INFORMAŢII DESPRE COPIL ŞI FAMILIE

Numele copilului __________________________Data naşterii _________________Vârsta _______

Adresa __________________________________________________________________________
(Strada) (Oraşul) (Cod)

Telefon (acasă) _______________________ La serviciu _______________________Tata / Mama

(încercuiţi unul)
Şcoala/ Grădiniţa copilului ____________________Numele educatorului ____________________

Adresa şcolii/ grădiniţei_____________________________________________________________

(Strada) (Oraşul) (Cod)
Telefon (şcoală/ grădiniţă) _____________________ În ce clasă/ grupă este copilul _____________

Dacă este în clasă/grupă specială? DA NU Dacă DA, în ce tip? ____________________

Numele tatălui __________________________Vârsta _________ Educaţia ___________________

(ani)
Locul de muncă al tatălui ____________________________________________________________
Tip de angajare ____________________________________ Venit anual _____________________

Numele mamei __________________________Vârsta _________ Educaţia ___________________

(ani)
Locul de muncă al mamei ___________________________________________________________
Tip de angajare ____________________________________ Venit anual _____________________

Copilul este adoptat? DA NU Dacă DA, vârsta adopţiei ________________________

Părinţii sunt căsătoriţi? DA NU Separaţi? DA NU Divorţaţi? DA NU
Medicul copilului __________________________________________________________________
Adresa medicului __________________________________________________________________
(Strada) (Oraşul) (Cod)
Nr. de telefon al medicului __________________________________________________________

Vă rugăm să treceţi pe lista de mai jos ceilalţi copii din familie:

Nume Vârstă Clasă/Grupă

___________________________________ __________________ _____________________
___________________________________ __________________ _____________________
___________________________________ __________________ _____________________
___________________________________ __________________ _____________________
___________________________________ __________________ _____________________
___________________________________ __________________ _____________________