Anexă la ASF nr. ...........

Nr. înregistrare autoritate competentă Nr. înregistrare solicitant

...................................... ............................

DECLARAŢIE

referitoare la condiţiile igienico-sanitare

Subsemnatul(a), , în calitate de președinte al , cu sediul în localitatea Huși, str, județul

Vaslui , având codul fiscal , declar următoarele pe propria răspundere, cunoscând că declaraţiile false
sunt pedepsite conform legii:

În sediul din localitatea , , str. , nr., sectorul/judeţul Vaslui, se desfăşoară activitatea/activităţile

Așezământul Social ,,Sf. Calinic de la Cernica” Vutcani – Centru de îngrijire și asistență pentru personae
adulte cu dizabilități (cod CAEN) 8790 CR-D-I .

Sunt asigurate următoarele:

1. Obiectivul are structura funcţională conform Ordinului ministrului sănătăţii nr. ...... (se enumeră
spaţiile/încăperile, destinaţia acestora, suprafaţa):

6 dormitoare beneficiari cu suprafața de 77,3 mp.

3 băi pentru beneficiari cu suprafața de 18,2 mp.

1 bucătărie cu suprafața de 13,40 mp.

4 camere de zi cu suprafața de 40,35 mp.

1 cabinet asistent social cu suprafața de 5,20 mp.

2 cabinete asistent medical cu suprafața de 9,3 mp.

3 holuti accesc cu suprafața de 27,25 mp.

1 baie angajați cu suprafața de 1,80 mp.

1 baie bucătar cu suprafața de 2,6 mp.

1 cameră ethnică cu suprafața de 17 mp.

3 spații depozitare alimente cu suprafața de 7,7 mp.

1 cameră kinetoterape cu suprafața de 8,05 mp.

2. Posed următoarele dotări şi echipamente specifice activităţii desfăşurate:

Paturi beneficiari.
Noptiere beneficiari.

Dulapuri beneficiari.

Mese și scaune.

Bloc alimentar echipat corespunzător (mașină de gătit, hotă, frigidere, lăzi frigorifice, veselă )

Băi echipate complet (duș, chiuvetă, vas de toaletă).

Echipamnete necesare recuperării persoanelor cu dizabilități (stepper, bandă eleasctică, mingi de

gimnastică, masa masaj, spalier gimnastică, bicicletă).

Cabinet medical echipat corespunzător ( pat tratament, chiuvetă, dulap medicamente).

Căricior servire din inox.

3. Deţin acordul asociaţiei de proprietari şi al locatarilor din imediata vecinătate, conform Legii
locuinţei nr. 114/1996, republicată, cu modificările şi completările ulterioare (pentru obiective aflate în
imobile colective): Da/Nu

4. În obiectiv sunt asigurate următoarele utilităţi:

4.1. apă potabilă - în sistem centralizat;

- din sursă proprie ( fântână cu hidrofor, buletin de analiză apă potabilă nr. .......... din data……………..

4.2. apă caldă: - Da/Nu – boiler.

4.3. canalizare: - racord la sistem propriu;

- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere – fosă septică.

5. Evacuarea deşeurilor menajere se face conform Contractului nr. ...../.... încheiat cu ........................

6. Nr. angajaţi :11

7. Mă angajez să respect reglementările legale în vigoare specifice domeniului meu de activitate.

Data ................ Semnătura .................

(2) Documentaţiile se transmit personalului de specialitate desemnat în conformitate cu

reglementările legale în vigoare.

(3) Autoritatea competentă eliberează autorizaţia sanitară de funcţionare în baza declaraţiei pe

propria răspundere, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 5, şi în termen de 30 de zile lucrătoare
personalul de specialitate desemnat verifică obiectivul pentru a constata conformitatea cu normele de
igienă şi sănătate publică şi/sau alte reglementări legale.