
1/2, în luna a 5-a de viaţă intrauterină este de 1/3, la noul născut de 1/4 în timp
Ce la adult ajunge doar la 1/8.

Repere şi diviziuni topografice. Calvaria craniului, stratigrafia.

Scheletul capului (craniul) e complex. El este alcatuit din neurocraniu - ce adaposteste encefalul – si viscerocraniul – ce
adaposteste organele de simt si segmentele initiale ale aparatului gastropulmonar.
Oasele care il alcatuiesc se articuleaza intre ele prin suturi, cu o singura exceptie, ATM, care e de tip sinovial.
Neurocraniul are forma unui ovoid cu axul mare antero-posterior si cu extremitatea mai voluminoasa orientata
posterior. La randul sau, el este format din 2 regiuni, calvaria/ bolta craniului si baza craniului. Ambele prezinta o
fata exocraniana si una endocraniana.
Viscerocraniul are forma unei prisme cu 5 fete, prin cea superioara fixanduse pe exobaza craniului.

Din punct de vedere topografic capul se subdivide în etajul neural şi etajul facial.
Delimitarea lor o face linia, care, pornind de la glabela, urmeaza marginea supraorbitala a frontalului, arcada
zigomatica, trece pe sub porul acustic extern si ajunge la marginea anterioara a m. SCM.

Pe suprafaţa laterală a porţiunii cerebrale a capului deosebim următoarele r e g i u n i : regiunea impari

frontoparietooccipitală (regio frontoparietooccipitalis), regiunile pare temporală (regio temporalis) şi mastoidiană
(regio mastoidea)
 Regiunea frontoparietooccipitala
Este o regiune mediană ce corespunde celei mai mari părţi a_calvariei.

LIMITE
Anterior – glabela si marginile supraorbitale ale frontalului, care o separa de etajul facial al capului
Posterior – protuberanta occipitala externa si liniile nuchale superioare
Lateral - liniiletemporalc superioare, care o delimitează de regiunile temporale, apoi baza procesului
mastoidian care o separa de reg SCM

Regiunea fronto-parieto-occipitală este boltită, formă dată. de convexitatea calvariei.

STRATIGRAFIA
1) Pielea – relativ groasa, glabra (lipsita de par) la nivelul fruntii si paroasa in rest.
2) Tes dubcutanat – contine foarte putina grasime, are in schimb multe fibre conjunctive ce
unesc strans pielea cu aponevroza epicraniana.
3) Aponeuroza epicraniana – cu muschii ce se insera pe ea, occipitofrontali si tem poroparietali.
Cele 3 planuri enumerate constituie scalpul. El contine numeroase elemente vasculo -nervoase
superficiale, situate in special in planul subcutanat. Din aceasta cauza plagile regiunii sunt foarte
hemoragice.
4) Spatiul subaponevrotic – e constituit din TC lax, care asigura o mare mobilitate a planurilor
supraiacente pe planul osteo-periostal. Aparitia unor procese purulente sau hematoame in
acest strat poarta un caracter difuz.
La nou-nascut pot aparea la acest nivel bosele sero -sangvinolente, determinate de
compresiunile exercitate in timpul trecerii capului fetal prin filiera pelvigenitala.
5) Planul periostal – e slab aderent la oasele calvariei in schimb adera puternic la suturile dintre
acestea, ca si la membranele fontanelare ale cop ilului. Din acest motiv cefalhematomul
(colectie sangvina subperiostala) e limitat de conturur suturilor, localizindu -se la nivelul cate
unui singur os al calvariei.
6) Spatiul subperiostal
7) Oasele craniene – intre cele 2 oase parietale intilnim sutura sagital a, ea se termina anterior
pe sutura coronara, iar posterior pe cea lambdoida; uneori cele 2 jumatati ale solzului frontal
sunt separate prin sutura frontala prezenta constant la nou nascut si fat. La nou nascut, la
intretaierea suturilor se intalnesc fonta nelele.
Fontanela anterioarae situata intre cele 2 piese frontale si oasele parientale; se osifica la
sfirsitul anului 2 al vietii. Ea raspunde in profunzime sinusului sagital superior al durei mate,
in care, la sugar se pot face punctii venoase.
Fontanela posterioara dispusa intre cele 2 parietale si occipital se osifica la sfirsitul primului
an de viata. La nivelul ei se face controlul palpator pentru diagnosticul precoce al
rahitismului.
Substanta spongioasa a oaselor regiunii e bine pronuntata si conti ne vv. Diploicae. La nou-
nascuti ea lipseste si venele respective se dezvolta mai tirziu, la 2 -5 ani. Grosimea oaselor
difera in dependenta de regiune: de -a lungul liniei sagitale a boltii craniene constituie pana
 la 0.5 cm, iar in partile laterale ea se subtiaza pana la 2 mm. Grosimea totala a straturilor la
nou nascuti constituie 2-3 mm, la 25 ani 5-6 mm.
Repere: Suprafaţa exocraniană prezintă în partea anterioară arcadele supraciliare. iar în partea
posterioară liniile nuchale Pe suprafata endocraniană întâlnim pe linia mediană: gaura oarbă,
creasta frontalului şi santul sinusului sagital superior; pe partile laterale: fosele granulare,
santuri arteriale, impresiuni digitiforme, eminente mamilare si cele 2 fose cerebrale ale
solzului occipital.
Raspindirea proceselor: Cele 2 tablii compacte si diploia oaselor sunt strabatute de venele
diploice si cele emisare, care leaga sinusurile durei mater cu venele extracraniene. Prezenta
acestora favorizeaza propagarea infectiilor exocraniene spre endocraniu, cu a paritia
meningoencefalitelor, a tromboflebitelor sinusurilor durei mater etc. Calvaria poate fi lezata
in cazul traumatismelor craniene, la nivelul ei putind aparea fracturi; tabla interna fracturata
poate da eschile ascutite, care lezeaza deseori dura mat er si substanta nervoasa. Sunt
cunoscute cazuri de contuzii insotite doar de fisura tablei interne ( fisura in „lemn verde”).
8) Spatiul epidural – ar. Meningee media
9) Dura mater encefalis/pahimeninge – adera puternic la nivelul suturilor; in rest este destul de
usor decolabila, ceea ce favorizeaza formarea hematoamelor extradurale in caz de leziuni
traumatice ale unor ramuri ale ar. Meningeale, in special ale ar. Meningee mijlocii (ram a ar.
Maxilare). Aceste ramuri sunt continute intr -o dedublare a durei mater. Pe linia mediana dura
mater e parcursa de sinusul longitudinal superior, care la nivelul preotuberantei occipitale
interne se deschide in confluentul sinusurilor.
10) Spatiul subdural
11) Arahnoideea
12) Spatiul subarahnoidean – LCR
13) Piamater encefalis – meningele vascular
14) Spatiul subpial – evident in inflamatie
15) Creierul
Reteaua vasculara
Vasele sangvine ale regiunii sint situate in tes subcutanat, orientate de jos in sus si au o directie radiala.
Portiunea anterioara a capului e vascularizata de artere le supraorbitala si supratrohleara care pornesc din
artera oftalmica a sistemului ar. Carotide interne. Toate aceste ramuri anastomozeaza larg intre ele, la fel
si cu ar. Angulara care vine din ar. Faciala, cu ramurile frontale ale ar. Temporale superficia le care
alimenteaza cu singe portiunile laterale (regiunile temporale) ale capului. Aceasta artera e ramura
terminala a ar. Carotide externe. Se amplaseaza anterior de tragusul urechii la o distanta de latimea unui
deget, unde se poate palpa pulsatia ei. Ar. Temporala superficiala da nastere si la alte ramuri (parietala,
auriculara anterioare, parotidiene, temporala medie, faciala transversala, zigomaticoorbitala) care
anastomozeaza intre ele, alimentind cu singe regiunile corespunzatoare. Regiunea temporal a e irigata si
de arterele temporale profunde, care -si iau originea din ar. Maxilara.
Regiunea occipitala a portiunii cerebrale a capului e vascularizata de 2 artere mari: occipitala si
auriculara posterioara. Artera occipitala incepe de la ar carotida e xterna si se dispune la o distanta de 2
cm de la marginea posterioara a apof mastoide a piramidei osului temporal. Ea anastomozeaza cu ar
omonima din partea opusa si cu ar auriculara posterioara, care la fel e o ramura a ar carotide externe. Ar
auriculara posterioara se indreapta in sus de=a lungul apofizei stiloide a osului temporal, spre apofiza
mastoida, deplasinduse intre ea si pavilionul urechii, si da nastere la ar stilomastoideana si timpanica
posterioara, ramirule auriculara, mastoidiene si occipita le.

Sistemul venos al reg frontoparietooccipitale e bine dezvoltat si dispus in 3 etaje. Intre venele acestor
etaje sint multe anastomoze, care unesc venele craniului cerebral si ale celui facial. Venele superficiale
(etajul intii) sint prezentate de venele subcutanate ale capului, care insotesc ar omonime sus numite.
Refluxul venos din ele se realizeaza in v jugulara interna si partial in v faciala, c retromandibulara si in
v jugulara externa.
Etajul al doilea il constituie venele diploice.
Etajul 3 e prezentat de sinusurile venoase intracraniene ale durei mater a creierului. Toate aceste 3 etaje
comunica intre ele prin v emisare. Cele mai mari dintre vv emisare sint localizate in regiunile occipitala ,
temporala si mastoidiana, care trec prin mici orificii osoase. Aparitia si dezvoltarea proceselor purulente
in reg capului prezinta un pericol din cauza antrenarii in proc inflamator a venelor subcutanate, diploice,
sinusurilor, meningelor si tromboza ulterioara a sinusurilor venoase.
Vascularizatia arteriala abundenta a capului din sistemul ar carotide externa si interna accelereaza
cicatrizarea ranilor. Insa, in caz de infectie purulenta, procesul poate sa se complice cu o inflamatie a
venelor si prin vasele emisare, care unesc cele 3 etaje venoase ale capului, infectia poate patrunde in
cavitatea craniului.
Limfaticele anterioare coboara spre nodurile submandibulare, cele posterioare spre nodurile occipitale,
cele mijlocii se indreapta spre nodurile mastoidiene si partial, spre cele p arotidiene. Vasele limfatice
eferente din ganglionii regionali indicati se varsa in ganglionii cervicali superficiali si profunzi.

Inervatia straturilor capului – nervii superficiali ai capului insotesc arterele si venele, constituind
impreuna cu ele pachete vasculonervoase. In regiunea frontala se ramifica nervul frontal, cea mai mare
ramura a n. oftalmic – prima ramura a n. trigemen. Aici el se divide in 2 ramuri : supraorbitala si
supratrohleara care inerveaza pielea fruntii.
Venterul frontal al m. occipitofrontal e inervat de ramurile n. facial. In regiunea temporala se ramifica n.
auricolotemporal, care isi ia originea din ramura a 3a a n. trigemen.
Pielea regiunii occipitale e inervata de n. occipital mic din plexul cervical si de n. occipital mare, c are e
situat mai medial de cel occipital mic si isi ia inceputul din ramura posterioara a nervului al doilea
cervical spinal. In partea posterioara a pavilionului auricular se ramifica nervul auricular posterior –
ramura a n. facil care inerveaza venterul occipital a m. occipitofrontalis.
Toate trunchiurile nervoase senzitive ale portiunii cerebrale a capului, intr -o masura sau alta,
anastomozeaza intre ele. Dereglarile grave ale inervatiei tesuturilor capului prelungesc cicatrizarea
plagilor.

Regiune frontoparietooccipitala e destul de frecvent sediul unor plagi foarte hemoragice ale partilor moi.
Trepanatiile in aceasta regiune servesc drept cale de acces asupra cavitatii craniene.
Regiunea temporala

E o regiune bilaterala, simetrica, situata pe partile laterale ale boltii craniene. Aici se poate lua pulsul
arterei temporale superficiale, la arteriosclerotici, artera poate fi proeminenta, sinuoasa si rigida.

LIMITE
Inferior – arcada zigomatica
Superior linia temporala superioara
STRATIGRAFIA
1) Pielea
2) Tes subcutan – alc din TCL, in care sunt cuprinsi unii muschi pielosi (temporoparietali,
auricular anterior si superiori), ar temporala superficiala cu ramurile sale terminale (frontala
si parietala), venele lor comitante, ce se varsa in v retromandibulara; ra muri ale n.
auricolotemporal; vase limfatice care se indreapta spre nodurile parotidiene si mastoidiene.
3) Fascia superficialis reprezinta o continuare a aponevrozei epicraniene, care coboara in jos in
forma de foita subtiata.
4) Fascia proprie/temporalis – placa aponevrotica densa. Ea incepe de la l temporala superioara,
se dedubleaza in portiunea inferioara in 2 foite: superficiala si profunda si se fixeaza
concomitent pe marginile anterioara si posterioara ale arcadei zigomatice. Spatiul dintre
aceste 2 foite este umplut cu tes adipos, prin care trece ar temporalis superficialis.
5) Spatiul subaponevrotic
6) Planul muscular – muschiul temporal inserat in fosa temporala, e continut intr -o loja
osteofibroasa, delimitata intre planul osos si fascia temporala. Loja comunica in jos cu
regiunea infratemporala. Ea contine pe langa m omonim si cele 3 manunchiuri vasculo
nervoase temporale profunde: aa temporala profunda anterioara si temporala profunda
posterioara sunt ramuri ale maxilarei, iar temporala media a tempora lei superficiale; venele
omonime tributare plexului pterigoidian si v retromandibulare; limfaticele profunde insotesc
venele si sunt drenate de nodurile parotidiene superficiale; nervii sunt ramuri ale
mandibularului.
7) Periost
8) Osul temporal – poseda o lama externa, insa partea scuamoasa a osului temporal aproape ca
nu contine sb spongioasa si osul e ft subtire (2 mm). De aceea in regiunea temporala traumele
sint periculoase. In afara de aceasta, luind in consideratie ca pe fata interna a scoicii osului
temporal, printr-un sant sau canal oso, trece ar. Meningee medie, fracturile osului temporal
pot fi insotite de leziunea acestei artere, urmate de hemoragii si hematoame.
La nou nascut in regiune intilnim 2 fontanele perechi: donta nela sfenoida la intilnirea sfenoidului,
frontalului, temporalului si parietalului; fontanela mastoidiana la unirea occipitalului, parietalului si
mastoidei. Ambele se osifica la scurt timp dupa nastere.
9) Spatiul epidural – se situeaza trunchiula r meningeea medie ce iese prin foramen spinosum
10) Dura mater e usor decolabila in aceasta regiune, favorizind aparitia marilor hematoame
extradurale temporale.
11) Etc.
VASCULARIZATIA SI INERVATIA REGIUNII se efectueaza prin aceleasi vase si nervi care
alimenteaza regiunea frontoparietooccipitala. In stratul subcutanat se situeaza ar temporala superficiala
si ramurile ei. Instrturile profunde ale regiunii se ramifica aa remporale profundae.
Inervatia pielii din regiunea temporala e realizata de n auricolotemporal care cons tituie o ramura a n
trigemen. Muschii reg temporale sunt inervati de rr temporale ale n facial si de nn profunzi temporali din
ramura 3 a trigemenului.

RASPINDIREA PROCESELOR SUPURATIVE SI A HEMATOAMELOR

Spatium temporale interfasciale contine cel adipos la inflamatia caruia apare flegmonul deasupra arcului
zigomatic.
In spatiul subaponevrotic patrunde o portiune a corpus adiposum buccae.
Procesele supurative in reg temporala se pot situa la diferite adincimi: intre piele si aponeuroza, intre
lamelele aponeurozei, intre foita profunda si muschiul temporal, intre muschi si periost. Focarul supurativ
secundar apare in rezultatul diseminarii procesului inflamator -purulent din fosa infratemporala. In caz
de flegmoane adinci e posibila diseminarea mai departe in cavitatea craniului.
 Regiunea apofizei mastoidiene (triunghiul de trepanaţie). Tunicele creierului
Sinusurile durei mater Spaţiile epidural, subdural, subarahnoidal Vascularizarea
encefalului. Sistemul venos al porţiunii cerebrale a capului, însămnătatea practică.

LIMITE
Corespund amplasarii aporifizei masotide a osului temporal
Anterior – linia fixarii urechii externe
Superior – linia ce reprezinta continuarea inapoi a apofizei zigomatice a osului temporal

STRATIGRAFIA
1. Pielea – subtire lipsita de par si puternic aderenta cu aponeuroza
2. Tes subcutan – evidentiat moderat in el se situeaza fasciile
3. Fascia superficiala
4. Aponeuroza mastoidea – continuarea aponeurozei galea, consta din TC decs, in care sunt situati muschi redusi, vase nervi si
noduli limfatici. m. auricular posterior, vase, nervi si noduli retroauriculari, Trece ar. Auriculara posterioara, ce
anastomozeaza cu ar. Occipitala si ar temporala superficiala. Nervii cutani sunt ramuri ale n. occipital mic si auricular mare,
ambii din plexul cervial; musculari – ramuri ale n. auricular posterior din n. facial.
5. Periost – strat gros ce acopera intreaga regiune, ft aderent. In el se impletesc, fixinduse de os, m. SCM, m. splenius al capului,
venterul posterior la m. digastric, m. lung dorsal al capului; in limitele triunghiului Chipault legatura periostului cu osul e
slaba
6. Procesul mastoid – are o suprafata rugoasa, pe care se insera m. SCM. In limitele procesului mastoid e un sector antero-
superior, neted, ce poarta denumirea – triunghiul de trepanatie Chipault.
Limitele triunghiului: superior – linia orizontala ce prezinta prelungirea arcadei zigomatice
Posterior – marginea anterioara a acrestei apofizei mastoide (crista mastoidea)
Anterior – spina suprameatum et fissura tympanomastoidea
La trepanarea procesului mastoid in limitele triunghiului Chipault in directie paralela peretelui posterior conductului auditiv
extern, se deschide antrum mastoidea La abaterea de la limitele triunghiului in sus se poate deschide fosa craniana medie; la
deviere in anterior si jos se poate leza n. facial; superiori si anterior – fosa epitimpanica a cavitatii timpanului (recessus
epitympanicus), unde sunt situate oscioarele urechii medii: ciocanul, scarita, nicovala; posterior – deschiderea fosei craniene
posterioare si lezarea sinusului sigmoid
7. Celule mastoidiene – sunt dezvoltate diferit. Se deosebesc tipuri pneumatice (multe celule ocupind toata cavitatea apofizei),
microcelulara/microcavitara(mentionate intro sursa) si sclerotica (celule putine si slab evidentiate). Una din ele se deosebeste
fiind mai mare – antrul mastoidian. Ea comunica cu urechea medie sau cu cavitatea timpanica, si se proiecteaza mai aproape
de limita superioara a triunghiului la o adincime de 1 -1.5 cm.

Vascularizatie si inervatie
Ramurile arterei auriculare posterioare, ramura a a. carotidei externe si ramurile arterei occipitale; drenajul venos se face in v.
auriculara posterioara, se va curge in v. jugulara externa.
Inervatia regiunii e efectuata de micul nerv occipital, marele nerv auricular ( din plexul cervical) si ramurile nervului auricular
posterior ( de la n. facial).
Circulatia eferenta limfatica se efectueaza in gg limfatici retroauriculari.
In cazul otitelor purulente, ce apar mai frecvent la copii, ca complicatie a gripei, rujeolei, scarlatinei, puroiul din urechea medie
patrunde in celulele mastoidiene si in antrul mastoidian. Acest fapt e favorizat si de structura apofizei mastoide la copii, ce
aminteste substanta spongioasaa oaselor boltii craniene. In asa cazuri, se efectueaza trepanatia, cand e indicata in limitele
triunghiului.

Tunicele creierului Sinusurile durei mater Spaţiile epidural, subdural, subarahnoidal

Vascularizarea encefalului. Sistemul venos al porţiunii cerebrale a capului, însămnătatea
practică.

Creierul e acoperit cu trei tunici. Cea externa este dura mater - dura mater encephali. Apoi urmează arahnoida encefalica
(arachnoidea mater encephali) şi cea care vine in contact direct cu creierul - pia mater (pia mater encephali).
Dura mater encefalica (dura mater encephali) aderă lax la oasele bolţii craniului. La baza craniului, in special în jurul şeii
turceşti, pe pantă şi in regiunea piramidelor oaselor temporale, ea aderă intim la oase. In cavitatea craniană dura mater formează
un şir de prelungiri, care in locul de inserţie pe os sau pe marginea liberă se scindează şi formează cavităţi, fisuri de formă
triunghiulară. Ele sînt lipsite de valvule, tapetate din interior cu endoteliu şi se numesc sinusurile venoase ale durei mater (sinus
durae matris).
Deosebim următoarele expansiuni ale durei mater encefalice: coasa creierului, cortul şi coasa cerebelului, diafragma şeii, cavitatea
trigeminală.
Coasa creierului (falx cerebri) se întinde in direcţia sagitală de la crista galii pînă la protuberantia occipitalis interna în adîncime,
ajunge la corpul calos (corpus callosum) şi divizează emisferele creierului mare.
Cortul cerebelului (tentorium cerebelli) e dispus aproape orizontal şi se inserează din anterior şi lateral între marginile superioare
ale piramidelor osului temporal şi processus clinoideus al osului sfenoid, in partea posterioară - de-a lungul şanţului sinusului
transversal al osului occipital. Cortul desparte cerebelul de emisferele creierului mare.
Coasa cerebelului (falx cerebelii) e dispusa in plan sagital, porneste de la suprafata inferioara a cortului cerebelului si patrunde in
fisura interemisferică a cerebelului.
Diafragma şeii (diaphragma sellae) este o expansiune a durei mater encefalice, ce acoperă şaua turcească In forma de cort. în
centrul ei se află un orificiu prin care trece tija hipofizei (infundibulum), în care atirnă lobul posterior al hipofizei (neurohipofiza).
Pe suprafaţa anterioară a piramidei osului temporal (din fiecare parte), la vîrful ei (In impressio trigemini) e dispus ganglionul
nervului trigemen, în jurul căruia dura mater, scindîndu-se, formează cavitatea trigeminală (cavum trigeminale) - lojă pentru acest
ganglion.
Coasa creierului mare pe toată întinderea de inserţie la oasele bolţii craniului conţine s i n u s u l s a g i t a l s u p e r i o r (sinus
sagittalis superior), care in leziuni provoacă o hemoragie abundentă. Marginea inferioară liberă a coasei creierului conţine
s i n u s u l s a g i t a l i n f e r i o r (sinus sagittalis inferior), ce trece in s i n u s u l r e c t (sinus rectus), care e dispus în locul unirii
coasei creierului mare cu cortul cerebelului. S i n u s u l t r a n s v e r s a l (sinus transversus) este situat în locul de inserţie a cortului
cerebelului la sulcus sinus transversi al osului occipital. Acest sinus trece, nemijlocit, în s i n u s u l s i g m o i d i a n (sinus
sigmoideus), dispus în şanţul omonim (sulcus sinus sigmoideus) al părţii pietroase a osului temporal, şi se varsă în bulbul superior
al venei jugulare interne. în grosimea coasei cerebelului, linga proeminenţa occipitală internă, trece s i n u s u l o c c i p i t a l (sinus
occipitalis). Astfel, în regiunea proeminenţei occipitale interne confluează sinusurile sagital superior, rect, occipital şi transversal.
Acest loc se numeşte confluenţa sinusală - confluens sinuum.
Lateral de şaua turcească e dispus s i n u s u l c a v e r n o s p a r (sinus cavemosus). Anterior şi posterior ele se unesc prin
intermediul anastomozelor - sinusurilor intercavemoase (sinus intercavernosi) şi formează s i n u s u l c i r c u l a r , care înconjoară
şaua turcească. în sinusul cavernos se varsă venele oftalmice superioară şi inferioară. Vena oftalmica superioară anastomozează cu
venele feţei, în special cu vena angulară (v. angularis). Prin intermediul venelor emisare sinusul cavernos, de asemenea, se uneşte
cu plexul venos pterigoidian (plexus pterygoideus). Prin sinusul cavernos trece artera carotidă internă. In dura mater, ce formează
pereţii sinusului, se găsesc nervii abductor, oculomotor, trohlear şi oftalmic. La peretele extern al sinusului aderă ganglionul
trigeminal, iar în partea anterioară de sus, acoperind sinusul intercavernos, se dispune chiasma optică. In cazul trombozei sinusului
cavernos, în urma proceselor purulente din regiunea feţei, la bolnavi se observă strabismul convergent. Refluxul de la sinusul
cavernos are loc prin s i n u s u r i l e p i e t r o a s e i n f e r i o r ş i s u p e r i o r (sinus petrosus superior et inferior), dispuse în
şanţurile omonime ale piramidelor oaselor temporale şi care se varsă în sinusul sigmoid.

Dura mater e strans legata de piramile oaselor temporale, osul sfenoidal in jurul seii turcesti, lamaciuruita, de oasele boltii e
separata prin spatiul epidural. Intre dura mater si arahnoida se afla spatiul subdural.

Vascularizarea durei mater e realizata de:

 A. meningeea anterior ramura a a. etmoidale anterioare, in craniu trece prin lama cribrosa, se ramifica in limitele fosei
craniene anterioare.
 A. meningee medie – ramura a a maxilare, patrunde in craniu prin foramen spinosum, impreuna cu ramura meningeala a
n. mandibularis si in fosa craniana medie se ramifica in ramura naterioara si posterioara. A. meningeala medie
vascularizeaza dura mater si e sursa de hematoame epidurale.
 A. meningeea posterior ramura a a. pharyngea ascendens, patrunde in craniu prin foramen jugularis, si se ramifica in fosa
posterioara a craniului.
  R. meningeus a. occipitalis patrunde prin foramen mastoideum, prin care trece si v. emissaria mastoidea ce uneste sinusul
sigmoid cu v. occipitalis
Inervatia durei mater
 Ramus tentorii n. ophtalmici se ramifica in temtorium cerebelli
 R. meningeus n. maxillaris patrunde in cav craniului linga foramen rotundum, se indreapta lateral si insoteste ramura
anterioara a a. meningee medii
 R. meningeus n. mandibularis prin foramen spinosum in fosa craniana medie si se ramifica
 R. meningeus n. vagi vine de la ganglion superius, patrunde in craniu prin orif jugular

Arahnoida encefalică (arachnoidea mater encephali) este o placă fină din ţesut conjunctiv nevascularizat. Ea este situată
nemijlocit sub dura mater, separată de ea prin spaţiul subdural, unită lax de pia mater subiacentă, fără a penetra şanţurile creierului.
Arahnoida formează vilozităţi, care pătrund în lumenul sinusurilor venoase - granulaţiile arahnoidiene (granulationes
arachnoideales).
Pia mater encefalită (pia mater encephali) pătrunde în toate şanţurile creierului mare ji In ventriculele cerebrale, unde formează
plexuri vasculare. Ea este bine asigurată cu vase. Intre arahnoidă şi pia mater se formează un spaţiu subarahnoidian îngust
(cavitas subarachnoidealis), care comunică cu cavitatea omonimă a măduvei spinării şi conţine lichid cerebrospinal. Porţiunile
dilatate ale spaţiului subarahnoidian se numesc cisterne arahnoidiene (cisternae subarachnoideales) ce comunică între ele şi cu
ventriculele creierului.
Deosebim cîteva cisterne:
 c i s t e r n a c h i a s m a t i c ă (cisterna chiasmatis), dispusă anterior de chiasma optică;
 c i s t e r n a f o s e i c e r e b r a l e l a t e r a l e (cisterna fossae lateralis cerebri), constituită din arahnoidă şi care acoperă
şanţul lateral al creierului;
 c i s t e r n a i n t e r p e d u n c u l a r ă (cisterna interpe- duncularis), ce se află între pedunculii creierului, posterior de
infundibulul hipofizei. Ea este delimitată de puntea Iui Varoli şi marginile interne ale lobilor temporali ai creierului
mare.
 Cea mai mare importanţă practică o prezintă c i s t e r n a c e r e b e l o m e d u l a r ă (cisterna cerebello- medullarisj,
dispusă între suprafaţa inferioară a cerebelului şi porţiunea posterioară a medulei oblongate. Această cisternă, prin
apertura mediană şi cea laterală, comunică cu cavitatea ventriculului IV, iar prin apeductul creierului intermediar
(apeductul lui Sylvius) - cu ventriculele III şi laterale, fa inferior cisterna cerebelomedulară,trece în spaţiul
subarahnoidian al măduvei spinării. La nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale adîncimea cisternei
ajunge pînă la 1,5 cm. Aici se efectuează puncţia suboccipitală în scop diagnostic în afecţiunile creierului şi meningelor.
 Cisterna pericaloasa - in plan sagital, de-a lungul fetei dorsale a corpului calos
 Cisterna ambiens – intre cerebel si lobii occipitali ai creierului, inconjoara ca un semicerc pedunculii
cerebrali
 Cisterna pontocerebeloasa – para, in dreptul unghiului pontocerebelos

VASCULARIZATIA ENCEFALULUI

Encefalul este vascularizat de arterele carotide şi vertebrale. Artera vertebrală (a. vertebralis) porneşte cu prima ramură de la artera
subclaviculară (a. subclavia), pătrunde în foramen transversarium al vertebrei CVI şi se ridică în sus prin orificiile apofizelor
transversale ale vertebrelor cervicale. In continuare ea pătrunde prin orificiul occipital mare In cavitatea craniului, unde ambele
artere vertebrale (cea stingă şi cea dreaptă) se unesc pe linia mediană, formînd artera bazilară (a. basilaris), dispusă pe suprafaţa
inferioară a punţii. De la artera bazilară pornesc două artere cerebrale posterioare (da. cerebri posteriores), participînd din posterior
la formarea cercului arterial cerebral (circulus arteriosus cerebri).
Artera carotidă internă (a. carotis interna), fiind o ramură a arterei carotide comune, se ridică spre baza craniului şi prin canalul
carotid (canalis caroticus) al osului temporal pătrunde In cavitatea craniului. Aici, de la ea pornesc mai multe ramuri, In special:
artera cerebrală anterioară (a. cerebri anterior), artera cerebrală medie (a. cerebri media) şi artera comunicantă posterioară (a.
communicans posterior). Ultima uneşte a. carotis interna şi a. cerebri posterior. Arterele cerebrale anterioare (aa. cerebri
anteriores), de asemenea, constituie o anastomoză (a. communicans anterior), în urma căreia, la baza creierului apare un circuit
arterial Închis - circuitul arterial al creierului. De la circuitul arterial pornesc artere spre scoarţa creierului şi nucleii sub-corticali.

Venele encefalului nu însoţesc arterele. Venele cerebrale profunde, luînd începutul de la plexurile venoase şi, confluind, formează
vena cerebrală mare (v. cerebri magna), care se varsă în sinusul rect. Reflexul sîngelui din sistemul venelor cerebrale superficiale
are loc în sinusul sagital superior şi în sinusurile venoase de la baza creierului.

Venele subcutane
 V. occipitalis se indreapta in jos si se varsa in v.jugularis externa (pe desen nr.1)
 Nr. 2 V. auricularis posterior se varsa la fel in v jugulara externa
 Nr. 3 v. temporala superficiala colecteaza singele din reg temporala si se varsa in v. retromandobulara
 Vv. Supratrohleare (nr. 6) si vv. Supraorbitale (nr. 5) colecteaza din regiunea frontala, venele au anastomoze atit cu vv
faciale cat si oculare
Venele diploice nu au sfinctere si se indreapta de sus in jos spre baza craniului
 V. diploica frontalis – trece in apropiere de linia mijlocie a fruntii, comunica cu v. faciala si cu sinusul sagital superior
 V. diploica temporalis anterior duce singe in vv. Temporales profundae ce curg in v. retromadibularis
 V. diploica temporalis posterior cu ajutorul v. emissaria mastoidea comunica cu sinusul transvers si v. occipitalis
 V. diploica occipitalis se varsa in v. emissaria occipitalis si comunica cu confluens dinuum si cu v. occipitalis

Sinusurile venoase ale durei mater se impart in 2 grupe ale boltii si ale bazei craniului
SINUSURILE BOLTII:superior, inferior, sagital si drept.
 Sinusul sagital superior – incepe de la foramen caecum, trece din anterior in posterior in baza falx cerebri si colecteaza
singele vv cerebri superiores. La nivelul protuberantei occipitale trece in confluens sinuum.
 Sinusul sagital inferior – se situeaza pe marginea libera inferioara falx cerebri, colecteaza singele de la vv carpori
callosi si dupa confluerea cu v. cerebri magna formeaza sinus rectus
 Sinus rectus se varsa in confluens sinuum
SINUSURILE BAZEI: occipital, cavernos, petros sup si inf, trnsversal, sigmoid
 Sinusul occipital – asigura colectarea de la foramen occipital magnum, se indreapta posterior si superior si se varsa in
confleuns sinuum.
 Sinusul cavernos – par, situat lateral de seaua turcica. Sinusurile intercavernoase uninduse cu sinusurile cavernoase
formeaza sistem cavernos, ce inconjoara sela turcica. Prin sinusul cavernos trec: a. carotis interna, n. oculomotoris, n.
trochlearis, n. abducens, n. phtalmicus. In portiunea externa a sinusului se varsa vv ophtalmici (TROMBOZA
SINUSULUI CAVERNOS).
 Sinusul petros superior – incepe de la sinusul cavernos, ducind singele de aici la sinusul sigmoid. Se afla in sulcus sinus
petrosi superior pe piramida osului temporal.
 Sinusul petros inferior – par, incepe la fel de la sinusul cavernos, se indreapta posterior prin sulcus sinus petrosi
inferior, varsinduse in sinus sigmoideus in apropierea blubus venae jugularis.
 Sinus transversus – par, incepe de la confluens sinuum, se indreapta in directie transversala si atingind piramida osului
temporal trece in sinusul sigmoid. Astfel singele adus de sinusul sagital sup, rectus si occiptal, e impratita in 2 fluxuri.
 Sinusul sigmoideus – in forma literei S, intre piramida si osul occiptal, preia singele din sinusul tranvers sil lasa in
bulbus venae jugularis. In acest sinus se mai varsa sinusurile petroase inf si sup.

Venele emisare cu ajutorul lor are loc legatura intre vv sinusurilor durei mater, vv tes moi si vv diploice.
 V. emissaria parietalis – prin foramen parietal uneste v. temporalis superficialis cu sinus sagittalis superior
 V. emissaria mastoidea – uneste v. occipitala cu sinusul transvers
 V. emissaria condylaris uneste sinusul sigmoid cu vv superficiale ale zonei occipitale.
Operaţii pe porţiunea cerebrală a capului. Toaleta chirurgicală primară a plăgilor
craniocerebrale şi a plăgilor prin scalpare. Metode de hemostază în leziunile ţesuturilor
moi, oaselor, sinusurilor durei mater şi arterelor meningeale. Trepanaţia craniului
(osteoplastică şi decompresivă). Antrotomia (trepanaţia apofizei mastoidiene).
Cranioplastia, tipuri de grefoane.
Tratamentul chirurgical în afecţiunile craniului şi creierului în prezent se efectuează în instituţii neurochirurgicale
specializate, unde sînt folosite metode de diagnosticare, căi de acces şi procedee operatorii speciale. Aici, paralel cu
metodele neurologice (electro-, ecoeneefalografie radiografia craniului, scintigrafia cerebrală, tomografia computerizată
etc.), sînt aplicate şi metode de investigaţii chirurgicale - licvorologice şi licvorodinamice, angiografia, pneumoence-
falografia, ventriculografia.
Pneumoencefalografia se efectuează prin introducerea dozată a 30-40 cm3 de aer sau oxigen In spaţiul medular, ocupat de
lichidul cefalorahidian, cu ajutorul puncţiei spinale în regiunea lombară. Manipulaţiile se efectuează în poziţia şezîndă .sau
culcată cu capul puţin ridicat. Pe fondul oaselor craniene şi al formaţiunilor intracraniene, gazul introdus delimitează
contrastant contururile spaţiului subarahnoidal şi ale ventriculelor creierului.
Ventriculografie se numeste modul de introducere a aerului sau a soluţiei uleioase hidrosolubile de iod (contrei) direct în
coamele anterioare sau posterioare ale ventriculelor laterale (ventriculus lateralis) ale creierului. Această metodă este
folosită relativ rar.
La angiografia cerebrală în patul sanguin cerebral se introduc soluţii uleioase de iod (urografin, verografin etc.) şi se
înregistrează radiografie trecerea lui prin circuitul vascular. în cazul acesta se cercetează modificările organice (mai des) şi
funcţionale (destul de rar) ale -patului sanguin cerebral. In dependenţă de indicaţii, substanţa de contrast se va introduce în
artera carotidă comună sau separat-în artera carotidă internă ori externă (angiografie carotidiană) precum şi în artera
vertebrală (angiografie vertebrală). în acest scop se mai folosesc arterele subclaviculare şi axilare. In ultimii ani se practică
administrarea substanţelor contraste prin metoda de cateterizare, folosind în acest scop catetere speciale. Cu ajutorul acestor
procedee se poate de realizat o angiografie cerebrală totală sau imaginea selectivă a vaselor cerebrale.
Scintigrafia cerebrală se bazează pe capacitatea ţesuturilor, tumorilor creierului sau a altor formaţiuni intracraniene de a
acumula în mod diferit substanţele radioactive administrate. Tomografia cerebrală computerizată (inclusiv stereografică)
dă o imagine clară a secţiunilor creierului şi formaţiunilor patologice intracraniene, fără a recurge la vreo intervenţie
oarecare pe craniu şi fără a introduce substanţe contraste radioactive. Cu ajutorul acestei metode se pot diagnostica uşor
tumorile şi hematoamele intracraniene, hidrocefalia oclusivă, atrofia difuză sau de focar a creierului, metastazele tumorale.
Actualmente In neurochirurgie a căpătat o răspîndire largă tehnica microchirurgicală cu folosirea microscopului de
operaţie, a lupei binoculare, a instrumentelor şi materialelor de sutura- re speciale. Ia cadrul multor operaţii se folosesc
metodele de electrocoagulare cu frecvenţă ultraînaltă şi criochirurgicale.

Din punct de vedere al tehnicii chirurgicale si acces la focar, interventiile chirurgicale in caz de plagi ale capului si procese
patologice, cauzate de o oarecare malatie (tumoare, arahnoidita) se deosebesc substantial. In primul caz, accesul, de regula,
se face prin plaga sau locul fracturii oaselor capului, in al doilea – calea de acces se alege in functie de localizare si
proiectia cea mai apropiata pe suprafata craniului cu traumatizarea minima a substantei cerebrale.

Toaleta chirurgicală primară a plăgilor craniocerebrale şi a plăgilor prin scalpare.

Plagile cranio cerebrale mari se supun toaletei chirugicale primare urgente in termeni scruti dupa ranire. Timpul toaletei
chirurgicale primare a plagilor craniocerebrale poate depasi pe cel al membrelor, intrucit tes moi ale craniului sunt mai
rezistente la patrunderea infectiei. Toaleta chirurgicala primara facuta in primele 3 zile este atribuita la toaleta chirgicala
primara timpurie, 4-6 zile – amanata, 6 zile – tardiva.
Plagile boltii craniene pot fi:
 Penetrante – culezarea durei mater, deseori si a creierului. Se efectueaza incizia durei mater, se inlatura corpii straini.
Tes cerebral nu se icizeaza, se inlatura doar detritul cerebral. Dura mater nu se sutureaza, pe pile se fac suturi rare.
 Nepenetrante – fara lezarea durei mater si absenta semnele hemoragiilor subdurale si intracerebrale. Se impart in
plagile tesuturilor moi craniene si plaginele tesuturilor cu lezarea integritatii oasoase. Daca sau depistat aschii
(осколки) situate la adincimea >1cm, se indeparteaza. Daca e pastrata integritatea durei mater si nu e tensionata,
se sutureaza etans, dura mater nu se inciza.

PREGATIREA BOLNAVULUI
Părul jurul plăgii se rade în direcţia periferiei, pielea se dezinfectează cu eter, alcool şi se badijonează cu iodonat. în
traumatismul creierului e indicată puncţia lombară. Lichidul cefalorahidian, extras în acest mod, poate fi
sanguinolent şi se scurge sub presiune, fapt semnificativ în diagnosticarea afecţiunilor. De obicei, pentru explorare
se recoltează 2-3 cm3 de lichid cerebrospinal.
T E H N I C A O P E R AT I E I . Incizia pielii si aponeurozei se face cu bisturiul, avînd în vedere forma plăgii,
localizarea ei, direcţia radiaiă a vaselor şi nervilor. Incizia se va efectua în chenar, atribuindu-i-se plăgii o formă oval-
 alungită (elipsa sau liniara), 0.5-1 cm de la margine in limitele tes sanatoase. în leziunile ţesuturilor moi, excizia
marginilor plăgii trebuie să fie foarte economa, fără lezarea periostului. Toaleta oaselor rănii se va face numai după o
hemostază minuţioasă în plaga ţesuturilor moi şi desfacerea largă a marginilor ei. In caz de prezenta unor buzunare
subcutane aceastea se deschid cu incizii adaugatoare.
în fracturile cu eschile se înlătură corpurile străine şi eschilele detaşate. După aceasta cu pensa ciupitoare se ciupesc
marginile defectului osos, dîndu-i plăgii o formă oval-rotundă în scopul plastiei ulterioare a soluţiei de continuitate a
ţesutului osos. Prin orificiul de trepanaţie (defect) se înlătură eschilele plăcii interne a osului, care poate fi lezată pe
o suprafaţă relativ mare. în cazul fracturilor înfundate, dacă fragmentele sînt mobile, ele se ridică şi după un examen
minuţios al durei mater se aşază la loc conform curburii oaselor craniului. Pînă nu demult se considera că, dacă
plaga osoasă e infectată, toate fragmentele osoase urmează să fie înlăturate. Acum însă chirurgii, folosind antibiotice
cu spectru larg de acţiune, în aşa cazuri deseori recurg la plastia primară a defectelor osoase. Dacă este vorba de o
fractură cominutivă sau înfundată, e necesar de înlăturat toate fragmentele osoase şi hematoamele epidurale, de
prelucrat marginile plăgii osoase şi după o hemostază minuţioasă de închis defectul.

In caz de leziuni penetrante cu deschidere mica e rational de a largi accesul nu din partea defectului soso, dar facind
1-2 orificii frezate la distanta 1 cm de la marginile defectului si prin ele a inlatura defectul sos.

Dacă dura mater e intactă, pulsează, lipsesc simptomele hematomului subdural, nu e necesar de a o deschide şi plaga
ţesuturilor moi, în acest caz, se suturează etanş. Analogic se va efectua toaleta chirurgicală a straturilor şi oaselor
craniene în caz de răni penetrante cu lezarea durei mater. însă aici se va deschide larg dura mater în scopul
examenului amănunţit al creierului şi pentru a înlătura din ţesuturile encefalului fragmentele osoase vizibile,
cheagurile de sînge şi alte corpuri străine. Plaga se va spăla cu soluţie izotonică de natriu clorid caldă, în care a fost
dizolvat complexul streptomicină-clorcalică sau canamicină sulfată. Ţesutul encefalic distrus (detrit) şi eschilele
osoase mici urmează a fi înlăturate cu un jet de soluţie izotonică de natriu clorid. !! nu se prelucreaza cu penicilina,
poate duce la accese epiletice
în scopul curăţirii canalului plăgii, bolnavului i se propune să tuşească sau i se comprimă venele jugulare, în consecinţă
tensiunea intracraniană se ridică. E necesar de a sutura dura mater, ceea ce uneori e imposibil din cauza leziunilor masive.
în aşa cazuri dura mater nu se suturează, ci se aplică suturi stratificate rare pe ţesuturile moi. Sub marginile inciziei cutano-
aponevrotice se introduc drenuri, dacă se presupune posibilitatea unei hemoragii sau se efectueaza taoleta chirurgicala
tardiva a plagii.
Metode de hemostază în leziunile ţesuturilor moi, oaselor, sinusurilor durei
mater şi arterelor meningeale
Tes moi
Sunt insotite de hemoragii puternice, e ridicat riscul tromboemboliei aeriene. Daca plaga tes moi nu se va sutura
imediat dupa toaleta primara, peste 5-6 zile in urma fibrozei muschilor aponeurozei, plaga nu se va putea apropia
(styanuti).
Datorita traiectului ramurilor vasculare si nervoase incizia tes moi se face in directie radiala. Insa si aceasta nu
exclude hemoragia masiva din anastomozele taiate.
Suturi punctate (обкалывающие швы)
Wolf a recomandat pentru micsorarea hemoragiei punctia temporara a arterelor: temporalis superficialis si
occipitalis. Suturarea punctate in jurul plagii a fost propusa de Highdenhain, Hacker apoi a modificat aceasta sutura.

Tehnica: Regiunea terenului operator se sutureaza surget continuu vzahlestku (“sutura cojocareasca”) sau
margineste incizia presupusa cu 2 rinduri de sutura intern si extern fata de incizie. Acul e dus pana la os, incluzind in
bucla astfel toate tesuturile moi cu vasele din ele. Acul cu ata de matase groase se introduce la 1,5-2cm de la locul
punctiei, iar urmatoarea punctie se face cu astfel de calcul ca sa se include si sutura precedent. Sutura e scoasa peste
8-10 zile.
Hacker a propus a face sutura cu nod dup[a acelasi principiu, dar intr-un singur rind, extern de la linia de incizie.
Prima si ultima sutura trebuie sa depaseasca mariginile inciziei.
Ambele tehnici se efectueaza cu o distanta de 3 cm de la margini, pentru a evita tensionarea

DURA MATER
Hemoragiile din vasele durei mater se opresc prin suturarea si ligaturarea ambelor margini ale vasului lezat sau prin
clipare. Punerea agrafelor pe vasele lezate ale durei mater se poate realiza doar din martea marginilor taiate, agrafele

vor cuprinde vasul si dura mater.

Coagularea vaselor durei mater e de nedorit , intrucit se deformeaza dura mater (smorshivaetsya) ceea ce va incurca
regenerarea ulterioara. Se vor dutura vasele cu ac rotund subtire, inglobind toata grosimea durei amter in limitele
vasului lezat.

GRANULATIILE ARAHNOIDALE
Hemoragiile sunt semnificative si periculoase din punct de vedere al dificultatii hemostazei. In asa caz rapid se
usuca plaga iar suprafata hemoragica se acopera bucatele de burete hemostatic.

VASELE CEREBRALE
Hemragiile de obicei se stompeaza prin coagularea vaselor lezate. Daca e lezata o artera mare in profunzimea plagii,
hemoragia e oprita prin aplicarea agrafelor pe ambele capete ale vasuli lezat. Mai dificile sunt hemoragiile din
venele ce se scurg in sinus. Daca vena e mare e mai bine de ligaturat ambele capete cu fir de matase. Aplicarea
aggrafelor in asa cazuri e mai putin sigura intrucit agrefele inobservabil se pot rupe in timpul operatiei si restabilirea
hemoragiei.

SINUSURI
In caz de plagi penetrante apar hemoragii insemnate din sinusul sagital superior, rar – transversal. In dependenta de
caracterul plagii sinusului se utilizeaza diferite metode. Initial se face toaleta chirurgicala a plagii. Pentru aceasta se
face un orificiu de trepanare destul de larg in os (diametru 5-7 cm), pentru a face vizibile sectoare de sinus nelezate.

 La aparitia hemoragiei orificiul in sinus e presat cu o mesa. Apoi se iau bandelete lungi de tifon, care sunt
plasate in pliuri desupra locuri hemoragiei. Mesele sunt introduse din ambele parti ale zonei lezarii
sinusului, intre lamina interna osoasa si dura mater. Mesele preseaza peretele superior al sinusului la cel
inferior, ceea ce favorizeaza formearea trombului. Tampoanele se scot peste 12-14 zile.

 Tamponada biologica
In caz de leziuni mici sau medii ale peretelui superior a sinusului, mai des e utilizata metoda tamponadei
biologice a defectului cu o bucata de muschi sau muschiul e cusut pe defect.
 La inceput portiune de muschi e apasata cu degetul in zona leziunii sinusului. Daca hemoragia persista, se
recomanda suturarea portiunii demuschi la dura mater prin citeva suturi cu nod. Sau se poate: fixa
portiunea de muschi cu ligaturi deasupra ei in cruce, suturate prin dura mater.
 Ligaturarea sinusului
In caz de leziuni insemnate ale peretelui sinusului si imposibilitatea suturarii sinusului, se recurge la
ligaturare. Pentru aceasta prealabil e nevoie de atins hemostaza prin compresarea cu degetul aratator sau cu
mesa(tampon). Apoi defectul se largeste in os cu „kusachki” din astfel de considerente ca sinusul sagital
superior sa fie deschis pe o lungime insemnata. Apoi, lasind 1,5-2 cm de la linia mediana din ambele parti,
se incizeaza dura mater paralel sinusului inainte si inapoia defectului. Prin aceste incizii se introduc cu ac
gros indoiat 2 ligaturi la adincimea 1.5 cm si se ligatureaza anterior si posterior de la locul lezarii. Apoi se
ligatureaza toate venele ce se varsa in lozul lezat al sinusului.

 Suturarea peretelui sinusului – in caz de leziuni mici hemoragia e oprita prin suturarea plagii si peretilor
prin suturi separate nodulare.
 Plastia sinusului dupa Burdenko
Uneori plaga poate fi inchisa printr-un lambou, din foita externa a durei mater. Suturarea vasculara a
sinusului e posibila doar in rupturi lineare peretelui lui superior.
Ligaturarea a. meningea media
Indicatii: plagi penetrante si nepenetrante, insotite
de lezarea arteriilor cu formarea hematomelor
extra si subdurale.
Proiectia ramurilor ar medii se determina be baza schemei lui Crenlein, dupa regulile
generare de trepanare se croieste in zona temporala (pe aprtea lezata) un lambou cutano-
aponeurotic cu baza pe arcul zygomatic si se scalpeaza inferior. Apoi in limitele plagii
cutanate se incizeaza periostul, se frezeaza cateva orificii in zona osului temporal, se
formeaza lambou musculo osos (I nadlamivayut ego u osnovaniya). Cu mesa se curate
singele, si se gaseste vasul cu hemoragie. Se apuca vasul mai sus si mai jos de locul lezarii
cu pensa si se ligatureaza.In caz de prezenta a hematomului subdural se incizeaza dura mater,
cu ser fiziologic se inlatura cheagurile, se usuca si se efectueaza hemostaza. Se sutureaza
dura mater, lambou se situeaza inapoi si se sutureaza pe straturi.

Рис. 5.6. Проекция средней менингеальной артерии (схема по Кренляйну—Брюсовой). 1 — верхняя

горизонталь; II — нижняя горизонталь; III — передняя вертикаль; IV — средняя вертикаль; V — задняя
вертикаль. 1 — a. meningea media; 2 — r. frontalis a meningea media; 3 — r. parietalis a. meningea media

Источник: http://meduniver.com/Medical/Topochka/203.html MedUniver

 Trepanaţia craniului (osteoplastică şi decompresivă).
Craniotomie – termine sinonim pentru trepanare osteo-plastica a craniului
Trepanaţia (deschiderea cavităţii craniene) prezintă o cale de acces operator spre creier şi meninge în scopul efectuării
unei intervenţii chirurgicale pe ele. Trepanaţia se poate executa
prin două căi: osteoplastică şi rezecţională.
Un neajuns al rezecţiei fenestrate a osului cranian este prezenţa unui defect osos permanent, care, ce-i drept, poate fi
închis prin cranioplastie. Trepanaţia osteoplastică prevede secţionarea şi formarea unui lambou osos cu pedicul basculant
îp jos, ce include periostul şi ţesuturile moi. Acest lambou după operaţie se va aşeza la loc. De obicei, în toate cazurile
posibile, se foloseşte cu predilecţie trepanaţia osteoplastică.
Trepanatia osteoplastica se poate realiza prin 2 metode:
a) Sectionarea separata a lamboului cutanoaponevrotic cu pedicul/baza lat cu scalpararea sa ulterioara si modelarea
lamboului osteoperiostal pe pedicul separat (metoda Olivecron)
b) Sectionarea simultana a lamboului cutaneoaponevroperiostoosos, ce atirna pe un pedicul cutaneoperiostal (metoda
Wagner Wolf)
Avantajele primei metode constau in posibilitatea deschiderii large a cavitatii craniene in zona frontala indiferent de
latimea pediculului cutaneoaponeurotic, pe cind sectionarea unui singur lambou (Wagner Wolf) are dimensiuni mici
ale pediculului nutritiv, ceea ce ingreuneaza tehnica formarii lamboului oso.

în funcţie de locul operaţiei, bolnavul se află în decubit lateral sau dorsal, cu capul aşezat pe un suport special. Dacă
intervenţia chirurgicală va fi în regiunea fosei craniene posterioare,
bolnavul va fi în decubit ventral sau lateral.

Baza creierului – accesl lateral prin osul temporal, pe aripa la baza osului, une se pot deplsa lobii frontali si parietali
si de ajuns la baza creierului
Lobii frontali – incizia prin marg sup a orbitei, ce margineste superior tuber frantae si se termina superior de ureche

Părul trebuie să fie ras minuţios, pielea dezinfectată cu eter, alcool şi badijonatl cu iodonat. în trepanaţia craniană, de
obicei, se recurge la narcoza prin intubare cu miorelaxanţi asociată de ventilaţie artificială pulmonară. în anestezia
infiltrativă iocaîă se foloseşte soluţie de novocaină 0,5% şi 5-10 ml soluţie de novocaină 2% pentru efectuarea
anesteziei tronculare.
Secţionarea ţesuturilor moi epicraniene este însoţită de hemoragii abundente din vasele ţesutului subcutanat. De
aceea, în cazul lezării pielii, marginile plăgii se vor comprima la oasele craniului, procedat ce diminuează
hemoragia. Pe vasele lezate se vor aplica pense hemostatice sau cleme speciale, prinzînd totodată şi aponevroza
epicraniană (galea aponeurotica). Pensele basculante încordează aponevroza epicraniană, închizînd lumenul vaselor
beante. Vasele sanguine se vor ligatura prin transfixie, hemostaza se realizează prin electrocoagulare. Hemoragia din
vasele intraosoase (w. diploicae, w. emissariae) se va opri, dacă este necesitate, prin chituirea marginii osoase cu
ceară. Pentru hemostaza din dura mater, vasele ei se clampează (cu cleme speciale metalice) sau se aplică o sutură
transfixiantă şi se ligaturează ramurile principale ale a. mertingea media.
Pentru hemostaza din granuiaţiile arahnoidei sau din pereţii sinusurilor durei mater, se recurge la tamponarea
temporară cu tifon, burete hemostatic sau cu lambou muscular. în lezările masive ale sinusurilor, ele se ligaturează
prin două iigaturi de mătase, aplicate la o distanţă de 1-2 cm de la ambele margini ale plăgii, sau, după metoda lui N.
N. Burdenko, cînd defectele se vor închide cu dura mater scindată. Hemostaza hemoragiilor din vasele creierului se
va efectua cu burete hemostatic, tampoane de tifon, umezite cu soluţie de peroxid de hidrogen 3%, sau prin irigare
cu soluţie izotonică călduţă de natriu clorid. Frecvent se folosesc electrocoagularea, mai ales în hemoragiile venoase,
şi aplicarea clemelor pe artere.
CImpul operator trebuie să fie bine vizibil şi eliberat de sînge. Pentru înlăturarea sîngelui şi lichidului cefalorahidian
se foloseşte aspiratorul electric. Calea de acces spre diferite zone ale creierului se va alege după proiecţia cea mai
apropiată a focarului patologic (abces, tumoare, hematom, corp străin etc.), luînd în consideraţie permisiunea şi
posibilitatea anatomo-fiziolo- gică a procedeului operator pe sectorul dat. Pentru descoperirea osului frontal, aripii
1
mici a osului sfenoid şi porţiunii laterale a fosei craniene anterioare, se recurge la o incizie ce ocoleşte
proeminenţa frontală, direct pe marginea piloasă a capului şi apoi se orientează posterior şi **
inferior, sfîrşind-o la 4-5 cm mai sus de limita superioară a pavilionului urechii. Baza largă a lamboului se reclină în
jos.
în cazul cînd e necesar un acces operator, spre baza creierului, în regiunea fosei craniene anterioare, se croieşte un
lambou mare, bilateral din ţesuturi moi în limitele scuamei frontale (,squama frontalis). Incizia se începe lateral şi
mai sus de unghiul extern al unei orbite, se prelun- jeşte în sus pe linia părţii piloase a capului şi se termină lateral şi
mai sus de unghiul extern al celeilalte orbite.
Pentru a descoperi lobul parietal şi circumvoluţiunile centrale ale creierului, lamboul cutanat se va croi între
proeminenţele frontală şi parietală. Baza lamboului va corespunde nivelului limitei superioare a pavilionului urechii,
iar partea liberă va fi alături de sutura sagita- lă. Pentru a descoperi lobul temporal al creierului, pielea se va tociza
în regiunea temporală, corespunzător liniei semilunare de la care începe muşchiul temporal. Lamboul format va fi cu
baza în jos spre regiunea arcului zigomatic - de la apofiza zigomatică a osului frontal pînă la baza apofizei stiloide.
Pentru deschiderea fosei craniene posterioare se recurge la diferite căi de acces, în funcţie de localizarea focarului
patologic în spaţiul subtentorial. Incizia mediană se efectuează după Naffţigher-Taun, începînd cu 4 cm mai sus de
protuberanţa occipitală externă şi terminînd lîngă apofiza spinoasă a vertebrei C Vi. Acest acces e mai puţin traumatic
decît cel în formă de potcoavă. Se foloseşte de asemenea incizia paramediană după Egorov-Biusi-Adson, efectuată
la mijlocul distanţei dintre linia mediană şi apofiza mastoidă. Incizia se începe cu 2 cm mai sus de linia nucală
superioară şi se termină pe gît între muşchiul trapezoid (m. trapezius) şi muşchiul sterno- cleidomastoidian. Incizia
arboletă sau semiarboletă după Cushing se foloseşte mai rar.

TREPANATIA OLIVECRON
Linia de incizie se execută în dependenţi de localizarea focarului patologic. Se incizează pielea, ţesutul
subcutanat şi calota aponevroţica. După secţionarea calotei aponevrotice, marginile plăgii se desfac. Lamboul
cutanoaponevrotic se detaşează pînă la bază şi se introduce sub el un bureîet de tifon. Acest procedeu
diminuează puţin hemoragia. Pe lambou se aplică o compresă de tifon umedă. Hemostaza se face prin elec-
trocoagulare şi aplicarea ligaturilor de mătase.
Periostul se incizează cu bisturiul la 0,5 cm intern de linia secţionării pielii. Cu decolato- rul el se detaşează în
ambele direcţii la o distanţă de 1 cm. Pe osul eliberat de periost se fac 5-6 orificii cu trepanul electric sau
trepanul de mînă Doyen. Rămăşiţele lamei interne a osului se înlătură cu o ehiuretă ascuţită. Ferăstrăul de
sîrmă se trece dintr-un orificiu în altul cu ajutorul conductorului Polenov. Capătul liber al conductorului, fiind
bont, are menirea^ de a separa dura mater, prevenind lezarea ei. Pe ansele terminale ale ferăstrăului şe îmbracă
mînere- le şi consecutiv se taie porţiunile intermediare osoase dintre orificiile de ireză. Secţionarea osului se va
face sub un unghi din interior spre exterior, pentru ca iambcuL aşezat după operaţie, să nu se înfunde.
Porţiunea dintre orificiile inferioare (la baza voletului) nu se va secţiona complet, lăsîndu-se o punte periostală
(ea alimentează lamboul osos). Sub lamboul osos se pun două elevatoare şi, compresînd osul mai jos de bază,
se fracturează. In aşa mod lamboul osos va fi susţinut de periost şi muşchi (dacă trepanaţia a fost efectuată în
regiunea temporală,. Secţionarea durei mater, în funcţie de planul operaţiei, se va face liniar, în formă de cruce
sau In forma de potcoavă. în caz de hipertensiune intracraniană, dura mater poate fi foarte tensionata. In aceste
cazuri se recomandă o puncţie lombară şi eliminarea a 10-20 ml de lichid cefalorahidian.
După terminarea operaţiei (înlăturarea chistului, hematomului, tumorii etc.), plaga se sutu- rează în planuri
etajate. Dacă nu sînt indicaţii pentru decompresiune, dura mater se suturează minuţios cu fir continuu sau cu fir
întrerupt. Lamboul osos se aşazi la loc şi se fixează cu suturi. După aceasta în plan etajat se vor sutura
ţesuturile moi. Dacă e necesar, sub lamboul cutanoaponevrotic se va lăsa un tub de dren. Pentru profilaxia unui
eventual edem cerebral, înainte de operaţie, se vor folosi remedii deshidratante (diuretice) - administrarea
intravenoasa
a soluţiilor hipertonice de manitol sau uree.

Trepanaţia decompresivă a craniulului Indicaţii pentru operaţie servesc majorarea brusca şi stabilă a tensiunii
intracraniene (tumori inoperabile, edem progresiv în urma unei traume etc.). Trepanaţia decompresivă poate fi
înfăptuită în diferite regiuni ale fomixului cranian, dar cel mai bun rezultat funcţional se obţine la
decompresiunea subtemporală după Cushing (fig. 43). în timpul operaţiei se înlătură o parte din os şi se
secţionează dura mater, acoperind orificiul numai cu ţesuturi moi. Corespunzător liniei de inserţie a muşchiului
temporal, se face o incizie în formă de potcoavă, cu baza orientată spre arcada zigomatică. Se poate face o
incizie lineară, începînd mai jos de proeminenţa osului parietal pînă la marginea superioară a osului zigomatic.
Dacă incizia se va face în formă de potcoavă, atunci lamboul cutanat se separă de fascia temporală subiacentă
şi se lasă în jos (fig. 43, b). Se face hemostaza şi în direcţie verticală se incizează muşchiul şi fascia temporală.
Cu decolatorul se detaşează periostul pe o distanţă considerabilă - 8-10 cm, se face un orificiu cu freza, care
apoi se lărgeşte cu pensa ciupitoare. Dimensiunile orificiului vor constitui 6-8 cm. O porţiune a orificiului de
trepanaţie trebuie sa fie acoperită de arcada zigomatică. Dura mater se incizează în formă de cruce (fig. 43, c).
Se suturează minuţios ţesuturile moi (cu excepţie dura mater) - muşchiul şi fascia temporali,
pielea cu ţesutul subcutanat.
Antrotomia (trepanaţia apofizei mastoidiene).
Indicaţii către operaţie servesc inflamatia purulentă a urechii medii, complicată de inflamaţia purulentă a
celulelor mastoidiene. Incizia se face posterior, paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de inserţia lui,
Începutul ei fiind la nivelul limitei superioare a urechii, iar sfîrşitul — la vîrful apofizei mastoide. Se decolează
periostul cu răzuşa şi se denudează triunghiul de trepanaţie Chipault (suprafaţa neteda a osului). în limitele acestui
triunghi, cu dalta, în formă de jgheab, se Înlătură stratul superficial al osului pînă nu vor fi deschise celulele osoase.
Dalta trebuie să fie orientată intern şi înainte pînă nu va deveni vizibilă cea mai mare celulă — antrum, ce comunică
printr-o trecere faditus ad antrum) cu cavitatea timpanică. Aceasta se poate de controlat uşor cu sonda butonată. Cu
o chiuretă ascuţită se face raclajul cavităţii peşterii şi a tuturor celulelor, care, de obicei, sînt umplute cu puroi şi
granulaţii. Cavitatea curăţită se usucă. Plaga se suturează şi se drenează. Depăşirea limitelor triunghiului de
trepanaţie e periculoasă, deoarece pot surveni complicaţii

Cranioplastia, tipuri de grefoane.

Interventiile de inchidere a defectelor se realizeaza prin utilizarea metodelor: auto-, homo- si aloplastice.
Inchiderea plastica a defectelor in regiunea capului se executa pe tes moi, dura mater si oaselor craniene.
Vascularizarea bogata a tes moi favorizeaza prinderea transplantului.
Operatiile se executa din considerente functionale si consmetice (defecte congenitale, hernie, mai des la copii) sau
dupa traume. Defectele mari ale oaselor craniene dupa traume sau operatii pot fi cauza unor astfel de stari precum
accesele epileptice, dureri cefalice, etc
Metoda de baza de tratament in asa stari – disecarea sechelelor/ cicatricelor durei mater-cerebrale si acoperirea
plastica a defectului.

AUTOPLASTICA – transplantarea placilor osoase prelevate de la bolnav

Autoplastica cu lambou oso pediculat dupa Polenov – la modelarea buna a transplatatului acesta se mentine fara
suturi. In caz contrar pe marginile defectului si placii se fac 2 -3 orificii de trepanare si prin ele cu fir de matase se
fixeaza transplatatul. Aceasta metoda e la fel de efectiva ca si Kunter (autoplastie cu lamina externa cu perios
libera).
Polenov se foloseste pentru defecte relativ mici

Metoda lui Dobrotski – inlocuirea defectului oso cu coasta de la bolnav. Se rezecteaza fragmentul necesar din coasta
cu pastrarea periostului anterior. Aceasta metoda e foarte eficienta daca convexitatea coastei corespunde convexitatii
defectului. Neajuns – rezorbtia partiala sau totala cu formarea sechelelor/cicatrice = TC

Inlocuirea defectelor durei mater – intrebare deschisa in neurochirurgie. Orice concrescenta intre dura mater si pia
mater si creier, serveste ca factor de iritatie pentru sistemul nervos, dupa inlaturare chirurgicala se formeaza din nou.
Luind aceasta in consideratie inchiderea plastica a defectelor durei mater se efectueaza pentru prevenirea scurgerii
LCR pentru inchiderea ermetica a spatiului subdural.
Burdenko a propus inchiderea defectelor durei mater cu foita sa externa: alturi de defect se incizeaza foita externa
alturata, se face un labou pediculat si se acopera. Se foloseste in plastia sinusurilor.
Tehnica: Se croieste lamboul, baza acestuia trebuie sa fie paralela sinusului. Dupa formarea lamboului acesta se
intoarce la 180 grade in directia sinusului si acopera defectul. Se fizeaza cu suturi cu ata de matase

ALOPLASTIA – polimetilmetaacrilat, polivinil, masa plastica, etc. Aceste materialele se sterilizeaza usor, provoaca
reactie nesemnificativa din partea tesuturilor. Se pot inlatura defecte ale durei mater de 5x6 cm. Defectele mai mari
de obicei nu se pot acoperi.
HOMOPLASTÍE s.f. (Med.) Transplantare de grefă de la un individ din
aceeași specie
Anatomia chirurgicală a regiunii faciale a capului (repere şi regiuni topografice,
particularităţile de vârstă şi sex). Vascularizaţia şi inervaţia feţei. Sistemele: venos şi
limfatic. Compartimentul facial lateral – regiunele: geniană şi parotidomaseterică,
articulaţia temporomandibulară. Stratigrafia. Topografia glandei parotide şi nervului
facial.

Viscerocraniul are forma unei prisme cu 5 fete.

Această regiune e situată în porţiunea inferoanterioară a capului. Limita superioară a feţei trece pe marginea supraorbitală,
osul zigomatie şi arcada zigomatică pana la orificiul auditiv extern, limita inferioară corespunde cu limita inferioară a
capului şi trece pe ramura inferioara şi baza mandibulei (basis mandibulae).Scheletul osos al craniului facial este constituit
din 14 oase, 6 dintre care sînt pare: nazal (os nasale), lacrimal (os lacrimale), zigomatie (os zygomaticum), maxilar
(mazilia), cornetul nazal inferior (concha nasalis inferior), palatin (os palatinum). Oasele impare: mandibula (mandibula)
şi vomerul (vomer). în afară de aceasta, la formarea bazei osoase a feţei iau parte apofizele oaselor temporale (ossa
temporalia), frontal (os frontale) şi o parte din ostd sfenoidal (os sphenoidale). Toate oasele scheletului facial joncţionează
relativ imobil între ele şi în componenţa întregului craniu. Excepţie face mandibula, care se uneşte cu oasele temporale prin
articulaţiile temporomandibulare (articulationes temporomandibulares).
In regiunea facială sînt înglobaţi receptorii analizorilor vizual, olfactiv, gustativ, precum şi porţiunile iniţiale ale
organelor digestive şi respiratorii.
La regiunea faciala anterioara se atribuie regio orbitalis, regio nasalis, regio oris, la regiunea gurei adera regio mentalis.
Restul fetei e privita ca fata laterala (regio facialis lateralis) ce e constituita din 3 regiuni mai mici: regio buccalis, regio
parotidomasseterica, regio facialis profunda. Regio bucalis datorita prezentei mushcilor mimici mai poate fi numita
regiunea muschilor mimici.

Punctele de reper externe. La palpare pe faţă se determină contururile orbitelor, marginile aperturii piriforme şi dorsum
nasi, osul zigomatic, arcada zigomatică» fossa canina a maxilei, marginea anterioară a muşchiului maseter, contururile
mandibulei (corpul, unghiul, ramura) cu articulaţiile ei.

Formele feţei. Ştiinţa despre formele variabilităţii feţei are importanţă în clinică la realizarea metodelor de anestezie
tronculară, a operaţiilor în regiunea maxilofacială şi în stomatologia ortopedică.

Formele feţei sînt foarte diverse şi depind de vxrstă, sex şi particularităţile individuale. în baza studierii particularităţilor
anatomice la faţă deosebim două forme extreme de variabilităţi structurale: prima - faţă lată şi joasă (forma
homeprosopică), a doua— faţă îngustă şi alungită (forma leptoprosopică). Prima formă, în majoritatea cazurilor, coincide
cu tipul constituţional brahimorf. Ea este caracteristică prin forme mari cvadriunghiulare ale orbitelor, proeminenţă laterală
a oaselor şi arcadelor zigomatice, nas lat, palatul dur scurt şi lat, micşorarea dimensiunilor verticale ale feţei. Forma
leptoprosopică coincide cu tipul constituţional dolicomorf şi se caracterizează prin următoarele particularităţi: orbite de
formă rotundă, oasele şi arcadele zigomatice sînt slab exprimate, scheletul nazal lung şi îngust, palatul îngust şi înalt,
alimgirea totală a feţei. între formele extreme de variabilitate a feţei se întîlnesc forme intermediare.
O impresie mai concretă despre formele variabilităţii feţei putem obţine pe baza indicelui facial determinat după
formula:

unde înălţimea feţei se determină după distanţa de la nasion (punctul de intersecţie a suturii nazofrontale
cu linia mediană anterioară) pînă la gnation (cel mai inferior punct al corpului mandibulei pe linia
mediană); lăţimea feţei - distanţa dintre cele mai îndepărtate puncte ale osului zigomatic (zighioni).
Indicii mai mici de 79,9 caracterizează o faţă foarte lată (forma extremă), de la 80 pînă la 84,9 - lată, de la
85 pînă la 89,9 - medie, de la 90 pînă la 94,9 - lungă, mai mult de 95 - foarte alungită (forma extremă).
După Bauer deosebim trei tipuri de feţe: cerebrală, respiratorie, digestivă. în cazul tipului cerebral
predomină dezvoltarea părţii superioare a feţei, în cazul celui respirator - a părţii medii (regiunea nasului
şi maxilei). Tipul digestiv al feţei se caracterizează prin dezvoltarea vădită a mandibulei. Gradul de
dezvoltare a maxilei şi mandibulei, a muşchilor şi ţesutului subcutanat determină particularitatea
individuală a feţei. Faţa în majoritatea cazurilor este asimetrică (97%).
Particularităţile de vîrstă şi de sex ale topografiei feţei. La nou-născuţi şi copii pînă la 1-1,5 ani faţa are o
formă rotundă. Aceasta se explică prin dezvoltarea slabă a oaselor craniului facial (în special a
mandibulei), a muşchilor faciali, prin prezenţa unor cantităţi mari de ţesut subcutanat şi corpi adipoşi ai
obrajilor bine exprimaţi (bula Bichat). După 1,5 ani de viaţă a copilului, dimensiunile relative ale feţei se
măresc, faţa treptat se alungeşte. După apariţia dinţilor de lapte şi în special în perioada maturizării
sexuale, se schimbă jumătatea inferioară a fetei.
Volumul craniului facial la copii pînă la un an constituie 13% din volumul craniului cerebral. La 8 ani el
ajunge pînă la 18,3%, la 12 ani-21,4%, la maturi -40% din volumul craniului cerebral.
Definitivarea feţei la bărbaţi se termină pe la 20-23 ani şi către 16-18 ani la femei. Apoi, pe măsura
îmbătrînirii omului, se micşorează elasticitatea şi turgorul pielii, apar riduri, cute, se
scofîlcesc obrajii şi buzele, forma feţei se schimbă.
Diferenţele de sex în formele feţei sînt bine pronunţate. La bărbaţi scheletul osos facial este mai viguros,
sînt bine dezvoltate arcadele supraorbitale, mai puţin - ţesutul subcutanat, mai puternic sînt dezvoltaţi
muşchii şi dinţii. Faţa bărbaţilor este mai conturată. La bărbaţii ce au atins maturitatea sexuală, peJaţă
apare păr. Pentru femei sînt caracteristice configuraţiile rotunjite ale feţei, cedepind de cantitatea
ţesutului subcutanat şi de gradul de dezvoltare a bulei grăsoase a obrajilor; Orbitele, de obicei, au o formă
rotundă şi dimensiuni mai mari declt la bărbaţi, arcadele supraorbitale sînt puţin pronunţate, predomini
nasul scurt şi lat.

Pe linia verticala ce uneste coltul gurii se proiecteaza orificiile osoase – locuri de iesire sub piele
a ramurilor terminale ale nervului trigemen:
 La niv marginii supraorbitale – n. supraorbital
 La 1 cm mai jos de marginea orbitei – n. suborbital
 Mijlocul distantei marginilor alveolara si inferioara a mandibulei – n. mental

STRATIGRAFIA
1. Pielea feţei este subţire, mai ales în regiunea pleoapelor. Ea este aprovizionată din abundenţă cu
glande sebacee şi sudoripare, posedă elasticitate, intensitate şi rigiditate suficientă, este uşor
mobilă faţă de stratul subiacent, cu excepţia dorsum nasi, unde ţesutul subcutanat dintre piele şi
planul fibrocartilaginos aproape că lipseşte. Irigarea bogată cu sînge şi mobilitatea pielu creează
condiţii favorabile pentru croirea şi prinderea lambourilor în operaţiile plastice pe faţa. Culoarea
pielii feţei depinde de sex, apartenenţă rasială, vîrstă, starea generali a organismului
şi frecvent se schimbă.
2. Ţesutul subcutanat este bine pronunţat, ceea ce permite relativ liber răspândirea hematoamelor şi
a proceselor purulente. Muşchii feţei după provenienţa lor şi starea anatomotopografică se
divizează în două grupe: mimici şi masticatori.
3. FASCII
 Superficiala = foita subtire, situata mai profund de stratul subcutan, formeaza loja
pentru muschii mimici si vasele superficiale si nervi
 Proprie = mai densa formeaza foite superficiala si profunda, trecind pe suprafata
unor regiuni preia denumirea lor, uneori se insera pe oasele adiacente.
 Viscerala – in jurul faringelui
 Prevertebrala – acopera din anterior corpul vertebrelor si mm ce ii acopera

4. Spatii :
 Intre m. maseter si ramul mandibulei
 Temporo-pterigoidian si interpterigoidian
 Temporal – se divide in superiori (deasupra muschiului) si profund (intre muschi
si os)
 Corpul adipos – pe m. buccinator, mai anterior si profund de m. maseter
 Parafaringian
 Retrofaringian
 Glanda parotida
5. M u ş c h i i m i m i c i sînt dispuşi superficial şi reprezintă nişte fascicule fine, subţiri, uneori
situate în cîteva straturi. Ei îşi au începutul în diferite puncte osoase şi se termină In piele. Muşchii mimici
derivă din arcul II visceral (arcus hyoideus) şi se amplasează, îndeosebi, linga orificiile naturale ale feţei -
ochi, urechi, gură şi nas. Unii din ei se prezintă ca sfinctere ale acestor orificii şi se dispun circular, alţii —
dilatatori şi merg radial. La contracţia muşchilor mimici se schimbă forma orificiilor naturale, pe piele se
formează diverse cute şi gropiţe, iar faţa redă o expresie oarecare. Aşa o mişcare a muşchilor feţei,
adecvată sentimentelor emoţionale şi dispoziţiei, a căpătat denumirea de mimică. în afară de această
funcţie, muşchii mimici participă, de asemenea, în actele de alimentare, respiraţie, vorbire etc.
în jurul orbitei e dispus muşchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi), care închide fanta palpebrală,
adunînd în jurul ei pliuri convergente. Sub acest muşchi şi, de asemenea, sub venterul frontal al m.
occipitofrontalis e dispus muşchiul ce încruntă sprîncenele (m. corrugator supercilii). El mişcă sprîncenele,
formînd între ele pliuri longitudinale.
Cea mai numeroasă grupă de muşchi mimici se dispune în jurul gurii. Aceştia sînt: muşchiul orbicular al
gurii (m. orbicularis), ce inchide orificiul bucal comprimînd strîns şi deplasînd buzele înainte; muşchii ce
ridică unghiul gurii şi buza superioară (m. levator anguli oris et m. levator labii superioris); muşchii ce
coboară unghiul gurii şi buza inferioară (m. depressor anguli oris et m. depressor labii inferioris). Muşchii
zigomatici mic şi mare (m. zygomaticus minor et major) ridica unghiul gurii, adincesc pliul nazolabial. Toti
muschii mimici sint inervati de n. facial. Contractindu-se, ei redau sentimente de bucurie, durere, furie, tristete,
inversunare, aversiune. In leziunile acestor muschi sau in caz de tulburari motorii, poate aparea o mimica
impulsiva care in consecinta trebuie corijata chirurgical. La muschii fetei se refera, de semenea, muschiul
buccinator, care constituie peretele lateral al vestibulului cavitatii bucale si se dispune sub mucoasa in grosimea
obrajilor, delimitindu-se de piele prin corpul adipos.
Muschii maseteri fac parte din muschii fetei, fiind derivati ai primului arc visceral. Ei se insereaza pe
mandibula, permutind-o in timpul masticatiei, partial participa in articularea vorbirii.
Muschii maseteri se clasifica in proprii si auxiliari. Prima grupa e constituita din muschii temporal si maseter,
dispusi superficial si de asemenea, din muschii pterigoizi lateral si medial, care se refra la muschii profunzi ai
fetei. Muschiul temporal ocupa fosa temporala, incepindu-se de la facies temporalis a osului temporal.
Fasciculele muschiului, convergind in inferior, continua intr-un tendon puternic, care se insereaza solid la
apofiza coronara a mandibulei. Se pararea tendonului de os in rezectia mandibulei se efectueaza foarte greu, de
aceea chirurgii prefera sa sectioneze tendonul impreuna cu apofiza coronara. Muschiul temporal e dispus in loja
osteoaponevrotica, care e formata de suprafata externa a osului temporal si lama profunda a fasciei temporale.
Muschiul ridica mandibula in sus si o trage in urma.
Muschiul maseter consta din 2 straturi: superficial si profund. Isi ia originea de la marginea inferioara a osului
zigomatic si a arcadei zigomatice si se insereaza la tuberozitatea maseterica si pe partea externa a ramurii
mandibulei. Muschiul se afla in teaca osteofibroasa. Suprafata interna a lui adera la ramura mandibulei, cea
externa e acoperita de fascia maseterica. La contractie muschiul ridica mandibula, lipind dintii de jos la cei de
sus, si in acelasi timp deplasind-o inainte.
Muschiul pterigoidian lateral are 2 capete: superior – de dimensiuni mai mici, ce porneste de pe suprafata
temporala a aripii mari a osului sfenoid, inferior, mai puternic – de la fata laterala a placii externe a apofizei
pterigoide si de la tuberozitatea maxilarului. Ambele capete se insereaza la foseta pterigoida a apofizei
condiliene a ramurii mandibulei si de la capsula ATM. In contractia bilaterala a muschilor are loc o avansare
puternica a mandibulei. Daca muschiul se contracta unilateral, atunci mandibula se deplaseaza in directie opusa.
Muschiul pterigoidian medial dupa forma si functie aminteste m. maseter, insa e mai slab decit acesta. El e
dispus in partea mediala a ramurii mandibulei, incepe de la foseta pterigoidiana si lamela mediana a apofizei
pterigoide a osului sfenoid, se indreapta in jos, posterior si alteral si se implateaza in fata interna a ramurii
mandibulei in regiunea tuberozitatii pterigoidiene. In contractia bilaterala a muschiului mandibual se ridica si
se departeaza putin ianinte, in cea unilaterala – se deplaseaza in partea opusa. Muschii maseteri auxiliari –
digastric, milohioidian, geniohiodian – coboara mandibula.
6. Oase
А — через нижний носовой ход; Б — через свод ротовой полости; 1 — верхняя губа; 2 — преддверие
полости рта; 3 — альвеолярный отросток верхней челюсти; 4 — свод ротовой полости; 5 — жировой
комок щеки; 6 — m. masseter; 7 — ветвь нижней челюсти; 8 — m. pterygoideus medialis; 9 — мягкое
небо; 10 — шиловидный отросток с мышцами; 11 — околоушная слюнная железа; 12 — лицевой нерв;
13 — внутренняя сонная артерия; 14 — внутренняя яремная вена; 15 — мозжечок; 16 — сигмовидный
синус; 17 — суставной отросток нижней челюсти; 18—носоглотка; 19 — венечный отросток нижней
челюсти с m. temporalis; 20 — m. pterygoideus lateralis; 21 — крыловидный отросток; 22 — пазуха
верхней челюсти; 23 — нижняя носовая раковина; 24 — нижний носовой ход.
Красная линия — поверхностный листок собственной фасции лица, зеленая — глубокий листок
собственной фасции лица, голубая — висцеральная фасция, оранжевая— предпозвоночная фасция.
А — через III большой коренной зуб нижней челюсти; Б — через ветвь нижней челюсти; 1 — основная
пазуха; 2 — заднее отверстие носовой полости (полость носа); 3 — крыловидный отросток; 4 — m.
temporalis; 5 — скуловая дуга; 6 — m. pterygoideus lateralis; 7 — нижняя челюсть; 8 — m. masseter; 9
— m. pterygoideus medialis; 10 — околоушная слюнная железа; 11 — миндалина с дужками; 12 — m.
mylohyoideus; 13 — язык; 14 — подчелюстная слюнная железа; 15 — подъязычная слюнная железа; 16
— преддверие полости рта; 17 — m. buccinator; 18 — полость рта; 19 — пазуха верхней челюсти; 20 —
полость носа с раковинами; 21 — пазухи решетчатой кости.
Vascularizaţia şi inervaţia feţei.
Vasele arteriale din diferite surse formeaza intre ele multiple anastomoze, asigurind o alimentatie
bogata cu singe a tesuturilor fetei. Datorita acestui fapt, plagile fetei se cicatrizeaza rapid, iar
operatiile plastice se termina in mod favorabil. Interventiile chirurgicale pe fata sint insotite de
hemoragii considerabile si in cazul unora (rezectia maxilarului, amputarea limbii s.a.) e necesar
de a ligatura in prealabil ar carotida externa.
Sursele de bază ale vascularizării feţei sînt arterele carotide externă şi internă (a. carotis externa
et a. carotis interna), care prezintă ramuri ale arterei carotide comune (a. carotis communus). De
la artera carotidă externă pleacă spre faţă artera facială (a. facialis) (deseori de la artera carotidă
externă pleacă trunchiul comun al arterelor linguală şi facială - truncus linguofacialis).
Porţiunea iniţială a arterei faciale e dispusă pe gît, apoi se plasează la marginea anterioară a
muşchiului maseter, flexîndu-se peste marginea mandibulei. Aici ea poate fi comprimată la
mandibulă pentru oprirea temporară a hemoragiei In leziunile feţei. Arcuindu-se sub piele şi în
grosimea muşchilor mimici, artera se îndreaptă spre unghiul orificiului bucal şi mai departe spre
unghiul intern al ochiului, unde prin ramura sa terminală - a. angularis - anastomozează cu a.
dorsalis nasi - ramura a. ophthalmica (din a. carotis interna). De la artera facială pornesc cîteva
ramuri pe gît şi pe faţă: palatină ascendentă, submentală, labiale inferioară şi superioară,
amigdaliană şi altele.
Artera temporală superficială (a. temporalis superficialis) este ramura terminală şi prelungirea
directă a arterei carotide exteme. Ea trece prin grosimea glandei salivare parotide şi iese sub
piele înaintea tragusuîui pavilionului urechii. Artera temporală superficială trimite ramuri spre
glanda parotidă (rr. parotidei) şi pavilionul urechii (rr. auriculares anteriores) şi, de asemenea,
generează arterele transversală a feţei, temporală medie şi zigomaticoorbitală. La nivelul
marginii superioare a orbitei, artera temporală superficială se împarte în două ramuri terminale -
parietală şi frontală (r. parietalis et r. frontalis).
Artera maxilară (a. maxillaris) alimentează cu sînge planurile profunde ale feţei şi reprezintă a
doua ramură terminală a arterei carotide externe. Trunchiul scurt al arterei se divizează în trei
porţiuni: prima ocoleşte colul mandibulei, a doua trece prin spaţiul temporopterigoid dintre m.
temporalis şi m. pterygoideus lateralis, a treia pătrunde în fosa pterigopalatină (fossa ptery-
gopalatina).
Fiecare porţiune a arterei maxilare generează un şir de ramuri. Din prima porţiune - artera
auriculară profundă (a. auricularis profunda), ce alimentează cu sînge membrana timpanică,
capsula articulaţiei temporomandibulare şi partea osoasă a conductului auditiv extern, artera
timpanică anterioară (a. tympanica anterior), care alimentează mucoasa cavităţii timpanice.
Artera alveolară inferioară (a. alveolaris inferior) prin foramen mandibulae se îndreaptă în
canalul omonim şi alimentează cu sînge dinţii şi gingiile. Iese din canal prin orificiul mental
(foramen mentale), sub denumirea de a. mentalis şi se ramifică în pielea şi muşchii bărbiei.
Artera meningee medie (a. meningea media) urmează pe suprafaţa medială a muşchiului
pterigoid lateral şi prin orificiul spinos pătrunde în cavitatea craniană unde se împarte în ramurile
anterioară şi posterioară, care alimentează dura mater.
Ramurile porţiunii a doua a arterei maxilare: maseterică (a. masseterica), care alimentează
muşchiul omonim, arterele temporale profunde (aa. temporales profundae), ce alimentează
muşchiul temporal, bucală (a. buccalis), ce alimentează muşchiul omonim, artera alveolară
superioară posterioară (a. alveolaris superior posterior) şi, de asemenea, ramurile pterigoide(rr.
pterygoidei), ce se îndreaptă spre muşchii pterigoizi lateral şi medial. Artera alveolară superioară
posterioară începe la intrarea arterei maxilare în fosa pterigopalatină. Ramurile ei pătrund prin
orificiile omonime în tuberozitatea maxilei, alimentînd dinţii molari superiori, gingiile şi
mucoasa sinusului maxilar.
Ramurile porţiunii III a arterei maxilare sînt arterele infraorbitală, palatină descendentă şi
sfenopalatină.
 Artera infraorbitală (a. infraorbitalis) din fosa pterigopalatină pătrunde prin fisura orbitală
inferioară în cavitatea orbitei, apoi în sulcus et canalis infraorbitalis pînă la orificiul omonim şi
se ramifică în limitele fossa canina. Aici ea anastomozează cu ramurile arterei faciale. Trecînd
prin canalul orbital inferior, artera infraorbitală generează arterele alveolare superioare anterioare
(aa. alveolares superiores anteriores) spre dinţii maxilarului superior.
Artera palatină descendentă (a. palatina descendens) coboară In jos prin canalul palatin mare
(canalis palatinus major) şi se termină cu arterele palatine mare şi mici (a. palatina major eî aa.
palatinae minores). Alimentează cu sînge palatul dur şi moale.
Artera sfenopa1atină (a. sphenopalatina) trece prin orificiul omonim pe peretele lateral al nasului
în cavitatea nazală şi alimentează cu sînge septul şi porţiunea posterioară a cavităţii nazale,
ramificîndu-se în aa. nasales posteriores laterales et septi.

Sistemele: venos şi limfatic.

Venele feţei constituie două reţele: superficială şi profundă. Prima reţea constă din două vene:
facială (v. facialis) şi retromandibulară (v. retromandibularis)
Vena facială însoţeşte artera facială. Ea începe la unghiul medial al ochiului sub denumirea de
venă angulară (v. angularis), anastomozează larg cu venele oftalmice, care, la rîndul lor, se varsă
în sinusul cavernos al durei mater. Vena facială colectează venele ce vin din regiunile frontală şi
orbitală, de la nas, pleoape, obraji, buze şi bărbie.
Vena retromandibulară (v. retromandibularis) se formează prin confluenţa a cîtorva vene
temporale superficiale şi maxilare. Ea colectează sîngele venos din regiunile care sînt irigate cu
sînge de ramurile terminale ale arterei carotide externe — arterele temporală superficială şi
maxilară. Vena retromandibulară se dispune în grosimea glandei parotide, posterior de ramura
mandibulei. în această porţiune a ei se varsă venele minuscule ale pavilionului urechii, ale arti-
culaţiei temporomandibulare, urechii medii, glandei parotide. V. retromandibularis coboară în
jos şi în regiunea gltului, de obicei, se uneşte cu vena facială. Trunchiul lor comun se varsă în
vena jugulară internă.
Reţeaua venoasă profundă e prezentată prin plexul pterigoid (plexus pterygoideus) şi, de
asemenea, prin plexuri mai mici, dispuse în grosimea muşchilor şi în spaţiul celular intermus-
cular al porţiunii faciale profunde. Prin intermediul venelor oftalmice el anastomozează, dintr-o
parte, cu venele faciale superficiale, din cealaltă parte - cu sinusul cavernos al durei mater.
Această particularitate are o importanţă clinică deosebită în procesele inflamatorii acute, care pot
apărea în regiunea feţei (furuncule, carbuncuîe, abcese).
Procesele purulente în jumătatea superioară a feţei, mai sus de linia ce uneşte unghiurile gurii,
frecvent decurg grav din cauza antrenării în procesul inflamator a venelor feţei (flebite). Acest
fapt favorizează propagarea rapidă a infecţiei de-a lungul vaselor venoase în sinus caverno- sus.
Reflexul sîngelui venos de la faţă, în condiţii obişnuite, are loc în direcţia venei jugulare interne.
în cazurile cînd vena facială sau afluenţii ei sînt trombaţi sau comprimaţi de ţesuturile edemaţiate
ale feţei, poate avea loc un reflex venos în direcţia retrogradă. Embolul septic în aşa cazuri poate
pătrunde în sinusul cavernos, provocînd o flebită a sinusului, sinusotromboză, meningită.
Vasele limfatice ale tegumentelor feţei transportă limfa în ganglionii limfatici submentali,
submandibulari şi, de asemenea, în ganglionii limfatici superficiali şi profunzi ai glandei parotide
(fig. 32). De la porţiunile anterioare ale cavităţilor nazală şi bucală vasele limfatice se îndreaptă
spre ganglionii limfatici submentali şi submandibulari, de la porţiunile posterioare ale acestor
cavităţi - parţial spre ganglionii limfatici occipitali şi cervicali profunzi, în special,
retrofaringieni. De la orbită vasele limfatice se îndreaptă către ganglionii limfatici cervicali
profunzi, localizaţi pe peretele lateral al faringelui.
In inervaţia feţei participă nervii motori şi senzitivi. Spre muşchii mimici ai feţei merg nervii
motori, care reprezintă ramuri ale nervului facial. Muşchii maseteri sînt inervaţi de ramura iii a
nervului trigemen.
Inervaţia senzitivă a pielii feţei şi mucoasei, în fond, este asigurată de nervii trigemen şi
glosofaringian, precum şi de ramurile plexului cervical - nervul auricular mare (n. auricu- laris
magnus).
N. facial (n. facialis) este nervul VII cranian (fig. 33). La ieşirea din substanţa creierului se
dispune In canalul facial al piramidei osului temporal, unde dă nervul pietros mare (n. petrosus
major) şi nervul muşchiului scăriţei (n. stapedius), precum şi coarda timpanului (chorda
tympani).
Din cavitatea craniană nervul facial iese prin foramen stylomastoideus, pătrunde In glanda
parotidă, formînd în grosimea ei plexul parotidian (plexus parotideus). Ramurile terminale ale
acestui plex formează aşa-numita „labă de gîscă” (pes anserinus major) cate este constituită din
ramuri cu o orientare radială, principalele dintre care sînt: temporale (rr. temporales), zigomatice
(rr. zygomatici), bucale (rr. buccales), cervicală (r. colii) şi, de asemenea, ramura marginală a
mandibulei (r. marginalis mandibulae).
Pentru a evita lezarea ramurilor nervului facial, inciziile pe faţă, în caz de necesitate, se fac în
direcţie radială, Incepînd de la lobului urechii.
Nervul trigemen (n. trigeminus) - perechea V din nervii cranieni (fig. 34)-îşi ia originea din două
rădăcini - senzorială mare şi motorie mică (radix sensoria et radix motoria). Pe suprafaţa
anterioară a piramidei osului temporal, la vîrful ei, rădăcina senzitivă constituie ganglionul
trigeminal (ganglion trigeminale). De la ganglion pleacă trei nervi: oftalmic, maxilar,
mandibular.
Prima ramură a nervului trigemen este nervul oftalmic (n. ophthalmalmicus) senzitiv. El
pătrunde în cavitatea orbitală prin fissura orbitalis superior şi se divizează în nervii frontal (n.
frontalis), lacrimal (n. lacrimalis) şi nazociliar (n. nasociliaris). Nervul frontal, la rîndul său, se
divizează în două ramuri: supraorbitară (n. supraorbitalis) şi supratrohleară (n. supratrochlea-
ris). în porţiunea posterioare a orbitei, pe partea laterală a nervului optic, între el şi muşchiul rect
extern al ochiului, se dispune ganglionul ciliar (ganglion ciliare), de la care pleacă nn. ciliares
breves către globul ocular.
A doua ramură a nervului trigemen este nervul senzitiv maxilar (n. maxillaris). El iese din
cavitatea craniană prin foramen rotundum şi inervează pielea pleoapei inferioare, a unghiului
extern al ochiului, regiunii temporale, suprafeţei laterale a nasului, buzei superioare, porţiunii
superioare a obrajilor. De la el, de asemenea, pleacă ramuri către dinţii şi gingiile maxilei,
mucoasa cavităţii nazale, palatului, sinusurilor osului sfenoid şi maxilar. Cea mai mare ramură a
acestui nerv - nervul infraorbital (n. infraorbitalis) - iese pe faţă prin foramen infraorbitale şi în
fossa canina se ramifică în formă de evantai, formînd aşa-numita „labă de gîscă mică” (pes anse-
rinus minor). De la nervul infraorbital pleacă nervii alveolari superiori (nn. alveolares superio-
res), ce inervează dinţii şi maxila, care, la rîndul lor, dau următoarele ramuri: posterioare (rr. al-
veolares superiores posteriores), medie (r. alveolaris superior medius) şi anterioare f/r. alveolares
superiores anteriores). în baza apofizei alveolare a maxilei ramurile alveolare superioare for-
mează plexul dentar superior (plexus dentalis superior), de ia care pleacă ramuri dentare şi
gingivale. în fosa pterigopalatină de la nervul maxilar pornesc nervii zigomatic (n. zygomaticus)
şi pterigopalatini (nn. pterygopalatini). în aciîncimea acestei fose, medial şi inferior de nervul
maxilar, se dispune ganglionul pterigopalatin (ganglion pterygopalatinum). De la el pleacă
ramuri, ce conţin fibre secretorii (simpatice, parasimpatice) şi senzitive: orbitale (rr. orbitales),
nazale superioare posterioare laterale şi mediale (rr. nazales superiores posteriores) şi nazopala-
tine (nn. nasopalatini). Ramurile nazopalatine formează trei grupe de nervi: 1) nervul palatin
mare (n. palatinus major), 2) nervii palatini mici (nn. palatini minores), 3) ramuri nazale posteri-
oare inferioare (rr. nasales posteriores inferiores).
A treia ramură a nervului trigemen-nervul mandibular (n. mandibularis) - are în componenţa sa
fibre senzitive şi motorii. Fibrele senzitive inervează pielea porţiunii inferioare a obrajilor,
 fîmplei, porţiunii anterioare a pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern, a mandibulei,
bărbiei şi buzei inferioare, mucoasa obrajilor şi buzelor, a porţiunii posterioare şi inferioare a
cavităţii bucale, limba, dinţii şi gingiile mandibulei, articulaţia temporomandibuîa- ră. Rădăcina
motorie a nervului trigemen prin ramurile sale inervează muşchii masticatori, ,77, digastricus
(venterul anterior) şi m. mylohyoideus.
Nervul mandibular iese din cavitatea craniană prin foramen ovale şi imediat se divide în ramuri
senzitive şi motorii. Ramurile zenzitive: nervii auriculotemporal (n. auriculotemporaiis), bucal
(n, buccalis), alveolar inferior (n. alveolaris inferior) şi lingual (n. lingualis). Nervul
auriculotemporal începe prin două rădăcini, care cuprinzînd a. meningea media, se unesc într-un
trunchi şi merg posterior de colul apofizei condiliene a mandibulei. Apoi se dispune în grosimea
glandei parotide înaintea conductului auditiv, însoţind a. temporalis superfieialis. Pe parcursul
său nervul dă ramuri secretorii pentru glanda parotidă şi, de asemenea, ramuri senzitive spre
articulaţia temporomandibulară, pielea porţiunii anterioare a pavilionului urechii, cartilajul
conductului auditiv extern şi se ramifică în straturile regiunii temporale.
Nervul bucal inervează mucoasa şi pielea obrajilor. Nervul alveolar inferior (senzitiv) pătrunde
prin foramen mandibule. în canalul omonim trimite ramuri către toţi dinţii mandibulei şi gingii,
apoi iese din cana! prin foramen mentale sub denumirea de nervul mental (n. mentalis).
Nervul lingual coboară între muşchii pterigoidieni şi se ascunde sub mucoasa planşeului cavităţii
bucale, încrucisîndu-se cu duetul excretor al glandei salivare submandibulare. El asigură
inervaţia mucoasei feţei superioare a limbii de la vîrful ei pînă la papillae vallatae (papile
caliciforme) ale celor două treimi anterioare. La nervul lingual (aproximativ la jumătatea lungi-
mii lui) se alipeşte chorda tympani, desprinzîndu-se de la nervul intermediar şi, ducînd fibre
gustative spre mucoasa celor două treimi anterioare ale limbii şi fibre parasimpatice spre glande-
le salivare submandibulară şi sublinguală, care se întrerup în ganglionul submandibuîar (gangli-
on submandibulare). Fibrele n. lingualis sînt conductorii sensibilităţii generale (tactilă, durere,
termică).
Ramurile motorii ale nervului mandibular se numesc conform muşchilor omonimi inervaţi: n.
massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et mediafis (nervii pterigoidieni -
lateral şi medial). în afară de aceasta, nervul mandibular inervează m. tensor tympani. Cu
ramurile nervului mandibular sînt legaţi trei ganglioni ai sistemului nervos vegetativ: otic
(ganglion oticum) - cu nervul pterigoidian medial (n. pterygoideus medialis); submandibuîar - cu
nervul lingual; sublingual (ganglion sublinguale) - cu nervul sublingual (n. sublingualis).
De la ganglioni pornesc spre glandele salivare fibre postganglionare secretorii parasimpatice.

Compartimentul facial lateral – regiunele: geniană şi parotidomaseterică, articulaţia

temporomandibulară. Stratigrafia.
REGIUNEA GENIANA
Limitele. în partea superioară regiunea este limitată de marginea inferioară a orbitei, în cea inferioară
- de marginea inferioară a corpului mandibulei, anterioară - de pliurile nazogenian şi nazolabial,
posterioară - de marginea anterioară a muşchiului maseter.
Straturile.
 Pielea este fină, foarte mobilă, conţine o cantitate mare de glande sudori- pare şi sebacee. Barba la barbati;
este mobila pe straturile subiacente.
 Ţesutul celular subcutanat, spre deosebire de alte regiuni ale feţei, este bine dezvoltat. Aici se află o
depresiune în care se dispune corpul adipos al obrazului (corpus adiposum buccae), care reprezintă o
acumulare de ţesut grăsos, înglobat într-o capsulă fascială densă. Bula grăsoasă a obrazului e dispusă
între muşchii maseter şi buccinator. Ea posedă prelungirile temporală, orbitală şi pterigopalatină, care se
prelungesc în regiunile respective. Procesele inflamatorii în acest corp adipos iniţial au un caracter
limitat, iar în caz de liză purulentă a tecii faseiale puroiul se difuzează în regiunile limitrofe. în ţesutul
subcutanat sînt dispuse cîteva straturi de muşchi mimici.
In acest strat se intilnesc mm mimici superficiali (m. orbicularis oculi, m. quadratus labii superioris, m.
zygomaticus), vase si nervi. Acestia sunt inveliti de fascia superficiala A. facialis contind peste marginea inf a
mandibulei la marginea ant a m. maseter, se ridica in sus intre mm. Buccinator si zigomatic spre unghiul intern
al ochiului. Pe traiect anastomozeaza cu a. buccalis ( din a. maxillaris) cu a. traversa faciei ( temporalis superf), a.
infraorbitalis (a. maxillaris), in regiunea unghiului ochiului cu rr. A. ophtalmica. Artera faciala e insotita de v.
faciala (posterior)
Drenajul venos este asigurat de venele fascială şi retromandibulară (v. retromandibularis). Ele se unesc cu plexul
venos pterigoid (plexus venosus pterygoideus) şi cu venele faringiene.

I n e r v a t a senzitivă a regiunii geniene este asigurată de ramurile nervului trigemen: infraorbital (n.
infraorbitalis), bucal (n. buccalis) şi mentonier (n. mentalis). Nervul facial realizează inervaţia motorie.
Ramurile lui inervează muşchii mimici, trecînd spre ei din profunzime, fapt care trebuie considerat în
operaţiile din această regiune.
în paralizia facialului, faţa este deviată spre partea îndemnă; obrazul şi buzele de
partea lezată devin flasce şi se ridică la fiecare expiraţie (“bolnavul îşi fumează
pipa”). De asemenea, alimentele sunt reţinute între obraz şi gingie, umplând
vestibulul bucal. Sensibilitatea regiunii este sub dependenţa nervului bucal (din
mandibuîar) şi a infraorbitarului (din maxilar).

Sub muschii superficiali si corpul adipos se afla fascia buccopharyngea. Aceasta

incepe maxilarul sup si inferior si se impleteste in mm mimici ce inconjoara orif
bucal. m. buccinator este străbătut de canalul excretor al glandei salivare parotide.

 Planul mucos - este reprezentat de mucoasa vestibulului bucal. Spre

deosebire de regiunea labială, aici mucoasa este aderentă de muşchiul
buccinator.
Aşa se explică faptul că în timpul masticaţiei nu se formează plice mari ale mu-
coasei. care să fie prinse între arcadele dentare, intre bucci.nator_si mucoasă se
gasesc glande salivare mici, mucoase şi seroasc. In dreptul colului molarului al
doilea superior se află, pupila parotidiana, la nivelul careia se deschide ductul
parotidian (Stenon). Atât în partea superioară cât şi în cea inferioară, mucoasa se
reflecta pe maxila, respectiv pe mandibulă, unde se continuă cu mucoasa
gingivală: astfel se formează şanţurile vestibulare (gingivo-labiale sau fomixuri).
In acest fel, deasupra şi dedesubtul muşchiului buccinator lipseşte planul mucos;
el este înlocuit cu planul osos al maxilarului superior şi respectiv inferior,
acoperit de periost.

REGIUNEA PAROTIDOMASETERICA
Delimitată: superior - de arcada zigomatică
inferior - de marginea inferioară a mandibulei
anterior-de marginea anterioară a muşchiului maseter
posterior - de marginea posterioară a ramurii mandibulare, care limitează cu fosa retromandibulară

Compartimentul anterior e ocupat de m. maseter ce se incepe de la arcul zigomatic se indreapta in jos si

putin posterior si se insera pe unghiul mandibulei.
a) Pielea - netedă, acoperită cu păr la bărbaţi (barba), glabră la copil şi la femeie, este mobilă pe planurile
subiacente.
b) Planul subcutanat - mai mult sau mai puţin bogat în grăsime, conţine: fibre ale muşchilor zigomatic mare şi
rizorius; artera transversă a feţei la circa 1 cm sub arcada zigomatică; mai jos prelungirea anterioară a glandei parotide,
continuată înainte cu duetul parotidian; ramuri divergente ale nei'vului facial ieşind de sub glandă; în porţiunea
postero-superioară, vasele temporale superficiale şi nervul auriculo-temporal ce urcă pe dinaintea tragusului;
limfaticele coboară spre nodurile submandibulare.
c) Fascia maseterină - se insera pe elementele osoase de la limitele regiunii; împreună cu ramura
mandibulei, fascia formează loja maseterină care conţine muşchiul maseter. Loja comunică--în profunzime cu
regiunea infratemporală prin incizura mandibulei, prin care trece mănunchiul vasculo-nervos maseterin.
d) Planul muscular - este reprezentat de maseter, situat în întregime în regiunea noastră; se insera pe arcada
zigomatică, respectiv pe faţa laterală a ramurii mandibulei.
e) Planul osteo-articular - este alcătuit de arcada
zigomatică, de ramura mandibulei şi de articulaţia
temporoman- dibulară. Ramura mandibulei adăposteşte porţiunea iniţială a canalului- mandibular, prin care frece
mănunchiul vasculo-nervos alveolar inferior.
Articulaţia temporo-mandibulară, de tip condilian, leagă mandibula de baza craniului. Suprafeţele articulare sunt
reprezentate de fosa mandibulară a temporalului şi respectiv de capul mandibulei; între ele se interpune discul ar-
ticular. Mijloacele de unire sunt reprezentate de: capsula fibroasă, manşon ce se inseră pe marginile suprafeţelor ar-
ticulare şi pe discul articular, ceea ce face ca această cavitate articulară să fie sub- divizată în două etaje, supra- şi
inframc- niscal, fiecare cu srnoviala sa; ligamentul lateral, scurt şi gros, se întinde de la rădăcina longitudinală a
procesului zigo- matic până la partea postero-laterală a colului mandibulei; ligamentul medial, subţire şi inconstant,
se inseră lângă spina sfenoidului şi pe partea postero-medială a colului mandibulei.
Regiunea maseterină este importantă din mai multe motive. Astfel, în parotidita epidemică, prelungirea glandei se
hipertrofiază şi deformează regiunea. Menţionăm, de asemenea, trismusul (contractura prelungită a maseterului)
care apare în tetanos, făcând imposibilă mobilizarea mandibulei. în sfârşit, afecţiunile articulaţiei (fracturi ale capului
mandibulei, artrite) pot fi urmate de redori articulare, sau chiar de anchiloză, afecţiune gravă datorită dificultăţii
considerabile pe care o determină în alimentarea bolnavului.

Regiunea parotidiană
Cunoscută şi sub numele de regiune retromandibulară, ea este o regiune pereche, ascunsă înapoia ramurii
mandibulei, şi conţinând ca formaţiune principală, glanda parotidă. Situaţia sa în raport cu regiunile învecinate, a
făcut ca ea să fie considerată de către unii autori ca aparţinând gâtului. Conexiunile apropiate ale glandei parotide cu
cavitatea bucală, justifică însă integrarea regiunii în etaj ul visceral al capului.
Limitele superficiale dau regiunii foima unui patrulater alungit vertical: anterior - marginea posterioară a ramurii
mandibulei; posterior - procesul mastoi- dian şi marginea anterioară a stemoclei- domastoidianului; superior - porul
acustic extern; inferior - orizontala care continuă înapoi marginea inferioară a corpului mandibulei. în profunzime,
regiunea se întinde până la procesul stiloid şi la faţa laterală a faringelui (vezi fig. 1).
La exterior, regiunea apare ca un şanţ vertical, mai mult sau mai puţin adânc.
STRATIGRAFIA regiunii parotidiene este următoarea:
• a) Pielea - subţire, destul de mobilă, la bărbat este acoperită parţial cu păr.
b) Planul subcutanat - slab reprezentat şi uşor aderent la piele, conţine fibre ale platismei şi filete
nervoase provenite din plexul cervical (nervul auricular mare).
c) Planul fascial - este reprezentat de lama superficială a. fasciei cervicale, care aici primeşte numele
de fascie parotidiană.
d) Planul profund - este alcătuit din «mieroase formaţiuni, dintre care principala este glanda
parotidă, toate conţinute în aşa numita lojă parotidiană. Aceasta este delimitată, în cea mai mare
parte de prelungirea parotidiană a lamei superficiale a fasciei cervicale. Prelungirea fasciei se
desprinde la marginea anterioară a stemocleidomastoidianului; merge în profunzime tapetând
pântecele posterior al digasticului şi apoi - mai în profunzime - buchetul stilian Riolan (muşchii
stilofaringian, stilohioidian F- stîîoglos, ligamentele stilohioidian şi stilomandibular); ajunsă în
apropierea faringelui, se inflectează în afară tapetând muşchiul pterigoidian medial, marginea
posterioarâ a ramurii mandibulei şi a maseterului, terminându-se din nou pe fascia parotidiană.
Astfel se formează pereţii lateral, posterior, medial şi anterior ai lojii parotidiene. Peretele
superior al lojii este reprezentat de meatul acustic extern şi de articulaţia temporomandibulară;
ccl inferior, de despărţitoarea submandibulo-parotidiană, care separă loja parotidiană de loja
glandei submandibulare.
Ca raporturi extrinseci ale glandei, în afara elementelor menţionate mai sus, trebuie precizate raporturile
postero-mediale. Spaţiul mandibulo-vertebro- faringian este împărţit de lama profundă a fasciei parotidiene
într-un spaţiu glandular ocupat de parotidă şi un spaţiu suhglandular (lalerofaringian). Acesta din urmă este
divizat prin diafragma stiliană (buchetul stilian şi aponevroza stilofaringianâ sau aripioara faringelui a lui
Toma Ionescu) în două loji. Loja retrostiliană conţine mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, nervii
glosofaringian, accesor şi hipoglos, ganglionul superior al simpaticului şi noduri limfatice cervicale
laterale profunde. In special raportul cu vena jugulară mtemă este important pentru chirurgul care
practică extirparea glandei pentru neoplasm. Loja prestiliană conţine cei doi muşchi pterigoidieni, nervul
mandibuiar cu ramurile lui şi artera maxilară, formaţiuni înglobate într-o atmosferă grăsoasă. De
asemenea, raporturile superioare îşi au importanţa lor practică. Inflamabile, ca şi cancerul glandei, pot
interesa articulaţia temporomandibulară, sau pot comprima meatul acustic extern.
Prin glanda parotidă trec: artera carotidă externă cu ramurile ei terminale, maxilara şi temporala superficială;
vena retromcmdibulară, care primeşte ca afluenţi câteva venulc parotidiene şi maseterine, şi vena
auriculară posterioarâ', vase limfatice destinate nodurilor parotidiene superficiale şi profunde, alipite de caro-
tidă şi de vena retromandibulară; nervul auriculotemporal care-i aduce fibrele secretorii din ganglionul
otic; nervul facial care străbate glanda şi se răspândeşte într-un evantai de ramuri; acestea din urmă împart
parotida într-o porţiune superficială şi una profundă. Raporturile cu nervii auriculotemporal şi facial explică
durerile foarte mari şi paralizia facială care pot însoţi tumorile parotidiene.
Irigaţia arterială a regiunii parotidiene este realizată de ramuri ale carotidei externe (transversa feţei,
auriculara posterioară şi anterioară). Venele se varsă în retromandibulară. Limfaticele sunt tributare limfonodurilor
parotidiene superficiale şi profunde, care trimit apoi limfa la nodurile cervicale laterale profunde, lnervaţia se
datoreşte nervului auriculotemporal (fibre senzitive şi fibre parasimpatice din ganglionul otic) precum şi plexului
simpatic pericarotidian extern.
Anatomia topografică a regiunii profunde a feţei. Spaţiile celulare: temporo-
pterigoidian, interpterigoidian, conţinutul, vasele şi nervii, căile de răspândire a
puroiului. Topografia nervilor: trigemen şi glosofaringian. Anatomia chirurgicală
a sinusului maxilar (Highmori).

Regiunea profunda a fetei poate fi accesibila dupa inlaturarea ramurii mandibulei, a muschiului maseter si
arcadei zigomatice.
LIMITE
Lateral – arcul zigomatic, ramul mandibulei, portiune inferioara a muschiului temporal
Medial – apofiza pterigoida , fascia interpterigoidiana si fascia ce acopera m. pterigoid medial
Superior – aripa mare a osului sfenoid
Inferior – linia confluerii partii mediale si laterale
Anterior – fata infratemporala a maxilei/ tuber maxilla
Posterior – gl parotida

Regiunea profunda a fetei contine:

● Tes adipos
● Mm pterigoidieni
● Ar. Maxilara si ramurile ei
● Ramura 3 a trigemenului
Tes adipos se intinde pina la peretele lateral al faringelui si nisa migdalei palatine.

In portiunea profunda a fetei deosebim 2 spatii de tes celular interfascial: temporopterigoidian si

interpterigoidian.

Spatiul temporopterigoidian si interpterigoidian e situat intre muschii pterigoidian lateral si temporal, are
aspectul unei fisuri sagitale, cel interpterigoidian dispus intre muschii pterigoidieni lateral si medial, are
forma unei fisuri triunghiulare. Ambele spatii sint umplute cu TCL care comunica intre ele si de asemenea
cu alte spatii celuloadipoase in diverse directii (reg temporala – pe sub arcul zigomatic; fosa
pterigopalatina – fisura pterigo-maxilara; bula grasoasa a obrazului).
Fascia pterigotemporala si interpterigoidiana se indreapta:
✓ Sus – spre orificiile de la baza craniului
✓ Jos – spre fundul cav bucale
✓ Medial – spre fosa pterigopalatina si orbita

Spatiul temporopterigoidian situat intre muschiul temporal si lateral pterigoid. COntine artera maxilara
si plexul pterigoid. Comunica cu corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina, iar prin intermediul
or rotund cu cav craniana. Acest spatiu comunica cu cav orbitei prin fisura orbitala inferioara, cu cavitatea
nazala prin orif sfenopalatin si cu cav bucala prin canalul palatin. Sus si lateral – cu fosa temporala,
medial – fosa pterigopalatina.

Spatiul interpterigoid situat intre mm pterigoid medial si lateral. COntine nn mandibular,

auriculotemporal, buccal, lingual si alveolar inf. Comunica cu spatiile temporopterigoidian si parafaringian,
cu cav craniana prin orif spinos si oval, pe parcursul n. lingual – cu planseul cav bucale. In acest spatiu
pe linga plexul venos, ar maxilara si ramurile ei, trec nn – ramuri ale n. mandibular. Comunica cu tes
adipos al planseului bucal, astfel flegmoale din spatiul interpterigoidian si temporopterigoidian se
pot raspindi pe tes planseului bucal. Anterior puroiul poate patrunde in fosa pterigopalatina si
prin fisura orbitala inf in orbita.
Nervii alveolar inferior si lingual, aflati in spatiul interpterigoidian, sint separati unul de altul de fascia
interpterigoidiana. Existenta septului interfascial dintre nervii lingual si alveolar inferior prezinta un interes
practic, deoarece poate fi argumentata anatomotopografic anestezia mandibulara si pot fi explicate unele
esecuri in executarea ei.
Fascia pterigoida care acopera intern pterigoidianul medial iar superior se interpune intre cei 2
pterigoidieni, fiind numita fascie interpterigoidiana, se fixeaza la baza craniului, posterior aceasta fascie
formeaza ligamentul sfenomandibular.

Continutul regiunii:
 ✓ Muschiul pterigoi lateral – originea de la crista infratemporalis si lamina lateral a
procesului pterigoid, facies infratemporalis a tuber pterigoidiei. Fibrele muschiului converg
posterior si se insera pe discul de articulatie, capsula si fosa pterigoida de pe colul mandibulei.
Astfel mushciul ocupa poz centrala in fosa infratemporala si o imparte in cele 2 spatii mentionate.
✓ Ar. Maxillaris
Ramuri din portiunea parotidiana: (sursele ro, in ru sunt incluse in portiunea mandibulara)
✓ A. auricularis profunda
✓ A tympanica anterior
Din portiunea mandibulara:
✓ A. alveolaris inferior
✓ A. meningeea media
Din protiunea pterigoida:
✓ A. alveolaris superior posterior
✓ A. masseterica
✓ A. temporalis profunda anterior et posterior
✓ A. bucalis
Din portiunea pterigopalatina:
✓ A. infraorbitalis (in sursele ro din portiunea precedenta)
✓ A. palatina descendes
✓ A. sphenopalatina
✓ Plexul pterigoid – inconjoara m. pterigoid lateral. Acest plex e legat prin v.
oftalmica inferioara cu venele orbitei; v. faciala profunda cu vena faciala; vv. Maxillares cu v.
retromandibularis; cu sinusul cavernos prin vv. Meningeee medii si plexul venosus foraminis
ovalis.

● In spatiul interpterigoidian prin orif oval patrunde n. mandibular. Sub orif oval la suprafata
mediala a n mandibular se afla ganglion oticum. La iesire din foramen ovalum da urmatoarele
ramuri:
● Nn. Temporales profundi – trec in directie altarala deasupra m. pterigoid lateral apoi trece
(ogibaet) creasta infratemporala si patrund in m. temporal
● N. massetericus – trece superior m. pterigoid lateral apoi prin incizura mandibulei si
patrunde in m. maseter
● N. buccalis trece printre capetele m. pterigoid lateral si impreuna cu ar bucala trece
anterior in regiunea bucala
● N. auriculotemporal – inconjurind prin cele 2 radacini ar meningeea medie trece in glanda
parotida si apoi cu a. et v. temporalis superfiicalis se ramifica in reg temporala
 ● N. alveolaris inferior medial si inferior inconjoara m. pterigoid lateralsi trece in foramen
mandibular. Pina la intrare da n. mylohioideus
● N. lingualis se indreapta inferior si anterior intre suprafata mediala a m. pterigoid medialsi
fascia interpterigoidiana ce il acopera. La distanta de 2 cm de la foramen oval e acompaniat de n.
chorda tympani ce aduce fibre gustative pentru inervarea 2/3 anterioare.

In portiunea supero-anterioara a regiunii faciale profunde se afla fossa pterygopalatina, delimitata:

Anterior – tuber maxilla
Posterior – proc pterigoid
Medial – lama perpendiculara a osului palatin
Lateral – fosa infratemporala
Spre inferior fosa se ingusteaza si trece in canalis palatinus major. Fosa contine tesut conjuctiv-adipos
prin care trece portiunea terminala a a.maxillaris.
Portiunea cea mai adinca contine gaglionul pterigopalatin.
Frin orificiile rotund, oval, spinos pe traiectul vaselor si nervilor corespunzatori procesul purulent din
spatiile temporopterigoidian, interpterigoidian si fosa pterigopalatina poate trece pe invelisurile creierului.

Topografia nervilor: trigemen şi glosofaringian.

Anatomia chirurgicală a sinusului maxilar (Highmori).

PERETELE SUPERIOR reprezentat de facies orbitalies a maxilei. Aici sunt situatesantul si canalul infraorbital,
prin care trec pachetul neuro-muscular.
PERETELE INFERIOR repr de procesul alveolar al maxilei
PERETELE extern repr de procesul zigomaticomaxilar
PERETELE INTERN repr de fata nazala a maxilei si concha nasalis inferior si de meaturile mediu si inferior. In
portiunea superioara a acestui perete in limitele meatului mediu se afla hiatul semilunar.
PERETELE ANTERIOR repr de fata anterioara a maxilei pe care se afla fosa canina si foramen infraorbital
PERETELE POSTERIOR repr de fata infratemporala cu tuber maxila si canalele alveolare
Sinusul maxilar comunica cu meatul mediu prin hiatul maxilar. Hiatul se afla se afla in portiunea superioara a
peretelui intern. Mai jos de acesta se afla recesul alveolar unde se acumuleaza puroi in haimorite. Infectia ce
patrunde in sinus prin hiatul semilunar gaseste mediu favorabil pentru dezvoltare. Continutul patologic se
acumuleaza pe peretele inferior
Ceea ce poate duce la decurgerea indelungata a procesului si necesitatea interventiei chirurgicale.
Radacinele dintilor pot contacta cu periostul si mucoasa sinusului. De asta infectia odontogena poate cauza
haimorita secundara. Si invers, in caz de haimorita pot afecta secundar radacinele dintilor maxilei.
Sinusul maxilar poate avea forma diferita: ingustata (in directie transversala) si largita. Cea mai buna metoda
chirurgicala de deschidere prin fosa canina.
Vascularizarea sinusului – ar. Infraorbitala de la a maxilara; inervarea – n. infraorbitalis de la n.maxilar. A si n.
infraorbital trec prin santul si canalul infraorbital, dau ar alveolare superioare medii si anterioare.
Cecal Dumitru
Gr.3301
  Regiunea bucală.
 Limitele: superior-linia ce trece prin baza
nasului; inferior-linia paralelă celei de sus
trasată deasupra regiunii mentoniere; lateral-
plicile nazolabiale.
 Regiunea se divizează în regiunea labială şi
cavitatea bucală. În cavitatea bucală mai
deosebim două despărţituri: vestibulul gurii şi
cavitatea bucală propriu-zisă.
 Regiunea labială.
Straturi:
 Pielea;
 Ţesutul subcutan;
 Stratul de ţesut muscular, ce înconjoară orificiul bucal şi
determină poziţia lui.
În profunzimea buzelor trec ramurile arterei faciale: labiale
superioare şi inferioare, adăugător mai primesc vascularizare
de la aa. transversală a feţei, infraorbitală, mentală. Venele
acompaniază arterele. Vasele limfatice se varsă în ganglionii
limfatici submandibulari, bucali, auriculari, cervicali
superficiali şi profunzi. Vasele limfatice mult anastamozează
între ele. Inervarea. Pielea: nn. infraorbital, mental şi bucal,
muşchii: nervul facial.
 Vestibulul bucal. Reprezintă un spaţiu, sub formă de fantă,
delimitat în exterior de buze şi obraji, în interior de dinţi şi
gingii. În locurile de trecere a mucoasei de pe buze şi obraji
pe apofizele alveolare se formează fornixurile vestibulului
cavităţii bucale (superior şi inferior). Fornixul superior e
dispus mai jos de sinusul maxilar, acest fapt este important
în operaţiile practicate în caz de sinuzită. Pe linia mediană a
corpului de la buze spre gingii merg frenulul labial superior
şi inferior. În vestibulul cavităţii bucale se deschid canalele
glandelor salivare mici şi câte un canal de fiecare parte a
glandei parotide, ce se deschide la nivelul molarului II
superior la vârful proieminenţei mucoasei obrazului. În
poziţie de ocluzie a arcadelor dentare vestibulul comunică
cu cavitatea bucală propriu-zisă prin spaţiul posterior al
molarilor
 Cavitatea bucală propriu-zisă. Este limitată:
superior-bolta palatină osoasă, spre posterior
se prelungeşte în vălul palatin; anterior şi
lateral-dinţi, gingii şi apofizele alveolare ale
maxilarelor; inferior-limbă şi planşeul bucal.
Cavitatea bucală comunică cu porţiunea bucală
a faringelui printr-un orificiu al vestibulului
faringian.
 Planşeul cavităţii bucale. Se întinde de la osul
hioid la mandibulă, e format din limbă şi
muşchii scheletici ai limbii: genioglos, stiloglos,
hioglos şi diafragmul oral - muşchiul
milohioidian. Deasupra diafragmului oral e
dispus muşchiul geniohioidian, iar sub el mm.
digastric şi stilohioidian.În stratul submucos al
planşeului bucal se găsesc spaţiile sublinguale
de ţesut celuloadipos
 Limba. Prezintă un organ muscular. Se împarte în două
compartimente: anterior – care include apexul şi corpul, care
este situat în cavitatea bucală; posterior – este reprezentat de
rădăcina limbii şi se află în regiunea istmului. Din partea
cavităţii bucale limba este acoperită de mucoasă cu
numeroase papile. Mucoasa limbii trece mai departe pe
epiglotă unde formează trei plici: plica glosoepiglotică
mediană şi două laterale. Între aceste plici se formează
adâncituri (valecule epiglotice), în care deseori nimeresc
corpi străini, oase de peşte ş.a. Limba este acoperit de o
aponeuroză la care se inseră muşchii proprii ai limbii, care
au direcţii longitudinală, transversală, şi verticală. Muşchii
scheletici (adăugători) ai limbii merg de la ea spre diferite
puncte a scheletului: mm. hioglos, genioglos, stiloglos.
Fiecare din muşchii enumăraţi la contracţie redau limbii o
formă şi o poziţie diferită.
 Vascuarizarea se realizează pe contul ramurilor a.
linguale: sublinguală, profundă şi dorsală. Venele
acompaniază arterele. Vasele limfatice a părţii
anterioare a limbii perforează diafragma orală şi se
varsă în ganglionii limfatici submandibulari. Vasele
limfatice rădăcinei limbii se varsă în ganglionii
profunzi ai gâtului, care se găsesc în regiunea venei
jugulare interne.
 Inervarea senzitivă de durere, temperatură şi tactilă se
realizează prin nervul lingual (n. trigemen). Cea
gustativă pentru partea anterioară de chorda timpani,
pentru partea posterioară de glosofaringian şi pentru
rădăcina limbii de
 laringeu superior (n. vag). Percepţia gustului este diferită
pe diferite sectoare ale limbii. Muşchii limbii sunt
inervaţi de n. gypoglosus
Vascularizatia arteriala :
 Artera palatina ascendenta este ram din artera faciala ce ascensioneaza pe
suprafata externa a faringelui. Emite medial un ram palatin deasupra
muschiului constrictor superior al faringelui ce penetreaza fascia de le
acest nivel cu levatorul valului palatin pe care il insoteste pana la palatul
moale.
 Ramul palatin ce provine din artera farigiana ascendenta urmeaza acelasi
traiect cu ramul palatin din artera palatina ascendenta.
 Artera palatina mare se desprinde din artera maxilara in fosa
pterigopalatina. Aceasta coboara in canalul palatin, nivel la care
furnizeaza originea pentru artera palatina mica, dupa care se continua
prin foramenul palatin mare pe fata inferioara a palatului dur. Mai
departe, artera palatina trece inaintea palatului dur, dupa care il paraseste
prin canalul incisiv pentru a patrunde prin peretele medial al cavitatii
nazale unde se termina. Artera palatina mare reprezinta sursa principala
de vascularizatie arteriala a palatului dur si a gingiilor palatine. Ramul
mic al arterei palatine trece prin foramenul palatin mic, plasat posterior
formenului palatin mare si contribuie la vascularizarea palatului moale.
 Vascularizatia venoasa Venele au in general
acelasi traiect cu arterele care ajung la palat si
sunt drenate de plexul venos pterigoidian din
fosa infratemporala sau direct in vena faciala.
 Inervatia cavitatii bucale este aigurata de nervi ce provin din
nervul maxilar de la nivelul fosei pterigopalatine:
 - Nervul palatin mare trece prin foramenul palatin mare
dupa care se intoarce anterior pentru a se distribui palatului
dur si gingiilor palatine pana la nivelul primului premolar.
 - Nervul palatin mic trece posteromedial pentru a se
distribui palatului moale.
 - Nervul nazopalatin de la nivelul fosei pterigoide unde se
formeaza trece medial in cavitatea nazala, pe unde isi
descrie traiectul pana sa ajunga la canalul incisiv pe care il
strabate sa ajunga la fata inferioara a palatului dur. De
asemenea, nervul nazopalatin se distribuie gingiei si
mucoasei adiacente dintilor incisivi si canini.
 Anatomia topografică a regiunilor: nazală şi orbitală. Căile de răspândire a
purulenţilor şi hematoamelor. Anomalii congenitale. Intervenţii operatorii în
fisurile congenitale ale buzelor şi palatului dur.
Cavitatea orbitei cu porţiunile feţei aderate la ea formează o regiune aparte - regiunea orbitală (fig. 35). în ea deosebim pleoapele
(palpebrae) şi cavitatea orbitală, care e separată de fascia bulbului ocular (vagina bulbi) în porţiunile bulbară şi retrobulbară.
Pleoapele reprezintă plice pare, ce acoperă suprafaţa anterioară a bulbului ocular.
Limitele regiunii sunt reprezentate de peretii ososi ai orbitei, captusiti de periorbita.
Regiunea orbitala e marginita de marginea orbitala, care e supra – si infraorbitala:
Margo supraorbital – separa regiunea orbitala de cea frontala, prezinta foramen supraorbitales si incisura frontale, prin care in
regiunea frontala trec aa. vv.. et nn. supraorbitales et supratrochleares.
Margo infraorbitalis- delimiteaza de regiunile infraorbitala si zigomatica

In regiunea orbitei se afla rima palpebrarum, delimitata de pleoapele superioara si inferioara. Baza pleoapelor o constituie cartilajul
superior si inferior ce trec in septum orbitale ce se insera pe periostul orbitei (periorbita) in apropierea marginii orbitale. Septul
orbital inchide aditus orbitae si separa regiunea in palpebrala si proprie orbitala. La unghiurile medial si lateral se afla comisurile
palpebrale mediala si laterala care se fixeaza la marginea orbitala prin ligg. Palpebrale mediale et laterale.
Stratigrafie
Pielea pleoapelor este subţire şi fină în special la marginea liberă a pleoapelor, unde sînt situate genele. Ea uşor formează pliuri şi
conţine glande sebacee şi sudoripare.
Ţesutul subcutanat palpebral este lax şi lipsit de acumulări grăsoase. în el se răspîndesc liber edemele în cazul proceselor
inflamatorii locale şi diferitelor afecţiuni şi, de asemenea, se infiltrează uşor cu sînge în traumatismul cerebral.
La cardiaci, edem. Aici se afla anastomozele vaselor bulbului ce patrund prin septum orbitae, cu vasele faciale si reg
temporale.
Stratul muscular e reprezentat de muşchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi), în care deosebim partea externă - orbitală
(pars orbitalis) şi cea internă - palpebrală (pars palpebralis). Fibrele părţii orbitale sint dispuse circular şi la contracţia lor are loc
strîngerea compactă a pleoapelor. Fibrele părţii palpebrale diverg arciform de la ligamentul medial al pleoapelor spre cel lateral.
Contracţia lor produce închiderea fantei palpebrale. Muschiul palpebral e inervat de n. facial. La lezarea n. facial la pareza portiunii
palpebrale a muschiului orbicular, duce la lagoftalm si lezarea scleroticii in urma uscarii ei.
O parte neînsemnată de fibre musculare, desprinzîndu-se de la porţiunea palpebrală, înconjoară sacul lacrimal şi se numeşte partea
lacrimală (pars lacrimalis) sau muşchiul lacrimal. Acest muşchi la contracţie şi relaxare îngustează şi dilată sacul lacrimal. La
muşchii pleoapelor se referă, de asemenea, şi muşchiul ce ridică pleoapa superioară (m. levator palpebral superioris). M. levator
palpebrae superioris e inervat de n. oculomotorius. în cazul dereglării funcţiei acestui muşchi are loc coborîrea pleoapei superioare -
ptoza.
După muşchi urmează o placă conjunctivă compactă, care se numeşte cartilajul pleoapelor (tarsus), cu toate că el nu conţine celule
de ţesut cartilaginos. Cartilajele (superior şi inferior) reprezintă scheletul pleoapelor şi le redau o anumită formă. El e fixat de
marginile orbitelor prin ligamentele mediale şi laterale (ligg. palpebrale mediale et palpebrale laterale) şi, de asemenea, printr-un
sept orbital compact (septum orbitale)care inchide aditus orbitae si despartea portiunea palpebrala de orbitara proriu zisa.
Cartilajul superior e de două ori mai lat decît cel inferior.
în grosimea cartilajului pleoapelor sînt dispuse glandele (glandulae tarsales sau glandele Meibomius). în cartilajul pleoapei
superioare sînt, de obicei, în număr de 25-30, în cel inferior - pînă la 20. Glandele produc secreţie grăsoasă pentru ungerea
pleoapelor.
Pe marginea pleoapelor în 2-3 rînduri cresc genele. Lîngă rădăcina fiecărei gene se dispun glandele sebacee, ducturile excretorii ale
cărora se deschid în foliculii piloşi. Ei se pot infecta formînd urcior (hordeolum).
Faţa internă sau posterioară a pleoapelor e acoperită de tunica conjunctivă a ochiului (tunica conjunctiva). în apropierea marginii
orbitei, conjunctiva se răsfrînge şi trece pe globul ocular, acoperind faţa lui anterioară şi se numeşte conjunctiva globului ocular
(tunica conjunctiva bulbi). Conjunctiva care acoperă suprafaţa posterioară a pleoapelor, aderă strîns la cartilaj şi se numeşte
conjunctiva pleoapelor (tunica conjunctiva palpebrarum). La locul de răsfrîngere a conjunctivei din regiunea pleoapelor pe bulbul
ocular se formează sacul conjunctival, în care deosebim fornixul conjunctival superior şi cel inferior (fornix conjunctivae superior
et inferior). Conjunctiva e inervata de rr n. ophtalmicus si n. maxillaris.
Palpebra superioara e mai mare si mai mobila

Aparatul lacrimal al ochiului este format din glanda lacrimală (glandula lacrimalis) şi căile lacrimale. Glanda lacrimală (glandula
lacrimalis) are două părţi superioară sau orbitală (pars orbitalis) şi inferioară sau palpebrală (pars palpebralis). Aceste părţi sînt
separate una de alta prin tendonul muşchiului ce ridică pleoapa superioară (m. levator palpebrae). Căile lacrimale sînt constituite
din pîrîiaşul lacrimal, lacul lacrimal, punctele lacrimale şi canaliculul lacrimal.
Lacrimile ce vin din glanda lacrimală se adună în sacul lacrimal, se distribuie uniform şi umezesc suprafaţa globului ocular cînd
pleoapele sînt închise. Lacrima prin pîrîiaşul lacrimal (rivus lacrimalis) se îndreaptă spre lacul lacrimal (lacus lacrimalis), dispus în
unghiul medial al ochiului. De aici prin două puncte lacrimale (puncta lacrimales - superior şi inferior), care constituie începutul
canalelor lacrimale, lacrima soseşte în canaliculele lacrimale. Punctele lacrimale sînt dispuse (cîte una pe fiecare pleoapă) la vîrful
papilelor lacrimale (papilla lacrimalis), la unghiul medial al ochiului. Punctul lacrimal inferior, de obicei, e mai larg decît cel
superior. în obturaţia punctelor lacrimale se produce lăcrimarea. De la punctele lacrimale îşi iau începutul canaliculele lacrimale
(canaliculi lacrimales) inferior şi superior, care se distribuie corespunzător în sus şi în jos, iar apoi, încovoindu-se sub un unghi
drept, se varsă în sacul lacrimal, mai des printr-un orificiu comun. Sacul lacrimal (saccus lacrimalis) este situat în foseta sacului
lacrimal (fossa sacci lacrimalis), formată de apofiza frontală a maxilarului şi de osul lacrimal. Conţinutul sacului lacrimal este
evacuat prin canalul nazolacrimal (ductus nasolacrimalis), care se deschide în cavitatea nazală sub cornetul nazal inferior.
Orbita are o formă de piramidă tetraedrică, vîrful căreia este orientat posterior spre orificiul optic, iar baza largă e
orientată anterior şi limitează intrarea în orbită (aditus orbitae). Peretele superior al orbitei este format de osul frontal
aripa mică a osului sfenoid şi prezintă, totodată, fundul fosei craniene anterioare şi al sinusului frontal. In partea
anterolaterala a peretelui superior se afla fossa glandei lacrimale. Procesele purulente apărute în sinusul frontal, se pot
răspîndi în spaţiul celular retrobulbar, şi invers, procesele apărute în spaţiul celular al orbitei se pot difuza spre meninge şi
sinusuri.
Peretele inferior al orbitei concomitent prezintă fundul ei şi peretele superior al sinusului maxilar. El este foarte fin,
constituit din feţele orbitale ale corpului maxilarului superior, oaselor zigomatice şi palatin. In grosimea peretelui inferior
al orbitei este situat canalul infraorbital, in care trec n. infraorbitalis şi vasele omonime. Pereţii canalului sînt fini, de aceea
în highmorită (sinusită maxilară) poate să apară nevrita infraorbitala si posibilitatea propagarii unei colectii purulente
sinusale printru perete osos dehiscent la grasimea retrobulbara.
Peretele lateral al orbitei este format de osul zigomatic si aripile mari ale osului sfenoid si are două orificii:
zigomaticofacial si zigomaticotemporal (foramen zygomaticotemporale). Raport cu fosa temproala
Peretele medial se învecinează cu sinusul sfenoid şi celulele labirintului etmoidal. El este cel mai fin perete al orbitei,
format de apofiza frontală a maxilei, osul lacrimal, lama orbitală a osului etmoid şi de aripa mică a osului sfenoid. Pe acest
perete există două orificii: etmoid anterior şi posterior (foramen ethmoidale anterius et posterius) pentru nervii şi vasele
omonime si orificiul orbital al canalului nazolacrimal.
La hotarul peretelui superior si lateral se afla fisura orbitala superioara prin care din fosa cranian medie prin care trec vase
si nervi.
 N. oculomotor ajunge in orbita prin fisura orbitala superioara prin inelul tendinos comun in apropierea caruia
patrunde in orbita prin fisura orbitala superioara prin inelul tendinos comun in apropierea caruia patrunde in
muschii drepti inferior, medial, superior ce ridica palpebra superioara. Nervul da ram la m. oblic inferior si fibre
parasimpatice preganglionare la ganglionul ciliar.
 N. trohlear intrind in orbita inerveaza muschiul oblic superior. N. abducens patrunde in orbita prin fisura orbitala
superioara trece prin inelul tendinos la m. drept lateral pe care il enerveaza.
 Ramurile n oftalmic: N. frontal se indreapta anterior deasupra muschiului ce ridica palpebra superioara si la
rindul sau se imparte in ramuri:
 N. supratrochlearis inerveaza pielea palpebrei superioare
 N. supraorbitalis iese prin foramen supraorbitalis se indreapta in regiunea frontala si inerveaza pielea
fruntii
 N. lacrimal se indreapta pe amrginea superioara externa a m. drept spre glanda lacrimala, realizind sensibilitatea
ei dureroasa, termica si tactila.
 N. nazociliar in orbita trece prin inelul tendinos comun, fiind dispus mai intii mai lateral de la nervul oftalmic
apoi inconjurind nervul de sus se aseaza medial de acesta apoi trece pe peretele medial al orbitei si da ramurile:
 Nn. Ethmoidales anterior et posterior si prin orificiile etmoidale anterioare si posterioare si patrund in
cavitatea nasului
 N. infratrochlearis inerveaza pielea palpebrei inferioare
 Ramura comunicanta cu ganglionul ganglionul ciliar aduce fibre sensibile la ganglionul ciliar
 Vena oftalmica superioara nu are valvule, anastomozeaza cu v. oftalmica inferioara, curge in sinusul cavernos.
La hotarul peretilor lateral si inferior se afla fisura orbitala inferioara, prin care comunica orbita cu fosa
pterigopalatina si infratemporala. Prin fisura orbitala inferioara trec a. et n. infraorbitalis, n. zigomatic si vv.
Infraorbitale. V infraorbitala se varsa in plexul venos pterigoid.
La virful piramidei orbitale se afla canalul optic prin care orbita comunica cu fosa cranian medie. Prin canal trece n.
optic si a. oftalmica.

Cavitatea orbitei comunică larg cu regiunile adiacente prin orificii şi fisuri. Astfel, prin canalul optic, prin fisura orbitală
superioară şi orificiile osului etmoid, orbita comunică cu cavitatea craniană- Fisura orbitală inferioară şi canalul
zigomaticotemporaLunesc orbita cu fosele infratemporală şi pterigopalatină, iar orificiul sfenopalatin şi canalul
nazolacrimal - cu cavitatea nazală.

Globul ocular (bulbus oculi) este dispus în porţiunea anterioară a orbitei. Distingem polul anterior, ce coincide cu cel mai
proeminent punct de pe cornee, şi polul posterior, care se află mai lateral de locul de ieşire al nervului optic. Linia ce uneşte
aceste două puncte se numeşte ax ocular optic sau extern (axis bulbi externus). Ecuatorul ocular divide globul In două jumătăţi:
anterioară şi posterioară.
Nucleul intern al globului este înconjurat de trei tunici: externă - fibroasă, medie - vasculară şi internă - senzorială (nervoasă).
Porţiunea posterioară a tunicii fibroase formează tunica sclerotică sau sclera, iar cea anterioară - tunica transparentă (cornea).
Tunica vasculară a globului ocular (tunica vasculosa bulbi) e dotată din abundenţă cu vase sanguine şi pigment şi constă din trei
porţiuni: tunica vasculară propriu-zisă, coroida (choroidea), corpul ciliar (corpus ciliare) şi irisul (iris). în centrul irisului se află
un orificiu rotund - pupila (pupilla). Tunica internă sau retina este cea mai profundă din cele trei tunici ale ochiului. Ea conţine
elemente senzoriale - celule vizuale fotosensibile cu capetele distale In formă de conuri şi bastonaşe.
Interiorul globului ocular cuprinde mediile refringente transparente: corpul vitros (corpus vitreum), cristalinul (lens) şi umoarea
apoasă (humor aquosus), care ocupă cele două camere (anterioară şi posterioară) ale globului ocular.
în spaţiul retrobulbar al orbitei, mai jos de peretele superior acoperit de periost (periorbita), se situează corpul adipos al orbitei -
corpus adiposum orbitae. Globul ocular este delimitat de bula grăsoasă printr-o membrană fascială - teaca globului ocular
(vagina bulbi).
în porţiunea posterioară a orbitei se găsesc, de asemenea, muşchii oculari: patru drepţi (superior, inferior, medial şi( lateral) şi doi
oblici (superior şi inferior). Toţi muşchii globului ocular, în afară de muşchiul inferior oblic, pornesc din profunzimea orbitei de
la inelul tendinos comun (anulus tendineus communis)/ tendonul lui Zinn, care cuprinde orificiul canalului optic. Muşchiul
oblic inferior al globului ocular porneşte de la faţa orbitală a maxilei de lingă foseta sacului lacrimal. Prin acest inel pătrund în
orbită nervii: optic, oculpmotor, nazpciliar şi abducens, precum şi artera oftalmică.
Cavitatea orbitei e divizata de vagina bulbi in spatiu bulbar si retrobulbar. Suprafata externa a acestei fascii se uneste cu
marginile orbitei. In portiunea anterioara ea e perforata de ligamentele muschilor globului ocular si participa la
formearea tecilor acestora.
Suprafata interna a vagina bulbi e neteda, lucioasa, in portiunea posterioara e separata de sclera printr-o fisura umplut
cu lichid (tkanievaya jidkosti). Datorita aceastei structuri globul ocular indeplineste liber miscarile.
In spatiul retrobulbar mai jos de peretele superior acoperit de periorbita se afla acoperit de fascie – corpul adipos al
orbitei.

V a s c u l a r i z a t i a tuturor ţesuturilor orbitei, inclusiv a globului ocular, se efectuează de artera oftalmică (a. ophthalmica),
ramură a arterei carotide interne. Începînd de la această arteră în cavitatea craniană, ea pătrunde prin canalul optic (împreună cu
nervul optic), apoi în cavitatea orbitei unde generează mai multe ramuri. Artera oftalmică anastomozează larg cu ramurile arterei
carotide externe,
Venele oftalmice (w. ophthalmica superior et inferior) se situează pe pereţii superior şi inferior ai orbitei şi, confluind în
posterior, formează un trunchi comun sau o reţea (plexus ophthalmicus), din care sîngele se scurge în sinus cavernosus. Venele
orbitei sînt legate prin multiple anastomoze cu reţelele venoase superficiale şi profunde ale feţei.
I n e r v a tia ţ e s u t u r i l o r orbitei este realizată de nervul oftalmjc (n. ophthalmicus) - nervul senzitiv de bază al orbitei. Nervul
optic (n. opticus), fiind format din fibre nervoase ce prezintă nişte prelungiri ale neuronilor multipolari din tunica internă a
globului ocular, posedă o sensibilitate specială.
Inervaţia muşchilor ochiului se realizează de nervii motori - oculomotor (n. oculomotorius), trohlear (n. trochlearis) şi abducens
(n. abducens). Muşchiul drept lateral al globului este inervat de n. abducens, superior oblic - de n. trochlearis, toţi ceilalţi
(superior, inferior şi medial drepţi, oblic inferior şi muşchiul levator al pleoapei superioare) - de n. oculomotorius.

Importanta venelor oftalmice datorita anastomozelor lor cu vena unghiulara – prin ele se pot propaga procesele
inflamatorii de la fata spre sinusul cavernos, in care se varsa aceste vene.

REGIUNEA NAZALA
L i m i t e l e . Regiunea nasului e delimitată: superior-de linia orizontală care uneşte capetele mediale ale sprîncenelor, inferior-de
linia orizontală trasată prin baza porţiunii mobile a septului nazal, lateral - de şanţurile nazogeniene şi nazolabiale.
în regiunea nazală distingem nasul extern, cavitatea nazală şi sinusurile paranazale. Nasul extern (nasus externus) prezintă un
schelet osteocartilaginos, acoperit cu piele, şi are forma unei piramide triunghiulare. Este constituit din rădăcina nasului (nasion)
radix nasi, de la care în jos continuă dosul nasului (dorsum nasi), ajungînd pînă la vîrful nasului (apex nasi). Feţele antero-
laterale constituie aripile nasului (alae nasi). Marginile inferioare libere ale aripilor delimitează nările (nares) care comunică cu
cavitatea nazală. Scheletul osos al nasului extern este format de apofizele frontale ale maxilei şi din oasele pare nazale, care
împreună cu spina nazală anterioară formează orificiul piriform (apertura piriformis). Porţiunea cartilaginoasă este formată de
cartilajele pare nazale laterale, accesorii, cartilajele alare mare şi mic şi de cartilajul septului nazal.
Vascularizatia nasului extern e realizata de a. angularis de la a.facilis si a. dorsalis nasi, ramura terminala a a. oftalmice.
Drenajul venos se face prin v. faciala si v. nazofrontala in v. oftalmica superioara.
Circulaţia limfatică eferentă se realizează de obicei în ganglionii submandibulari şi parţial în cei paraauriculari (parotidieni).
I n e r v a tia senzitivă a nasului extern este asigurată de ramurile nervului trigemen: de prima nn. infratrochlearis, ethmoidalis
anterior, de a doua - n. infraorbitalis. Muşchii pasului extern sînt inervaţi de ramurile nervului facial.

Stratigrafie; ( d i n s u p r a f a ţ ă s p r e p r o f u n z i m e ) :
1. Pielea, mobilă la rădăcina nasului, mobilă şi în rest deasupra periostului datorită unei lame subţiri de ţesut conjunctiv lax,
prezintă un mare număr de glande sebacee. Aderentă pe vârful şi aripile nasului
2. Subcutisul slab reprezentat, lipseşte în zonele aderente ale pielii.
3. Stratul muscular nu acoperă toată piramida nazală şi este format din următorii muşchi ai mimicii:
m.procerus - la rădăcina nasului,
m.nazal - acoperă parţial dorsul şi aripile nasului fiind compresorul şi
dilatatorul narinelor,
m.ridicător al buzei superioare şi al aripii nasului,
m. coborâtor al septului nazal
4. Planul vasculo-nervos:
arterele sunt ramuri din a.facială şi a.oftalmică,
venele sunt colectate de vena facială şi v.oftalmică,
limfaticele sunt drenate de ganglionii limfatici parotidieni şi submandibulari <
inervaţia senzitivă este asigurată de ramuri ale n.infraorbital şi oftalmic,
inervafia motorie este asigurată de ramuri ale n. facial.
4. Planul osteocartilaginos este format din:
oasele nazale şi procesul frontal al maxilei, cartilajele nazale: al septului, cartilaje laterale si alare mari.
5. Partile moi situate endonazal sunt reprezentate la niveluJ vestibulului de tegument cu glande sudoripare,
sebacee si peri grosi - vibrisae, care se continuă cu mucoasa respiratorie
6. Mucoasa nazala olfactivă şi respiratorie, se continuă cu mucoasa sinusurilor paranazala şi a
nazofaringelui,
arterele mu c o a se i p r o vi n d i n aa.etmoidale a nt erio are şi p o s terio are ş i d i n a sfenopalatină
(aa. na zal e p o ste r io ar e l a ter a le şi s cp t ale) .
venele mucoasei sunt colectate d e v facială, v. sfenopalatină (a fl ue n t a l plexului pterigoidtan),
w.etmoidale( a f l ue nţ i a i v .o f ta l mi cc s up er io are ), v.emisara a gaurii oarbe (afluent al s i n u s ul u i
sa g ita l s up er io r ) .
Limfaticele muco asei sunt co lectate d c no d ulii limfat ici sub ma nd ib u lar i, parotidieni, bucali,
retrofaringieni,
nervii mucoasei asigură inervatia senzorială, se n zi ti v ă (tr i ge mi n al ă) şi secretomotorie;
n n,o l fa ct i vi,
n etmoidal a n ter io r ,
ramuri na z a le p o st er io ar e la ter ale şi med i al e d i n n n. s fe no p al ati n i,
m. n az o p a la ti n Sc ar p a,
ramurile parasimpatice postganglionare pro vin din ganglionul pterigppalatin şi sunt destinate glandelor
din mucoasă

Cavitatea nazală (cavitas nasi) este divizată de septul nazal (septum nasi) în două părţi, ce se deschid anterior prin nări, iar
posterior comunică cu nazofaringele prin două orificii - coane.
în fiecare jumătate a cavităţii nazale distingem patru pereţi: superior, inferior, lateral şi medial. Peretele superior (arcada) este
format de oasele nazale şi partea nazală a osului frontal, de lama ciuruită (lamina cribrosa) şi celulele osului etmoid (cea mai
mare parte a acoperişului), precum şi de corpul osului sfenoid. Prin numeroase orificii din lamina cribrosa trec fibre nervoase ale
nervilor olfactivi. Peretele inferior (planşeul) al cavităţii nazale este format de apofizele palatine ale maxilarului şi de lamele
orizontale ale palatinului (palatul dur). Pe linia mediană aceste oase concresc şi formează creasta osoasă nazală (crista nasalis),
cu care se unesc vomerul şi cartilajul septului nazal. Peretele inferior separă cavitatea nazală de cavitatea bucală, în dereglările
embriogenezei - închiderea incompletă a peretelui inferior între aceste două cavităţi - se formează fisuri - dehiscenţă congenitală
a bolţii palatine sau „gură de lup”. în porţiunea anterioară şi cea medie ale peretelui anterior este dispus canalul masiv (canalis
incisivus), prin care trec vasele şi nervii omonimi.
Peretele medial sau septul nazal este constituit din lama perpendiculară a osului etmoid, din vomerji cartilajul septului nazal,
marginea superioară a căruia formează dosul nasului. Septul nazal, de obicei, e dispus asimetric şi deseori deformat, O
deformaţie considerabilă poate deregla respiraţia nazală, care se corijează în mod chirurgical.
Peretele lateral al cavităţii nazale are o structură mai complicată. El este format din oasele nazal şi lacrimal, labirintul etmoidal,
faţa nazală a corpului maxilar şi apofiza lui frontală, lama perpendiculară a Osului palatin şi lama medială a apofizei pterigoide a
osului sfenoid. Pe peretele lateral sînt dispuse trei comete nazalei superior (concha nasalis superior), mediu (concha nasalis
media) şi inferior (concha nasalis inferior), care atlmă liber în cavitatea nazală. Cele două comete superioare sînt apofize ale
osului etmoid, iar cel inferior este os independent.
Cometele nazale delimitează trei meaturi nazale: superior mediu şi inferior. Meatul nazal superior (meatus nasi superior) este
dispus între cometele superior şi mediu (cel mai scurt). în el se deschid sinusul sfenoid şi celulele posterioare ale osului etmoid
(cellulae ethmoidales poşte- riores). Meatul nazal mediu (meatus nasi medius) e situat între cometele nazale mediu şi inferior. în
acest meat se deschid celulele anterioare şi medii ale osului etmoid (cellulae ethmoidales anteriores et mediae), orificiile
sinusurilor frontal şi maxilar.
Meatul nazal inferior (meatus nasi inferior), cel mai lung, e delimitat în partea superioară de cornetul nazal inferior şi în partea
inferioară - de planşeul cavităţii nasului. Aici se deschide orificiul canalului nazolacrimal. Toate meaturile nazale în partea
posterioară se deschid în cavitatea ambelor părţi ale septului nazal, iar prin coane comunică cu porţiunea nazală a farin- gelui
(nazofaringe). Mucoasa cavităţii nasului tapetează toţi pereţii ei şi continuă în mucoasa sinusurilor paranazale, ce se deschid în
cavitatea nazală. Mucoasa nazală are două regiuni: respiratorie (regio respiratoria) şi olfactivă (regio olphactoria). Regiunea
respiratorie a mucoasei ocupă suprafaţa de la fundul cavităţii nasului în sus pînă la nivelul marginii inferioare a cornetului nazal
mediu. Regiunea olfactivă este situată în zonele superioare ale cavităţii nasului, de la boltă pînă la partea superioară a cornetului
nazal mediu.
La sinusurile paranazale (sinus paranasales) se referă: maxilar, frontal, sfenoidal şi sinusul osului etmoid.
Sinusul maxilar (sinus maxillaris) se află în corpul osului maxilar şi este cel mai mare din cavităţile pneumatice anexate la nas.
Forma sinusului variază şi se apropie de cea a unei piramide tri- sau tetraedrice.
Sinusul are următorii pereţi: superior, anterior, inferior posterior şi medial. Peretele superior , are o formă triunghiulară, conţine
canalul infraorbital şi constituie planşeul orbitei. în regiunea canalului, planşeul superior uneori poate să lipsească. Peretele
anterior este format de suprafaţa anterioară a maxilarului, cel inferior prezintă planşeul sinusului, constituit din apofiza alveolară
pe întinderea de la dintele canin pînă la tuberozitatea maxilară. Deseori rădăcinile dinţilor premolari şi molari sînt separate de
sinus prin intermediul unei lame osoase, iar uneori pătrund liber sub mucoasa sinusului. Prin aceasta se pot explica sinuzitele de
origine odontogenă.
Peretele posterior al sinusului e format de tuberozitatea maxilarului superior, adiacent fosei pterigopalatine. Peretele medial se
află în raport cu meatul nazal inferior şi cel mediu, fiind lipsit de carcasa osoasă pe parcursul meatului nazal mediu. Aici sinusul
maxilar este legat de cavitatea nazală printr-un orificiu. La nou-născuţi sinusurile maxilare pot lipsi sau au dimensiuni foarte mici
şi numai aproximativ la 10 ani capătă forma sinusurilor definitive.
Sinusul frontal (sinus frontalis) este situat în posimea scuamei osului frontal în partea posterioară a arcadei supraorbitare. Forma
seamănă cu o piramidă triunghiulară cu baza în jos. Forma şi dimensiunile sinusului variază. Sinusul are patru pereţi. Peretele
anterior e prezentat de arcadele supraorbitare, cel posterior (mai subţire) - concomitent constituie şi peretele fosei cerebrale
anterioare, cel inferior - peretele superior al orbitei şi care este în raport pe o distanţă mică cu celulele osului etmoid şi cavitatea
nazală, peretele medial constituie septul intersinusal (septum sinuum frontalium), care separă sinusul în două părţi frecvent
inegale. Sinusul frontal se deschide în meatul nazal mijlociu prin orificiul sinusului (apertura sinus frontalis). La nou- născuţi
sinusul frontal lipseşte. De obicei capătă forma lui tipică la 2-3 ani.
Sinusul sfenoidal (sinus sphenoidalis) se aflfi în corpul osului sfenoid şi constă din următorii pereţi: superior, inferior, anterior,
posterior şi lateral. Printr-un sept, care serveşte şi ca perete medial, sinusul este divizat In două jumătăţi - dreaptă şi stingă.
Peretele superior este constituit de fundul şeii turceşti. în partea superioară aceasta e vecină cu o porţiune a lobului frontal al
creierului şi cu glanda hipofiză, iar in cea anterioară - cu chiasma optică. Peretele inferior formează bolta nazofaringelui şi a
cavităţii nazale. Peretele său anterior delimitează cavitatea nazală şi conţine un orificiu de ieşire ce comunică cu meatul nazal
superior. Peretele posterior este cel mai gros, limitează cu fosa cerebrală posterioară şi trece In porţiunea bazilară a osului
occipital. Peretele lateral al sinusului corespunde peretelui lateral al corpului osului sfenoid, de care aderă aripile mari. Acest
perete limitează cu artera carotidă internă şi sinusul cavernos, pe unde trec nervii oculomotor, trohlear şi abducens şi, de
 asemenea, prima ramură a nervului tri- gemen. Vecinătatea osului sfenoid cu aşa formaţiuni importante explică complicaţiile,
care pot avea loc In caz de purulenţe.
Sinusurile osului etmoidal (sinus ethmoidales) prezintă nişte cavităţi numeroase de formă neregulată, ce se numesc celule şi
constituie labirintul etmoidal. Celulele sînt situate pe ambele suprafeţe ale lamei perpendiculare. Deosebim celule anterioare
(cellulae anteriores), medii (cellulae mediae) şi posterioare (cellulae posteriores). în partea laterală sinusurile sînt delimitate de
peretele medial al orbitei. Peretele medial corespunde cu peretele lateral al cavităţii nazale, bi partea superioară celulele limitează
cu fosa cerebrală anterioară, de care sînt separate printr-un perete fin osos, în cea inferioară - cu corpul maxilarului superior.
Celulele osului etmoid anterioare şi medii se deschid în meatul mijlociu al nasului.
Sursa principală care vascularizează cavitatea nazală eaiî&ra şfenopalatină (a. sphenopala- fc'naţ-ramură din a. maxillaris. Prin
ramurile sale nazale ea alimentează'peretele lateral al nasului, septul şi toate sinusurile paranazale. La vascularizaţia cavităţii
nasului, de asemenea, participă arterele etmoidale anterioare şi posterioare, ramuri din artera oftalmică. Venele sînt satelite
arterelor şi formează reţele. Scurgerea venoasă se realizează în venele oftalmică şi facială.
V a s c u l a r i z a ţ i a cavităţii nazale are particularităţile sale şi se deosebeşte prin faptul că în mucoasa treimii anterioare a ei se
formează o reţea vasculară densă, prezenţa căreia explică hemoragiile nazale. Locul acesta a căpătat denumirea de zonă
hemoragică a nasului (pată vasculară).
C i r c u l a ţ i a l i m f a t i c ă e f e r e n t ă din porţiunile anterioare ale nasului se realizează în ganglionii submandibulari, din cele
medii şi posterioare - în ganglionii limfatici cervicali profunzi. \
în cavitatea nazală distingem inervaţia olfactivă şi cea generală (senzitivă şi secretorie). Inervaţia senzitivă se realizează de prima
(n. ophthalmicus) şi a doua ramură (n. maxillaris) ale nervului trigemen. Pornind din prima ramură a nervului trigemen, nervii
etmoidali anteriori şi posteriori (nn. ethmoidalis anterior et posterior) inervează porţiunile laterale şi bolta cavităţii nasului.
Ramurile nazale interne ale nervului infraorbital (rr. nasales interni n. infraorbitalis) asigură inervaţia zonală anterioară a
cavităţii nazale. De la ganglionul pterigopalatin provin ramurile nazale posterioare (rr. nasales posteriores). în componenţa
acestor ramuri intră fibrele secretorii. Nervul nazopalatin (n. nasopalatinus) inervează septul nazal.

Ap li ca ţi i p ra ct ice:
1 . P ri n fap t ul că o p ar t e d in ve ne le r e gi u n ii p o t d ren a p ri n ve na oftalmică ]n sinusul cavernos
acea s ta p o a te f i o mo d al ita te d e p ro p a g are i ntr ac ran ia n ă a u n u i p ro c es i n fla ma to r d e la ac es t
ni v el, c u co n s eci n ţe p r o g no st ice gra ve.
2 . P ri n fap t ul că na s u l p r o e mi nă î n ce ntr u l feţe i, traumatismele l ui s u n t t o an e fre c ve nt ei el e
p ut î nd i nte r e sa n u ma i p ă r ţi le mo i sa u se e xt i nd ş i la p la n u l o st eo c art ila g ino s câ nd ap ar
d iv er se fr act u r i ale p ir a mi d ei naz ale
3 . Fo r ma ş i d i me n si u n il e p ir a mid e i na zal e a u u n ro l i mp o rta n t î n determinarea fizionomiei
ind i v id ul u i,
4. Nasul deviat din planul median apare datorita unor deformari ale septului nazal sau datorita unei dezvoltări mai
mari a unui hemicraniu prin hipertrofia emisferei cerebrale utilizate dominant
5. Foarte rar se poate întâlni absenţa congenitala a nasului in intregime sau numia de o singura parte a liniei
mediene
6. Pe cale nazala se poate practica anestezia n. nazopalatin
7. Pe cale nazala se se poate punctiona sinusul maxilar
8. Pe cale nazala se trepaneaza sinusul maxilar in meatul inferior dupa cura radicala a sinusului maxilar

532
Intervenţii operatorii în fisura congenitală a buzei superioare
I n d i c a ţ i i : neconsolidarea congenitală unilaterală şi bilaterală a buzei superioare (buză de iepure).
Majoritatea chirurgilor consideră vîrsta de 8-12 luni cea mai favorabilă pentru a efectua operaţia în cauză. Mulţi chirurgi sînt de
părere că aceste operaţii trebuie de efectuat la un termen precoce şi foarte precoce, în condiţii de maternitate. Operaţia se
efectuează prin anestezie locală sau generală.
Se disting fisuri mediane si laterale:
 Mediane sau ascunse sunt rar întîlite. E caracteristic presarea (vdavlenie) verticala a pielii buzei superioare
conform liniei mediane, sub ea se apreciază divergenta muschiului orbilar
 Laterale pot fi atît uni- cît şi bilaterale (simetrice şi asimetrice). Cele uni sunt mai des întîlnite
 În caz de fisuri parţiale ale buzei superioare defectul se poate întinde pînă la fundul canalului nazal
(nosovoi hod)
 Fisurile complete foarte des sunt combinate, defectul e la nivelul incisivului lateral. Dintii plasati in jurul
defectului deseori sunt subdezvoltaţi, şi situarea lor incorectă. Septul nazal la acest defect e strîmb ceea ce
se însoţeşte de deformarea aripii mazale. Între marginile defectului uneori e un „pod” din ţes moi.
 Fisurile buzei inferioare sunt foarte rare, de obicei mediane.
Operatiile au scop:
1. Inlaturarea fisurii
2. Creare structurii anatomice a buzei şi ruşului buzei
3. Înlăturarea deformării nasului
4. Formarea fundului nasului
în fisurile unilaterale parţiale ale buzei superioare se practică procedeul Limberg (fig. 49).
Pentru a lichida defectul şi a reda buzei forma cuvenită, se folosesc trei puncte de reper: primul (central) - exact pe linia medie la
nivelul proeminenţei cutanate a tuberculului buzei superioare; al doilea - mai extern de primul, pe locul flexurii liniei de limită (limita
dintre piele şi marginea roşie a buzelor ce corespunde bureletului lateral al buzei şi limitează şănţuleţul labial; al , treilea - în partea
opusă de la punctul central la o distanţă egală între punctele întîi şi al doilea. Exterior de fisură, pe flexura liniei de limită, la acelaşi
nivel cu punctul al treilea, se găseşte al patrulea punct.
 Inciziile ce avivează marginile fisurii se efectuează strict pe linia de limită din punctul 3 pînă în punctul 4. După secţionarea
pielii, a ţesutului subcutanat, a muşchiului orbicular al gurii şi a tunicii mucoasei, pe partea exterioară a defectului se formează un
lambou triunghiular. El se răsuceşte în jos şi se suturează în incizie la bordura roşie pe porţiunea medie a buzei după aplicarea în
prealabil a suturii pe piele. Pe fornixul vestibulului cavităţii bucale se efectuează o incizie (în formă de „vătrai”) pînă la os cu o
lungime de 1-1,5 cm. După aceasta se detaşează periostul bazei aripii nazale pentru a-1 strămuta în poziţie normală. Se suturează
muşchii, marginile pielii de la baza nării spre marginea buzei, apoi marginile mucoasei în toată adîncimea vestibulului cavităţii
bucale.
Operaţia în fisura completă a buzei superioare după procedeul Limberg-Obuhova. Bazîn- du-se pe propunerea lui A. A. Limberg
despre lambourile triunghiulare încrucişate ce vin în în- tîmpinare unul altuia, L. A. Obuhova a elaborat procedeul de plastie în
fisura totală (bilaterală) a buzei superioare şi înlăturarea concomitentă a deformaţiei aripii nazale (fig. 50). în scopul înlăturării
fisurii şi al restabilirii formei normale a buzei, se modelează din ambele părţi cîte un lambou triunghiular după procedeul
Limberg, pentru a forma planşeul cavităţii nazale şi triunghiurile de tipul Obuhova, folosite în fisuri unilaterale în scopul de a
mări înălţimea buzei, şi pentru a le deplasa respectiv. Lîngă marginea superioară externă a fisurii se croieşte un lambou cutanat
triunghiular, care se deplasează printr-o răsucire de 90° în partea opusă în incizia de la baza septului nazal, iar în locul unghiului
format pe partea externă a defectului se deplasează lamboul de la marginea septului. în aşa mod se produce deplasarea unul în
întîmpinarea altuia a două lambouri triunghiulare cu unghiurile de 90° şi 30°. După suturarea plăgii se formează o linie în formă
de zigzag, care susţine lambourile.

Fisurile palatului dur

Se impart in penetrante si nepenetrante (сквозные и несквозные), adica care penetreaza procesul alveolar in vestibulul
buccal. Cele nepenetrante se subimpart in partiale si totale.
Fisurile nepenetrante
Partiala – fisura marginita de structure separate ale palatului dur sau moale. Lamelele palatine sunt dispuse orizontal sau
un pic inclinate. Palatul dur e subdezvoltat in lungime e scurtat sau are aspect ca si in fisurile totale.

Totala – fisura dispusa conform liniei mediane si care ajunge pina la procesul alveolar.

Sunt caracteristice defecte ale palatului dur si moale. Procesul alveolar e dezvoltat bine, dintii se dezvolta conform virstei.
Fisura e de obicei larga, virful ei ajunge la orificiul incisiv. Septul nazal e reprezentat sub forma de un rulou slab/mic, dispus sus.
Palatul moale e slab dezvoltat, intins spre peretii faringelui se contopeste cu arcurile palatine. Istmul e foarte larg.

Fisurile penetrante
Se impart in uni si bilaterale.
Fisura bilaterala penetranta e defect serios, in acest caz intre cavitatea nazala si bucala e o comunicare larga bilaterala. Osul
intermaxilar impreuna cu mugurii a 2-4 incisivi proemina anterior.Procesele palatinea maxilei si protiunile orizontale de la palatine
nu sunt suficient dezvoltate si se afla in unghi obtuz fata de procesele alveolare, uneori aproape vertical. Septul nazal e bine
exprimat e plasata median sau putin asimetric. Palatul moale e de obicei subdezvoltat se contopeste cu arcurile palatine, istmul e
largit.
Fisura unilaterala penetranta e mai des localizata in atinga. Osul intermaxilar e bine dezvoltat, marginea de linga defect e
anteriorizat ceea ca mareste latimea defectului. Vomerul e inclinat asimetric si e concrescut cu procesul palatin al portiunii
sanatoase. Lamelele palatine se afla sub unghi fata de procesul alveolar. Palatul moale e bine dezvoltat.

Fisurile ascunse (submucoase) constituie 10% din defectele congenitale ale palatului dur. Defectul osos e mai pronuntat decat cel
al tesuturilor moi. Limba despicata e indiciu a despicaturii palatine, dar acest defect e posibil si in lipsa despicaturii linguale. In
defectul submucos al palatului moale muschii de pe ambele parti nu sunt uniti si formeaza fisura acoperita de 2 straturi de mucoasa.

Uranoplastia radicală după A. A. Limberg. Denumirea operaţiei provine de la cuvîntul grecesc „uranos” - palatul dur.
I n d i c a ţ i e pentru operaţie serveşte neconsolidarea congenitală a palatului dur. Operaţia se efectuează prin anestezie locală sau
narcoză endotraheală. Majoritatea chirurgilor slnt de părere că cel mai bun efect In cazul fisurilor palatului dur îl au intervenţiile
chirurgicale efectuate la vîrsta de 6-7 ani. Operaţiile plastice precoce pe palatul dur pot provoca o hipoplazie şi deformaţie
ulterioară a maxilarului superior. Intervenţia chirurgicală are următoarele scopuri: 1) înlăturarea fisurii palatului dur (fisurorafie);
2) alungirea palatului moale (retrotranspoziţie); 3) îngustarea porţiunii medii a faringelui (mezofaringoconstricţie). Toate acestea
sînt necesare pentru restabilirea funcţiei normale a palatului şi dezvoltarea vorbirii articulate.
T e h n i c a o p e r a , t i e i : marginile defectului se avivează cu un bisturiu în limitele palatului dur. Pentru aceasta se efectuează
o excizie în fîşie a tunicii mucoase cu lăţimea de 3-4 mm pe tot parcursul fisurii. Pe suprafaţa internă a apofizei alveolare se mai
face o incizie pînă la os, la o distanţă de 2-3 mm de la marginea gingiei (incizii de relaxare). Inciziile longitudinale, ce avivează
marginile defectului, se reunesc printr-o incizie transversală, practicată înaintea locului unde începe fisura. După aceasta, cu o
răzuşă dreaptă, se decolează lambourile mucoperiostale pe tot parcursul palatului dur, pînă la găurile palatine mari. Pe marginea
posterioară a palatului dur se incizează mucoasa cavităţii nazale pînă la nivelul orificiilor palatine. Pentru a elibera pachetul
vasculonervos, cu o daltă îngustă, bilateral, se efectuează rezecţia marginii posterior- mediale a găurii palatine mari, prefăcînd-o
într-o incizură. Acest fapt ne permite mobilizarea pachetelor vasculonervoase şi deplasarea lor împreună cu lambourile palatine
în posterior şi în interior.
îngustarea porţiunii bucale a faringelui (mezofaringoconstricţia) se obţine prin continuarea spre posterior a inciziei pe palatul dur
şi orientarea ei vertical în jos pe suprafaţa internă a apofizei alveolare mandibulare la nivelul ultimului molar. Ţesutul
parafaringian se decolează, dez- golindu-se astfel marginea anterointernă a muşchiului pterigoidian medial. Pentru a diminua
tensionarea muşchilor palatului moale, se efectuează osteotomia interlaminară - fracturarea şi mobilizarea internă a aripii mediale
a apofizei pterigoide a osului sfenoid împreună cu mucoasa peretelui lateral al nazofaringelui şi muşchii palatini. După ce se
controlează riguros mobilitatea lambourilor palatine (baza luetei palatului moale trebuie să vină în contact cu peretele posterior al
faringelui), pe palatul moale se aplică suturi în planuri etajate. Marginile lambourilor palatului dur se apropie cu ajutorul suturilor
cu fire separate şi printr-un surjet „în U”. Suprafaţa palatului se acoperă cu o placă din masă plastică de protecţie. Ea se menţine
pe dinţi, încon- jurîndu-i solid, pînă la epitelizarea completă a plăgii.
Uranoplastia după A. A. Limberg se poate numi radicală condiţionat, deoarece ea nu asigură întotdeauna înlăturarea defectului
printr-o etapă. Din acest considerent, ea este completată prin lambourile mucoperiostale după Zausaev, Dubov sau Kabakov (fig.
51).
Uranostafiloplastia radicală după Iu. I. Bernadski prevede: secţionarea premeditată a pachetelor vasculonervoase ce ies prin găurile
palatine mari şi mici; înlăturarea printr-un singur timp a defectului palatului dur după metoda lui M. D. Dubov, V. I. Zausaev sau
B. D. Kabakov; formarea duplicaturii tunicii mucoase la limita dintre palatul dur şi cel moale şi în sectorul distal al defectului
palatului dur; desăvîrşirea osteotomiei interlaminare prin introducerea unei pene din alo- sau xenoos spongios conservat între
lamele aşchiate ale apofizei pterigoide; realizarea mezo- faringoconstricţiei prin două incizii orizontale ale tunicii mucoase - în
partea posterioară a ultimilor molari (superior şi inferior), între care se separă mucoasa, modelînd un lambouîn formă de punte, se
stratifică ţesuturile moi şi se umplu nişele parafaringiene cu gheme de catgut, prelucrate prin fierbere. Lamboul în fopmă de
punte puţin ridicat, se aşază la loc şi plaga se suturează pe linia celor două incizii orizontale. Tamponarea nişelor parafaringiene
cu catgut şi suturarea etanşă a plăgii în sectoarele retromolare izbăvesc bolnavii de bandajările repetate, preîntîmpină formarea
cicatricelor neestetice pe tunica mucoasă şi dezvoltarea contracturii mandibulare.
 Operaţii în regiunea facială a capului. Metodele de analgezie în operaţiile pe faţă.
Argumentarea topografică şi tehnica anesteziei: plexului nervos dental, infiltrativă
şi tronculară, tuberală, torusală, infraorbitală, mandibulară, incisivă, palatină.
La realizarea operatiilor pe fata trebuie de luat in consideratie:
 Pozitionarea superficiala a numeroase vase si nervi de calibru mare
 Relieful complicat al viscerocraniului
 Prezenta spatiilor fasciale si cavitatilor infectate – bucala, nazala cu sinusurile adiacente

PIELEA – bariera de protective, prezenta a numeroase vase, insertia muschilor mimici (marginile plagii diverg)

1. La efectuarea inciziilor pe fata se ia in consideratie traiectul ramurilor n. facial lezarea carora duce la pareza mm
mimici, deformarea fetei, dereglari functionale severe.
2. Pe palpebrele superioara si inferioara inciziile se fac parallel mariginilor acestora. Daca e necesar de a continua incizia
palpebrei superioare, linia inciziei deviaza in sus. La continuarea inciziei palpebrei inferioare linia deviaza jos sub
unghi de 70-80 grade
3. Pe regiunea laterala a fetei se considera corecta incizia facuta parallel plicii nazolabiale sau in adiciturile ei. Totodata
inciziile trebuie sa coincide cu liniile radiale trasate de la baza lobului urechii
4. Inciziile pe pielea buzelor se fac perpendicular marginii rosului buzelor
5. In plica mentolabiala incizia se face parallel plicii iar pe menton – perpendicular ei
6. Pe naz incizia pielii se poate face longitudinal in regiunea pielei mobile a septului nazal sau o incizie perpendiculara
deasupra foselor nazale

Fiecare plaga pe fata are particularitatile sale, de aceea e nevoie de o abordare individuala. Dar la tratamentul leziunilor
frontale si traumelor OMF trebuie de luat in considerare principiile generale.
 Prelucrarea chirurgicala primara a plagii trebuie efectuata cit mai precoce. Se distinge prelucrare chirurgicala
precoce (primele 24 h de la trauma), amanata (24-48 h) si tirzie (>48h).
 Prelucrarea chirurgicala primara a plagii trebuie efectuata nu doar precoce ci si definitiv.
 Spre deosebire de plagile altor regiuni, marginile nu se excizeaza ci se inlatura doar tesuturile evident neviabile.
Plaga e curatita de murdarie, fragmente osoase libere si se spala cu sol dezinfectante (1-2% peroxid de hidrogen sau
furacilina, clorhexidina sau permanganat de kaliu). Canalele de plaga inguste, facute cu obiecte ce impung sau taie,
gloante, cioburi; de obicei nu se taie (sau partial), se opreste hemoragia, se curata plaga de obiecte straine si tesuturi
neviabile, se spala plaga cu sol antiseptica.
 Corpurile straine trebuie inlaturate din plaga, dar nu trebuie de cautat corpi straini dispuis in locuri greu accesibile
daca aceasta va duce la lezare suplimentara
 Plagile ce patrund in cavitatea bucala, numaidecit de izoleaza de cavitatea bucala prin aplicarea unor suturi rare pe
mucoasa bucala si dupa posibilitate inca un rind de suturi inconjuratoare/circumscrise. E foarte important de a feri
de continutul cav bucale o leziune osoasa, intrucit nimerirea pe plaga osoasa a salivei sau resturilor alimentare poate
duce la osteomielita.
 Pe plagile aripilor nasului si pleoapelor mereu se face sutura primara indiferent de termenii prelucrarii chirurgicale
si starea plagii. Aceasta e necesar deoarece, orice aminare duce la deformari ireversibile, defecte cosmetice, dereglari
functionale. Suturarea e posibila gratie faptului ca in regiunea aripilor nasului, buzelor si pleoapelor e putin tes
subcutan ce serveste ca loc pentru dezvoltarea proceselor purulente dupa lezarea sau infectare. Daca se prelucreaza
o rana curata in primele zile, testurile aproape ca nu se vor exciza.
In toate celelalte regiuni OMF suturarea primara e posibila doar la respectarea urmatoarelor conditii
 Prelucrarea chirurgicala se va efectua precoce, adica in primele 24 h
 In primele ore dupa lezare se vor administra antibiotice, care se vor continua si in perioada postoperatorie
Se considera rationala utilizarea tuburilor de polietilena/cauciuc de drenaj, ce se pot introduce in acela mai adici
portiuni ale plagii, nu doar pentru realizarea drenajului continutului plagii dar si pentru aspirarea activa a acestuia.
De asemenea e posibila irigarea practionara sau capilara a plagii cu sol de antibiotice sau antiseptice.
Daca din oarecare cauza suturarea primara imediat dupa prelucrarea chirurgicala a fost imposibila, trebuie de retinut ca
plaga mai tirziu oricum va trebui inchisa. De obicei dupa terapia antiinflamatoare si antiedem, manifestarile inflamatorii
in plaga simtitor se micsoreaza, pe suprafata ei nu sunt depuneri purulente si tes necrotic, deci sunt creata conditii
favorabile pentru suturarea primara intirziata/amanata pana la aparitia granulatiilor (ziua 4-5).
Uneori autocuratirea plagii decurge lent, plaga mult timp e acoperita de depuneri purulente si tes necrotizate. In aceste
cazuri se va astepta mai mult. Doar cind apar granulatiile, iar tes necrotizate vor fi respinse se va putea face sutura
secundara precoce sau de inchis suprafata granulara cu transplant cutan.
Daca procesul respingerii tes necrotizat decurge indelungat si in plaga inafara de tes granular, incepe sa se formeze
cicatriciu, atunci in termeni tirzii se poate sutura secundar. Uneori in aceste cazuri se face prelucrare chirurgicala
secundara cu inlaturarea tes moi si osoase necrotizate.
 In cazurile in care, in rezultatul lezarii se pierd semnificativ tes moi, trebuie de vizat deja in timpul prelucrarii chirurgicale
primare, luarea masurilor de indepartare a defectului. In acest scop, se recurge la cele mai simple metode ale chirurgiei
restaurative (востовительная): mobilizarea marginilor plagiisi mobilizarea tes inacte dispuse linga plaga.
Daca prelucrarea primara se face in termini tirzii sau defectul e atit de mare incit e imposibil de inchis, plaga se lasa
deschisa, se inchide cu pansament steril uscat sau inmuiat cu sol antiseptic, iar ulterior se foloseste transplantat cutan
liber.
Plagile buzei superioare fara pierderea tesuturilor dupa oprirea hemoragiei si anestezie se sutureaza strat cu strat. Mai intii
se sutureaza stratul muscular, apoi se restabileste linia rosului buzelor, pielea si se applica suture pe mucoasa de la linia
rosie pina la plica de trecere. Daca la lezarea buzei superioare a avut loc pierderea partial a tesuturilor in centrul ei sau la
margini, defectul se inlocuieste cu mobilizarea tesuturilor.
La lezarea obrazului, ce patrund in cavitatea bucala, pe muschi se fac suturi cu catgut, iar pe piele cu fir de poliamida.
La suturare e important de a nu coase ductul Stenon. La leziunile geniene ce patrund in cavitatea bucala, se inspecteaza
atent rana, atragind atentie la situarea ductului fata de plaga. Apoi se aplica suture de catgut (monofilament, absorbabil),
pe mucoasa si muschi. La lezarea ductului trebuie de adus din partea cavitatii bucale un dren, stuturindul pentru 10-12
zile, in scopul crearii unui duct artificial de excretie. Apoi se sutureaza pielea.
La combinarea leziunii buzei superioare cu aripilor nasului sau septului nazal, mai intii se sutureaza mucoasa si tesuturile
buzei superioare, apoi se face prelucrarea chirurgicala a plagii aripilor nazale si virfului nasului. Marginile plagii virfului
nasului si aripilor, si axul trebuie suprapuse maximal exact si unite prin suturi.
Plagile regiunii submentale cel mai des se combina cu trauma mandibulei. Prelucrarea chirurgicala a ranilor acestei regiuni
se incepe cu prelucraera plagii osoase si fixarea fragmentelor mandibulei, se termina cu aplicarea suturilor pe piele.
Leziunile osoase alre viscerocraniului in conditii pasnice constituie 3.8% din traumele scheletului.
Toate traumele osoase ale maxilarului superior si nasului, traumele mandibulei ce trec prin corpul ei prin arcada dentara,
mereu sunt deschise si infectate.
Traumele ramului mandibulei si arcului zygomatic se atirna catre trauma inchise. Trauma osului zygomatic pot fi inchise
si deschise. Se considera deschise daca in rezultatul traumei are loc distrugerea peretelui sinusului maxilar si ruperea
mucoasei ce o acopera.

Metodele de analgezie în operaţiile pe faţă.

Metoda de anestezie se selecţionează în dependenţă de caracterul operaţiei, starea bolnavului, vîrstă. Se practică anestezia locală
şi cea generală (narcoză). Intervenţiile complicate şi traumatice, aşa ca înlăturarea neoformaţiunilor, rezecţia maxilelor şi altele e
raţional să se efectueze prin narcoza endotraheală. Această metodă de anestezie se aplică persoanelor cu tip de sistem nervos
neechilibrat şi copiilor cu excepţia nou-născuţilor şi sugacilor.
Anestezia locală poate fi efectuată prin mai multe procedee: 1) badijonarea suprafeţei mucoasei sau aplicarea ei cu o soluţie de
dicaină de 1-2% în care se adaugă 1-2 picături soluţie de adrenalină clorhidrică de 0,1% sau folosind diferite amestecuri, compuse
din dicaină, anestezină, alcool etilic, eter sulfuric, ulei de piersice, mentol;
2) infiltraţia în planuri etajate a ţesuturilor/ terminala (piele, ţesut subcutanat etc.) cu soluţie de novocaină de 0,25% sau 0,5%, în
care se adaugă soluţie de adrenalină clorhidrică (1 : 1000) In cantitate de 6-8 picături la 100 ml novocaină, dar nu mai mult de 16
picături pentru toată operaţia; E efectiva in interventiile pe tes moi, in regiunea procesului alveolar al maxilarului superior
3) anestezia tronculară sau regională cu ajutorul administrării soluţiei de novocaină de 1-2% în locurile de dislocare a trunchiurilor
nervoase, ce inervează regiunea supusă intervenţiei operatorii. Locul injectarii e departat de locul interventiei operatorii. Acest tip
de anestezie e preferat la interventiile pe os si periost.
în prezent pentru anestezia locală se foloseşte un nou preparat sintetic - trimecaina (mezo- caina). în practica stomatologică se mai
foloseşte şi lidocaina (xicaina). în condiţii de staţionar înainte de operaţie se practică un complex de măsuri curativo-protectoare
şi terapia medicamentoasă preoperatorie (terapia sedativă) - premedicaţia, care, totodată, potenţează acţiunea anestezicelor locale.
în intervenţiile chirurgicale pe faţă au fost propuse mai multe procedee de anestezie tronculară şi diverse modificări. în regiunea
feţei deosebim procedee intraorale şi extraorale de anestezie locală. Prin prima metodă soluţia anestezică se injectează din partea
cavităţii bucale, prin metoda a doua - în afara ei.

Argumentarea topografică şi tehnica anesteziei: plexului nervos dental, infiltrativă

şi tronculară, tuberală, torusală, infraorbitală, mandibulară, incisivă, palatină.
Accesibilitatea la plexurile dentare depinde în întregime de grosimea şi densitatea lamelor alveolare deoarece, injectarea
trebuie făcută la baza procesului alveolar, pe faţa lui internă sau externă. Astfel, regiunea premolară şi molară de pe
mandibulă caracterizate prin grosime mare a compactei alveolare externe nu pot fi anesteziate prin anestezie plexală.
In regiunea canină sau incisivă inferioară, lama externă a osului alveolar este suficient de subţire pentru a permite
difuziunea anestezicului în spongioasa mandibulară.
Nervul incisiv în această regiune este situat între marginea inferioară mandibulei şi rădăcinile incisivilor. Astfel, nervul
incisiv se găseşte la nivelul fosei mentale, o depresiune situată lateral şi superior de protuberanţa mentală, iar injecţia
trebuie făcută în profunzimea fosei mentale, tehnică recomandată de faptul că, la acest nivel compacta externă a
 mandibulei este perforată de câteva orificii mici. Anestezia pentru incisivii inferiori va avea ca ţintă un punct situat înapoi
şi inferior de apexul acestor dinţi.
Lama alveolara externă a maxilarului este intotdeauna suficient de subtire si poroasă pentru a face anestezia plexala la
acest nivel. Numai in regiunea primului molar superior, datorită crestei zigomatico-alveolare şi osului relativ gros de la
aceat nivel, difuziunea anestezicului va fi dificilă.
în regiunea incisivă suprafaţa externă a maxilei este concava vestibular, aceasta fiind cu atât mai departe de planul
rădăcinilor cu cât ne apropiem de apexurile dentare, situaţie generată do proiecţia anterioară, adesea pronunţata a
marginii inferioare a aperturii piriforme, în special deasupra incisivilor centrali la baza spinei nazale anterioare.
In aria molarului 1, creasta zigomatico-alveolară sc curbează intr-un arc mai mult sau mai puţin ascuţit, în sus şi lateral
spre procesul zigomatic al maxilei. Este important de reţinut faptul, că în regiunea incisivilor şi a molarului 1, lama
alveolară externă, câştigă în grosime şi densitate la baza procesului alveolar.
Un alt motiv pentru injectarea oarecum inferioară de apexul dinţilor superiori este structura ţesutului conjunctiv submucos.
La nivelul fomixului vestibular, ţesutul submucos de legătură este voluminos şi fluidul anestezic tinde să se extindă într-o
zonă mai mare, de aceea se recomandă injectarea la acest nivel.
Dacă operatorul sc conduce după ideea că anestezia va fi mai reuşită dacă acul este mai adânc introdus, şansele ca
anestezicul să penetreze mai rapid osul spongios sunt reduse.
Dacă injectarea se efectuează sub linia fomixului vestibular, într-un ţesut submucos mai putin lax, fluidul anestezic
difuzeaza uniform spre baza procesului alveolar deoarece lama alveolară externă este fuzionată la osul alveolar propriuzis.
Lama orală a osului alveolar în regiunea incisivo-canină sau premolara este arcuită şi se îndepărtează de apexurile dentare,
ceea ce face injectările paltine nesatisfăcătoare.
In regiunea molară, unde lama alveolară internă ascensionează profund, maximum ce se poate aştepta de la o injecţie
palatină este o influenţă pe nervii ce intră în rădăcina palatină a molarilor.
Aceşti nervi sunt ramuri ale plexului dentar şi ei îşi ating destinatia trecand prin osul spongios de deasupra molarilor şi
uneori într-una din crestele osoase de pe podeaua sinusului maxilar.
Daca injectarea vestibulară nu este satisfăcătoare, injectarea palatină va obtine o mai buna anestezie partială a dinţilor
Excepţiile în care anestezia orală poate fi utilă privesc pacienţii cu un palat foarte înalt şi un proces alveolar îngust. La
astfel de persoane, lama alveolară interna la premolari si canini si chiar la incisivi ascensioneaza atit de profund, incat
distanta de la lama alveolara interna la apexurile dinţilor este mult redusă. După o anestezie plexala reuşită, aria
anesteziată cuprinde dinţii, ligamentele periodontale, gingia vestibulara, procesul alveolar si papilele interdentare.
Tesuturile laxe de pe suprafata orala a procesului alveolar nu sunt anesteziate.
Mucoasa orala a mandibulei e inervata de ramuri ale nervului lingual, iar la maxilar de nervul nazopalatin si de nervul
palatin mare.
Mucoasa linguala a mandibulei se poate anestezia usor prin injectarea unei mici cantitati de anestezic sub marginea
inferioara a gingiei linguale. La maxilar o anestezie palatina va trebui facuta numai pe zone distincte, datorita structurii si
densitatii mucoasei palatine.

Clasificarea metodelor de anestezie:

1. Anestezie generala – sistarea senzatiilor dureroase, tuturor senzatiilor
i/v
inhalatorie
mixta
2. Anestezie locala
Prin contact – epiteliu, mucoasa (ORL, stom)
Prin infiltrare = introducerea anestezicului in tesuturi prin injectare
Tronculara
3. Anestezie loco-regionale
Pe traiect/blocaj
Anaestezie i/v cu garou
Toate variatiile de anestezie, epidurala, rahidiana

Deosebim anestezia tronculară sau regională, anestezia centrală şi anestezia periferică. î.a anestezia centrală se referă:
1) anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie pterigopala- tină) - pentru analgezia nervului maxilar; 2) anestezia la
nivelul orificiului oval (anestezie ovală) - pentru analgezia nervului mandibular.

Anestezia plexului nervos dental

In grosimea stratului spongios a maxilarului superior deasupra radacinilor dintilor se afla plexul nervos dental, format de
nn alveolari anteriori, medii si posteriori. Corticala maxilarului superior prezinta un nr mare de orificii. Anestezia plexului
dentar se practica la maxila la toti dintii, iar la mandibula doar la incisivi.

La copii corticala e subtire, iar anestezia se poate face pentru toti dintii maxilarelor sup si inf.
Tehnica: Acul se introduce in submucoasa plicii de trecere a vestibulului, 8-10 mm de la margine. Acul e indreptat paralel
marginii alveolare, ceea ce da posibilitate printr-o impunsatura crearea unui depou pentru novocaina pentru citiva dinti.
Pentru anestezia a 2-3 dinti e suficient a introduce 2 ml 1-2% sol novocaina. Anestezia survine in 5-10 min. Nu se
recomanda a condu acul pe periost intrucit acesta cauzeaza durere si lezeaza periostul.
Nu se recomanda intruducerea anesteticului in portiunile mucoasei, aderenta la marginea gingivala, concrescenta
puternica cu periostul, intruducerea anesteticului e ingreunata si cauzeaza durere.
Pentru anestezierea tes moi de pe portiunea palatina acul se introduce in mucoasa palatului la 10 mm de la marginea
gingivala si paralel dintilor. Nu se introduce mai mult de 0.5 ml altfel se poate produce decolarea si necroza mucoasei.
substanta anestetica e introdusa in tesutul celular al fornixului, ulterior patrunde in periost, apoi in stratul osos spongios
unde si e amplasat plexul local al nn. Alveolari. Efectul anesteziei depinde de starea locala a tesutului, densitatea stratului
spongios, prezenta si nr orificiilor din acest strat.
infiltrativă şi tronculară
La realizarea anesteziei infiltrative a portiunilor procesului alveolar acul se introduce la 40-45 in mucoasa fornixului.
Partea oblica a acului e indreptata catre os. La maxilarul superior pentru anestezia mucoasei din partea palatului dur se
face punctia acului la nivelul dintelui de inlaturat, 1 cm de la marginea gingivala. In plica de trecere se introduc 2-3 ml,
in reg palatului dur 0.5 ml. La efectuarea anesteziei infiltrative la dintii incisivi inferior adaugator din parte linguala se
introduc 0.5-1 ml anestezic.
In cazul anesteziei tronculare anesteticul local se introduce in apropierea trunchiurilor nervoase mari. Spre deosebire de
cea infiltrativa, anestezia tronculara se face cu sol anestetice mai concentrate. Anestezia tronculara se subimparte in
endoneurala si perineurala.
In cazul metodei endoneurale anesteticule intrudus nemijlocit in trunchiul nervos. Utilizarea acestei metode e limitata,
intrucit sint posibile complicatii (neurita traumatica).
In cazul metodei perineurale anesteticul e intrdus in tesutul celular ce inconjoara nervul, de unde anesteticul difundeaza
in grosimea trunchiului, blocind conducerea fibrelor nervoase.

Anestezia ta nivelul orificiului rotund. Soluţia de anestezic se injectează pînă la fosa pterigo- palatină, blocînd nervul
maxilar, aflat aici. Anestezia pterigopalatină se efectuează prin patru căi: infrazigomaticopterigoidiană, tuberală, palatină
şi orbitală.

Tuberală
Capul bolnavului e întors în direcţia opusă procedeului. Cu degetele arătător şi mare prin palparea ţesuturilor moi ale obrazului
se determină creasta zigomaticoal- veolară. Pe linia de proiecţie a muchiei crestei se puncţionează ţesuturile moi, nimerind pe
suprafaţa ei (crestei) posterioară, acul se îndreaptă din anterior în posterior, din inferior în superior şi din extern în intern, tot
timpul lunecînd cu vîrful acului pe os. Ocolind tuberul maxiliar, acul se introduce pînă la locul anesteziei - fosa pterigopalatină,
unde se injectează anestezicul.

Orificiile se afla la 15-20 mm mai sus de marginea alveolara in zona ultimului molar.
Tehnica: Se utilizeaza calea intraorala. Acul se puncteaza inplica de trecere posterior de creasta zigomaticoalveolara
corespunzator localizarii M2. Acul e introdus 1-1,5 cm superior posterior si un pic spre interior, incojurind tuberozitatea.
Sol anesteticulului se introduce in continuu pe masura inaintarii acului, iar dupa patrunderea lui pe 1-1,5 cm se introduc
2 ml sol novocaina. Anestezia survine in 7-8 min. Pentru anestezierea gingiei ce acopera maxilarul din partea palatului, e
necesara anestezie suplimentara.
Torusală dupa Weisbrem
Torusul mandibulei e dispus pe suprafata interna a procesului coronoid a mandibulei, la locul de apropierea a doua creste
osoase ce vin de la procesele condilar si coronar, mai sus si anterior de foramenul mandibular. Posterior de torus se afla
n. alveolaris inferior, medial – n. lingualis, anterior – n. buccinator.
Tehnica: pacientul deschide larg gura. Acul se puncteaza in marginea laterala a plicii pterigomandibulare la hotar cu
mucoasa jugala si cu 0,5 cm mai jos de suprafata ocluzala a M sup. acul se dispunde perpendicular mucoasei jugale (de
la molarii de pe partea opusa) si e condusa adinca pana la os. Se introduc 1.5 ml 2% sol novocaina. Dupa extragerea acului
la citiva mm se introduc inca 0.5 ml de anestetic pt blocaea n. lingual. La anestezia mandibulei dupa Weibrem are loc
blocare n. alveolar, lingual si bucal.
Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultană a acestor nervi este tehnica Veisbrem
Având În vedere raporturile de vecinătate ale celor trei nervi la nivelul tuberozităţii mandibulare,
cu aceeaşi dispunere dinspre anterior spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior)
reperele sunt identice cu cele ale anesteziei la spina Spix, Însă diferă doar locul de puncţie .
Tuberozitatea mandibulară este o proeminenţă osoasă localizată pe faţa internă a ramului
mandibular, la jumătatea distanţei dintre incizura sigmoidă şi spina Spix, la intersecţia a două
creste care coboară de pe faţa internă a apofizei coronoide şi respectiv care coboară de la nivelul
condilului mandibular.
Se reperează plica pterigomandibulară şi marginea anterioară a ramului mandibular,puncţia
anestezică practicându-se Între aceste două repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molari lor
superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienţii la care
lipsesc molarii superiori, puncţia se practică la 1,5 cm sub creasta alveolară superioară. Direcţia
acului este perpendiculară pe planul mucos, astfel Încât corpul seringii se află În dreptul primului
molar de partea opusă. Acul pătrunde aproximativ 1,5 cm luând contact osos la nivelul
tuberozităţii mandibulare. Aici se lasă o primă cantitate de anestezic pentru nervul lingual şi
alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectându-se restul soluţiei anestezice pentru
nervul bucal.
Astăzi, folosirea cu predilecţie a seringilor pentru carpule şi ac atraumatic, impune utilizarea
acestei tehnici În detrimentul celei clasice,deoarece atât flexibilitatea acului cât şi mărimea
ansamablului seringă, carpulă , ac nu permit manevrele descrise În tehnica clasică (anestezia
la spina Spix).
În 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnică simultană de anestezie a nervilor alveoIar
inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal. Puncţia se realizează În mucoasa obrazului la
Întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu comisura bucală cu o linie ce trece la jumătatea distanţei
dintre plica pterigomandibulară şi tendonul de inserţie a temporalului.Direcţia acului este Înapoi
şi În afară, corpul seringii ajungând În dreptul canin ului sau premolarului de partea opusă. Acul
pătrunde În profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungând la inserţia muşchiului pterigoidian
extern pe faţa internă a condilului, unde se Iasă depozitul anestezic. Aspiraţia pentru acest
procedeu este obligatory deoarece dacă se pătrunde mai mult există riscul lezării arterei maxilare
interne. De-a lungul timpului au mai fost descries şi alte tehnici de anestezie simultană
(procedeul Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunţat
datorită noilor substanţe anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisulară.

infraorbitală
Nervul infraorbital reprezintă porţiunea nervului maxilar care străbate canalul infraorbitaI şi se
exteriorizează la nivelul găurii infraorbitale dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale
superioare şi nervii alveolari supero-anteriori care sunt răspunzători de sensibilitatea dinţilor frontali.
Inconstant există şi nervul alveolar supero-mijlociu care asigură inervaţia premolarilor şi rădăcinii mezio-
vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel următoarele structuri anatomice:
• dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral,canin) de partea anesteziată.
• procesul alveolarÎntre linia mediană şi primul premolar (atunci când nervul alveolar superomijlociu
este inexistent).
• mucoasa vestibulară şi periostul in această zonă.
• peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasa care il tapetează.
• jumătate din buza superioară.
• aripa nasului.
• pleoapa inferioară.
 Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaIă") are ca indicaţie principal practicarea de
manopere terapeutice in teritoriul de inervaţie al acestui nerv. Intervenţiile chirurgicale din această zonă
necesită frecvent completarea prin infiltraţie a fibromucoasei palatine, iar atunci când este interesat
incisivul central este necesară anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexală vestibulară.
Anestezia nervului infraorbital este efectuată În mod frecvent in medicina dentară pe cale orală, iar in
chirurgia oro-maxilo-faciaIă pe cale cutanată. Gaura infraorbitală este situată:
• la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior.
• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilară
• la 5 mm Înăuntrul liniei verticale mediopupilare.
• pe linia verticală care trece Între cei doi premolari superiori.
• pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supraorbitară cu gaura mentonieră.
Puncţia anestezică pe cale orală se practică in fosa canină, in mucoasa mobilă, deasupra şi lateral de
vârful rădăcinii caninului. După ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,acul având o
direcţie in sus, inapoi şi În afară pătrunzându-se in gaura infraorbitală. Pe tot parcursul efectuării acestei
tehnici indexul mâinii stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel momentul pătrunderii aculuiÎn
canal. Pentru anestezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea in canal pe o distanţă de 6-10 mm
intrucit nervii alveolari supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii se desprind in canal la acest nivel.
Dacă nu se poate pătrunde În canal, anestezia va fi incompletă,limitată doar la părţile moi.

Exobucal
Puncţia anestezică pe cale cutanată se practică medial şi inferior de gaura infraorbitală, in dreptul aripii
nazale, la 05-1 cm in afara şanţului nazogenian (Fig. 1.21).Acul va străbate părţile moi şi va lua contact
cu osul dându-i-se o direcţie in sus, inapoi şi in afară pătrunzând in canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru
nu leza globul ocular prin intrarea acului in orbită. Pentru a evita acest accident, indexul mâinii stângi se
va poziţiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, in timp ce poticele reperează gaura infraorbitală. Dacă
vârful acului pătrunde in orbită şi substanţa anestezică este injectată in grăsimea orbitară poate apare
diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. În mod cu totul
excepţional se poate produce lipsa temporară a vederii prin anestezia nervului optic.

Mandibulară
Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici in practica curentă
atâtÎn medicina dentară cât şiÎn chirurgia oro-maxilo-faciaIă.Teritoriul anesteziat permite
intervenţiiasupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonieră la linia
mediană)pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labiomentoniere, cu excepţia ariei inervate de
nervul bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura mentonieră).Această anestezie este practicată
in mod frecvent pe cale orală in medicina dentară. Este destul de rar folosită În prezent pe cale
cutanată in chirurgia oro-maxilo-faciaIă, când procesele inflamatorii sau tumorale Însoţite de
trismus nu permit accesul la locul de puncţie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
• creasta temporală, medial şi posterior de marginea anterioară a ramului mandibular.
• plica pterigomandibulară situată de-a lungul amrginii anterioare a muşchiului pterigoidian
intern.
• planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi, când anestezia se practică pe partea dreaptă,sau cu policele
când anestezia se efectuează pe partea stângă, se reperează marginea anterioară a ramului
mandibular, degetul rămânând fixat Între marginea anterioară şi creasta temporală,ţinând În
tensiune părţile moi (Fig. 1.22).
Locul de puncţie este Între creasta temporal şi plica pterigomandibulara la 1 cm deaupra planului
de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat şi la 1,5 cm faţă de creasta edentată.
Direcţia acul.ui este la Început sagitală antero·posterior până când se ia contact cu osul În zona
crestei temporale, corpul seringii rămânând paralel cu arcada inferioară. Acul. va progresa În
contact cu osul, Înaintând În profunzime pe faţa internă ramului mandibular şi, pe măsură ce
pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesitatea menţinerii contactului osos, va deplasa
progresiv corpul seringii către linia mediană a mandibulei, ajungând chiar În dreptul caninilor
sau premolarilor arcadei opuse, În funcţie de oblicitatea ramului mandibular.
 Injectarea anestezicului Începe În momentul În care acul atinge osul. La 1 cm În profunzime
se anesteziază nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior.
Această tehnică clasică de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu şi
anestezia nervului bucal pentru orice intervenţie chirurgicală dento-alveolară, În zona lateralăn a
mandibulei.

Calea submandibulară (inferinară} este de preferat cînd nu poate fi folosită calea orală. Capul
bolnavulni este dat pe spate si rotat de partea opusă pentru a expune unghiul mandibulei. Se
reperează marginea posterioară a ramurii ascendente si unghiul. Un ac lung de 7—8 cm este
introdus sub marginea bazilara a mandibulei, la un lat de deget (1,5 cm) înaintea unghiului. Acul
este îndreptat în sus si uşor îndărăt pe faţa internă a ramurii ascendente cu care ia contact,
paralel cu marginea posterioară a acestei ramuri, pe o distanţă de aproximativ 4 cm de la
marginea bazilară, traversînd inserţiile pterigoidianului intern şi evitînd rugozităţile osoase de la
acest nivel. Pentru a obtine si anestezia nervului lingual acul este introdus cu 1 cm mai profund,
iar pentru anestezia nervului bucal . acul pătrunde încă 2 cm deci la aproximativ 6 cm de la
marginea bazilară.

Calea retromandibulară (posterioară) poate fi folosită numai la pacienţii slabi şi aIe căror ramuri
ascendente-sint proeminete. Se poate folosi un ac drept, este preferabil un ac curb. Capul
bolnavului fiind rotat de partea opusă şi părţile moi ale regiunii parotidiene deplasate
înăuntru şi îndărăt, se introduce acul îndărătul marginii posterioare a ramului ascendent la
mijlocul înălţimii acesteia, dedesubtul lobului urechii. Se îndreaptă acul dindărăt înainte în
plan transversal, lnînd contact cu osul şi păstrînd acest contact, se pătrunde pe o profunzime
de aproximativ, 2—3 cm, în raport cu grosimea părţilor moi. Trebuie evitată lezarea arterei
carotide externe, venei jugulare externe, venei faciale posterioare sau nervului facial.

Incisivă
Gingivo-mucoasa palatinală este inervată in zona anterioară de nervul nazopalatin al lui Scarpa care iese
in boltă prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisivă, la1 cm posterior de limbusul
interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determină insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
liniei mediene până la caninul de partea respectivă inclusiv. Caninul superior se găseste,din punct de
vedere al inervării mucoasei palatinale,la intersecţia zonei de acţiune a doi nervi: nazopalatin Scarpa şi
palatin mare (an terior),astfel incât pentru extracţie va fi necesară anestezierea ambilor nervi.
La nivelul cavităţii orale, papila incisivă acoperă gaura incisivă situată pe linia mediană,
imediat inapoia incisivilor centrali. Cele două canale incisve care se unesc la nivelul găurii incisive sunt
apoi despărţite printr-o Iarnă osoasă subţire şi iau o direcţie oblică in sus, inapoi şi
inafară deschizându-se pe planşeul foselor nazale,de o parte şi de alta a septului nazal, imaginea pe
secţiune frontală fiind "V" sau "Y".Teritoriul anesteziat se referă la treimea anterioară a fibromucoasei
palatine, demarcaţia posterioară fiind o linie transversală de la canin
la canin.
Anestezia la gaura incisivă se indică in asociere cu anestezia plexală sau tronculară periferică
a nervilor infraorbitati pentru intervenţii in regiunea grupului dinţilor frontati superiori.În medicina dentară
procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gaura palatină anterioară) se
practică pe cale orală.
Puncţia anestezică se face la nivelul papilei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta fiind situată:
- pe linia mediană, palatinal, intre incisivii centrali superiori.
-la 0,5 cm inapoia şi deasupra coletului incisivilor centrali superiori.
Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul papilei,
aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipsei ţesutului conjunctiv de la acest nivel. În scopul
combaterii durerii provocate de puncţia anestezică este necesară anestezia de contact, puncţia
pe marginea papilei şi injectarea cât mai lentă.Acul va fi introdus din lateral pe marginea
pa pilei incisve, la 0,5 cm inapoia şi deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se dă acului o direcţie in sus, inapoi şi in afară, intrând in canalul incisiv pe o distanţă de aproximativ 0,5
cm. Se merge paralel cu axul incisivului central şi se introduce 0,20-0,50 mi soluţie anestezică .Tehnica
de anestezie a nervului nazopa latin a fost modificată de unii autori pentru a o face mai puţin dureroasă
prin evitarea inţepării in jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie puncţia anestezică la nivelul frenului
labial superior când introduce 0,2-0,3 mi anestezic,aşteaptă câteva minute apoi face o punctie În papila
 interdentară dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibulară la baza frenului labial şi pătrunde
perpendicular printre incisivi spre papilla interincisivă din boltă, injectând lent anestezic (0,3-0,4 ml). După
câteva minute, dacă sensibilitatea zonei persistă, se poate face o puncţie palatinală fără durere.

Din dorinta de a Înlocuipunctia palatina,s·a descris procedeul de anestezie prin inhibitie

a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), Înapoia pragului narinar
cutanat.Similar, se descrie procedeul Hoffer de anestezie prin punctie la nivelul mucoasei
nazale de la acelasi nivel. Aceste tehnici sunt totusi rar folosite În practica uzuala stomatologica sau in
chirurgia OMF, fiind mai mult folosite În sfera ORL.

Palatină
Fibromucoasa palatinală din regiunea posterioară (distal de canin) este inervată de nervul palatin mare,
ram din nervul maxilar care iese in boltă prin gaura palatină mare (gaura palatină posterioară). Anestezia
nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fibromucoasei palatine in
cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază de obicei in completarea unei
anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci când
se fac manopere terapeutice in regiunea posterioară a maxilarului. Pentru anestezia la gaura palatină se
folosesc următoarele repere:
- ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
-la 0,5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur,in unghiul diedru format de creasta
alveolară cu lama orizontală a osului palatin.
- la 1 cm inaintea cârligului aripii interne a apofizei pterigoide.
Puncţia anestezică se face in şanţul palatin in dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se infundă
"in pâlnie" . Direcţia acului va fi in sus, inapoi şi uşor inafară, seringa ajungând in dreptul comisurii de
partea opusă. Nu se urmăreşte pătrunderea in canal, 0.5 mI de substanţă anestezică fiind suficientă
pentru a obţine anestezia in acest teritoriu .
Literatura de specialitate citează cîteva accidente minore ce se pot produce prin această tehnică de
anestezie:
• hemoragie prin înţeparea vaselor palatine, hemostaza realizându-se prin compresie digitală
timp de câteva minute.
• injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anestezic duce la decolarea mucoperiostului, existând riscul
de necroză limitată a fibromucoasei palatine.
• infiltrarea vălului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cu acul către
posterior
Anestezia prin infiltraţie a fibromucoasei palatine
Se practică pentru fibromucoasa palatină atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca întindere (1-2
dinţi). Puncţia anestezică se efectuează la 1 cm de marginea gingivală, acul fiind ţinut perpendicular pe
os. Având În vedere aderenţa fibromucoasei palatine faţă de planul osos, injectarea bruscă a unei
cantităţi mari de anestezic provoacă distensia fibromucoasei cu dedoare periostală, factori de risc În
apariţia necrozei de mucoasă la acest nivel .Cantitatea de substanţă anestezică recomandată În acest tip
de anestezie este de 0,30-0,50 mI.
 Incizii raţionale în purulenţe pe faţă, flegmon parafaringian şi retrofaringian.
Trepanaţia şi puncţia sinusului frontal şi maxilar. Toaleta chirurgicală primară a
plăgilor maxilofaciale.

Dezvoltarea frecventa a a abceselor si flegmoanelor zonei OMF, e conditionata de raspindirea inalta a leziunilor infectioase
inflamatorii ale pielii si mucoasei, infectii odontogene, tonzilogene. Sistematizarea acestor abcese si flegmoane e bazata pe
evidenta datelor despre localizarea procesul infecto-inflamator in unele sau altele regiuni anatomice, spatii OMF.

In caz de abces sau flegmon al regiunilor anatomice, ce au structura stratigrafica, diagnosticul topic consta in concretizarea
stratului ce contine focarul inflamatiei purulente: subcutan, subfascial, subfascial, interfascial, submuscular, sau
subperiostal.

Pentru abcesele si flegmoanele localizate superficial, e caracteristica manifestarea semnelor clinice locale ale profesului
inflamatoriu: tumor, rubor, calor. Dolor si functio laesa sunt mai putin manifestate.

Pentru abcesele si flegmoanele localizate profund in regiunea laterala a fetei, fundului cavitatii bucale coraportul
simptomelor manifestate se schimba: in primul rind bolnavii acuza durere corespunzatoare locului localizarii focarului
purulent-inflamator si ingreunarea inghitirii, masticatiei, vorbirii, respiratiei din cauza durerii, contractura inflamatorie a
mm masticatori si ingustarea istmului faringian.

Deschiderea focarului purulent se face pe cale externa sau intraorala. La alegerea caii de acces, se va opta pentru metoda
care va corespunde urmatoarelor cerinte:

 Calea catre focar (grosimea straturilor incizate si despartite расслаиваемые) e mai scurta
 La incizia tesuturilor spre focarul purulent, pericolul lezarii organelor sau a structurilor functional importante (vase,
nervi) e minima
 Incizia postoperator pe pielea fetii va fi mai putin observabila
 Crearea conditiilor mai bune pentru drenarea exsudatului

La efectuarea inciziilor pe fara e necesar de a ne conduce strict dupa reperele anatomice ale ramurilor n. facial. N. facial la
iesire din foramen stilomastoid intra in loja glandei parotide si se ramifica:

 Rr. Temporales trec in sus anterior de pavilionul urechii

 Rr. Zygomatici se indreapta oblic anterior si sus prin mijlocul arcului zigomatic si ating unghiul extern al orbitei
 Rr. Bucales trec spre unghiul gurii
 Rr. Marginales manfibulae trec in jos si anterior pe marginea mandibulei
 Rr. Colitrec pe gat se indreapta in jos si anterior in spatele unghiului mandibulei, aceste ramuri inerveaza muschiul
Platysma

La deschiderea abcesului (flegmonului) pielea, mucoasa si fasciile deasupra focarului purulent se incizeaza, muschii se
separa, si se depareaza de la locul insertiei pe os (m. temporalis, m. buccalis). Exceptie face m. platysma si m.
mylohoideus. Fiberele lor se intersecteaza in directie transversala, ceea ce asigura deschiderea ranii si creaza conditii bune
pentru drenarea exsudatului purulent. Tesutul celular dispus pe calea de acces spre focar, pentru evitarea lezarii vaselor,
nervilor si ducturilor de excretie ce se contin, se separa si se mobilizeaza cu pensa hemostatica.

La deschiderea proceselor supurate superficiale, incizia se efectueaza reiesind dispunerea topo-anatomica a ramurilor de
baza ale n. facial si se alege spatiul cel mai neutral intre ele.

Clasificarea abceselor si flegmoanelor capului si gitului

Calvaria

 Portiunea medie – regio frontalis, regio parietalis, regio occipitalis

 Portiunea laterala – regio temporalis

Portiunea faciala

Portiunea anterioara a fetei

 Regiuni superficiale – regio palpebralis, regio infraorbitalis, regio nasi, regio labii oris, regio mentalis
  Regiuni adinci – regio orbitalis, cavum nasi, cavum oris, palatum durum, palatum molle, periostium maxillae et
mandibulae

Portiunea laterala a fetei

 Regiuni superficiale – regio zygomatica, regio buccalis, regio parotidomassetertica (1) regio massetercia, 2) regio
parotidis, 3) fossa retromandibularis)
 Regiuni adinci – fossa infratemporalis, spatium pterygomandibular, spatium parapheryngeum

La realizarea operatiilor pe fata trebuie de luat in consideratie:

 Pozitionarea superficiala a numeroase vase si nervi de calibru mare

 Relieful complicat al viscerocraniului
 Prezenta spatiilor fasciale si cavitatilor infectate – bucala, nazala cu sinusurile adiacente

PIELEA – bariera de protective, prezenta a numeroase vase, insertia muschilor mimici (marginile plagii diverg)

1. La efectuarea inciziilor pe fata se ia in consideratie traiectul ramurilor n. facial lezarea carora duce la pareza mm
mimici, deformarea fetei, dereglari functionale severe.
2. Pe palpebrele superioara si inferioara inciziile se fac parallel mariginilor acestora. Daca e necesar de a continua
incizia palpebrei superioare, linia inciziei deviaza in sus. La continuarea inciziei palpebrei inferioare linia deviaza jos
sub unghi de 70-80 grade
3. Pe regiunea laterala a fetei se considera corecta incizia facuta parallel plicii nazolabiale sau in adiciturile ei.
Totodata inciziile trebuie sa coincide cu liniile radiale trasate de la baza lobului urechii
4. Inciziile pe pielea buzelor se fac perpendicular marginii rosului buzelor
5. In plica mentolabiala incizia se face parallel plicii iar pe menton – perpendicular ei
6. Pe naz incizia pielii se poate face longitudinal in regiunea pielei mobile a septului nazal sau o incizie perpendiculara
deasupra foselor nazale

Flegmonul parafaringian

Limite: medial de la fascia interpterigoidiana si m. pterigoid medial se afla spatiul parafaringian. E limitat din exterior de
glanda parotida impreuna cu muschii pterigoidieni lateral si medial si fascia interpterigoidiana. Din interior – suprafata
laterala a faringelui, acoperita de fascia viscerala cu muschii palatului moale adiacente acesteia (mm. Tensor et levator veli
palatini).

Sursele si caile de raspindire a infectiei: focare de infectie tonsilogena, pericoronarita ultimilor molari inferiori, proces
inflamator –infectios in regiunile parotidomaseterica, submandibulara si pterigoid-maxilar. In caz de angina poate surveni
tromboflbita v. palatina ascendente ce primeste singe de la amigdalele palatine, cu formarea flegmonului. De aici procesul
se poate propaga pe venele fetei si mai departe pe venele jugulare

Prin tes celular al portiunii postero inferior trec a. carotida interna, v. jugulara interna, n. glosofaringian, n. vag, accesor, n.
hypoglos, trunchiul simpatic reprezentat de nodul superior. Pe traiectul acestor formatiuni procesul inflamator se poate
raspindi in zona submandibulara, mediastinul anterior si posterior.

Distrugând peretele exterior relativ subtire, puroiul poate din spatiul parafaringian sa patrunda in parotidomaseterian,
sublingual si regiunea fundului triunghiului submandibular.

Diseminarea procesului inflamator

In 5 directii:

1. Regiunea submandibulara
2. Regiunea sublinguala
3. Regiunea pterigomaxilara si de acolo in reg retromandibulara
4. Parotidomaseterica
5. Infratemporala

O deschidere si drenarea adecvata a flegmonului parafaringian se poate obtine doar prin deschidere externa.

Anestezie: locala/generala

Incizie pe straturi de 5-6 cm, ce inconjoara unghiul mandibulei, cu 1-1,5 cm inferior si posterior de la marginea ei. Se
incizeaza m. platysma si a 2a fascie a gitului. Apoi decolind bont tesuturile se descopera marginea inferioara si unghiul
mandibulei. Dea lungul suprafetei interne a m. pterigoid medial se patrunde in spatial parafaringian. Dupa aceasta se trece
tendonul m. pterigoid si departindul de suprafata interna a ramului mandibulei se patrunde in spatial pterigomaxilar.
Flegmonul retrofaringian

Limite: anterior – faringe, acoperit de fascia viscerala

Posterior – fascia previscerala

Lateral – ramificatiile fasciale Charpi фасциальные отроги Шарпи

Spatiul retrofaringian se intinde de la baza craniului pina la C6-7. Spatiul e separat de un perete despartitor in portiunile
drapta si stinga. Prin acesta se explica faptul ca abcesele retrofaringiene deseori sunt unilaterale. Procesul inflamator poate
trece in spatial retrovisceral al gitului, sau mai posterior in mediastinul posterior.

Surse de infectie: plagile infectate a peretelui posterior a faringelui. Secundar din spatiile vecine: parafaringian, peritonsilar.

Anestezie generala

Metoda intraorala – bolnavul e in pozitie sezinda. Lama bisturiului e invelita in mesa de tifon, lasind un capat de 1 cm. Cu
degetul mainii stingi sau o spatula se indeparteaza limba spre inferior. Bisturiul e inaintat pe degetul mainii stingi si
deasupra locului proeminent se face incizie vertical de 1 cm adincime si 2 cm lungime pentru a deschide abcesul. Pentru
evitarea aspirarii capul bolnavului imediat se apleaca inainte.

Prelegere: in caz de flegmon izolat – acces extern

Incizie 5-6 cm pe fata anterioara a m SCM, de la marginea superioara a cartilajului tiroid

Straturi: pielea, str subcutan, fascia pina la SCM se lucreaza bont, SCM se deplaseaza lateral iar pachetul neurovascular
spre posterior; traheea cu gl tiroida spre medial. Cu un corţag retrovisceral se dreneaza focarul.

Trepanaţia sinusului maxilar (procedeul Koldwell-Luc)

I n d i c a ţ i i : inflamaţia purulentă a sinusului (inclusiv de origine odontogenă), tumori, prezenţa chisturilor, a corpurilor străine.

Operaţia se efectuează prin a n e s t e z i e l o c a l ă . Unghiul gurii şi buza superioară se trag în sus cu depărtătoare boante (fig.
48). Se incizează ţesuturile moi pînă la os de-a lungul cutei fundului de sac conjunctival al vestibulului gurii, pe traiectul de la al
doilea molar pînă la incisivul medial. Se detaşează cu răzuşa lamboul mucoperiostic, denudînd fossa canina în aşa mod, ca să nu
lezăm n. infraorbitalis. Sinusul se deschide cu o daltă obişnuită, cu freza conică fisurată sau cu dalta Voiacek. De obicei se fac un
şir de orificii perforante (după A. I. Evdokimov), care apoi se unesc între ele cu ajutorul dălţii conice fisurate sau cu dalta
Voiacek. Dacă highmorita a evoluat pe fondul osteomielitei şi e necesar de efectuat concomitent trepanaţia sinusului maxilar
şi sechestrectomia, atunci în aşa caz incizia pe gingie urmează să fie exercitată, luînd In consideraţie posibilitatea de a avea un
acces liber la sechestre. E mai raţional de efectuat o incizie trapezoidală.
în cazul cînd apofiza alveolară e deteriorată de procesul osteomielitic, deschiderea sinusului maxilar se poate începe prin lărgirea
bolţii superioare a cavităţii sechestrale, fără a recurge la trepanaţia specială a peretelui anterior al sinusului, La fel se procedează
şi In cazul cînd este un defect în bolta sinusului maxilar ca urmare a invadării unui chist dentar. Dacă diagnosticul se confirmă,
atunci orificiul se lărgeşte în aşa măsură ca să se poată examina minuţios sinusul, să se înlăture puroiul şi să se chiureteze toată
mucoasa deteriorată de polipi. Zonele nemodificate ale mucoasei nu se înlătură. Sinusul trebuie deschis în aşa mod ca să nu se
lezeze osul în apro-pierea rădăcinilor dinţilor. După aceasta, din partea sinusului, în peretele lui medial, la mijlocul meatului nazal
inferior, se face cu dalta un orificiu, care e necesar pentru a asigura drenarea secreţiei sinusului în cavitatea nazală.
în operaţiile radicale asupra sinusului maxilar, uneori trebuie de deschis celulele labirintului etmoidal. în acest scop cu cleştele
fenestrate sau nazale, prin sinus, se deschide partea superioară a peretelui sinusal medial (care este în acelaşi timp şi peretele
lateral al labirintului etmoidal), se distrug celulele şi se înlătură toate ţesuturile modificate patologic. Sinusul maxilar se drenează
cu tuburi din policlorvinil şi se spală cu soluţii antiseptice în combinaţie cu antibiotice.
Lamboul mucoperiostal al vestibulului oral se suturează ermetic.
Puncţia sinusului maxilar în scop diagnostic şi curativ se efectuează cu un ac special sau cu un trocar. Mucoasa nasului se
badijonează cu o soluţie 2-3% de dicaină.
Puncţia se face prin meatul nazal inferior cu 1,5-2 cm mai posterior de capătul anterior al cornetului nazal inferior. Sinusul se
spală cu soluţie de antiseptice după ce se introduc antibiotice.

Trepanaţia sinusului frontal

I n d i c a ţ i i : inflamaţia purulentă a sinusului, prezenţa de corpi străini, chisturi, osteomie- lita osului frontal, starea septică.
A n e s t e z i a - locală.
O metodă radicală de deschidere a sinusului frontal e procedeul după Killian. Dar din cauza complexităţii lui, în prezent se
foloseşte rar. Actualmente cea mai răspîndită e metoda lui Ritter şi lansen. Pielea se secţionează de-a lungul sprîncenei şi în jos,
pe faţa laterală a nasului pînă la marginea inferioară a orbitei. Subperiostal, în limitele inciziei cutanate, se separă ţesuturile moi
de la peretele superior al orbitei, de la arcada supraorbitală şi de la peretele nazal lateral. După aceasta cu dalta şi pensa ciupitoare
se înlătură o porţiune a peretelui superior al orbitei (peretele inferior al sinusului frontal) pînă la arcada supraorbitală. După
deschiderea sinusului, se chiure- tează mucoasa modificată patologic, puroiul şi granulaţiile. în etapa finală a operaţiei se rezec-
ţionează porţiunea superioară a apofizei frontale maxilare şi parţial oasele nazale şi lacrimale, în aşa fel se obţine o comunicare
stabilă între sinusul frontal şi cavitatea nazală. în acelaşi timp se distrug şi celulele labirintului etmoidal care, de asemenea, sînt
 afectate. în sinusul frontal prin cavitatea nazală se introduce pe un termen de 3-4 săptămîni un tub de dren, prin care periodic se
spală sinusul. Plaga exterioară se suturează etanş.

Fiecare plaga pe fata are particularitatile sale, de aceea e nevoie de o abordare individuala. Dar la tratamentul leziunilor
frontale si traumelor OMF trebuie de luat in considerare principiile generale.

 Prelucrarea chirurgicala primara a plagii trebuie efectuata cit mai precoce. Se distinge prelucrare chirurgicala
precoce (primele 24 h de la trauma), amanata (24-48 h) si tirzie (>48h).
 Prelucrarea chirurgicala primara a plagii trebuie efectuata nu doar precoce ci si definitiv.
 Spre deosebire de plagile altor regiuni, marginile nu se excizeaza ci se inlatura doar tesuturile evident neviabile.
Plaga e curatita de murdarie, fragmente osoase libere si se spala cu sol dezinfectante (1-2% peroxid de hidrogen
sau furacilina, clorhexidina sau permanganat de kaliu). Canalele de plaga inguste, facute cu obiecte ce impung sau
taie, gloante, cioburi; de obicei nu se taie (sau partial), se opreste hemoragia, se curata plaga de obiecte straine si
tesuturi neviabile, se spala plaga cu sol antiseptica.
 Corpurile straine trebuie inlaturate din plaga, dar nu trebuie de cautat corpi straini dispuis in locuri greu accesibile
daca aceasta va duce la lezare suplimentara
 Plagile ce patrund in cavitatea bucala, numaidecit de izoleaza de cavitatea bucala prin aplicarea unor suturi rare pe
mucoasa bucala si dupa posibilitate inca un rind de suturi inconjuratoare/circumscrise. E foarte important de a
feri de continutul cav bucale o leziune osoasa, intrucit nimerirea pe plaga osoasa a salivei sau resturilor
alimentare poate duce la osteomielita.
 Pe plagile aripilor nasului si pleoapelor mereu se face sutura primara indiferent de termenii prelucrarii chirurgicale
si starea plagii. Aceasta e necesar deoarece, orice aminare duce la deformari ireversibile, defecte cosmetice,
dereglari functionale. Suturarea e posibila gratie faptului ca in regiunea aripilor nasului, buzelor si pleoapelor e
putin tes subcutan ce serveste ca loc pentru dezvoltarea proceselor purulente dupa lezarea sau infectare. Daca se
prelucreaza o rana curata in primele zile, testurile aproape ca nu se vor exciza.
In toate celelalte regiuni OMF suturarea primara e posibila doar la respectarea urmatoarelor conditii

 Prelucrarea chirurgicala se va efectua precoce, adica in primele 24 h

 In primele ore dupa lezare se vor administra antibiotice, care se vor continua si in perioada postoperatorie
Se considera rationala utilizarea tuburilor de polietilena/cauciuc de drenaj, ce se pot introduce in acela mai adici
portiuni ale plagii, nu doar pentru realizarea drenajului continutului plagii dar si pentru aspirarea activa a
acestuia. De asemenea e posibila irigarea practionara sau capilara a plagii cu sol de antibiotice sau antiseptice.
Daca din oarecare cauza suturarea primara imediat dupa prelucrarea chirurgicala a fost imposibila, trebuie de retinut
ca plaga mai tirziu oricum va trebui inchisa. De obicei dupa terapia antiinflamatoare si antiedem, manifestarile
inflamatorii in plaga simtitor se micsoreaza, pe suprafata ei nu sunt depuneri purulente si tes necrotic, deci sunt creata
conditii favorabile pentru suturarea primara intirziata/amanata pana la aparitia granulatiilor (ziua 4-5).
Uneori autocuratirea plagii decurge lent, plaga mult timp e acoperita de depuneri purulente si tes necrotizate. In
aceste cazuri se va astepta mai mult. Doar cind apar granulatiile, iar tes necrotizate vor fi respinse se va putea face
sutura secundara precoce sau de inchis suprafata granulara cu transplant cutan.
Daca procesul respingerii tes necrotizat decurge indelungat si in plaga inafara de tes granular, incepe sa se formeze
cicatriciu, atunci in termeni tirzii se poate sutura secundar. Uneori in aceste cazuri se face prelucrare chirurgicala
secundara cu inlaturarea tes moi si osoase necrotizate.
In cazurile in care, in rezultatul lezarii se pierd semnificativ tes moi, trebuie de vizat deja in timpul prelucrarii
chirurgicale primare, luarea masurilor de indepartare a defectului. In acest scop, se recurge la cele mai simple metode
ale chirurgiei restaurative (востовительная): mobilizarea marginilor plagiisi mobilizarea tes inacte dispuse linga plaga.
Daca prelucrarea primara se face in termini tirzii sau defectul e atit de mare incit e imposibil de inchis, plaga se lasa
deschisa, se inchide cu pansament steril uscat sau inmuiat cu sol antiseptic, iar ulterior se foloseste transplantat cutan
liber.
Plagile buzei superioare fara pierderea tesuturilor dupa oprirea hemoragiei si anestezie se sutureaza strat cu strat. Mai
intii se sutureaza stratul muscular, apoi se restabileste linia rosului buzelor, pielea si se applica suture pe mucoasa de la
linia rosie pina la plica de trecere. Daca la lezarea buzei superioare a avut loc pierderea partial a tesuturilor in centrul ei
sau la margini, defectul se inlocuieste cu mobilizarea tesuturilor.
La lezarea obrazului, ce patrund in cavitatea bucala, pe muschi se fac suturi cu catgut, iar pe piele cu fir de poliamida.
La suturare e important de a nu coase ductul Stenon. La leziunile geniene ce patrund in cavitatea bucala, se
inspecteaza atent rana, atragind atentie la situarea ductului fata de plaga. Apoi se aplica suture de catgut
(monofilament, absorbabil), pe mucoasa si muschi. La lezarea ductului trebuie de adus din partea cavitatii bucale un
dren, stuturindul pentru 10-12 zile, in scopul crearii unui duct artificial de excretie. Apoi se sutureaza pielea.
La combinarea leziunii buzei superioare cu aripilor nasului sau septului nazal, mai intii se sutureaza mucoasa si
tesuturile buzei superioare, apoi se face prelucrarea chirurgicala a plagii aripilor nazale si virfului nasului. Marginile
plagii virfului nasului si aripilor, si axul trebuie suprapuse maximal exact si unite prin suturi.
Plagile regiunii submentale cel mai des se combina cu trauma mandibulei. Prelucrarea chirurgicala a ranilor acestei
regiuni se incepe cu prelucraera plagii osoase si fixarea fragmentelor mandibulei, se termina cu aplicarea suturilor pe
piele.
Leziunile osoase alre viscerocraniului in conditii pasnice constituie 3.8% din traumele scheletului.
Toate traumele osoase ale maxilarului superior si nasului, traumele mandibulei ce trec prin corpul ei prin arcada
dentara, mereu sunt deschise si infectate.
Traumele ramului mandibulei si arcului zygomatic se atirna catre trauma inchise. Trauma osului zygomatic pot fi inchise
si deschise. Se considera deschise daca in rezultatul traumei are loc distrugerea peretelui sinusului maxilar si ruperea
mucoasei ce o acopera.