analå çi un anumit grad de contracturå analå.
Fistula perianalå, CAPITOLUL 288
un traiect între lumenul rectal çi tegumentele perianale apare,
de regulå, consecutiv unor abcese criptice locale. Fistula este
un canal cu inflamaÆie cronicå, constituit din Æesut fibros care
înconjurå un Æesut de granulaÆie çi al cårui lumen este dificil
de pus în evidenÆå. Abcesele perirectale adeseori reprezintå
exteriorizarea, în aria analå, a unui exudat purulent provenind
din rectosigmoid; cauzele de bazå pot fi reprezentate de diverti-
culitå, boala Crohn, colita ulcerativå sau o intervenÆie chirurgicalå
recentå. Fistulele între rect çi vagin sau între rect çi vezica
urinarå constituie complicaÆii serioase ale unor afecÆiuni granulo-
matoase, infecÆioase sau maligne çi impun ca pacientul så fie
spitalizat pentru diagnostic complet çi tratament.
BOLI PERITONEALE ÇI MEZENTERICE
PERITONITA ACUTÅ Peritonita este un proces inflama-
tor localizat sau generalizat al peritoneului, care poate apårea
atât în forme acute cât çi în forme cronice. În forma acutå,
activitatea motorie a intestinului este reduså, iar lumenul
intestinal este destins de gaze çi lichide. Lichidele acumulate
rezultå din insuficienta reabsorbÆie a celor 7 - 8 litri - normal
secretaÆi zilnic în lumen çi absorbiÆi la nivelul intestinului
distal çi colonului. Datoritå acumulårii lichidului în cavitatea
peritonealå ca çi datoritå reducerii aportului oral, poate surveni
depleÆia rapidå a volumului plasmatic, cu alterarea funcÆiei
cardiace çi renale.
Etiologie Peritonita bacterianå poate fi produså de
påtrunderea germenilor în cavitatea peritonealå printr-o perfo-
raÆie a tractului gastrointestinal sau prin plågi externe penetrante.
Peritonita chimicå rezultå din revårsarea enzimelor pancreatice,
a sucului gastric sau bilei ca urmare a unei leziuni sau perforaÆii
a tractului intestinal sau biliar. Peritonita asepticå survine
la pacienÆi cu lupus eritematos sistemic, porfirie çi febrå medite-
raneanå familialå (FMF) în timpul episoadelor acute ale acestor
boli (vezi mai jos).
Cauzele cele mai frecvente ale peritonitei bacteriene sunt
apendicita, perforaÆiile asociate cu diverticulita, ulcerul peptic,
colecistita gangrenoaså çi ocluzia necrozatå a intestinului
subÆire prin bride aderente, hernii încarcerate sau volvulus.
Orice leziune ce conduce la eliberarea în peritoneu a bacteriilor
intestinale poate fi o surså de peritonitå, inclusiv carcinoamele
perforate, corpii stråini sau colita ulcerativå. Cavitatea peritonealå
este deosebit de rezistentå la contaminare çi, în absenÆa
perpetuårii contaminårii, peritonita råmâne localizatå. PacienÆii
cu cirozå etilicå çi ascitå au o mare susceptibilitate de a dezvolta
peritonitå bacterianå spontanå, de obicei prin agenÆi patogeni
enterali. Aceastå complicaÆie survine în absenÆa vreunei perforaÆii
viscerale decelabile çi poate fi produså de penetrarea bacteriilor
prin peretele intestinal (vezi capitolul 299).
Manifeståri clinice Simptomele cardinale ale peritonitei
sunt durerea abdominalå acutå çi sensibilitatea. Localizarea
durerii çi sensibilitåÆii depinde de cauza determinantå çi de
caracterul localizat sau generalizat al inflamaÆiei. În peritonita
localizatå precum cea din apendicita sau diverticulita necom-
plicate, semnele fizice sunt limitate la zona de inflamaÆie.
Odatå cu extinderea inflamaÆiei peritoneale survine peritonita
generalizatå cu sensibilitate abdominalå difuzå çi durere vie
la decomprimare bruscå. Contractura peretelui abdominal
este o constatare frecventå în peritonitå çi poate fi localizatå
sau generalizatå.
Peristaltismul poate fi iniÆial prezent dar, de obicei, se
reduce pe måsurå ce boala progreseazå, iar zgomotele intestinale
dispar. Hipotensiunea, tahicardia, oliguria çi leucocitoza depåçind
20 000 celule/mm3 sunt frecvente, în special în peritonitele
generalizate. Radiografiile abdominale simple pot evidenÆia
dilataÆia intestinului gros çi subÆire, cu edem al peretelui
intestinului subÆire evidenÆiat prin distanÆarea între ansele
adiacente ale intestinului subÆire plin cu gaze. Paracenteza
exploratorie este uneori valoroaså pentru determinarea naturii
Boli diverticulare, vasculare çi alte afecÆiuni ale intestinului çi 1821
peritoneului
exudatului, ca çi pentru evidenÆierea directå sau în culturi a
bacteriilor.
PERITONITA GONOCOCICÅ Implicå, în general,
extinderea unei infecÆii gonococice dintr-un focar primar al
tractului genital feminin. Semnele inflamaÆiei sunt de obicei
limitate la pelvis, dar pot fi manifeståri ale unei peritonite
generalizate uçoare. Ocazional, pacientul are durere çi sensibi-
litate în hipocondrul drept, datoritå perihepatitei gonococice
afectând capsula hepaticå çi peritoneul adiacent (sindromul
Fitz - Hugh - Curtis; vezi de asemenea capitolul 150).
PERITONITA LA AMIDON AnumiÆi pacienÆi pot dez-
volta o peritonitå granulomatoaså acutå ca o reacÆie de corp
stråin la amidonul folosit pentru pudrarea månuçilor chirur-
gicale. Tabloul clinic este cel al unei dureri abdominale acute
cu febrå, la 10 - 30 zile dupå o intervenÆie operatorie abdominalå.
Diagnosticul poate fi precizat prin paracentezå çi demonstrarea
particulelor de amidon în monocite. Totuçi, majoritatea pacien-
Æilor sunt reexploraÆi datoritå supoziÆiei unui abces sau a
peritonitei bacteriene, cu constatarea granuloamelor de corp-
stråin diseminate în peritoneu.
PSEUDOMIXOMUL PERITONEAL Este o afecÆiune
rarå, rezultat al rupturii unui mucocel apendicular, unui chist
ovarian mucoid sau a unui adenocarcinom mucosecretant
intestinal sau ovarian. Abdomenul devine plin cu formaÆiuni
gelatinoase. Ocazional, poate surveni vindecarea odatå cu
îndepårtarea mucocelului sau a chistului ovarian çi a Æesutului
mixomatos. În alte cazuti, totuçi, materia mucoidå reapare,
conducând la degradare progresivå çi eventual moarte. Carci-
nomul coloid al stomacului sau colonului cu determinåri
secundare peritoneale pot fi asemånåtoare pseudomixomului
la laparotomie. EvoluÆia acestui tip de tumorå cu malignitate
severå este spre caçexie rapidå çi deces apropiat. Diagnosticul
poate fi, de obicei, stabilit pe decelarea celulelor cu marcatå
malignitate în determinårile peritoneale.
PNEUMATOZA CHISTICÅ INTESTINALÅ Este o
afecÆiune în care la nivelul subseroasei peretelui intestinal
se acumuleazå multiple bule sau chisturi pline cu gaz. Sursa
exactå a gazului nu a fost satisfåcåtor explicatå. În unele
cazuri, boala este asociatå cu ulceraÆii specifice ale mucoasei
intestinale, în particular ulcer peptic cu obstrucÆia cåii de
evacuare. Chisturile din peretele intestinului subÆire sunt
interpretate ca o complicaÆie ocazionalå a ocluziei vasculare
mezenterice. În intestinul gros, aceste chisturi sunt în general
benigne, putând fi våzute în multe alte afecÆiuni çi, de obicei,
dispårând cu timpul.
Nu existå semne fizice specifice secundare pneumatozei
çi diagnosticul este stabilit fie radiologic, fie prin laparotomie.
Ocazional, chisturile subseroase se pot rupe, producând pneumo-
peritoneu.
ASCITA CHILOASÅ Vezi capitolul 46.
LIPODISTROFIA MEZENTERICÅ Este o afecÆiune
rarå, intersând de obicei femeile de vârstå medie çi caracte-
rizându-se histopatologic prin înfiltrarea mezenterului cu Æesut
fibros çi macrofage încårcate cu lipide. PacienÆii se prezintå
cu durere abdominalå - ce caracterizeazå boala - çi, ocazional,
cu formaÆiuni tumorale abdominale. Diagnosticul se realizeazå
prin laparotomie, cu decelarea formaÆiunilor fibroadipoase
dense la nivelul rådåcinii mezenterului, cu retracÆia çi distorsiunea
anselor intestinale.
FEBRA MEDITERANEANÅ FAMILIALÅ*
Febra mediteraneanå familialå (FMF, poliserozita familialå
paroxisticå) este o afecÆiune moçtenitå de cauzå necunoscutå,
caracterizatå prin episoade recurente de febrå, peritonitå çi/
* Regretatul Sheldon M. Wolff a fost autorul precedent al acestei secÆiuni.