ANEXA II

Referat de necesitate pentru servicii medicale

Needs assessment for medical services (eg. treatment, medical insurance, etc).

1. Beneficiar (i)/Beneficiary

Gen/ Statut migrant /

Nume/name Cetatenie/Citizenship Cod baza date
Gender Migrant status*
1

*Refugiat/Refugee, Protecție subsidiară/Subsidiary protection, Resortisant țări terțe/Third Country National

(menționați tipul de ședere – ex. membru de familie, studii etc)

2. Alte informații/Other information (situație vulnerabilitate/vulnerable situation)

2.1 Familie monopartentală / Sigle family

2.2 Persoane în vârstă / Elderly
2.3 Minor neînsoțit / Unaccompanied minor
2.4 Copii / Children
2.5 Femeie însărcinată / Pregnant woman
2.6 Persoane cu boli cronice / Person with chronic disease
2.7 Persoane cu dizabilități / Person with disability
2.8 Persoană fără venit / Person without an income
2.9 Persoană cu salariul minim pe economie / Person with minimum wage
2.10 Altele / Others (vă rugăm menționați/please mention)

Vă rugăm anexați documentele suport / Please attached supporting documents (ex. permis ședere,
cerificat medical, declarație venit, adeverință salariu etc. / ID, medical cerificate, income declaration, wage
declaration etc).

3. Subsemnatul, .............................................................................. cu naţionalitate ......................., permis

de ședere nr......................născut în data de.....................confirm că am nevoie şi am solicitat sprijin
material în valoare de ............... ...........pentru:

I, the undersigned....................................................................... with nationality.....................,

residence permi no. ..................born on.....................confirm that I have requested material support
of ..................RON for:

 Plata asigurării medicale

Medical insurance
..................................................................................................................................

 Analize medicale
Medical tests

InterACT + participare activă și servicii integrate pentru migranții din România, FAMI 20.03.01.02
Programul Național – Fondul pentru Azil, Migrație și Integrare
 ..............................................................................................................................................

 Servicii stomalogice
Dental
..............................................................................................................................................

 Servicii psihologice
Psychological services
..............................................................................................................................................

 Medicamente:
Medicines:

..............................................................................................................................................

Menţionez că medicamentele îmi sunt necesare pentru tratarea următoarelor afecţiuni:

I mention that the medicines are needed to treat the following conditions:
..............................................................................................................................................

 Altele (ex. urgențe etc)

Others (eg. emergencies, etc)
..............................................................................................................................................

Data: Semnătura beneficiarului Semnătura consilierului Aprobat de (coordonator

Date: Beneficiary’s signature Counselor’s signature proiect OIM/asistent proiect
OIM)/Approved by (project
manager IOM/project
assistant IOM)

InterACT + participare activă și servicii integrate pentru migranții din România, FAMI 20.03.01.02
Programul Național – Fondul pentru Azil, Migrație și Integrare