Sindromul nefrotic

Definiie: complex de simptome, cu apariție progresivă și remisiune lentă,

determinate de creșterea permeabilităîii capilarelor glomerulare, ce cuprinde:
1. Proteinurie > 3,5 g/zi2. Hipoalbuminemie < 30 g/l (V.N. = 40 -50 g/l)3.
Edem4. Hiperlipemie + lipidurie5. Hipercoagulabilitate
 Etiologie
SN primar (idiopatic, ce apare în absența unei alte
afecțiuni de bază):- reprezintă 75% din cazuri- clinic se
manifestă prin:a) GN cu leziuni minime (nefroza
lipoidic)- apare la copii- proteinurie este selectiv- rspuns
bun la corticoterapie- prognostic favorabilb)
Nefropatiile membranoase- apar la adulți- răspuns slab
la corticoterapie- prognostic rezervat (evoluție spre IR)
SN secundar (unei afecțiuni subiacente):- reprezintă 25% din cazuri-
apare în contextul unor boli de bază:1. Afectare glomerulară prin
mecanism IMUN:a) GN prin formare de complexe imune circulante: GN
acut poststreptococica, din boli autoimune (LES, vasculite necrozante),
din afecțiuni maligne, induse medicamentosb) GN prin anticorpi anti-
MB: sindromul Goodpasture2. Afectare glomerulară NON-IMUN: diabet
zaharat, amiloidoz renal, sarcină
 Patogeneza sindromului nefrotic

1. Proteinuria:- este proteinurie glomerular > 3,5 g/zi și

poate fi:- selectiv (SN pur, funcțional)- neselectiv (SN impur,
organic – care asociază HTA, hematurie microscopică, și
uneori IR)
Consecinele proteinuriei din SN : pierderea unor proteine transportoare
• hipotiroidism determinat de: pierderea urinară a globulinei transportoare a
tiroxinei• deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar
determinat de: pierderea urinară a proteinei transportoare a 25 hidroxi-
colecalciferolului -deficiență de activare a vitaminei D (scăderea formei sale
active: 1,25 di-hidroxicolecalciferol necesară absorbției Ca) -hipocalcemia prin
scăderea absorbției intestinale a Ca- stimularea secreției de hormon
paratiroidian -hiperparatiroidism secundar - decalcifierea oaselor prin
mobilizarea calciului (osteopatie)
• hipercoagulabilitate i accidente trombotice (tromboza venelor renale, tromboza venoasă
profundă, embolia pulmonară) determinată de: pierderea urinară de antitrombină III (AT III) și
heparină• anemia microcitară hipocromă (rezistentă la tratamentul cu fier) determinată de:
pierderea urinară de transferină• manifestări toxice medicamentoase determinate de:
hipoalbuminemie cu micșorarea proteinelor transportoare-crește fracția plasmatică liberă a
medicamentelor fenomene toxice chiar și la concentrații terapeutice• creterea susceptibilității la
infecții determinată de pierderea urinară de IgG și componente ale complementului -mai ales
infecții stafilococice sau pneumococice
2. Hipoalbuminemia: are la bază 3 mecanisme (combinte în grade
variate): a. Pierderile de proteine- pe cale renală (proteinurie > 3,5 g/zi)
- pe cale intestinală (prin enteropatia exudativă)
b. Creșterea catabolismului renal al proteinelor - creșterea filtrarii
glomerulare solicită la maximum reabsorbția tubulară a proteinelor
filtrate, care este insoțită de un catabolism crescut al acestora la nivelul
celulelor tubulare- catabolismul lipoproteinelor în cursul reabsorbtiei lor
determină încărcarea grasă a celulelor tubulare (cel mai evidentă în
nefroza lipoidică)c. Scderea sintezei hepatice de albumine determinată
de:- carența de AA (aminoacizi) necesară sintezei hepatice, ce apare prin
scăderea absorbției intestinale ca urmare a edemului mucoasei intestinale
Consecinele hipoalbuminemiei:
- scăderea presiunii oncotice plasmatice -crește compensator sinteza
de globuline -disproteinemia din sindromul nefrotic caracterizată
prin:hipoalbuminemiecreșterea alfa2-i ß-globulinelor
Scăderea gama-globulinelorObservatie: hipoalbuminemia nu se
coreleaz cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza
până la 50 g
albumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi)
3. Edemul:Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu scăderea presiunii oncotice plasmatice (Pop) Mecanisme: la
baza lui stau 2 procese (Fig.3):a. Trecerea apei din vase în interstiiu (alterarea repartiiei LEC) datorita scderii Pop cu: -
creșterea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor- scderea presiunii de reabsorbție la capatul venos al capilarelor
sistemice
b. Scderea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declanșează creterea reabsorbșiei renale de Na și apă prin:-
activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron - ALDO stimulează primar reabsorbția tubulară distală de Na
- creșterea stimulării simpato-adrenergice -vasoconstricție renală (favorizată și de angiotensina II) scăderea FG + crește
reabsorția tubulară proximală de Na și apă- micșorarea eliberarii și a nivelului seric al factorilor natriuretici
Mecanismele implicate în apariția edemului în sindromul nefrotic
4. Hiperlipemia i lipiduria):- se manifestă prin creșterea concentrației plasmatice a LDL i
VLDL (Fig. 4)Cauza: este o consecință a proteinuriei și a hipoalbuminemiei:•
hipoalbuminemia și scăderea Pop-compensator crește sinteza hepatică de albumine, dar și
globuline (dintre care fac parte i apoproteinele din constituția lipoproteinelor) crește sinteza
hepatică de LDL-mărețte nivelul seric al LDL-colesterolului• pierderea de proteine
reglatoare: lipoproteinlipaza și heparina (cofactorul ei)-micșorarea catabolismului
lipoproteinelor care conțin trigliceride- creșterea trigliceridelor de tip VLDL
Consecina: risc aterogen crescut- cardiopatie ischemică, deși nivelul HDL este normal
Mecanismele hiperlipemiei din sindromul nefrotic
5. Hipercoagulabilitatea:
Cauza: etiologie plurifactoriala, determinată de:- pierderea urinar de AT III-
micșorarea concentraiei/activității proteinelor C i S- hiperfibrinogenemie secundar
creșterii sintezei hepatice de globuline - creșterea agregrii trombocitare
Consecine: tromboze spontane i risc de embolie pulmonară
Observaie:- tromboza acută a venelor renale (debut acut cu dureri în flancuri,
hematurie macroscopică, proteinurie masivă, varicocel stâng, scderea FG)- tromboza
cronică a venelor renale (asimptomatică)