. \ \ Dr. TIBERU VLAD Dr. CRISTIAN VLAD PSIHOLOGIA i PSIHOPATOLOGIA COMPORTAMENTULUI EDITURA MILITAR1978 Coperta : C.

. GRIGORIU Memoriei medicului psihiatru locotenent-colonel doctor docent CONSTANTIN VLAD, iniiatorul colii romneti de psihoterapie analitic, pentru tot ceea ce i datorm prin filiaie i prin exemplul personal n orientarea ctre nobila profesiune medical de corectare a comportamentelor umane deformate de boal. AUTORII cu v NT NAINTE Lucrarea de fa a rezultat din prelucrarea i contopirea a numeroase i migloase observaii disparate, acumulate n timp, privind comportamentul uman. Expresie a nsumrii unor nenumrai /actori de natur extrem de variat, comportamentul se complexific progresiv, corespunztor evoluiei i transformrilor sociale, tot mai alerte i mai profunde. Complexificarea comportamentului uman poate reprezenta un progres sub impulsul forelor pozitive, sau o deformare, o alterare prin influene negative ori prin boal. Observaiile la care ne referim provin exclusiv din lumea bolnavilor psihici, preponderent din cadrul spitalicesc. Ne-am strduit ca din tabloul sinoptic al variaiilor comportamentale s nu lipseasc nici datele provenite din ambiana n care triesc fotii pacieni dup prsirea spitalului i, n cazul n care s-a reuit reinseria n munc, din mediul n care au reuit s se ncadreze. Aceasta pentru c astzi se poate afirma cu certitudine c vindecarea unor bolnavi psihici, cu severe modificri comportamentale, este pe deplin posibil, reuindu-se n foarte multe cazuri reintegrarea n circuitul social, att sub aspectul muncii, al vieii de familie, cit i al fericirii personale. Uneori, ns, medicul, care se dedic pasionantei, dar i dificilei activiti de corectare a comportamentelor deviante, trebuie s se mulumeasc numai cu rezultate pariale, de simpl ameliorare, fr a putea obine reintegrarea social mult dorit, n unele cazuri, din fericire tot mai rare n ultimul timp, singura atitudine posibil rmne cea de limitare la neplcuta i anacronica misiune de izolare prelungit a bolnavilor psihici cu comportamente vdit antisociale, de mare periculozitate pentru semeni, neinfluenabile prin actualele mijloace terapeutice, indiferent de gradul de druire sau de eforturile depuse de ctre cele mai competente cadre medicale. Ne facem datoria de a sublinia nc de la nceput c aspectele de psihologie i psihopatologie comportamental pe care le abordm reprezint o reflectare a fenomenolo-

giei i a metodelor de cercetare clinic specifice psihiatriei, ambii autori fiind medici cu pregtire predominant psihiatric. Inevitabilele contingene cu problemele de psihologie propriu-zis, pedagogie sau sociologie, dei permanent prezente n context prin specificul complex al psihicului uman, nu vor fi tratate dect n subsidiar, pe msura dependenei lor implicite de gndirea psihiatric. Dup aceast profesiune de credin fa de conceptul psihiatric, s-ar putea nate o justificat interogaie asupra opiunii autorilor pentru publicarea demersului lor psihiatric la Editura Militar. Fcnd abstracie de factorii subiectivi ai transmisiunii prin filiaie a unor sentimente de recunotin fa de Institutul Medico-militar n care s-a format primul psihiatru din familia autorilor, exist incontestabil suficiente date obiective justificative. In afar de interesul obiectiv pe care-l poate prezenta capitolul dedicat psihiatriei militare, adic referirile cu privire la implicaiile i influenele pe care le pot avea perturbrile comportamentale aprute la unii tineri pe parcursul stagiului militar sau n situaii deosebite, rmn nc suficiente argumente obiective pentru respectiva opiune. Iniiativa autorilor nu a pornit de la ideea reiatrii didactice a unor eventuale noi teze asupra genezei anomaliilor de comportament, ca o modest contribuie la patrimoniul teoretic al psihiatriei romneti, ci, n primul rnd, de la deschiderea practic pe care ar putea s-o reprezinte o asemenea lucrare i pentru alte profesiuni, care, prin specificul lor, snt chemate s-i aduc aportul n combaterea anomaliilor de comportament i a prevenirii a ceea ce se cheam la modul general comporta6 mente aberante", deviante", sociopatice" sau chiar delincvente". Psihiatria este pus n situaia de a colabora cu pedagogi, psihologi, sociologi, juriti, precum i cu cadre militare crora le incumb sarcina pregtirii temeinice a tinerilor ostai pentru a deveni aprtori de ndejde ai patriei socialiste, a cuceririlor revoluionare obinute cu attea sacrificii de poporul nostru condus de Partidul Comunist Romn. Aa cum sublinia tovarul Nicolae Ceauescu n Expunerea cu privire la activitatea politico-ideologic si cultural-educativ de formare a omului nou, prezentat la Congresul educaiei politice i al culturii socialiste, la 2 iunie 1976, O sarcin important a activitii noastre ideologice este intensificarea studierii diferitelor fenomene i schimbri ce se produc permanent att n societatea socialist romneasc, ct i n dezvoltarea lumii contemporane". * Desigur, ca psihiatri, sntem pe deplin contieni c domeniul nostru de activitate este restrns, limitndu-ne la munca de ameliorare comportamental a unor bolnavi psihici. Dar, orict de limitat ar fi acest domeniu, avem datoria de onoare de a combate din toate puterile ideea preconceput c aceti oameni ar fi definitiv pierdui pentru societate, c ei nu pot sau nu ar putea fi reintegrai n circuitul social i de a redeveni folositori lor nile, fomiliilor lor i societii n genere. Datorit eforturilor ce se depun n spitalele i clinicile noastre, de foarte multe ori vechii pacieni revin la ve-

chiul lor loc de munc, fiind capabili de a contribui la efortul colectiv, chiar dac uneori trebuie s U se acorde un surplus de nelegere i toleran. Este foarte adevrat c n rndul bolnavilor psihici ntlnim frecvent manifestri ce par s in de mentaliti napoiate, retrograde, egocentrice, cu nclinaii spre misticism ascet sau ctre vicii nestvilite. Nu trebuie s se uite c asemenea manifestri reprobabile, n cazul bolnavilor psihici, reprezint regresiuni la stadii arhaice, primitive, urmare a scderii sau chiar a anulrii discernmntului. In consecin, ele trebuie considerate ca atare, deci tratate pe cale medical. Desigur, aceast cale medical include i anumite forme de psihoterapie cu rol educaional, primordial, ns, acionndu-se asupra cauzelor profunde, biologice, care au influenat negativ comportamentele respective. Problematica unei profunde nelegeri, de ctre cit mai muli reprezentani ai unor profesiuni cotangeniale, a determinismelor patologice care stau la baza multor comportamente aberante, deviante sau numai nonconformiste, nu poate fi ns rezumat numai la simpla descifrare i aplicare a celor mai bune i moderne mijloace de ajutorare a bolnavilor psihici declarai ca atare. Spinoasa problem a bolilor psihice cu infinita, imprevizibila i uneori insesizabila gam de modificri comportamentale pe care le implic, precum i nu mai puin spinoasa problem a corectrii lor prin aplicarea celor mai adecvate tratamente se cer integrate ntr-un larg i generos concept umanist. In general, deci, oamenii bolnavi psihic, cu nimic vinovai de suferina lor, pot fi tratai, vindecai sau ameliorai, n orice caz r e socializai. De aceea, bolnavul psihic nu trebuie exclus din procesul preconizat i consecvent aplicat de ctre umanismul nostru socialist de stabilire a unor raporturi cit mai armonioase, organice ntre individ i colectivitate. Atitudinea etic, umanist, fa de bolnavul psihic, implic o nelegere larg, adecvat a procesului de boal de ctre toi factorii de rspundere pentru bunul mers al societii, n aa fel nct msurile represiv-coercitive s nu se adreseze dect exclusiv celor responsabili de comportamentul lor. Dup cum precizam la nceputul acestor rnduri, multiplele variante psihopatologice ale comportamentului uman, pe care le vom pune n discuie, le-am colecionat pe parcursul multor ani de observaii, studii i analize, de selecionare i catalogare a unei bogate cazuistici, menite s contureze complexul rol pe care-l joac oscilaiile discernmntului n determinismul comportamentelor deviante sau antisociale. Intenia autorilor intete la depirea prezentrii exclusive a comportamentului antisocial al unor bolnavi psihici, ntruct aceast form de comportament patologic nu reprezint dect un aspect parial care, izolat de contextul general al suferinelor cu determinism psihopatologic, ar putea arunca o lumin cu totul nefavorabil, nemeritat asupra multor bolnavi psihici. Tulburrile de afectivitate, care intereseaz n primul rnd planul subiectiv al vieii psihice i, ca atare, nu au nici o repercusiune periculoas pentru semeni, snt majoritare. Pentru a puncta i mai mult aceast idee, am dedicat comporta-

mentului creator al multor bolnavi psihici un spaiu mai larg dect cel acordat altor aspecte. Este posibil ca opiniile noastre s nu concorde totdeauna cu alte puncte de vedere, dei tributare unor concepii i coli de larg audien sau aparinnd viziunii originale a unor psihiatri de renume. Avind n vedere deschiderea practic la care ne-am referit interesul nostru s-a ndreptat n primul rnd asupra situaiei existente in ara noastr. Apariia n ultimul timp a numeroase i valoroase lucrri de psihiatrie, provenind din majoritatea centrelor universitare din ar, ne-a uurat, fr ndoial, sarcina pe care ne-am asumat-o. Pornind de la practica noastr medical, de la unele observaii realizate, de la ideile personale expuse n diverse comunicri prezentate anterior, ne-am permis ca actuala lucrare s nu se limiteze numai la latura descriptiv a modificrilor comportamentului uman, ci s ncerce o reconstituire a schemei care st la baza proliferrii simptomatologiei psihiatrice, s urmreasc condiiile i factorii eseniali n structurarea patologic a personalitii i n ultim analiz a comportamentelor. Punctul de vedere personal se sprijin pe o schem cu caracter euristic. Cu alte cuvinte, concluziile la care am ajuns au pornit de la practic i studiu, de la principii convenionale, de la simple ipoteze de lucru, fr alt preten'e dect aceea de a permite o integrare cit mai complex a tuturor aspectelor pe care le-am ntlnit n viaa noastr medical i crora nu le-am fi putut gsi o explicaie mulumitoare dac ne-am fi limitat exclusiv la datele oferite de concepiile clasice. Am urmrit totui cu insisten ca procesul nostru de integrare conceptual s nu cad n eclectism. Firete, nu avem certitudinea c schema adoptat i respectiv concepia derivat au dobndit o existen solid, desine-stttoare. Aceasta nu ni se pare totui imposibil, cu rezerva cuvintelor lui John Bernal dup care, astzi - n epoca exploziei informaionale - - este mai uor s elaborezi o teorie nou, dect s te asiguri c n-a fost deja formuiat de alii". AUTORII Capitolul I IMPORTANA ORIENTRII CONCEPTUALE IN STUDIUL COMPORTAMENTULUI UMAN 1. UNELE PROBLEME NOI IN PSIHOLOGIE I PSIHOPATOLOGIE Abordnd unele aspecte de psihologie si psihopatologie <a comportamentelor, va trebui nc de la nceput s procedm la o ct mai clar difereniere a ceea ce se nelege prin fiecare noiune, raportat la conceptul general psihiatric care st la baza acestei lucrri. Aceste delimitri si precizri apar imperios necesare pentru a se combate unele idei preconcepute, aflate n mentalitatea general, mtai ales atunci cnd se altur noiunile de anomalie comportamental si psihopatologie. Este foarte adevrat c n cadrul unor anumite boli psihice pot aprea simptomatic comportamente delincventek', care s reprezinte ,,manifest" sau ,,potenial" un grad, mai mult sau mai puin important, de periculozi-

tate social. Comportamentul social siau asocial al unora dintre bolnavii psihici reprezint ns numai un subcapitol al vas'tiului teritoriu subordonat psihiatriei. Aducem aceast precizare pentru c exist tendina, nu numai teoretic, de ia se alipi psihiatriei domenii ctre nu i aparin de fapt, dei este vorba tot de anomalii comportamentale. Prin aceasta vrem s spunem c nu toate anomaliile comportamentale pot fi integrate psihiatriei, ci numai aioelea oare reprezint pxclusiv simptomele unor boli psihice bine conturate. Facilitarea unor suprapuneri se datoreaz, n primul rnd, unor definiii de larg circulaie oare altur arbitrar, predominant fenomenologic, cele mai disparate forme de anomalii comportamentale, indiferent dp deteirmi11 nismul lor. Dup asemenea concepii, orice incapacitate de conformare la un anumit mediu social este integrat oa deliacven. Bineneles, mediul social difer de la o ar la alta att prin deosebirile de ornduire social, de nivelul socio-economic, cit i prin diferenele de educaie, de influenare a psihologiei individului prin mass media, prin gradul de lupt pentru drepturile sociale sau prin psihologia claselor avute n rile capitaliste. Chiar starea de rzboi sau numai simpla team de rzboi snt asimilate ca explicaii ale apariiei comportamentelor delincvente, n acest sens vom meniona situaia din rile caoitaliste, unde a aprut paradoxul comportamental al tinerilor denumii hippies", care i exprim nonconformismul i, poate plictiseala sub forma schizofrenoid a dezinteresului fa de munc, de igiena corporal si, n general, fa de orice norm social. Al doilea aspect coninut n definiiile menionate, care trebuie circumscris ca total nepotrivit, este cel referitor La modalitatea de apreciere a luptei pentru drepturile sociale ale grupurilor oprimate", ca fiind chipurile o deviere comportamental. Pentru noi este clar c un comportament opoziionist, de aprare mpotriva nedreptii sociale nu poate fi integrat comportamentului delincvent. In contextul dat devine ngrijortor rolul din ce n ce mai complex pe care este chemat s-l joace psihiatria n rezolvarea unor tensiuni i problematici ce in primordial de organizarea social si nu de substratul medical. Exist autori care susin c psihiatrul tinde n zilele noastre s ia locul amanului societilor primitive, s-i asume sau s i se impun din ce n ce mai mult rolul de purificator" al societii, nvestit prin autoritatea tiinei de a o debarasa de elementele sale deviante, revoltate sau contestatare. 2 Chiar dac asemenea manifestri denumite astzi n mod curent sociopatice" pot reprezenta preocupri interesante pentru o gndire psihiatric de anvergur, ele nu pot constitui nici pe departe baza conceptual psihiatric pentru o clasificare din punct de vedere psihopatologic a anomaliilor comportamentale. 12 Evitnd tendinele de exagerare i hipertrofiere a rolului pe oare este chemat s-l joace psihiatrul n societatea modern, trebuie s admitem c el poate fi deosebit

de eficient, se poate spune indispensabil, pentru ameliorarea convieuirii sociale, cu condiia de a avea statutul su, de a nu i se atribui mai mult dect este cazul. Prin aceasta ajungem din nou la problema unei mai exacte delimitri a granielor actuale laie psihiatriei, n acest scop ne vom servi de cteva idei exprimate de ctre M. Timsit3 ntr^o comunicare consacrat schimbrilor petrecute n cadrul psihiatriei i psihopatologiei zilelor noastre. Dup aseriunile sale, psihiatria, ca oricare alt ramur a tiinelor medicale, are ca obiect cunoaterea bolilor i a infirmitilor mintale, ncadrndu-le, dup simptomatologia respectiv, n sindroame sau entiti nozografice. Clasic, psihiatria urmrete descoperirea, n msura posibilului, a cauzelor, a tratamentelor care se impun, a readaptrii bolnavilor psihici la viaa social, precum i asigurarea unei activiti generale de psihoprofilaxie. Pornind de la concepiile lui Henry Ey, Timsit subliniaz c patologia mental se poate constitui ca o disciplin aparte numai n msura n care ea nu se confund cu patologia general. Explicaia ar consta n faptul c boala mintal nu apare n societatea uman ca o atingere a vieii organice, n fond neameninat mortal", ci ca o patologie a vieii psihice. Psihopatologia general ar urmri, dup Timsit, un scop diferit, care ar consta exclusiv n studiul intrinsec al simptomelor psihice morbide, anume a condiiilor de apariie a aspectelor psihobiologice i psihosociologice ale acestor simptome, pentru a le putea contopi ntr-o teorie general a cunoaterii. Rezultatul studiilor de cercetare psihopatologic, mbogind psihologia general, ar constitui, n acelai timp, pentru psihiatrie, un permanent ndemn la autodepire. Opiniile lui Timsit decurg oarecum din delimitrile efectuate de Vallon cu circa 50 de ani n urm. Aceste considera psihiatria ca o disciplin 13 strict medical, iar psihopatologia ca fcnd parte exclusiv din psihologie. Oare numai la atta s se limiteze raporturile actuale dintre psihopatologie i psihiatrie ? Cu alte cuvinte, aceste raporturi extrem de complexe se rezum numai la o simpl funcie die stimulare reciproc, rmnnd m fond dou discipline strict delimitate, de-sine-stttoare ? Pemtru a evada din schematism, trebuie s admitem c psihopatologia aparine n mod egal att disciplinei medicale reprezentate de psihiatrie, cit i psihologiei ca disciplin aparte, aa cum matematica poate face parte integral din fizica atomic sau, de pild, din tiina construciilor celor mai banale. De fapt, nsui Timisit admite c, fiind vorba de probleme de limit, ne este totui permis s sperm ou timpul n depirea frontierelor" care nc mai separ cmpul neurobiologic de cel al limbajului si al istoriei, cmpul disciplinei medicale propriu-zise de cel al psihologiei. In ce ne privete, subscriem la ideea c tot ceea ce este specific omului va putea fi abordat n viitorul apropiat sub forma comun, a unor codaje genetice, biochimice, fiziologice i psihosociologice, unificate ntr-un conti-

nuum" coerent, explicabil i comprehensibil multidimensional. M. S. Crahay4 consider c ar fi bine s se cread c exagereaz afirmnd c alienistul de ieri i psihiatrul de astzi au avut i au o libertate total de aciune, n limitele rezonabile ale exerciiului unei liberti responsabile. Desigur, fa de un trecut destul de apropiat, cnd vasalitatea psihiatriei fa de suveranii legii i ordinii era total, cnd medicii i vedeau rolul amputat, astzi psihiatrul a ctigat mult n independen i n posibilitatea de intervenie activ. El nu mai este alienistul de altdat, gardian de azil. Metodele lui Kraepelin de a cuta s demonstreze diferenele dintre bolnav i el, descriindu-le cu minuiozitate si cu un sim acut al observaiei, neconoepnd c, poate, ar fi fost cu mult mai eficient s caute partea de limbaj comun, de via afectiv comun cu bolnavii, au reprezentat totui punctul de plecare al progreselor viitoare. Psihiatria nu s-ar fi nscut fr aceast 14 structur de izolare, recluziune i de tratament pe msura mijloacelor timpului. Dar, precizeaz M. S. Crahay, n epoca actual psihiatria nu se poate depi pstrnct aceeai structur, ceea ce nu este deloc simplu ntnuct progresul n acest domeniu presupune implicit revoluionarea unor tradiii milenare si quasi-universale, sociale, economice i politice. Noua psihiatrie, n mare msur independemt, scpat de tutela justiionar, altdat obligatorie pentru toalte cazurile internate, presupune un tip nou, panticular, de relaie a medicului psihiatru cu pacientul su. Noul tip de relaie presupune o angajare aventuroas", de lung durat ; dar si aoesit mod de investigare i tratament, ca oricare altul, i are limitele sale. Cu timpul, n coimportamentul terapeutic, bazat pe apropierea afectiv binar i nelegerea analitic, avnd tendina de a fi mpins prea departe, s^a fcut resimit nevoia prezenei, a experienei relaiilor ternare (triangulaia oedipian fiind o relaie ternar n afara realitii) i a studiului fenomenelor de grup. Aadar, din Lipsurile iniiale ale metodei analitice s-au nscut curente noi, bazate pe moduri originale de abordare a bolii mintale, utilizndu-se demersuri diferite, moderne. S fim lucizi, afirm M. S. Crahay, s fim critici, diar s fim si ateni la eforturile acestor pionieri ai unor teorii nc necunoscute, n zilele noastre nu mai exist un singur homo medious mentis", ci mai muli, definii prin teoriile crora ei le acord credit i pe care-i ba-zeaz demersurile lor practice. S nu se uite c n analiza obiectiv a datelor subiectivitii, trebuie s se in seama de dou subiectiviti : cea a pacientului i cea a medicului. Iat, reproduse pe scurt, cteva dintre dificultile pe care trebuie s le depeasc psihiatrul n nelegerea comportamentului uman. Psihologilor, ca dealtfel i psihiatrilor, li se deschid mai multe modaliti de explicare a reaciilor comportamentale normale i respectiv psihopatologice. Dup Brian M. Foss 5 explicaiile pot fi : cauzale, de tipul reaciilor stimul-rspuns, ca n pavlovisim ; istorice, ca n freudism

15 i n neobehaviorism ; intenionale, contiente ca n psihologia clasic sau incontiente ea n psihologia abisal. Experiena noastr clinic a beneficiat adesaa, recurgnd, dup caz, la una sau la alta din aceste categorii de explicaii. De exemplu, dei se spune c experienele pe animale, de tip pavlovist, nu pot fi extrapolate la om, noi am vzut cum un obsesivo-fobic, gata s-i nving fobia si s intre ntr-un lac, a devenit incapabil s-i mai stpneasc temerile odat cu producerea neateptat a unui zgomot puternic, datorit, deci, unei inhibiii externe. n alt situaie, un copil, surprins de foc singur ntr-o camer nchis i salvat la timp, culcat ns alturi de prini i linitit sub toate formele de mngiere posibile, nu a putut dormi -toat noaptea de teama hoilor ! Explicaia era istoric, copilul dormea n mod obinuit n camer cu bunica sa, mpovrat de acea psihologie caracteristic vrstelor naintate de a nu fi prejudiciate n ceea ce posed, spaima de hoi fiind transmis i imprimat cu uurin copilului aflat la vrsta maximei receptiviti. Explicaiile intenionale contiente snt att de frecvente, nct exemplificrile devin superflue. O bolnav a noastr a prezentat o form de delir de negaie a morii soului su, dei participase la nmormntarea acestuia, atribuind fenomenul unei substituiri de persoan. Dei explicaiile erau atribuite de bolnav unor intenii ruvoitoare din partea unor dumani necunoscui, evident explicaia real a fenomenului de scotomizare se datora unei intenionaliti ascunse, incontiente, generate de incapacitatea bolnavei de a suporta adevrul crud. In studiul comportamentelor s-a recurs i la ceea ce se numete protopsihologia", care se ocup ou trsturile comportamentale ale fiinelor situate pe treapta cea mai de jos a scrii zoologice. Bineneles, la acest nivel se insist asupra patternurilor de comportament instinctiv, cum ar fi n special cel prenupial, dar se fac referine si la comportamentul unor specii mai evoluate, tot din grupa nevertebratelor. Desigur, albinele snt exemplul cel mai concludent de via n colectivitate din lumea lor. Astzi se cunosc diferite mijloace de informare prin 16 care albinele si furnicile comunic i c au chiar capacitatea de a progresa prin nvare. J. T. Carthy consider c individualitatea este eu siguran o caracteristic a comportamentelor insectelor i c nici la acest nivel fiinele nu simt simple ,,maini automate" al cror comportament ar putea fi explicat n ntregime pe baza relaiei stimul-rspuns. Primele experiene de via au o importan deosebit pentru dezvoltarea personalitii, dei nu exist nc o deplin siguran asupra efectelor prezenei grijii -materne sau a eficienei condiionrii prin recompens si pedeaps etc. Desigur, 'comportamentul mai poate fi explicat prin regulile impuse de societate, prin analize structurale cum ar fi cele prin simulri , cu ajutorul mainilor cibernetice, sau prin deducii funcionale, aa

cum procedeaz fiziologii. La toate acestea se mai adaug aa-numitele explicaii prin contingen". Referitor la contingene Brian M. Foss se arat destul de rezervat cu toate c las loc si pentru oarecare optimism. Dei asociaiile si corelaiile nu ne ajut prea mult s nelegem comportamentul uman, totui, adaug autorul, ele ne permit s facem unele previziuni. De menionat c, pe lng i poate pe deasupra tuturor acestor explicaii, trebuie urmrit rolul motivaiei n reglarea comportamentului. M. Golu i A. DicuG acord o atenie fructuoas delimitrilor i sistematizrii materialelor existente cu privire la motivaie. Autorii arat c motivul reprezint impulsul i vectorul intern al comportamentului, derivnd din nsi natura omului, care, pentru a-i menine existena, este obligat la permanente schimburi energetice i informaionale cu mediul. Comportamentele pot fi intrinsec sau extrinsec motivate. Motivaia intern, sedimentat si integrat n profilul dinamic general al personalitii, st la baza pasiunii si vocaiei pentru o form de activitate sau alta, desfurarea comportamentului nedepinznd exclusiv de motive homeostazice, sexuale sau emoionale. Spre deosebire de motivaia intern, motivaia extern ar vehicula" comportamentul n calitate de instrument pentru obinerea unei satisfacii. M. Golu i A. Dicu atrag atenia c moti17 vul, nefiind nemijlocit observabil i msurabil, trebuie presupus ca o component intern a comportamentului i relevndu-se prin comportament. Reglarea optim a comportamentului presupune ns nu numai simpla prezen a motivului, ci i un anumit grad de activare a lui, att n ceea ce privete motivele primare, biologice, ct si a celor mai complexe, derivate autoactivatoareu, ntlnite la adult sub forma curiozitii explorative, a intereselor si pasiunii de cunoatere. Aa-numita reglare de optimizare" corespunde scopului de realizare a echilibrului energetico-funcional al organismului (individului) n condiiile existenei mai multor alternative, desfurarea comportamentului uman realizndu-se dup legi probabilistice subordonate unor criterii de eficien. Dup cum arat Kurt Lewin, performanele snt perpetuu expuse ameliorrii n funcie de nivelul de aspiraie" al individului sau chiar dup nivelul aspiraiilor prinilor ; acestea au fost demonstrate printr-o serie de studii de teren de ctre B. D. Singer. Dup viziunea acestuia, imaginea tinerilor despre evoluia lor viitoare este de o importan covritoare ; optimismul sau pesimismul lor comportamentali, n raporit cu propriul viitor, variaz n funcie de gradul n care ei consider viitorul ca fiind un dat independent de voina lor sau, dimpotriv, un rezultat al propriilor posibiliti, aciuni i planuri. Referindu-se la pregtirea tineretului pentru viitor, A. Toffler susine c inerea elevilor i studenilor departe de munca productiv a societii si pstrarea lor ntr-o adolescen prelungit forat" duce la dizolvarea motivaiei de nvare i la infantilizarea" tinerei generaii. Iat deci c nivelul de aspiraie nu reprezint numai o cale ascendent de lrgire a cmpului operaional

si a performanelor, ci i o limitare, o ngustare a acestui cmp, cum remarcm i noi adesea sub forma comportamentelor din ce n ce mai izolate si mai asociale ale suferinzilor psihici. Spre deosebire de sistemul educaional al societii capitaliste, P. Caravia7 arat c societatea socialista, prin scopurile ei, prin ideologia, instituiile pe care le 18 promoveaz, prin mentalitatea pe oare ncearc s o instituie i s o generalizeze, aduce o fundamental reconsiderare a valorii muncii i a normelor de conduit legate de munc", n societatea socialist omul a dobndit posibilitatea de a modifica nencetat mediul su de existen, adecvndu-l nevoilor si proiectelor sale. Mentalitile care considerau munca ca un blestem", o povar" destinat celor muli, au fost demitizate, precum si privilegiul unora de a profita de pe urma muncii altora. 2. OM UNIDIMENSIONAL" SAU MULTIDIMENSIONAL", N FUNCIE DE STRUCTURA SOCIALA Cnd ncercm s ne organizm propriile idei cu privire la multiplele dimensiuni umane, observm c nu este deloc simplu s ne mplinim sperana pe care am exprimat-o n cuvntul introductiv de a da omului i comportamentului su un continuuim" coerenit, explicabil si comprehensibil. Dac gndirea filozofic este pus pe speculaii cu orice pre, se poate aluneca pn la a considera totul unidimensional"', aa cum a fcut-o Herbert Marcuse8. Pornind de la numeroase studii asupra societii capitaliste americane, n gndirea filozofului fenomenolog ,,husserliano-heideggerian'' totul devine unidimensional : societatea, gndirea, filozofia. Marcuse pornete de fapt de Ia ..teza identitii de problematic a unor texte divergente pn la excludere, 'cum snt tezele lui Mar x asupra alienrii si fetiismului, analiza lukacsian a reificrii si exegeza heideggerian a inautenti ci taii". Dincolo de divergena punctelor de vedere ale lui Marx, Lukacs i Heidegger, toate aceste concepte exprim, sub diferite forme, acelai fenomen de atrofiere i distorsiune a esenei umane, n condiiile societii capitaliste moderne. Societatea de consum capitalist devine nchis, nglobnd toate dimensiunile vieii particulare i publice ntr-una singur. Se consider c printr-o subtil mobilizare metodic a instinctelor umane, se poate ca 19 elementele explozive si antisociale ale incontientului s devin manevrabile i utilizabile din punct de vedere social. Rul se arat ntr-o nuditate monstruoas. Se export un mod de via, care ascunde represiunea i nonlibertatea, reprezentat de reificarea total a fetiismului mrfii. Satisfaciile instinctuale ale sistemului ajut la perpetuarea lor, formele raionalizate i interiorizate ale dominaiei bazndu-se pe funcia social a nivelului de via. Mijloacele de mass-media care faciliteaz comunicarea dintre exploatator si exploatat se sprijin pe aceast

suprastructur productiv. Ageniile de publicitate fasonea/. universul comunicrii n care se exprim comportamentul unidimensional. Limbajul merge n sensul identificrii si al unificrii, gndirea tehnocratic unificatoare contrastnd cu formele gndirii dialectice. Tensiunile ntre aparen si realitate, ntre fapt si factor, ntre substan i atribut tind s dispar. Asistm chipurile la ,,triumful'' gndirii pozitive al filozofiei unidimensionale. Se vorbete de un empirism terapeutic al sociologiei, care vrea s pun n eviden comportamentele anormale n uzine, n scopul de a le corecta. Dup cum arat Mircea Malia , opera lui Marcuse nu rezist la criteriul viitorului, pe care l analizeaz cu mult sub nivelul ateptrilor, dei studenii eretici care au pornit n 1968 la asediul Sorbonei purtau sub bra ,,One dimensional Mn". Preul bunei stri, caracteristice societilor industriale dezvoltate, ar fi alienarea mpins la exces. Lumea se recunoate n articolele de consum, i gsete sufletul n automobil, n setul de muzic etc., etc. Nu avem de-a face dect cu o singur dimensiune, pretutindeni si n toate formele. Televizorul, sfritul de sptmn departe de cas, toate inovaiile tehnicii moderne, dei dau iluzia egalitii, n fond strivesc omul sub o unic dimensiune. De aceea, Marcuse este din capul locului mpotriva oricrei transformri de continuitate, argumentnd pentru o nou antropologie, care s nege n totalitate orice ar putea aminti de vechea societate represiv. De aici, pledoaria pentru negarea nevoii de a lupta pentru exis20 tent, negarea randamentului, a competiiei, a conformismului, a productivitii, a reprimrii instinctelor. La pozitiv, dup cum remarc M. Malia, nu ar putea fi citate dect nevoia vital i biologic a pcii, nevoia linitii si a solicitudinii, nevoia de frumusee i fericire. Dac am insistat asupra consideraiilor filozofice ale lui Marcuse i a criticilor obiective ce i se aduc, a fost pentru c acest doctrinar al hippismului (fr doar si poate un mod de comportament ce se preteaz unor ample consideraii psihiatrice) atribuie filozofiei analitice un caracter terapeutic evident, care ar elibera de iluzii, de decepii, de absurditi, de enigme insolubile, de ntrebri fr rspunsuri, de fantome i de fantasme. Dac, dup unii, boala pacientului este ntr-un anumit sens o reacie de protest mpotriva unei lumi bolnave (lumea capitalist), n oare este obligat s triasc, medicul trebuie s se limiteze s-i ajute bolnavul la rectigarea sntii, la a redeveni capabil s funcioneze normal chiar ntr-o lume oare nu-i convine. Viziunea sociologic unidimensional, definitorie pentru societatea de consum capitalist, nu poate fi contrabalansat dect printr-o minuioas trecere n revist a reflectrii pozitive asupra comportamentului uman n condiiile economice, sociale si politice existente n societatea socialist. Penitru cuprinderea larg, unitar a aportului determinismului social-istoric asupra dezvoltrii armonioase, multidimensionale a comportamentului uman se impune, deci, o consecvent referire la concepia materialist dialectic i istoric despre lume si via, la

principiile eticii i echitii socialiste i o perseverent promovare a ideilor umanismului socialist. Dup Edgar Morin 10, pornind de la unele concepii ale scolii freudiste, omul ar tri o situaie nevrotic permanent, condiie paradoxal a conservrii sntii sale, ar fi totodat subiectul uniui conflict radical, care-l poate mpinge att spre progres, ct i spre regres. Dialectic, rul poate nate binele, iar binele, rul. Omul social ar fi un inadaptat la soarta sa biologic de a fi muritor, n timp ce omul biologic nu se poate mpca cu soarta sa social, de a fi reprimat. Aceast dubl inadaptare l poate proiecta n delir, dar l poate catapulta spre realizri i progres. De la origine, raportul individului ou lumea i cu aproapele l conduce la dublarea raportului su practic (unealta, munca) cu un raport magic (ritul, fetiul). Cele dou infrastructuri interdependente ar produce uneltele i, respectiv, imaginaia i capacitatea de a visa. Viziunea acestei bipolariti n jurul creia s-ar ordona fenomenul uman a reprezentat o atracie irezistibil pentru muli glnditori. In acest context .remarcm si scrierile lui Jacques Liacan ll, la care observm cu destul uurin, n ciuda limbajului, parc voit ermetic i cutat abscons, intenia autorului de a redistila din seva lui Freud noi procedee de analiz ale aa-zisului eu modern". Prin aceasta el nelege subiectul paranoic al civilizaiei tiinifice, a crui psihologie pervertit teoretizeaz imaginarul n serviciul liberei iniiative". Desigur, consideraiile lui Lacan se refer la un anumit tip de societate, la societatea capitalist, ca dealtfel i ale lui J. P. Sartre, care, de pe poziiile existenialismului filozofic, concentreaz protestul individului mpotriva presiunii societii burgheze. Dup M. Moraru12, J. P. Sartre introduce socialul din exterior n concretitudinea actului", astfel c omul, n numele libertii interioare, este mpins ctre o permanent alegere decizie-subiectivism si, urmnd aceast oale, ajunge la un extrem, la absolutizarea libertii individuale. Viziunea sartrean concepe nelegerea condiiei umane ca pe o aventur" sortit eecului, disperrii i angoasei, ntruct oamenii descoper n acelai timp c toate activitile umane snt echivalente i c toate snt, n principiu, sortite eecului". Astfel se ajunge la tragedia libertii", pe care uin Albert CamusI3 o atribuie omului sortit s cad prad propriilor sale adevruri1'. Totul devine absurd : raionamentul, omul, creaia. Cu itoalte acestea, Camus consider c Sisif ne nva fidelitatea superioar, care-i neag pe zei i nal strucile... Lupta nsi ctre nlimi e dea j uns pentru a umple un suflet omenesc. Trebuie s ni-l nchipuim pe Sisif fericit". 22 Pe bun dreptate, C. I. Gulian remarc c existenialitii, ca Sartre i Camiis, care au simit nevoia unei concretizri a modalitilor n care au loc ciocnirile cu existena, s-au ndreptat spre psihologie, psihanaliz si marxism" 14, reprezentnd un plus fa de ceilali reprezentani ai existenialismului secolului al XX-lea, care s^au oprit la filozofare prin revolt abstract, subiecti-

vism sau timide invocri ale comunicrii (Jaspers) i speranei (Marcel)". Acelai autor arat c, dintr-un anumit punct de vedere, existenialismul este mai aproape de marxism dect structuralismul, care, sub pretextul ,,desubieotivizrii" cunoaterii, tinde teoretic s lichideze problematica omului, a sensului vieii, a valorilor. C. I. Gulian urmrete ca pe un fir rou dovezile concrete ale crerii condiiilor pentru realizarea idealului omului multilateral, sancin asumat si ndeplinit cu consecven de ctre societatea noastr socialist. Materialismul dialectic i istoric, subliniaz acelai autor, face posibil nelegerea omului n complexitatea sa (inclusiv contradiciile lui : materie-spirit; contient-incontient ; aptitudini-realizare etc.)". Aceste unelte de lucru devin cu att mai indispensabile, cu cit ptrundem n lumea patologiei comportamentelor umane, adic rutr-o lume n care contradiciile amintite se ascut la maximum. Sociologia cunoaterii ncearc s sintetizeze tot ce este mai important din domeniul tiinelor, din frmntrile i transformrile ce caracterizeaz evoluia vieii sociale. Dup cum arta E. Popovioi15 corelaia dintre dezvoltarea cunoaterii si nevoile practicii sociale se exprim mai uor prin studiul nevoilor i al intereselor sociale existente la un moment dat. Ca atare, devine dificil s nelegi anumite teorii si concepii, dac nu stabileti legtura dintre coninutul lor i poziia social a celor ice le-aiu formulat. Acesta este motivul pentru care afirmaiile lui J. Maquet ne apar cu totul verosimile : atunci cnd consensul unui grup social asupra valorilor fundamentale, concepia despre lume i despre via, snt nlocuite printr-o opoziie ntre nite universuri de gn23 dire prolund diferite i aproape fr puncte de contact, majoritatea membrilor grupului ce particip la unul sau la altul dintre aceste sisteme de gindire devine incapabil s neleag o concepie despre lume alta dect a lor". In acest sens este interesant remarca Mariettei Morar u 1(i dup care resentimentul" nu poate fi ignorat ca moment al devalorificrii morale chiar atunci cnd el nu este determinat de inegalitatea social. Dup Max Scheller, citat de autoare, resentimentul este o autointoxicaie psihic care are cauze i consecine bine determinate. El este o atitudine psihic posibil, care se nate datorit unor nerealizri sistematice, a unor descrcri ale anumitor emoii si afecte, care n sine snt normale si aparin naturii umane. Autointoxicarea", la care se refer Scheller, rezultat din nerealizarea descrcrii psihicului de anumite afecte de tipul urii, brfei, invidiei, dorinei de rzbunare, poate caracteriza anumite relaii interne umane ca urmare a unei agresiuni sau a unei frustraii reale sau imaginare exercitate asupra individualitii. S-a exprimat adesea ideea c izvorul prim al devalorificrii morale (al resentimentelor) l constituie societatea, dar ceea ce nu trebuie uitat este c nsui Karl Marx subliniaz c mai nti de toate, trebuie s evitm a opune din nou societatea, ca abstracie, individului" 17. Aceast remarc este valabil att n normalitate, ct i

n patologie. Respingnd explicaiile unilateral-abisale n determinismul comportamentelor, nu vom cuta cauzalitatea exclusiv n societate, ntruct am ajunge la o alt form de opoziie, la fel de neconsistent. Complexitatea determinismelor comportamentelor deviante, presupunnd o multitudine de implicaii, pe oare, din motive de ordin didactic sau practic, sntem nevoii a le eticheta ca sociale, instinctuale, fiziologice, biochimice, dei ele snt totdeauna intricate i niciodat n stare pur, impune evitarea n mod dialectic a explicaiilor monocauzale. Dup cum viziunea exclusiv biologizant, instinctivmecanicist, a devenit la un moment dat o piedic n nelegerea comportamentului uman, n mod egal vi24 ziunea sociologizant poate deveni un obstacol. La originea deviaiilor comportamentale nu st numai societatea dei ea joac un rol deosebit de important n constituirea habitudinilor - - ci i muli ali factori care acioneaz din interior i pot contracara chiar cele mai bune intenii ale societii. 3. ORIENTAREA CONCEPTUALA CONTINUA SA RAM1NA DECISIVA N DIAGNOSTICAREA I TERAPIA COMPORTAMENTELOR DEVIANTE In pofida progreselor evidente n domeniul investigaiilor obiective, diagnosticul psihiatric si atitudinea terapeutic continu s se sprijine preponderent pe orientarea conceptual. Mai mult ea oricare alt disciplin medical, psihiatria impune o permanent ridicare la abstract, cu alte cuvinte la unificarea conceptual a nenumratelor elemente de informaie, provenite din cele mai variate i disparate surse. De asemenea, a aprut tendina ca n studiul personalitii i comportamentului uman, normal i patologic, s se pun mai puin pre pe observaiile clasice, preferndu-se exprimrile metrice, teoretic mai puin supuse deformrilor subiective. Atributele sau trsturile psihice, iniial descrise numai verbal, ca nenumrate variabile" ale comportamentului, snt reprezentate astzi i psihometric, ca vectori", adic msuri care au cantitate i calitate direcional. Orice vector poate fi scalat", scalele cele mai eficiente dovedindu-se a fi cele bazate pe termenii demonstrai de trsturile de suprafa'1, asia cum le vedem n clinic sub form de sindroame (surface tnaits) i a trsturilor de fond-' (source traits). Metodele noi, pe baza crora se sper s se ajung la analiza obiectiv a reaciilor comportamentale, ca urmare a unor elemente de stimul, se mpart n dou rnari grupe : a) Metode univariate controlate manual ; 25 b) Metode analitice multivariate. Despre aceste metode R. B. Cattell afirm c au cptat n teoria psihologic o importan egal cu aceea a microscopului sau a telescopului n biologie i respectiv astronomie. Analiza factorial (Factor analysis), care face parte din cea de a doua grup de metode, are marele avantaj fa de metodele controlate manual de a se putea ocupa

i de situaiile de stimul majore", aa cum se prezint n via, de a introduce n cercetare, n mod artificial, o serie de variabile fixe si ide a putea manevra eficient i operativ cu concepte bazate pe paternuri" * i nu pe variabile singulare. Fiecare factor este descris n multiple variabile cu ncrctur mai nalt sau mai joas, dup principiul bipolaritii. De exemplu, Factorul A", cel mai cunoscut prin tradiie clinic, paate fi reprezentat psihometric prin nenumrate eventualiti care se pot situa ntre cei doi poli aparinnd factorului A, anume, de la polul ciclotimie ctre (versus) cel schizotimic. Aprecierea cantitativ a factorilor se realizeaz, n primul rnd, prin intermediul datelor criteriale de via ,,L-data" (L" de la life-via), adic prin utilizarea unor date din viaa de toate zilele, neinfluenate de vreo metod, ca de pild ceia a testelor. Alturi de L-data" se utilizeaz si ,,Q-data", (Q" de la questionnaires), adic date introspective sau comportamentale obinute prin intermediul unor chestionare, si, n sfrit, prin intermediul T-data" (T" de la test). Variabilele obinute prin intermediul testelor snt considerate cele miai obiective, prin aceea c datele asupra personalitii respective snt extrase indirect, fr vreo autoapreciere contient din partea subiectului. Aceasta, afirm R. B. Oattell, ar corespunde unui vechi principiu, n sprijinul cruia l citeaz pe Csear Wilde : Omul este cel mai puin el nsui cnd vorbete despre sine. D-i o masc i va spune adevrul". Cu tot ansamblul de msuri metodologice impuse n vederea asigurrii obiectivittii, recunoate Oaittell, unele * patern termen generic pentru configuraie i profil. 26 pretenii ale psihologiei aplicate snt false, aplicaia rmnnd cu mult n urma cercetrilor fundamentale. In orice caz, introducerea analizei matematice n studiul diferitelor afeciuni psihice a reprezentat un mare pas nainte, reuind s corecteze multe insuficiene de interpretare. Prin intermediul metodelor matematice, deci prin posibilitatea de a se seleciona datele cu adevrat semnificative din punct de vedere psihiatric, a putut fi ndeprtat din scen un colosial balast de date inutile, dei uneori ele aveau un anumit fast de aparen tiinific. Iluzionrile din trecut aveau cu att mai mari anse de succes, cu ct referinele cuprindeau mai multe date de biochimie si de investigaie paraclinic, erau mai stufos si preios prezentate. Evident, acest tip de studii, cu toat aparena lui tiinific, nu a rezistat noilor metode de analiz multifactorial. Pe ling aciunea de protecie fa de interferenele si bruiajul datelor nesemnificative, analiza multifaictorial permite teoretic o dezvoltare, practic infinit, a cunotinelor despre toate acele elemente care acioneaz asupra echilibrului psihic sau contribuie la geneza propriu-zis a nsui fenomenului psihic normal sau patologic. Dar, ca un paradox, tocimai n aceast capacitate mare de acumulare de date const si riscul ca la un anumit moment s nu se mai poat urmri ceea ce este nitr-adevr esenial, determinant n producerea bolilor psihice.

Pentru ca orientarea n oceanul de date i de factori, selecionai prin diferite metode, s rmn posibil, aderarea la o concepie psihiatric bine caracterizat, ou rol ordonator i simplificator, rmne n continuare unica soluie. Desigur, formula cea mai comod ar fi adeziunea total la unul din conceptele de larg circulaie, n care formulrile de baz snt bine conturate. Aceast rezolvare este ns departe de a ne mulumi, de ndat ce pretutindeni se vorbete din ce n ce mai intens despre o criz" n psihiatrie i, n plus, pentru c si la noi poziiile teoretice continu s produc mari dezbateri i controverse. 27 Satisfaciile de ordin practic, datorate progreselor terapeutice n bolile psihice, incontestabile i evidente pentru toat lumea, atenueaz desigur criza" psihiatric, care nu ajunge nici pe departe la intensitatea .,dramei psihologiei* 1>s. Dei dezvoltarea conceptual a unui psihiatru nu repet obligatoriu filogenia trecerii prin fazele extreme ale gndirii psihologice (,,de la panpsihism pn la panmecanicismu), puini snt aceia care nu au avut de rezistat unor atare influene. Se nelege c, n lipsa unei concepii dialectice tiinifice capotarea n faa unei extreme sau alta devine aproape fatal. La una din extreme remarcm tipul pasiv i sentimental de psihiatru, timofil" cum l-am putea denumi, care plnge alturi de bolnav, nelegnd existenialist si psihologizant necazurile unui melancolic sau dreptatea paranoicului, pe motiv c exist fapte reale n reiatrile bolnavilor respectiv (vezi cazul nr. 1). Consecinele unui atare tip de comportament psihiatric pot fi extrem de nocive, dei la prima vedere s-ar putea nclina s se cread contrariul. Astfel, paranoia (utilizm un termen generic n care cititorul poate ngloba toate nuanele apropiate), nerelevat si circumscris ca atare, poate conduce nu numai la agravarea suferinelor subiective sau obiective ale 'bolnavului respectiv, ci i la un grad imprevizibil de periculozitate social. Acelai lucru se poate spune pentru toate nuanele de discordan din familia schizofreniilor. Considerate numai ca originaliti, curioziti sau atitudini (cu alte cuvinte definite numai pe plan psihologic, voliional), consecinele nu vor ntrzia s apar. Acestea, n majoritatea cazurilor, snt negative, dei, uneori, o anumit efervescen, ba chiar strlucire, provocat de jocul asociaiilor din perioada de excitare morbid si a stimulrii mnezice, poate crea o impresie contrarie. Totodat, melancolia, dac nu este relevat ca boal la timp i nu este tratat ca atare, considernd-o numai ca o dramatic suit de experiene sau triri nefavorabile, se ncheie adesea cu un deznodmnt tragic. Psihiatric i uman acest final este cu att mai regretabil, cu 28 ct astzi exist mijloace medicale de evitare. (Este puin probabil ca un acces de melancolie --se afirm rspicat n (tratatele actuale de psihiatrie - - s nu fcedeze la o terapie susinut cu psihotrope, ou electrooouri sau la o

terapie asociat a acestora dou"). Cineva se poate ntreba dac este ntr-adevr posibil ca boli att de bine caracterizate (nu am vorbit de nevroze intenionat, aici diferenierea de strile sufleteti existeniale" fiind i mai dificil) s fie confundate cu variante ale normalitii i dac nu cumva exist o exagerare n ceea ce reiatm. Asemenea confuzii nu snt ns o raritate nici pe plan familial (ne gndim n special la acel tip de schizofrenie nesuprtoare pentru alii, survenit de obicei la tineri bine nzestrai, pentru care prinii solicit ajutorul psihiatric abia dup 5-l0 ani de la debutul bolii) i nici pe planul gndirii psihiatrice. avertizate. Ne apar n minte n special acele suiciduri care nu au fost mpiedicate printr-o terapie adecvat pentru o medicul a considerat justificat starea de ,,<toristee", urmare fireasc a unor traume psihice reale. In ceea ce ne privete, fcnd bilanul experienei noastre referitoare la tratamentul acestor stri, putem declara c nu am regretat niciodat curajul terapeutic, ci numai acele momente, din fericire puine, tind el ne-a lipsit. Departe de noi intenia de a nega valoarea comprehensiunii fa de tririle si de existena bolnavilor psihici, de a pleda numai pentru nregistrarea neutral a fenomenelor de boal, rupte din contextul lor omenesc. Pentru a fi ns ntr-adevr de folos, medicul psihiatru trebuie s pstreze n permanen o anumit rezerv si msur, tocmai pentru a putea sesiza proporionalitatea reaciilor. Chemat s fac judeci de valoare de o importan covritoare pentru pacient i pentru societate, medicul psihiatru are, bineneles, datoria s cntreasc att realitatea faptelor din mediul nconjurtor, cit si rezonanele sufleteti, ce se pot dezvolta n mprejurri deosebite. Aceasta cu condiia, sine qua non, ca faptele respective, trecute prin subiectivitatea proprie, s nu-l 29 ndeprteze pe medic de diagnosticul bolii, atunci cnd ea indubitabil exist. Descriind tipul tknofil" de psihiatru, implicit, ne apare n minte cealalt extrem, adic tipul opus, rece, partizan al reiatrii apersonale, culegtor de date obiective", tiinifice", n mod voit lipsite de orice semnificaie uman sau de nelegere de la om la om. Este vorba de tipul de psihiatru timofob", care, dup oum s-a artat, a pierdut mult din credit odat cu apariia orientrilor antropologice, n practic ns acest tip de psihiatru continu s existe sub diferite forme (vezi cazul nr. 2). Pe marginea interpretrii cazurilor de psihiatrie se poate discuta ns la infinit n contradictoriu, la acest dialog lund parte uneori chiar si cele mai neiniiate persoane. Spunnd aceasta nu ne referim numai la nceptori n meseria de psihiatrie, ci la persoane cu totul n afar de problem, oare ou greu i pot imagina c experiena lor n via nu este suficient pentru a stabili cauzele unei stri psihice. Aceast situaie, cu totul particular, mai puin ntliiit n alte specialiti medicale, se datoreaz n parte si faptului o pn la urm diagnosticul n psihiatrie este stabilit, n special, prin mijloacele clinice obinute printr-o sintez a datelor psihopatologice, ntr-o statistic

destul de recent, Allan constat c la 50% din bolnavii care se adreseaz serviciilor de boli interne pentru diferite suferine, nu li se depisteaz prin mijloacele actuale de investigaie absolut nioi o tulburare obiectiv. Aceti oameni oare cer totui ou insisten ajutor medical se dovedesc pn la urm a fi bolnavi psihici n marea lor majoritate. Chiar schizofrenia, boal psihic cu un corolar de modificri somatice superior celorlalte afeciuni psihice, nu permite o identificare para/clinic absolut obiectiv. In acest sens, consideraiile lui H. C. Ruhmke J9 snt edificatoare : Ceea ce m impresioneaz n mod special n eforturile biochimici este faptul c -ceva* este aproape totdeauna gsit, dar acest ceva- scap ntotdeauna posibilitii de sesizare". Astfel stnd lucrurile, poate garanta cineva c o opinie sau alta, indiferent de la cine provine, este absolut vala30 bil sau c subiectivismul aprecierii diagnostice apas ntr-o singur parte ? Deci, atta timp ct va mai dinui n psihiatrie sistemul ca diagnosticul s rezulte din capacitatea gndirii psihiatrice de a interpreta i decide, este firesc s dinuie i un anumit grad de ndoial asupra veridicitii diagnosticului. Dac e adevrat c ceea ce este hotrtor pentru diagnosticul unei boli psihice depinde, n primul rnd, de rezultatul confruntrii gndirii psihiatrice cu totalitatea manifestrilor declarative sau comportamentale ale bolnavului, ne dm seama ce greutate apas pe principiile si concepia care stau la baza gndirii oricrui medic psihiatru. Dup cum se tie, gndirea psihiatric este nc departe de a fi unitar. Dealtfel nici nu ar fi de dorit aa cevta. O multitudine de puncte de vedere, de foarte multe ori contradictorii, ncearc de fapt s descifreze, din unghiuri ct mai diferite, aspectele att de variate, de imprevizibile si uneori incomprehensibile pe care le ofer psihopatologia. Admind c diferenierile i canalizrile pe fgae separate snt de neevitat ntr-un domeniu att de complex i proteiform, trebuie oare s se recunoasc implicit i imposibilitatea rentlnirii pe un plan comun, imposibilitatea concilierii, a colaborrii ? Evident, nu. Ceea ce ne apare esenial pentru nelegerea reciproc a diferitelor modaliti de gndire psihiatric nu este aceea ideal dar indezirabil unitate a punctelor de vedere sau uniformizarea perspectivelor de abordare a psihicului uman, ci rentoarcerea continu la ceea ce trebuie s rmn comun, anume abordarea psihiatric, primordial medical, a oricrui aspect. Chiar atunci cnd avem sentimentul c limbajul striot de specialitate ne ncorseteaz, ne limiteaz capacitatea de nuanare si, n consecin, ne permitem incursiuni n alte domenii cum ar fi psihologia, sociologia sau filozofia, considerm c toate acestea snt binevenite i chiar de dorit, dar cu o singur condiie : ca revenirea la baz s fie asigurat prin pstrarea permanent a legturii cu punctul de plecare care, pentru psihiatru, nu poate fi, bineneles, dect cel psihiatric. 31 4. CTRE UN NOU TIP DE GRUPARE

FACTORI AL A, TRIDIMENSIONALA, RESPECTIV CTRE O NOUA CONCEPIE Revenind la punctul de plecare, la necesitatea unei concepii psihiatrice coordonatoare, capabil s interpreteze fenomenul psihopatologic la nivelul de complexitate pe care-l reprezint, vom ncerca s demonstrm de ce am preferat construirea unei formule proprii de abordare, n locul adeziunii necondiionate La una din concepiile clasice. Primul argument ar fi generalitatea extrem a multora dintre principiile oare stau la baza conceptelor clasice. Iat, de pild, cele patru principii de psihiatrie dinamic, aa cum le-a fixat J. Masserman : a) Principiul motivaiei. Comportamentul este esenialmente activat de necesitile fiziologice ale organismului i se orienteaz spre satisfacerea acestor nevoi ; b) Principiul interpretrii i al adaptrii empirice. Comportamentul depinde si se adapteaz interpretrilor mediului global al organismului, n msura n care snt fondate pe capacitile i experienele sale anterioare ; c) Principiul deviaiei i al substituiei. Modurile de comportament se deturneaz i se fragmenteaz sub eonstrngere, iar cnd exist frustrare se tinde spre satisfacii de substituie ; d) Principiul conflictului. Cnd ntr-un mediu dat dou motivaii intr n conflict (prin incompatibilitatea modului de realizare), apare o tensiune cinetic (anxietate), iar comportamenul devine ezitant, nu se imai supune regulei ; mediocru adaptat (nevrotic) sau substitutiv. simbolic i regresiv la exces (psihotic). Analiznd coninutul acestor patru principii, observm c primele dou (al motivaiei, al interpretrii si adaptrii empirice) se pot aplica n mod egal att amoebei cit si omului. Abia cu al treilea principiu se abordeaz psihopatologia uman, n special cea cotidian. Se poate imagina oare vreo existen uman care s nu fi fost vreodat frustrat sau. cel puin, s nu fi simit aa ceva 32 si s nu fi recurs ctui de puin la satisfacii de substituie ? n sfrit, prin intermediul ultimului principiu, cel al conflictului generator de anxietate, se ajunge la fundamentarea explicaiei majore a apariiei celor dou /.nari categorii de boli psihice : nevrozele i psihozele. Dei principiile psihiatriei dinamice reprezint indubitabil un summum al gndirii generalizatoare asupra comportamentelor, de care nici un psihiatru nu poate face abstracie, se resimte ns necesitatea de noi clariti, de o organizare i o sistematizare mai explicit. Pe lng rspunsurile la interogaia ,,de ce ?" cuprinse n principiile lui J. Masserman, se cer rspunsuri n plus, de aceeai importan, 'asupra modalitilor .,cum ?' si n ce fel ?". Psihiatrului i revine n mod obligatoriu sarcina de a se preocupa n mod egal de ceea ce se petrece cu fiina uman, cu aspiraiile i sentimentele ei, paralel cu ceea ce se petrece n interioritate, n mecanismele intime ale vieii psihice. Mrginindu-se la rezolvri numai pe unul dintre cele dou planuri fundamentale, planul psiholo-

gico-afectiv si cel organodinamic, teoreticianul sau practicianul patologiei psihicului uman i va amputa singur posibilitatea de a nelege i a se ridica la plafonul cel mai njalt al posibilitilor actuale. Dei avem convingerea c cele afirmate snt acceptate de marea majoritate a psihiatrilor, am resimit necesitatea de a ne construi totui o schem proprie 'de integrare a datelor coninute, dealtfel n mod disparat sau unilateral, n cele mai multe dintre concepiile la oare am avut acces. Schema de la care pornim n studiul comportamentelor umane n-a fost construit pentru a contesta ideile altora, ci mai mult pentru a face ordine n propria noastr gndire. Amintim c Henry Ey, pe care ne vom permite s-l citm mai frecvent pentru binecunoscutele sale caliti de analiz dialectic, se ridic n mod egal mpotriva ideii de excitaie mecanic, susinut de concepiile mecaniciste, ca i mpotriva explicaiilor psihologizante. Ca o extensie abuziv a panvoluntarismului... s-a ajuns pn 33 acolo incit s-a considerat cancerul ca o autopuniiune". Dei Henry Ey trateaz organogeneza i psihogeneza conform unor principii tiinifice identice, el consider totui, n mod nejust, concepia veche a dualismului moral si fizic da ineluctabil, fatal". Pentru psihiatrul rniaiterialist-dialectic, separarea categoriilor filozofice de imaterial i ideal nu poate reprezenta o revenire la dualism, la considerarea vechii concepii a dualismului moral i fizic ca ineluctabil, fatal, ci numai la sublinierea principiului c fenomenul ideal este cel derivat si nu invers. Raportndu-ne la materialitatea fiinei umane, este foarte lesne de admis c anumite schimbri n organici ae vor avea un anumit rsunet" n exprimarea ideal, de natur psihic, a fenomenului perturbant de natur organogen. Invers, informaiile provenind din lumea exterioar au, de asemenea, un rsunet pe planul ideal al contiinei dup principiul dialectica lucrurilor creeaz dialectica ideilor si nu invers". Deci, psihogenia. urmnd dialectica fenomenelor reale din exterior, se va reflecta n lumea ideilor, a sentimentelor. Ce se ntmpl, ns, n psihiatrie ? Aberaia, absurdul, paradoxul, neconcordana si deformarea realitii reprezint oare o excepie de la principiile enunate ? Nicidecum. Dialectica ideilor si a sentimentelor nu mai urmeaz n psihopatologie dialectica lucrurilor si a fenomenelor din exterior, ci dialectica din propria organicitate, din lumea la fel de real, material, a interioritii. Dup o alt exprimare, cda a lui N. Stroil, dac libertatea de opiune este privilegiul njormalitii psihice" %*, ieirea din normalitate nseamn cdere n iniconstient, imaginar, automatic, cdere n determinismul organic. Am insistat asupra acestor aspecte cu scopul de a combate anumite erori care, din pcate, mai paraziteaz nc multe mini de psihiatri. Prima eroare este opinia dup oare a fi materialist nseamn a te preocupa exclusiv de fenomenele psihopatologice derivate direct din organicitatea nemediat, iar eea de a doua, c a aborda i problemele morale, etice, axiologice, antropologice ale bolnavului psihic nseamn, n uMm analiz, acceptarea

fatalitii dualismului. 34 Pentru depirea acestui impas, am pornit de la o schem larg cuprinztoare, n scopul evitrii nc de la nceput a oricrei forme, orict de discrete, care ar putea suna a dualism. Reproducem acest punct de plecare, exprimat, deocamdat, sub cea mai comprimat form, care via constitui ghidul permanent al orientrii noastre conceptuale pe parcursul ntregii lucrri : a) Fenomenul psihic n general, ca si cel psihopatologic n particular, reprezint rezultanta funcionalitii a trei nivele diferite de activitate psihic, nivelul neuropsihic elementar (N), cel energetico-pulsional (E), nivelul de elaborare contient (C). b) Fenomenele psihice reprezint un tot unitar. Cele trei aspecte, elementar, energetico-pulsional i de elaborare contient snt inseparabile, chiar atunci cnd accentul activitii cade preponderent pe unul sau numai pe dou dintre cele trei nivele. 5 CITEVA EXEMPLIFICRI Cazul n r. I Tipul pasiv si sentimental de psihiatru timofil", oare poate constitui o piedic n rezolvarea corect a unor cazuri. Ni se pare instructiv s reiatm cazul unei delirante paranoice, care, datorit excesului de nelegere" artat de ctre medicul curant, a avut mult de suferit. Insistndu-se asupra unor aspecte reale de nedreptate suferite de pacient, n loc de a se merge pe linia medical, bolnava se credea ndreptit de a persista n continuare n revendicrile delirante. Bolnava, medic de profesie, credea c a descoperit o metod de vindecare a cancerului uterin i efectua diferite manevre medicale dubioase, inutile i uneori chiar nocive. Sugestiile i argumentele colegilor i efilor ierarhici erau interpretate ca invidii si opoziii dumnoase. Treptat, datorit strii de tensiune psihic, n continu cretere, a devenit clar pentru conducerea spitalului n care lucra acest medic c este vorba de o boal psihic grav, drept care a fost creat o expertiz psihiatric. Diagnosticul stabilit este, ns, considerat de ctre bolnav ca un fals ticluit" de dumani medici coalizai s o compromit". 35 Internrile prelungite, mai mult pentru stabilirea diagnosticului" si mai puin pentru tratament, crora i se opunea cu nverunare, neconsiderndu-se bolnav psihic, au condus cu timpul la pierderea dreptului la specialitatea de medic ginecolog (pacienta, aflndu-se n perioada de stagiu, nu a mai putut fi confirmat ca medic specialist dup data mbolnvirii, datorit frecventelor si prelungitelor concedii medicale). Trebuie s adugm c pacienta se afla, mpreun cu mama sa n vrst, ntr-o situaie material extrem de precar, neavnd absolut nici o surs de subzisten. Bolnava nu obinuse dreptul la pensie, ntruct refuzase s se prezinte n faa comisiei de expertiz a capacitii de munc, neconsiderndu-se bolnav psihic. Asemenea tuturor deliranilor, bolnava considera diagnosticul psihiatric ca un epitet jignitor". In loc de a se merge pe calea recuperrii acestei paciente pe cale medical sau la rezolvarea realist a situaiei sale (chiar mpotriva voinei sale) sociale prin pensionare, s-a insistat luni de zile pe linia revendicrilor

pacientei de reintegrare n drepturile de medic specialist ginecolog i de intervenii la diferite foruri de a i se anula sau cel puin schimba diagnosticul. Toate acestea porneau de la nsui medicul curant, care, puternic impresionat de o serie de nenelegeri reale ivite pe parcurs, pierdea din vedere c aceste'a erau derivate, secundare bolii psihice. Cazul n r. II Tipul de psihiatru timofob'1, rece i apersonal, lipsit de comprehensiune uman, poate constitui, de asemenea, o piedic n rezolvarea judicioas a unor cazuri psihiatrice. Pacientul E.S., placid si obez, se prezint la policlinic pentru prescrierea n continuare a medicaiei psihotrope antihalucinatorii i antidelirante recomandate de spital i administrate de muli ani cu regularitate. Pensionar de boal (schizofrenie paranoid), el era stabilizat la un nivel convenabil fa de marile tulburri psihice prezentate n trecut, caracterizate prin triri delirant-halucinatorii i reacii de aprare anxioas fa de o serie de persecutori i urmritori imaginari. In general, apatic, uneori chiar- abulic, el putea fi inut n familie, unde adesea se fcea chiar util, prin mici treburi gospodreti. Medicul de policlinic refuz ns s in seama de toate aceste antecedente, s examineze pacientul din punct de vedere psihopatalogic, s pre38 scrie n continuare medicaia antipsihotic, pe baza unor argumente false, derivate dintr-o ncadrare greit a simptomelor. Dumneata nu eti un schizofren cum scrie pe decizia de pensionare, ci un glandular care e necesar s fie tratat cum trebuie'' ! Obezitatea diencefalic, simptom dealtfel destul de frecvent n stadiile cronice de schizofrenie, adinamia datorit medicaiei prelungite cu neuroleptice majore i indiferentismul ca defectivitate erau considerate de ctre medicul de policlinic, dei vedea bolnavul pentru prima oar, ca semne premonitorii de insuficien tiroidian. Trei zilei de suprimare a medicaiei antipsihotice i nlocuirea ei cu tiroton i drajeuri de tiroid au fost suficiente ca, dup ani de remisiune cu defect", pacientul s se refugieze din nou n pivni pentru a scpa de urmritori". Un raptus suicidar a fost evitat cu greu, printr-un concurs de mprejurri favorabil. Desigur, nu ntotdeauna aspectele iatrogenice iau o coloratur aitt de diramaitic, de obicei ele se rsfrng numai asupra timpului de rezolvare aau asupra calitii soluiilor medicale. Prezentarea celor dou mentaliti medicale defectuoase, timofi si ttmofob, sub aspectul lor cel mai deformat, a vrut s demonstreze gradul de nocivitate la oare se poate ajunge. Ceea ce am artat n paginile de mai sus a urmrit s demonstreze c poate n nici una dintre ramurile medioinei necesitatea conturrii unui mod de gndire echilibrat, realist, nu este att de stringent ca n psihiatrie. Concepia pe oare o avem despre lume, despre contiin despre comportamentul i relaiile initerumane si mai ales despre mecanismele intime ale activitii psihice se reflect direct n modul de diagnosticare i de rezolvare practic a multiplelor forme de manifestare a bolilor psihice. Sinteza conceptual psihiatric, la care fiecare aspir, este menit s asigure acea consecven a concluziilor, indispensabil unei activiti practice eficiente, pe msura gradului de coeren si abordare multilateral a

acestui domeniu de complexitate maxim. Capitolul II BAZELE TEORETICE ALE ECUAIEI TRIDIMENSIONALE, DETERMINISMUL RELAIONAL AL REACIILOR COMPORTAMENTALE 1. ARGUMENTE PENTRU AMPLIFICAREA ECUAIILOR EXISTENTE PRIVIND REACIILE COMPORTAMENTALE Dup cum argumenteaz Paul Fraisse 21, astzi se admite unanim c omul nu poate fi studiat dect n legtur cu comportamentul su. Chiar simplele declaraii sau expresii ale unui subiect reprezint o parte din comportamentul acestuia, ceea ce l determin pe psihologul amintit s afirme c n principiu concepia lui Watson iiu mai este practic contestat de nimeni. De fapt, mecanismul behaviorist de tip Watson stimul-reacie" (simbolizat prin cuplul S-R), oare ne apare astzi att de natural i simplu, ca i reflexologia pavlovist, s-a nscut ca reacie justificat la insuficienele metodelor de cercetare clasice, bazate pe introspecie. Psihologia trebuia s devin experimental, repetabil, obiectiv. In faa complexitii vieii omului adult, cuplul watsonian stimul-reacie (S-R) rmne ns evident n urma realitii, aspectele mai subtile scpnd observaiilor mai fine. De aceea, P. Fraisse ia propus ca studiul comportamentului s integreze n formul i noiunea de personalitate, care se interpune ntre stimul si reacie (S-P-R). In acelai timp, simbolul S nu va mai fi neles ca un simplu stimul, ci i ca situaie, cu alte cuvinte, ca un complex de stimuli. Astfel situaia (S) este raportat la un anumit subiect, ale crui acte, conduite, reacii (R) vor fi n funcie de personalitatea sa (P), adic n funcie de organismul, de experiena, de temperamentul, de trebuinele sale. Bazn38 du-se pe aceste considerente, ntru totul justificate, P. Fraisse ajunge la urmtoarea relaie fundamental : R = f (---> P). Dup cum se -poate lesne observa interaciunea continu dinitre complexitatea situaiilor de via (S) si personalitatea uman (P) este reprezentat de o sgeat ou dublu sens, ceea ce vrea s sublinieze c ele nu snt simple variabile aditive. Evident, fa de viziunea lui Watson, noua formulare dat de P. Fraisse reprezint un progres incontestabil. ntrebarea oare se impune n continuare se refer la aspectele care ar trebui detaliate i mai mult, pentru a nelege i mai bine determinismele comportamentului uman, att de variat de la o personalitate la alta. Dup opinia noastr, un progres fa de formula lui Fraisse s-ar putea realiza prin aprofundarea a ceea ce se petrece n personalitate, n cadrul forelor care acioneaz n interioritate. In dezbaterea noastr, este necesar, de asemenea, s amintim i o alt formul, aparinnd lui R. B. Oaittell 22, utilizat n sistemele de evaluare a personalitii, a struc-

turilor dinamice de otre foarte multe laboratoare de psihologie experimental din lume. Este vorba de ecuaia tensiunii ergice : E = S [C + H (P a G)] b G. Prin .,E" se nelege aa-numitul erg, adic acea tendin nnscut, generat de instincte, pe oare o ntlnim la toate mamiferele superioare si oare determin comportamentele si atitudinile direcionate ctre mplinirea unui scop. Aceast tendin nceteaz de a mai aciona de ndat ce se realizeaz un anumit nivel de mplinire sau de desvrire. Tot prin simbolul E" se mai nelege si tensiunea ergic, cu alte cuvinte, tensiunea instinctual care se poate acumula pe linia oricrui instinct (sexual, alimentar etc.). Oride erg posed o for de necesitate" (need strenght), oare sub influena forei stimulului" (S) va da natere forei de impuls'' (drive strenght). 39 Tensiunea ergic (instinctual) nu va depinde deci numai de fora stimulului, ci i de fora de necesitate, care esta mai mare sau mai mic n funcie de cantitatea de satisfacie de scop". Dac va fi vorba, de exemplu, de o tensiune pe planul instinctului foamei (alimentar) satisfacerea scopului printr-o mas abundent va reduce ntr-un mod corespunztor nivelul de tensiune ergic. Fora de necesitate instinctual este exprimat n formula lui Cattell astfel : C + H (P a G) Traducnd semnificaia fiecrui simbol, vom face cunotin treptat cu factorii care determin, dup Cattell, comportamentele si atitudinile direcionate ctre mplinirea unui scop1'. Astfel C" reprezint componenta constituional, acea latur genetic din personalitatea uman care face ca forele instinctive ale unui om s fie mai puternice sau mai slabe de la un individ la altul. Fora de necesitate va fi determinat i de efectul istoriei folosirii ergului asupra reactivitii lui, reprezentat prin simbolul H, de la termenul englez history'. Cum s-ar spune pe romnete pofta vine mncnd", cu alte cuvinte, tendinele nnscute se pot stimula sau, contrariu, atenua dup modul de existen si experiena fiecruia. Simbolul P reprezint componenta de stare fiziologic la un nivel de necesitate cum ar fi gradul de participare a glandelor secretoare ale sucului gastric, care nsoete senzaia de foame. Bineneles, fora de necesitate a tendinelor instinctuale scade n funcie de nivelul de mplinire a satisfaciei de scop. De aceea, n formula lui Cattell, n starea fiziologic (P - - de la Physiologie), va aprea un corectiv, care reprezint deviaia de la medie a cantitii de mplinire a satisfaciei de scop", exprimat prin simbolul G", de la cuvntul englez goal" care n traducere nseamn scop. n ecuaie se vede clar cum, n timp ce componentele constituionale i de istorie rmn neschimbate, la acelai subiect, fora de necesitate poate diminua scznd din componenta de stare fiziologic un coeficient fiziologic 40 (a G) egal cu cel obinut prin mplinirea satisfaciei d 3 scop. Mai explicit, n funcie de abundena alimentelor

ingerate n scopul mplinirii satisfaciei de scop a instinctului foamei, nivelul de necesitate al componentei de stare fiziologic va suferi o diminuare corespunztoare (Pa G). In plus, n aceeai ecuaie apare un al doilea corectiv, o a doua scdere, exprimat prin simbolul (,,b G"), care corespunde, dup autor, scderii tensiunii psihologice care se diminueaz n funcie de satisfacerea trebuinei respective. Relund formula lui Cattell, cu subtitluri exprimate n limbajul curent, credem c ea devine mult mai uor inteligibil. E==S [ C + H (P a G) ] bG tensiunea = stimul componentele forei de scderea ergic necesitate instinctiv tensiunii psihologice prin satisfacere De?i ecuaia tensiunii ergice formuiat de Gattell are o circulaie mondial, noi nu sntem pe deplin satisfcui de aportul pe care-l aduce la nelegerea coimpoirtanientelor umane, ntruct ea se rezum la a expriima conduita i atitudinile direcionate strict instinctual, singurele considerate ca determinante, ca posednd o for de necesitate. Sub influena forei unui stimul (situaie), fora de necesitate va da natere forei de impuls, singura for capabil, dup formula autorului, s determine o aciune. Este foarte adevrat c nc din 1889 Pierre Janet, n teza sa de doctorat intituiat L'automatisme psychologique-'. a demonstrat c exist conduite elementare sau degradate oare scap supradeterminriloo* contientizrii. De asemenea, n aceeai perioad, S Freud revoluiona psihologia i psihopatologia, descriind rolul jucat de incontient in determinismul variatelor modaliti comportamentale, devaloriznd ntructva manifestrile contiente pe care le interpreta ca exprimnd, de cele mai multe ori, simple mecanisme de aprare ale eului. Dei astzi dinamica incontient a personalitii umane, cu reflectarea ei n comportament, nu mai este 41 respins de nimeni, ea nu poate fi totui acceptat dac nu se ine seama de raportul ei dialectic cu personalitatea contient, adic cu motivaiile, inteniile si veleitile subiectului, cu puniat de plecare n realitatea nconjurtoare, filtnat prin sita contiinei. Chiar n procesele demeniale, reaciile subiectului nu capt dect n formele extreme, deosebit de rare, aspecte pur auitomaitice, total incontiente, n situaiile dramatice, la care ajung de obicei aceti bolnavi gravi, cu deficit global psihic, ei continu s fac eforturi de adaptare la mediul nconjurtor, cu toat aparena de non-sens, de absurd din aciunile i reaciile lor. Un personal medioosanitar bine instruit si ou suficient experien n domeniu poate intui, de foarte multe ori, ormpeie din substratul psihologic i al intenionalitii acestor aciunisimptome. Noi considerm c, aa cum se afirm despre comportamentele direcionate instinctiv, crora li se recunoate o for de necesitate si una de impuls ndreptate orbete ctre satisfacerea trebuinelor nnscute, se poate susine

n mod egal, cu argumente la fel de solide, existena unor fore de necesitate i de impuls de natur suprastructural, psihologic, contient. Or, aceast latur este lsat n umbr n ecuaia lui Cattell. O alt insuficien a acestei ecuaii ni s-a prut a fi lipsa de atenie acordat aspectelor de fond, adic anomaliilor i predispoziiilor genetice, structurrilor morbide, determinate de influena unui mediu familial sau social neprielnic, precum si a multor altor defectiviti ce se pot instala pe parcursul unei existene, alternd substratul organo-dinamic al comportamentelor. Plecnd de la formulele binecunoscute i recunoscute ale lui P. Fraisse si R. B. Carttell, am ncercat, n consecin, s fixm jaloanele unei teorii pe care s o punem la baza nelegerii comportamentului uman i a deviaiilor lui. Odat depite dificultile reprezentate de constituirea unei teorii de sintez, vom ndrzni s trecem la edificarea unei ecuaii mai ample, oare s umple eventual golurile semnalate n ecuaiile menionate. 42 2. TEORIA GENERALA ASUPRA CONDIIILOR SI NIVELELOR DE ACTIVITATE CARE ASIGURA ECHILIBRUL PSIHIC Consid'ernd, deci, viziunea lui Gattell ca insuficient, variaiile tensiunilor instinctive neputnd explica rspunsurile comportamentale att de complexe i diferite ale omului n general i ale individului n particular, ne-am propus s introducem i ali factori. Astfel, n primul rnd, se impune ca la formula lui Cattell s fie si o condiie actual care s includ toi factorii exteriori (morali, culturali, educaionali, situaionali, confliotuali, psihogenetici, ecologici, sociologici), cu rol incontestabil n constituirea rspunsurilor comportamentale. n acelai timp, este evident c simpla prelucrare, egal cu ea nsi, a stimulilor provenii din mediul exterior nu poate fi suficient pentru a explica diferenierea rspunsurilor comportamentale de la un individ la altul. Aceasta ne-a obligat s inem seama i de o alt condiie preexistent, nscris n interioritate, condiia de fond, care apare determinat complex din mpletirea factorilor nnscui si ctigai, adic, ou alte cuvinte, att de elementul constituional-genetic, ct i de structura personalitii, ca urmare a acumulrilor n timp a diferitelor influene din afar. n plus, n faa experienei clinice, a trebuit s admitem c reaciile psihice se individualizeaz si dup momentul funcional n care condiiile actuale se interfereaz cu cele de fond. Este bine cunoscut c acelai stimul provenit din mediul exterior poate lsa pentru moment indiferent un bolnav schizofrenic, pentru ca, la un interval mai mic sau mai mare, dup caz, acelai stimul s produc o reacie cu totul disproporionat sau de neneles prin absurditatea ei. Aceste reacii att de diferite (ntlnite i n alte tipuri de boal, nu numai n schizofrenie), provocate la un acelai individ, la intervale scurte de timp de ctre istimuli identici, nu pot fi explicate verosimil dect acceptnd

43 ideea c stimulul exterior nu determin reaciile n mod nemijlocit, mecanic, ci ntotdeauna prin intermediul unei stri interpuse, care reprezint ceea ce am denumit condiia de funcionalitate, determinat la rndul ei extrem de complex, de oscilaiile activitii sistemului reticulat. DETERMINISMUL STRILOR PSIHICE CONCEPUT CA DERIVIND DINTR-0 TRIPL CONDIIONARE a b 1 FACTORI DEMEC FAVORABIL ii pr 1 ^s !b. k, 2. FACTOR DE '-Z,. P^TIR\'C s 3 TI 5 OEFECIVIT ATE | 33 t. n 2 l * -^ ^^ ^F i- <. J'

A. CAPITALSTRUiTjRALFARf^

B. DEFECT!; T, GRAV

ECHILIBRU ^PSIHIC IDEAL. MODALITATEA PSIHOPAT. CEA VAI GRAS Dup cum se poate observa pe schema de mai sus, varianta l-a-A (factori de mediu favorabili, activitate reticuiat n limite fiziologice, condiie de fond integr, fr defectivitate) corespunde unei stri ideale de armonie i echilibru psihic. Contrariu, varianta 2-b-B (factori de mediu puternic defavorabili, hiperactivitate reticuiat, defectivitate structural grav) reprezint modalitatea psihopatologic cea mai grav. In nelegerea noastr, reacia comportamental nu depinde deci numai de condiia actual i cea de fond, ci si de condiia de funcionalitate care se interpune ntre ele, aa cum am ncercat s reprezentm schematic. Pornind, astfel, de la intenia iniial de a completa ecuaia lui Cattell, am ajuns treptat la profilarea unor 44 nivele de activitate aflate n inferioritate, n structura personalitii, care trebuie s rspund de rezolvarea celor trei tipuri de condiii menionate. Condiiile studiate de noi : actual, de funcionalitate i de fond, reprezint n ultim analiz manifestrile a trei nivele de activitate diferite, care se cer integrate corespunztor n formula noastr de lucru. Am denumit aceste trei nivele dup ceea ce am considerat c este mai caracteristic n desfurarea activitii lor :

l. Nivelul de elaborare contient (C) ; 2. Nivelul energetico-pulsional (E) ; 3. Nivelul neuropsihic elementar (N) ; Dup cum se poate lesne deduce, la nivelul de elaborare contient se prelucreaz stimulii actuali (indiferent dac provin din exterior sau din interior), iar nivelul neuropsihic elementar corespunde factorilor ce aparin de condiia de fond. Funcionalitatea, oare face ca rspunsurile comportamentale s difere n condiii similare de stimulare actuial sau de fond, este asigurat de nivelul eruergetico-pulsional. Rentorcndu-ne la formula lui P. Fraisse, am fost nevoii, n consecin, s fragmentm variabila P (personalitate) n cele trei componente corespunztoare celor trei nivele de activitate pe oare le considerm prezente n orice reacie comportamental : R = d> S Mergnd pe linia de gindire a lui P. Fraisse, care a prevzut o dubl legtur, ou dublu sens ntre S i P. am legat cele trei nivele de activitate desfurate nentrerupt i obligatoriu n structura oricrei personaliti cu duble legturi, menite s sublinieze stricta interdependen care exist ntre ele. Amintim c P. Fraisse susine c personalitatea reprezint un nod de relaii ntre situaii i rspunsuri". Pentru noi singura posibilitate de a dezlega acest nod de relaii, care se ncurc si se strnge din ce n ce mai mult cu ct se ptrunde mai adnon psiho45 patologie, este de a separa, nc de la nceput, aspectele de fond, oe in de nivelul neuropsihie elementar (N), de cele de funcionalitate energetico-pulsional (E), ambele n strnsa lor corelaie cu activitatea nivelului de elaborare contient (C), chemat s adapteze dup posibiliti reacia individual la situaia existent n mediul nconjurtor. 3. ECUAIA TRIDIMENSIONALA A PERSONALITII Dup oum se poate observa cele trei nivele enunate snt privite n seciune vertical, cu alte cuvinte se refer la toate aspectele de suprafa sau din profunzime, care pot fi evideniate, simultan, n momentul analizrii unui anume fenomen psihic. Deci, nivelele despre care vorbim nu corespund acelor planuri din ce n ce mai complexe care stau la baza activitii psihice" aa cum au fost ele descrise de ctre P. Janet din punct de vedere evolutiv, filogenetic. n mod deliberat, am urmrit exclusiv ceea ce este caracteristic i esenial pentru momentul n oare se produce fenomenul psihic pe care-l studiem. Asemenea unui aisberg, fenomenul psihic are o suprafa vizibil, oare corespunde contiinei, si o alta, enorm, afiat n imersiune. Energia cinetic a deplasrii n deriv corespunde tensiunilor interioare, ca exprimare energetic a tensiunilor acumulate i nmagazinate. Acesta este motivul pentru care ecuaia tensiunii ergice (exclusiv instinctual) a lui Cattell a fost considerat de noi ca insuficient, obligndu-ne s ne referim la un nivel energetico-pulsional, generator al tuturor forelor (indi-

ferent de natura lor) care dau vigoare, culoare, intensitate vieii, activitii intelective, orientrii generale a comportamentului uman. Descriind, aadar, un nivel energetico-pulsional oare asigur funcionalitatea constituirii individualizate a comportamentului uman alturi de tensiunea ergic am integrat i posibilitatea ca modelarea comportamental s de43 pind i de alte fore, cum ar fi, n primul rnd, cea reprezentat de influxurile substanei reliculate. Nu este n intenia noastr de a extrage date cu privire la msura exact a rolului activator sau inhibitor pe care-l joac formaia reticuiat asupra fenomenelor psihice. Ne vom mulumi s subliniem c fr existena influxurilor variabile, a rolului pe care-l joac formaia reticuiat, att n condiionrile afective, ct i n specificitatea fiecrui tip de reacie scoara cerebual nu ar putea percepe, nu ar putea integra si nmagazina evenimentele externe", fr un anumit nivel energetic, fr anumite pulisiuni, ntr-un ouvnt, dac i-ar lipsi excitaiile oare-i simt transmise n mod normal pe ci specifice si pe ci nespecifice".23 Dar s urmrim ideile mai recente ale lui Frank Fisch 2/* care, pornind de la o teorie a lui Hebb, aplic n psihiatrie, sub o form extrem de atracioas, toate noile achiziii ale neurofiziologiei n acest domeniu. Dup acest auitor, ansamblul psihozelor funcionale (pe care le amintim n ordinea crescnd a gravitii : psihoza maniacodepresiv, psihoza cicloid, schizofreniile nesistematice i ca extrem limit schizofreniile sistematice) ar fi rezultatul hiperactivitii sistemului reticulat activator ascendent (S.R.A.A.). Pare probabil, arat Fisch, c sistemele de proiecie nespecifice, care pleac de la creierul mijlociu si talamus ctre cortexul cerebral pot reprezenta mecanismul de baz care este tulburat in psihoz". Am subliniat cuvntul psihoz, pentru a scoate n eviden singularul, ntruct Fisch este partizanul unei concepii uniciste n psihopatologie. Autorului i-ar place s sugereze, afirm el, c toate aceste boli snt rezultatul unei unice dezordini neurofiziologice de baz, ca formele lor exacte depind de mecanisme neurofiziologice secundare, care snt determinate prin nvare, de factori genetici i lezri fortuite ale creierului." Nu vom insista asupra modalitii prin care, dup ipotezele lui Fisch, s-ar ajunge la diferitele tipuri de manifestri psihopatologice, rezervndu-ne dreptul de a reveni asupra acestei probleme, ns, pe lng rolul de necontestat pe care-l prezint variaiile activitii forma47 iei reticulate n constituirea bolilor psihice, de un interes egal apar si alte fore integrabile n concepte minuios argumentate. De exemplu, dup opinia lui R. Coirault25 crizele excitomotorii s-ar datora unei scderi brutale a potenialului de membran, unei. depolarizri neuronice. Aceste depolarizri, cu simptomatologie deosebit de violent, ar fi reacia fireasc rezultat din fenomenul de suprapolarizare i de hiperexcitabilitate neuronal ce nsoesc ca o umbr din ce n ce mai dens strile de anxie-

tate crescnd, caracteristice diferitelor stri psihopatologice. Aceste descrcri, care elibereaz o cantitate considerabil de energie, apar ca rezultantele fireti ale unor procese de acumulare si modificare pe plan metabolic si electrolitic. Opiniile autorului snt exprimate fr drept de apel, mai ales cele referitoare la importana excesului ionului de sodiu, pe care-l consider rspunztor de brutalitatea rspunsurilor excitomotorii. ,,Nu exist crize excitomotorii violente, afirm Coirault, n condiii de caren sodic", n schimb, carena ionului respectiv ar conduce la episoade confuzionale sau confuzo-onirice. Desigur, aceste afirmaii trebuie privite cu rezerv, ele fiind contracarate de nsui H. Laborit2G, binecunoscutul cercettor al cadrului biologic n care se nscriu sindroamele psihice, care prefaeaz lucrarea lui R. Coirault. Ceea ce ns se poate reine ca de necontestat este amplul proces energetic de acumulare i de eliberare ce se desfoar pe parcursul multor drame psihopatologice. Convingerile lui Coirault se sprijin dealtfel pe foarte multe date obiective. Astzi se admite aproape unanim c un simplu defect metabolic, cum ar fi producia sczut de serotonin, poate sta la baza unor depresiuni psihice. Aceast convingere se bazeaz pe dovezile indirecte c diferitele mijloace terapeutice antidepresive active, cum ar fi IMAO, srurile de litium sau electroocurile. acioneaz n primul rnd prin activarea metabolismului deficitar al acestei serotonins. O a treia for care se cere integrat n nivelul energetico-pulsional este reprezentat de dinamica instinctelor 48 care, urmrit n desfurarea ei, indiferent prin ce metod, se arait a fi o surs infinit de nelegere a fenomenelor psihopatologice. ..Cine ar putea - - se ntreba I. P. Pavlov 27 - - s despart n reflexele necondiionate, complexe (instincte) elementul fiziologic somatic de cel psihic, adic de trire a emoiilor puternic n legtur cu faaimea, mnia, instinctul sexual etc. ?" Dup cum se vede I. P. Pavlov se referea la cele trei instincte de baz, la instinctul de conservare proprie (instinctul foamei), de conservare a speciei (instinctul sexual) i n sfrsit la instinctul combativitii (de aprare-agresiune). n acest context, remarcm contribuia lui Constantin Vlad care stabilete existena unor legi biodinamice cu privire la corelaiile interinstinctuale i la perturbrile ce pot aprea n dinamica instinctelor atunci cnd se ivesc piedici n calea desfurrii lor naturale. In prima lege se afirm posibilitatea uncr comunicaii initeranstictuale. ,,De ndat ce se stvilete tendina unui instinct, energia care ar fi trebuit s se scurg pe acea linie este nevoit s se abat din drum si s ncerce o ieire pe linia altor instincte mai puin stvilite". Un exemplu concludent ar fi leprezentat de tipul digestiv (din tipologia instinctiv imaginat de acelai autor) care este ,,dominat pn la obsesie de plcerea mncrii i a procurrii ei-t. Bun gospodar, tipul digestiv va asigura o existen ct se poate de sigur la ai si. dar va neglija sau nu va acorda nici o nelegere altor trebuine sau sentimente. Dac vrei, este tipul de om generator al bovarismului printr-o desf-

urare excesiv pe linia unui singur instinct, pentru c, de fapt, el nsui este blocat pe celelalte. A doua lege biodinaimic se refer La tulburrile care pot aprea n sfera instinctelor (tulburri extrem de frecvente i intense n psihopatologie), izvorte dintr-un defectuos joc al ..stvilarelor" (inhibiiilor). ..Dac excitm pe cale reflex un instinct (oricare din ele), dup ce l-am supus mai mult vreme unui stvilar (inhibiie), apoi acel instinct niu mai rspunde sub forma lui original, ci cu simptom e" 2f\ n consecin, nu ncercai s stimulai pofta de rnucare, n caz de negativism alimentar de lung durat, prin 49 manevre indirecte, de pild, prin a arta sau a -mnca un fruct zemos n faa celui n cauz, pentru c nu vei obine dect tulburri giastro-imteatinale, deci simpfcome i nicidecum o redeteptare a apetitului. Ne vom opri aici cu trecerea n revist a forelor energetico-pulsionale prin a cror dereglare apar cu certitudine modificri semnificative ale comportamentului. Vom reaminti ns c nsui L P. Pavlov, cnd vorbea despre psihoza maniaco-depresiv, afirma c procesul excitator depete frecvent i ntr-o msur excesiv limitele capacitii de lucru a celulelor corticale", iar P. Janet i-a construit teoriile sale pe baza variaiilor de tensiune psihologic. In centrul operei lui S. Freud se afl aceeai problem a genezei energiei psihice ; incontientul, mecanismele de condensare, refulare i deplasare aprnd ca exprimri ale unor fenomene energetice. Bineneles, n epoca n care au fost concepute aceste teorii, nu erau nc posibile corelaiile cu datele de neurofiziologie (variaiile influxurilor provenite din substana reticuiat) i nici cele de biofizic i biochimie (rolul depolarizrilor neuronice). Dei este posibil i verosimil ca toate aceste perturbri energetice s nu reprezinte dect aspecte diferite ale unei i aceleiai suferine, n general cercetarea tiinific apeleaz la toate metodologiile posibile n sperana unui autocontrol i verificri din ce n ce mai apropiate de adevr. Amintim c n formula amplificat de noi, derivat din lanul lui P. Fraisse, stimulul intr n contact iniial i direct cu nivelul de elaborare contient (C) : Z" C Cu toate acestea, vom face abstracie de aceast realitate, trecnd mai nti la descrierea nivelului energeticopulsional. Faptul se explic prin necesitatea de lucru de a stabili legtura cu ecuaia de tensiune ergic a lui Cattell de la care am pornit i am modificat-o n sensul 50 vederilor noastre. Reproducem din nou aceast ecuaie, cu modificrile pe care le-am considerat necesare^: E = S[C + H(P + a G)]. Dup cum se poate observa, peste semnul de minus, care traduce scderea sau reducerea tensiunii ( a G) instinctuale, prin satisfaciile de scop, am considerat obli-

gatorie si exprimarea depirii limitelor fiziologice, prin acumulrile unor insatisfacii de scop (+ a G). Admind numai posibilitatea reducerii () tensiunii instinctuale (ergice) prin satisfaciile de scop, aa cum rezult din formula lui R. B. Cattell, nu am putea nelege pe deplin marea simptomatologie psihopatologic, care nu poate fi comparat dect cu erupia unui vulcan sau cu ruperea unor zgazuri ca fenomene de depire prin acumulare a unor tensiuni de insatisfacie incomensurabile, de proporii catastrofale ( + ) Examinnd, de pild, aa cum am procedat n practic, portretul psihopatologic al unui odios criminal sadic sexual i aplicnd numai termenii coninui de ecuaia de tensiune ergic, ar fi trebuit s admitem c asemenea porniri de ferocitate bestial s-ar putea nate prin simpla absen a mplinirii satisfaciei de scop, cu corolarul ei psihologic, ceea ce ni se pare inadmisibil. Violena unor asemenea porniri nu se poate explica dect prin acumulri excesive si anarhice de tensiuni instinctive, pervertite si pe plan de contiin si de o pregtire particular a terenului, deci a personalitii n totalitatea ei. Dealtfel, singur simptomatologia aberant psihopatologic, aprut pe linia unui anumit instinct, nu poate fi explicat prin simpla lips a mplinirii fiziologice a acestuia. Studiul a numeroi martori arat c absena satisfaciilor de scop poate coexista cu un echilibru psihic satisfctor sau, n orice caz, s nu conduc la impulsiuni antisociale menite s mplineasc un scop care nu a putut fi realizat n alt mod. Iii plus, exprimarea, n paralel, a gradului de satisfacie i a celui de insatisfacie de scop permite urmrirea concomitent a ceea ce se petrece pe linia mai multor instincte, nu numai a unuia singur. Astfel, o obezitate 51 psihic" poate reprezenta o satisfacie pe linia instinctului foamei, ca o compensaie a insatisfaciilor pe linia instinctului sexual. Echilibrul psihic, bonomia i buna dispoziie a majoritii obezilor pot fi exprimate ca efectul neutralizrii multor insatisfacii printr-o satisfacie unic, cea digestiv. Dup aceste considerente privind nivelul energeticopulsional, ne vom referi la ceea ce reprezint condiia de fond, asa-numitul nivel neuropsihic elementar (N). n ecuaia pe care am dedicat-o acestui nivel exprimm acele fenomene care se cer tratate difereniat, ntruct ele nu au nici o legtur direct cu motivaiile contiente i nici cu cele direcionate instinctiv pentru ndeplinirea trebuinelor biologice. Iat cum ar putea arta, dup opinia noastr, o ecuaie care s exprime, cel puin parial, ceea ce se petrece la acest nivel elementar : N = S [C -f- H (Ph M)]. Ecuaia reprezint asemnri substaniale cu ecuaia de tensiune ergic, n locul simbolului E aprnd ns simbolul N, ca exprimare a nivelului neuropsihic elementar. Simbolul c se refer la latura constituional. genetic, iar H la istoria elementelor cstigate i integrate

pe parcursul vieii. Starea fiziologic (Ph) a nivelului elementar poate fi alterat de ceea ce am reprezentat prin simbolul M, rezervat coeficientului de excitaie pur mecanic, fr alte semnificaii sau legtur cu viaa de relaie. Simbolul M cuprinde simptome multiple, cum ar fi tulburrile psihopatoide de tip irascibilitate i agresivitate (+ M), produse n special de iritaia mecanic a unor procese traumatice, de neoformaie sau de adinamie, apatie i hipersomnie ( M), simptomatice pentru sechelele postencefalitice. Prin simpla excitare electric a unei poriuni din lobul occipital poi produce, de pild, halucinaii vizuale sau, prin excitaia gyrusului uncinat, acele uncinate fits" descrise de Jackson, crize olfactive, halucinatorii, stri de vis" (dreamy states), ca urmare a descrcrilor 52 neuronale din lobul temporal. Omul care are o'leziune talamic unilateral nu are acelai suflet la sting, ca la dreapta" - - afirma Kiippers ; de aceasta realitate psihiatrul este obligat s in seama n permanen. Deci, viaa psi-hic, comportamentul uman pot fi perturbate i de fore de necesitate i de impuls cu caracter pur mecanic, fr nici o legtur cu viaa personal a omului, cu calitile sau defectele lui, cu satisfaciile sau insatisfaciile lui, aspecte care obligatoriu trebuie s figureze ntr-o ecuaie ce se vrea complet. In sfrit, ajungem la ceea ce am denumit nivelul de elaborare contient (C), care corespunde activitii psihice desfurate n lumina contiinei. Multitudinea de termeni privind contiina ne oblig s insistm asupra ctorva aspecte particulare, relevate de nenumrai autori. Astfel, afirm V. Voiculescu si M. Steriade -', de multe ori experimentatorii i clinicienii dau o nelegere mult prea restrns conceptului de contiin, deoarece ei se refer n definiiile pe care le dau acestei noiuni doar la aspectele explorabile cu metodele clinice si de laborator, eliminnd aspectele determinrii complexe, psihologice si sociale ale fenomenului de contiin". Autorii citeaz, n acest sens, cteva definiii ale contiinei : activitatea nervoas a unei anumite poriuni din emisferele cerebrale, care se gsete n momentul respectiv i n anumite condiii ntr-o stare de excitabilitate optim, probabil medie" (Pavlov) ; funcie selectiv de limitare a experienei psihice actuale, n timp ce alte fenomene psihice poteniale rmn incontiente" (Weber i Jung) ; calitate de funcionare a sistemului nervos, care permite experiena perceptiv a datelor cu privire la lumea nconjurtoare, precum i a celor cu privire la corpul nostru" (Th. Alajonanine). Constantin Vlad remarca, n legtur cu conceptul de contiin, c ea este un reprezentant al societii n individ, e glasul altuia, e o asisten strin ce ia parte la toate actele noastre. Contiina e eul social" :!0. ntr-o alt lucrare, V. Voiculescu i E. Stoica 31 precizeaz c fiziologii si medicii neleg, n general, prin con53 tiin starea de veghe. Funcia de vigilitate apare la om

ca i la animale, nelipsind nici la animalul decorticat. Definit altfel, contiina apare fie ca o calitate a diferitelor funcii cerebrale, fie ca expresie suprem a dezvoltrii specific umane a psihicului n procesul muncii sociale. Pentru cele dou sensuri ale termenului contiin" exist n limba englez expresia conscience (contiin propriu-zis, contiin n sensul filozofic) i consciousness (stare de veghe, stare de trezie). Termenul de consciousness, derivat din adjectivul conscious (contient) ar trebui, dup V. Voiculescu si E. Stoica, s fie tradus n limba romn prin cuvntul contient". Utilizarea unor termeni separai pentru cele dou noiuni (contiin si contient) ar fi evitat, desigur, dup cum subliniaz cei doi autori o serie de confuzii i polemici fr obiect asupra substratului anatomic al contiinei, asupra relaiilor dintre contiin si formaiunea reticuiat" etc. Dup opinia noastr, psihiatrii nu vor putea ns escamota aceste dificulti prin utilizarea separat a doi termeni diferii pentru cele dou aspecte, social-etic i de funcie caracteristic strilor de veghe, n neles neurofiziologic, pentru simplul motiv c n psihopatologie trebuie s se in seama simultan de toate aspectele, ceea ce n alte specialiti nu este absolut obligatoriu. In acelai timp, observaiile cu totul judicioase ale autorilor citai ne oblig la un limbaj care s permit nglobarea ambelor noiuni ntr-una nou. Opiunea pentru un termen nou, acela de nivel de elaborare contient reprezint expresia necesitii noastre de lucru, care oblig, prin specificul specialitii, la integrarea permanent ntr-un tot unic att a aspectelor morale, social-istorice si psihologice, ct i a celor de neurofiziologie, biochimie etc. Existena unei fore de necesitate energetico-pulsional (prin extinderea conceptului privitor la tensiunea ergic) si a unei fore de impuls iritativ-mecanic determin introducerea n formul i a termenilor psihologici caracteristici nivelului de elaborare contient : C = S[c + H(PhbG)]. 54 Primele simboluri ale ecuaiei nivelului de elaborare contient (C) nu se deosebesc esenial de sensuL coninut n celelalte ecuaii, singurele deosebhi referindu-se exclusiv la teritoriile specializate pe care le reprezint. Astfel, unul este teritoriul constituiei neuropsihice elementare (cN), al celui energetic pulsional (cE) si altul al structurilor extrem de evoluate care asigur activitatea elaborrilor contiente (cC). De asemenea, unul este sensul istoriei experienelor instinctuale (HE) si altul al acumulrilor pozitive sau negative de natur social-educaional (HC). Simbolul bG, prezent n ecuaia de tensiune ergic a lui Cattell, pentru a exprima scderea tensiunii psihologice, direct legate de scderea tensiunii de necesitate instinctual, obinut prin mplinirea de scop ( b G), a fost transferat n ecuaia de elaborare contient, rezervat strilor psihologice. Starea de necesitate psihologic, a crei existen desine-stttoare am reprezentat-o ntre parantezele mari, depinde ns si de eventualele insatisfacii psihologice

(+ b G) si nu numai de satisfaciile rezultate din mplinirea unor trebuine elementare. De aceea, n ecuaia noastr, simbolul ,,bG" capt un sens mai larg, pentru a cuprinde i satisfaciile psihologice superioare, intelectuale, etice, sociale. Sub influena unor stimuli pozitivi vom nelege astfel posibilitatea transformrii forei de necesitate psihologic ntr-o for de impuls contient, socializat. Urmrind constituirea fenomenului psihic normal sau patologic pe trei nivele de desfurare descrise separat, nu am intenionat s le rupem unul de altul, ci numai s subliniem latura lor de relativ independen. Dealtfel, interdependena nivelelor descrise a fost reprezentat n formul nc de la nceput, reaciile personalitii, rspunsurile comportamentale modelndu-se univoc. 55 In consecin, ecuaia tridimensional a personalitii va arta astfel : Ecuaie nivelului energetico-pjlsicna! R Reacia comportamer Ecuaia nivelului neuro-psiht elementar 4. DIALECTICA DETERMINISMULUI RELAIONAL Dar, pentru a nelege determinismul complex al echilibrului psihic sau al multiplelor forme de perturbri comportamentale o simpl ecuaie nu poate fi de ajuns, ci va trebui s tindem ctre o integrare conceptual a observaiilor oferite de practic. Odat ajuni pe trmul alunecos al integrrii conceptuale e necesar s dovedim mult pruden. Cu ani n urm, o personalitate a psihiatriei romneti mrturisea c pe msura naintrii n vrst si acumulrii de experien profesional nelege din ce n ce mai puin din ceea ce numim astzi schizofrenie. Paradoxul, exprimat cu totul confidenial, se extindea de fapt asupra tuturor entitilor psihiatrice, n care organicitatea nu se las surprins direct. Fenomenul de criz comprehensiv1', inevitabil pentru reprezentanii gndirii mecaniciste, avea s fie combtut prin apariia i rspndirea din ce n ce mai larg a unor concepii dinamice, dialectice asupra modalitilor de constituire a proceselor psihopatologice. Teoriile monocauzale aveau s cad n desuetudine, pentru a lsa 53 locul unor concepte din ce n ce mai complexe, mai ,,relaionale", menite s surprind cit mai multe reguli ale misteriosului i adesea inefabilului joc de fore pus n micare de ceea ce numim stare sau boal psihic. Pornind de la ideea existenei unei triple relaii n determinismul tuturor strilor psihice, normale si patologice, am adoptat conceptul unui determinism relaional, prezentat prima dat de ctre unul dintre autori, n anul 1966, la Consftuirea de la Timioara cu privire la ,,Psihozele i sindroamele afective". Cnd vorbim despre determinismul raional, i dm o accepiune exclusiv dia-

lectic si materialist, referindu-ne numai la varianta privitoare la constituirea fenomenului psihic, la psihogenez" cum am putea spune, rednd acestei noiuni adevrata semnificaie *. Aadar, utilizm conceptul de determinism relaional exclusiv pentru nelegerea determinismului dialectic al strilor psihice. Geneza strilor psihice ne apare ca determinat ntotdeauna de o tripl relaie ntre o condiie actual, una de funcionalitate i una de fond. Este vorba, deci, de o variant a determinismului relaional, anume de o variant ,,psihogenetic", triplu relaional. Astfel, creterea nivelului energetico-pulsional va face s ias n eviden deficienele organizrii structurale a personalitii, dup cum defectivitatea condiiei de fond va genera proporional o instabilitate tensional a nivelului energetico-pulsional. Cele dou nivele de care am vorbit se intercondiioneaz cu nivelul de elaborare contient, cruia n ecuaia tridimensional a personalitii i-am acordat un rol preferenial, pentru c n orice situaie de via bolnavul rspunde, n primul rnd, prin nivelul su de elaborare contient, care i va exercita funcia dup posibilitile sale. * Se tie c n mod curent se utilizeaz termenul de psihogenez pentru a defini reaciile psihice determinate exclusiv prin traumele psihice. In mod normal, prin psihogenez ar trebui s se neleag geneza complex a fenomenelor psihice prin intermediul a nenumrai factori, indiferent de natura lor.

57 Poate, pentru a adapta mai bine exprimarea noastr la complexitatea determinismului strilor psihice ar trebui s mprumutm ceva din felul de exprimare utilizat n domeniul microfizicii, unde ceva-' nu mai apare cauzat de altceva", totul fiind n funcie de... (a se vedea observaia clinic nr. 3). Desigur, nici ecuaia tridimensional a personalitii i nici conceptul determinismului relaional" nu pot emite pretenia de a exprima cantitativ si calitativ multitudinea determinismelor ce stau la baza tuturor rspunsurilor psihice i comportamentale. Ele au fost concepute ca simple unelte de lucru, pentru a incita la o viziune unitar asupra unor determinisme multiple. Astfel, credem noi, se pot evita o serie de deformri care se ntlnesc destul de des si se nasc, fie din consideraii excesiv de psihologizante i sociologizante, anume c forele de impuls ar porni numai de la nivelul de elaborare contient, fie din cele excesiv biologizante, care nu recunosc dect impulsurile din sfera instinctiv, fie din cele excesiv mecanicizante, care nu au n vedere dect aspectele strict organice, palpabile direct. Ca sprijin pentru cele susinute n capitolul de fa, vom imagina mai nti un exemplu teoretic privind instinctul foamei. Astfel, sunetul unui clopoel care anun sosirea mesei va integra semnificaia lui pe baza deduciilor sau a experienelor anterioare, ce se petrec n cadrul nivelului de elaborare contient. Recepionarea semnalului respectiv nu este ns totdeauna posibil, ea depinznd de integritatea sau calitatea aparatului neuropsihic ele-

mentar. In acelai timp reacia de rspuns va depinde si de tensiunea ergic, component a nivelului energeticopulsional n care se afl subiectul, tensiune care se traduce n termenii limbajului comun prin ceea ce se numete senzaia de foame". In completare reproducem un caz din practic. Cazul n r. III. Similitudine de limbaj cu cel din domeniul microfizicii, pentru a exprima complexitatea determinismului relaional al comportamentelor psihopatologice. 58 Bolnava I. E. este internat pentru o stare de melancolie anxioas, cu debut reactiv, acut, consecutiv morii mamei sale. Pn la mbolnvire pacienta se dedicase exclusiv familiei sale, ngrijindu-si mama n vrst i pe copiii uneia dintre surorile sale, la care i locuia. Dei n vrst de 48 de ani, bolnava era necstorit si nu fusese pregtit pentru nici o profesiune. Cea mai mic dintre surori, viaa ei se rezuma la ngrijirea casei i a rudelor sale, fr a avea vreodat o via proprie sau alt satisfacie. In faa aceleai condiii exterioare (moartea mamei), pacienta se dovedete singura vulnerabil la boal dintre cele trei surori. Deci ceva" (boala psihic) nu a aprut cauzat strict de altceva" (moartea mamei), ci totul s-a petrecut n funcie de..." (condiiile de fond, coroborate cu cele actuale si de funcionalitate, prin acumulare n timp a unor incontestabile insatisfacii de scop). Exemplele alese, primul teoretic i al doilea din practic exprim, bineneles, modalitile cele mai simple de constituire a rspunderilor comportamentale normale sau psihopatologice i nu au avut ca scop dect o comprimare la maximum a ceea ce urmeaz a fi argumentat pe parcurs. Capitolul III ACORDAREA NOIUNII DE BOALA PSIHICA LA TEORIA CELOR TREI NIVELE I LA CONCEPTUL DETERMINISMULUI RELAIONAL 1. BOLI PSIHICE PROPRIU-ZISE BOLI PSIHOSOMATICE I BOLI SOMATOPSIHICE Pentru a putea urmri aplicabilitatea celor afirmate pn aici, inevitabil va trebui s definim noiunea de boal psihic, acordnd-o la teoria celor trei nivele si la conceptul variantei psihogenetice a determinismului relaional. Vom considera, aadar, c bolile psihice iau natere totdeauna din jocul relaiilor care se stabilesc ntre condiiile actuale ale existenei cu condiiile de funcionalitate ale aparatului psihic, precum i cu ceea ce este transmis genetic sau slrurtural n timpul existenei individului. Niciodat nu am ajunge s nelegem boala psihic, n adevrata ei semnificaie, dac ne-am mrgini, de pild, numai la analiza fenomenelor care se petrec la nivelul de elaborare contient, cum se procedeaz uneori. Este drept c prin intermediul acestui nivel se asigur

comunicarea interuman, deci i comunicarea medicpacient, dar aceast mprejurare preferenial nu trebuie s mascheze sau s umbreasc determinismele carp i au sediul i la alte nivele. Dar, chiar corectnd predispoziia de a sesiza numai fenomenele ce se petrec la suprafa, pentru a ne putea considera stpni ntr-o msur satisfctoare pe mnuirea noiunii de boal psihic, va trebui s inem seama nc de multe aspecte, pe care vom ncerca s le schim, cel puin n parte, n rndurile care urmeaz. Un prim neajuns care se cere atenuat ine de imperfeciunea limbajului utilizat n psihiatrie, rezultat din folosirea unor termeni care, dei vor s exprime stri 60 net psihopatologice, nu se deosebesc cu nimic de termenii ntlnii n viaa de toate zilele pentru a caracteriza stri cu totul normale. Spunem depresiune, anxietate, obsesie, nelinite, ipohondrie etc., att n conversaiile curente, ct i n limbajul tiinific, psihiatric, ceea ce este cu totul regretabil din punctul de vedere al preciziei. Exist ns si unele avantaje. Poate aceste similitudini lexice reprezint singura cale de a pstra legtura dintre bolile psihice i normalitate, constituind puntea care permite nelegerea revenirii la normalitate. Bineneles, acest avantaj hu trebuie s conduc la suprapuneri sau nedif e rentieri. Cu toate avantajele unei exprimri ambigue, dealtfel conform cu tablourile clinice actuale, care devin din ce n ce mai puin .,fixate", separaia calitativ dintre normalitate i boal este obligatorie, altfel nu am mai nelege bolile psihice, nu le-am mai putea circumscrie si trata. Psihicul uman are o scal extrem de larg, care permite o desfurare deosebit de bogat i de individualizat de stri. Reacii psihice neobinuite de tristee, de disperare, de euforie sau chiar de interpretare se pot ncadra n limitele plasticitii normale a psihicului, chiar dac ajung la o intensitate cu totul deosebit, ntrebarea care se pune de fiecare dat este dac o ,,anumit tulburare-' a depit ori nu limitele normalitii. dac reprezint numai un mod de exprimare a unei suferini sau bucurii extreme sau simptomatologia unei boli psihice. De aceea, n faa oricrei situaii, medicul psihiatru este chemat s fac o judecat de valoare, s aprecieze dac reaciile respective snt proporionale si adecvate, corespunztoare condiiilor particulare de mediu n care s-au dezvoltat. Desigur, nu ntotdeauna este posibil s se aprecieze exact gradul de adecvare al reaciilor psihice, dar aceasta rmne, dup cum s-a mai spus, aproape singura posibilitate de a sesiza momentul n care grania normalului a fost depit i ca urmare c s-a intrat n domeniul patologiei mintale. Psihiatria nu are ns n fa numai dificultile legate de latura subiectiv a stabilirii momentului n care o reacie este adecvat sau nu, ci i multe altele. De 61 exemplu, o ntrebare esenial, de la care nu se poate sustrage nici un practician psihiatru, este aceea referitoare la sensul ce l are o anumit tulburare psihic. Va-

loarea pe care o acordm diferitelor simptome psihice n cursul unui examen psihiatric va orienta diagnosticul, va determina tratamentul i viitorul pacientului, n funcie de capacitatea noastr de a acorda msurile terapeutice la semnificaia real a simptomului psihic depinde succesul terapeutic. Evident, cu totul alta este semnificaia simptomelor din nevroze, psihopatii sau aa-numitele psihoze funcionale, n comparaie cu tulburrile psihice aprute incidental pe fundamentul unor boli infecioase, toxice sau tumoral-cerebrale, orict de zgomotoase sau pline de semnificaii ar aprea la prima vedere. Acesta este motivul pentru care simptomele psihice care stau la baza modificrilor comportamentale se cer difereniate dup trei mari grupe de boli : boli somatopsihice, boli psihice propriu-zise i psihosomatice. Este clar c n prima eventualitate, chiar dac de cele mai multe ori se apeleaz la psihiatru, soluia medical principal va fi a disciplinei creia i aparine boala respectiv, medicinii interne, endocrinologiei, neurochirurgiei etc. ; dup caz, simptomele psihice fiind dependente de mersul bolii somatice respective. In situaia bolilor psihice propriu-zise soluia medical aparine natural psihiatriei, care va trebui s adapteze tratamentul nuanat, dup preponderena nivelului la care s-a produs dereglarea mecanismelor care stau la baza vieii psihice. In cazul bolilor psihosomatice, n care atingerea somatic pornete de la dereglrile intervenite n aceleai mecanisme ca ale bolilor psihice propriu-zise, se va beneficia de soluii medicale provenind din mai multe direcii. Desigur, faptul c serpasilul, medicamentul de elecie al hipertensiunii, dat n doze mari devine eficient si n schizofrenie, iar clordelazinul, psihotrop de larg utilizare, are efecte pozitive i n boala ulceroas, nu snt simple coincidene. Lucrarea despre psihosomatic, datorat lui G. lonescu, permite o trecere n revist a conceptului respectiv si a avatarelor la care a fost supus pentru a dobndi dreptul 62 la recunoatere. Dup cum subliniaz autorul, dac noiunea de psihosomatic vizeaz o orientare etiopatogenic activ, noiunea de somatopsihic este mai ales simptomatologie constatativ"32. O anumit participare psihic este inerent fiecrei stri de boal, ntreaga medicin fiind n ultim analiz psihosomatic. Orict de somatic ar fi ea, nici o boal nu poate fi conceput fr un anumit grad de participare psihic. Ceea ce reinem deocamdat este c n grupa bolilor somatopsihice snt cuprinse bolile organice cu manifestri secundare psihice, n timp ce bolile psihosomatice se refer la condiia psihic primordial, reprezentat de felul nostru de a fi, de stilul personal de via, de atitudinile noastre n faa realitii, care se imprim n boala organic. Psihosomatica reprezint o medicin a omului total", o medicin a persoanei"' n boal. Anumite trsturi de personalitate stau la baza predispoziiei la un anumit tip de boal organic. Astfel, dup Dunbar, cardiopatiile ischemice ar fi preul marilor responsabiliti, al forei voliionale, al muncii si perseverenei orientate spre succes

etc., iar ulcerul gastro-duodenal ar reprezenta o autodigestie, o autoagresivitate a personalitilor acaparatoare, devorate de veleiti i ambiii nerealizate. Fixarea procesului morbid asupra unui anumit organ sau aparat constituie aspectul cel mai controversat al medicinei psihosomatice, ncepnd cu ipotezele lui Freud asupra complezenei" organului sau ale lui Adler despre limbajul- organelor. Iniial, sub influena lui Freud, organul ales devenea sediul autodistrugerii, un fel de sinucidere parial"' (Menninger) rezultant a instinctului morii". Mai recent, predispoziia apariiei unor anumite boli a fost pus pe seama transpunerii, a exprimrii somatice a unor idei, conflicte sau stri afective deosebit de puternice. Reamintim c Freud a introdus noiunea 9e ..conversiune'', prin care nelegea transformarea unei pulsiuni n simptome somatice, ca mecanism incontient de aprare, pentru a neutraliza anumite reprezentri ce nu puteau fi tolerate de ctre ego, n condiiile rigiditii severe a superego-ului. 63 Desigur G. lonescu are dreptate cnd afirm c alegerea organului de rspuns psihosomatic nu decurge ntr-o manier liniar-univoc i nici conform unor scheme exclusiv psihologice. Alegerea organului, ca dealtfel dezvoltarea bolii psihosomatice n ansamblu, are loc n virtutea unor condiionri plurifactoriale" 33. Recent, a fost descris de ctre medici somaticieni i chirurgi un sindrom ciudat, denumit Sindromul Miinchhausen;i/l. Este vorba de nite indivizi care conving s fie operai, fr a fi nevoie, ,.fr a suferi de vreo boal", ei tiu c nu au nevoie de operaie i totui o fac. Ei nu ar fi nici bolnavi psihici i nici simulani, pentru c este greu de presupus c un interes oarecare ar putea s determine pe cineva s se opereze inutil de mai multe ori. Dup cum este firesc, maniera obinuit de examinare a bolnavului psihic pornete de la ideea eliminrii de la nceput a unor eventuale afeciuni somatice", care, pe lng simptomele caracteristice bolii respective, au provocat n mod secundar i nesemnificativ unele tulburri psihice. Numrul bolilor somatice care pot genera i tulburri psihice este enorm. Tulburrile de circulaie cerebral, sindroamele uremice, diferite toxi-infeciuni, unele afeciuni endocriniene i bineneles nenumrate boli neurologice si neurochirurgicale snt cele mai frecvente afeciuni care dau i simptome psihice. Acest triaj l face medicul psihiatru de cte ori are ocazia, ns, n mod curent, el este efectuat la nivelul circumscripiei sau de ctre specialitii la care se apeleaz. Normal, bolile somatice, chiar dac au unele manifestri secundare psihice, vor beneficia de tratamentele cauzale i numai adjuvant de cele simptomatice, psihotrope. Dei un sindrom schizofreniform sau mai obinuit nevrotiform declanat ori datorat unei tumori cerebrale poate beneficia de o medicaie psihotrop, care va atenua tulburrile psihice respective, soluia medical propriu-zis va fi de natur neurochirurgical. Acelai lucru se poate spune despre foarte multe alte afeciuni somatice care, dei uneori pot fi nsoite de tulburri psihice secundare destul de importante, trebuie s rmn n continuare sub controlul i evidena

specialitii de care aparin. 64 n revan, medicii din alte specialiti, interniti, cardiologi, orelisti, ginecologi, neurologi etc., ndrum solicitanii ctre serviciile de psihiatrie atunci cnd nu constat semne obiective de suferin somatic sau o disproporie flagrant ntre acestea i acuzele subiective, n felul acesta s-ar prea c o bun colaborare ntre psihiatru si somaticieni este suficient pentru a asigura un diagnostic de certitudine. Dar problema nu este att de simpl, n primul rnd, nu orice rezultat obiectiv normal, din punct de vedere neurologic sau de alt natur, exclude n mod categoric i definitiv o afeciune somatic, ale crei semne obiective se pot evidenia cu ntrziere. Avem n vedere depresiunile melancoliforme pe care le-am vzut uneori, chiar n servicii de neurologie, tratate ca boli psihice propriu-zise, n timp ce, dup cum s-a dovedit pe parcurs, ele erau secundare unor procese cerebrale tumorale. n acelai timp, numrul bolnavilor psihici supui n mod mecanic i nedifereniat la multiple investigaii laborioase, greu de suportat si care adesea las urme, ni se pare nepermis de mare. Starea de cercetare anxioas n care se afl nevroticul, credulitatea i sugestibilitatea bolnavului psihic n general trebuie temperate, corect i uman orientate. Subliniem aceasta pentru a combate acea tendin a minii omeneti de a stabili relaii cauzale simple, de a cuta baza material imediat, direct a tuturor tulburrilor psihice, ceea ce bineneles n majoritatea cazurilor nu este posibil, relaia fiind cu mult mai complex. Aceast tendin dezinformeaz i dezorienteaz, n primul rnd. grupa cea mai vulnerabil a populaiei, anume aceea a bolnavilor psihici i indirect a familiilor respective, care vor cuta n disperare soluii medicale cu totul nepotrivite. Bolnavul psihic nu trebuie s devin cobai, obiect de experimente i investigaii nejustificate pentru diferite suspiciuni de boli organice. Aceasta este, credem, i raiunea pentru care s-au impus o serie de restricii n domeniul psiho-chirurgiei, restricii care nu trebuie ns 65 s mpiedice desfurarea normal a acestei specialiti, pentru cazurile bine justificate, cu indicaii psihiatrice majore.

2. SEMNIFICAIA SIMPTOMATOLOGICA I SUBIECTIVITATEA Rolul psihiatrului poate fi deosebit de important n stabilirea diagnosticului, chiar n domeniile de limit. Dup cum un examen clinic somatic, competent efectuat, poate ndruma un caz ctre psihiatrie, n mod egal psihiatrul poate orienta diagnosticul ctre o afeciune somatic. Simim nevoia unor precizri asupra sensului pe care l dm noiunii de examen psihopatologic. Examenul psi-

hiatric, de complexitate maxim, pe lng evidenierea si diferenierea simptomatologiei celor trei mari grupe de manifestri psihice : propriu-zise, psihosomatice si somatopsihice, trebuie s cuprind i interpretarea psihopatologic a simptomatologiei n sensul antropologic al noiunii. Examenul psihopatologic apare esenial pentru circumscrierea bolilor psihice propriu-zise, ct i pentru faptul c aduce elemente din viaa personal a pacienilor respectivi, fr de care nu putem aprecia exact gradul dezechilibrului lor interior. Dup cum un examen somatic poate nclina balana diagnosticului ctre psihiatrie, n mod egal un examen negativ psihopatologic ndreptete continuarea investigaiilor pe linie somatic, chiar dac simptomele caracteristice bolii somatice nu apar de la nceput. De asemenea, boala somatic, orict de bine conturat ar prea, va trebui s fie considerat difereniat, imediat ce constatm c examenul psihopatologic arat tensiuni i dereglri caracteristice bolilor psihice. Cu toate aceste sublinieri, problema este nc departe de a se fi epuizat. Uneori, prezena unor tulburri psihice, dei se ncadreaz perfect ntr-una dintre entitile psihiatrice binecunoscute, poate masca i alte tulburri psihice, cu semnificaie deosebit, cum ar fi, de exemplu, 66 tulburrile psihice secundare unor afeciuni somatice grave. Examenul psihiatric de calitate trebuie s rein ntotdeauna eventualitatea suprapunerii de simptome psihice cu semnificaii diferite, s nu se lase indus n eroare de aparene. Confuzia dintre simptomele cu semnificaie de boal propriu-zis cu simptomele psihice ale unei boli somato-psihice include pericolul unei terapii cu totul insuficiente sau nepotrivite. Privind raporturile dintre psihiatrie i psihopatologie, alturi de E. Minkowski, i noi am simit nevoia de a depi stadiul de niruire oarb a simptomatologiei curente, de a ne ocupa de ceva mai mult dect numai de psihismul diencefalic sau de cel cortical, numai de motivaiile comportamentale strict fiziologice, aa cum de cele mai multe ori psihiatria clasic o fcea. Apare din ce n ce mai clar c simptomatologia curent nu atinge natura i semnificaia fenomenelor si c numai n trit (vecu) fenomenele psihopatice gsesc semnificaia lor". Psihopatologia, aa cum se contureaz azi din ce n ce mai mult, tinde s aduc plusul de nelegere, care lipsea psihiatriei clasice, s umanizeze psihiatria. Psihopatologia pe care o trasm - - afirm E. Minkowski 35 este o psihopatologie d deux voix : ea se nate din ntlnirea uman". Pentru o mai bun nelegere a sensului pe care-l capt psihopatologia azi, vom ncerca o exemplificare cu problema dependenei de droguri-stupefiante, afeciune psihic legat mai mult ca oricare alta de conjuncturi individuale si sociale, caracteristic condiiilor societii capitaliste contemporane. Moerschel afirm c toxicomanii snt fericii numai pentru c snt sub efectul drogului, c nu le trebuie nimic altceva. Dac psihiatria clinic, sub forma ei clasic, se putea mulumi numai cu izolarea sau dezintoxicarea pacienilor si, azi, prin inter-

mediul psihopatologiei, se caut rspunsuri n universul psihologic al individului, n condiiile lui de dezvoltare i adaptare social. La ce dram social, se ntreab psihopatologul, la ce nerezolvare sau nefericire personal corespunde aceast tendin la drogare ? 67 Psihopatologia ne amintete n permanen c bolnavul mintal rmne un om cu suferinele lui, cu problemele lui, care se cer nelese si rezolvate. Idealul ar fi ca psihiatria, cu problematica sa predominant medical, s se suprapun ntru totul cu psihopatologia, orientat preponderent antropologic, n orice caz, chiar atunci cnd munca de rutin le distaneaz, se cere ca legtura s nu fie ntrerupt nici un moment. In definiia bolilor psihice i a comportamentelor deviante pe care le implic vom ncerca s subliniem legtura ce trebuie pstrat n permanen ntre mecanismele fiziologice i cele psihologice. Pentru unii acest lucru nu ar fi posibil i nu ar fi de dorit, dnd natere la ambiguiti. S lum exemplul condensrii * - afirm J. P. Sartre -- care la Freud este un termen ambivalent. Putem s-l interpretm simplu ca un fenomen de asociere... dou imagini s-au unit printr-o intervenie exterioar i combinndu-se au dat-o pe a treia. Este clasicul atomism psihologic. Dar putem interpreta termenul ca exprimnd o finalitate : condensarea se produce fiindc fuziunea a dou imagini rspunde unei dorine, unei necesiti. Acest fel de ambiguitate se regsete peste tot la Freud. Rezult o stranie reprezentare a incontientului vzut, n acelai timp, ca ansamblul unor determinri mecaniciste riguroase i ca o finalitate misterioas" ;!6. Cu riscul de a fi considerate ca ambigue, aceste reprezentri nu pot fi totui ignorate. Dei psihicul uman are posibiliti incontestabile de desfurare, de suprarandament, n care iluzia detarii de mecanismele subiacente poate fi perfect, aceste mecanisme riguroase i dezvluie activitatea cu ct ptrundem mai mult n patologia vieii psihice. Finalitatea misterioas" de care vorbete Sartre nceteaz de a mai fi misterioas dac este considerat ca un mecanism comun al gndirii primitive, al visului i mai ales al bolilor psihice de a orienta tendin* Exemple de condensare : n mitologie sfinxul, centaurul, sirena, rezultate din contopirea a dou imagini independente ntr-una nou, de-sine-stttoare.

68 ele, constituirea imaginilor i n general a tuturor fenomenelor psihice ctre o mplinire pe care realitatea nu a oferit-o. Este adevrat c prin aceasta ptrundem n lumea aproape insesizabil a subiectivitii, drept care ne vom permite cteva reflecii asupra strilor subiective, ce n patologie capt un contur deosebit de puternic. Dup o definiie larg cuprinztoare, reprodus dup M. Steriade 37, psihicul uman este considerat ca fiind constituit din .,totalitatea proceselor subiective, care decurg din reflectarea actual sau potenial a lumii obiective".

Aceast definiie include, ns, n mod egal att psihicul normal, ct i cel patologic. O insuficient nuanare a noiunii de subiectivitate nglobeaz nedifereniat att procesele subiective, care stau la baza celor mai valoroase judeci, ct si a celor pe care se sprijin strile delirante i halucinatorii. De bun seam, indiferent de situaie, strile subiective reprezint procese care aparin exclusiv subiectului gnditor i nu pot fi resimite dect de el nsui. In acelai timp, ns, strile subiective, conducnd la efecte att de deosebite, trebuie s asculte de determinisme specifice, de relaii particulare ce se cer difereniate. M. Steriade subliniaz, pe bun dreptate, dificultatea urmririi determinismului structural al procesului de subiectivizare", cu alte cuvinte, a momentului de trecere de la prima etap fiziologic a procesului de reflectare psihic la cea de-a doua, a experienei contiente, subiective. Cu toate c determinismul structural al procesului de subiectivizare nu a fost analizat, dei el este nendoielnic, ci numai inserat pe baza unor date de evoluie morfologic filo i otogenetic si a unor date de neurofiziologie general" :w, psihiatria este obligat s ptrund n permanen n aceast lume att de greu sesizabil a subiectivitii. Ea trebuie s surprind momentul depirii parametrilor normalitii, prin evidenierea tuturor elementelor obiective care dovedesc aceasta, si, n plus, s sesizeze, s circumscrie n acelai timp dezechilibrrile si deformrile aprute n sfera subiectivitii. Pentru a putea aprecia, de exemplu, gradul de desocializare a unei 69 gndiri sau momentul n care capacitatea de abstractizare devine steril, fr corespondent n realitate, sau n care tririle imaginare i pierd capacitatea creatoare, rupndu-se de via prin singularizare i refuz de cooperare, psihiatrul este obligat s ptrund permanent n viaa subiectiv a bolnavilor si. Pe acest teren fragil, pe care se petrece procesul complex al subiectivizrii, trebuie sesizat i urmrit acel plus sau minus care deformeaz, pervertete, automatizeaz i rupe echilibrul natural ce guverneaz i lumea subiectivitii. Psihopatologia a artat i dovedit c perturbrile aprute n mecanismele care stau la baza echilibrului vieii psihice au ceva specific uman, snt legate de interese, de trebuine intime, de aspiraii, de veleiti, de viaa subiectiv. Problema este cu att mai complicat, cu ct nu ntotdeauna se poate vorbi despre o suprapunere total ntre ,,procesul de subiectivizare" si determinismul lui structural" si nici reflectarea subiectiv nu concord ntru totul cu datele obiective. Pacienii psihici nu au capacitatea de a sesiza pe plan subiectiv determinismul patologic al strilor n care se afl i nici modificrile n bine datorate tratamentului medical. Aceast aseriune poate fi confirmat de orice psihiatru care a aplicat tratamente cu efecte rapide, aa cum este electroocul. Melancolicul, de exemplu, consider sincer viaa lipsit de sens, inutil, oribil. El nu se alimenteaz pentru c mncarea nu are gust sau connie substane malefice, otrvitoare. Scos din aceast stare cu ajutorul electroocului, el va susine c mncarea este

mai bine gtit, a cptat gust sau c dup o matur chibzuin" consider necesar s-i schimbe atitudinea. Aceste cazuri snt extrem de frecvente, nu reprezint simple curioziti clinice. Analiznd pe un lot larg de bolnavi (aproape 80), cu psihoze diferite, modificrile obinute n reflectarea subiectiv, am constatat c pacienii resimt transformrile intervenite n comportamentul lor n urma tratamentelor, standard aplicate, ca acte voliionale, dependente de refleciile lor sau cel mult n funcie de schimbrile de atitudine ale celor din preajma lor. Deci, aceti oameni 70 nu snt n msur s sesizeze pe plan subiectiv nici determinismul direct al deformrilor maladive si nici pe acela de corectare terapeutic. Asemenea sentimentului de liber opiune, caracteristic strii de echilibru, de sntate psihic, bolnavul 'psihic conserv iluzia libertii sale de decizie. Un alt fenomen pe care-l considerm demn de a fi semnalat este acela al ntrzierii realizrii pe plan subiectiv a transformrilor care se petrec n mod obiectiv pe planul echilibrului emoional sau al manifestrilor comportamentale. Dup cum se tie, actualmente, n urma aplicrii unor tratamente active adecvate, bolnavii psihici se pot ameliora evident nc din primele zile de tratament. Cu toat aceast ameliorare a bolii pentru orice observator recunoaterea strii de bine'', corespunztoare ameliorrii obiective, ntrzie n mod obinuit. Cu alte cuvinte, pacienii, dei la un moment dat se comport ca oameni sntoi din punct de vedere psihic, continu s se lamenteze, s nu resimt n interioritate echilibrul manifestat obiectiv ctre exterior. Aceste observaii snt att de curente pentru cei care urmresc ndeaproape transformrile terapeutice de ]a o zi la alta, nct credem c nu este exagerat s se afirme c ameliorarea sau vindecarea subiectiv apare ntotdeauna mai trziu dect cea evideniat obiectiv. Desigur, nu este deloc uor a gsi o explicaie acestui fenomen. Ceea ce tim este c strile de contiin, elaborrile subiective au aprut mai trziu pe scara filogenetic. Luarea n posesiunea spiritual a omului de ctre sine nsui, contiina de sine, teama de moarte, precednd ntrebrile asupra sensului propriei viei si asupra rostului su n lume spune I. Biberi nu apar dect relativ trziu, n cursul preistoriei, dac ne orientm dup mrturiile arheologice ale nhumrii" 39. Apreciem c aceste considerente se pot aplica si observaiilor psihiatrice, revenirea reflectrii subiective corecte fiind un proces complex ce reprezint un plus, o luare n posesiune'' a omului de ctre el nsui. Iar luarea n posesiune" de ctre individ a propriei sale fiine nseamn pentru psihiatru un mare pas nainte, noi posibi71 liti de acordare a veleitilor la realitate, o cale deschis spre echilibrarea tensiunilor interioare, n plin evoluie, datorit calitii inedite de a interioriza si de a structura achiziiile socioculturale, omul este capabil de a-i ameliora progresiv performantele sale, de a ctiga treptat

un grad din ce n ce mai important de libertate. n privina bolnavilor psihici am subliniat incapacitatea acestora de a sesiza pe plan subiectiv deformrile intervenite n aprecierea realitii ca urmare a procesului de boal. Psihiatrul, n perspectiva nelegerii pe care i-o confer largul contact cu aceti bolnavi, va ti s sesizeze determinismul direct din ce n ce mai brutal, proporional cu gravitatea belii, al comportamentului, precum si al strilor lor sufleteti morbide. Chiar n faa celor mai strlucite manifestri ale spiritului uman, psihiatrului nu-i este permis s uite, fr riscul de a grei iremediabil, c omul rmne un ,.aparat'' de o mare fragilitate, expus n permanen la oscilaii i perturbri. De fapt, astzi se vorbete n mod curent despre activitatea uman ca fiind orientat de plan", de sarcin", de ,,montaj", adic n acelai limbaj tehnic ca acela utilizat n activitatea mainilor. Intr-o exprimare asemntoare, neurocibernetic, este descris modalitatea prin care creierul este informat permanent despre terminarea sau neterminarea unei aciuni, de felul cum. prin intermediul conexiunii inverse (feedback), informaiile sosite la creier din exterior snt comparate cu ceea ce trebuie s reprezinte rezultatul aciunii. De asemenea, pe plan filozofic, abordarea materialist-dialectic a problemei activismului organismului", a impus categoric ideea c n creierul uman trebuie s existe un anume aparat de anticipare, nzestrat cu mecanisme de previziune probabilist, asemntoare celor realizate n cibernetic.40 Observaiile psihiatrice confirm aceste idei : pe msura agravrii, bolnavul psihic devine din ce n ce mai dependent de reflexele imediate, de stimulii direci si din ce n ce mai deficitar n funcia de anticipare, de previziune, de evitare a factorilor perturbnd. Discuiile, activitatea, comportamentul bolnavilor psihici se desfoar 72 aproape exclusiv n funcie de momentul respectiv, de tririle i sentimentele actuale. Psihiatrul, care a ncercat s corecteze modurile defectuoase de existen ale bolnavilor ce i-a avut n tratament, n sperana prevenirii recidivelor, tie ce rezisten crncen opun aceti bolnavi oricrei schimbri. i aceasta nu pentru c, ntotdeauna, ar fi alterat previziunea, ci pentru c, de cele mai multe ori. nu snt n msur s-i nfrneze anumite slbiciuni" sau impulsuri irezistibile", cum au fost denumite n psihiatria medico-legal. Aceste ..slbiciuni'' amintesc psihiatrului c bolnavul psihic nu este numai un aparat mai mult sau mai puin deteriorat, ci un om cu problemele lui, cu veleitile i aspiraiile lui, chiar cu un anumit grad de libertate, condiionat de capacitatea restant de elaborare contient, n strns interdependen cu nivelul tensiunilor interioare si al organizrii structurale a personalitii sale. 3. MECANISME PSIHOLOGICE, MECANISME PSIHOPATOLOGICE I MECANISME ELEMENTARE In definirea strilor de boal psihic va trebui s inem seama de toate aspectele descrise pn n pre-

zent si nc de multe altele. Bineneles, boala psihic nu va putea fi definit n termeni absolui, la fel ca si sntatea mintal. In acest sens amintim refleciile lui N. D. Stroil''l : Sntatea mintal nu poate fi definit n termeni absolui cci se refer la om, fiin n devenire, ntr-o lume n micare, fiin plurifuncional dar integrat, sinteza unor tendine n parte contradictorii, contiente sau incontiente, raionale sau iraionale, fiin sistem deschis putnd alege ntre posibilurile ce i se ofer", n continuare, autorul citat remarc : Atunci cnd este absolutizat varianta apare psihopatul isteric, cu plasticitate extrem, pierzndu-i identitatea cu sine nsui, autenticitatea; cnd este absolutizat invarianta apare teribila imagine a psihopatului paranoic, neatent 73 la micrile vremii, rigid, sumbru, dogmatic, care se opune vieii". Raportnd aceste consideraii la teoria celor trei nivele, invarianta se va exprima n special la nivelul condiiei de fond, n timp ce varianta va depinde de condiia de funcionalitate, de nivelul energetico-pulsional. In fiecare boal psihic avem ocazia s urmrim un fel de lupt a contrariilor" ntre ceea ce este nscris, neschimbtor, neatent la micrile vremii, rigid" i trsturile oscilatorii, caracterizate prin inconsecven, plasticitate extrem, neautenticitate. Mai mult dect att, putem face referin si la o anumit unitate a contrariilor". Sugestionabil la extrem, bolnavul psihic datoreaz, paradoxal, aceast sugestibilitate tocmai rigiditii cu totul neobinuit a ideilor sale preconcepute. Nencreztor n sine, prad tuturor influenelor, deci de o plasticitate extrem ca atribut al variantei, datoreaz aceasta unor trsturi excesive ca invariant. Credulitatea bine cunoscut a bolnavilor psihici poate fi explicat tocmai prin nepenirea la un nivel rigid de gndire de tip magic. insubordonare fa de structurile logice si, n consecin, concedare la fantastic pn la acceptarea in extremis a interveniei supranaturalului. Dei ne-am apropiat foarte mult de circumscrierea conceptului de boal psihic, totui mai considerm necesare cteva sublinieri. In primul rnd, ne referim la obligaia ca o asemenea definire s prevad posibilitatea categorisirii diferitelor mecanisme care intr n joc n determinismul reaciilor psihice. Pentru c, n ultim analiz, aceste mecanisme snt de trei tipuri total diferite, cu toate c, de cele mai multe ori, nu se ine seama n suficient msur de aceast realitate, nc de la Freud dateaz cele mai multe dintre nediferenieri. Dei, n cunoscutul su articol publicat n 1898 Asupra mecanismului psihic al tendinei de uitare", Freud se d pe sine nsui ca exemplu izbitor", analizndu-i mobilurile ascunse ale tendinei sale de a uita anumite i numai anumite fenomene sau detalii, iar toate celelalte exemple asupra lapsus-urilor, erorilor de lectur sau scris, a anumitor greeli si stngcii, pstreaz acelai caracter general omenesc, 74 adic se pot ntmpla oricui, ele snt etichetate totui ca fenomene de psihopatologie a vieii cotidiene".

Dac E. Jones, citat de S. Freud, 42, i explica numeroasele sale confuzii cu privire la cheia de la domiciliul su si cea de la 'serviciu prin faptul c, ntr-o anumit perioad de via, ar fi preferat s nu mai mearg la serviciu, ci s rmn acas, orict de reale, de puternice si incontiente ar fi fost motivaiile ascunse ale tendinei sale, nu credem c snt motive suficiente pentru a ncadra fenomenul n psihopatologie, fie ea chiar cotidian. Mai plauzibil pare c att Freud ct i E. Jones, n ludabila lor aspiraie de a apropia psihopatologia de psihologia omului n general, sau autoncadrat n psihopatologie, exagerndu-i fr doar si poate simptomatologia, n aceste cazuri, ca si n multe altele, n care de asemenea fenomene de boal psihic propriu-zis nu pot fi evideniate, obligatoriu vom vorbi despre mecanisme psihologice normale, chiar dac snt oarecum ieite din comun. Mai mult dect att, noi susinem existena unor mecanisme psihologice, deci cu caracter general-uman, chiar la bolnavii psihici, mecanisme care continu s acioneze dup principiile i legile psihologiei normale. Comportamentul i echilibrul interior al bolnavilor psihici pot fi schimbate recurgnd la mijloace psihologice curente. Se tie, de pild, c bolnavii psihici internai n spital snt uneori nvoii duminica n vederea unei verificri a capacitii lor de adaptare la mediul familial. Fa de frecventele dificulti de adaptare social i de binecunoscutele lamentri ale nevroticilor, generale de uurina cu care aceti bolnavi se las dominai i antrenai de afecte, unul dintre autori a introdus n secia pe care o conduce si obiceiul de a nu mai nvoi a doua oar pacienii care s-au simit ru acas la prima nvoire. Recurgndu-se la un mecanism psihologic relativ simplu, s-a urmrit s se stimuleze capacitatea de inhibiie si de autocontrol a bolnavilor i se pare c pe aceast cale se pot obine rezultate bune. In orice caz, s-a remarcat o scdere substanial a plngerilor adresate medicilor, precum i o ameliorare evident a comportamentului n fa75 milie, aa cum a rezultat din observaiile celorlali membri ai familiei. Un alt exemplu de mecanism psihologic general uman, comun strii de sntate i de boal psihic, ne-a fost sugerat de o situaie cu totul particular care s-a petrecut cu ocazia aplicrii unei legi de pensionare extrem de favorabile bolnavilor cu vechime n munc. Ca urmare, n acea perioad, numrul solicitrilor de pensionare, bazate pe simptomatologia nevrotic, a crescut simitor. Bolnavi compensai pn la acea dat, care i impuneau un autocontrol printr-un efort de voin, demobilizau. Se constata o exacerbare a unei simptomatologii anterior dominate. Eu snt bolnav demult, se confesa o bolnav, dar nu am vrut s m pensionez pn acum pentru c a trebuit s-mi cresc copilul. Acum, n sfrsit, pot s m ngrijesc si de sntate." Odat, ns, cu introducerea unui sistem de cointeresare material, deosebit de stimulator pentru cei care continu activitatea, numrul solicitrilor a revenit la o proporie fireasc, multe deficiene compensndu-se din nou.

In activitatea noastr nu am fost si nu sntem de acord cu acel tip de medic care traumatizeaz o serie de bolnavi psihici, pe motiv c se prefac sau c i exagereaz simptomele. Aceasta, pentru c am crezut ntotdeauna cu toat convingerea n mecanismele de compensare si de decompensare, mecanisme care n unele cazuri au un caracter psihologic general uman, mobilizator sau contrariu, demobilizator. Sensul ctre care vor nclina aceste mecanisme depinde n mare msur de medic, de psihoterapia pe care o aplic bolnavului, pe lng soluiile strict medicale sau sociale adoptate. Subliniind c mecanismele psihologice general omeneti trebuie delimitate de cele psihopatologice, considerm necesar de a arta, totodat, asemnrile care adesea exist ntre ele, precum i dificultile ce le ntmpin uneori medicul n activitatea sa de circumscriere a simptomatologiei. Aceste dificulti nu trebuie ns s conduc la confuzii conceptuale, s sugereze un semn de egalitate ntre patologia psihic i normalitate. Mergnd pe aceast 76 cale s-ar putea ajunge la ideea, nu rar exprimat, c boala psihic slluiete n fiecare dintre noi sau c ea nu exist. In psihologia vieii cotidiene (subliniem psihologia, nu psihopatologia) fiecare raionalizeaz adesea, se autonseal. Cnd vorbim ns de mecanismele psihopatologice de autonselare (The mechanisms as self-deceptive"), individul construiete motivaii complet false, evident contorsionate, n scopul necunoscut nici de el de a-i proteja propriul su ,.ego'- adnc zdruncinat. Att pentru sine, ct si pentru societate, bolnavul, pentru c numai n condiii de boal se desfoar asemenea mecanisme, nceteaz cu totul de a mai vedea" cea ce nu-i convine, adapteaz realitatea la sine. falsificnd-o sau anulnd-o, printr-un fel de autoprotecie orgolioas. Atitudinea psihiatric va depinde de caracterul psihologic sau psihopatologic al mecanismelor de autoaprare prin raionalizare, dar i de muli ali factori. Vom prefera s lsm omul n minciuna vieii'', aa cum susinea Ibsen ntr-una din cunoscutele sale drame, sau vom trece la contientizarea" acestor mecanisme, adic vom dezvlui adevrul, ncercnd rezolvri solide, soluii pe aceast baz ? Dilema nu este deloc simpl, mai ales cnd ne referim la psihopatologie. Un bolnav i poate gsi linitea acomodndu-se la explicaii false, dar cu efect de pansament, sau la alte motivaii-balsam. Aa a descris Ernest Jones autoprotecia eului prin raionalizare, nelegnd prin aceasta substituirea cauzelor reale instinctive i incontiente, cu raiuni intelectuale si contiente". n acelai timp apare ns riscul ca bolnavul s se adnceasc treptat n boal prin acceptarea la infinit a unor situaii frustrante. O pacient a noastr, complet neglijat de so, era prima aprtoare a lui, prima care credea n obligaiile copleitoare ale acestuia fa de serviciu, fa de relaiile sociale complexe pe care trebuia el s le ntrein etc. Dei prietenele ei o considerau de o prostie fr limit", prin mecanisme de raionalizare" ea i autoapra propria ei personalitate i poate chiar mai

mult, cminul. Preul era, evident, nemsurat de mare. 77 Accesele de tip depresiv-anxios sau hipomaniacal-coleroase (de excitaie psihic plin de resentimente) deveneau din ce n ce mai frecvente i nu ntmpltor se nsoeau de fiecare dat de reprouri i acuzaii adresate soului, adevrul ieind la lumin numai n perioadele de boal. Din cele spuse pn acum rezult c mecanismele de autonelare de tip psihologic nu devin psihopatologice dect din clipa n care se dezvolt pe fondul unor perturbri adinei. Diferenierea, dup cum s-a artat, nu e deloc uoar. Sentimentul general omenesc de prezen a socialului n contiina noastr se poate trasnforma treptat ntr-un terorizant mecanism psihopatologic de proieciune afectiv", care este nsoit de certitudinea c toi cei din jur i cunosc toate gndurile, toate conflictele interioare, c i urmresc nemilos slbiciunile cele mai intime. E. R. Hilgard stabilete o grani a momentului n care este cazul s se vorbeasc despre mecanisme ; prin mecanisme el nelegnd numai determinismele evident patologice. Comportamentul agresiv, afirm autorul, care este o form de lupt direct pentru ceea ce doreti s obii sau o form de protest mpotriva nedreptii, nu este ctui de puin un mecanism, chiar dac este violent sau destructiv ; este o ncercare direct de a rezolva o problem". 44 Noi simim totui nevoia de a vorbi de mecanisme chiar n cazul unor anumite reacii psihologice, adic aflate n limita normalitii psihice. Oare succesul reclamelor comerciale nu se bazeaz pe anumite mecanisme psihologice, iar comportamentul agresiv nu poate fi stimulat sau, cum se spune n limbajul curent, aat, apelndu-se la mecanisme psihologice aa cum s-a procedat n trecut i cum se mai procedeaz nc n unele locuri i astzi ? Intr-o conferin susinut n cadrul Cercului de psihologie medical", V. Shleanu sublinia necesitatea ca n anumite situaii, pentru a putea urmri substratul psihologic al unor tulburri, s se fac abstracie de cele fiziopatologice. Astfel, pentru a putea nelege semnifica78 ia psihologic a senzaiei de sufocare, de nod n gt", att de frecvent la nevrotici, va trebui s ne gndim la piedicile simbolice n actul deglutiiei anume la situaiile psihologice pe care pacientul nu le poate uighii". Cu toate c majoritatea exemplelor i a explicaiilor privitoare la aceste tipuri de mecanisme snt coerent argumentate i raional susinute, facem totui o precizare : n aceste cazuri trebuie s vorbim despre mecanisme psihopatologice si nu psihologice. Aceasta deoarece, dac ar fi vorba de mecanisme psihologice, deci general umane, senzaia de nod n gt" ar trebui s apar la toat lumea ori de cte ori s-ar afla n situaii greu de digerat" sau de nghiit", ceea ce bineneles nu se ntmpl. Aadar, unii autori (Hilgard) nu recunosc ca mecanisme dect pe cele patologice, iar alii (Freud) afirm c

fenomene binecunoscute, ca lapsus-urile, greurile etc. reprezint momente psihopatologice, dei, cum se tie, ele au un caracter general uman. Am artat motivele pentru care aceste opinii nu ni se par justificate. Ca urmare, pentru o ct mai bun circumscriere a conceptului de boal psihic, este necesar s analizm unele aspecte privitoare la felul cum concepem diferitele mecanisme pe care le urmrim cnd ncercm s aprofundam nelegerea tulburrilor comportamentului uman. a) Mecanismele psihologice. In studiul oricrei tulburri a psihicului uman, vom continua s vorbim despre mecanisme psihologice ori de cte ori acestea reprezint modaliti de reacie previzibile dup legile i principiile generale ale psihologiei. Preocuparea n patologie de mecanismele psihologice, deci de acele mecanisme comune cu ale omului normal, are o importan cu totul deosebit. Ea garanteaz o orientare antropologic n psihiatrie, de nelegere a omenescului" care continu s existe n orice bolnav psihic, asigurnd acel plus de afectivitate indispensabil pentru stabilirea, ntreinerea si ntrirea unei relaii intersubiective pozitive ntre medic i pacient. Aceast relaie pozitiv joac un rol att de mare n laboriosul proces de vindecare a bolilor psihice nct nici un psihiatru, care dorete s acioneze la nivelul maxim al posibilitilor terapeutice, nu se poate lipsi de ea. 79 b) Mecanismele psihopatologice. Mecanismele psihopatologice, dei uneori pot pstra o asemnare de suprafa cu unele mecanisme psihologice, nu se declaneaz ca atare dect n condiii particulare, de perturbare complex a activitii psihice. De aceea, mecanismele psihopatologice nu pot fi nelese la justa valoare dect n contextul general psihic, adic innd seama de dezechilibrele aprute n toate cele trei nivele ale personalitii umane. Aceste mecanisme depind de perturbri aprute att n activitatea nivelului neuropsihic elementar, a celui energetico-pulsional ct i a nivelului de elaborare contient. Pe un teren neuropsihic elementar, fragilizat sau deficitar genetic, perturbrile nivelului energetico-pulsional vor gsi o cale mult mai deschis de exprimare a suferinei prin mijloace specific psihopatologice de deformare sau negare a realitii, eclipsnd astfel activitatea de elaborare contient. Mecanismele psihopatologice, fa de cele psihologice, exprim de fapt modaliti deficitare de rezolvare sau de corectare a tensiunilor interioare. Majoritatea mijloacelor de rezolvare medical depind, n ultim analiz, de stpnirea mijloacelor de corectare a excesului de influxuri activatoare sau inhibitorii, a tensiunilor peste limit n sfera trebuinelor sau chiar, pentru moment, de intervenii menite s corecteze perturbrile ivite n metabolismul electrolitic, precum i n alte mecanisme ce pot deregla nivelul energeticopulsional. Psihologii americani consider c perturbrile (tiparele) de motivaie adult se dezvolt prin socializarea impulsurilor organice, printr-o interaciune dintre biologie i cultur. Ei urmresc n special aa-numitele mecanisme de aprare (defence) i de adaptare (adjustment), care constituie baza teoriilor motivaionale. Dup Hilgard,

aceste mecanisme nu pot fi nelese dac nu se adopt o concepie asupra eului", pe care n momente de derut l protejeaz. Astfel, ritualul psihastenie este neles ca un mecanism comportamental pentru a reduce acea anxietate fr obiect. 80 Unele concepii pun mare pre pe sentimentele de culpabilitate n legtur cu comportamentul antisocial. Dac vrem ns s nelegem ceva din mecanismul de aprare al unei persoane mpotriva propriilor sale sentimente de vinovie, trebuie s sondm imaginea pe care acea persoan o are despre sine. Aceste sentimente de vinovie apar att la ideea c s-ar putea s fie aduse la lumin unele greeli trecute, ct i la eventualitatea c ar mai putea comite si altele. Adesea, aa cum am mai spus, n viaa de toate zilele si totdeauna n patologie, individul i apr poziia lui n societate i propria imagine despre sine prin mecanisme de autonelare. 45 Unul dintre cele mai cunoscute asemenea mecanisme este cel de raionalizare descris de Ernest Jones. Raionalizarea folosete explicaii false i motive inventate sau deformate pentru salvarea aparenelor fa de societate i mai ales fa de sine. Mecanismele de acest gen nu snt voliionale, ci determinate de interioritate. Ins comportamentul agresiv rezultat din lupta direct, ambiioas pentru a obine ceea ce doreti sau ca form de protest mpotriva nedreptii nu este ctui de puin un mecanism, chiar dac este violent sau destructiv. In psihopatologie intervine un comportament agresiv declanat de mecanisme de tipul autonelrii, pentru c agresivitatea se bazeaz pe acuzaii false, iar obiectul de agresiune nu are dect foarte vagi legturi cu sursa nevoii de a exprima agresiunea. De aceea, ace-,t tip de agresiune patologic poart un nume special : agresiune deplasat (displaced agression). Se apreciaz c actele antisociale ale paranoicilor snt generate de un alt mecanism, anume de cel al proieciei. Bolnavul proiecteaz n afar propriile sentimente, atribuindu-le celorlali. c) Mecanismele elementare. In afara mecanismelor psihologice i a celor psihopatologice n determinismul perturbrilor comportamentale pot interveni mecanisme elementare generatoare a unor simptome oarbe, fr vreo semnificaie legat de viaa personal, de eventualele suferine morale sau de satisfacie de scop. 81 Importana circumscrierii exacte a tipului de mecanism care acioneaz este covritoare. In cazul n care cele trei grupe de mecanisme au fost corect difereniate, gndirea psihiatric avertizat va reui s adapteze cu mai mult uurin i adres mijloacele terapeutice cele mai potrivite. Uneori acestea se pot limita numai la influenarea mecanismelor elementare, alteori devine necesar s se ptrund n semnificaiile ascunse ale mecanismelor psihopatologice, s se caute rezolvri mai complexe, de durat sau eventual definitive, prin ndeprtarea cauzelor exterioare sau interioare, generatoare de acumulri tensionale patologice, ntotdeauna ns va trebui s se ps-

treze un contact strns ntre medic i pacient prin intermediul mecanismelor psihologice care continu s acioneze si n cazurile cele mai grave. Pe msura gravitii acestor cazuri mecanismele psihologice care intr n joc se vor apropia din ce n ce mai mult de cele care acioneaz n psihologia copilului sau gndirii arhaice. Chiar dac aceste deosebiri calitative nu au nici un fel de importan din punct de vedere subiectiv, ele ne vor atrage atenia c de fapt prsim terenul normalitii pentru a ptrunde n psihopatologie. 4. NCERCARE DE DEFINIRE A CONCEPTULUI DE BOALA PSIHICA nc de la nceputul capitolului s-a subliniat necesitatea unei diferenieri bine conturate ntre fenomenele psihopatologice propriu-zise i cele provocate de neajunsurile vieii cotidinie, de asa-numitele impasuri existeniale". Dei aceste impasuri pol beneficia substanial de aportul experienei i sfaturiloi psihiatrice, ele nu pot fi totui incluse n conceptul de boal psihic, orict de mult i-am lrgi sfera. Cu toate acestea psihiatrul trebuie s in seama de orice fenomen nou sau neobinuit care intervine n practica sa, chiar cnd el nu corespunde limitelor conceptuale pe care i le-a stabilit, n consecin, psihiatrul va trebui 82 s gseasc o ncadrare modificrilor comportamentale pe care le va numi reactive1', situaionale", tranzitorii", conform prevederilor tabelului de codificare O.M.S., dar el va ti c multe din acestea nu snt patologice n sensul strict al cuvntului, ci numai stri deosebite. In deplin convingere c consideraiile noastre nu reprezint dect o mic parte din multiplele faete ale bolilor psihice care stau la baza modificrilor comportamentale, vom ncerca totui o definire a conceptului de boal psihic, n aa fel nct sub o form condensat s poat fi integrate ct mai multe dintre aspectele semnalate. Bolile psihice se caracterizeaz prin simptome predominant psihice, bine conturate n timp, manifestate obiectiv prin inadecvare i deficit, puternic reflectate subiectiv, determinate complex, n condiii individualizate de teren i personalitate, de aciunea unor factori externi i interni defavorabili asupra structurilor i mecanismelor reglatorii cerebrale care rspund de funcionarea normal a vieii psihice. Trecnd la o sumar analiz a definiiei de mai sus, ne vom permite cteva precizri. Prin meniunea simptome predominant psihice s-a subliniat posibilitatea coexistenei unor simptome care traduc i alte laturi din modalitatea de manifestare sau din etiologia bolilor psihice. In funcie de predominana simptomelor, boala respectiv va putea fi ncadrat ntr-una din cele mai mari grupe de boli n care se ntlnesc manifestri de natur psihic, bolile somato-psihice, bolile psihice propriu-zise si cele psihosomatice. De asemenea, prin meniunea bine conturate n timp s-a urmrit eliminarea din cadrul bolilor psihice a acelor stri deosebite", care nu pot fi ncadrate ca patologice n adevratul neles al cuvntului, cum ar fi, de exemplu, extravaganele din perioada de

formare a personalitii sau episoadele cu totul tranzitorii legate de oboseal, stri febrile, emoii puternice etc. Caracterul de inadecvare i deficit a fost considerat ca o modalitate obiectiv de manifestare comun tuturor bolilor psihice, dei acest fapt nu apare evident de la nceput n toate cazurile. Chiar dac este vorba numai 83 de un psihopat, adic de un caz n care nu se remarc dect unele anomalii de caracter, temperament sau de personalitate, fr alte tulburri evolutive, n pofida unor resurse intelectuale normale sau chiar peste medie, vom vedea c pn la urm va prezenta un bilan deficitar, urmare fireasc a comportamentului asocial i de nsumare a unor nenumrate inadecvri. Puternica reflectare subiectiv este o alt caracteristic pe care o reinem. Transformrile petrecute n mecanismele care asigur reflectarea subiectiv se traduc, n. funcie de boal, printr-o simptomatologie extrem de bine caracterizat. Aceast simptomatologie subiectiv" este att de puternic, nct n foarte multe din cazuri devine patognomic pentru diagnostic. Nencrederea n forele proprii, nscut din senzaia cu totul particular a unei neputine i slbiciuni att de natur psihic, ct si fizic, cercetarea anxioas a cauzelor'', l apropie pe nevrotic cu mare uurin de medic, aa-numita depistare activ" n domeniul nevrozelor fiind fcut chiar de bolnav, bineneles dac adresabilitatea i este asigurat. Sentimentul de iluminare" sau de dreptate absolut"', lipsa contiinei bolii sau totala indiferen, ca forme diferite de manifestare a reflectrii subiective n cele mai multe dintre psihoze, fac ca depistarea pasiv", adic prezentarea la medic din proprie iniiativ s nu mai fie suficient, impunndu-se o activizare prin diferite metode suplimentare de investigaie medico-social. Condiiile individualizate de teren i personalitate fac ca aciunea unor factori interni i externi defavorabili" s determine reacii previzibile n anumite limite, dac se ine seama de interrelaiile complexe care se stabilesc ntre toate aceste condiii, grupate generic ntr-o condiie actual, una de funcionalitate i una de fond. Meniunea asupra structurilor si mecanismelor reglatorii, cerebrale care rspund de funcionarea normal a vieii psihice" reprezint sublinierea realitii materiale a substratului manifestrilor psihice, indiferent dac ne referim la nivelul de elaborare contient, la cel energetic-pulsional sau la cel neuro-psihic elementar. 84 5. CAZURI DEMONSTRATIVE n rndurile ce urmeaz ne propunem s supunem ateniei cititorului unele cazuri concrete, studiate, analizate i tratate de noi, n sprijinul celor afirmate mai sus. Cazul n r. IV. Reacie psihic adecvat iniial, care afectnd mecanismele cerebrale, devine astfel boal. Soia unui ofier plecat pe front, n urma anunului morii soului ei, devine apatic, profund depresiv, refuz s se mai alimenteze, nu mai doarme, rtcete fr rost prin camer.

Cei doi soi fuseser un exemplu de dragoste i nelegere aa c att reacia, ct i durata suferinei morale apreau rudelor si prietenilor cu totul justificate, nepunndu-se nici un moment problema unei boli psihice. Iat ns c dup circa o lun se anun c a fost o eroare, soul a fost numai uor rnit, n curnd se va ntoarce acas n concediu. Revenirea soului nu produce nici cea mai mic modificare n starea soiei. Dac la nceput starea psihic a vduvei" aprea adecvat, prin rentoarcerea soului a devenit evident c ntre timp se instalase o stare patologic, o boal psihic, cu evoluie autonom. Tratamentul corespunztor melancoliei a reechilibrat bolnava, a permis vindecarea prin intervenie direct asupra mecanismelor cerebrale dereglate de trauma afectiv. In lumina acestui exemplu, vrem s artm c impasul existenial" nu devine o boal, dect n momentul n care a afectat anumite mecanisme, a cror dereglare ncepe s acioneze pe cont propriu, s capete o autonomie mai mult sau mai puin total fa de cauzele care au determinat-o. Dac totui noiunea de impas existenial este integrat din ce n ce mai mult n terminologia modern psihiatric, fenomenul se datoreaz ndeosebi acelor cazuri n care repetatele impasuri traduc de fapt anumite particulariti predispozante ale subiectului. Aceasta nu nseamn c teoretic nu ar exista situaii n care gravitatea i persistena impasului existenial s nu fie n msur s perturbe sau s deregleze chiar i cel mai echilibrat fond. Cazul n r. V. Febr neurogen, modalitate mai puin cunoscut de reactivitate psihosomatic. 85 n clinica de psihiatrie, febra nervoas este o eventualitate frecvent ntlnit, cu implicaii att terapeutice, ct i de ordin conceptual. Ineficacitatea mijloacelor obinuite terapeutice fa de febra nervoas impun diferenierea ei net de febra infecioas. In plus, ncadrarea acestor dou tipuri de febre n aceeai categorie se poate repercuta asupra concepiei generale a mecanismului de producere a multor stri psihopatice* care, dei snt nsoite de stri febrile, nu snt datorate totdeauna unor procese infecioase. Dificultile obiective de difereniere a acestor dou tipuri de febr impun adesea clinicianului o lung perioad de observaie i mult discernmnt n interpretarea datelor. Intr-un caz de melancolie delirant cu elemente de disociere si scindare de tip schizofren (caz comunicat mpreun cu A. Retezeanu), bolnava prezenta o stare subfebril de 37,237,5 care disprea tranzitoriu dup cte un bloc de 35 electroocuri. Dup o cur de largactil, prin care s-a obinut vindecarea psihozei, aceast stare subfebril a disprut definitiv. Aciunea neuroplegic, antisinaptic sau narcobiotic a largactilului, aciunea tranzitorie n acest caz a electroocului nu ar putea explica dispariia febrei dect prin ntreruperea temporar a unor influxuri patologice. Un alt caz de schizofrenie cu debut acut febril, comunicat tot n colaborare, dei interpretat atunci ca fiind de natur infecioas, prezenta o serie de date care ar putea determina o interpretare similar a strii febrile. Reproducem pe scurt acest caz, pentru a sublinia difi-

cultile de interpretare. Bolnavul P. D., n vrst de 19 ani, este internat pentru o stare de agitaie psihomotorie, insomnii, stare febril. Tatl su a avut un acces depresiv n tineree, fr recidiv. De mic copil bolnavul reaciona cu febr la emoii (mama pacientului declar c era suficient o vizit la dentist ca s febriciteze). Tot la personalitatea premorbid snt notate nesociabilitate, tendina la reverie, preocupri sterile. Cu dou sptmni nainte de internare, bolnavul prezenta insomnii, iar n ultimele dou zile o stare de nelinite, cu febr 37,8. La internare se noteaz o stare de mare agitaie psihomo86 torie, grimase, negativism, logoree cu neologisme. Dup 3 zile febr de 40, stare de catatonie stuporoas. Apare o uoar redoare a cefii, greu de interpretat, datorit strii catatonice. Se administreaz penicilin i strepfomicin timp de 14 zile, fr nici o influen asupra curbei termice. Se suprim dou zile antibioticele, pentru a se administra apoi numai piramidon timp de 11 zile, cu influen vizibil asupra febrei, bolnavul devenind subfebril. Dup dou sptmni se consemneaz din nou o stare de mare agitaie psihomotorie, cu febr 39. Dimineaa bolnavul este n stare de catatonie, afebril, fr a i se fi administrat de data aceasta vreun tratament. Acesta a fost ultimul puseu febril, bolnavul prezentnd n continuare un tablou psihic de tip schizofren cu inversiune afectiv, autism, bizarerii, vagabondaj etc. Supus unui tratament cu insulina si electrosocuri, dup dou luni iese din spital n stare de remisiune cu defect. Ereditatea psihopatic, personalitatea premorbid, reactivitatea emotiv cu febr, lipsa oricrui corespondent n reaciile de laborator, neinfluenarea curbei termice prin antibiotice, apariia sporadic a unei stri de agitaie cu febr mare, care cedeaz de la sine n 12 ore, constituie tot attea elemente de judecat n favoarea unei febre de natur neurogen. n afara unui proces infecios. Fr ndoial, n toate strile psihotice febrile atitudinea medical trebuie s rmn mult timp aceeai ca si n faa proceselor infecioase, importana problemei fiind n primul rnd de ordin teoretic, cu posibilitatea practic de aplicare, dup o perioad suficient de lung de control, a unor mijloace terapeutice eficiente. In cazurile n care febra se dovedete a nu fi de natur infecioas, prin administrarea, dup caz, a largactilului, a neuroplegicelor sau a electroocului, se poate obine dispariia acestor febre, paralel cu procesul de vindecare a psihozei. Principial, neuroplegicele ni se par utile n strile febrile de natur neurogen, nensoite de stri toxice secundare, cu deshidratare, uremie etc., n timp ce electrosocul, folosit cu mult pruden, poate schimba prognosticul acestor stri. Dealtfel prof. Ballif i colaboratorii si au comunicat efectul salutar al electroocului n encefalita psihotic acut azotemic, fapt care concord 87 cu observaiile noastre, cu unele rezerve asupra diagnosticului autorilor citai, care considera acest aspect, psihotic ca o entitate nosologic sigur n toate cazurile, n timp ce pentru noi, cel puin n marea majoritate a cazurilor, acestea snt sindroame secundare strilor de agitaie pre-

lungite cu intoxicaia endogen i chiar exogen prin abuz de calmante. Am ntrebuinat denumirea de febr neurogen", n locul termenului consacrat de febr nervoas", pentru a sublinia c sursa acestor febre se afl n nsi perturbarea activitii nervoase, superioare, n condiiile unei reactiviti speciale, probabil de natur structural. Cazul n r. VI. Melancolie cu dezvoltare hipocondriac ce impune prin persuasiune o operaie inutil, invalidant. Vindecare psihic prin terapii combinate de soc. Inginerul R., intelectual deosebit de nzestrat, se mbolnvete grav n anul 1952 sub forma unei pierderi treptate a forei de munc, a puterii de concentrare, a poftei de mncare, cu scdere ponderal marcat. O durere spastic n regiunea epigaslric l nelinitete, i tulbur somnul. Este convins c e incurabil, c sufer de cancer gastric. Spre cinstea lor, 42 de medici chirurgi refuz s-l opereze, neavnd date obiective pentru intervenie. Sugestionat, un ultim chirurg consultat procedeaz la gastrectomizarea pacientului ; biopsia efectuat se dovedete negativ. Pensionat, n crje i cu sor medical permanent, pacientul ajunge la psihiatrie. Au fost necesare trei luni de terapie intensiv cu electroocuri i come de insulina pentru a-l putea recupera. Bineneles, era un caz de melancolie cu idei delirant ipohondriace, care nu a putut fi vindecat pe deplin dect cu mijloacele terapeutice psihiatrice maxime ale perioadei respective. Ne amintim cu plcere de cuvintele acestui bolnav : Am venit btrn i plec tnr" ! Cazul n r. VII. Neurastenie veche, cu dezvoltare ipohondriac, devenit sindrom Munchhausen" n urma a 14 operaii inutile solicitate cu insisten. O femeie n vrst de 46 ani se interneaz n anul 1970 dup spusele ei, la psihiatrie, numai pentru c nu mai existau locuri la reumatologie i pentru c medicul de policlinic i-ar fi spus c reumatismul ei ar fi de origine nervoas". Pacienta suferise 88 14 operaii, fr a fi prezentat vreo afeciune deosebit, fr s aib indicaii ferme chirurgicale, ntotdeauna iniiativa pornise de la bolnav, operaiile fiind fcute n urma unor insistene puternice n scop explorator sau pentru aderene". Ce s fac, dac m simt prost- i nimeni nu d de rostul rului meu", declar bolnava, ca rspuns la investigaiile cu privire la mobilurile ascunse ale acestei atitudini. Examinat metodic, cazul se dovedete a fi din punct de vedere psihiatric o neurastenie veche, cu o marcat dezvoltare de tip ipohondriac. Pacienta nu se considera bolnav psihic ; comportamentul ei social de asemenea nu atrgea atenia n mod deosebit. In consecin, diagnosticul psihiatric s-a impus cu mare ntrziere si s-a datorat n cea mai mare parte hazardului de a fi ajuns fr voie ntr-un serviciu de psihiatrie. Avem convingerea c multe din misterioasele" sindroame ale lui Munchhausen, diagnosticate n serviciile de chirurgie, snt de fapt diferite forme de boal psihic. Insistena de a rezolva pe cale chirurgical strile subiective de ru i cenestopatiile, cu toat opoziia sau rezistena medical, se ncadreaz n psihologia ipohondriac, deci n psihopatologie. Iar dac este vorba numai de o ciudat pornire mazochist" fr ndoial c tot nu se prsete domeniul psihopatologiei.

Cazul n r. VIII. Leuconevraxit, form spinal cu tulburri psihice secundare, depistat cu ajutorul examenului psihopatologic. Bolnava G.S., din Ploieti, este internat la 2.IX.1966 n secia de psihiatrie cu diagnosticul paraparez funcional persistent", ca urmare a recomandrilor serviciului de neurologie din Ploieti, unde fusese internat anterior. Neconstatndu-se semne obiective neurologice, era firesc ca tulburrile motorii acuzate de bolnav s fie considerate ca fiind de natur funcional, hysterice. Iniial, pacienta se plngea c nu poate mica mna i piciorul drept. Aceste tulburri cedeaz la faradizri, pentru a reaprea, dup dou sptmni, la piciorul stng, invers dect la debut, ceea ce de asemenea pleda pentru funcionalitate. Examinnd pacienta din punct de vedere psihopatologic, am constatat o personalitate armonios constituit, cu un mod de gndire adecvat, cu o via echilibrat pe toate planurile, cu alte cuvinte fr semne generale de suferin psihic. 89 Considernd c tulburrile funcionale nu pot aprea dect pe fondul unei tulburri psihice generale, evideniabile printr-un examen psihopatologic detaliat, s-au reluat investigaiile sistematice pe linie neurologic. Ca urmare, se depisteaz o serie de semne fruste neurologice (uoar ezitare la proba indice-nas, adiadococinezie, reflexul cutanat plantar cu schi de Babinski pe stg.). Confirmndu-se prin consult de specialitate existena acestor semne discrete, este transferat ntr-un serviciu de neurologie, cu diagnosticul suspiciune de leuconevraxit". Semnele neurologice fruste continu ns s pun probleme de diagnostic. La data de 21.IX.1966, pacienta este transferat la serviciul de neurochirurgie cu diagnosticul sindrom de compresiune medular'', pentru ca la data de 23.IX.1966 s fie retransferat, infirmndu-se compresiunea medular. Ulterior s-a confirmat diagnosticul de leuconevraxit form spinal (Consult prof. Dr. V. Voiculescu). Prin prezentarea acestui caz s-a urmrit demonstrarea valorii examenului negativ psihopatologic, care dezvluind semne de dezechilibru poate conduce diagnosticul, reorientnd investigaiile pe calea unei alte specialiti medicale. Cazul n r. IX. Melancolie delirant recidivat, justificat psihopatologic, dar mascnd concomitent tulburri psihice secundare unei tumori cerebrale. Bolnava E.V., n vrst de 38 de ani, jurisconsult, este internat la 2.III.1964 pentru o stare depresiv accentuat, cu idei de autonvinuire. La examenul psihopatologic se remarc elemente evidente, uor ncadrabile ntr-o form de melancolie. Profund depresiv, cu insomnii rebele, n stare de mare tensiune psihic, pacienta gsea explicaia verosimil a frmntrilor ei n necazurile trite n ultimii ani. Cu circa 10 ani n urm, n timp ce era judector, i moare copilul n vrst de un an i dou luni, dup o boal grea, acut. Ca urmare, se instaleaz o stare depresiv, nsoit de preocupri obsesive i idei de culpabilitate legate de profesiune. Bolnava i atribuia o serie de deficiene etice n rnodul cum aplicase diferite sentine si, ca o rmi de mentalitate arhaic, considera moartea copilului ca o pedeaps suprem pentru vinile imaginate. Treptat, prin tratament ambulatoriu, starea pacientei se amelioreaz, pentru a-si reveni complet odat cu naterea celui de-al doilea copil. 90

In ultimii ani, ns, si starea sntii celui de al doilea copil se dovedete foarte ubred. Infecii de focar soldate cu o nefrit grav determin internri repetate ale copilului, cu mari temeri din partea mamei de a nu pierde i acest copil. Nopile nedormite, ngrijorarea permanent, anxietatea i scad mult capacitatea de munc, ajungnd la recidiva unui nou acces melancolic. Treptat, reapar autonvinuirile i, n plus, ideea c numai prin sacrificiul propriu va putea fi salvat copilul. Primitivismul acestor idei de holocaust justific ncadrarea lor n tipul delirant al gndirii melancolice. Internat, se ncepe tratamentul clasic cu antideprin si nozinan. La numai trei zile de la internare se remarc tulburri de orientare (cu greu i gsete rezerva), tulburri praxice la mbrcare. In ziua urmtoare se adreseaz spontan unei bolnave cu cuvintele : mi vine s-i dau dou palme", dup care ncepe s rd. Aceste semne depeau evident cadrul melancoliei delirante, tablou pe care bolnava l prezentase iniial, sub forma unei recidive, dup zece ani de remisiune cu comportament n limite absolut normale. La consultul neurochirurgical se constat subiectiv tulburri mnezice, diplopie, stri de vis (dreamy states), iar obiectiv discret sindrom piramidal pe stg. fenomene de inatenie hemicorpul stg. hemianopsie homonim stg. La 27.III.1964 este transferat la serviciul de neurochirurgie cu diagnosticul prezumtiv de Suspiciune de gliom temporoparietal drept". De aici pleac la 23.IV.1964 cu urmtoarea meniune la epicriz : In urma examenelor neurologice si paraclinice, se suspecteaz o tumor cerebral de confine, n dreapta. Se va rentoarce la control". Reinternat, este operat la 23.V. 1964 prin volet temporoparieto-occipital drept. Se ptrunde n profunzime, n carrefourul ventricular, extrgndu-se o tumor de mrimea unei prune mari". Cazul n r. X. Complexe de inferioritate dezvluite pe cale halucinatorie, deci prin mecanisme psihopatologice. Bolnava K. J., n vrst de 44 de ani, internat ntre 21.IV si 21.V. 1971 n serviciul psihiatrie al Spitalului Dr. Gh. Marinescu, ne relateaz urmtoarele : Mi se strig pe strad c snt ncrezut, snt luat n rs, insultat. Incredibil, snt urmrit n permanen de ageni, pot s aduc martori. Mi se strig : la sap 91 cu tine !" ntrebat dac s-a nscut n sat sau la ora, ne confirm prezumia c s-a nscut i a crescut la ar. Convingerea noastr se baza pe faptul c halucinaiile auditive ale bolnavei luaser calea obinuit a mecanismelor psihopatologice, anume de exprimare sub o form ngroat a unor vechi sentimente de inferioritate". Sensibiliti" asemntoare exist desigur i n psihologia vieii cotidiene, dar exprimarea lor prin intermediul unor tulburri de percepie (halucinaii auditive), deci psihopatologic, nu se poate explica dect prin afectarea concomitent a tuturor celor trei nivele de activitate. In concluzie, prin prezentarea acestor cazuri s-a urmrit evidenierea importanei examenului psihopatologic pentru diferenierea simptomatologiei i orientarea diagnosticului, n funcie de rezultatul acestui examen, diagnosticul se poate orienta spre bolile psihice propriu-zise,

ctre cele psiho-somatice sau chiar ctre cele somatice cu tulburri psihice secundare. Pentru a sublinia nc o dat complexitatea problemelor care se pun, s-a adus n discuie o situaie mai rar, de coexisten a unei boli psihice cu una somatopsihic (cazul IX). Prin prezentarea lui, am vrut s artm motivul pentru care psihopatologul trebuie s rmn n permanen psihiatru, adic s pstreze continuu legtura cu medicina n general, cu toate problemele pline de neprevzut ce se pot ivi. Orientarea exclusiv psihopatologic ar fi nsemnat o mare ntrziere n depistrarea tumorei cerebrale, cu toate consecinele care se leag de o asemenea ntrziere. Capitolul IV ECHILIBRU I DEZECHILIBRU COMPORTAMENTAL 1. STUDIU COMPARATIV INTRE CONCEPTUL ORGANO-DINAMIC AL LUI HENRY EY I CONCEPTUL DETERMINISMULUI RELAIONAL. FENOMENUL DE ECLIPSARE" n scopul argumentrii avantajelor pe care le prezint pentru noi aplicarea teoriei celor trei nivele i a determinismului relaional n nelegerea comportamentelor umane normale sau patologice vom scoate n eviden deosebirile fundamentale ntre conceptul pe care-l susinem i tezele organo-dinamice ale lui Henry Ey. n primul rnd, vom urmri viziunea lui Henry Ey, pornind de la cele patru principii pe care le-a stabilit, bazate pe adaptarea gndirii neurobiologice de tip jacksonian la interpretarea psihicului uman normal, precum si a genezei comportamentelor patologice. a) Organismul si organizarea psihic ce ia natere si se suprapune constituie un edificiu dinamic i ierarhizat, rezultat din evoluia, din maturizarea si din integrarea structurilor stratificate ale funciilor nervoase, a contiinei si a persoanei. b) Boala mintal este efectul unei disoluii, a unei destructurri sau a unei anomalii de dezvoltare a acestui edificiu structural. c) Procesul organic este agentul acestui accident evolutiv ; el are o aciune destructiv sau negativ. d) Regresiunea sau nematurizarea unuia sau altuia dintre nivele d bolii mintale fizionomia sa clinic, aceea a unei organizri pozitive. Pentru o ct mai bun nelegere credem c este nevoie s mai insistm asupra unor aspecte. Din principiile organo-dinamice artate se desprinde aspectul considerat crucial al concomitentei unui proces 93 negativ cu unul de organizare pozitiv. Reproducem cuvintele lui H. Jackson, care stau la baza acestei teorii : Susinem c boala nu produce dect simptome mintale negative, corespunznd unei disoluii si c toate simptomele mintale pozitive (iluzii, halucinaii, deliruri, conduite extravagante) snt rezultatul activitii elementelor nervoase neafectate n procesul patologic... Ideile cele mai absurde i aciunile cele mai extravagante ale alienailor

reprezint supravieuirea strilor lor cele mai adaptate". 46 Prile rmase sntoase ar efectua salturi de activitate compensatoare substitutiv", cu alte cuvinte, simptomele propriu-zise nu ar fi manifestrile bolii, ci a ceea ce s-a conservat, a ceea ce a rezistat. Pentru o adaptare mai bun la condiiile psihiatrice, Henry Ey resimte necesitatea de a fora mai adnc n structura profund a persoanei, n edificarea sa istoric. Alturi de cazurile n care disoluia este provocat de leziuni cerebrale (encefalite, tumori, intoxicaii etc.) exist, subliniaz Henry Ey. un al doilea tip de disoluie, de data aceasta funcional, provocat ndeosebi de factori afectivi pe care i denumete elastici (distrugtori, dezagregani). Tablourile clinice ale bolilor psihice snt rezultanta prbuirii nivelului activitii mintale, cu pierderea controlului nivelelor inferioare de ctre cele superioare. Etiologia poate fi att organogen, ct si psihogen, dar de cele mai multe ori exist o mpletire ntre cei doi factori. Un simptom aproape lipsit de orice semnificaie nu este obligatoriu rezultatul unei excitaii fortuite si mecanice a centrilor nervoi, dup cum un simptom ct se poate de semnificativ nu este neaprat condiionat de un factor pur psihogenetic". De cele mai multe ori excitaia mecanic este incapabil s explice singur coninutul simptomelor ; n majoritatea absolut a cazurilor apare evident declanarea unor tendine personale. Exemplul citat de Henry Ey, al unei epileptice, care n timpul paroxismelor comiiale (deci sub influena unor excitaii mecanice cerebrale) ataca ntotdeauna pe mama sa pe care o detesta, apare concludent. 94 Tulburrile psihopatologice trebuie judecate ntotdeauna, dup cum arat Henry Ey, n cadrul unor teorii organice, privite ns n mod dinamic, prin prisma disoluiilor, care n majoritatea cazurilor snt de natur funcional, deci reversibile. Tipul cel mai obinuit si fiziologic de disoluie este considerat somnul, cu visul ca simptom de liberaiune. n patologie, confuzia mintal, ca proces de disoluie, poate elibera onirismul sau strile oniroide care au caracterele visului, cu singura deosebire c bolnavul se afl n stare de veghe, nu n somn. Orice tulburare mintal va corespunde unui anumit nivel de organizare activ a planului la care a ajuns disoluia, adic pierderea de nivel. Edificarea funciilor nervoase, a contiinei, a personalitii este conceput de ctre Henry Ey dup schema lui P. Janet asupra etajrii evolutive, n patru planuri, a activitii psihice. Dup primul plan, cel al activitilor reflexe, urmeaz aa-numitul plan al materialului psihic format din stocul imaginilor, din prelucrarea asociativ a datelor mnestice, din limbaj i tonalitate afectiv. Planul al treilea se consider a i sediul activitii psihice sub tensiunea instinctelor (planul reveriilor, al fantasmelor visului), iar ultimul plan, al patrulea, corespunde nivelului activitii voluntare i contiente, creatoare, adaptat la real si la legile sale. Ridicarea cu fiecare treapt pe aceast scar evolutiv corespunde unui efort din ce n ce mai dificil, unei mai mari si intense utilizri a ceea

ce P. Janet a denumit tensiune psihologic". Studiul aprofundat al personalitii bolnavului i al istoriei sale individuale trebuie totdeauna luat n consideraie pentru a putea nelege sensul organizrii active a nivelului restant. O asemenea concepie asupra anomaliilor sau accidentelor evolutive ale organizrii structurale a vieii psihice face n mod necesar apel la nsi noiunea de dezvoltare dinamic. Concepia organo-dinamic nu poate fi dect genetic, subliniaz H. Ey, referindu-se la psihologia genetic" al crei obiect este dezvoltarea, organizarea stratificat si progresiv a structurilor psihice. 95 Deci, putem sintetiza viziunea lui H. Ey asupra constituirii fenomenului psihopatologic n felul urmtor : Datorit pierderii unui nivel superior de organizare psihic, printr-un proces de disoluie, de regresiune, de cauz organic sau psihogen, nivelele restante inferioare se vor organiza activ conform posibilitilor persoanei i ale bagajului de date istorice, de experien de via, care vor declana anumite tendine personale. Nu este obligatoriu ca semnalul de ncepere s fie ntotdeauna pierderea unui nivel. Uneori, prin lipsa maturizrii unor procese psihice superioare, de la nceput organizarea activ apare decapitat. 47 Explicaia delirurilor prin liberarea unor nivele inferioare sntoase nu este acceptabil afirm ns un alt psihiatru, P. Guiraud. Psihismul infralogic nu poate fi considerat normal. Dac confuzia mintal poate elibera modul de gndire oniric cu caracterele sale psihologice particulare, aceast simpl liberaiune nu poate explica geneza delirului oniric". Intr-adevr, delirul oniric, particularitate psihopatologic bine conturat, se deosebete flagrant de modalitatea general uman de a gndi oniric, n anumite condiii, de disoluie. Dup cum ne permitem s adugm, disoluia provocat de somn poate explica apariia visului n sine, dar nicidecum coninutul su, simbolistica, terifierea prin comaruri. De asemenea, continu P. Guiraud, faptul c la unii delirani cronici (vezi parafreniile fantastice, fabulante) delirul este circumscris n sector", coexistnd cu o perfect integritate a funciilor intelectuale, nu pledeaz pentru un fenomen de eliberare ca urmare a unui proces de disoluie. Guiraud nu accept ideea c *n aceste cazuri att de ciudate ar fi vorba tot de procese de disoluie. vechi, stinse, care dac au prsit scena acioneaz din culise", cum se exprim plastic H. Ey. Disoluia -- fenomen general nu poate explica violentul contrast" dintre sectorul bolnav i cel sntos. Pasivitatea care nsoete elucubraiile delirante n acest tip de psihoze nu ar fi corespondentul vechiului proces de disoluie, pentru c ea (pasivitatea) nu se manifest dect exclusiv fa de delirul respectiv, care rmne bine delimitat. 48 96 Pentru o nelegere mai clar a tezelor organo-dinamice vom reaminti de celebrul caz, citat de Henry Ey, al unui bolnav care susinea c infirmiera sa, o femeie cu totul strin, ar fi soia sa. Analiznd din punct de

vedere organo-dinamic geneza acestui fenomen psihopatologic de atribuire a unei alte identiti de proprie soie" unei infirmiere necunoscute, Henry Ey conchide c dac bolnavul susine un lucru inexact, aceasta presupune c el nu tie c femeia n cauz este infirmiera sa. Acest ,,nu tie"' este elementul negativ, corespunztor disoluiei, pierderii unei pri din contiin ca urmare a bolii. Recunoaterea eronat de a considera infirmiera ca fiind soia sa reprezint exemplul liberaiunii a ceea ce a rmas intact, fenomen devenit posibil sub imperiul tendinelor afective ale personalitii sale. In vederea reliefrii deosebirii punctelor de vedere rezultate din aplicarea tezelor organo-dinamice n practic i a celor deduse din conceptul determinismului relaional, vom relata n continuare un caz similar, analizat si publicat de ctre unul dintre noi (Tiberiu Vlad) n anul 1956. Bolnava O.A., de 43 ani, cstorit, casnic, este internat la 10.111.1955 pentru logoree, fug de idei, stare de nelinite, insomnii, idei delirante de gelozie. Bolnava este la a doua internare. Primul acces s-a produs n 1949 i a fost urmat de o perioad de 6 ani de remisiune bun, ca urmare a unui tratament cu electrosocuri. Prescriindu-se si de data aceasta o serie de electrosocuri constatm, dup efectuarea celei de a 3-a edine, urmtoarele, consemnate n ziua de 17.III.1955 : Bolnava anxioas, cerceteaz cu privirea toate bolnavele, foarte atent la ceea ce se vorbete. De cte ori o bolnav tnr trece pe lng ea, o apostrofeaz cu invective, acuznd-o c este amanta soului su". Remarcm faptul se preciza n lucrarea amintit c ideile delirante de gelozie, preexistente tratamentului electric, au suferit o transformare, nsoindu-se de data aceasta de false recunoateri, cu aspectul lor caracteristic de recunoatere integral, care trezesc din partea bolnavei o reacie puternic, cu participarea ntregii sale personaliti. Continund trata97 mentul,, s-a constatat dispariia falselor recunoateri, pe msur ce a fost aplicat un numr mai mare de electroocuri. Iat concluzia consemnat atunci n legtur cu acest caz : falsele recunoateri au o evident legtur cu starea afectiv a bolnavei care de la nceputul psihozei prezenta idei de gelozie. Tulburrile de memorie nu mai pot explica singure apariia de false recunoateri de ndat ce continund tratamentul falsele recunoateri au disprut. Dispariia falselor recunoateri sugereaz ideea c aceasta este o consecin a scderii tonusului afectiv obinut prin continuarea tratamentului cu electroocuri". Deci, ntr-o prim faz, tulburrile de memorie, axate pe un puternic tonus afectiv uureaz apariia de false recunoateri ; n cea de a doua faz, post-terapeutic, paralel cu scderea tonusului afectiv, falsele recunoateri dispar complet, dei tulburrile de memorie se accentueaz. Electroocul are printre alte efecte i pe acela de a provoca temporar o pierdere de nivel, de a reprezenta o disoluie (provoac amnezie, tulbur reflexele condiionate etc.). Cu toate acestea recunoaterea eronat dis-

pare sub efectul electroocului, fiind nlocuit cu o recunoatere real. 49 Acelai fenomen se ntmpl i cu alte mijloace terapeutice, cum ar fi leucotomia si chiar terapia cu medicamente psihotrope, la care fenomenele psihopatologice dispar n ciuda unor incontestabile fenomene de disoluie. Astfel, pentru noi a devenit clar c recunoaterile eronate, ideile delirante sau alte fenomene psihice morbide nu apar n aceste cazuri ca urmare a unei ipotetice pierderi de nivel, aa cum susine doctrina organo-dinamic. Dup observaii multiple, bine verificate, crearea artificial, n scop terapeutic, a unor simptome negative, de disoluie, nu conduce la amplificarea simptomatologiei psihopatologice cum ar fi normal, ci, contrariu, la dispariia simptomelor respective. Dac teza pierderii de nivel ar fi universal valabil, funciile psihice de recunoatere i de adaptare la real nu ar avea cum s revin la normal. Sau, n orice caz, disoluia apare mai puin important n 98 anumite situaii, dect un alt fenomen, pe care l-am denumit de eclipsare", de mpiedicare a exercitrii funciei superioare, adaptate la real. Dac am considera, dup Secenov, strile afective drept reflexe caracterizate printr-o excitaie iradiat la maximum", putem nelege ntr-o oarecare msur modalitatea prin care se realizeaz practic eclipsarea", ntunecarea sau deformarea strilor de contiin. In limbajul fiziologiei pavloviste eclipsarea" funciei superioare ar corespunde, ca exprimare, dezvoltrii unui proces de inhibiie n corticalitate, ca urmare a iradierii la maximum a unor stri afective deosebit de puternice, patologice. Am amintit mai sus, dup Guiraud, de acele deliruri care pot coexista cu o perfect integritate intelectual. Caracterul parcelar al acestor tulburri ar putea constitui un argument n plus c fenomenul de eclipsare" intereseaz n primul rnd acele sectoare ale funciilor superioare n direct legtur sau dependen cu tulburarea, cu ncrcarea afectiv. Pentru a ne convinge am confruntat opiniile a aproape o sut de bolnavi delirani pui fa n fa si stimulai n a se caracteriza i aprecia reciproc. Concluziile desprinse din acest amplu studiu, pe care le reproducem pe scurt, ne-au ncurajat mult n interpretrile noastre : a) Capacitatea de a aprecia critic simptomele de boal ale altor bolnavi este deosebit si surprinztor de mare la unii bolnavi psihici gravi. (Ne referim n special la cei delirani la care ruperea de realitate, de modalitatea logic de gndire este profund, ns numai n sector", dup tipul parafreniilor menionate de Guiraud) ; b) Capacitatea de a circumscrie critic manifestrile de boal ale altor bolnvi se exercit numai asupra acelor sectoare care nu se suprapun pe propria modalitate de gndire. (De pild un delirant mistic poate scoate n eviden cu deosebit acuratea greelile de judecat sau paralogismul unui delirant erotomaniac, dar nelege" sau i nsuete fr rezerv ideile delirante, orict de elucubrante, ale altui delirant mistic.) Caracterul parcelar al acestor tulburri constituie pentru noi un argument c fenomenul de eclipsare" poate

89 interesa difereniat sectoare limitate ale funciunilor superioare, n direct legtur cu spina iritativ", cu natura tulburrii afective n cauz. Revenind la cazul relatat de Henry Ey, dup interpretarea noastr, punctul de plecare al falsei recunoateri nu a fost fenomenul negativ, datorat disoluiei, de a nu ti c femeia respectiv era infirmiera sa, ci tensiunea energetico-pulsional, n acest caz, de natur instinctivoafectiv iradiat n aa msur nct i atribuia acelei femei o calitate si o fals identitate, pe care le-ar fi atribuit oricrei alte infirmiere care ar fi corespuns ctusi de puin imaginii de soie" (ar fi ceva asemntor fenomenului de fata morgana", acea iluzie a nsetatului n desert). Avem convingerea c un tratament cu electroocuri, de exemplu, concomitent cu tulburrile temporare de memorie care nsoesc obligatoriu aceast terapie, s-ar fi soldat n paralel cu recunoaterea corect a calitii de infirmier a femeii respective, deci cu recstigarea calitii de identificare corect. Aceste aspecte vin numai s demonstreze c exist i alte mecanisme de formare a fenomenelor psihopatologice dect cele surprinse n schema doctrinei organodinamice. Cazurile n care se poate vorbi n sensul lui H. Jackson si H. Ey snt incontestabil numeroase. Ne gndim, n primul rnd, la procesele demeniale de tip senil i aterosclerotic cerebral, dar evident simptomatologia nu are n acest caz o prea mare semnificaie, prin specificul ei de automat scpat de sub control, deteriorat. Dup opinia noastr tezele organo-dinamice au aplicabilitate mai ales n aa-numitele psihoze organice n care se poate recunoate un sindron amnezic de tipul complexului simptomatic descris de Korsakoff. In aceste boli se dezvolt cu predilecie acea confabulaie compensatoare pentru a umple golurile din memorie i din capacitatea de orientare, ntr-un fel de organizare activ, sub dependena afectelor, a ceea ce s-a conservat, a rezistat aciunii destructive, negative a procesului organic". Dar i aici, dup cum arta Jaspers, aceti bolnavi, dei nu au contiina net a defectului, se simt uneori 100 nesiguri, realizeaz, ntr-o oarecare msur, deficienele primare, pe care ncearc s le compenseze activ. Pentru restul psihozelor, ca i pentru nevroze, noiunea de eclipsare", sau n limbaj fiziologic de inhibiie la nivelul cdrticalitii", apare cu mult mai logic. Aceasta pentru c dup opinia noastr disolutia este rezultanta i nu cauza fenomenelor psihopatologice respective. Teza pe care o susinem, n pofida armoniei existente n doctrina organodinamic a lui Henry Ey, este c n psihozele funcionale si n nevroze pe primul plan al cauzalitii nu se afl o disoluie, un fenomen negativ, o pierdere de nivel, ci o perturbare primar n adncimea personalitii, n care tensiunile nivelului energeticopulsional i a celui neuropsihic elementar rbufnesc la suprafa, influennd negativ nivelul de elaborare contient. Aadar, cu excepia comportamentelor anarhice, abe-

rante sau automatice, determinate de boli cu substrat destructiv-organic (senilitate, ateroscleroz, tumori cerebrale etc.), cheia oferit de Henry Ey pare a nu se potrivi pentru desferecarea secretului constituirii i simptomatologiei majoritii bolilor psihice. Ceea ce pentru tezele organo-dinamice reprezint o degradare primordial, pentru conceptul determinismului relaional nu reprezint dect o eclipsare, o distorsiune secundar, de durat variabil. Aceast versiune ni se pare cu mult mai optimist, ea reprezentnd si o explicaie a frecventelor modificri comportamentale, precum i a ameliorrilor sau vindecrilor realizate n domeniul patologiei psihice. 2. DEPIRE" FUNCIONALA DE MECANISME I DEVENIRE" PRIN STRUCTURAREA PATOLOGICA A PERSONALITII. TIPUL SUPERIOR DE STRUCTURARE Conform conceptului determinismului relaional, constituirea simptomatologiei psihopatologice, cu modificrile comportamentale pe care le implic, se realizeaz complex, prin devenire sau prin depirea funcional a mecanismelor care stau la baza vieii psihice. 101 Prin devenire" subnelegem structurarea patologic n timp a condiiilor de fond si, n ultim analiz, a personalitii n totalitatea ei. Depirea funcional" se refer la ceea ce n limbajul clasic psihiatric se numete decompensare. De fapt, n majoritatea absolut a bolilor psihice acioneaz ambele mecanisme, decompensarea punnd n eviden gradul de structurare anterior, ntre decompensare i structurarea patologic anterioar exist o evident intercondiionare, frecvena decompensrilor depinznd de gradul de structurare patologic din trecut, care se va adnci la rndul ei dup numrul de accese, decompensri sau depiri funcionale suferite anterior. Pentru a ptrunde n infrastructura comportamentelor psihiatrice nevrotice sau psihopatice ne propunem s urmrim ndeaproape dinamica structurrilor patologice ale personalitii, prin intermediul istoricului bolii i al analizrii tuturor acelor date din viaa bolnavului care ar fi putut contribui la cristalizarea unui comportament morbid sau deficitar, prin fragilizare". Un neurolog romn afirma cndva c psihiatria reprezint partea de literatur a medicinii". Intr-adevr, anumite orientri, sesiznd importana istoricului n relevarea structurii patologice, au mpins aceste investigaii pn la descrierea amnunit, uneori exagerat, quasi-literar, a tuturor traumelor, tririlor i experienelor individuale, fr a mai acorda importana cuvenit aspectului medical propriu-zis al tulburrilor. innd seama de acest pericol, de a cdea n excese literare", istoria dezvoltrii n timp a bolii psihice rmne totui mijlocul cel mai sigur, de nenlocuit, al interpretrii i nelegerii structurrilor patologice, n acest scop, n afar de discuia liber, de anamnez i investigaii pe plan social, obinuim s apelm, de cte ori este posibil, la completri biografice n scris din partea bolnavului i a familiei lui. Acest material, cu tot subiectivismul pe care-l poate cuprinde, prin suprapunerea de

date din surse diferite, las s se ntrevad parametrii mari, comuni diferitelor stri de boal, deci mecanismele generale ale structurilor patologice. 102 Prezentm un asemenea material, referitor la geneza prezumtiv a unui comportament psihotic, pus la dispoziia noastr de fostul so (al doilea) al pacientei C.O. Facem excepie de la metoda prezentrii exemplificrilor cazuistice la sfrsitul capitolului, pentru a nu rupe firul expunerii i argumentrii. Tatl pacientei, militar de carier, apoi, din 1946, funcionar. De origin rneasc, nu lipsit de o anumit sensibilitate. Triete, are 75 ani, este pensionar. Om de iniiativ, voluntar, n continuu contratimp i lupt cu fiica lui. Sufer de inim, gastrit. Mama decedat din 1958 de cancer generalizat. Ca soie nu s-a sudat cu brbatul ei, dar s-a acomodat cum a putut, ducnd o existen mediocr din care o salva doar afeciunea pentru fiic, exagerat neleas. Biografia pacientei. A avut o copilrie linitit pn la 13 ani. Singur la prini, a fost educat demodat, departe de ali copii. De la 3 ani a nceput s deseneze, s lucreze n culori, apoi s picteze. Situaia colar a fost ntotdeauna strlucit. Inteligent, cu o minte cuprinztoare si o memorie excelent, era prima n clas, prima pe coal. La 13 ani a venit n Bucureti. Tatl si mama ei, angrenai n problema cumprrii unei case, de aranjamente bneti si fel de fel de tranzacii, ncep s o neglijeze, ceea ce o face s sufere foarte mult. D dou clase ntr-un an, iar ultima clas o face paralel cu primul an la Belle Arte. Aici se ndrgostete de un coleg mai mare cu 23 ani, care o duce la concerte, muzee, devenind ndrumtorul ei artistic. Prinii aflnd de aceast legtur iau unele msuri fr s o consulte, ceea ce creeaz o prpastie ireductibil ntre ei si fat. In 1946 ntrerupe studiile si intr n cmpul muncii, dar dup cteva luni demisioneaz, ncepe s lucreze ca desenatoare i reporter la diferite reviste, n 1947 are o a doua expoziie de pictur, la fel de bine primit ca i prima. In 19481949 ncepe s lucreze ilustraii pentru literatura de copii, n 1949 se cstorete cu un medic, ncet, ncet, ns cstoria se destram, prinii aducnd contribuia lor dizolvant. Cu aceast ocazie face pentru a doua oar o reacie depresiv, prima producndu-se cu ocazia decesului colegului de la Belle Arte. In 1953 se cstorete cu mine. Nu pot spune c nu am fost fericii. Am avut o perioad de nelegere deplin i de realizri pe toate planurile. A avut o sarcin grea. Ani de zile am 103 ajutat-o n lucru i n creterea copilului. L-a alptat pn la 4 luni ; obosit, muncind peste puteri, drogndu-se ca s nu doarm, drogndu-se apoi ca s doarm. In iarna anului 1958, la puin timp dup moartea mamei, face o reacie depresiv puternic, negativism alimentar, vestimentar, dezinteres total fa de problemele curente de via. Scria ns enorm, ca o main, misticism, magie. Din 1959, aproape n fiecare iarn face o form de recidiv depresiv. Cltorete n strintate unde face o pasiune patologic pentru un tnr cu 14 ani mai mic dect ea. Face din acest tnr un mit, i scrie zilnic scrisori de 2040 pagini. ntmpltor, fiind n oraul B. M. la nite prieteni pictori, nva s lucreze ceramica. De la nceput lucrrile snt reuite,

prezint o asemenea lucrare n faa unei comisii care o apreciaz favorabil. Fiind tocmai un concurs internaional, i se trimite i lucrarea ei, la Faenza, n Italia, unde obine medalia de aur. Este invitat n strintate. Ins cum primise, odat cu paaportul pentru Italia, i viza pentru Cehoslovacia, renun la Italia, unde era invitat de onoare, i pleac n Cehoslovacia (unde se gsea tnrul pentru care fcuse acea pasiune). Dup trei sptmni revine n Bucureti, unde mai st trei zile, dup care pleac la Oradea fr un scop precis. Este adus de acolo dup 16 zile de claustrare voluntar, de nemncare, i internat. i acum, ca i n celelalte depresiuni pe care le-a avut, manifest unele idei dominante, ciudate, anume c totul este regizat, c se tie tot ce face, ce giidete i ce vorbete, c se fac experiene cu ea, c este batjocura unora, care nu au alt distracie. In continuare prezentm unele extrase din materialul scris direct de bolnav (un fel de jurnal intim, scris n limba francez) : - 17 oct. 1965 Vanitatea vanitilor" este precursorul lui Einstein. I-ar trebui un Zweistein pentru a pune punct fr drept de apel. Poate n matematic s mearg, ns n via relativul nu se poate prelungi la infinit... 23 oct. Astzi, trezit n zori, am aerul unui Golem turbat de forele sale nefolosite... In fiecare zi m scol mai bolnav dect ieri. Trebuie s fac ceva. De ce ? cui s m adresez ? Dac ar fi s-l cred pe Kafka mi lipsete paznicul, snt redus la monolog i faptele au nevoie de un exterior pentru a se mplini... 104 12 nov. mi este imposibil de a nu fora totul. Aceasta nu vrea s spun expresionism, ci contrariu, introversiune... 13 nov. Am oroare : de a fi l'haut-parleur oratorul justiiilor care au nevoie de mine n prezent ; de a fi telefonul, transmitorul de mesaje ; de a fi victima umilit n corpul ei de experienele de magie... - ian. 1966. Snt ntr-un spital n secia de psihiatrie, mi-am recitit paginile (aduse aici la cererea doctorului), mi apar ca fiind intolerabile, proaste prin falsitatea punctului de vedere... Mi-e ruine de ceea ce am scris, gndit, fcut, afirmat, simit i resimit. Deci eu reneg ceea ce am fost i ceea ce am crezut. Ce rmne de fcut ? Un altul care caut s triasc... Materialul prezentat a avut ca scop s arate factorii pe care analiza anamnestic asupra structurrii personalitii nc din primii ani ai copilriei i ntlnete cu o frecven deosebit de mare. Cazul ales nsumeaz foarte muli dintre aceti factori, pe care i enumerm pe scurt : copil singur la prini, crescut n atmosfer de supraprotecie, izolat de ali copii, stimulat la maximum n dezvoltarea funciilor intelectuale, n detrimentul dezvoltrii armonioase pe toate planurile. Ajuns la maturitate, problemele de via nu gsesc rezolvri realiste, adaptate. Aceste caracteristici, comune unui important grup de bolnavi psihici, par s arate c dezvoltarea la maximum a unor calitii intelectuale valoroase, ns n mod unilateral, nearmonios, creeaz o insuficient capacitate de adaptare i de rezolvare a problemelor individuale de via, att pe plan biologic, ct i social. Tradus n limbaj fiziopatologic, este vorba de acea inhibiie a subcorticalitii, n condiiile unui proces prelungit si excesiv de excitare a corticalitii. Decompensrile psihotice repetate apar ca rezultat al creterii epi-

sodice a strilor de tensiune afectiv, depinznd de nivelul energetico-pulsional sau de supraactivarea reticuiat n limbajul lui Fisch, n care corticalitatea pierde pentru moment capacitatea de corectare, de reglare superioar. Creaiile valoroase ntlnite adesea (n cazul prezentat medalia de aur pentru lucrarea n ceramic) justific, dup prerea noastr, ncadrarea acestui grup n tipul superior de structurare nearmonioas a personalitii. 105 Pregtirea n timp, printr-un proces de fragilizare structural, explic posibilitatea unor decompensri n momente deosebite de via, prin depirea cu mult mai uoar a mecanismelor de reglare care stau la baza vieii psihice. Tipul superior de devenire poate conduce la comportamentul psihotic, ca n cazul prezentat, la cel nevrotic si, sub unele aspecte, chiar la cel psihopatie. Un alt caz privind dezvoltarea personalitii, n care modul de manifestare, prin decompensare, este nevrotic (o scurt relatare autobiografic). Bolnofa S. M. Din fraged copilrie am fost crescut ut o supraveghere foarte sever, care m-a fcut s-mi inhib ntreaga mea viociune. Eram un copil foarte cuminte", nu sburdalnic i glgioas cum a fi dorit poate s fiu. Cu timpul m-am sugestionat ntr-att, nct m-am obinuit s fiu foarte temperat. De la patru ani i jumtate tiam s scriu i s citesc, cunoteam germana perfect, recitam poezii cte o jumtate de or. Nu pot s spun c m-am jucat n copilrie. Am fost din totdeauna o fire hipersensibil, orice fleac m leza, extrem de emotiv, chiar irascibil, mi plcea mult s m produc, s dansez, s cnt, s recit. In acelai timp eram nclinat mult spre meditaie. La vrsta de 8 ani, cnd ceilali copii se jucau de zor cu ppuile, eu citeam literatur greac. Timp de 11 ani am fcut eforturi deosebite att n cadrul colar, ct si extracolar (lecturi particulare, beletristice, documentare, filozofice, am urmat 3 ani pictura, 8 ani baletul, limbi strine, pianul, etc.). Activitatea mea se rezuma la coal-cas. Eram apreciat de majoritatea colectivului profesoral, ceea ce mi aducea desigur unele satisfacii, dar cu ct studiam mai mult cu att mi se pretindea mai mult. Acas, prinii m iubeau foarte mult, chiar prea mult, n felul lor egoist de a privi lucrurile. Eram unicul lor copil i pentru mine fceau totul" din punctul lor de vedere, dar acest totu mi-a stricat mult. Am avut condiii de lucru foarte bune, camera mea, mncare bun... un singur lucru esenial nu aveam si poate c acesta valora mai mult dect toate celelalte la un loc : libertatea de aciune (n limita vrstei). Nu m-au lsat niciodat s merg i eu ntr-o excursie sau n tabr organizat de scoal, s fiu i eu alturi de ceilali copii, n anturajul fiinelor de vrsta mea. Trind mereu aa, izoiat de restul tineretului, am fost 106 considerat pe nedrept nesociabil. Luat ntotdeauna drept fetia cu mmica", nu eram invitat la nici o reuniune (ceai) etc... In prezent pacienta s-a retras de l an de la scoal, nu se mai poate concentra, obosete extrem de uor, are insomnii, hiperemotivitate, stare depresiv (o desndejde teribil"), dureri de ochi, cefalee retroorbitrar etc. Debutul bolii a coincis cu mbolnvirea mamei, care a fost internat pe o perioad mai lung (lovitura mi-a declan-

at starea proast care a survenit imediat. Pentru prima oar n via eram lsat s m conduc complet singur. Eram dezorientat, am plns foarte mult etc."). i n acest caz trauma afectiv nu poate explica singur reacia nevrotic de tip asteno-depresiv. Istoricul vieii bolnavei a scos n eviden pregtirea n timp a vulnerabilitii deosebite. Istoricul unui comportament psihopatie. Bolnavul P.D.E., n vrst de 16 ani, de mic copil era extrem de bolnvicios : amigdalito-faringite, congestii pulmonare repetate, cu stri febrile prelungite, tuse convulsiv. La vrst de 5 ani contracteaz o form extrem de grav de febr tifoid. Prinii divoreaz, fapt afectiv resimit puternic. Crescut n special de bunic de la 89 ani, devine de o nervozitate excesiv, este extrem de violent. Nu sufer nici o contrazicere cnd ntmpin vreo opoziie, sparge, trntete, insult. Nu citete nici o carte, nu are rbdare dect numai la ceea ce l distreaz pe moment. Are preocupri ciudate exagerate, adun cini, pisici, psri, peti etc., crora le confecioneaz cti, zgrzi, botnie. Este extrem de sadic cu aceste animale pe care le opereaz sau le pretinde ascultare total. Paralel cu comportamentul impulsiv-sadic se dezvolt si laturi pozitive, cum ar fi aceea de a seleciona rase pure de cini.Din exemplificrile alese se observ cum tulburrile psihice s-au dezvoltat n timp prin pregtire si fragilizare datorit suprasolicitrilor intelectuale si afective. Aceast noiune de fragilizare a terenului" ar putea reprezenta un rspuns la ntrebarea pe care si-o pune P. Cossa : pentru ce anume un individ, supus unei anume drame interioare, prezint o nevroz, n timp ce altul, supus aceleiai drame, continu s-i dezvolte per107 sonalitatea n mod armonios ? ntrebarea poate fi extins i asupra cauzelor care determin, n prezena unor traume asemntoare, dezvoltarea unor boli cu totul deosebite ca esen. Rspunsul pe care-l d P. Cossa 50r singur un deficit prealabil al organizrii nervoase a subiectului poate explica aceasta", reprezint desigur un adevr, ale crui limite se cer stabilite pentru fiecare caz n parte. Dup prerea noastr, clasificarea bolilor psihice dup criterii etice sau axiologice este nefondat. ,,Deficitul prealabil", la care se refer P. Cossa, pregtirea terenului favorabil apariiei bolilor psihice, ine de nenumrai factori endo i exocerebrali. In afara defectivitii instalate sub forma sechelelor dup diferite afeciuni somatice, n paginile anterioare am insistat, n special, asupra fragilizrii n timp a personalitii, sub influena unor multiple incidene psihologice, pedagogice, sociale si biologice neprielnice. Evident, aceste structurri morbide se constituie cu att mai uor cu ct predispoziia genetic este mai accentuat. In exemplificrile pe care le-am dat am ncercat s scoatem n eviden ceea ce am denumit structurarea patologic a personalitii ,,de tip superior", rezervndu-ne dreptul ca, la sfrsitul capitolului, s acordm un spaiu corespunztor i pentru tipul defectiv elementar". Selecionarea preferenial a tipurilor superioare de structurare patologic reprezint un punct de plecare pentru

aprarea bolnavului psihic de idei preconcepute i de etichetri nedrepte. Ocupndu-se de relaiile dintre caracter i diferitele boli psihice, C. Belciugeanu conchide : cu ct caracterul este mai consolidat si valoros socialmente, cu att este mai puin vulnerabil fa de nevroz". 51 Acelai autor constat, pe baza studiului personalitii premorbide a 54 de cazuri de schizofrenie, o insuficien a curajului i tenacitii n ceea ce privete exteriorizarea intereselor si transpunerea scopurilor n real". 52 108 Cunoatem mai multe definiii ale caracterului. El este descris, de obicei, fie ca stilul obinuit de existen, fie ca produs al istoriei personale, ctigat sub influena relaiilor educative, a modelelor si a experienelor trite. Dup alte definiii, caracterul ar fi un tip de comportament marcat de patternurile culturale pe care indivizii au grefat variante personale. 53 Ceea ce ns se uit adesea este c n timp, sub influena acelorai factori care au declanat boala clinic, s-a putut f oi m sau modifica i caracterul bolnavului, personalitatea sa premorbid. Descriind un tip superior de structurare patologic a personalitii am dorit s subliniem existena unei mari categorii de bolnavi la care, n perioada premorbid, se poate constitui o vulnerabilitate i fragilitate a structurilor nervoase, n care manifestrile caracteriale s rmn pozitive, s traduc o mare sensibilitate sufleteasc si s continue s prezinte laturi deosebit de valoroase, n unele cazuri cu mult mai valoroase dect ale unor oameni normali. Categorisirea bolilor psihice i a bolnavilor respectivi dup criterii etice sau valorice trebuie privit cu foarte mare pruden. Indiferent de modul de manifestare, noiunea de boal psihic mbrieaz n mod egal toate formele de exprimare a suferinei psihice, indiferent dac ele apar ca pozitive sau negative, indiferent dac traduc stri de hiperemotivitate i interiorizare delicat sau de agresivitate si nesupunere suprtoare, chiar periculoas. n aceast perspectiv se impune ca, ori de cte ori stabilim relaii ntre caracter i bolile psihice, s pstrm o foarte mare rezerv. In caz contrar, riscm o rentoarcere la acele timpuri din istoria psihiatriei, n care se fcea o culp bolnavului din propriile sale simptoame. Acesta este unul dintre multiplele motive care ne fac s nu fim de acord nici cu unele definiii ale lui N. Mrgineanu, dup care adaptarea normal, pozitiv, ce duce la conservare si dezvoltare definete sntatea si onestitatea", iar adaptarea anormal, negativ, ce duce la distrugere i regresiune, determin nebunia i crima".54 109 3. ECHILIBRUL PSIHIC PRESUPUNE O ARMONIE NTRE CELE TREI NIVELE DE ACTIVITATE. REPUDIEREA IDEII DE PRIMAT" INSTINCTUAL NU IMPLICA INSTALAREA ALTOR PRIMATE" Prelucrarea contient a datelor care parvin din mediul nconjurtor presupune participarea unui imens bagaj de experien i achiziii acumulate n timp, dei

aceste elemente nu pot fi prezente simultan i n totalitate n cmpul contiinei. Existena unei rezerve psihice dei neprezent n contiin, ignorat de subiectul care gndeste i acioneaz, a pus nc de mult problema ponderei reprezentate de incontient n actele de contiin si mai ales a modalitii prin care incontientul se manifest n bolile psihice. Dup cum remarc C. I. Gulian, prin nsui faptul c pornete de la cercetarea relaiilor i proceselor celor mai simple care se petrec n organism i mediu (relaiile de semnalizare, conexiunile condiionate etc.), psihologia materialist implic incontientul". 35 Asimilnd acest principiu, vom ncerca s reactualizm problematica incontientului, n lumina propriilor noastre observaii clinico-psihiatrice. Reamintim c ideile bizare,' absurde, obsesive sau delirante, deci cu amprent patologic, reprezint dup teoriile dinamice asupra incontientului expresia unor aanumite complexe ideo-afective, care nu reuesc s parvin la suprafa dect sub o form travestit, simbolic si numai n momentele de slbire a controlului superior, cum se ntmpl n bolile psihice sau chiar n momentele de simpl relaxare a acestui control, ca n vis sau n strile de reverie diurn. Complexele ideo-afective, constituite din elementele intrapsihice refulate n contient, snt concepute, aadar, ca fixri puternice, adevrate aglutinri ideo-afective", n care latura dinamic este reprezentat de afectivitate, iar cea static de ideaie, n special sub form de imagini i reprezentri. Pe plan de gndire, aciunea complexelor ideo-afective s-ar desfura fie brusc, intempestiv sub forma unor gnduri absurde, paradoxale dar trectoare, fie insidios, lent, provocnd o radical transformare n 110 timp a modului de gndire. Pentru Freud majoritatea absolut a complexelor este de natur erotic, sexual. Acest pan-sexualism" freudian, dup cum era i natural, a trezit numeroase reacii critice. Dup cum remarc A. Hesnard : O -asemenea concepie asupra psihologiei ndeprteaz repede doctrina psihanalitic de fiziologia cerebral... pentru a o subordona creaiei simbolice a metafizicianului, dac nu chiar fanteziei antropomorfice a poetului". 5G Critica cea mai sever care se poate face concepiei psihanalitice rmne ns aceea c, pornindu-se de la observaii clinice psihiatrice n care predomin manifestrile incontientului, s-a ajuns printr-o generalizare cu nimic justificat la identificarea omului normal psihic cu cel bolnav i la o concepie tot pan-sexualist asupra mobilurilor tuturor aciunilor omeneti. Dar ncercrile sociologice ale lui Freud nu au convins pe nimeni". 57 Acest punct de vedere extrem de vulnerabil a fost sesizat chiar de ctre elevii cei mai apropiai ai lui Freud. Att Adler ct si Jung, reinnd de la Freud noiunea de conflict ntre contient i incontient ca generator al psihozelor, s-au dezis de pan-sexualismul freudian, cutnd ci personale de interpretare. Pentru Adler punctul de plecare al bolilor psihice trebuie cutat n sentimentele de nesiguran i de inferioritate, n condiiile psihosociale

(nesiguran profesional, competiii epuizante, frustraii), n compensarea defectuoas a acestor sentimente sau n prbuirea total a mecanismelor compensatorii. Jung insist asupra rolului ce l joac incontientul colectiv si ancestral, care ar constitui un fel de supracontient (,.uberbewusst") impersonal. Dup cum n dezvoltarea embrionar ontogenia repet filogenia, pe plan psihic fenomenul s-ar petrece identic. Nu vom continua s trecem n revist si alte modaliti de a pune problema relaiei contient-incontient, considernd c ele nu aduc observaii n plus ce merit a fi reamintite, nedepsind limitele curentelor care le-au generat. In concluzie, dac incontientul este o noiune cstigat i unanim acceptat, rmne ca gndirea tiinific, materialist-dialectic s delimiteze raporturile exacte ale 111 relaiei contient-incontient, att n condiiile normalitii, cit i n bolile psihice. O interesant contribuie n acest sens ne apare lucrarea lui J. Abramovici care, n lumina datelor recente de psihologie, neurofiziologie i cibernetic, reactualizeaz problema diferitelor tipuri de acte ratate. Preferind denumirea de acte automate necoordonate (actul ratat reprezentnd o manifestare care intervine neadecvat n decursul automatismelor pe deplin coordonate), J. Abramovici ajunge la concluzia c orice repetare, greeal sau lapsus n reacie, n vorbire sau n scris exprim perturbarea unor procese de comand si de comunicaie a sistemului nervos central. Actele automate necoordonate reprezint din punct de vedere psihologic o perturbare a procesului de atenie. In acelai timp, din punct de vedere neurofiziologie se produce o comutare a dominantei prin schimbarea raportului de fore, favorizat de o seam de factori funcionali (intensitate, semnificaie, stri fazice, tip de sistem nervos etc.) sau patologici (oboseal, sindrom astenic, ateroscleroz etc.). Neurocibernetic aceste fenomene snt asimilate la perturbrile mecanismelor de filtrare intr-un canal. Dup cum se vede, n aceast viziune se acord atenie si factorului semnificaie, deci unei anumite orientri n determinismul acestor erori, care nu snt numai ntmpltoare sau datorite numai perturbrii funciei ateniei. Ne amintim c Freud integra toate aceste fenomene n contradicia antagonist dintre contient i incontient, fiind convins c ele se datoresc fr excepie unor materiale psihice incomplet reprimate i care, dei refulate de contient, nu au pierdut ntreaga posibilitate de a se manifesta i de a se exprima". Numeroase fapte de observaie arat c de cele mai multe ori participarea .,incontientului" nu se produce cu totul n afara contiinei, dup cum activitatea cmpului contiinei nu se desfoar ntotdeauna n deplin claritate. Aceste observaii arat c exist de fapt o zon intermediar unde se contopesc, se prelucreaz materialele psihice din ambele sensuri, unde, dac ntr-adevr nu se poate vorbi de o contiin deplin, cu att mai puin se poate afirma o absen total a ei. 112

S urmrim un exemplu care ni se pare edificator pentru condiiile psihologice de normalitate. ntr-o zi foarte clduroas vizitatorii unei gospodrii erau servii cu dulcea i ap rece. La un moment dat gazda face o remarc : Vai, ce cldare este afar !", de fapt un lapsus linguae tipic spunnd cldare n loc de cldur. Analizndu-se condiiile n care s-a produs aceast greeal de exprimare, a rezultat c ea nu a fost absolut ntmpltoare, c nu s-a produs numai prin asemnarea existent ntre cele dou cuvinte, deci c a avut i o anumit semnificaie. Lapsusul i avea sursa ntr-un gnd ascuns, ntr-o anumit tendin ; apa insuficient pentru a potoli setea tuturor ii acea zi clduroas trebuia transportat ntr-o cldare de la o distan destul de mare. Un alt exemplu. Un colaborator al nostru, voind s ne relateze aspectele particulare ale unei electroencefalograme, repeta stereotip c traseul prezenta unde lenta", dei fcea eforturi vizibile s se corecteze. Termenul de unde lenta1' nu exist n realitate, el reprezenta o condensare ntre cuvintele lenta i delta, und de tip lent, la care de fapt se gndea n acel moment. Acest caz demonstreaz c asemenea fenomene apar i n afara procesului de refulare care n situaia respectiv nu ar fi avut nici un sens. Noi am interpretat fenomenul numai ca pe o participare mai accentuat, o scpare de sub control a suportului incontient, dealtfel obligatoriu, al activitii mentale contiente. Desigur, interpretarea acestor fenomene implic o mare doz de subiectivism. Dac admitem ns posibilitatea ca pe cale raional s putem contribui la corectarea sau chiar la ndeprtarea cauzelor psihologice care conduc la stri de tensiune psihic perturbant, trebuie s acceptm acest risc, rnrinnd ca el s fie ct mai mult redus printr-o perseverent si critic analiz. Noi nu credem n contradicia permanent dintre contient i incontient sau n antagonismul inconciliabil dintre ele, dovad c de cele mai multe ori eul raional reuete s modeleze cerinele eului instinctual dup cri113 teriile eului social. * Noi susinem c, n condiii de normalitate, exist o colaborare permanent, armonioas a tuturor nivelelor de activitate ndreptat ctre o adaptare ct mai adecvat la condiiile de mediu. In acord cu N. D. Stroil admitem c supra-eul", instan major n psihanaliz, poate fi neles ca moral social (deci i concret istoric) incontientizat i ca urmare trebuie s folosim o metodologie care s lumineze si factorii complementari celor sociali-istorici, care snt determinai, respectiv : ereditate, bio-tip, caracter etc.". In acelai timp, ns, sntem n dezacord cu autorul citat cnd consider c este necesar s afirmi primatul determinrii sociale fa de cea biologic, instinctual-afectiv". 58 Neacceptnd ideea primatului pornirilor instinctivoafective, nu trebuie ns concedat vreunui alt primat. Meninndu-ne cu fermitate pe aceast poziie conceptual a echilibrului ntre cele trei nivele de activitate vom fi n msur, credem, s ajungem la concluzii cu mult mai largi i generoase asupra mobilurilor aciunilor omeneti i a impulsurilor vieii sociale, nelegnd astfel mai bine

bolile psihice i determinismul lor complex. O mam n stare de echilibru psihic i poate ngriji si iubi copilul n armonie absolut att cu determinarea social, ct i cu cea instinctual-afectiv, fr s putem concepe ideea vreunui primat". Puine snt mamele care i ngrijesc copiii numai din obligaie moral sau numai din instinct matern. Iar dac ntre oameni se pot dezvolta porniri monstruoase, aceasta nu trebuie s conduc la ideea revenirii la instinctiv si la animalitate, pentru c i acolo exist o anumit armonie care n mod obinuit nu este nclcat. Dac o femel dintr-o anumit specie de animale i devoreaz progeniturile n pofida instinctului matern, de fapt nu o face animalic, ci izolat i anarhic, ca fenomen de anormalitate comportamental chiar n lumea animal. Evident, echilibrul relaiei incontient-contient nu este absolut, nu este imuabil. Variabilitatea condiiilor * Termenii de eu-raional, eu-instinctual i eu-social au fost utilizai de C. Vlad, pentru a defini mai clar cele trei instane descrise de Freud : eu, sine si supra-eu (ego, id, super-ego). 114 psihologice i neurofiziologice se poate traduce prin perturbri ale acestui echilibru, prin nclinarea balanei ntr-o parte, prin apariia unor fenomene aparent neinteligibile, datorate creterii peste msur a activitii nivelelor energetico-pulsional i neuropsihic elementar n detrimentul celei contiente sau invers. Pentru c si acest lucru este posibil, unii nevrotici, n special obsesivii, o pot atesta din plin. Dac s-a spus uitarea este prima condiie a memoriei" a fost poate tocmai pentru a se sublinia pericolul primatului strilor de contiin. Orice posibilitate de aciune ar fi copleit, barat de avalana si de prezena zdrobitoare a tuturor datelor de contiin, aa cum se ntmpl n numeroase forme de boal psihic. Interpretarea acestor fenomene s-a dovedit ntotdeauna dificil, dovad nenumratele concepii contradictorii, uneori inconsecvente cu ele nile. Plecnd de la observaiile lui Pierre Janet, pentru care tulburarea esenial n procesele psihastenice este aceea incapacitate de a resimi un sentiment exact n raport cu situaia prezent", A. Hesnard reproeaz acestuia de a considera drept obiectiv i tiinific ,,o impresie subiectiv i probabil o iluzie a bolnavului". Dac pentru P. Janet perioadele de depresiune ale psihastenicilor corespund la perioade de scdere a tensiunii lor psihologice", pentru A. Hesnard tulburrile snt esenialmente subiective ntruct operaiunile care adapteaz corect subiectul la real se petrec din punct de vedere psihologic la cel mai nalt grad de sintez mental", iar fiziologic ntr-o perfect stare de nutriie cerebral". Pornind de la argumentul c unii bolnavi psihasteniei, n momentul n care se mbolnvesc accidental somatic, se pot ameliora sau chiar vindeca din punct de vedere psihic, prin binecunoscutul mecanism de balancement psycho-somatique" (cumpna psihosomatic) i c tulburrile pot, de asemenea, s dispar cnd se reuete fixarea puternic a ateniei psihastenicului asupra unui fapt sau act real, A. Hesnard ajunge la concluzia c aceti bolnavi nu au nici o funcie deteriorat". Referindu-se

ns la raporturile psihasteniei cu incontientul afectiv, el exprim o opinie diametral opus, anume c aceti bol115 navi ar fi nainte de a tri, subieci mai mult sau mai puin sigur condamnai la nevroz. Erotismul infantil, ura mpotriva prinilor, sadismul precoce... nu snt deci cauzele, ci primele efecte ale acestei nevroze''. 59 In legtur cu halucinaiile i ideile delirante de tip schizofren autorul arat c bolnavul construiete formula sa psihopatic cu materiale simbolice incontiente, mprumutate din istoria personal a dezvoltrii sale afective... Ins aceast cauzalitate psihic este numai aparent. Este posibil ca fiecare imagine, fiecare termen al delirului s aib o valoare personal pentru subiect i ca limbajul care le exprim s utilizeze o psihosemantic special. tiina nu va gsi niciodat semnificaia tuturor acestor termeni. Gndirea care se dezvolt este, prin nsi originea sa organic, nu numai extra-social, ci si incomunicabil i inexprimabil, pentru c traduce o neoi'ormaie afectiv monstruoas, teratologic".00 Deci, de la negarea categoric a deteriorrii vreunei funciuni n strile psihastenice, considerate ca subiective", ca si cum strile subiective nu ar fi reflectarea unor procese obiective, se trece la afirmarea predeterminrii absolute a acestor stri. Att manifestrile nevrotice, ct i exprimrile simbolice ale incontientului psihotic snt integrate exclusiv n teza degenerescentei, cu determinism exclusiv interior, extra-social. In timp ce pentru exponenii curentelor psihologizante simptomul psihopatologic exprim ntotdeauna simbolic tendinele bolnavului, cu semn de egalitate ntre problematica omului normal si a celui bolnav psihotic, pentru curentele opuse, mecaniciste, determinismul simptomelor psihopatologice este interior, orb, extrasocial, cu separaie total ntre normalitate si psihopatologie. Aceste poziii antagoniste, precum i oscilaiile de orientare ntlnite n interpretarea strilor psihopatologice care au marcat diferitele etape ale evoluiei gndirii pshiatrice au avut fr ndoial i o oarecare justificare generat de multiplele aspecte contradictorii existente n materialul cazuistic ntlnit n practic. Actualmente, ns, apare din ce n ce mai evident c, pentru a putea asigura un progres continuu n nelegerea 116 fenomenului psihopatologic' i a comportamentelor deviante rezultate, este necesar integrarea dialectic a tuturor aspectelor ntlnite n practic, orict de contradictorii ar prea .la prima vedere. Aceasta, bineneles, pornind de la poziia neclintit c la baza tuturor manifestrilor psihopatologice' exist perturbri n materialitatea si funcionalitatea unor mecanisme, orict de subtile i de greu evideniabile ar fi elo.

4. FENOMENUL, DE ECLIPSARE" SOMATOGEN. TIPURI DEFECTIV-ELEMENTARE DE ANOMALII COMPORTAMENTALE

n conceptul determinismului relaional, anarhia comportamental apare n cele mai multe cazuri ca urmare a unei .,eclipsri'c, a unei derute provocate la nivelul superior de ctre forele supratensionate ale nivelului energetico-pulsional. Defectivitatea instaiat la nivelul de elaborare contient apare secundar si nu primar, ca n conceptul organo-dinamic a lui Henry Ey, care nu este aplicabil dect n unele cazuri cu totul particulare. Concluziile au fost desprinse prin punerea fa n fa a analizei fenomenelor de fals recunoatere, efectuat asupra unor cazuri publicate anterior, obinute prin intermediul tratamentului cu electrosoc sau cu neuroplegice. In plus, extrem de concludent ne apare i argumentul terapeutic obinut prin tehnica leucotomiei, care reprezint un argument de necontestat c si aci defectivitatea instaiat la nivelul de elaborare contient este secundar i nu primar. In continuare ne vom referi la un caz interesant care demonstreaz cele afirmate mai sus. Cazul n r. XI. Psihoz paranoid. Leucotomie, constnd n secionarea brutal a unor ci nervoase de legtur, deci ntr-o disoluie organic, o pierdere de nivel. Cu toate acestea, tulburrile psihice au disprut imediat dup operaie, pentru a reaprea dup refacerea somatic. Bolnava P.C. este adus n anul 1950 n Spitalul de psihiatrie din Bucureti, dup ce n prealabil fusese reinut cteva zile 117 pentru cercetri asupra nencetatelor intervenii la diferite legaii strine n vederea recunoaterii" cstoriei sale cu fostul rege, de care a fost ndeprtat prin mainaiuni din partea camarilei". Era vorba bineneles de un caz de delir cronic sistematizat, asimilat pn la urm la diagnosticul de schizofrenie paranoid. La puin timp dup internarea n spital i fixeaz delirul erotic de persoana medicului curant, pe care ncepe s-l considere ca pe soul su de care a fost ndeprtat prin mijloace mrave'- si, chiar mai mult, pe copilul medicului ca fiind propriul ei copil care i-a fost furat". Un an ntreg asalteaz autoritile cu reclamaii interminabile, urmate de cercetri pe terem, se nelege, rapid lmurite. Tratamentele existente n acea vreme nu au fost n msur s diminueze delirul i actele de -perturbare social pe care le producea. In consult lrgit s-a opiniat pentru intervenia neurochirurgical, pentru leucotomie. Medicul curant psihiatru, care contribuise la hotrrea de a se interveni chirurgical, s-a simit moralmente obligat de a urmri n continuare cazul, chiar i n perioada internrii n serviciul de neurochirurgie. In felul acesta medicului i-a fost dat s asiste la una dintre cele mai spectaculoase modificri, anume dispariia total a delirului sistematizat, chiar din primele ore dup efectuarea leucotomiei. La ntrebarea medicului, la 23 ore dup operaie, dac mai crede n ceea ce susinuse cu atta fervoare anterior cu privire la persoana sa, pacienta a dat urmtorul rspuns : domnule doctor, v rog s nu mai rscolii rana, snt o femeie nenorocit i singur i fr noroc. Cum s credei aa ceva ? Cum ar fi posibil s cred aa ceva ?" Dup redresarea somatic, ns, pacienta reia tema delirant exact n forma iniial. In anii urmtori i-a fixat delirul ero-

tomaniac pe nenumrate alte persoane, n special din lumea medical. In prezent, odat cu mbtrnirea, delirul s-a aplatizat, nu mai creeaz probleme, nu a mai fost necesar reinternarea aa cum s-a ntmplat n prima perioad dup intervenia chirurgical. La nceputul capitolului am descris un tip superior de structurare patologic. In completare, reiatm i aspectul opus, pe care l-am ncadrat n ceea ce ar putea fi denumit tipul defectiv-elementar" de structurare patologic a personalitii. 118 Cazul n r. XII. Stare discordant dezvoltat pe un fond encefalopat, cu instabilitate motorie i crize ccmiiale rare. Bolnavul G.R. s-a nscut la 16 septembrie 1952. De mic a manifestat stri gripale repetate, parotidit epidemic, o form uoar de poliomielit. La 4 ani se mbolnvete de nefrit n timpul unei congestii pulmonare, cnd apar i crize convulsive puternice, care nu s-au mai repetat de atunci, dei se remarc nc anomalii electroencefalografice. De la 5 ani i jumtate este sub controlul Centrului de psihiatrie infantil pentru instabilitate motorie". La vrsta de aproape 7 ani prinii divoreaz i ca urmare copilul este crescut n continuare de tat, care, dup o scurt perioad, se recstorete. Mama vitreg se dovedete ataat de copil, uneori chiar exagerat n tendina ca prin msuri educative i restrictive s realizeze o compensare a deficienelor existente. La 13 ani, profitnd de lipsa mamei vitrege, plecat pentru un tratament de durat, fuge de acas prad unei stri de mare agitaie psihomotorie, rentorcndu-se la locuina mamei sale adevrate. Afirm c este ,,stul" de interdicii, de colivie", c nu vrea s mai aib dou mame". Nu doarme, i frnge minile, nu este capabil de nici o activitate coordonat, util. In plus, se remarc elemente delirante, imprecise, nesistematizate. Antecedentele bolnavului, defectivitatea structural anterioar puseului psihotic, explic intensitatea manifestrilor discordante. Dei se obine o ameliorare evident a puseului discordant, pacientul nu a putut fi readus dect la nivelul posibilitilor sale de fond. Capitolul V CLINICA DEVIAIILOR COMPORTAMEN TALE 1. TAXINOMIA MEDICALA I ANTROPOLOGIA Problema pe care o prezentm constituie o reacie a autorilor la extinderea punerii sub semnul ntrebrii a numeroase entiti psihiatrice i mai ales a conceptelor pe care se sprijin ele. Opinii diverse, provenind adesea de la personaliti marcante din afara, dar i dinuntrul cercurilor psihiatrice, au devenit factori din ce n ce mai perturbatori pentru unitatea de gndire i de aciune fa de bolile i bolnavii psihici. Aa cum am mai artat, se vehiculeaz o serie de opinii stranii sau, n orice caz, deconcertante, cu privire la nevroze, c lipsa de valoare social te-ar face mai vulnerabil fa de aceast boal sau c onestitatea nu ar putea sllui dect n fiinele normal adaptate la mediu. nc de la C. G. Jung cunoatem utilizarea cuvntului

de origin latin ,,persona", al crui sens originar este de masc". Acest termen, prin care Jung nelegea un ansamblu de trsturi de personalitate, constituite i selecionate de ctre ,,eul social", n scopul unei autoprezentri ct mai convenabile si avantajoase n faa societii, devenise necesar pentru a sublinia o alt latur a personalitii umane, descris i dezvluit prin termenul de ombra", n traducere voind s nsemneze c n spatele aparenelor exist ntotdeauna o umbr", un eu intim nemrturisit. Prin intermediul acestor doi termeni, Jung i aducea contribuia lui la analiza profund a surselor de conflicte intrapsihice generatoare de conflicte i de boal. 120 Cu toate acestea putem fi de acord, avnd convingerea c toi bolnavii psihici sau n orice caz marea lor majoritate conserv o capacitate mai mic sau mai mare de a-i modela comportamentele i n funcie de unele uzane sociale, nglobnoV att aspecte de obligaii ct si de interes. Capacitatea restant de modelare a comportamentului, variabil de la bolnav la bolnav si de la un tip de boal la altul, a dat natere unei lungi i bogate serii de interpretri pe care le-am semnalat si cu alte ocazii, ntruct aveam sentimentul c lsnd libere imaginaia, orientrile strict existenialiste totul s-ar putea ntoarce mpotriva psihiatriei ca disciplin medical i ceea ce este mai tragic chiar mpotriva bolnavilor psihici. 01 Pentru argumentare reproducem cteva idei n legtur cu bolile psihice susinute de ctre personaliti de vaz din ar i din strintate, care, dup opinia noastr, submineaz nu numai conceptele medicale bazate pe taxinomie, cu alte cuvinte pe clasificare si sistematizare, dar pot conduce chiar la pulverizarea a tot ce are mai de pre un psihiatru, anume convingerea c ajut efectiv suferine reale, obiective. Mai nti iat ce scrie N. Mrgineanu : n nebunie, falsificarea cunoaterii i viziunii noastre despre lume i via nseamn n fond o minciun fa de noi nine... La nceput autominirea este mai mult sau mai puin contient. Acesta este cazul psihopailor. Cu timpul ns minciuna devine incontient, acesta este cazul nevrozelor i n special acela al psihozelor... n aciunea antisocial, minciuna rmne contient pn la sfrit, ea fiind singura cale de nelare a victimei pe de o parte, de eludare a justiiei pe de alt parte". G2 Aceste idei reproduse pe scurt ne fac s nelegem calea pe care a mers N. Mrgineanu pentru a ajunge la paradoxala definire, pe care am mai citat-o, a adaptrii i a dezadaptrii la viaa social : adaptarea normal pozitiv ce duce la conservare si dezvoltare definete sntatea i onestitatea, n timp ce adaptarea anormal, negativ ce duce la distrugere si regresiune determin nebunia i crima". Curentele anti-psihiatrice care au luat natere chiar din minile unor psihiatri, poate ca o reacie la definiiile 121 de tipul celei citate mai sus, introduc noi semne de ntrebare i ndoieli n noi nine. De pild, dup D. Cooper, boala sau ilogismul schizofren i au originile ntr-o

boal a logicii celor din jur". 63 Familia, n scopul de a prezenta modul su de via inautentic, ar inventa aa-zisa boal, iar tiina medical, sensibil la necesitile sociale, produce o disciplin special, psihiatria, pentru a conceptualiza, formaliza, clasa i furniza tratamente pentru aceast boal. Calificnd drept maladive" toate tentativele de comportament independent, familia i societatea ar realiza o form de invalidare respectabil i comod a acestor comportamente. Bolnavul mintal, odat botezat aa, conchide D. Cooper, trebuie s joace rolul unui bolnav a crui trstur principal trebuie s fie pasivitatea. Prin punerea fa n fa a acestor dou exemplificri contradictorii, am fcut cunotin cu dou tipuri de mti" : prima atribuit bolnavilor, care, dup N. Mrgineanu, contieni sau incontieni, acoper cunoaterea prin auto-minire i nelare a societii, i a doua, caracterizat, dup D. Cooper, prin pasivitatea la care trebuie s ajung bolnavul pentru a rezista violenei subtile i mascate la rndul ei", pe care oamenii normali o exercit asupra celor pe care ,,i-au botezat nebuni". In continuare, considerm util s amintim i alte concepii la fel de tulburtoare. Iat cteva idei extrase dintr-un articol al lui M. Lzrescu, intitulat Atmosfera nevrozei" : Nevroza s-ar petrece cnd, o persoan uman mai fragil structurat, cumulnd ntr-un fundal nedescrcat suferin i dificulti de realizare, intr la un moment dat n impas, demisioneaz * de la dificultatea de a garanta independent auto-conducerea i auto-realizarea sa n lume, se las n voia proteciei i a conduitei duplicitare, a lamentaiei unei mizerii sufleteti prin simptome neurotioe, simptome ce iau locul autenticelor relaii interumane... Nevroza transform suferina uman (care poate fi ncrcat de tragism, purtat cu demnitate sau convertit n act), n mizerie sufleteasc. /In nevroz omul se * Sublinierile aparin autorilor T.V. i C.V. 122 prbuete. Aceast prbuire e nceputul unui calvar lipsit de glorie, care face nceputul nevrozei clinice".M In secolul XX, afirm Ed. Pamfil i D. Ogodescu65, prin dezvoltarea antropologiei, nevroza tinde s dispar din cadrul medicinei, fiind neleas i tratat ca o criz sufleteasc, ca mod dureros, dramatic, de a fi n lume... Nevroza ncepe dincolo de agreabilul existenial... n dimensiunea unei subiectiviti duplicitare". Psihopatologic, nevroza nseamn neautenticitate, respectiv minciuna esenial sau mendacitate ontic", cum se exprim S. Blnescu6(>. Ipoteza susine autorul c nevrozele ar fi simple triri reactive (ceea ce unii numesc psihogenii") nu rezist nici la cea mai elementar analiz clinic... In acelai timp nevrozele, sau cel puin una dintre acestea, isteria, ntreine relaii intime cu o modalitate uman destul de comun, anume cu conduita duplicitar, cu histrionismul, cu minciuna, cu simulaia. Uneori ai chiar impresia c toat drama isteric, toat histeria este o minciun, o simulaie, muli au afirmat aceasta, i chiar somiti ca Charcot, la nceputurile medicinei tiinifice, au denumit histeria drept marea simulatoare"... Intr-adevr am vzut, continu

autorul, nevrozele snt boli sine materia... acest sine materia despre care este vorba, introduce de fapt un domeniu al patologiei umane, un domeniu al patologiei psihice, n care suferina, boala, este n acelai timp i nu este ; un fel de nchipuire bolnvicioas sau o boala a nchipuirii, posibilitate uman de a se afla n situaii duplicitare, de a aprea altfel dect n realitate, deci, chiar de a mini. n continuare, S. Blnescu susine : Incapabili de a-i furi o adevrat identitate, n goan dup o identitate imaginar, pe care nu o poate dobndi, nevroticul se afl n interminabil conflict cu sine nsui sau cu cei din jur. Toat drama nevroticului se consum n acest loc geometric imaginar care este interioritatea uman... S fim ateni, ns, nevroza nu este ceva care se ntmpl n interioritate, n fiin, n existen (ci mai degrab cu interioritatea, cu fiina, cu existena)... Nevroza este nsui un fel de a fi a fiinei, un mod de a fi al firii... Iar firea este, spunem, totalitate. Datoria psihiatriei este astfel, n 123 primul rnd, obligaie antropologic, obligaie umanist prin excelen : a realiza nelegerea de la om la om, comunicarea liber uman... In legtur cu posibilitatea transformrii nevrozei n psihoz, aceasta ar fi o metamorfoz a sensului existenial al demisiei... Metamorfoz n structura imaginarului, metamorfoz n_ semnificaiile pe care le poate lua aceast confruntare..." G7 Ne oprim aici cu seria exemplelor, rezervndu-ne dreptul de a reveni pe parcurs. Este clar c a nchipui n mod eronat anumite simptome, aa cum face hipocondriacul si a imagina diferite boli fr corespondent n realitate, nu exclude realitatea altei boli, anume a ipohondrieiboal, eventual cu substrat material. Pentru a convinge reamintim de strile ipohondriace aprute dup traumatismele craniocerebrale, chiar dac, alturi de Ladee, acceptm c dezvoltarea ipohondric ine i de trsturi particulare de caracter, pentru c este puin probabil ca un proces fizic de boal s fie singurul factor care s transforme n aa msur o persoan ntr-un ipohondriac" C8. In acest context ne ntrebm dac necesitatea de nuanare a limbajului psihiatric, necesitatea complexificrii punctelor de vedere implic atribuirea attor aspecte negative care risc s conduc la desfiinarea a multiple entiti psihiatrice i poate chiar a psihiatriei nsi ? Exist oare un numr att de mare de patomimii n psihiatrie, attea iluzii, attea farse, attea grosolane mti ? Fcnd abstracie de interesai, de utilitaritii care, sub grima unei boli inexistente, urmresc s obin un statut de bolnav pe care nu-l merit, pentru a-l folosi n scopuri ilicite, credem c trebuie s se intervin cu toat energia n favoarea adevrailor bolnavi, indiferent de categoria n care se ncadreaz, nevrotici, psihotici, psihopai etc. Sntem convini c, pentru a evita ca imaginea bolnavului psihic s apar distorsionat, ca simpl masc a unor meschine interese sau ciudate slbiciuni, trebuie s admitem c n toate bolile psihice, inclusiv n nevroze, se ntmpl ceva n interioritate, n fiin i nu numai cu interioritatea, cu fiina sau existena, cum susine S. Blnescu. Psihiatrul nu se poate mulumi ns numai cu

124 aceste aspecte existeniale de suprafa, el este obligat s foreze n adncime, s caute remedii la toate nivelele. Admind c firea este totalitatea, trebuie s acceptm c orice schimbare a firii este determinat de o schimbare n acel tot pe care l reprezint fiina uman. Dup prerea noastr, boala psihic nu poate fi privit numai sub aspectul ei psihologic, care ntr-adevr poate semna uneori cu o masc", cu o auto-nselare". Adevrata boal psihic, multicondiionat si cu o cauzalitate ct se poate de obiectiv, nu poate fi atribuit unei intenionaliti mai mult sau mai puin absconse. Asocierea noiunilor de sntate cu onestitatea, iar cea de boal psihic cu criminalitatea ne apare absurd i cu totul nedreapt. n ceea ce ne privete susinem c nenumrai neadaptai si suferinzi psihici snt de o moralitate ireproabil n timp ce oameni perfect sntoi din punct de vedere psihic se pot dovedi lipsii de onestitate. De asemenea, pentru cei care si-au petrecut viaa ntre bolnavii psihici, alturarea brutal i la modul general a nebuniei" de crim, apare de o nedreptate flagrant. n plus, n lupta pe care o considerm extrem de actual mpotriva tentativei de acreditare a posibilitii inventrii" unor pseudo-mti de inspiraie antipsihiatric, pentru ngrdirea si compromiterea unor comportamente nonconformiste, ne exprimm constatarea c ntr-o activitate psihiatric de aproape 30 de ani nu am ntlnit asemenea aspecte. In activitatea noastr practic nu trebuie s uitm, totodat, de implicaiile antropologice i umanitare ; de multe ori tratm bolnavul numai ca pe un simplu mecanism sau aparat deteriorat i mult prea puin ca fiin uman, a crei prezen n lume si triri se cer nelese si mai ales rezolvate. Adevrata masc" a unei boli psihice nu se poate dezvlui ns numai prin impresii de suprafa, ci printr-o rbdtoare i aprofundat difereniere, nuanat de la caz la caz. Taxinornia medical nu trebuie deci s devin incompatibil cu antropologia i nici cel puin pus ntre paranteze, dup metodologia 125 existenialist. Dealtfel, cele spuse pot fi referite la toate formele de activitate medical. Psihiatrului i revine sarcina de a se preocupa de ceea ce se petrece n interioritate, n mecanismele intime ale vieii psihice. Peste toate acestea apare i obligaia antropologic de a se preocupa i de ceea ce se ntmpl cu fiina respectiv, cu aspiraiile i sentimentele ei. Numai aa, luptnd pe mai multe planuri, practicianul sau teoreticianul patologiei psihicului uman va putea ajunge la acel maxim de eficien, pe care-l permite stadiul actual al cunotinelor noastre.

2. COMPORTAMENTUL PSIHOPATIC Sensul iniial, nedifereniat al termenului de

psihopatie, care ngloba generic toate manifestrile psihopatologice indiferent de natura lor, a fost ulterior circumscris pentru a defini exclusiv acele tipuri de personalitate disarmonic ale cror reacii comportamentale, durabile au o not cu totul particular din care se nasc dificulti variabile de adaptare la mediu. Cu alte cuvinte, practica psihiatric a reinut din noiunea de psihopatie numai categoria aa-numitelor psihopatii-infirmiti din clasificaia lui Regis, amputnd de fapt sensul etimologic atotcuprinztor al cuvntului. Ideea de infirmitate se referea la stabilitatea, la persistena deviaiilor caracteriale i temperamentale, la dezechilibrul profund imprimat n personalitatea psihopatic. Dealtfel, psihiatria veche punea mare pre pe ideea de degenerescent, de nnscut. Astzi, aceste idei snt mai puin categorice. Nu exist nici un argument de necombtut pentru a se admite c personalitile psihopatice s-ar abate de la regula general a constituirii lor, rezultant fireasc a interferenelor ereditate-mediu, deci ntre ceea ce este nnscut, primit de la natur, si ceea ce este asimilat ca ,,hran'' socio-cultural (nature-nurture *). Ca atare, alturi de anomaliile psihice nnscute, de nucleu, .,ntr-o dependen neevident * Joc de cuvinte n limba englez (natur nutritur) 126 fa de condiiile de mediu i de educaie'', cum se exprim V. Predescu, o psihopatie este n acelai timp i un produs social, o dezvoltare n timpul existenei. Psihopatia, ca dealtfel orice personalitate constituit, reprezint ntotdeauna, dup cum afirm Jaspers, produsul dezvoltrii fondului nnscut cu experienele trite de personalitatea respectiv". La imperfeciunea semantic a termenului de psihopatie, al crui coninut e mai restrns dect sensul etimologic, se mai adaug una. Prin faptul c psihopatiile se caracterizeaz printr-o gam extrem de variat de anomalii si de defecte de caracter i temperament, s-a ajuns ca o serie de asociaii de idei cu coninut social-negativ s se impun spiritului nostru, ntr-o msur att de mare, nct adesea nu le mai putem nvinge, dei tim c greim. Aa se explic cum, pentru muli, psihopatia a ajuns sinonim cu infraciunea, cu amoralitatea, cu versatilitatea, ntr-un cuvnt cu tot ce poate exista mai ru n om. Ar fi cu totul nedrept ca aceste nedorite asociaii de idei s fie att de puternice nct s uitm c psihopatiile nu reprezint numai agenezii ale moralitii" sau anetopatii" (prin lipsa simului etic), c nu ntotdeauna constituie manifestri de ,,non-valoare comunitar" (negative din punct de vedere social). In realitate, plecnd de la noiunea ideal de normalitate se poate lesne observa c abaterile, devierile sau anomaliile pot lua sensuri diametral opuse. Agresivitatea, amoralitatea, hipertrofierea egofilic sau transpunerea mitomanic a unora dintre psihopai reprezint de fapt numai unul dintre sensurile ctre care pot gravita deviaiile. La polul opus se vor afla acele abateri, devieri sau anomalii bazate pe trsturi cu totul contrarii, de hiperemotivitate, modestie exagerat pn la umilin, retragere din faa obstacolelor inerente vieii, pasivitate, scrupulozitate exagerat, ndoial permanent i subapreciere a posibilitilor proprii

etc., anomalii care vor crea i ele dificulti de adaptare, dar nu n sensul amoral sau antisocial. Pentru a putea privi dinamic constituirea personalitilor psihopatice, trebuie s se in seama de punctul de plecare, de legturile care eventual s-ar putea face 127 ntre trsturile psihice particulare, dar nepatologice n sensul strict al cuvntului, i dezvoltrile net patologice, care depesc evident normalitatea sau snt limitrofe ei, piecum psihopatiile. Prin aceasta nu susinem punctul de vedere existenialist, nu interpretm fenomenele psihopatologice ca L. Binswanger, de exemplu, care nu vede dect ,,tririle'' ,,omului aflat n suferin", triri reprezentate ca simple stri extreme, ca grade diferite de exacerbare a unor stri sufleteti comune. Nu susinem nici cel puin c tulburrile psinice s-ar dezvolta numai prin hipertrofierea unor predispoziii, ,,pe anumite registre'', cum afirma Kraepclin. Pentru noi este evident c n apariia comportamentelor psihopatologice nu poate fi vorba numai de acumulri cantitative, ci mai ales de transformri calitative. Intre normalitate si patologie exist o legtur care poale si trebuie s fie urmrit, tocmai pentru nelegerea bolnavului psihic ca om. Prin intermediul ecuaiei nivelului de echilibru psihic ncercm s stabilim ceea ce reprezint canavaua comun tuturor oamenilor, indiferent de starea psihic n care se afl i factorii care i difereniaz. Considerm necesar, de asemenea, s insistm asupra definirii sferei psihopatiilor, s stabilim cel puin n mare limitele n care se desfoar, unde este nceputul i unde se termin. Fiind vorba de defecte de caracter, temperament, de personalitate, trebuie recunoscut c nu este uor s le delimitezi ca atare. .,n fond dup cum remarc Petrilowitsch fiecare om are un clci al lui Ahile, care poate fi lezat, fr s putem vorbi totui de psihopatie". De aceea, chiar dac la definiia pe care S. Rou si A. Srbu o dau psihopatiilor, de permanent sau episodic incapacitate de integrare armonic si supl a persoanei n ambiana sa cotidian" G9, o adugm pe aceea a lui C. Belciugeanu de conduit flagrant neadecvat din cauza caracterului patologic nc de la nceputul dezvoltrii sale, fr aspecte patologice directe ale altor funcii i procese psihice, fr leziuni cerebrale importante i fr tulburri somatice",70 resimim nc nevoia de a insista. Aceasta deoarece nici permanenta sau episodica 128 incapacitate de integrare armonic, nici conduita flagrant neadecvat nu caracterizeaz exclusiv psihopatiile, asemenea comportamente ntlnindu-se att n nevroze ct i n psihoze. In definirea psihopatiilor ar fi poate mai bine, credem, s nu se porneasc de la aprecierea unor consecine (cum ar fi integrarea armonioas sau conduita neadecvat), ci de la determinaii, de la izvoare. Abordnd problema dezvoltrilor psihopatice, N. Petrilowitsch descrie psihopatii care se dezvolt tardiv, la care premorbidul nu poate pune n eviden nimic extraordinar". In acelai context,

W. Brutigam nu vorbete de psihopatii, ci de dezvoltri psihopatice, nelegnd prin aceasta c psihopatia nu este nnscut, ci se cristalizeaz n decursul dezvoltrii vitale, apariia ei necesitnd un anumit mediu. Structura i mediul nu se contopesc simplu, ci se poteneaz ntr-o prelucrare subiectiv, ntr-o relaie de completare".71 Literatura de specialitate descrie ca deosebit de prielnice pentru fixrile caracteriale defectuoase fazele primei copilrii, ale copilriei tardive, dac intervin flagrante greeli de educaie, precum i fazele de instabilitate ale pubertii i ale adolescenei. Referinele ncep de la Freud, cu asa-numitul stadiu pregenital al libidoului. Caracterul anal, considerat de Freud ca stnd la baza constituirii n timp a psihopatologiei obsesionale, ar reprezenta prin cele trei trsturi ntlnite mpreun (ordine excesiv, economie exagerat pn la avariie i ncpnare) o reacie mpotriva unei fixri infantile a gustului pentru murdrie. Acest caracter s-ar fixa la vrsta de 23 ani n legtur cu msurile educative de reglare a scaunelor, de control al sfincterelor. n faa acestor msuri, adesea nsoite de represiuni i n orice caz de severitate, copilul ar reaciona cu ncpnare ostil i reacie de ur. ndoiala, caracteristic esenial a personalitilor psihastenice ca i a nevrozei obsesionale, s-ar nate din neutralizarea reciproc a sentimentelor de dragoste i ur. Dup cum susine E. Jones este natural ca acela la care dragostea matern alterneaz de la nceput cu ura s prezinte aceeai alternan fa de toate obiectele". Deci, explicaia profundei ambivalene ntlnite, fie sub form 129 de trstur permanent n psihopatiile psihastenice, fie episodic n strile nevrotice obsesionale, ar avea sursa n primele experiene ale vieii afective. Fa de aceste ipoteze s-au exprimat adesea justificate rezerve, nimeni neputnd susine cu probe incontestabile c fixrile caracteriale respective nu reprezint corolarul particularitilor psihopatice nnscute sau c aceste fixri s-au produs mtr-adevr n acea faz incipient a vieii. Mai uor acceptabile apar consideraiile lui Masserman cu privire la aa-numita rebeliune'' narcisic : Dac totui copilului, fie prin neglijena familiei, fie printr-un exces de indulgen i se permite s pstreze primele sale iluzii de omnipoten pn trziu, cnd ncercrile vieii nu le mai pot modifica, atunci intransigena i autoafirmarea intolerant... va conduce pentru toat viaa la un comportament psihopatie sfidtor, sociopatic".72 Este posibil ca o observaie a noastr din viaa de toate zilele s se refere la fixarea unui asemenea comportament sociopatic la un copil n vrst de trei ani. n acest sens este edificator cazul ce urmeaz. Tatl copilului, dealtfel el nsui o personalitate care friza psihopatia n raporturile lui cu societatea, sub o form predominant agresiv, obinuia s ncurajeze i s aplaude toate aciunile copilului su, chiar atunci cnd ele depeau orice limite ale convieuirii sociale. Astfel, printre multe altele privea plin de ncntare cum odrasla urina pe use, pe mobile i chiar pe mas. Dac curajul si reuita n \ia depind n mare msur i de tendinele care se cristalizeaz n primii ani de via,

procedm oare bine cnd ne supunem proprii copii la respectarea cu strictee a unor reguli pe care le nsprim dup fire sau din dorina curat de a-i perfeciona ? Parc pentru a demonstra c adevrul se afl pe undeva la mijloc, Masserman insist asupra unor forme defective contrarii, fixate printr-o educaie supraexigent, prin for i aplicat devreme. In acest caz copilul ar nva un conformism de suprafa un conformism ambivalent". Personalitatea astfel format ar cdea prad anxietii cu mare uurin. Msurile extreme vor genera suprareacii defensive, sub forma unor manevre obsesiv 130 compulsive sau ,,ca un travesti de conformism, vor ajunge la dimensiuni absurde fobic-compulsive de meticulozitate i ritual invariabil". Dei Masserman, ca i Freud, leag aceste fixri defective caracteriale de perturbrile afective, condiionate de msuri nepotrivite, exagerat concesive sau exagerat restrictive fa de manevrele de asimilare i dezasimilare digestiv ale primei copilrii, este probabil c i alte msuri nepotrivite aplicate si altor stadii ale copilriei s conduc la fixri defective. Abordnd problema reaciilor de protest ale copilului, secundare influenelor de mediu, dar care pot deveni ireversibile, printr-o tendin la fixare n caracterul copilului", V. Predescu 73 mprtete opinia dup care anumite fixri caracteriale negative pot surveni i n perioade mai trzii ale copilriei. Modificrile agresive de aprare apar la copiii cu tonus biologic crescut, stenic, care se dezvolt ntr-un mediu social neprietenos, caracterizat prin conflicte, certuri, scandaluri, discordie permanent i desbinare, divorul prinilor, apariia tatlui sau mamei vitrege etc. Turbuleni, nedisciplinai, certrei, opoziioniti din principiu, adesea unul mpotriva tuturor" se sustrag obligaiilor minime sociale i familiale, fug de la domiciliu, vagabondeaz. De subliniat i modificrile pasive de aprare ce apar n situaia n care mediul familial n loc de atenie i grij ofer copilului hipostenic mai mult reprouri i pedepse. Astfel, timid, ovitor, hiperemotiv, sperios, nencreztor n forele proprii, el devine nencreztor i n cei din jur, se izoleaz. Toate aceste modificri de aprare (agresive sau pasive) apar la nceput ca simple reacii de protest. Desigur, reacii cu caracter protestatar pot aprea si la copiii normali, mai ales n perioadele critice ale vrstei. Asemenea atitudini pot fi legitime si adecvate, pot reprezenta exteriorizri pozitive care contribuie la formarea caracterului copilului, l ajut s devin mai rezistent i mai puternic n lupta cu greutile vieii. De aceea, pentru a putea utiliza termenul de reacie de protest", va trebui s procedm la o foarte clar delimitare a unor asemenea forme 131 de reacii de cele patologice, ceea ce nu este ntotdeauna uor. Intr-o expertiz pe care am efectuat-o cu muli ani n urm, la cererea organelor de ordine, unei fetie de 13 ani care se prostitua, am avut surpriza s constatm c tulburrile de comportament" erau cu totul adecvate mediu-

lui dezorganizat al familiei n care crescuse. Mama sa era aceea care o ndemna s se prostitueze, pentru c ea nsi proceda la fel. In schimb, o sor a fetiei, numai cu un an mai mare, care nu se supunea ndemnurilor nocive ale mamei, prezenta modificri de aprare n care reacia de protest" se cristalizase sub o form ostil fa de toat lumea. Izoiat, nencreztoare, dumnoas, ncepuse s prezinte chiar preocupri mistice. Iat, deci, cum unele aparene de tulburri de comportament" pot fi adecvate n timp ce reacii justificate de protest pot deveni cu timpul patologice. Atenia exagerat, alintarea excesiv pot conduce si ele la deformri caracteriale, de data aceasta de tipul infantilizrii. Victimele se recruteaz n special dintre copiii cei mai mici ai familiilor, puiul mamii", i dintre copiii unici la prini, care devin egocentrici, capricioi, vanitoi. Toate aceste reacii psihogene, dac snt ntreinute de traume psihice cu aciune ndelungat, mai ales dac se suprapun pe unele predispoziii nnscute, vor fi nsuite de personalitate, se vor fixa definitiv. N. Mrgineanu acord o meritat atenie perioadelor de pubertate i adolescen, pe care le consider ca momente de mare vulnerabilitate. In timp ce pubertatea definete numai maturizarea biologic a sexului, adolescena adaug maturizarea psihologic a Eros-ului". Semnul centripetal al iubirii filiale pentru prini se schimb centrifugal, fcnd posibile si plasamentele afective n afara familiei. Ins, dup cum uneori se poate constata, nu ntotdeauna maturizarea erotic de ordin psihologic, cu condiionarea social-cultural inclus, urmeaz fidel maturizarea sexual de ordin biologic. In asemenea cazuri, putem observa c plasamentul afectiv n afara familiei este inexistent, c orientarea erotic spre sexul opus nu apare sau este deviat. 132 Aceste ciudate" anomalii instinctivo-afective ar avea rdcinile n aa-numitele complexe ale lui Oedip i al Electrei, care simbolizeaz acele fixri afective, nefiresc de puternice ale unor biei fa de mama lor (atenie la copilul unic al mamei vduve) sau respectiv al unor fetie de tatl lor. Dar aceste fixri nu ar fi, dup N. Mrgineanu, produsul maturizrii cum credea Freud la nceput, ci produsul condiionrii i nvrii familiale, deoarece ele intervin numai n cazul frustrrii erotice a prinilor, a mamei mai ales, fie prin descompunerea familiei ca urmare a decesului, divorului sau absenei ndelungate a soului, fie prin nepotrivirea intensitii erosuluj lor. Infidelitatea unuia dintre soi ar juca i ea un rol. Totodat asemenea anomalii ar putea proveni numai din cauza ignoranei pur i simplu sau a confuziei de sentimente, lucruri posibile prin faptul c modalitatea de manifestare a tandreei, prin mbriare i srut, este aceeai si n cazul dragostei sexuale i a celei parentale, tandreea fiind genul lor comun. Dar nu numai crosul se poate deforma prin complexe, nsui eul se complexeaz prin sentimentul exagerat al unor inferioriti biologice, psihologice, sociale sau culturale. Aceste complexe de inferioritate pot avea efecte extrem de nocive, pot determina chiar retragerea intro-

vertit a individului fa de exigenele vieii, cu restrn- gerea cmpului operaional ca mecanism de aprare fa de lume. Progresiv, se dezvolt o nstrinare social i interpersonal, caracterizate prin tulburri n comunicare, gndire autist, diferite forme comportamentale de aprare ale eului de sentimentele de team i de neputin, Devalorizndu-se sistematic, ca rezultat al proastei preri despre sine, acest nchis n sine" i va fereca din ce n ce mai mult ieirea spre comportamentul social, ca unic form a dezvoltrii ncrederii n sine si n alii. "'** Aspectele pe care le-am prezentat demonstreaz c fixrile defective se pot produce n diferite etape ale dezvoltrii i snt cu att mai greu de corectat cu cit se sprijin pe predispoziii mai accentuate. Revenind la aa-numitele reacii psihopatice ale lui Petrilowitsch dezvoltate tardiv, sntem cu totul alturi 133 de el cnd le consider ca o expresie a unui potenial extrem de bine inut n Mu i sublimat pn la o anumit vrst". tim c unii psihiatri evit pe bun dreptate s pun diagnosticul de psihopatie la vrst copilriei, pe motiv c personalitatea nu este nc nchegat, dar aceast ateptare nu poate depi bineneles vrst maturizrii, deoarece aa-numitele reacii psihopatice tardive reprezint de fapt decompensrile unor insuficiene psihopatice preexistente, corectate anterior de ctre personalitile respective ntr-o msur suficient de mare pentru a deveni inaparente. Posibilitatea ca anumite anomalii i defecte nnscute sau dobndite s poat fi inute n fru readuce n discuie aseriunea dup care ntr-o psihopatie trebuie s existe n mod obligatoriu o conduit flagrant neadecvat". Se cunosc foarte muli psihopai cu certificate de bun purtare, mai ales cnd anumite interese o cer. Datorit numrului extrem de mare de asemenea forme nesesizabile la prima vedere, psihiatrii francezi obinuiesc s vorbeasc despre psihopatie ca despre o relaie, care nu se dezvluie dect n anumite mprejurri. Psihopaii reprezint fr doar si poate o categorie aparte care ar putea fi denumit a oamenilor-problem. Aceti oameni-problem despre care Kurt Schneider spunea c sufer ei nii i fac i pe alii s sufere din cauza anomaliilor lor, au un mod de a gndi, de a aciona si de a reaciona cu totul particular, care las o amprent adnc pe drumul vieii lor. Prin aceast prism psihopatiile ar putea fi definite ca ansambluri de anomalii de temperament si caracter, parte nnscute, parte fixate n perioadele critice ale dezvoltrii, pe care o insuficient maturizare sau o defectuoas cristalizare a personalitii nu a reuit s le compenseze ntr-o msur n care, indiferent de caliti, s nu fie resimite ntr-un mod mai mult sau mai puin evident ca negative de ctre societate, familie sau chiar de ctre individul nsui i atestat ca atare dup criteriile gndirii psihiatrice ale epocii i mediului respectiv. Pe aceast linie de gndire ne-am obinuit a mpri psihopaii n trei grupe mari : prima grup, pe care o 134

denumim a psihopatiilor expansiv-agresive, cuprinde toate acele subdiviziuni tipologice, indiferent de denumire, n care reaciile personalitii se reflect puternic asupra mediului nconjurtor. Aceasta este categoria n care Kurt Schneider ar ncadra pe cei care i fac pe alii s sufere. Bineneles, adesea este vorba numai de o suferin indirect sau relativ, de ndat ce n aceeai grup, alturi de excitabili explozivi, de fanatici impulsivi, cveruleni si perveri sexuali violeni, i ncadrm si pe acei expansivi hipertimici, pasionali, egocentrici cu supra-evaluarea persoanei proprii si devalorizarea celor din jur, precum i pe hiper\ anitosii mitomani sau pe simplii fanfaroni fantezili. In cea de a doua grup, hiperemotiv-pasiv, i situm pe acei psihopai la care predomin pasivitatea si hiperemotivitatea, n general toate subdiviziunile care exprim o excesiv de puternic reflectare subiectiv. Deci, astenicii, psihasteniei!, apaticii, abulicii, interiorizaii morbizi etc., vor face parte din aceast grup. Aici vom ncadra pe toi acei psihopai pe care Kurt Schneider i-a vzut suferind, pentru c aa credem c trebuie s interpretm observaiile lui, separat, n funcie de dou categorii deosebite de psihopai, deoarece nu ntotdeauna psihopaii care fac pe alii s sufere, n mod obligatoriu sufer si ei n acelai timp. Martori ar putea fi citai acei chinuitori sadici ai lagrelor fasciste de exterminare, adesea recrutai dintre psihopai, care, n orice caz. nu puteau fi suspectai n acelai timp si de o sensibilitate" ce i-ar fi fcut s sufere de ceea ce erau nevoii" s fac. Pentru a rmne totui, cel puin parial, n spiritul observaiilor lui Kurt Schneider, va trebui s recunoatem si o categorie de psihopai (a treia) cu dubl tendin (grupa psihopatiilor mixte, polimorfe), la care se remarc alternane si manifestri comune primelor dou grupe de psihopai, ca si cum cristalizarea personalitii nu s-ar fi produs nc sau dac s-a produs ea a rmas la un nivel cu totul instabil, nedifereniat si imatur. Acest tip de psihopat poate fi n acelai timp si mitoman i impulsiv i fanfaron i chinuit ipohondriac, dispreuitor al tuturor valorilor i ros de complexe de inferioritate. Intr-ade135 vr toi aceti neisprvii" poikilotimici *, oscilani i instabili, prad unui anume infantilism psihopatie, chinuie si se chinuiesc n egal msur. Dup cum se vede, orict de multe forme sau tipuri de psihopatii am descrie, oricare ar fi unghiul din care am privi (caracter, temperament, personalitate, proprieti psihice fundamentale, relaii ale eului cu mediul nconjurtor sau cu el nsui etc.) pentru noi apare clar c devierile nu pot lua dect un sens sau altul (agresiv-pasiv) sau s prezinte alternane prin instabilitate. Fa de ideile lui Klages care nu recunotea dect o singur form de psihopatie, nscut din contradicia dintre realitate i veleiti, ntre ceea ce eti i ceea ce vrei s pari", grupajul psihopatiilor bazat pe deviaiile polarizate ni se pare un progres. Grupajul pe care l-am adoptat dup cele trei tipuri diferite de psihopatii prezint o oarecare asemnare cu cel propus de Henderson si Gillespie, anume a grupului

de psihopai cu predominen agresiv, a celor cu predominena inaaptrii pasive i a unui al treilea grup cu predominen creatoare. Asemnrile ntre grupajul psihopatiilor propus de autorii englezi i cel cuprins n lucrarea de fa snt ns numai de suprafa, diferenele fiind cu mult mai importante, decisive am putea spune. Astfel, n grupa inadaptailor pasivi, cu excepia persoanelor reci, rezervate, apatice, care fr s se sinchiseasc de dificultile n care se gsesc rmn detaate, preocupate exclusiv de propria persoan" 75 snt ncadrai i mitomanii, pseudo-cverulenii i excentricii, care, dei inadaptabili, pentru noi ei snt predominant expansiviagresivi i nicidecum pasivi. De asemenea, nu am considerat justificat descrierea unei categorii aparte de psihopai cu predominen creatoare", ntruct capacitatea de creaie nu-i distinge ca psihopai aparte, ci numai ca trstur pozitiv, care * Termen creat pentru a exprima oscilaiile timiei (afectivitii), aa cum poikilotermia scoate n eviden caracteristici unor animale de a-i schimba temperatura n funcie de cea a mediului nconjurtor, spre deosebire de stabilitatea termic (homeotermia) altora. 136 se poate ntlni sau poate lipsi cu desvrire din toate cele trei grupe propuse de noi. Printre expansivi-agresivi se remarc adesea trsturi valoroase (mai ales n domeniul organizatoric), dar i destructive, aa cum ntre psihopaii hiperemotivi-pasivi exist o sensibil nclinaie ctre creativitatea artistic, dar i spre inactivitate apato-abulic sau simpl platitudine. De fapt o anumit rezerv exprim nii autorii citai cnd precizeaz : La prima vedere pare ciudat asocierea puterii creatoare care poate ajunge pn la culmile geniului cu grupele de agresivi si de inadaptai... Dar dup cum grupele de agresivi i de inadaptai nu cuprind nebunii (n accepiunea comun a cuvntului), la fel grupa creatorilor nu i admite".76 Dei K. Schneider i numea pe psihopai sarea pmntului" (Salz der Erde") i afirma c fiecare artist trebuie s fie un psihopat", considerm c nu snt suficiente argumente pentru susinerea unei grupe anume de psihopai creatori". Capacitatea creatoare ine evident de factori multipli i cu- mult mai compleci. Chiar dac n unele cazuri izolate pot aprea interferene ntre trsturile psihopatice i creativitatea artistic, generalizarea lui Schneider este evident o denaturare sau n orice caz o exagerare. Cu alte cuvinte, sarea" lui K. Schneider care d gust si calitate supei" pe care o denumim n mod curent via, risc s devin prin exces o potroac total necomestibil ! Noi ne propunem ca n urmtoarele dou capitole s ne preocupm separat de comportamentul antisocial (care nu se rezum numai la unele forme de psihopatii, ci si la alte tipuri sau stadii de boal), dnd o atenie egal comportamentului creator ce se poate ntlni n toate formele de boal psihic. Dup cum se vede, ne meninem pe poziia resocializrii bolnavilor respectivi prin corectarea a ceea ce este deviant n comportamentul lor, prin toate mijloacele medicale, inclusiv prin stimularea resurselor creatoare, pe

care le poi descoperi i n situaii n care te atepi foarte puin. Chiar dac subiectiv sntem mai atrai de bolnavii psihici la care predomin trsturile creatoare fa de cele negative, consideraiile social-valorice le vom rezerva 137 exclusiv psihoterapie! mobilizatoare i aceasta n toate cazurile, indiferent de impactul afectiv. Revenind la ecuaia tridimensional a personalitii este clar c psihopatiile intereseaz ndeosebi nivelul neuropsihic elementar, adic condiia de fond n care se intric elementele de structur cu cele constituionale. Poate este cazul s reamintim de unele precizri aduse de Hesnard : Cu toate c noiunile de structur i constituie evoc a priori aceeai stare de fapt, psihiatria actual le d un sens destul de diferit. Constituia e considerat ca o stare static, suma aptitudinilor nnscute sau ctigate, care vor regla comportamentul unui subiect n timpul vieii sale, n tirnp ce structura evoc o concepie mai dinamic, une construction mouvante, adesea susceptibil de modificri si remanieri." 77 Prin noiunea de structur vom nelege, deci, att organizrile comportamentale pozitive, ct i pe cele negative care, dei nscrise profund, rmn n permanen susceptibile de influenare n bine sau n ru. tim c latura constituional este determinat n primul rnd genetic. Dar i aici se pot supraaduga elemente ctigate pe parcursul vieii, ca form nc ipotetic de ameliorare a fondului genetic sau, contrariu, ca dezvoltare defectuoas, eventual prin fragilizarea produs de bolile organice ale creierului ori prin eecuri repetate ce duc la o dezadaptare din ce n ce mai flagrant. Aceste transformri cristalizate sub o form, n principiu, nemodificabil, par a se nscrie decisiv, eventual definitiv, n constituie. V. Predescu i colaboratorii si dovedesc o mare elasticitate conceptual insistnd asupra deschiderii psihopatiilor att n direcia normalului (ctre variantele extreme ale personalitilor normale") ct i n direcia patologiei. 78 Ca un Jolly Jocker, elementul psihopatie se dovedete esenial n constituirea constelaiei care conduce la nevroz sau chiar la unele forme de psihoze. Autorii se refer n special la decompensrile psihotice episodice aparente pe fondul psihopatiei paranoice i la dezvoltrile paranoide psihotice aprute pe acelai fond psihopatie, care tind spre cronicizare. 138 In cadrul ecuaiei tridimensionale a personalitii, nelegem decompensrile psihotice episodice ale psihopatiei ca producndu-se prin creterea tensiunii la nivelul energetico-pulsional, ceea ce perturb echilibrul deja precar n care se afla individul respectiv. Organizarea psihotic cu caracter cronic derivat din psihopatia paranoic demonstreaz posibilitatea ca eclipsarea" episodic a funciei nivelului de elaborare contient s se deformeze definitiv printr-o structurare quasi-definitiv. Demne de reinut ne apar concluziile lui W. Brutigam asupra caracteristicilor celor mai pregnante ale structurii psihopatice. Acestea ar fi :

a. Psihopaii snt rigizi, lipsii de maleabilitate, neadaptabili la situaie. Ei i impun propriile tendine, neinfluenai de mprejurrile si influenele din afar ; b. Psihopaii snt extravertii, proiectndu-si dificultile pe mediu. Vina nereuitei va fi aruncat ntotdeauna asupra celorlali oameni sau a mprejurrilor i niciodat asupra lor nii ; c. Cerinele nu snt exprimate verbal, ci apar caracteristic n aciuni impulsive. Astfel se ajunge la puternice reacii, totul sau nimic", care snt oarbe, strine, distrugtoare sau chiar autodistrugtoare. 79 Pentru o mai facil reinere a acestor caracterizri vom reproduce o situaie care ni se pare concludent, dei de limit. Unui valoros colaborator al clinicii, o personalitate cu trsturi accentuate, cum s-ar exprima K. Leonhard, apreciat pentru calitile sale extraprofesionale de literat, i s-a propus ca n cadrul activitii depuse n clinic s-i aduc contribuia la resocializarea bolnavilor psihici, prin organizarea de edine literare. Reacia a fost de o intensitate imprevizibil i ntr-un sens cu totul opus celui urmrit. Jignit profund, a devenit brusc ostil : cum adic, numai pentru asta snt eu bun, s m produc n faa bolnavilor psihici, fiindc mi s-a refuzat publicarea unor schie si adaptarea unor scenarii de film, care meritau alt tratament" ? Prin propunerea dealtfel bine intenionat se lovise direct n clciul lui Ahile, se rscoliser toate complexele, toate resentimentele unui nerealizat. Au trebuit luni de zile de concediu (!) ca decompen139 sarea s se atenueze i ca respectivul colaborator s revin n activitate. La locul de munc (acelai) s-a inut bineneles seama de aceast particularitate vulnerabil^ evitndu-se cu grij orice alt lezare". Pornindu-se de la noiunile stabilite de Eisenck de nevroticism (caracterizat prin labilitate emoional, nesiguran, timiditate, inhibiie) i de extraversiune (tendin la contact social, dominan, activitate motorie) s-a conchis c psihopaii ar fi deci nite nevrotici extravertii,. cu tendin la aciune, fr contiina conflictelor interioare, pe care le proiecteaz n afar. Trecnd n revist cele mai importante trsturi ale comportamentului nevrotic, vom ncerca s stabilim o ct mai exact ncadrare a fenomenului n parametrul pe care ni l-am stabilit, al ecuaiei tridimensionale a personalitii, revenind cu aceast ocazie i asupra posibilitilor de difereniere de comportamentul psihopatie.

3. COMPORTAMENTUL NEVROTIC Dup cum arat, pe bun dreptate. V. Predescu,. n etapa actual nu poate fi vorba de un sistem unitar de clasificare a nevrozelor"... de aceea sistemul O.M.S. ar rmne aproape singurul capabil s apropie punctelede vedere, s fac posibil o cuprindere mai realist a nevrozelor n general". Dar n ce const comportamentul nevrotic, dup ce anume poate fi recunoscut ? In ceea ce ne privete nu

ne raliem la opinia c tulburrile nevrotice nu ar afecta. n mod deosebit i calitativ comportamentul". Dup Brutigam, pe care l-am citat i cu privire la comportamentul psihopatie, comportamentul nevrotic se definete : a) Prin aptitudini caracteristice de evitare a tensiunilor normale ale trebuinelor, conducnd fie la tendine de retragere, fie de proiectare ; b) Prin ncrcri acute. Alternnd ntre cutare i renunare, nevroticului i se ntresc trebuinele prin acumularea nerezolvrilor, n timp ce forele de aprare i scad. 140 In afara unor predispoziii genetice se recunosc influene defavorabile de mediu n istoria global a vieii, care au condus la intimidare, descurajare, inhibiie, eventual prin dominarea puternic din partea unuia dintre prini. Cum spunea Freud, n nevroze exist o relaie de ntregire ntre factorii nnscui i cei accidentali". In orice caz, opinia iniial a lui Freud c un singur eveniment n prima copilrie, o traum psihic ar putea fi determinant pentru dezvoltarea nevrotic ulterioar este depit. Astzi, mult mai importante apar influenele atmosferei familiale, atitudinile parentale, alegerea partenerului marital, a profesiunii, succesele sau insuccesele. Cile formrii simptomelor nevrotice ar scpa nelegerii directe, corespunznd unor motivaii incontiente. Reprimarea trebuinelor conduce la exteriorizri cifrate, ca mituri individuale. In aceste condiii, reveriile, fanteziile si reprezentrile simbolice se dovedesc mai puternice fa de raiune si voin. Dezvoltarea nevrotic nu poate fi neleas dect descifrnd semnificaiile magice", relicvele trecutului", fanteziile" i coninuturile" tririi, care scap cuprinderii directe. Avem sentimentul c insistnd pe aceeai linie tergem graniele dintre ceea ce este specific comportamentului nevrotic, fa de cel psihotic. Reamintim c pentru J. Masserman diferena const, n primul rnd, n comportamentul ezitant al nevroticului care nu se mai supune regulei, devenind din ce n ce mai puin adaptat, n timp ce numai n psihoze apar comportamentele substitutive, simbolice si regresive la exces. Pentru noi un mare interes (decisiv am putea spune pentru diagnosticul de nevroz) prezint acea contientizare penibil a tulburrilor" 80, pe care o subliniaz V. Predescu i contractura ideo-afectiv penibil", dup cum se exprim Petre Brnzei. 8i Ceea ce e mai puin clar este caracterizarea simptomatologiei nevrotice ca fiind egofob". Dac pentru multe dintre psihopatii, sublinierea aspectului egofilic (de iubire patologic de sine) ni se pare cu totul corespunztoare, nu credem c nevrozei i se potrivete ntotdeauna contrariul, adic ceea ce poate sugera noiunea de fobie 141 de tine nsui (adic declanatoare a unei frici iraionale n faa propriei tale fiine). Toate fobiile nevroticului si, n special, nozofobia (frica de boli), tanatofobia (de moarte), cenestopatiile sau dezvoltrile ipohondriace ne-

vrotice, nu fac dect s dezvluie tot o exacerbare a unei egofilii, eventual egocentrism sau egotism cum se mai spune. Cutrile i solicitrile nevroticului devin extrem de obositoare, tocmai pentru c el reprezint pentru sine centrul unic al preocuprilor si intereselor sale. Contientizrile" penibile ale tulburrilor, sau contracturile ideo-afective penibile" de care amintesc autorii citai permit tocmai sesizarea momentului de izbucnire a nevrozei propriu-zise, n care, conform teoriei dezvoltrii nevrotice, fundaia s-a cldit pe tcute, n timp i la ntuneric. Este adevrat c, dup cum arat V. Predescu, modificarea morbid a comportamentului la nevrotici poate consta n a afirma c nu-i mai pot suporta persoanele apropiate (dei pstreaz fa de ele aceleai sentimente) si uneori chiar pe ei nii, mai ales n formele depresive. Dar aceasta este cu totul altceva dect o egofobie propriu-zis, care s constituie punctul cardinal al definirii nevrozei. Nevroticul se aga de primul medic, de toate tratamentele posibile, tocmai pentru a se salva" de anxietatea n care a intrat si pe care o resimte ca pe ceva neplcut. Cu ct este mai egofilic, cu att reacia de aprare va fi mai mare. Dismorf o fobiile, ideile obsesive, prevalente sau delirante cu privire la un defect fizic imaginar considerat total inestetic sau respingtor ca i delirul defectului fizic", n care bolnavul are impresia c rspndete mirosuri dezagreabile si intolerabile pentru cei din jur, nu reprezint dect o travestire a egofiliei, care i-a gsit un alt mod de manifestare, aparent egofobic. De fapt, n toate aceste cazuri sesizm o ambivalen, un fel de narcisism rstlmcit, cu punctul de plecare tot n egofilie. In plus, cnd vorbim de delir, chiar dac acesta se dezvolt pe trsturi psihastenice, se ptrunde n domeniul psihozelor, deci nu mai putem vorbi de comportament nevrotic. 142 Dup Pierre Daco nevroza este o boal, o necesitate a organismului, o tentativ a acestuia de a-i restabili echilibrul. Nevroza reprezint o tentativ de adaptare la realitate, o protecie, deci, n momentul n care ea se declaneaz ar reprezenta o nevoie i o necesitate. Graie comportamentului nevrotic persoana s-ar pune la adpost de tot ce intr n contradicie cu personalitatea sa. Dup exemplele pe care le d, pentru un medic ^druirea de sine1' reprezint o linitire a sentimentelor de culpabilitate incontiente" 82 ; iar druirea de sine ar fi, n ultim analiz, o nevroz ! De asemenea, un funcionar agresiv cu subalternii care mprumut un comportament submisiv exagerat fa de eful exigent, ar adopta de fapt o form masochist de comportament pentru a evita intrarea n competiie cu acesta. Acelai autor i pune ntrebarea dac este util s ncercm s ndeprtm o nevroz de ndat ce ea corespunde unei necesiti. Ceea ce ar trebui s se urmreasc, n primul rnd, ar fi suprimarea temerii incontiente care a declanat nevroza. O nevroz s-ar declana ntr-o zi, dar ea continu s se dezvolte prin auto-ntreinere. Motivul ? Persoana respectiv are nevoie s se protejeze fa de o serie de circumstane care pentru ea

reprezint un permanent pericol. Nevroza ar fi o criz de cretere" care cristalizeaz sub o form particular eterna angoas uman. Acesta este motivul pentru care psihanaliza modern pune accentul pe aa-numitele nevroze caracteriale care nu s-ar manifesta prin simptome foarte spectaculoase, dar produc un comportament n care reaciile patologice se repet sub aceeai form, stereotipat, toat viaa, pentru c formarea caracterului su s-a fcut prin mecanisme de aprare. 83 Intr-un sens apropiat vorbesc Ed. Pamfil i D. Ogodescu, de data aceasta de pe poziii existenialiste. Nevroza, ni se spune, poate fi si un ciclu al vieii psihice normale (maniera nevrotic ca o manifestare de construcie a sntii), la fel cum poate fi i o form de boal (dezorganizarea nevrotic ce merge spre nevroza-boal). Ar exista astfel normonevroze", nevroze fireti, ca trstur a naturii umane i atribut al vieii, ca lupt a contrariilor. 143 Normonevroticul poate intra n domeniul nevrozeiboal cnd, la un moment dat, fiina uman poate fi invadat n mod dezordonat de toate temerile existenei, s-i piard caracterul de opoziie a contrariilor, de lupt i victorie, i s se dezechilibreze spre polul eecului. Nevroza-boal si-ar gsi explicaia n teoria motivaional, n msura n care descifreaz la nivelele superioare ale psihismului existena unor energii si modele provenite din nivelele inferioare. Psihologia motivaiei afirm aceiai autori - - este foarte departe de cea freudian. Nevroza ar fi faa sfrtecat, contorsionat a naturii umane n desfurarea ei funciar ; numai omul ar putea deveni nevrotic. Dorina de a ti continu autorii de a cunoate i nu dorina de plcere (cum susinea Freud) ar fi singura modalitate de ntregire si impresiune a insului om. 8/* Cele afirmate snt desigur frumoase, dar nu explic cum oameni deosebit de nzestrai, setoi de a ti, de a cunoate" fac totui nevroz, ba nc dac se apas prea mult pe pedala de acceleraie, predispoziia crete i nu ne conving c numai omul poate fi nevrotic. Cnd afirmm aceasta, nu ne gndim numai la icanele" de tip pavlovist, cum denumesc autorii, cu alt ocazie, nevrozele experimentale realizate pe animale, ci n particular la acei histeroizi cei de salon, crescui n condiii artificiale de supraprotecie i inhibiie de ctre stpne", ele nile carenate afectiv. Dac este adevrat afirmaia autorilor c Freud mpinge toat ncrctura explicativ a problemei n incontient (unde dup opinia lui s-ar plnui toate semnificaiile si inteniile) ar fi o eroare de a crede c pentru persoana normal nu s-ar putea vorbi de libido i de agresivitate, ca de dou entiti coexistente i n secret oscilaie pendular". Ei susin c agresivitatea nu va fi de gsit la normal, ci la schizofren, epileptic, la psihopat. Cunoaterea, care nsemneaz comunicare, convergen, rezonan, acord, asociere pn la iubire etc., nu ar urmri dect rscumprarea singurtii glaciale i anihilante de la nceputul fiinei umane". Tririle disforice neplcute, regretabile sau dezagre-

abile, dei nu mai au libertatea formelor de psihogenez 144 superioar, nu ar modifica deloc structura persoanei. In realitate nu ar exista nici o simbolistic a simptomelor, situaiile tragediei situndu-se mult dincolo de nivelul pragmatic i economic instinctivo-afectiv. Pentru Ed. Pamfil i D. Ogodescu- nevroza nu exprim deci dect alterarea formelor de expresie i comunicare de inserie n grupul social. Din confruntarea semnificaiei traumatizante si structura persoanei se va vedea n ce parte se va nclina balana existenei : spre existena-lupt sau spre existena-esec. Dup opinia noastr, dac Freud a exagerat ntr-o parte, interpretrile existenialiste exagereaz n alta. Orict s-ar bate pe moneda Binelui, Adevrului si Frumosului*' pentru care trebuie s lupte vindectorul", atenia nu ne poate slbi n aa msur, nct s nu mai putem ntrevedea c, alturi de aceste noiuni la care, de altfel, ader i nevroticul, exist omul concret, omul-bolnav cu slbiciunile lui. Dincolo de cuvintele frumoase, utile i nltoare, calea psihiatric de rezolvare a nevrozei-boal" trebuie s ating in mod egal, nepreferenial, toate nivelele de activitate psihic, chiar dac pentru asta ar trebui s se fac numeroase eforturi. Noi nu putem fi de acord cu viziunea unilateral dup care nevroza ar exprima si reflecta azi numai sentimentul ngustrii de libertate ntruct ne aflm n epoca n care tensiunile cultural-sociogenetice nu se mai compenseaz religios, n paradisuri artificiale sau rzboinice, ci n nevroz". 85 Este cazul s revenim la concret. Dup ce am vzut c n prezent comportamentul psihopatie nu mai este considerat ca fiind strict constituional (,,de la natur" sau de nucleu"), admindu-se pe lng noiunea de dezvoltare i aceea de reacie psihopatic, remarcm c aceleai nclcri teritoriale s-au produs si n familia nevrozelor. Pe lng nevroza de nucleu, constituional (nevroza vera) se admit astzi, alturi de reacii, i dezvoltri nevrotice, deveniri" cum preferm s le denumim noi. Aceste suprapuneri au fcut s se vorbeasc din ce n ce mai mult despre nevroze caracteriale", despre acele nevroze cu sursa n nsui caracterul individului, 145 ca i cum modalitatea reactiv ar fi nscris n personalitatea bolnavului. Acesta este motivul pentru care psihiatri din rile anglo-saxone au tins la un moment dat s nlocuiasc termenul de neurastenie cu acela de personalitate astenic, pasiv-dependent. Am subliniat, de asemenea,relativitatea diferenierii comportamentului psihopatie de cel nevrotic numai prin prisma egofiliei" i respectiv a egofobiei, c tendinele egofilice" snt prezente n toate cazurile, n timp ce egofobia" se ntlnete numai sporadic, necaracteristic sau eventual numai ca Hintergrund" al aceleiai egofilii. O interesant tentativ de difereniere ntre psihopatie si nevroz o datorm lui M. Lzrescu. Pentru el nevroza poate fi comparat cu o stare de nfrngere si de

suferin special a unei persoane particulare, mai fragile i mai imature, realizat n urma cumulrii tririlor psihice neplcute, a conflictelor intrapsihice, a blocrii aspirativ-valorice i a uzurii energetice biologice. Persoana astfel nfrnt, suferind i d demisia" de la responsabilitatea matur de a se autoconduce n via. Rul resimit subiectiv este lamentat mereu ctre alii si mai ales ctre medic. Apare o anumit dependen afectiv de anturaj i o permanent debitare a simptomelor ctre alii. Autorul face referine si la traducerile n comportament ale tririlor subiective nevrotice. Dar aceste tririsimptom exprim situaia nevrotic de dezangajare i hipobulie (voin sczut), de dezrdcinare psihic si nesiguran, de pesimism afectiv si ngustare a libertii, de duplicitate i incapacitate de depire integrativ a problemelor vieii. Aceasta ar fi nevroza, un tip special de suferin uman, iar bolnavul un tip special de om nfrnt. Spre deosebire de nevroz, psihopatia nu conduce la demisie social, ci la tensiune, scandal si conflictualitate. Normele moral sociale snt eludate, neglijate de psihopatul care se impune, se afirm cu orice pre, fr a ine seama de ceilali. Psihopatul e un comisiv anormal, fundat ntr-o structur dizarmonic a persoanei. Locul de ntlnire afirm n concluzie M. Lzrescu dintre nevrotic i psihopat este structura dizarmonic. Dincolo de acest 146 punct, desfurarea lor fenomenologic este divergent. m Cu toate acestea avem ns sentimentul c intrm din nou n impas. Dac locul de ntlnire al psihopatiei cu nevroza este structura dizarmbnic, ce anume face ca desfurarea fenomenologic" s fie divergent ? Care snt totui motivele care fac de exemplu dintr-un individ un psihopat psihastenie incorigibil i dintr-altul un nevrotic obsesivo-fobic ? Recunoatem c dac am ales tipul de psihopatie psihastenic (anankast) a fost tocmai pentru a sublinia c psihopatia nu este obligatoriu o perturbatoare social sau un factor de dezadaptare cu nclcarea flagrant a normelor elementare de convieuire. Dealtfel, nsui M. Lzrescu, care sub unele aspecte l apropie pe anankast * de psihotic, subliniaz c ,,n modalitatea tip ideal (ghid), anankastul nu e un psihotic, dup cum nu e nici un simplu nevrotic i nici un psihopat". Acesta este motivul pentru care autorul descrie o boal anankast, considerat dup Kolle ca o anormalitate derapant" (gleiten der Abnormitt), sau chiar mai mult, un fenomen glisant, o dezvoltare derapant, necaracteristic nici pentru nevroz, nici pentru psihopatie si nici pentru psihoz" 87. Cum vom diferenia, deci, ceea ce este caracteristic comportamentului nevrotic fa de cel psihopatie, trecnd peste noiunile de reacie, dezvoltare sau constituie, pe care le putem regsi n ambele tipuri de deviaie comportamental ? De asemenea, cum vom diferenia un psihopat de un nevrotic numai dup criteriul social al agresivitii dominatoare i respectiv al demisiei" sociale, cnd experiena arat c exist si psihopai interiorizai, pasivi, submisivo-permisivi i nevrotici care ajung pn la que-

rulen n preocuparea lor centripet de a obine cu orice pre o mn de ajutor pentru penibilele lor triri ? Cteva diferenieri pot fi exprimate totui cu certitudine. Orict de subiective am considera sentimentele de insuficien ale nevroticului, ele i dovedesc obiectivitatea prin similitudinea simptomatologiei nevrotice semnaiat * Reamintim c prin anankast se nelege (gr. anankastos = afectat, forat) psihopatul psihastenie. 147 in toate rile lumii. Cnd nevroticul-anxios, disperat i lamentativ n cursul dimineii, se ,,lumineaz" spre sear aa cum se ntmpl cu majoritatea acestor bolnavi nceteaz demisia ? Ce sens ar avea acest joc al demisiei ? *Tot demisie vom considera si incapacitatea nevroticului de a privi un program de televiziune orict de interesant ar fi el ? Pentru noi aceast poveste a demisiei profitabile" rmne o figur de stil destul de nefericit a lui Adler, preluat insuficient de critic. Nevroticul rmne un nelinitit, un chinuit, din motive pe care el nsui de cele mai multe ori nu le nelege. Aa cum s-a descris pentru schizofrenie un semn al pernei'' (capul st deasupra, suspendat, inut, ca i cum s-ar sprijini aevea pe ceva real, dei perna poate lipsi chiar), credem c s-ar putea descrie pentru nevrotic un sem?i al televizorului", cu aceeai valoare patognomonic. Observaiile noastre confirm c nevroticul ocolete sistematic televizorul, nesuportndu-i existena, n timp ce psihopatul rmne oricnd disponibil. Deci, prima difereniere posibil ntre comportamentul psihopatie i cel nevrotic credem c se poate baza pe noiunea de stabilitate interioar, mai mare la psihopat dect la nevrotic. Am subliniat aceast caracteristic definind psihopatia ca o form de cristalizare" imatur, personalitatea nereuind s compenseze deficienele dect parial si n funcie de muli ali factori. La nevrotici, n schimb, este vorba de o decompensare acut, de un uragan izbucnit brusc pe o mare adesea surprinztor de linitit. Dar s ncercm i alte diferenieri culese din practic, din exprimrile izbitor de asemntoare ale familiilor n cazul psihopatiei i al bolnavului nsui n cazul nevrozei. Prima eventualitate psihopatic : Avei greuti cu fiul (fiica) dumneavoastr ? Normal, aa cum l-ai crescut aa l (o) avei ! Rspunsul este aproape stereotip : Dar pe ceilali copii nu i-am crescut la fel, nu au avut parte de aceeai educaie, de ce ei snt cumini, nu ne supr ?'' 148 De la nceput apare evident c n acest prim caz este vorba despre o psihopatie predominant constituional, expansiv-agresiv, perturbatoare. Spunem predominant pentru c i aici au fost ncriminate teorii cu privire la o eventual predispoziie psihogenetic spre o dezvoltare psihopatic, la cel mai mic dintre copii, dup alii la, copilul mijlociu, dei nici cel mai mare nu este exclus din teorii (tulburrile comportamentale aprute la fata

cea mai mare care nu s-a mritat, surorile ei lundu-i-o nainte etc.). A doua eventualitate psihopatic : - Are tot ce-i trebuie, inteligen, cultur, i lipsete numai curajul i voina. Ii trebuie aa de puin ca s fie un om cum trebuie i totui este imposibil s se schimbe. Recunoatem n aceast eventualitate grupul hiperemotiv-pasiv al psihopatiilor. A treia eventualitate psihopatic. Intr-o interesant lucrare, dedicat hipertrofierii imaginaiei la psihopai, N. Damian susinea rolul compensa-* toriu, de aprare a psihopatiilor fa de situaia unei realiti improprii si nefavorabile pentru o structur ca a sa si pentru o att de inedit reactivitate existenial". Fr a nega rolul compensatoriu al imaginaiei, noi credem. c funcia imaginativ este o funcie a crei hipertrofiere sau deformare trebuie privit n corelaie cu tot psihismul, cu ntreaga fiin. De fapt, dup cum se exprim nsui Sartre, vistorul morbid care i imagineaz c este rege nu s-ar acomoda cu rolul efectiv de a fi rege". De altfel, hipertrofierea imaginaiei la psihopai nu poate fi privit numai ca o reacie de aprare, ci eventual i de atac, n scopul convingerii auditoriului naiv si al obinerii succesului" mult dorit, n dispreul fa de adevr sau de aportul social. n psihopatia mixt, ambitendent, de care vorbeam c. este a treia eventualitate, se poate observa destul de frecvent cum o hipertrofiere egofilic, cu valorificarea persoanei proprii, n detrimentul respectului fa de semeni, pote coexista cu ipohondria, cu hiperemotivitatea, excesiv si chiar cu practicile mistice, bine mascate pentru a nu-i compromite poziia social ctigat prin ex^ 149 pansivitate i agresivitate. In asemenea parametri se ncadreaz o persoan studiat de noi. Subiectul (om cu n anumit rspundere n unitate) i nsuea fr jen meritele si munca celorlali, evitnd cu grij tot ce ar fi putut leza comoditatea persoanei proprii. Sacrificnd n nenumrate rnduri interesele superioare ale instituiei, dup ce convingea pe ceilali de cele mai multe ori recurgnd la intimidare c numai soluiile sale ar fi conionTie cu anumite comandamente superioare tiute numai de el, meninea n permanen n instituie o atmosfer apstoare de nesiguran. Desfurndu-se prestigios mitomanie, reuea s conving pe muli de existena unor intrigi i cabale, dominnd i influennd negativ persoane cu munci de rspundere i evident de bun credin. Aceast personalitate anetic, sigur de sine i dominatoare, era dubiat ns de o paradoxal existen chinuit (n permanen i cerceta pulsul, tensiunea arterial, funcionarea diferitelor organe interne). Eventualitatea nevrotic. Cine ar fi putut crede aa ceva ? Pn cnd n-am fcut eu nsumi o nevroz i priveam cu dispre si suspiciune pe aceti aa-zii bolnavi nchipuii, cum i consideram cnd eram sntos. Parc natura a dorit s-i bat joc de mine, demonstrndu-mi c m pot i eu mbolnvi". Deci, dei Pierre Loo considera, ca atia alii, nevroza ca un refugiu, ,,un fel de a se pedepsi n scopul de a inspira solicitudinea, de a capta

atenia, de a capta interesul... o ipotec fa de anturaj i societate", ea poate izbi chiar pe partizanii cei mai ferveni ai acestor teoretizri existenialiste. Alturi ns de aceste caracterizri puin onorabile, pentru nevrotic, acelai autor subliniaz c totul se petrece sub semnul infantilismului, al unei regresiuni afective, al unei reacii care apare atunci cnd condiiile vieii depesc capacitile de adaptare. Anumite tulburri n funcionalitatea unor organe interne ar fi expresia organic a unei stri afective", limbajul somatic al sufletului", dup cum limbajul sufletului" poate fi strict psihosimptomatologic (exprimat prin anxietate, obsesii, fobii etc.), aa cum s-a ncercat pe timpuri s se exprime prin crearea termenului, astzi desuet, de psihonevroz. Avem sentimentul c att noiunea de normo-nevroz, ct i con150 ceptul dup care comportamentul nevrotic ar reprezenta o necesitate prin care persoana se pune la adpost, ar putea fi integrate cu folos n acel stadiu potenial, preparator, pe care l-am denumit de devenire" nevrotic, prin fragilizare i dificultate de adaptare la exigenele vieii. La Congresul de neurologie i psihiatrie de la Sibiu din 1935, Const. Vlad a prezentat dou legi biodinamice" pe care le-am reprodus n capitolul dedicat factorilor perturbatori ai nivelului energetico-pulsional al personalitii, prin a cror nclcare s-ar ajunge la nevroza propriuzis. De pe aceast poziie, autorul descrie nevroze provenite din domeniul instinctului foamei, al celui sexual i al instinctului de aprare-agresiune. Autorul relateaz cum dup primul rzboi mondial o serie de deinui politici declaraser greva foamei, n momentul n care s-a ncercat nvingerea" rezistenei acestora prin ingerarea n faa lor a unor alimente extrem de apetisante, n loc de poft de mncare s-a remarcat apariia unor simptome nevrotiforme : ameeli, vjieturi n urechi, crampe si dureri stomacale, anxietate i chiar nelinite sexual, n mod asemntor, cnd exist inhibiii n desfurarea natural a instinctului sexual, nevroza ar izbucni tot sub o form simptomatic, aparinnd altor instincte. De pild, se pot nota simptome digestive (vrsturi incoercibile, grea, fenomene colitice) sau simptome din sfera instinctului de aprare-agresiune. Astfel, multiplele impulsuri i compulsiuni (dipsomaniace sau polifagice, dromomaniace, cleptomaniace, piromaniace, sadice etc.) constituie devieri simptomatice pe linia instinctului foamei sau respectiv simptome de deturnare pe linia instinctului de aprare-agresiune. Chiar i barajul acestui instinct poate conduce la nevroze n condiiile convieuirii ndelungate ntr-o atmosfer de fric. De exemplu, cazurile celor fr putin de reacie la copiii cu prini tirani, la subalternii cu efi sadici sau a acelora cu parteneri maritali supraexigeni, hipermorali i excesiv de autoritari. Interesant este remarca asupra frecvenei selective a nevrozelor de rzboi, adic a acelor nevroze care apar n condiiile suprasolicitrii instinctului de aprare-agre151

siune. Aceste nevroze ar fi cu mult mai rare la lupttorii de pe front unde tensiunile pot fi descrcate prin ripost, dect la nelupttori, cum ar fi cadrele de administraie, medicale etc. n general, emoiile, pozitive sau negative, influeneaz puternic comportamentul militarilor pe cmpul de lupt se arat n lucrarea Pregtirea psihologic a militarilor pentru lupt''. Forma de emoie hiperactiv prezint pe cmpul de lupt o stare de labilitate ce oscileaz de la entuziasm nestvilit la adevrate crize de disperare. Tipic este prezena hiperkineziei, agitaiei psihomotorie, precipitri si micri inutile, consumuri energetice ridicate, crispate si incapacitate de autocontrol. Fiziologic, starea este resimit deseori ca o senzaie de slbiciune, explicat prin consumul exagerat de for cu senzaii de tremurturi, ritm cardiac i respirator crescut, somn superficial si chiar stri subfebrile. Forma de emoie hipoactiv este caracterizat prin deprimare, indiferen emoional, lipsa de reacie la pericole, stare de buimceal si dezorientare, blocaje, fobii" 8S. Participarea contient la lupta de aprare a cuceririlor revoluionare, a libertilor socialiste constituie un factor de meninere a echilibrului persoanei, de nvingere a strilor nevrotice chiar n cele mai grele momente ale existenei si supravieuirii. n contrast cu asemenea comportament este reacia militarilor care snt obligai s participe la un rzboi de agresiune, fapt ce explic frecvena reaciilor patologice sau a altor forme de refugiu", dintre care cel mai frecvent s-a dovedit a fi cel toxicomaniac. Exist suficiente date oficiale cu privire la numrul de toxicomani din cadrele armatei americane din timpul rzboiului de agresiune din Vietnam, pentru a ne permite a afirma c ntr-adevr exist o proporionalitate ntre aceste forme de nevroz i sentimentul de culpabilitate. In aceeai viziune, afectele primare snt privite ca setea de satisfacie a unor instincte stvilite". Aceste afecte vor purta numele de poft sau apetit, dragoste sau iubire, ur sau fric, dup natura instinctului (alimentar, de conservare a speei, de aprare-agresiune) aflat n suferin. Dintr-un anumit punct de vedere raportul dintre 152 iubire, ur si fric n-ar fi dect un raport de intensitate (ca si cel dintre plcere i durere), adic de k-nsiune instinctual. Dup principiul vaselor comunicante soarta unui instinct va decide si pe a celorlalte dou, chiar dac acestea din urm'ar fi avut condiii favorabile pentru o dezvoltare normal. De exemplu, o suferin n instinctul foamei (alimentar), fixat nc n perioada dependenei materne, ar predispune la transformarea afectului iubire n ur, la anxietatea caracteristica nevrozei sau chiar la multiple forme de agresh itate 8!1. Cu aceasta ne apropiem de ncadrarea nevrozei n teoria celor trei nivele si la conceptul determinismului relaional. Dac cele dou legi biodinamice (a comunica^ iei interinstinctuale i a predispoziiei la nevroz pe fondul unei inhibiii prelungite a diferitelor instincte) reprezint o depire a conceptului freudian predominant sexual, prin faptul c se acord o importan egal i

celorlalte instincte, avem convingerea c teoria general se cere completat cu ceea ce se petrece n toi cei trei termeni ai ecuaiei personalitii si nu numai n cel energetico-pulsional. De fapt, acesta a fost scopul pe care ni l-am propus cnd am dorit s depim unilateralitatea ecuaiei de tensiune ergic (instinctual) a lui Eisenck, prin adugarea a nc doi termeni. Lrgind n acelai timp i coninutul primului termen (cel descris de Eisenck), am urmrit depirea explicaiilor strict-instinctuale (prin lipsa satisfaciei de scop) i cuprinderea n aceeai sfer a tuturor forelor energetico-pulsionale care concur la meninerea echilibrului psihic sau la rsturnarea lui. n concluzie, pentru noi, nevroza reprezint o contactur ideo-afectiv, nsoit de contientizarea penibil a tulburrilor, ca rezultat al depirii echilibrului interior, prin sensibilizarea i punerea n derut a nivelului de elaborare contient sub presiunea tensiunilor generate de nivelul energetico-pulsional i de pregtirea terenului prin fragilizare i devenire''. Se pare ns c pregtirea terenului, devenirea" nevrotic, nu este n mod obligatoriu psihogen, ci poate, ine i de nenumrai factori somatogeni. Acest mod de 153 a pune problema explic alarma anxioas n care se afl nevroticul i comportamentul su dominat de nesfrite cutri pentru rectigarea echilibrului pierdut, dei, de cele mai multe ori, singur nivelul de elaborare contient nu mai este n msur s domine ceea ce se petrece la celelalte nivele. Exemplele date de Pierre Daco (medicul cu druire de sine ar fi de fapt un nevrotic care i gsete linitea pentru sentimentele sale de culpabilitate etc.) nu constituie pentru noi exemple de nevroz. Mult mai convingtoare ne apare interpretarea pe care Ed. Pamfil si D. Ogodescu o dau normonevrozelor ca modalitate constructiv a strii de sntate, cu punct de plecare n tensiuni, care altfel ar fi putut conduce la nevroza-boal. Aceast nevrozboal nu poate reprezenta, bineneles, linite, ci suferin prin anxietate, obsesii, fobii sau conversiune simptomatic. In timp ce comportamentul psihopatie reprezint o permanen, n care nelinitea i problematica de fond poate fi mascat prin eventuale trsturi superioare, compensatorii, ale nivelului de elaborare contient, n comportamentul nevrotic sesizm un debut clinic zgomotos, o debusolare anxioas, o pierdere de cumpt. Tratamentul psihiatric complex conduce de cele mai multe ori la remisiunea simptomelor nevrotice sau chiar la vindecarea complet a bolii. Cnd simptomatologia tinde spre dezvoltare", spre permanentizare, paradoxal, intensitatea simptomelor tinde s scad sau s apar mai mult sub form de decompensri. De aceea, n asemenea situaii, se obinuiete a se vorbi despre psihopatizarea" nevrozei. 4. COMPORTAMENTUL PSIHOTIC Dup opinia lui Frank Fisch, ansamblul psihozelor funcionale (schizofreniile sistematice i cele nesistematice, psihozele cicloide, depresiunea i excitaia ma-

niacal) s-ar explica exclusiv prin hiperactivitatea prii superioare a S.R.A.A. Astfel, se certific sub o form nou vechea concepie a existenei, n ultim analiz, a unei singure psihoze. 154 ;.f Dac i pentru noi existena unor perturbri n activitatea reticuiat, dovedit dealtfel de cercetri complexe de neuropsiho-fiziologie, este incontestabil n toate psihozele funcionale, valoarea acordat acestui fapt este cu totul alta dect cea atribuit de F. Fisch. Particularitatea unei boli psihice (schizofrenie, psihoz maniaco-depresiv etc.) nu poate fi cutat n ceea ce este, n general, comun tuturor psihozelor, ci n ceea ce este specific numai pentru entitatea care ne intereseaz. Bolnavul psihic reflect, ca i omul normal, mediul nconjurtor, situaia sa, prezena lui n lume. Spre deosebire de omul normal, ns, bolnavul psihic este mpiedicat n desfurarea procesului de reflectare de jocul relaiei stabilite ntre perturbrile funcionale ale tonusului cortical i defectivitatea procesului de boal respectiv, care, dealtfel, se i intercondiioneaz. Dac n privina oscilaiilor influxurilor dinamogene dependente de activitatea substanei reticulate (energetico-pulsional), pot fi stabilii factori comuni tuturor bolilor psihice, n privina fondului defectivitii structurrii personalitii, fiecare entitate nozologic psihiatric are independena si specificitatea sa. In alt exprimare, s-ar putea aduga c n jocul de condiii, ntlnit n bolile psihice, creterea tonusului cortical peste anumite limite va scoate din depozit numai ceea ce este caracteristic, specific bolii propriu-zise, dup cum scderea, tonusului cortical va evidenia n alt mod, dar tot att de caracteristic, acelai proces de fond, corespunztor bolii respective. Pornind de la ideea c psihoza maniaco-depresiv corespunde dereglrilor unor mecanisme specifice, rspunztoare de controlul afectivitii i unde caracterul circular, periodic, recidivant a fost att de consecvent semnalat, am considerat interesant de comparat loturi de bolnavi cu tulburri ale afectivitii recidivate la diferite intervale, dar care au fost integrate unor afeciuni psihice. Am putut urmri n aceast problem un grup de 160 de bolnavi : 43 cu psihoz mani ac-depresi v clar ; 30 cu nevroze depresive sau obsesionale ; 87 aparinnd unor diferite forme de psihoze atipice, cu caracter cicloid. 155 Oscilaiile afectivitii au fost evidente n toate aceste cazuri, indiferent de entitatea creia i aparinea i au avut un caracter recidivant. Euforia nevrotic, semnaiat de C. Belciugeanu, ne-a aprut ca o eventualitate logic, constatat si de noi, a oscilaiilor afectivitii nevroticului. Dac dereglarea recidivant a mecanismelor rspunztoare de controlul afectivitii nu este caracteristic numai psihozei maniaco-depresive, se nate ntrebarea justificat ce anume este atunci caracteristic, specific numai acestei psihoze ? Pentru a putea rspunde, cel puin parial la aceast ntrebare, ani efectuat o serie de in-

vestigaii, comunicate de ctre unul dintre autori (T. Vlad) n lucrarea ,,Psihoza maniaco-depresiv n lumina concepiei determinismului relaional" la consftuirea de la Timioara din decembrie 1966 cu tema : Psihozele i sindromele afective". In tabloul pe care l-am prezentat i pe care l reproducem snt scrise n procente observaiile privitoare la frcevena factorilor considerai ca determinani ai celor trei condiii de baz, n scopul declarat al circumscrierii elementelor care diferenieaz entitile respective. Gruparea acestor factori s-a fcut inndu-se seama de argumente anatomice, neurofiziologice, psihologice, sociologice i psiho-farmacologice. NUMR DE CAZURI 43 30 87 | Psihoze CONDIIA APTUAI.\ 1. Factori psihici traumatizani acui. 1 50/0 450/0 2. Stri conflictuale si ali factori psihosociali. 60/o 70o/0 3. Reprezentri tardive ale factorilor traumatizani. 30o/o 05o/0 4. Stri de insatisfacie (profesionale ; familiale etc.) 84o/o 860/0 156 CO.NDIIA DE FUNCIONALITATE 1 2 3 1. Stri de tensiune psihic prelungite, anterioare. 2. Stri de tensiune n sfera instinctiv. 3. Factori endogeni dismetabolici, discronici 4. Factori exogeni toxiinfecioi, traumatici etc. CO-\DI(TA DE FOND 1. Fragilizare pe fond 62% 88/o 12% 83o/o 72o/0 14o/ 42/o 92o/o 9o/0 Semnificativ Nesemnificativ Nesemnificativ Nesemnificativ Semnifica16o/o depresiv \rvroze e Psihozele ricloide Observaii Semnificativ Semnificativ Semnificativ Nesemnificativ 5

30o/o

26o/o

80o/o 4

2o/o

40/0

2o/o

ctigat. 28o/o 59o/o 67o/0 tiv 2. Structurri patologice Semnificaale personalitii. 65o/0 18o/o 87o/0 tiv 3. Anomalii i predispoLiteratur ziii genetice. 60 > 40o/o ? 80% 4. Defectivitate n inSemnificatervalele libere. ++ ++++ tiv Dup cum se poate observa din analiza datelor privind condiia actual, deosebirile semnificative apar n cazurile

de nevroz, unde se remarc o proporie mult crescut a factorilor traumatizani acui, a strilor conflictuale i a reprezentrilor tardive. Tot la condiia actual este de consemnat proporia mare, deci nesemnificativ, aproximativ egal, a strilor de insatisfacie pe plan profesional si familial a tuturor grupelor. Analiznd factorii condiiei de funcionalitate, se remarc o diferen semnificativ la punctul l, unde strile de tensiune psihic prelungite caracterizeaz, de asemenea, nevrozele. Se noteaz un procent ridicat al strilor de tensiune n sfera instinctiv la toate tipurile de boal. T n privina factorilor endogeni si exogeni, nu s-au putut evidenia diferene nete ntre grupele de afeciuni. Aceste 157 rezultate lipsite de semnificaie le punem ns pe seama insuficientelor noastre posibiliti de investigaie. Analiznd factorii pe care i considerm ca stnd la baza condiiei de fond, s-au evideniat diferene semnificative la punctul l, unde predomin condiiile fragilizante la grupa nevrozelor i a psihozelor cicloide atipice. Diferene nete apar n ceea ce privete structurarea patologic a personalitii la grupele psihoze maniaco-depresive i psihoze cicloide. Aceast structurare patologic a fost urmrit si calitativ n intervalele interaccesuale, sub forma cercetrii unei eventuale defectiviti. Referitor la anomaliile i predispoziiile genetice, a trebuit s ne limitm la datele din literatur, care arat o proporie mult crescut la grupa psihoze maniaco-depresive. Defectivitatea n intervalele libere (interaccesuale) a fost apreciat calitativ, aprnd ca evident n psihozele cicloide atipice si ceva mai puin n psihozele maniaco-depresive, dar ea existnd indubitabil. Aceast defectivitate a fost considerat n sensul cel mai larg, cu referiri la aprecieri asupra capacitii de adaptare, de maleabilitate, asupra capacitii de integrare si utilizare a experienelor, a modului de gndire, a predominanei afectivitii, asupra activitii logice. Utilizarea, la unele puncte, de noiuni cu rezonan psihologizant (reprezentri tardive, stri de insatisfacie) a fost determinat de necesitatea de a da o imagine ct mai complex a bolnavului psihic n multipla sa condiionare biologic, psihologic i social. Noiunile utilizate de condiia actual, de funcionalitate i de fond vor trebui corelate la specificul activitii celor trei nivele de activitate psihic (de elaborare contient, energetico-pulsional i neuropsihic elementar). Concluzia la care a ajuns cercetarea noastr a fost c oscilaiile afectivitii nu snt exclusive pentru psihoza maniaco-depresiv, ci comune si altor boli psihice. Ceea ce apare ns ca specific, difereniind net grupele de boli studiate, n afara predispoziiilor genetice semnalate de literatura actual, este aa-numita structurare patologic a personalitii. Strile de tensiune n sfera instinctiv, consemnate cu procente ridicate n toate grupele, impun 158 studii suplimentare pentru sesizarea eventualelor diferene semnificative. In faa unor condiii actuale de intensitate egal, me-

canismele de control ale afectivitii pot ceda decompensnd o stare psihic. Specificitatea bolilor respective trebuie cutat n particularitatea modalitii de rspuns, n interdependena existent ntre condiiile de funcionalitate i de fond. Aa cum am mai artat, n fiecare boal psihic bine constituit exist un moment de depire a funcionalitii si unul de devenire, de pregtire a terenului. In timp ce depirea are un caracter general, ntlnindu-se n toate formele de boal, modalitatea de rspuns particular ine de structurarea n timp a personalitii, la rndul ei, multicondiionat. Paralel adncirii cunoaterii cauzalitii si posibilitilor actuale crescnde de influenare terapeutic a oscilaiilor afectivitii, considerm c noiunea de periodicitate" i pierde din ce n ce mai mult sensul. Termenul de reactivitate excesiv" pare s corespund mai bine obinuitelor oscilaii ale afectivitii. ncadrarea corect n entitatea nozologic respectiv va asigura, printr-o terapie difereniat, corectarea acestei reactiviti excesive. ansele de succes vor fi cu att mai mari, cu ct se va reui interesarea complex a tuturor condiiilor care determin o boal psihic, a celor trei termeni ai ecuaiei personalitii. Dup cum relateaz unii autori americani, chiar dac datele curente asupra incidenei reaciilor maniaco-depresive nu snt totdeauna adecvate, se pare c totui se poate afirma cu certitudine c acestea au sczut n mod simitor n ultimii 50 de ani. 90 ntr-un studiu pe care l-am efectuat n secia X Psihiatrie a spitalului Gh. Marinescu" din Bucureti, am urmrit, n colaborare, incidena strilor maniacale dintr-un lot de 1.000 de bolnave internate de la l ianuarie 1976 pn n primele zile ale lunii iunie ale aceluiai an, observnd n paralel i celelalte tipuri de reacii excitomotorii. Din grupul de 1.000 bolnavi studiat s-a semnalat un numr de 180 de cazuri internate pentru diferite forme 159 de agitaie psihomotorie, deci o proporie de 18% din lotul studiat. Dintre acestea, 121 bolnave, deci 12,1%, au prezentat agitaii psihomotorii polimorfe datorate unor cauze eterogene, de tipul agitaiilor stereotipe, dizarmonice, aberante, imprevizibile, ntlnite n schizofrenie, oligofrenie, senilitate, n decompensrile psihopatice sau n cele provocate de diferite toxice. Restul de 59 de cazuri a prezentat simptome asimilabile sindromului maniacal. Dintre acestea, 31 de bolnave au prezentat o simptomatologie maniform care, dei amintea printr-o serie de manifestri cum ar fi dispoziia euforic, iritabilitatea sau logoreea de excitaia maniacal, aparineau, dup cum s-a stabilit ulterior, unei alte entiti nozologice dect psihoza maniaco-depresiv (ntre acestea debutul pseudomaniacal al schizofreniei, psihozele afectiv paranoide, anumite forme de psihoz arteriosclerotic, demen senil etc.). Eliminnd din lot cele 31 de sindroame maniforme, numai 28 de cazuri s-au dovedit ca aparinnd psihozei maniaco-depresive. Dar chiar dintre acestea, numai 13 au prezentat n perioada studiat o simptomatologie evident

maniacal. Restul de 15 cazuri s-au manifestat n aceeai perioad a anului 1976 ca depresiuni anxioase agitate, apartenena la psihoza maniaco-depresiv fiind dovedit pe baza existenei unor episoade maniacale n antecedente, care au necesitat internare fiind diagnosticate ca atare. Iat, deci, cum din 1.000 de cazuri internate ntr-o secie de psihiatrie major, numai 180 au necesitat izolarea temporar n salonul de supraveghere pentru stri de excitaie psihomotorie, dintre care numai 13 pentru forma maniacal a psihozei maniaco-depresiv (1,3%) Desigur, aceast proporie apare deosebit de mic, mai ales dup eliminarea manifestrilor maniforme, a acelor stri de excitaie psihomotorie, asemntoare maniei, dar care nu se calcheaz ntru totul pe parametrii acelei folie circulaire" (Falret) sau ,.psihozei maniaco-depresive", descris de Kraepelin. Apare interesant faptul c procentul de 18% al sindroamelor excitomotorii nedifereniate, internate n sec160 ia noastr, se dovedete ca foarte apropiat de cifrele date de autorii americani asupra frecvenei psihozei maniacodepiesive, ceea ce, ipotetic, ar putea corespunde la o exigen mai mic din partea acestora n ceea ce privete diagnosticarea strilor de excitaie maniacal propriu-zis, separat de sindroamele maniforme sau de excitaie psihomotorie cu alt coloratur. O raportare mai apropiat de condiiile autohtone am obinut-o comparnd cifrele actuale cu cele provenite din aceeai secie cu zece ani n urm, la care ne-am referit anterior. Din grupul de aproape 1.000 de bolnave, la care s-au urmrit oscilaiile afectivitii i frecvena factorilor semnificativi n determinismul acestor oscilaii, s-au detaat 160 de cazuri, aparinnd de trei entiti diferite din care 43 au fost psihoze maniaco-depresive, fa de 28 cte s-au nregistrat n lotul de 1.000 bolnave studiat recent. Aceast diferen confirm tendina de scdere a tablourilor maniacale i n ara noastr. Fenomenul l explicm n special prin introducerea din ce n ce mai curent, uneori necontroiat, a terapiei psihotrope, n cele mai variate stri psihopatologice. Aceast terapie, instituit nc din fazele incipiente, conduce de cele mai multe ori la mascarea alternanelor puternice ale dispoziiei afective, caracteristice fazelor bipolare ale psihozei maniaco-depresive, care nc din antichitate au putut fi descrise cu uurin nu numai de medici ca Hippocrate, ci i de simpli observatori ai sufletului omenesc dac ne putem exprima aa despre Homer, Plutarch si muli alii. Astzi, aceste evidene care colorau" i nclzeau" pn de curnd azilele de bolnavi psihici au tendina net de a fi nlocuite cu tablouri terse, astenoide, aparent depresive-nevrotice, a cror proliferare se face printre altele mai ales pe seama entitii care ne intereseaz : psihoza maniaco-depresiv. Scderea n general i a celorlalte tablouri maniforme, depinznd de alte determinisme, apare de asemenea ca o consecin fireasc a dezvoltrii fr precedent, explozive, a mijloacelor terapeutice i de profilaxie. Dup unele interpretri de psihodinamic, datorate lui Lawrence Kolb, comportamentul maniacului ar fi

161 esenial o negare masiv a depresiei subiacente. Dei poate aprea ncreztor i poate deine rolul de conductor, maniacul ar fi hiperdependent ; toate atitudinile sale s-ar baza pe o necesitate emoional de relaii dependente. Cnd cerinele sale snt frustrate, susine Kolb n continuare, este generat ostilitatea care trebuie reprimat pentru a nu pune n pericol relaia de dependen. Ostilitatea imperfect reprimat poate n schimb s produc depresia. Dup acelai autor, n general, se crede c este de dorit s se obin convertirea simptomelor maniacale i hipomaniacale n simptome depresive.91 Atragem atenia ns c aceast credin foarte comod pentru mediul socio-famiial respectiv are un rsunet de spaim" pentru pacient. Poate aceasta este explicaia unui anumit gen de opoziie care a nceput s se instaleze fa de tratamentele chimioterapice, aa cum altdat ntmpinam opoziia fa de terapia electro-convulsivant. Ceea ce aprea comprehensibil prin inestetica convulsiilor, astzi n epoca psihotropelor nu putem explica dect prin tririle penibile ale depresiunii, care de cele mai multe ori succede euforiei maniacale, chiar dac ea este cupat prin cele mai elegante mijloace terapeutice. Dup cum arat J. Mendlewitz, n psihozele timice, n care este perturbat cuantificarea afectului, se remarc oscilaii puternice ale microritmurilor eseniale, cum ar fi activitatea alimentar i cea sexual. Trebuie remarcat c sediul acestor activiti este sistemul limbic, puternic reprezentat prin reele adrenergice. Excesul sau deficitul acestor substane neurohormonale produce saltul spre starea maniacal n psihozele bipolare sau maniform, acolo unde excitaia, datorit excesului neurotransmitor, este atipic. n2 Interveniile terapeutice cu aciune cert asupra timiei att de rspndite permit aducerea n discuie a unor posibile diferenieri ale acestor sindroame de excitaie, aprute ca urmare a tratamentelor sau manevrelor medicale aplicate. a) Prima clas pe care o difereniem este aceea a strilor maniacale propriu-zise, aprute n urma interveniei 162 terapeutice n cazuri de depresiuni endogene bipolare (maniaco-depresive), n care aceast bipolaritate nu s-a evideniat dect sub influena terapiei antidepresive. In aceast clas, modulaia excesiv a substanelor neurotransmitoare ar fi facilitat de o fragilitate probabil genetic, caracterizat prin disfuncii hipo sau subtalamice. Acesta este motivul pentru care apariia unei stri maniacale n timpul tratamentului unei melancolii justific pentru muli diagnosticul de psihoz maniacodepresiv, pronindu-se de la ideea c asemenea stri maniacale nu pot aprea dect acolo unde exist baza endogen a bipolaritii. b) Experiena clinic arat c apariia unor stri maniforme (deci cu aspect de manie, dar care nu aparin psihozei maniaco-depresive) este posibil n toate entitile nozologice n care se aplic mijloace terapeutice puternice, cu efect asupra timiei.

Aceasta este valabil n primul rnd pentru substanele antidepresive triciclice utilizate cu predilecie n depresiunile endogene, dintre care cele mai bine cunoscute aparin grupelor iminodibenzilice (Imipramina), dibenzocicloheptenelor (Amitriptilina) i dibenzoxipinei (Doxepina), care pot avea rezultate neprevzute, agravante. Astfel se recunoate posibilitatea declanrii unei manii la subiecii deprimai care sufer de o boal bipolar sau exacerbrii simptomatologiei discordante, n cazuri de schizofrenie. Simptome asemntoare au fost semnalate si dup utilizarea inhibitorilor M.A.O., unde reacia de agitaie ma~ niform se poate nsoi i de accese de hipertensiune, mai ales la ingestia de alimente bogate n tiramin, ca vinul, berea, cafeaua, brnzeturile etc. In paradigma biochimic, ipoteza perturbrilor n metabolismul catecholaminelor se situeaz astzi pe primul plan. Modul de aciune probabil al psihotropelor antidepresive s-ar realiza prin creterea concentraiei de norepinefrin la nivelul receptorilor postsinaptici, a inhibrii rezorbiei neurale presinaptice, precum i prin modificarea funcionalitii membranei intraneuronale. 163 Desigur, exist i alte ipoteze care cupleaz la deficifena funciei noradrenergice i o perturbare n funcia indolaminergic (serotonina si derivaii). Acelai lucru se poate spune i despre alte manevre medicale cum ar fi clectroocul, insulina sau chiar unele condiionri psihologice. Dealtfel si n cazul electroocului s-au emis ipoteze asemntoare cu privire la modificrile survenite dup acest tratament n metabolismul catecholaminelor i al indolaminei.<K Prezentm n continuare dou exemple edificatoare n acest sens : a) Bolnava M.R., n vrst de 19 ani, este internat n secia X, n cursul anului 1972, pentru o simptomatologie caracteristic : manierisme, bizarerii, zmbet discordant, halucinaii auditive, delir xenopatic, lipsa contiinei bolii etc. Dup un tratament intens cu psihotrope, pacienta este eliberat prescriindu-se tratamentul ambulatoriu. Este reinternat periodic pentru efectuarea unui tratament mai organizat. In ultimul an si jumtate se obine o stabilizare psihic prin aplicarea ritmic a Fluanxolului-Depot. Plecnd n strintate cu prinii, deplasai pe o perioad mai lung n interes de serviciu, se suspend din proprie iniiativ terapia recomandat. Dup 3 luni de la ntreruperea medicaiei apare recidiva constnd n agitaie psihomotorie, delir cu negativism, agresivitate, halucinaii auditive i pseudohalucinaii, iluzii si false recunoateri etc. Este adus n ar de urgen cu avionul. Dup un tratament cu psihotrope urmat de data aceasta de o reacie alergic, se trece la terapia convulsivant electric, aplicndu-se 10 edine n serii de cte 5. Se instaleaz un sindrom maniform, care o transform fundamental : euforie, asociaii de idei facile, proiecte ndrznee, cldur afectiv colorat uor erotic. Afirm c niciodat n via nu s-a simit att de bine. b) O alt bolnav, B.M., se reinterneaz cu simptome asteno-depresive de o intensitate medie. Tratat intempe-

stiv cu antideprin, apare o stare de agitaie maniform cu coloratur erotic, ceea ce determin suspendarea urgent a medicaiei i nlocuirea ei cu sedative i neuroplegice de tipul Levomepromazinei. Pacienta se remite extrem de 164 uor, ntr-un timp relativ scurt. Avem convingerea (paci^ enta este n prezent complet remis de 6 ani) c la paradigma biochimic" s-a adugat, dup cum se exprim Howard P. Rome, si o paradigm situaional" 94 (anumite iluzii compensatqrii la o via personal lipsit de satisfacii), asociere suficient pentru a declana sindromul maniform n afara psihozei maniaco-depresive propriu^ zise. Din cele relatate se poate susine c iatrogen (att pe versantul fiziologico-biochimic, precum i pe cel psihologic) se pot provoca att episoade maniacale propriu-zise, ct i sindroame maniforme n cadrul celorlalte entiti nozologice. Aceste efecte snt valabile pentru toate mijloacele terapeutice cu aciune asupra stimulrii sintezei sau eliberrii unor neurotransmitori. De fapt aceast, observaie apare ca foarte logic, baza psihologic i biochimic a timiei fiind comun att pentru omul sntus, ct i pentru diferitele forme de boal psihic. Pe aceast cale de gndire se confirm unele idei exprimate de ctre L. Szondi, care, alturi de pulsiunile sexuale ale Eului" i a simului etic, descrie i o aanumit pulsiune de contact", de legtur cu lumea exterioar". Aceast pulisiune de contact comun tuturor oamenilor s-ar afla sub inluena ascuns a unor nclinaii nnscute sau ctigate ctre depresiune sau ctre manie, n sensul psihologic, subclinic. Prin ncrctura i variaiile acestor nclinaii s-ar ex^ plic multe din atitudinile de neneles ale unor subieci n relaiile lor cu lumea. Caracterul i patologia membri^ lor acestei clase a hipomaniacalilor", a eternilor abandonai" cum i denumete Szondi ar fi determinate de imposibilitatea de a-i satisface trebuina de ataare, de acrosare". 95 Ar fi interesant de aflat dac i asemenea fixri psihopatologice marginale au i un corespondent biochimic aa cum se tinde s se cread i chiar s se confirme cu privire la substratul biochimic al marilor sindroame afective. In continuare vom urmri un caz de tranziie spre discordan, care a fcut subiectul unei comunicri anterioare n colaborare cu Cristina Garotescu. 165 Bolnava M.S. a devenit n ultimii 10 ani un personaj binecunoscut al spitalului nostru, pentru manifestrile ei patetice, puternic ncrcate emoional, de veleitarism artistic multilateral (poezie, proz, muzic, regie, pian), n permanent conflict cu familia i societatea, n toi aceti 10 ani, ca simptomatologie a precumpnit o stare de excitaie psihomotorie prelungit, adesea de aspect maniacal, cu logoree, fug de idei, exhibiionism vestimentar i cosmetic. Cu toate acestea, incapacitatea pacientei de a contacta sinton chiar n perioadele de scdere a febrilitii comportamentale, sterilitatea preocuprilor i lipsa de realism a aciunilor sale au nclinat balana spre atipie",

spre discordan. Vom urmri, pe etape, evoluia acestui caz, cruia i s-au atribuit nu mai puin de 9 diagnostice diferite, cu ocazia celor 12 internri n aproape toate seciile spitalului .,Gh. Marinescu''. Personalitatea premorbid dezvluie o dezvoltare psihomotorie deficitar, copilul fiind subponderal, distrofic, cu tulburri de mers, oboseal marcat la cele mai mici eforturi, somn nelinitit. Se remarc o dificultate permanent de adaptare n diverse colectiviti (cre, cmin, coal, facultate, diverse locuri de munc), o mare inconstan n desfurarea activitilor colare i extracolare, nu era capabil s finalizeze actele ncepute, nu suporta eecurile, contradicia. Fire orgolioas pn la patologic, rigid, voluntar, manifesta evidente note histrionice, dorind s se remarce cu orice pre. Veleitarismul su ndreptat preponderent spre art, nesatisfcut datorit nsui comportamentului su imatur si inegal, a generat conflicte permanente cu mediul familial si social. n 1965, la 18 ani, este internat pentru prima dat cu diagnosticul evaziv de tulburri de comportament". n 1966 i se stabilete diagnosticul : Nevroz astenic cu elemente atipice" (se friza probabil de pe atunci discordana). Examenul psihic releva la acea dat un contact psihic distant, bolnava fiind arogant, agasant, teatral, afisnd n acelai timp i o fals modestie, parc pentru a ascunde tocmai ideile de supraapreciere a propriului 166 eu. Reies n plus note de interpretativitate de tip persecuie : i-au btut joc de mine", eram clown, subiect de distracie pentru medici...'' pentru ca apoi, brusc, inadecvat, s se nsenineze, s se comporte ca ntr-un joc n care ea, personajul principal, ar putea face lucruri minunate, crend, aducnd foloase omenirii prin intermediul artei" etc. Suferina moral afiat nu prezenta totui o mare rezonan afectiv a tririi eecurilor n domeniul realizrii profesionale mult dorite. O permanent conflictualitate intrafamilial manifestat de timpuriu conduce n cele din urm la prsirea intempestiv a domicilului, nemaiputnd suporta viaa de familie". Toate acestea snt argumente pentru fenomenele de atipie ce i-au pus amprenta pe forma de debut nevrotiform a psihozei. In 1967 i se stabilete diagnosticul de .,stare discordant" relevndu-se n plus simptome de derealizare si depersonalizare. Incepnd din acelai an, observaiile specialitilor psihiatri puncteaz dispariia strii maniforme. Sub efectul terapeutic, pacienta triete dureros si intens virajul depresiv, care culmineaz cu 4 tentative de suicid, a cror nereuit o deprim i mai mult : am intrat n anonimat, nu mai am nici-o nzuin, nici s mor nu snt n stare''. Se pare c deprimarea se datoreaz n special faptului c, din lips de energie, nu mai poate capta interesul anturajului prin extravagane i generoziti necugetate. Pe planul gndirii, structura este calitativ normal, ns la probele ce implic utilizarea spiritului critic apar performanele cele mai sczute. Afectivitatea evideniaz problematica depresiv, lipsa de ncredere n forele pro-

prii ; teoretic, bolnava afieaz o moral personal, riguroas, lozincard, cu tent perfecionist, orientat spre dorina unei ct mai nalte eficiente sociale, n contradicie cu conduita sa concret. Stilul trdeaz influena unor lecturi de tip romantic, sentimental, vocabularul este stufos, dar deseori neoriginal, folosind cliee. In 1972 i se atribuie diagnosticul de stare psihopatoid hipertim-pasional cu decompensri psihotice de tip schizo-afectiv", cnd se prezint la internare ntr-o 167 mare stare de excitaie maniforma, manierist. Dup un tratament susinut cu preparate de lithiu, pacienta se amelioreaz nemaifiind internat timp de 2 ani. Dei comportamentul su se dovedete cu mult mai adecvat, convieuirea n familie a devenit posibil, unde are i o activitate util n gospodrie. Resimte penibil senzaia de indiferen, de .,moleseal". de diminuare a caoacitii de autorealizare, de autoperfecionare. Veleitarismul su s-a aplatizat, se consider ratat, nu are satisfacia muncii. Opunndu-se aplicrii n continuare a tratamentului cu lithium revine la internare n 1975. Din nou continu s impresioneze prin reiatri teribiliste, expune pe un ton patetic, n fraze complicate, dar formale i banale ; are acelai comportament ludic, cu un vdit histrionism. Ca o concluzie la cele relatate, n pofida aspectelor maniacale i depresive, care au alternat incontestabil pe parcursul celor 10 ani, excitaia psihomotorie a pacientei apare pentru noi numai maniforma i nu maniacal tipic. Susinem aceasta bazndu-ne, n special, pe tulburrile de personalitate, tulburri ntlnite cu precdere n afeciunile schizofrene, Eul su narcisic, hipertrofiat, iraional, egocentric, plasat dincolo de realitatea zilnic, rezolvrile sale pulsionale de tip imaginar, cu incapacitate de formare a unor idealuri obiectale, caracterizeaz fondul discordant al structurii personalitii sale. Din punctul de vedere al prognosticului, pn n prezent nu s-a reuit durabil o atenuare a strii de excitaie fr o trecere spre versantul depresiunii. Terapia ocupaional spre care a fost dirijat s-a soldat cu o mare deziluzie, pacienta decompensndu-se din nou. Singura cale spre o eventual remisiune pe care ar permite-o personalitatea pacientei ar fi aceea de a se merge pe linia necesitii sale interioare de afirmare prin creativitate artistic. Acest lucru este ns barat de veleitarismul su excesiv, mai precis de necorespondena dintre posibilitile sale i aspiraiile insaiabile ale eului su hipertrofiat narcisic. Dup prezentarea acestui caz de tranziie, vom reaminti n continuare unele date privind comportamentul schizofrenic, aa cum ne apare el prin prisma teoriei celor trei nivele. 168 Reanaliznd evoluia istoric a teoriilor asupra schizofreniei, se poate constata cum iniial accentul se pur.ea n special pe deficienele nivelului neuropsihic elementar, n Frana, primele referine apreau odat cu Pinel, care vorbea de o idioie ctigat". cu Esquirol, care semnala demena survenit nainte de 25 ani" i cu Morel, care utiliza expresia consacrat mai trziu, de demen pre-

coce", toate aceste descrieri rezumndu-se de fapt numai la aspectul defectiv al bolii. In Germania, lucrurile se desfurau aproape identic ; n 1871 Hecker descria hebefrenia, insistnd n mod egal asupra scderii, srcirii mentale rapide. De asemenea, Kahlbaum, n 1874. identificnd catatonia, i ncepe descrierea sindromului prin acelai proces de scdere mintal. Din 1883 pn n 1927, Kraepelin avea s recunoasc toate aceste forme, inclusiv varietatea paranoid, sub denumirea comun de dementia praecox". ncepnd ns cu 1913, el a resimit imperios necesitatea de a izola o nou entitate clinic, parafrenia, n care boala i aprea ca acionnd cu precdere asupra afectivitii dect asupra intelectului. Este posibil ca aceast extindere a viziunii asupra fenomenelor afective s se fi produs sub influena lui E. Bleuler, care, n 1911. public volumul Demena precoce sau grupul schizofreniilor". n 1912, Chaslin introducea termenul de psihoz discordant" pentru a sublima exact ceea ce semnific etimologia cuvntului si caracteristica fundamental a bolii. In acest mod, bariera strict organicist, care corespunde n terminologia noastr nivelului neuropsihic elementar, avea s fie ridicat treptat, pentru a face loc, ncet dar sigur, unei viziuni din ce n ce mai funcionale, prin intermediul creia se va putea urmri ce se petrece i pe alte orbite. Noul mod de a pune problema permitea lui E. Bleuler s afirme, de exemplu, c n schizofrenie o contractur bucal este mai explicabil ca semn de dispre, dect ca o contractur localizat". Deci, odat cu Bleuler, limbajul lui Kraepelin, limitat ndeosebi asupra fenomenelor negative, de deficit, se transform fundamental. Afectivitatea va ocupa din ce n ce mai mult primul plan al scenei, explicaiile transformrilor si de169 formrilor, ce se produc n sentimente i afectivitate n general, fiind cutate ndeosebi n psihologia vieii personale. Prin autism, se ..scap'" de o realitate penibil, iar negativismul devine o form de rspuns particular la lumea exterioar. Pierderea contactului cu mediul ambiant ncepe odat cu modelarea unei realiti proprii, acea pseudorealitate'1 strict individual, cu caracter mai ales afectiv. Intr-unul din manualele sale de psihiatrie, E. Bleuler conchide c simptomul cel mai primitiv, autentic schizofrenic, este defectul de sinergie, de colaborare a funciunilor care integreaz ntr-o totalitate, att tendinele instinctive, ct i activitatea asociativ intelectual. Insistnd asupra tulburrilor de afectivitate, E. Bleuler aducea n atenie cteva din cele mai importante aspecte ale perturbrilor ce se petrec pe planul nivelului energetico-pulsional. Defectul de integrare a tendinelor instinctive cu activitatea asociativ intelectual, relevat de Bleuler n 1930, friza de fapt fenomenologia simptomatic sesizabil pe planul celui de al treilea nivel pe care l urmrim, cel de elaborare contient. In 1926, H. Claude dichotomiza demena precoce ntr-o form de demen juvenil, considerat ca rezultnd din cauze exogene multiple, si n schizoze, care purtau am-

prenta strict a tarelor ereditare. Schizomania descris de acelai autor se caracteriza prin predominana gndirii autiste cu dezadaptare la mediu i era considerat ca o rezultant a constituiei schizoide, agravate de conflicte sau chiar de leziuni nervoase exogene. In viziunea lui Claude, schizofrenia rezulta din incapacitatea eului de a sintetiza i a dirija pulsiunile instinctive elementare, ce nu-i gsesc satisfacie dect sub forma visului sau a unor creaii mentale fanteziste. Fcnd abstracie de tendina autorului de a separa net ceea ce este medical de aspectele pur psihologice, n descrierile lui Claude se pot recunoate destul de uor referine ncadrabile n activitatea celor trei nivele. In 1921, V. M. Buscaino avea s fac un mare pas nainte, intrnd n domeniul biochimie! schizofreniei, prin 170 celebra sa reacie chimic neagr" rezultat din adugarea de NO3Ag n stare de fierbere n urina schizofrenilor. Reacia, provocat de substanele anormale de tipul aminelor, asociate la un nucleu indolic i alte diverse substane din grupa metaboliilor triptaminici, nu s-a dovedit, ns, specific, ea aprnd i n alte psihoze confuzionale i chiar n bolile infecioase obinuite. S-a crezut, de asemenea, c taraxeina, descris de Heatli si Litch, o globulin prezent numai n serul schizofrenicilor, injectat normalilor ar provoca o serie de tulburri asemntoare schizofreniei. Chiar dac efectul schizofrenigen al acestor substane este contestat de majoritatea autorilor, apariia psihotropelor si n special a substanelor psihodispleptice (halucinogene, oneiroide, psihedelice care ar lrgi cmpul contiinei etc.), avea s ateste mai trziu posibilitatea incontestabil de data aceasta a existenei unor substane care, acionnd direct asupra substratului nervos, influeneaz psihicul de la nivelul cel mai elementar pn la cel mai evoluat. In 1922, M. Dide i P. Guiraud introduceau termenul de athymhormie, derivat din rdcinile greceti tymos = dispoziie i ormao = a stimula, a excita. Adugirea prefixului a" la aceste noiuni corespunde observaiilor asupra pierderii elanului, a sectuirii izvoarelor instinctive ale vieii mentale a acestor bolnavi. Athymhormia ar reprezenta pentru autori o atingere primitiv a vigoarei eului, n totalitatea sa. Dup expresia lui P. Guiraud, nu se distrug numai ferestrele care permit accesul ctre lume, ci nsui interiorul eului se degradeaz, ca o cas prsit n ruin". Pentru Dide si Guiraud, pierderea elanului vital corespundea slbirii dinamismului neurofiziologic, n timp ce pentru Minkowski aceast devitalizare avea semnificaia reflectrii dinamismului psihic neles la modul bergsonian, distinct de activitatea nervoas. Acest ultim punct de vedere reactualiza n studiul schizofreniei gndirea fenomenologic, adic preocuparea exclusiv asupra specificului de a fi n lume'' al schizofrenului. asupra existenei sale cu totul particulare. 171 Modul de abordare fenomenologic introdus de rtre

K. Jaspers nc din 1913 aducea n psihiatrie o viziune complex i original. Prin lucrrile lui Minkowski problema avea s sufere n continuare o micare net de translaie n domeniul filozofiei, n care interesul medical avea s se atenueze pn aproape de dispariie, pentru a gravita n jurul analizei pur existeniale, aa cum o abordaser L. Binswanger i alii, inspirai de concepia despre lume a lui Heidegger. Desigur, modul de abordare existenialist poate contribui cu multe date asupra nelegerii nivelului de elaborare contient, chiar ntr-o boal att de grav ca schizofrenia. Noi credem c n orice boal psihic rmne o anumit capacitate de elaborare". Pentru a putea nelege oscilaiile ce se petrec pe planul elaborrilor contiente restante n schizofrenie, trebuie s urmrim ns n mod egal i jocul presiunilor dezintegratoare provenite din sfera energetico-pulsional, dup cum trebuie relevat n amnunt i fundalul pe care se desfoar drama, fundal unde se recunosc att amprentele deficitelor nnscute, ct i ale celor ctigate, cum ar fi de pild fenomenul regresiunii. Situndu-ne ca ipolez de lucru alturi de Wyrsch sau Tallenbach pe poziia c schizofrenia nu reprezint din punct de vedere filozofic dect o modificare a intimitii fiinei psihice sub aspectul recunoaterii eului propriu, ne limitm de fapt numai la observaiile cum o existen se transform ntr-un alt mod de existen. Dup opinia noastr aceast poziie exclusivist ne ndeprteaz de nelegerea psihiatric a .,existenei" pacienilor psihici, desfiinnd n ultim analiz noiunile de sntate i de boal psihic. Dac ne-am altura fr rezerve de concepiile lui Kleist si Leonhard, cu alte cuvinte de poziiile strict biologice (de tipul aceeai maladie genetic produce acelai tablou clinic") am risca s nu ajungem prea departe, lipsindu-ne de nelegerea reaciei, a ceea ce este personal, individual, n procesul de transformare schizofrenic. Dup opinia noastr, cele dou puncte de vedere trebuie legate ntre ele, adugndu-se n plus la inter172 ferena lor --i urmrirea a ceea ce se petrece la nivelul energetico-pulsional. Numai corobornd date provenite de la toate cele trei nivele de activitate psihic, vom realiza o viziune complex, multilateral asupra genezei comportamentelor deviante, inclusiv a celui de tip schizofren. Actualmente se remarc o utilizare din ce n ce mai frecvent a termenilor de psihoz discordant1" sau chiar de stare discordant", n dauna clasicei denumiri de schizofrenie, devenit din ce n ce mai traumatizant. Explicm fenomenul prin uzura n timp a termenului, stigmatizat cu un fel de aureol de degradare ireversibil, fatal, a nivelului neuropsihic elementar. Evident, compromiterea termenului de schizofrenie nu provine dintr-o deficien etimologic, noiunea de scindare neavnd un rsunet mai catastrofal iatrogen dect cea de discordan. Demonetizarea noiunii de schizofrenie pare a se datora n primul rnd acelei lungi perioade de ineficient terapeutic pe care a fost nevoit s-o traverseze pn la introducerea terapiilor active, care aveau

s schimbe faa spitalelor. Dispariia acelor tablouri impresioniste, de tragic folclor psihiatric, adesea impregnat de un comic amar, batjocorit i hulit n acelai timp, ca rezultat al nenelegerii din partea mediului apropiat i uneori chiar a societii n ansamblul ei, explic, cel puin n parte, fuga dup o terminologie nou, menit s tearg din memorie acele penibile timpuri. In plus, preferina actual a psihiatrilor pentru termenul de discordan" s-ar mai putea explica prin faptul c el reflect ceea ce este mai frapant, att pentru observatorii profesioniti, ct i amatori, n tabloul acestei boli proteiforme, anume lipsa de concordan, de sintonie dintre individ si mediu, consecin fireasc i inevitabil a dereglrilor intervenite n interdependena celor trei nivele de activitate psihic. De la discordan la absurditate drumul este foarte scurt, de aceea vom acorda o atenie special acestor aspecte comportamentale. Definiia actului absurd, aa cum o d H. Ey n enciclopedia psihiatric, act neadaptat i lipsit de finalitate rezonabil" 96 nglobeaz prin genera173 litatea ei o simptomatologie extrem de variat. Astfel, putem ntlni acte neadaptate i lipsite de finalitate rezonabil, att n nevroze sau n manifestrile comune ale personalitilor psihopatice, deci n afeciuni psihice considerate ca fiind de o mai mic gravitate, ct i ca simptom frecvent al celor mai accentuate i grave dezordini de ordin psihic. Referinele noastre se vor limita numai la analiza actelor absurde ntlnite pe parcursul evoluiei procesului schizofren i, in special, a unui anumit tip de acte absurde, anume a acelor acte n care dependena de modul de gndire este evident. Cazurile selecionate de noi nu au ca scop s evidenieze absurdul", ci numai acele manifestri, de oarecare complexitate, n care procesul de gndire care le st la baz mai poate fi urmrit. Ca atare, vom lsa la o parte o ntreag serie de simptome n care ,,absurdul", conform definiiei generale, este evident, dar care prin specificul lor apar ca lipsite de semnificaie, cum ar fi de pild raptusurile, discordana expresiei, comportamentul catatonic etc. Vom cuta, deci, exemplificri mai elaborate, mai semnificative, n care totui discordana din sfera comportamentului s apar la fel de evident. Dar ce semnificaie pot avea actele absurde ? Pentru H. Ey ele ar exprima fie tendina spre satisfacerea simbolic a unor trebuine, a unor dorine nelmurite, fie o form de manifestare a ncrcturii agresive a individului ndreptat n sens de aprare sau agresiune. Dup acelai autor, uneori actele absurde ar avea un caracter ludic. P. Guiraud97 consider comportamentele anormale ca fiind de natur bazal" i nu apical" nelegnd prin aceasta funciile corticalitii, ca dealtfel i K. Jaspers, pentru care actele absurde reprezint aciuni instinctive, ce ignoreaz scopul, i pe care comprehensiunea nu are nici o posibilitate de a le suprima. Ca un factor comun al acestor interpretri se remarc accentul pus pe ,,bazai", pe subcortical. Dac este adevrat c afectivitatea joac indiscutabil un rol extrem de

important, nu este mai puin adevrat c n ultim analiz corticalitatea, capacitatea restant de elaborare con174 tient, este aceea care deine rolul hotrtor n determinismul acestor acte. Rezistena scoarei fa de noxele exo sau endogene, capacitatea ei de corectare, i spune ultimul cuvint. Concepia pavlovist despre activitatea nervoas superioar aduce argumente solide n sprijinul acestui punct de vedere. In concepia noastr, la baza fiecrui .,act absurd", ca i ia baza celui mai raional act, se afl un proces de gindire. Gradul de alterare, de deteriorare a procesului de gndire nseriaz. clasific actele de la absurdul insesizabil, pn la absurdul grotesc, care i pierde orice semnificaie ; avem convingerea c actul absurd poate s nu ignoreze scopul, dup cum afirm K. Jaspers. Nu este mai puin adevrat c acest scop apare din ce n ce mai falsificat, devenind mai absurd, paralel cu gradul de perturbare a echilibrului dintre cele trei nivele de activitate, din care nivelul de elaborare contient nu este eliminat cu totul, dect n cazuri de excepie. Bolnavul A.C., n vrst de 32 ani, este internat pentru o serie ele simptome (bizarerii, solilocvii, idei delirante nesistematizate. de persecuie, agitaie catatonic etc.), care determin diagnosticul de schizofrenie. Bolnavul, cu circa zece ani nainte de debutul clinic al afeciunii psihice, prezenta un comportament mai aparte. activitatea sa concentrndu-se, alturi de cea sportiv, asupra consemnrii sistematice n nenumrate caiete a tuturor discuiilor la care lua parte, narmat n permanen cu un blocnotes si un creion, era vzut din timp n timp retrgndu-se pentru a consemna chiar cele mai banale schimburi de cuvinte, ntrebat asupra scopului urmrit prin aceste consemnri, pacientul mrturisete intenia sa de a scrie un roman. Absurdul activitii sale rezida n inutilitatea unor consemnri absolut fr nici-o valoare, iar deficitul n incapacitatea de a diferenia, de a categorisi datele nregistrate. Ne aflam n faa unui act absurd", de proporii reduse, corespunztoare stadiului preclinic al unui proces schizofrenic incipient. Scopul urmrit de bolnav de a scrie un roman, dei irealizabil, aprea foarte clar. Intr-un alt caz, bolnava S.P., n vrst de 28 ani, este internat la 29.1.1960, cu diagnosticul schizofrenie paranoid. Internarea este efectuat contra voinei bolnavei, care nu are deloc 175 contiina bolii de care sufer. Bolnava i-a schimbat comportamentul de mai muli ani, si-a ntrerupt studiile, se supune unui regim alimentar sever (ajunge la 40 kg greutate), doarme iarna n frig, fr foc, cu fereastra deschis. Scrie mult, umple trei cufere mari cu manuscrise, care reprezint de fapt documente medicale preioase, putnclu-se urmri de la an la an mersul progresiv al procesului disociativ. Dac la nceput acesta este aproape insesizabil, treptat se evideniaz elemente din ce n ce mai morbide. Simptomele nu snt sesizate de familie, care nu intr n alarm dect cnd bolnava se declar servitoare", luridu-i un aspect i un comportament corespunztor, i pune sor, basma pe cap, ncepe s scuture n cas si s spele parchetul cu benzin, ns aceast activitate poart pecetea patologicului, fiind exclusiv i repetat fr noim de dimineaa pn seara. Refuza

s mnnce la masa din cas, retrglndu-se la buctrie. Aceast activitate absurd este motivat de bolnav : si servitoarele snt oameni, i eu snt om". Este evident c n acest caz, tulburrile de giidire, determinante ale actului absurd, snt de o gravitate deosebit. i acum, un ultim caz, acela al inginerului P., internat n mai multe rnduri cu o form de schizofrenie paranoid cu evoluie fazic, care ntr-un raptus a atacat cu pietre pe aleile spitalului pe unul dintre medicii ce-l ngrijise anterior. Atacul era nsoit de injurii i avea o for ce exprima o ur fr limit, cu nimic motivat de raporturile medic-pacient stabilite anterior. Peste un an, fratele bolnavului solicit un certificat medical, n vederea reangajrii pacientului n munc, tocmai medicului care fusese atacat cu atta hotrre si vehemen. Este convins totui s se prezinte personal n faa medicului respectiv, tocmai n scopul depistrii factorilor care determinaser atacul : raptus, act automatic, descrcare bazal" lipsit de sens ? Rspunsul bolnavului a fost ct se poate de surprinztor : Dac ai ti ce era atunci n mintea mea! Rspunsul se afl ntr-un articol scris de tatl dv. cu circa 20 de ani n urm asupra infantilismului psihic, articol n care m recunoteam ca si cum dnsul, tatl dv., ar fi fost prezent n fiecare clip, martor a tot ceea ce gndeam si fceam. Totul devenise insuportabil. Pe dv. v-am atacat n convingerea c dnsul fiind pensionar nu-i mai poate continua aciunea de urmrire, pe care v-a transmis-o acum dv. Eu de fapt m apram de indiscreii. Este ngrozitor 176 de absurd, dar aa vedeam eu lucrurile atunci. Voiam s v suprim pentru a nu mai fi urmrit." Progresul rapid al gndirii tehnice ne face din ce n ce mai accesibil nelegerea acelor funcii ale creierului uman, care n lipsa unor nsuiri fizice, cum o au corpurile materiale, au constituit ntotdeauna obiectul celor mai variate speculaii, cel mai adesea de inspiraie idealist. Cunoscnd c funcia cea mai nalt a materiei superior organizate - - contiina apare si se formeaz n creier ca urmare a legturii materiale a creierului cu lumea exterioar, nelegem rolul primordial al formelor elementare de contiin. Pe baza acestor forme elementare, a senzaiilor si a percepiilor, reflectrii fidele ale realitii obiective, se construiesc celelalte funcii, din ce n ce mai complexe, ale contiinei. Pornind de la reflectrile nemijlocite, senzaii si percepii, creierul uiran a cstigat o proprietate nou. aceea de a putea reconstitui imaginile unor obiecte care n acel moment nu snt prezente, aa cum o band de magnetofon poate reproduce un concert n absena fizic a orchestrei. Dar, nici n primul, nici n al doilea caz nu se poate vorbi de o absen material absolut. Prezena material, obiectiv a orchestrei a fcut posibil nregistrarea pe band a concertului, concert care poate fi reprodus datorit unor engrame electromagnetice, ce reflect obiectiv fenomenul material. Dup cum subliniaz Jean Piaget cele dou memorii deduse din ideile metafizice ale psihologiei bergsoniene, n primul rnd memoria-obinuit, nu pot fi limitate numai la funcia de repetiie, ele ndeplinind i pe aceea de recunoatere". Fa de memoria de recunoatere, care e foarte primitiv, memoria de evocare e de un nivel mult

superior care nu apare dect odat cu limbajul, cu imaginea mental i, n general, cu funcia semiotic (sau simbolic). 98 Capacitatea creierului uman de reflectare a lumii materiale pe baza vechilor senzaii i percepii este denumit reprezentare. Obiectivate prin cuvnt, reprezentrile pot fi actualizate cu cea mai mare uurin n afara aciunii nemijlocite a lucrurilor. Analogia fcut cu feno177 menul reproducerii unor nregistrri electromagnetice ar putea duce ns la concluzia c psihicul uman oglindete pasiv, mecanic, lumea nconjurtoare. In studiul funciilor creierului uman nu trebuie pierdut din vedere c omul este o fiin social, cu activitate social, creatoare. Reprezentrile nu snt imagini moarte, ci procese active, care se combin, trezesc asociaii, deci o multitudine de alte reprezentri. De fapt, aceste deosebiri de netrecut ntre psihicul uman i proprietile unei maini orict de complexe au fost nc demult subliniate de ctre neurocibernetic. Proprietatea esenial a reprezentrilor de a nu fi condiionate de prezena senzaiei sau a percepiei, deci de prezena obligatorie a obiectului material n momentul respectiv, ni se pare de o importan covritoare pentru nelegerea mecanismelor multor fenomene psihopatologice. Printr-o mbinare anarhic, arbitrar sau numai fantezist a reprezentrilor, se poate ajunge la o reflectare deformat a realitii. In multe cazuri bolnavul psihic apare ca un paradox. Bolnavul psihic nu se comport ntotdeauna ca o oglind concav sau convex care s deformeze constant realitatea ntr-un sens sau altul, ca n cazul proceselor care altereaz structura organic a analizatorilor respectivi. Adesea, el deformeaz realitatea n mod neprevzut, inconstant, aa cum ai deregla imaginea unui televizor, alungind sau lrgind personajele, n funcie de reprezentri fanteziste, n contrast flagrant cu realitatea obiectiv. Starea afectiv a subiectului, precum si scopurile sale joac, dup cum a fost adesea subliniat, un rol hotrtor n suita reprezentrilor. Lipmann utilizeaz termenul de reprezentare conductoare" pentru a numi o reprezentare dominant, care determin si ndrum asociaiile. Un astfel de tip de imagini mentale se pot realiza prin intermediul unor reprezentri anxiogene, cu alte cuvinte a unor reprezentri ncrcate puternic afectiv, trite anterior, dar devenite punctul de plecare al altor asociaii sau reflexe declanatoare ale unei adevrate reacii n lan anxiogene. 178 Reprezentrile anxiogene pot fi regsite parial n asa-numitele idei prevalente, n strile obsesivo-fobice, precum i n strile delirante. Faptul c nu exist o suprapunere absolut cu niciuna din aceste eventualiti, precum i prezena n mai multe forme de boal a unui aspect comun, justific, dup prerea noastr, descrierea a ceea ce nelegem prin reprezentri anxiogene, ca o categorie semiologic aparte. Reprezentrile anxiogene pot fi ntlnite si n cadrul marilor populaii, considerate nor-

male din punct de vedere psihic. Acest fapt este extrem de evident n societile bazate pe exploatare, n care presa, cinematografia i toate mijloacele de propagand snt orientate mercantil, urmrind prin toate mijloacele senzaionalul, i unde individul nu vede n social un sprijin, ci, contrariu, numai concuren si agresivitate. Totui, n aceste cazuri nu se poate vorbi dect eufemistic de o nevrozare a societii" sau, cel mult, n anumite situaii sociogene deosebit de grele, de stri reactive. ntr-un sondaj fcut pe o sut de cazuri aflate la un moment dat n secia pe care o conducem am depistat reprezentri anxiogene la 62 de bolnavi. La 33 dintre acetia reprezentrile anxiogene au fost extrem de evidente, oricare dintre aceste cazuri putnd servi pentru exemplificare. Tematica reprezentrilor anxiogene s-a dovedit a fi extrem de variat. Reinem, n ordinea frecvenei, reprezentrile cu privire la boal, moarte, rspundere n faa vieii, suspiciune i urmrire. Bolnava L. S. este internat pentru o nevroz obsesional, n care preocuprile prevalente graviteaz n jurul fobiei de cancer. Cu patru ani n urm bolnava a suferit un traumatism uor al membrului inferior drept, urmat de tulburri trofice locale. Pe parcurs, un cunoscut i atrage atenia s ia msuri de urgen, ntruct a avut ocazia s vad o persoan care a murit n urma unui cancer aprut dup o lovitur la picior. Din acel moment apar preocupri obsesive, stare de nelinite, insomnii rebele, s se reprezinte" mental ca moart. Interesant de semnalat c preocuprile obsesivo-fobice se extind asupra tuturor posibilitilor de apariie a cancerului (sn, uter etc.). Acest caz ni se pare demonstrativ n privina rolului important pe care l joac reprezent179 file i asociaiile anxiogene n perturbrile de tip ipohondriac. Aici este locul s subliniem, ns, c n acest caz, ca dealtfel n majoritatea observaiilor pe care le-am urmrit, reprezentrile i asociaiile traumatizante nu au avut puterea de a determina singure boala propriu-zis. Constituirea unei entiti psihiatrice nu poate avea loc dect acolo unde exist si alte condiii cu rol patogen i patoplastic. In cazul descris, aceste condiii par a fi faptul c de 20 ani pacienta triete izoiat, preocupat numai de persoana proprie, precum i c, n ultimul timp, prezenta fenomene tardive de menopauz caracterizate prin valuri de cldur, transpiraii, palpitaii. - Bolnava D.O. este internat cu meniunea, impulsiuni la omucidere''. Examenul psihiatric efectuat n serviciul nostru arat c de fapt era vorba de o stare obsesivo-fobic, caracterizat prin groaza pacientei de a nu-i tia propriul copil cu cuitul. Aceast compulsiune terifiant i-a aprut ntr-o mcelrie la vederea crnii fragede i proaspete. Bolnava i reprezint mental n acelai moment propriul copil tiat i cu carnea expus asemntor crnii din mcelrie. Cunoatem interpretrile obinuite, antiumane ale psihanalizei date acestui tip de tulburri. Printr-o analiz condus preconceput se caut motivele ascunse", incontiente'' de suprimare a copilului, a soului sau a altei persoanei, dup caz. O asemenea interpretare a stat probabil i la baza nscrierii pe foaia de observaie la internare a unor aa zise impuls j uni la omucidere".

In interpretarea noastr, reprezentrile i asociaiile anxiogene, n cadrul complexitii cazurilor respective, snt suficiente s explice instalarea unor asemenea stri obsesivofobice. Snt cunoscute reprezentrile de groaz ce pot parazita gndirea multor oameni, chiar cu psihicul normal, cnd este vorba de persoane puternic legate afectiv. Nu numai c nu exist nici un motiv teoretic" de suprimare a persoanei respective, ci reprezentrile se nasc tocmai din tendina contrarie, de protejare, de prevenire a eventualelor nenorociri. S-ar putea vorbi de un tip particular de asociaii prin contrast. In cazuri patologice, de sensibilizare, aceste manifestri pot lua proporii uriae i pot deveni extrem de chinuitoare. 180 O problem frecvent ntlnit n clinic, n care, dup prerea noastr, reprezentrile anxiogene par a juca un rol important, este aceea a simptomatologiei prefereniale, prezentat de o anumit categorie de bolnavi psihici, preferin ce poate fi explicat, de asemenea, prin intensitatea unor reprezentri i asociaii puternic anxiogene. - Bolnava I. A., de 29 ani, casieri, este internat pentru o stare de anxietate accentuat, caracterizat prin insomnii rebele, hiperemotivitate, astenie accentuat, crize de tahicardie sinusal, preocupri obsesive, senzaie de furnicturi, amoreli si crize de paralizie" ale membrului superior drept, care o mpiedic adesea s-i exercite profesiunea. Examenele neurologic si endocrinian normale. In urma investigaiilor efectuate, am interpretat simptomul paraliziei funcionale ca urmare fireasc a unei reprezentri puternic anxiogene, anume imaginea mamei sale, care, nc de tnr, a prezentat o hemiplegie dreapt, fcnd-o inapt de munc. La prima vedere o asemenea interpretare ar putea prea la fel de psihologizant ca i exemplificaiile psihanalitice (pentru care aceste paralizii funcionale simbolizeaz o castraiune fantasmatic"), anume c bolnavul i constituie simptomul", dei din alte considerente. Pentru a evita confuziile considerm necesare urmtoarele precizri : constituirea simptomului psihopatologic ~-a petrecut n urma suprapunerii a mai multor factori dintre care reinem conflictele mari familiale, divorul dup o via intim lipsit complet de satisfacii, teama permanent de a nu-si mai putea ngriji copilul i mama bolnav. Dac datele prezentate pot explica ndeajuns declanarea strii psiho-patologice, ele apar totui nc insuficiente pentru a lmuri mecanismul fiziopatologic al apariiei prefereniale a simptomelor la mna dreapt, n ce mod se stabilesc asemenea condiionri cu punct de plecare psihic ? Credem c exemplul clasic al membrului fantom ar putea uura mult interpretarea fenomenului. Date recente din literatur arat c membrele fantom (adic reprezentarea n contiin a membrului absent) snt rar constatate 181 nainte de vrsta de 4 ani, ele apar n mod sigur numai dac amputaia a avut loc dup vrsta de 8 ani, adic la o vrsta cnd reprezentarea a fost suficient ntrit.

Posibilitatea reprezentrii corticale a unui membru dup amputaie, demonstreaz strnsa legtur care exist ntre cele dou instane, cortical i visceral. De ndat ce acest fenomen este recunoscut devine posibil s acceptm si reversul situaiei. O reprezentare psihic puternic, cu ncrcare afectiv maxim, perturbnd dinamica cortical, ar putea implicit interesa i instana inferioar, visceral. Pentru a reveni la cazul prezentat trebuie s precizm c nu bolnavul constituie simptomul, contient sau incontient, ci acesta este constituit, este determinat de perturbrile din instana superioar, cortical. Urmrind reprezentrile si asociaiile axiogene din cadrul psihozelor, ele apar din ce n ce mai mult ca fiind condiionate de dereglrile profunde, specifice fiecrei entiti nozologice. Aceste reprezentri pot fi totui extrem de numeroase, cel puin n prima faz, de efervescen a bolii i s agraveze cu mult, n mod secundar, tabloul psihotic. - Bolnava H. M., victim n trecut a persecuiilor rasiale, deinut n timpul rzboiului ntr-un lagr de exterminare, reflect si astzi reprezentri terifiante din acea perioad. Reparaiunile morale i sociale ns nu mai pot influena azi procesul schizofren profund, deja constituit. Bolnavul J. O. (student), studiat de noi mpreun cu E. Negulici, se vede" n profunzime, i vede" scheletul ca ntr-o radiografie. Aceste pseudo-halucinaii terifiante, reprezentri condiionte direct de procesul discordant, nu mai au nimic comun cu psihogeneza propriu-zis, dei si ele reprezint reflectri tardive ale unor vechi preocupri si observaii. Bolnavul P.P., inginer, prezint un delir sistematizat de urmrire. La nceput se ascunde de oameni, ulterior intervine activ pentru a fi lsat n pace". Se simte bnuit de cele mai infamante culpe. Nu nelege" de ce se urmrete distrugerea lui. Bolnavul triete ntr-o atmosfer de groaz permanent, n care reprezentrile anxiogene pot fi recunoscute cu uurin. Toate asigurrile date de familie, de medici, de organele oficiale se dovedesc inutile, ele nu pot liniti bolnavul dect cel mult 182 pentru timpul acordat acestor asigurri. Singur tratamentul medicamentos cu neuroplegice se dovedete a fi n msur s scad mai durabil intensitatea anxietii, determinate de reprezentrile i asociaiile care stau la baza procesului de gndire delirant. Aceast referin la terapie ne oblig la urmtoarele precizri, pe baza observaiilor noastre : psihoterapia exclusiv se dovedete insuficient n majoritatea cazurilor, majoritate determinat de predominana factorilor biologici. Totui, poate deveni eficient chiar si n aceste cazuri dac anterior se aplic msuri terapeutice care se adreseaz i dereglrilor energetico-pulsionale sau generate de nivelul neuropsihic elementar. Trecnd n revist actele absurde" si reprezentrile anxiogene" am urmrit s demonstrm anacronismul clasificrii tulburrilor psihice n endogene i respectiv psihogene. Nici actul absurd, nici reprezentrile anxiogene nu pot fi puse exclusiv pe seama tulburrilor instinctive sau mecanice elementare i nici exclusiv pe seama nivelului de elaborare contient. Psihopatologia privete perturbrile complexe care intereseaz interrelaiile celor trei nivele de activitate psihic : de elaborare contient, ener-

getico-pulsional i neuropsihic elementar. Psihiatrul, nzestrat cu rbdare, va reui s recunoasc - bineneles i cu excepii n cazurile psihozelor, modalitatea constituirii simptomatologiei. Prelund definiia dat de A. si R. Muchielli, nu mai departe de anul 1969, ca fiind o boal mintal grav, necesitnd n general spitalizare, dat fiind dezadaptarea complet (familial, social, profesional) si pierderii contactului cu realul i aproapele su, ne dm seama ct de rapid a evoluat psihiatria i respectiv tabloul psihozelor. Eficiena terapeutic a fcut ca bolnavul s nu mai ignoreze complet boala sa, s nu mai triasc numai ntr-o lume a lui, strin printre alii", retras ntr-un univers particular, singur, unde nimeni nu-l poate ntlni", iar metodele de influenare psihoterapeutic s poat deveni opera-nte, contactele putnd fi restabilite de cele mai multe ori, mai ales dac tratamentele snt aplicate nc din fazele de debut i se adreseaz tuturor celor trei nivele de activitate psihic. 183 Capitolul VI COMPORTAMENTUL ANTISOCIAL i DISCERNAMNTUL, FUNCIE PSIHICA DE SINTEZA Impetuoasa dezvoltare a societii umane contemporane impune o reconsiderare permanent a noiunilor clasice privind comportamentul omenesc i responsabilitatea insului fa de societate. Omul devine, oare, pe msura dezvoltrii socetii i a ameliorrii condiiilor sale de via, din ce n ce mai contient si deci mai responsabil de aciunile sale ? Sau poate, pe msura nelegerii tot mai aprofundate a mecanismelor bio-electro-chimice care stau la baza comportamentului uman, precum i a cunoaterii ample i detaliate a zestrei genetice, va trebui s socotim din ce n ce mai mult pe cel care ncalc flagrant regulile de convieuire social ca pe un simplu rob al anomaliilor sale cromozomiale sau a altor deficiene chimico-enzimatice ? Dilema ivit prin apariia unor interogaii contradictorii de tipul celor menionate mai sus se ntreine si se accentueaz n permanen, aprnd argumente mai mult sau mai puin solide n favoarea unei teze sau a celeilalte. Recent, M. Kernbach i I. Sroiu, adernd la ideea unei ,,encefaloze criminale", consider c prin intermediul neurochirurgiei fiziologice s-ar putea elimina focarele agresiunilor grave si a recidivitilor irecuperabili. Vom ajunge se ntreab autorii s trim ntr-o lume fr crime, fr criminali, fr alienai ?" 9n Literatura tiinific prospectiv ntrevede apariia unei noi tiine (adevrat inginerie genetic) care. prin diferite procedee, va realiza reproducerea i selectarea 134 speciei umane. Astfel, prin metoda cloningului (n prezent realizat experimental numai la broasc) se poate obine

o diviziune celular asexuat prin nlocuirea nucleului unui ou nefecundat cu nucleul unei simple celule intestinale. Realizndu-se acest tip de reproducere partenogenetic se preconizeaz, prin extrapolare, la om obinerea de gemeni identici i multiplicarea la infinit a aceluiai tip de indivizi. Mai mult dect att, se anun ca sigur chiar si posibilitatea realizrii de ,,himere'', adic de indivizi cu caractere mprumutate de la specii diferite. 10 De asemenea, rezultatele unor cercetri fiziologice nclin ctre concluzia c n creierul animalelor de experien ar exista anumite zone preformate, care stimulate ar schimba fundamental comportamentul. Stimulnd zone diferite de pe creier prin intermediul unor electrozi implantai n puncte diferite, se poate obine inhibarea unui comportament agresiv sau declanarea unor impulsiuni destructive la un placid, n aceast perspectiv, extrapolnd din nou problema la om. ne putem imagina ct de lesne se poate disloca ideea clasic de responsabilitate a individului. In presa noastr au nceput s se ridice semne de ntrebare, s se ia atitudini. Ce se va ntmpla oare citm din Contemporanul1" - - dac n urma unor manipulri genetice repetate substana uman nsi se va destrma, iar individul va deveni un produs artificial, un superrobot ? Cror norme etice si juridice li se va supune acesta ? Va mai putea fi fcut responsabil pentru faptele sale ? Cine va purta rspunderea pentru aceste modificri previzibile i imprevizibile, chiar de mai mic amploare ?' l(1t Oricare ar fi originile agresivitii precizeaz prof. Al. Roea ea poate s fie n mare msur ngrdit, educat, socializat etc. nsuirile psihice ale omului nu snt prin ele nile morale sau imorale, dar pot s fie orientate ntr-o direcie sau alta". 102 In mod hotrt, msurile educative determin schimbri fundamentale, pozitive sau negative, n comportamentul uman. Chiar, Mr intervenia drogurilor sau a 185 electrozilor, putem ameliora sau paraliza anatomia i chimia creierului ca i facultatea sa de nvare i de asimilare, plasnd individul n timpul copilriei sale ntr-un mediu psihologic bogat sau contrariu, srcit... Controlul societii viitoare ar putea foarte bine s se desfoare pe terenurile de joc, psihologic controlate, ale grdinielor de copii". 103 Lsnd la o parte aceste aspecte de perspectiv care, fr ndoial, vor primi pe parcurs corectivele necesare, conforme cu evoluia fireasc social, ne vom mrgini la aprofundarea aspectelor strict psihiatrice. Dac ar fi s recunoatem o cretere semnificativ a numrului de boli psihice, ca urmare a complexificrii vieii si a unei suprasolicitri din ce n ce mai intense, va trebui s admitem c n acelai timp s-au dezvoltat n mod egal si posibilitile de influenare pe cale terapeutic a anomaliilor de comportament. Intr-adevr, ultimele decenii au fost martorele un-ai revoluii tehnico-tiinifice si n domeniul psihiatriei. Primii muguri ai acestei revoluii au aprut odat cu metodele active de tratament, cum ar fi, introducerea ocurilor

cu insulina (cura lui Sakel), a celor cardiazolice (Von Meduna) i mai ales a celor electrice (Cerletti). Odat cu apariia psiho-farmacologiei s-a realizat o adevrat schimbare a spitalelor de psihiatrie, care i-au putut deschide porile pentru a deveni instituii curative ca oricare altele. In continuare, ne propunem s relum, n aceast perspectiv, vechea problem a responsabilitii individului fa de societate, fa de legile ei, n funcie de starea lui psihic, de capacitatea de a discerne binele de ru. Geneza actelor antisociale este complex, ea depete cadrul psihopatologiei. Dei problemele de sociologie, de psihologie motivaional pot avea contingen cu preocuprile noastre, ne limitm la a semnala c poziia bolnavului psihic se afl actualmente ntr-o situaie cu totul nou fa de cea existent n trecut. Astzi, bolnavul psihic, ca oricare alt bolnav somatic, poate fi diagnosticat, tratat, ameliorat i chiar vindecat, cu perspectiva de a se putea reintegra n societate, adesea cu aceleai drepturi i responsabiliti ca toi ceilali membri ai ei. 186 n noua ipostaz, dedus din noile achiziii tiinifice privitoare att la substratul anomaliilor psihice de comportament, cit i al posibilitilor mereu crescnde de influenare terapeutic a acestor anomalii, se nate logic ntrebarea: oare-gradul de responsabilitate al bolnavilor psihici reintegrai n societate tinde ctre o cretere, o rmnere pe loc sau eventual ctre o scdere ? Noile cuceriri ale tiinei atest, fr dubiu, un anumit grad de corelaie ntre unele aberaii cromozomiale, cum ar fi de pild prezena n cariotip a unui cromozom Y suplimentar, si creterea tendinelor la acte antisociale. Asemenea corelaii se pot face i n alte situaii de boal a cror baz genetic sau biochimic nu o cunoatem nc n suficient msur sau chiar deloc. Cu toate acestea, n lumina progreselor terapeutice si a creterii accesibilitii bolnavilor ctre echilibrare i corectare, se impune o modificare a ideilor noastre asupra responsabilitii bolnavilor psihici. Intr-un anumit sens, pe planul psihiatriei generale, se petrece ceva asemntor cu ceea ce s-a ntmplat privind optica fa de problema responsabilitii alcoolicilor. Dup cum se tie, fa de alcoolici, legislaia actual prevede chiar posibilitatea ca ingestia de alcool, care a provocat un act antisocial, s fie considerat ca circumstan agravant, de ndat ce individul i cunotea slbiciunile, adic era contient de faptul c prin buturile alcoolice risc s-i declaneze tendinele la agresivitate si la obnubilarea contiinei. In prezent, aproape c nu exist boal psihic cu caracter funcional (deci nenscris n structura nervoas prin nedezvoltare, ca oligofreniile, sau prin degradare, ca procesele demeniale) care s nu poat fi influenat n bine. Ca n orice alt specialitate medical, bolnavul psihic beneficiaz de asisten terapeutic, este orientat ctre nelegerea defectivitii sale i a mijloacelor ce trebuie folosite pentru a o putea compensa sau chiar remedia. Paralel cu ameliorarea psihic obinut terapeutic, cu creterea nivelului de discernmnt obinut,

va trebui s recunoatem si o cretere a gradului de res187 ponsabilitate a acestor bolnavi fa de propria lor sntate psihic, fa de societate n general i fa de semenii apropiai. Bineneles, despre o responsabilitate deplin nu se poate vorbi dect atunci cnd ea s-ar baza pe funcii integre, neviciate de boal sau de ali factori. Dar, pentru o nelegere mai clar s urmrim cteva idei privind noiunile de responsabilitate i discernmnt. In antichitate, plecndu-se de la principiul liberului arbitru, dreptul roman considera c rspunderea faptelor umane este ntotdeauna deplin. Mai trziu, Engels sublinia c omul este responsabil de aciunile sale, prin posibilitatea de a lua hotrri n cunotin de cauz. Cunoscnd legile si respectndu-le, acionnd n concordan cu normele sociale, omul se dovedete liber si social. Acionnd mpotriv, sau fr s in seama de aceste legi, omul devine antisocial, infractor din punct de vedere juridic. Actele antisociale se nuaneaz dup gravitatea lor n delicte, infraciuni sau crime. nclcind legile sociale, individul, mnat exclusiv de interesele materiale personale, va avea de rspuns pentru faptele sale de care a fost contient i pe care ar fi putut s le evite, fiind liber n a-i alege conduita. Psihiatria a scos n eviden c aceast libertate de opiune este ns departe de a fi deplin. C. I. Parhon sublinia, ntr-un articol dedicat raporturilor dintre psihiatrie, tiina dreptului si criminologie, c responsabilitatea si nelesul pur tiinific al cuvntului nu exist, deoarece crima sau delictul, ca orice fenomen din natur, snt supuse determinismului, dezvoltarea individului neavnd nimic dependent de el pn la natere, de aici nainte aceast evoluie nu va fi mai puin modeiat de condiiile intrinsece ale mediului casnic, inclusiv cel social n care individul triete"'. Intre dou puncte de vedere contrarii, liberul arbitru absolut (vezi dreptul roman) i fatalitatea unui determinism orb (ca n materialismul vulgar) sau fatalismul de tip idealist, psihiatrul este chemat s analizeze dialectic i s cntreasc, s nuaneze geneza conduitelor si, n 183 consecin, s ndrume judecata faptelor i a determinismului lor ctre unghiul cel mai favorabil interpretrilor multilaterale, reale, corecte. n orientarea psihiatrului exist dou riscuri de roare. Primul risc const n scparea din vedere, prin lipsa de informaie, de timp sau de experien, a unor determinisme psihopatologice n conduitele umane, contribuind prin aceasta la aplicarea unor represiuni judiciare nepotrivite i nejustificate n situaiile de boal n care se impun exclusiv metode medicale de supraveghere i tratament. Al doilea risc rezult din supraaprecierea unor determinisme sociale sau a rolului pe care l joac trsturile de personalitate mai accentuate n modelarea reaciilor comportamentale. Exagernd acest rol se poate ajunge la deformarea viziunii noastre despre lume, la o con-

cepie psihologizant sau chiar psihiatrizant. Viziunea psihiatric trebuie s ncadreze numai cazurile cu determinism psihopatologic clar, demonstrabil, n aa fel nct soluiile psihiatrice s nu se substituie celor judiciare, cu rol social larg inhibitor, educativ, n acelai timp actele antisociale, care aparin n mod evident de simptomatologia unor boli psihice, nu pot fi ncadrate juridic ca delicte, infraciuni sau crime n unele ri, pentru c, aa cum arat, de pild, codul penal francez, nu exist nici crim, nici delict dac prevenitul era n stare de demen sau cnd el a fost constrns de o fapt creia nu i-a putut rezista." 104 Pentru ca un act antisocial s fie considerat ca simptom de boal i nu ca o nclcare a legii el trebuie s fi fost comis de o persoan cu grave deficiene psihice, n care capacitatea sa de a aciona liber s fi fost puternic influenat sau chiar anuiat, s nu fi acionat n cunotin de cauz, ci cu voina paralizat de tulburrile sale psihice. Desigur, aceste constatri psihiatrice trebuie s capete girul unei expertize medico-legale psihiatrice n care s se consemneze toate argumentele medicale ale problemei. Ajungem astfel la noiunea de discernmnt, adic a facultii unei persoane de a judeca si a raiona cu p189 trundere, de a vedea limpede, deosebind lucrurile unele de altele i de a-i da seama de consecinele actelor sale". 105 In concluzie, se consider c O persoan rspunde n faa legii numai atunci cnd se bucur de capacitatea de a discerne, de a distinge binele de ru, de a judeca caracterul faptelor, cu alte cuvinte de a nelege (momentul intelectiv) i cnd are libertate de a se conduce, de a lua o hotrre (momentul volitiv)". 106 Bineneles cele dou laturi intelectual i volitiv nu trebuie rupte de contextul strii psihice existente n fiecare caz. Altfel, s-ar putea lesne aluneca pe panta teoriilor idealist-subiective a libertii absolute", a liberului arbitru" sau a teoriei voinei raionale". Numai cine nu a vzut cu ochii proprii si nu a nregistrat schimbrile care pot interveni n gndirea si voina bolnavilor psihici ce i redobndesc funciile psihice prin intermediul terapiilor active, mai pot crede n asemenea iluzii idealiste. I. Moraru, V. Predescu, E. Tomorug arat c, n lumina tiinei marxist leniniste, psihicul uman, contiina i activitatea individului snt rezultante ale determinismului istorico-social. Pe aceast linie, ei definesc responsabilitatea ca totalitate a particularitilor psihice ale individului care-l fac capabil s neleag libertatea si necesitatea aciunilor sale n unitate dialectic cu legile obiective de dezvoltare a societii si s aprecieze consecinele faptelor sale atunci cnd el acioneaz contrar acestei uniti. Noiunea de neresponsabilitate, fiind socotit opusul celei de responsabilitate, este considerat de autori ca o totalitate a tulburrilor provocate de boli psihice sau somatice care pun pe fptuitor n imposibilitate de a aprecia faptele sale si consecinele acestora. Principiul rspunderii totale a individului integrat n viaa social, tradus n limbaj tehnic, nseamn determinism n stabili-

rea responsabilitii, responsabilitatea fiind o premis absolut necesar stabilirii gradului de vinovie." 107 Dup cum arat Constana Parhon-tefnescu pentru stabilirea strii de responsabilitate sau neresponsabilitate trebuie s se in seama de urmtoarele criterii : 190 a) posibilitatea pe care o are individul de a aciona n cunotin de cauz, adic de a cunoate cerinele legilor naturale i sociale pentru a aciona n conformitate cu ele ; b) posibilitatea' de a prevedea consecinele aciunii sale, de a lua atitudine contient fa de aceste consecine ; c) posibilitatea individului de a rezista anumitor impulsiuni i de a-si stpni aciunile. Rolul expertizei psihiatrice, al medicilor experi nu este de a evalua responsabilitatea (care este considerat o noiune juridic), ci de a preciza dac inculpatul prezint tulburri sau anomalii psihice, dac faptele sale cu caracter antisocial au fost determinate direct de aceste anomalii sau indirect, prin gradul de relaie ntre fapte i starea psihic existent n momentul comiterii lor. Dac discernmntul depinde de starea psihic a individului, din care se deduce sensul noiunilor de responsabilitate i neresponsabilitate, nelegem motivele pentru care se impune o minuioas analiz a structurilor care stau la baza capacitii de a discerne. In nelegerea noastr, capacitatea de discernmnt este o funcie psihic rezultat din contopirea, din sinteza tuturor funciilor psihice. De aceea, orice examen psihiatric conduce obligatoriu si la deducii asupra discernmntului. Mergnd pe o linie pragmatic, H. Ey mparte capitolul mare al tulburrilor, care pot aprea la nivelul diferitelor funcii psihice, n trei grupe : semiologia comportamentelor si a conduitelor sociale ; semiologia activitii psihice bzie actuale ; semiologia sistemului permanent al personalitii. De simptomatologia cuprins n prima grup ne vom da seama dup felul cum se prezint examinatul, dup inut i anomaliile conversaiei, dup docilitatea sau ostilitatea fa de examinator; dup comportamentul sexual, dup conduita alimentar, dup reaciile fa de mediul familial sau cel de munc i mai ales dup informaiile multiple pe care le putem recolta direct de la bolnav si indirect de la vecini, colegi, tovari de munc, organizaii obteti i adesea de la organele de ordine. 191 Unele tulburri de comportament se prezint ca reacii antisociale fr gravitate deosebit. Altele, ns, au o mare periculozitate potenial sau chiar manifest. Printre acestea citm fugile (poriomania), diferitele forme de suicid, atentatele la bunele moravuri, furturile patologice, tendinele incendiare (piromania), diferitele acte de agresivitate provocatoare de moarte. Problema se simplific mult n cazul n care acest tip de reacii antisociale, frecvent ntlnite n expertizele de psihiatrie judiciar, snt manifestri clare ale unor entiti nozologice bine conturate ca epilepsia, schizofrenia etc.

De cele mai multe ori. ns suprafuncia discernmntului, dup cum am denumit-o, trebuie dedus n special din semiologia ..activitii psihice bzie actuale", cu alte cuvinte a strii psihice pe care pacientul o prezint n momentul examinrii. Date importante pentru cunoaterea i stabilirea gradului de discernmnt vom obine din studiul claritii i luciditii cmpului de contiin. Acesta cunoate diferite grade de claritate care se pot dispersa trecnd prin obtuzie. obnubilare, confuzie si stri crepusculare. Uneori se ajunge pn la abolirea contiinei, cum se ntmpl fiziologic n somn si patologic n com. De asemenea, tulburrile orientrii temporo-spaiale, a orientrii allo si autopsihice. a experienei timpului i spaiului trit, semiologia tulburrilor de memorie, a afectivitii de baz, a activitii sintetice (a gndirii si eficienei intelectuale), a semiologiei psihomotrice, reprezint elemente importante pentru stabilirea gradului de deteriorare a funciei discernmntului. Tulburrile de percepie, halucinaiile psiho-senzoriale, halucinaiile psihice sau pseudohalucinaiile, sindromul de automatism mintal, experienele delirante i halucinatorii de tip confuzo-oniric, crepuscular oniroid de dedublare i depersonalizare, tulburrile de tip anxios de exaltare vor influena, corespunztor cu gravitatea lor, comportamentul i reaciile respectivilor bolnavi, al cror discernmnt va fi deformat i adesea anihilat. A treia grup semiologic cuprinde tulburrile de personalitate sau patologia eului". Aici se pot urmri modificrile patologice ale caracterului, asa-numitele caracte192 ropatii, precum i conflictele intrapsihice care determin eul nevrotic". Desigur, semiologia alienrii persoanei, (eul psihotic sau delirant"), patologia sistemului raional al persoanei (eul demenial"), ca i ageneziile personalitii (oligofreniile) 'snt de importan hotrtoare pentru definirea a ceea ce eventual ar mai putea rmne din capacitatea de discernmnt. De fapt, dup cum lesne se poate observa, cele trei grupaje semiologice ale lui H. Ey snt trei unghiuri diferite de vedere, trei modaliti deosebite de contactare cu manifestrile psihicului uman, pe planul conduitei, a eficienei prezente si a structurrii sedimentate n timp, care toate trebuie s conduc la aceleai concluzii, s se confirme reciproc. 2. PUNCTE DE VEDERE CU PRIVIRE LA DISCERNMNT a) Viziunile organo-mecaniciste i cele psihogenetice Pentru o tratare ct mai complex a problemei capacitii de discernmnt, vom ncerca s scoatem n eviden contribuia diferitelor doctrine cu privire la geneza bolilor psihice. Dac considerm bolile psihice ca un mozaic de simptome produse prin excitaia mecanic a unor centri nervoi, aa cum susineau teoriile mai vechi ale lui Wernicke, Meynert, Seglas, Magnan, si mai noi ale lui Clerambault, Kleist, Monakov i Mourgue, P. Guiraud, surprindem latura strict organic a modului de influen-

are i perturbare a discernmntului. In acest mod vom nelege o bun parte din perturbrile discernmntului, aprute, fie prin nedezvoltarea creierului ca n oligofrenii, fie dobndite prin traumatisme cranio-cerebrale, boli infecioase, ateroscleroz, intoxicaii etc. Bineneles, acesta este numai un aspect particular, care nu poate s conduc singur la nelegerea multiplelor eventualiti n193 tlnite n via, unde reacia mecanic a centrilor nervoi se modeleaz n funcie de nenumrai factori socio-psihologici. Excesele teoriilor organogenice mecaniciste au fost contracarate de apariia teoriilor psihogenetice a factorilor de mediu, adic a rolului patogen, pe care-l pot juca dificultile existenei. Plecnd de la forma iniial a acestor teorii, care recunoteau o etiologic predominant moral a bolilor psihice (Esquirol, Stahl, Heinroth i mai trziu Baruk), s-a ajuns cu timpul s se considere bolile psihice ca simple eecuri de adaptare la factorii ecologici. Teoriile sociogene atribuie structurilor sociale un rol determinant n apariia bolilor mintale, care devin astfel un produs artificial al culturii, al presiunilor exercitate asupra individului (Durkheim si Levy-Bruhl n sociologie, Kardiner, Karen Horney si Margaret Mead n psihopatologie). Am alturat aceste dou teorii (cea organogenetic mecanicist si cea psiho-socio-genetic a factorilor de mediu), tocmai pentru c ele se situeaz la poluri opuse, iar adevrul, fr ndoial, se afl la mijloc, cuprinznd att elemente endogene, ct si exogene. Actele antisociale, determinate de afecte n dubla lor condiionare somatogen i psihogen, reprezint o instructiv ilustrare a aplicabilitii celor dou teorii opuse n practica psihiatriei judiciare. In general, se recunoate c actul antisocial presupune, n cele mai multe din cazuri, stri cu totul deosebite de afect, care constau ntr-o brusc intensificare a sentimentelor vitale, a dispoziiei i emoiilor. In tulburrile somatogene de afect prerile snt unanime n a recunoate posibilitatea ngustrii contiinei prin tulburarea tuturor coninuturilor psihice. In aceste cazuri experii pot conchide cu uurin asupra gradului de interesare a discernmntului, influenare care poate merge pn la anihilare. Ca exemple de afecte patologice somatogene se citeaz furiile si violenele epilepticilor, raptusurile schizofrene, precum i reaciile explozive i inadecvate ale traumatizailor cranieni. In privina afectelor psihogene nu exist, ns, aceeai unanimitate de preri. Citndu-l pe Witter se poate sus194 ine c lund n considerare o situaie abnorm, rezultat din condiionri de mediu, care duce la o deosebit ncrcare afectiv, nu i se mai poate pretinde fptaului un comportament potrivit normei (Normgerecht"). In acest sens merit s reproducem aforismul lui Carpow menionat n teoria preclasic a dreptului penal german: Difficilius est iram continere, quam miracula facere" (Este mai greu s-i stpneti mnia, dect a face minuni). n literatura de psihiatrie legal veche si nou se

apr predominent opinia dup care n genere un afect de mare intensitate poate s micoreze responsabilitatea sau chiar s-o anuleze (Gruhle, Hoche, Aschaffenburg, Michel, Boening, Bumke, Langeliiddecke, Nyiro si Iranyi, Ehrhardt i Epstein). Aceti autori s-au declarat principial de acord cu prezumia c si un afect psihogen, dac ajunge la o mare intensitate, poate s produc o tulburare (ngustare, ncetare) a contiinei. S. Schirmer arat c exist exponeni importani ai psihiatriei legale, care susin o opinie net contrarie. Hadamik, de pild, afirm c n asemenea cazuri, dei furtuna sentimentelor este resimit ca ceva strin, subiecii nu au totui impresia c afectul acesta copleitor le-ar veni din afar. Totdeauna exist mnia ta, spaima ta, furia ta, pe care le simi si i determin aciunile. Pstrarea acestor funciuni ale contiinei ar deosebi modificrile afective psihogene de contiin, de tulburrile de contiin din strile afective somatogene. Deci, dup Hadamik, n strile psihogene nu se tulbur claritatea contiinei i nu se ntrei upe acel continuum" al fluxului contiinei (Bewusstseinstrom) ; o adevrat amnezie nu ar exista nici n cele mai intense afecte psihogene. i Witter contest c afectele psihogene ar putea produce tulburri de contiin. Dup el, coninutul psihopatologic ar fi complet diferit n aceste dou modaliti de afecte. In afectul somatogen ngustarea ar proveni dintr-o tulburare a tuturor coninuturilor psihice, n timp ce n cazul unei stri crepusculare psihogene ngustarea ar fi rezultanta unei reprimri datorit dominanei unui alt coninut corespunztor unor tendine intrapsihice. Coninuturile determinante ura sau, dup Leonhard, iu195 birea i ura pot s solicite contiina la un nivel deosebit de intensitate. De asemenea, Schirmer precizeaz c pn n prezent nu s-a demonstrat nc tiinific n ce msur un afect poate s influeneze aptitudinile de dirijare a aciunilor i mai ales de nfrnare a reaciilor omului. Msura n care afectele influeneaz intenia ori actul, sau pe ambele, nu poate fi abordat dect prin intuiie, deci printr-o metod empirico-cantitativ. Alturi de termenul de afect patologic", rezervat pentru strile somatogene, este de menionat i termenul de afect cu valoare de boal", utilizat pentru acele afecte psihogene grave care pot fi comparate cu strile de afect patologice n adevratul sens al cuvntului. In aceast perspectiv devine posibil chiar o disculpare. Dup Schirmer, una dintre premisele acordrii denumirii de afect cu valoare de boal" ar fi ca fapta s reprezinte pentru fpta ceva absolut nou, care s-l surprind pe el nsui, s-l copleeasc. El trebuie s nu se fi gndit niciodat la o asemenea concluzie, nici mcar n sensul unei idei vagi. Uneori se produce o dezvoltare pregtitoare, pe care fond, un prilej minor, declaneaz o reacie situativ acut, exploziv. Deosebit de clar apare acest fenomen n delictul tipic de afect uciderea partenerului intim", dup cum spune Rauch, sau a crimei din dragoste i ur" cum o denumete Leonhard. Situaia extrem a unei asemenea stri afective se produce cnd la sfritul unei explozii afective survine nu

numai crima, ci i sinuciderea. Dup Leonhard, o asemenea stare de excitabilitate afectiv s-ar produce ca o legitate psihologic. Sentimentele care snt supuse unor alternane puternice, de exemplu, ntre speran si temere sau ntre mplinire i dezamgire, cresc att de mult n intensitate nct stimuli minori pot declana n final cele mai neateptate i profunde afecte. Desigur, conchide Schirmer, nimeni nu poate realiza o catalogare de tip medico-legal a tuturor situaiilor deosebite afectogene, care s epuizeze toate constelaiile vitale. Totdeauna vor exista circumstane imprevizibile, necuprinse n legislaie, care ns conform spiritului nostru de drep196 ae vor i considerate ca micornd vina sau chiar anulnd-o." 108 b) Teoriile psihogenetice ale incontientului patogen Dup ce am urmrit aplicativitatea teoriilor organogenetice mecaniciste si a celor psihogenetice a factorilor de mediu n psihiatria judiciar, trecem la teoriile psihogenetice ale incontientului patogen, pe a cror baz s-a ncercat o nelegere mai adnc a personalitii i a tendinelor existente la indivizii nclinai ctre fapte antisociale. In lumina datelor de psihanaliz se pretinde chiar a putea depista o asa-numit faz predelictual, care, cunoscut si tratat, nu s-ar mai dezvolta ctre delicte propriu-zise. tim c pentru psihanaliz incontientul reprezint un sistem de fore afective refulate, care nu se manifest clinic dect printr-o distorsiune simbolic a sensului lor. Aa cum se manifest simbolic n vis aceste fore afective refulate ar aprea i n psihopatologie ca simptome nevrotice-obsesive, idei fixe, deliruri, halucinaii, tulburri de contiin etc., cu aceeai valoare de simbol. Analiza de profunzime pretende s dezlege aceste simboluri, ncercnd s neleag ce anume poate perturba ntr-o msur att de mare o fiin uman. Prin contientizarea acestor procese, prin aducerea lor n lumina cmpului de contiin, s-ar ajunge la vindecare. Dup coala psihanalitic incontientul ar fi constituit din fore revendicative (inele) i represive (supraeul) care, intrnd n conflict cu eul si realitatea, ajung s dezechilibreze individul pn la a-l prbui n boala psihic. Psihanaliza a insistat mai nti asupra rolului patogen al evenimentelor vieii infantile si asupra traumatismelor sexuale ale copilriei, ca apoi s se pun accentul asupra noiunilor de fixare i de regresiune la stadiile arhaice ale primelor relaii objectale. Termenul objectal" n nelegerea psihanalitic, este legat de ncrctura afectiv pe care copilul o investete n tot ceea ce l nconjoar. 197 La nceputul vieii, copilul nu ar cunoate dect dou sentimente, cel de satisfacie i cel de frustrare. Din punct de vedere genetic noiunile de obiect" i obiectiv" apar trziu i presupun o activitate de cunoatere eliberat de afectivitate. Cum am mai spus, pentru prima perioad a copilriei mai ales, universul este egocentric, exclusiv

objectal, cu ncrctura afectiv respectiv. In boal, regresiunea la stadiile arhaice ar da lucrurilor, fiinelor i ideilor valoarea predominent subiectiv a fazelor respective din evoluia individual. Investigaiile psihanalitice pun baz pe existena sau inexistena sentimentului de vin (culpabilitate). Acest sentiment ar decurge din intenii mai mult sau mai puin agresive i ar avea rdcini strvechi. Dup aceti autori, sentimentul de vin trebuie neles ca o form de anxietate generat de conflictul dintre iubire i ur, conflict agravat de existena diferitelor complexe. Freud acord o importan primordial complexului oedipian, iar Adler, complexului de inferioritate. Dup cum arat V. Shleanu si L Popescu-Sibiu, unii delicveni comit acte antisociale pentru a justifica acest sentiment de vin care poate deveni uneori intolerabil. Astfel, delicventa devine substitutul actului agresiv refulat si poate da satisfacie prin repetiie, recidiv". 109 Alteori depresiunea este incriminat ca un factor extrem de important n apariia nclinaiilor la aciuni scurt-circuitate (acting-outs). Reamintim c termenul anglo-saxon de ,,acting-out" este un termen de larg circulaie internaional prin care se definete acea impulsivitate sau agresivitate a unor bolnavi psihici care determin o trecere rapid de la ideea de act ia actul n sine. Dup cum arat Arlette si Roger Mucchielli n lexiconul lor de psihologe, la baza fenomenului de acting-out ar sta o defulare, o rbufnire a unor refulri. Aceste aciuni scurt-circuitate, neinhibate ar putea fi asimilate la comportamentele delictuale, ns coninutul acestei noiuni este mai larg dect delicventa propriu-zis. Aceasta pentru c experiena psihiatric arat c multe acte resimite de ctre bolnavul psihic drept criminale pot s nu fie delicte din punct de vedere penal, dup cum acte 198 penalizabile prin lege pot s nu fie resimite ca atare n contiina subiectului. Obsesivul cruia n minte i pot veni expresii sau cuvinte obscene, mai ales n locuri considerate sacre, resimte fenomenul ca o culp grav n timp ce psihopatul, anetic ncalc ordinea i orice principiu cu cea mai mare senintate, fr sentimentul vinoviei. Numeroi autori consider c depresiunea poate contribui la comiterea unor acte delictuale propriu-zise. Pe aceast linie apar foarte interesante prerile lui B. Cormier care pornind de la ideea c psihiatria reprezint ntr-un sens larg tiina comportamentelor", se preocup de geneza aciunilor antisociale n general i nu numai a celor provocate de bolnavii mintali propriu-zii. Autorul consider c pulsiunile sau instinctele contribuie evident la comiterea unor acte criminale, dar nu toate crimele purced din instincte. Din punct de vedere psihiatric se poate afirma c delicventa i criminalitatea snt o activitate a eului. Dup cum angajarea n delicvent este mai mult sau mai puin sever, se ntlnete o patologie mai mult sau mai puin profund a structurii eului. La delicventul primar se remarc o angajare profund ncrustat n tipare de delicvent nc din perioada pubertii. La acest tip de delicveni (primar) delicventa este fixat n structura caracterial i reprezint de fapt

o proiectare a acestei structuri patologice. La delicventul secundar (care a nceput delicventa tot n timpul pubertii dar nu s-a fixat), se remarc de asemenea o structur caracterial patologic, dar care posed mecanisme de aprare mai elaborate, dei insuficiente pentru a proteja eul mpotriva unor acting-outs" persistente. Dup B. Cormier, acionarea delicvent obinuit ar ascunde un fond caracterial depresiv cu instabilitate cronic de a ncepe sau termina munca de doliu. Opiniile lui Cormier pleac de la stadiul bine cunoscut al lui Freud asupra doliului si melancoliei, uare acord o deosebit nsemntate sentimentelor de depresie. Sentimentele de depresie ar reprezenta un rspuns normal i necesar bunei funcionri a aparatului psihic. Absena unui rspuns depresiv atunci cnd mprejurrile personale sau sociale l cer, ar constitui, n ultim analiz, o 199 stare patologic. Depresiunea trebuie neleas n sensul cel mai larg al cuvntului, cu alte cuvinte poate nsemna i tristee i eec si dezamgire. Aceste sentimente pot fi provocate de pierderea unei persoane iubite, a unui ideal. Odat cu aceast pierdere se declaneaz un proces psihic complex, denumit de Freud Mourning labour". Munca de doliu" a fost definit ca un proces mtrapsihic consecutiv pierderii unui obiect de dragoste prin care subiectul reuete s se detaeze treptat de acesta". 11G Prin prelucrarea doliului", se mobilizeaz toate mecanismele de aprare, se produce treptat o detaare progresiv de obiect, o dezinvestire afectiv care permite cu timpul o reinvestire n noi obiecte. Aceast munc de doliu", care se produce dup decepii, calamiti, sau dezastre, nu ar fi numai o detaare, ci i o nlocuire, n concluzie, acionarea este esenial, fr ea acest tip de munc reparatorie nu poate s progreseze. Este de la sine neles c acionarea n sine nu poate fi patologic. Deci, logic, se nate ntrebarea care ar putea fi factorii care predispun ipotetic la aciuni scurt-circuitate (acting-outs) si la comportamente delicvente pe cei cu fondul caracterial depresiv sau aflai ntr-o asemenea reacie. Uneori predominana inhibiiei psihice i a celei motorii ajung chiar s paralizeze munca de doliu. Primul stadiu al muncii de doliu ar fi legat de proba realitii. Negarea complet a pierderii poate duce la o experien halucinatorie. Cel mai adesea ns negarea nu este dect parial i temporar. Acionarea delicvent care poate aprea n depresiunile reactive se manifest printr-o agresiune mpotriva obiectului sau obiectelor pierdute. Aceast agresiune se deplaseaz de la obiectul pierdut, dirijndu-se mpotriva eului sau mpotriva unor obiecte din lumea exterioar sau din lume n general. Astzi suicidul este din ce n ce mai puin considerat o crim, dar n trecut nu rareori se intentau procese sinucigailor. Psihiatric, asemenea practici aveau o oarecare justificare, ntruct agresiunea dirijat mpotriva eului ar fi de fapt ndreptat mpotriva obiectului introiectat. Suicidul, n asemenea perspectiv devine, n ultim analiz, 200

un suicid-omicid, care, cel puin teoretic, ar putea fi considerat drept un act de criminalitate. Alteori, agresivitatea depresivului se ndreapt spre lumea exterioar, actul extrem fiind comiterea unui omicid. Trebuie s recunoatem c asemenea interpretri apar destul de surprinztoare. Totui, muli autori pretind c adoptnd o asemenea optic ne putem apropia de nelegerea unor determinisme care altfel ne-ar scpa n mod sigur. In oric2 caz, ideea c anumite fixri care determin incapacitatea de a fi deprimat n mod normal cnd viaa o cere" pot conduce la activiti delictuale, apare plauzibil. Numeroi autori susin idei asemntoare. Dup Adler. sentimentul de inferioritate care apare n numeroase mprejurri, poate conduce uneori la sentimentul de dumnie fa de societate. De asemenea copiii lipsii de afeciune familial, cei legitimi sau cei care vor numai s epateze pentru a repara un prestigiu tirbit, se dovedesc cu mult mai predispus! la delicvent dect ceilali. Alcolismul, cu infinita gam de acte antisociale de care se leag, ar alina sentimentele dureroase de inferioritate. prin transformarea momentan a unui deprimat ntr-un tiran. Lipsa de pregtire pentru via, minima rezisten n faa asperitilor si dificultilor vieii, ar explica impulsul nestvilit al unora la alcoolism, ca mijloc de evadare i subterfugiu. B. Cormier nu se sfiete s transfere problema pe plan sociologic, considernd c n acelai stat criminalii i cetenii normali triesc ntr-o atmosfer care prezint similitudini cu conflictele ntlnite n poziiile paranoide i depresive. * Depresia criminalilor se exprim prin mnie, agresiune si dorin de rzbunare pentru c nu se pot resemna, nu pot recunoate adevrul. Dac infractorii i criminalii ar accepta c tot rul vine numai din interiorul lor, c nu au dreptate deloc, aceast acceptare ar duce cu timpul la dezvoltarea unei psihoze depresive. Dac, dimpotriv, ei ar considera c tot rul vine numai din exterior, ar ajunge inevitabil la o psihoz paranoid. * B. Cormier vorbete despre poziiile paranoide i depresive n sensul descris de Melanie Klein.

201 n acest context, criminalii i oamenii cinstii se trateaz reciproc ca obiecte bune" sau rele", dar nici unii, nici ceilali nu neleg cu adevrat ce se petrece ntre ei. Am trecut n revist o serie de idei privind relaiile dintre depresie si aciunile scurt-circuitate, pentru a arta importana pe care o acord astzi literatura de specialitate din Occident, de cele mai multe ori de inspiraie psihanalitic, acestei probleme. Ceea ce nu trebuie uitat ns dup cum arat Petrilowitch - - este faptul c tocmai n rile unde psihanaliza se bucur de cea mai larg audien (SUA si Suedia) delincventa, n special cea juvenil, este i cea mai rspndit, ceea ce arat discrepana dintre teorie i practic, dintre capacitatea de nelegere" a unor fenomene sociale i posibilitile concrete de rezolvare a lor. In ceea ce ne privete, considerm c legtura cu psihiatria propriu-zis trebuie puternic ancorat atunci cnd

studiem relaiile dintre discernmnt si actele antisociale. Pierderea total a discernmntului care antreneaz iresponsabilitatea n faa legilor, nu poate fi argumentat prin consideraii sau speculaii socio-patologice, ci numai f rin dovada existenei unei stri psihotice sau a altor stri psihopatologice grave i deosebit de pregnante, la nivelul tuturor celor trei nivele de activitate psihic. c) Determinismele organo-dinamice Teoriile organo-dinamice admit un proces organic rezultat dintr-un substrat ereditar, congenital sau dobndit. Simptomele ns nu rezult direct, mecanic, din leziuni, ci se nasc din dinamica forelor psihice, n condiiile suferinei organice respective. Procesul organic are o aciune destructiv, negativ, urmat de o reorganizare pozitiv a nivelelor la care s-a regresat. Contiina, personalitatea, maturizarea reprezint integrarea stratificat i progresiv a structurilor psihice. Aceast viziune caracterizeaz orientarea multor concepii actuale, H. Ey, A Meyer, J. Masserman, E. Bleuler, P. Janet. Selecionm n continuare cteva idei din viziunea organodinamic a lui Pierre Janet asupra genezei agresivi202 taii si criminogenezei, orientndu-ne dup analiza operei lui P. Janet realizat de Stela Teodorescu n lucrarea : Psihologia conduitei". Dup cum se tie, Pierre Janet a susinut o teorie sistematic a ierarhizrii i disoluiei funciilor psihice. Aa cum rezult din majoritatea articolelor sale, (La tension psychologique et es oscillations", La tension psychologique, es degres, es oscilations", La force et la faiblesse psychologique" etc.) pentru P. Janet noiunea de cdere a tensiunii psihologice era conceptul major, organo-dinamic asupra genezei bolilor mintale. In studiul relativ la educaia copiilor spune P. Janet la reprimarea criminalilor si mai ales la terapeutica maladiilor mentale, trebuie ca psihologia s aib ca obiect de studiu conduita oamenilor. Psihologia trebuie s descrie aceste reacii, s le claseze, s descopere ca apoi s poat prevedea i modifica." Pe baza datelor faptice oferite de Maudsley, Lombroso, Fere, Tadde .a., asupra criminalilor si pe baza analizei nevrozelor profesionale, ct i a constatrii absenei capacitii de munc la alienai, Janet conchidea c munca este un gen de aciune mai dificil i mai rar dect se crede, c ea aparine tendinelor superioare, reflexiei, tendine denumite de el raionale sau ergetice. Peste tendinele vechi ale omului, comune cu cele ale animalelor, de tipul reaciilor vegetative ale atacului i fugii, s-au suprapus n timp tendinele sociale i cele personale. Treptat s-a ajuns la nivelul tendinelor celor mai ridicate de evoluie, care au dat natere aciunilor raionale. Valoarea inegal a aciunilor umane i evidenta diferen a nivelurilor de conduit snt analizate de Janet prin ipoteza tensiunii psihice. Aciunile antisociale ale omului, agresivitatea si conduitele amentive s-ar explica prin faptul c tendinele vechi si primitive snt cu mult mai puternice ca for psihic, n comparaie cu tendinele mai recente din punct de vedere filogenetic si antropogenetic, care nu dispun de acelai potenial ener-

getic. Parcurgnd opera lui Pierre Janet observm c el nu s-a ocupat n special de problema delictelor i a crimogenezei. n consecin, adaptarea teoriilor sale la problema care ne intereseaz nu putem dect s o deducem. Pentru 203 Janet, tendinele stadiilor inferioare trezite de o stimulare descarc ntreaga lor for, epuiznd-o, fie c scopul este atins sau nu. Acelai mecanism ar caracteriza aciunile explozive, convulsiile epileptice i conduita animalelor inferioare. Cu totul altfel se petrec lucrurile n forurile superioare de aciune. Aici, descrcarea s-ar face n etape succesive. Deci, dup concepia lui Janet, toate tendinele ar fi de sine stttoare, ceea ce le-ar disocia ar fi numai diferena de for si nivelul de evoluie. Aceste opinii ns snt departe de a fi unanime. Astfel, Horwics contest categoric independena instinctelor, afirmnd c ntotdeauna tendinele superioare mprumut fora lor de la tendinele elementare prin drenaj. Janet de fapt voia s arate c fora unei tendine nu vine din adncuri i c nu are nimic misterios n ea, chiar dac nc nu cunoatem natura ei. Dup autorul francez, un om care ncepe de pild s bea i se mbat, nu dobndeste numai o tendin proast, ci i dota unei mari fore care se manifest prin trebuina constant de buturi alcoolice. Viaa sexual este prezentat de Janet ntr-un mod asemntor, tot ca un joc de fore. Actul sexual, spre deosebire de alte acte, i-ar fi pstrat caracterul primitiv, dar a fost transformat de om ntr-un mijloc practic de a obine o risipire urmat de o recuperare a forelor, n aceast viziune economic, nu trebuie dect ca subiectul respectiv s-i poat mobiliza forele de rezerv i s nu cheltuiasc prea mult. Cnd, din diferite motive, aceste condiii nu pot fi respectate, s-ar ajunge la perversiuni sexuale. Acestea nu ar fi aa cum le-a prezentat KrafftEbing, o rentoarcere la tendinele primitive, ci snt invenii mai mult sau mai puin abile pentru a obine de la actul sexual cel mai mare beneficiu posibil cu cheltuiala cea mai mic posibil". Dup cum se poate lesne observa, att tendina spre alcoolism, ct i cea spre perversiuni sexuale, ca si alte aciuni antisociale, i gsesc, dup Janet, explicaia n ele nsile, n fora lor primar. Datorit acestui fapt, Janet d cu totul alt sens noiunii de refulare ca mecanism de oprire a tendinelor. Spre deosebire de Freud, 204 Janet nelege refularea ca o consecin a epuizrii i depresiunii. Astfel neleas, refularea suprim mai mult sau mai puin complet operaiile de nalt tensiune, n special decizia, concluzia refleciunii. Onest, Janet recunoate totui o form special de refulare pe care o denumete chiar sindromul lui Freud", prin care se pot explica multe fapte curioase, ca dorinele monstruoase si de sacrilegiu. O mare importan o acord Janet reaciei de eec" care este conduita corespunztoare insuccesului. Reacia de eec" se exprim n stadiile inferioare prin reacia de

fug pe care o gsim la animalele inferioare si la om n fugile epileptice. Ideile sacrilegiului, imoralitii, pericolului, au la baza lor frica de aciune tot ca o reacie a eecului. Sinuciderea reprezint conduita morii de propria persoan, frica de a tri, ura fa de sine, rezultat prin aceeai reacie a eecului ajuns la paroxism. Un alt autor, din ale crei lucrri putem extrage observaii i principii extrem de folositoare pentru nelegerea complex, dinamic a fenomenelor care pot influena discernmntul, este Jules Masserman. Autorul definete psihiatria ca tiin a comportamentului uman, a factorilor care l determin i a metodelor ce pot fi utilizate pentru ordonarea comportamentului dup normele sociale dorite. Pornind de la analiza reaciilor umane comparate cu a celor animale el stabilete origini comune att pentru tipurile normale ct si pentru cele anormale de comportament. J. Masserman ajunge astfel la exprimarea unei teorii de ansamblu a biodinamicii, n care integreaz sub forma unor principii (al motivaiei, de interpretare si adaptare empiric, al devierii i substituirii i al conflictului), tot ceea ce i s-a prut c se potrivete teoriei sale din cuprinsul indiferent crei alte concepii. El arat c nc de la Hippocrate s-au exprimat idei care ar putea fi asimilate prerilor actuale privind comportamentul normal i anormal, ca provenind din procesul de adaptare organic dintre necesitile organice pe de o parte si mprejurrile exterioare pe de alta. nsui Platon, cu peste 2000 de ani n urm, arta c fora voliional, exprimat n orice comportament, de la agresivi205 tatea brutal si pn la raiune i dragoste de adevr, are la baz nevoile fiziologice i anumite ,,pofte nscute". Conflictul freudian ntre setea instinctelor i ,,euu era intuit de acela Platon ca un cmp n care dorina i raiunea snt n conflict". Admind posibilitatea unor predispoziii ereditare n ceea ce privete oligofrenia si epilepsia, se arat c nu exist nici o prob indubitabil c anomaliile de comportament ar fi produse de deficiene organice i neurologice motenite. Multe studii genetice ale mediului indic mai curnd c prinii influeneaz comportamentul copiilor lor prin modul de ngrijire, prin preceptele i exemplele familiale dect prin ereditate. Referindu-ne la cele dou momene cheie n definirea discernmntului, momentul intelectiv i momentul voliional, subliniem c pentru psihiatria dinamic inteligena unui om nu este o funcie prin care el i calculeaz obligatoriu trebuinele. J. Masserman afirm c din punctul de vedere al adaptrilor dinamice se poate demonstra c hotrrile contiente snt absente din majoritatea comportamentelor si, chiar atunci cnd snt prezente, el snt mai mult nsoitoare dect necesiti anterioare aciunii. Noiunile de decizie si de voin nu ar avea dect o utilitate limitat pentru a descrie anumite atitudini sau raionalizrile lor contiente. Dei el nsui tributar multor influene psihanalitice, J. Masserman critic psihanaliza, n primul rnd, pentru c n cursul dezvoltrii ei teoria psihanalitic a pierdut

legtura n multe puncte, nu numai cu medicina, dar si cu tiinele biologice n general. Dup cum se exprim att de sugestiv Masserman, fr aceste rdcini solide, ramurile pe care le-a introdus psihanaliza n antropologie, sociologie, etic si estetic, au fost luxuriante, dar fr valoare". De asemenea el acuz psihanaliza de gndire taxonomic si chiar mistic, prin fracionarea personalitii globale n sine, eu i supraeu, ca si cum acestea ar avea o existen real i independent, sau chiar o voin i un spirit independent. Din fericire, afirm Masserman, astzi analitii recunosc din ce n ce mai mult 206 c dinamica comportamentului este mai mult funcional dect structural. In orice caz ea produce mai curnd adaptri globale complexe, dect conflicte localizate ntre cele trei segmente izolate artificial. Datorit faptului c primele observaii ale lui Freud asupra dinamicii personalitii se bazau pe cazuri n care rolul conflictelor sexuale refulate era predominant, s-a extins prea mult ponderea sexualitii n interpretarea tulburrilor de comportament, fie c sexualitatea n sens obinuit era implicat sau nu. Astfel, analitii ortodoci au pretins c au descoperit o etiologie sexual chiar si n nevrozele acute de rzboi. Dup Masserman, aceste nevroze se pot foarte bine explica prin conflictul dintre necesitatea relativ simpl de a supravieui cnd eti n pericol i tendinele agresive, de apartenen la grup, sau altele mai complexe i incompatibile cu aceste tendine. Ar exista date n acest sens, dup care, pe front, unde instinctul de aprare se poate desfura, ar exista mai puine nevroze dect n lagre, unde imposibilitatea descrcrii tensionale sub forma agresivitii deviaz comportamentul ctre anxietate, simptomatologie nevrotic sau chiar psihotic. Reamintim c idei similare au fost exprimate anterior de Const. Vlad., subiect asupra cruia vom reveni. De asemenea, accentul nu trebuie pus exclusiv pe trecutul ndeprtat sau pe copilrie, comportamentele aberante trebuie considerate mai mult ca rezultnd din problemele i din adaptrile momentane. In acest sens Wortis scoate n eviden fatalismul pasiv cu care muli analiti trec sub tcere inegalitile i nedreptile sociale de care se lovesc muli oameni, pe care ei i numesc n mod exagerat nevrotici. Cei mai muli nu pot fi considerai nevrotici, pentru c la asemenea condiii nu s-ar putea adapta nici persoane perfect echilibrate. In teoria general a comportamentului se combate ideea c agresivitatea ar fi o expresie de destructivitate biologic", sau un instinct al morii" inerent omului, si de care, n consecin, el nu ar fi responsabil. Dup teoriile biodinamice agresivitatea este privit ca un mod de adaptare, de deviaie sau substitutiv. 207 Prin experimente efectuate pe animale, s-a observat c frustrrile asupra unor trebuine snt compensate, cel puin n parte, prin satisfacerea altora, n aa fel ca economia fiziologic general s nu sufere prea mult. * O caracteristic frecvent observat n comportamentul uman

este aceea c frustrarea unor trebuine personale produce schimbri importante n relaiile interpersonale ale individului. Aceste schimbri determin uneori o deplasare n atitudinile sociale ale subiectului, adesea cu dezvoltarea unei ostiliti mpotriva altor persoane, care au fost sau nu amestecate n aceste frustrri. Se conchide c agresivitatea, substitutiv prin deviere i simbolic, este determinat de un numr att de mare de factori legai n mod complex, c nu mai poate fi atribuit rigid, ca odinioar n teoria psihanalitic numai unui mecanism specific de interaciune social. 3. ANOMALII ALE COMPORTAMENTULUI I VBSTA Relaia dintre vrst i nclinaiile ctre comiterea de acte antisociale pare a fi dup muli autori indiscutabil. Astfel, dup Adolphe Quetelet, vrst constituie, fr posibilitate de contrazicere, cauza care acioneaz cu cea mai mare energie pentru dezvoltarea sau pentru atenuarea nclinaiei la crim..." 111. Aceast funest nclinaie preciza el pare s se dezvolte n funcie de intensitatea forei fizice i a pasiunilor din om, atingnd un maximum spre vrst de 25 de ani, epoc n care dezvoltarea fizic este aproape terminat. Dezvoltarea intelectual i moral, care se realizeaz mai ncet, atenueaz treptat nclinaia la crim, care diminua cu timpul i mai mult prin slbirea forei fizice i -a pasiunilor. Rezultatele investigaiilor noastre vin s confirme observaia c vrst este un factor foarte important pentru dezvoltarea sau estomparea tendinelor la delicte, att ca frecven, ct si ca gravitate. Dup muli specialiti, * A se remarca identitatea de concluzii cu cele exprimate prin cele dou legi biodinamice de ctre Const. Vlad n anul 1935 ! 208 obiectivitatea bolilor psihice care survin la vrste fragede este greu de apreciat, frontierele dintre sntate i boal fiind nc insuficient trasate ; de cele mai multe ort se vorbete de stri" i de tulburri de comportament, t' ithidu-se o ncadrare strict n entiti iiozologice rigide. In opoziie cu aceste opinii, ntr-o lucrare dedicat delicventei minorilor, M. Stoian traseaz o grani foarte clar ntre falsa delincvent" a minorilor cu o conduit antisocial sau asocial provocat de o maladie de un tip sau altul si adevrata delincvent" a minorilor normali din punct de vedere fiziologic si psihologic, ,,avnd o baz de anormalitate doar din punct de vedere psihosocial." Mai mult dect att, autorul se ntreab dac efectiv este sau nu este delincventa copilului un act de anormalitate". 112 Pe plan internaional s-a conchis c : anomaliile si delincventa juvenil nu mai snt domeniul special al criminologiei i al clinicianului, ci constituie o problem general privind dezvoltarea social si integrat a comunitilor n timpul perioadelor de tensiune care i marcheaz mutaiile tehnologice si economice prea rapide".113 Vorbind despre adevrata delicvent", R. Mucchielli

precizeaz c comportamentul delincvent nu este dect un comportament, el traduce, exprim, semnific structura mental organizat, concret, un univers al mentalitii nocive, ntreaga armat de parazii sociali sau de delincveni virtuali, nu snt nici nevrozai, nici psihotici, nici debili impulsivi, nici epileptici care se ignor, nici inadaptabili prin defect de aculturalizare. Ei snt sociopai care au un eu normal si puternic, dar care au crescut ntr-un anumit mod". Edmundo Buentello, dei se declar de acord cu concluziile Congresului criminologie de la Roma, dup care structura educativ si cultural a fiecrui om este n funcie de o prim formare instinctivo-afectiv, consider c situaia minorilor n conflict cu societatea este totui un fenomen predominant exogen. Copilul antisocial, continu Buentello, poate s fie produsul unei familii insuficiente din punct de vedere psihologic, moral, economic, educativ sau sociologic. La tendinele ereditare se adaug 209 oele ctigate prin influena mediului, ale crui fore formative dinamice snt directe sau indirecte, n cadrul tratamentului individualizat pe care-l necesit fiecare minor, este necesar s se neleag influena mediat i imediat i s se faciliteze, s se orienteze i s se trateze psihologic problemele relaiilor umane ale nucleului familial si colectiv cruia i aparine copilul ; cel ce scrie aceste rnduri, recunoate Buentello, a manifestat public ideea respins atunci, c pentru greelile de comportament ale minorilor, ar merita s fie tratai prinii".11'' Dup cum arat C. Oancea limitele cadrului social n care triesc copiii snt destul de neclar delimitate. Modelarea copilului depinde foarte mult de atitudinile parentale, prin care se nelege setul de convingeri i concepii care le conduc n practic conduita. La apariia n familie a unui copil handicapat motor epileptic, psihotic sau numai cu anumite particulariti de reactivitate, reaciile parentale tind s capete caracterul de rejecie sau de supraprotecie. C. Oancea d urmtoarele exemple : 1. Categoria copiilor greu educabili. Aceti copii hiperexcitabili, instabili si cu reacii exagerate, determin adesea atitudini parentale de rejecie, care ar impune o limitare extrem a libertii de aciune a copilului. Aa s-ar constitui comportamentul patologic agresiv" si reacia agresiv nesocializat prelungit". 2. A doua categorie de cazuri problem este aceea a copiilor adoptai. Tulburrile de comportament la acetia au o frecven dubl fa de copiii neadoptai. Frecvena crescut ar rezulta din nepotrivirea dintre expectanele prinilor i temperamentul copilului. 3. Alt situaie critic este aceea a tinerilor minori cu tulburri de comportament n crize, datorit unor exacerbri pulsionale. Atitudinea parental de impunere brusc i violent a unui regim de via extrem de restrictiv cu certuri si conflicte foarte dure, poate genera de asemenea reacii agresive nesocializate. 4. Atitudinea parental de hiperprotecie, cu mpiedicarea accesului la independen, duce la apariia unei infantilizri suplimentare, n perioada p^pubertar este

210 caracteristic apariia unei reacii de independen violent, cu manifestri agresive. Revenind la studiul lui M. Stoian, se poate conchide c n dezvoltarea armonioas a unei personaliti, de maxim importan este exemplul printesc pozitiv, model familial demn de urmat. Valoarea mediului apare de netgduit n dirijarea comportamentelor. De aceea, susine autorul, n momentul intrrii minorilor la reeducare, se impune separarea net a falilor delincveni", care au manifestri agresive din pricina unei defectuoase funcionri a creierului, de aa-numiii adevrai delincveni". 115 Aci este cazul s subliniem c aceste delimitri ni se par prea drastice, n special cnd este vorba de copii i minori. Este binecunoscut c neuropsihiatrii infantili ocolesc, sau mai bine-zis amn pe ct este posibil, ncadrarea clar, definitiv a tulburrilor de comportament ale copiilor nainte de constituirea personalitii tocmai pentru c nainte de maturitate este greu de ajuns la certitudini. De fapt, nsui M. Stoian, trecnd n revist factorii delictogeni din afara cazurilor patologice", citeaz infantilismul, asocialitatea, sentimentele de inferioritate, de frustrare, tensiunile familiale, cauzele afective si educative, brutalitatea verbal sau fizic, alcoolismul, regimul moral, liberalismul educativ, adic factori care, n mentalitatea modern psihiatric, pot reprezenta elementul patogen primar fa de care delictul apare secundar, subordonat. Insistnd asupra importanei primordiale a scderilor, absenei sau a erorilor mediului familial, autorul citat procedeaz bine pentru c ntr-adevr rolul educaiei nu poate fi negat. Ca psihiatri, ns, nu ne putem mulumi numai cu att. Dovad c rareori se ntmpl ca aberaiile comportamentale, antisociale ale minorilor s nu se modifice prin terapia psihotrop reechilibrant. Practica arat c ameliorrile comportamentale realizate prin aplicarea unor medicaii adecvate se obin cu mult mai rapid dect pe calea laborioas a psihoterapiei. n prezent, psihiatria modern nu mai separ cazurile", mai ales cnd este vorba de minori, dup scheme rigide, viziunea devenind 211 cu mult mai dinamic, mai funcional. Vechiul antagonism dintre endogen i exogen este actualmente depit, dei se recunoate c unul sau cellalt dintre factori poate predomina. Cormier, pe care l-am mai citat, se arat mai larg n vederi. Dup el copilul poate si chiar trebuie s-i permit o serie de comportamente i experimentri ieite din comun necesare achiziionrii a ceea ce va deveni mai trziu un sistem de valori individuale si sociale, care vor regla comportamentul adult. Cu alte cuvinte, autorul susine c un anumit numr de conduite asociale, disociale sau antisociale snt uneori necesare pentru ajungerea la procesul de socializare i la consolidarea acestuia. O insuficien n cercetrile asupra tulburrilor de comportament ar fi c nc nu s-a putut afla n cadrul factorilor individuali si sociali, a motivrilor i psihogenezei, care snt anume resorturile determinante ale tipului de pato-

logie comportamental delictual pentru unii, iar pentru alii, a clasicei patologii nevrotice, psihotice sau psihosomatice. Ceea ce este sigur, este c B. Spock, partizan iniial al unei liberti absolute n creterea copiilor (pentru a nu le contrazice inele prin coerciia supraeului"), n faa dezastrului reprezentat de creterea monstruoas a delincventei si criminalitii minorilor n America, i-a fcut mea culpa, susinnd n prezent necesitatea unei supravegheri mai severe din partea prinilor. Consecvent n ideile sale, Petrilowitch a condamnat de la nceput aa numita educaie a libertii totale, care pornete de la stupida credin c o educaie prea rigid ar duce la formarea caracterului nevrotic, iar nerespectarea principiului plcerii ar predispune la nevroz Pe drept cuvnt, educaia nu poate nsemna o libertate absolut, ci un efort susinut ctre formarea unei contiine morale i a unui sentiment de responsabilitate fa de societate, patrie, familie. n privina adulilor, decada a IlI-a de via reprezint un maximum de agresivitate, dup care comportamentele antisociale ncep s scad ca intensitate i frecven, remarcndu-se adesea o normalizare. 1IG 212 Un caz deosebit' de elocvent pentru a demonstra vrsta agresivitii maxime este cel al sadicului criminal L R., caracterizat drept psihopat grav, polimorf, predominent agresiv-sadic. In convorbirile iniiate de revista Pentru patrie", unul dintre noi a artat motivele care au determinat o comisie psihiatric s declare ca responsabil de faptele sale un anormal psihic de asemenea proporii. Primul motiv a constat n intenionalitatea utilitar ist a agresivului, care i finaliza aciunile de jaf, viol sau crim n funcie de factorii de circumstan, adaptndu-se perfect la situaia de fapt. Avea asupra sa un ,,instrumentar" din ce n ce mai perfecionat pentru asigurarea reuitei, n privina agresivitii sexuale (prezent adesea, dar nu obligatorie) ea se ntrerupea la orice zgomot, lumin, pai, deci n funcie de factorii ambientali. Aceste dovezi au exclus eventualitatea unui impuls irezistibil". In stare de vigilitate total cu instinctul de conservare n permanent alert, acest anormal" aciona contient si elaborat, ntr-adevr sadic i fr scrupule, dar n plin lumin a cmpului su de contiin, cu discernmiitul n permanen prezent. De un interes deosebit ne apare prezentarea unor scurte extrase asupra discuiilor purtate de civa medici psihiatri ai spitalului Gheorghe Marinescu'', m cadrul unei consftuiri organizate sub conducerea Procuraturii Municipiului Bucureti n colaborare cu organele de resort din Inspectoratul General al Miliiei. Consftuirea urmrea reconstituirea unui portret-robot de natur psihologic n vederea obinerii unor indici suplimentari n depistarea asasinului. Nota convorbirilor atest capacitatea de previziune psihiatric n ncadrarea comportamentelor anormale dup anumite tipologii recognoscibile. Redm cteva exemplificri : 1. Stare psihopatoid la un encefalopat, agresiv; n primii ani ai copilriei cu probleme de acomodare

la pubertate... toate actele pe care le-a comis merg pe nite descrcri afective, este foarte puternic, cu o furie inimaginabil de care nu este capabil dect o personalitate de tip epileptic psihopat". 213 2. Aceast ciclicitate mbrac un caracter epileptoid al persoanei, care poate s ocupe orice loc si funcie social". 3. Rece, calculat, bizar, ambivalent, duce frecvent o via dubl. Poate fi si tandru, milos aparent, ca s nele pe cei din jur. Trdeaz cruzime sau excesiv mil fa de animale. Simte plcere la sacrificarea lor". 4. Obinuin n manipularea cuitului, satirului, toporitei, (tietor necalificat sau ocazional de vite). Nu e impresionat de aspectul plgilor nsngerate si de snge, spectacol cu care e obinuit ...Encefalopat epileptoid, impregnat alcoolic, psihopat i nu psihotic, cu intelect limitat... Adult, n vrst de 3035 ani sau mai mult (ndrzneal, rutin oarecare, nu-l prea intereseaz vrst victimei, experien n realizarea atitudinilor voluptoase'". 5. ,,l vd mai tnr, 2530 ani, aici caracterul faptelor este monstruos, nu snt delicte simple sexuale. Trebuie s recunoatem o agresivitate maxim, o ferocitate maxim. Este meticulos. Toate elementele converg ctre o personalitate epileptoid cu crize sau fr. Foarte multe msuri de precauie totui... Psihopat polimorf, sexual primitiv". Capacitatea psihiatric de ncadrare exact a cazului de ctre toi medicii chestionai n psihopatia polimorf epileptoid si intructva i a orientrii profesionale (criminalul era student la medicina veterinar), apare evident. Vrst a putut fi i ea prevzut (2530 ani) pe considerentul maximei agresiviti. Cormier afirm c n analele penale se gsesc puini criminali persisteni n vrst de peste 40 de ani. Acest fenomen l ndreptete s se ntrebe ce se petrece n viaa acestor oameni, pentru ca ei s prseasc tiparele criminale, care par la un moment dat foarte fixate ? Reprezentnd grafic frecvena actelor antisociale, n funcie de vrst, se observ clar cum maximul de agresivitate ndreptat mpotriva persoanei se situeaz n decada a IlI-a de vrst (2029 ani), iar mpotriva intereselor statului la a V-a (4049 ani), odat cu involuia. FRECVENA ACTELOR ANTISOCIALE N FUNCIE DE VRST - STUDIU PE 370 DE CAZURI i-l Numr e cezuri pe decade l_l de vrst V//' '/{ /'c'""" iwporritia persoanei V////A fff dreptu"* 'or ei Aciuni impoinaa wferesehr statului 10-l9 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 50-59 l'/.-vto Se tie c estomparea unei psihopatologii sau chiar normalizarea unor comportamente devin posibile numai prin simpla scurgere a timpului, Din pcate, constat Cor-

mier, cunoatem prea puin despre bolile pentru care cel mai dibaci medic a fost timpul. Odat cu mbtrnirea se remarc dou tendine complet opuse, una ctre o reducere a aciunilor antisociale, prin scderea tonusului general psihosomatic i a ngustrii sferei de interese si alta spre agravare, prin micsorv.rea capacitii de inhibiie i creterea defectivitii cerebrale generale. Lsnd la o parte grupa mare a demenelor senile, unde simptomatologia oarb poate cpta adesea o coloratur antisocial, chiar trsturile psihopatice pot s sufere o transformare agravant. Astfel, se citeaz cum timidul din adolescen poate deveni paranoid n senilitate, iar hipertimul i expansivul, querulent si fanatic. Dup cum arat Petrilowitsch, n mod absolut paradoxal chiar i anankastul ultracorect i plin de scrupule poate descoperi la btrnee plcerea fabulaiei si s devin un pseudolog. Asta, spune autorul, printr-o foarte natural compensare, pentru c s-a plictisit de atta cinste ! Alturi de motivaia psihologic (retuarea unui trecut care nu a fost trit convenabil), este mai probabil ca fenomenul s in de procesul de senilizare (loquacitas seiiilis"). Unele aspecte ale psihopatologiei bolilor psihice de vrst naintat nu poart sigur pecetea ireparabilului, a definitivului, ci reprezint reflectri ale tririlor din trecut, sau chiar din prezent, cu ideea de benignitate pe care o comport acest gen de simptome, aa cum am ncercat s demonstrm cu alt ocazie. li7 Bolnava S.E., n vrst de 80 ani, prezint de circa 3 luni idei obsesivo-fobice o boal de gnduri", dup cum se exprim bolnava nsoite de insomnii rebele, transpiraii nocturne, palpitaii, rcirea extremitilor. Triete n permanen cu teama de a nu se mbolnvi de boli pe care le descrie cu lux de amnunte, referindu-se n special la bolile venerice, cu teama de a nu se murdri, de a vedea pete". 216 Bolnava, care prezint un intelect bine conservat, o memorie fidel, expune eu o maro claritate cum controleaz zilnic rulcie pentru a nu fi rmas cumva vreo ,,pat'', cum nu-i poate gsi linitea; dup ce a controlat toate rufele, reia acest couin,i de IH nceput, fapt pe care-l consider ca fiind lipsit de sens, absurd", dar cruia nu i se poate opune. Bolnava nu descrie neutral faptele, ci interpreteaz, d explicaii. Nu poate suferi petele, pentru ca i amintete de o anumit pat. mi poate suferi psrile domestice pentru c raportul lor sexual este de foarte scurt durat, ceea ce de asemenea i trezete anumite amintiri personale intime. Bolnava a prezentat nc trei asemenea accese, la interval de 1520 ani unul de altul, primul acces aprnd n anul 1914. Accesele precedente au durat cte 23 ani ; tablourile au fost similare n toate patru cazurile, nedeosebindu-se n ceea ce privete tematica. Bolnava, care s-a cstorit la vrsta de 15 ani, a rmas vduv la 25 ani, dup care nu s-a mai recstorit i nici nu a mai avut via sexual. n privina diagnosticului, acesta se desprinde clar din pregnana simptomelor, precum i din evoluia fazic a afeciunii psihice care a debutat sub aceeai form cu 40

ani n urm. Evoluia fazic a afeciunii nu exclude existena unui nucleu maniaco-depresiv, care imprim caracterul de periodicitate, ns, dup cum se tie, aceast periodicitate se ntlnete frecvent i n psihastenie, iar discuiile care se nasc n legtur cu acest subiect depesc tema abordat. Apariia involuntar de idei parazite care tind s se impun eului, nsoit de anxietate, n dezacord cu personalitatea bolnavului, care face eforturi nemsurate de a le nvinge, corespunde ntrutotul definiiei clasice a obsesiilor i a fobiilor. Dealtfel, bolnava prezenta clar ceea ce numim nosofobie (fobie de boli) i rupofobie (fobia murdriilor). Eventuala interpretare, dup care tulburrile psihice ar putea ine de procesul arteriosclerotic cerebral (sugerat de tensiunea arterial mult crescut), nu poate sta n picioare, avnd n vedere debutul primului acces, care a avut loc la o vrsta extrem de tnr. Precuprile morbide mrturisite direct, nesimbolizate, scutesc pe medic, 217 n acest caz, de interpretri asupra coninutului sexual al fobiilor bolnavei, interpretri care n acest domeniu risc ntotdeauna de a deveni arbitrare. ntrebarea care se impune de la nceput este dac aceste preocupri reprezint manifestri ale unei tensiuni sexuale actuale sau nu. Vrsta bolnavei nu pledeaz pentru prima ipotez. Este drept c n involuie ntlnim adesea acte i mai ales impulsiuni cu caracter sexual, dar ele demonstreaz aproape ntotdeauna o scdere a controlului cortical cu eliberarea instanelor subcorticale, fr a avea vreodat un caracter att de reflectat, de elaborat, ca n cazul de fa. Caracterul acesta de dominan, de inerie patologic pe plan ideatic este specific perioadelor de vrst n care problemele sexualitii capt o dezvoltare maxim. De unde apare un coninut cu o tematic sexuala att de net la o vrst att de naintat ? In interpretarea noastr, preocuprile obsesive ale bolnavei nu aparin prezentului, ci trecutului. In condiii speciale, astenizante se impune o legtur cu pneumonia ce a precedat accesul, s-au reactualizat vechi impresii i preocupri, care, generate altdat de o tensiune interioar de natur sexual, nu reprezint actualmente dect un ecou al tririlor din trecut ale bolnavei. Concluzia care se desprinde din prezentarea acestui caz este aceea c analiza psihopatologic a bolilor de vrst naintat, ca dealtfel a tuturor afeciunilor psihice, trebuie s in seama de viaa organismului uman n totalitate, att de momentele actuale, dezlnuitoare, ct i de ceea ce numim reflexele istoriei" bolnavului, care se imprim pe fondul celor trei nivele de activitate psihic, de elaborare contient, energetico-pulsional i neuropsihic elementar. 4. METODOLOGIA STABILIRII DISCERNAMlNTULUI I A RESPONSABILITII Codul penal prevede ca n cazul cnd autoritile judiciare se ndoiesc de sntatea mintal a inculpa-

tului, ele au datoria de a solicita o expertiz de psihiatrie judiciar. 218 Tehnica acestei expertize trebuie s fie nsuit de orice psihiatru practician, dat fiind obligaia pe care o poate avea la un moment dat de a participa la emiterea unui asemenea act. n ultima analiz expertiza trebuie s ateste dac fptaul este normal sau bolnav psihic, n realitate lucrurile nu se opresc aici, pentru c nu toi bolnavii mintali au discernmntul total compromis i snt, prin urmare, total iresponsabili. Se pune deci problema gradului de responsabilitate si a precizrii structurii discernmntului, problem de mare complexitate ce angajeaz tiina si contiina etic a psihiatrului expert. Dac mai nti i se cere expertului s cunoasc temeiul juridic al infraciunii, mai departe i se cere s cunoasc psihologia si psihopatologia modern, pentru ca s poat soluiona cu seriozitate problema structurii discernmntului bolnavului mintal. Dup cum arat A. Romila majoritatea expertizelor nu mai pot fi privite prin optica clasicilor psihiatriei, care nu aveau n vedere dect situaiile extreme, n care fapta svrit se datora fie normalitii, cu discernmntul total conservat, fie bolii mintale, neleas ca neaprat neinteligibil, fr mobil, absurd. Desigur, caracterul faptei, dei constituie un indiciu valoros n aprecierea discernmntului, se dovedete insuficient pentru formularea unor concluzii clare. Dup cum subliniaz V. Predescu i colaboratorii, pentru ca expertul s neleag sau s explice fapta comis, trebuie s fac o analiz psihopatologic detaiiat a cazului, din care s rezulte legtura dintre tulburrile psihice i faptele comise, modul de comitere, prezena sau absena msurilor de prevedere. Expertul va trebui s precizeze care este structura persoanei pe baza examenului clinic i a datelor extrase din dosarul juridic, din examenele paraclinice, actele medicale i ancheta social. Pe ling semiologia, sindromologia si nozologia cazului, etapele examinrii vor trebui s cuprind i tipul de personalitate (matur-imatur, nevrotic, psihopatic, psihotic, demenial), precum i raportul dintre contiina actual fa de contiina din momentul comiterii faptei, n cazul 219 unei boli mintale evidente, contiina apare alterat n ambele momente, dup cum ambele momente snt normale n cazul unui subiect normal. In afar de aceste dou eventualiti n practic se mai ntlnesc nc altele dou. De exemplu, n unele cazuri dei momentul faptei a fost evident anormal, momentul expertizei consta't normalitatea. Acest aspect se ntlnete n psihopatii i foarte frecvent n tulburrile paroxistice de contiin. Ultima eventualitate, cea de a patra, se caracterizeaz prin momentul faptei normal, n timp ce momentul expertizei apare patologic, ca n psihozele reactive de detenie sau n ncercrile disperate ale unor inculpai de a evita rspunderea penal sub pretextul unei boli psihice inexistente. Iii acest sens, autorii americani au ajuns s sus-

in c cel puin pentru faptele minore, soluia medical nu trebuie s fie niciodat mai convenabil celui n cauz dect soluia juridic, cel puin aa s-ar putea degreva comisiile de cei care ar ncerca s se sustrag unei pedepse meritate, prin intermediul medicinii. Recent, Gh. Dnescu i E. Tomorug au trecut n revist problema responsabilitii neleas ca totalitate a nsuirilor pe care un individ trebuie s le aib n momentul svrsirii unei infraciuni, pentru ca ceea ce a svrit s i se poat imputa. Stabilirea iresponsabilitii se va face dup criterii medicale (prezena de necontestat a unor stri psihopatologice) i dup criterii juridice (absena capacitii de a fi contient de aciunile svrite sau de a se stpni). n ultima analiz ambele criterii intesc stabilirea prin intermediul expertizei a capacitii de disceriimnt. De aceea, autori ca Gilbert, H. Claude si muli alii, afirm c rolul psihiatrului expert nu este de a hotr asupra iresponsabilitii, ci s rspund la ntrebrile justiiei privitor la starea de sntate psihic a celui examinat. Dup Gh. Dnescu i E. Tomorug, prerea contrarie, pe care o susin si autori ca Buneev i Wedenski de la Institutul Serbsky i H. Ey n Frana, dup care expertul psihiatric trebuie s se pronune asupra strii de responsabilitate, ar fi mai logic. 118 In literatur exist i preri care distribuie sarcina de a stabili responsabilitatea fie instanei de judecat, fie expertizei 220 de psihiatrie legal dup criterii difereniate. Astfel, S. Schirmer, n articolul pe care l-am mai c i t it anterior, distinge patru trepte de afecte criminale pe care le caracterizeaz n felul urmtor : 1. Afectul care nsoete virtual toate actele intenionale i atinge doar marginea personalitii, este penal irelevant. 2. Afectul care dirijeaz aciunea si duce la o lips de control, cade n sarcina exclusiv a judectorului. 3. Afectele patologice i somatogene snt totdeauna supuse legilor generale ce privesc responsabilitatea. In concluzie, psihiatrilor le revine sarcina de a aprecia gradul de afectare a discernmntului, de a decide, nuanat asupra responsabilitii. 4. Dac unele afecte foarte puternice implic anihilarea contiinei, atunci nu mai poate exista o aciune penal, problema culpabilitii pierzndu-si sensul. Ultimele dou modaliti cad exclusiv n sarcina psihiatrilor. Un alt exemplu de delimitare a sarcinilor ni l-a furnizat un alt articol din literatura german de specialitate, intitulat Starea de necesitate psihic, motiv de delicte criminale. llu Starea de necesitate psihic ette o constelaie de motive, care influeneaz aciunea n mod decisiv i care rezult dintr-o situaie conflictual ca si dintr-o personalitate predispus pentru comiterea unei astfel de fapte. De aceea, starea de necesitate se mai numete i de constrngere psihic. Reproducem pe scurt cteva din condiiile obligatorii pentru apariia strii de necesitate psihic : a) Situaia obiectiv-conflictual trebuie s se fi dezvoltat n timp si s fie n evident legtur cu perso-

nalitatea fptaului. Prelucrarea subiectiv a situaiei conflictuale devine n aceast eventualitate decisiv. b) Trebuie s se constate dezvoltarea unei dispoziii afective deosebite n ce privete percepia, reprezentrile i gndirea. c) Ascuirea actual (din momentul comiterii faptei) a situaiei conflictuale, trebuie s depeasc psihologic pe fpta. Acest lucru se poate deduce din analiza com221 portamentului de pn atunci n societate a persoanei n cauz si mlai ales din verificarea relaiilor sale anterioare cu victima. d) Starea de necesitate psihic trebuie s stea ntr-o relaie inteligibil cu fapta. Motivele pentru comiterea faptei trebuie s poat fi corelate cu starea de necesitate psihic i cu modalitile de trire si comportament modificate de aceasta. Autorul subliniaz c, fr ndoial. stabilirea motivaiei unei fapte cade n sarcina judecii respective. In acelai timp, ns, problema strilor de afect sau a dezvoltrilor anormale, patologice intereseaz n primul rnd pe psihiatru, asupra acestor stri trebuind s se pronune expertiza psihiatric. S-a spus anterior c instanei si judectorului i revine ultima decizie. Practic, n cazurile de boli psihice evidente, unde discernmntul este profund afectat sau anulat, psihiatrul are datoria de a se pronuna si asupra responsabilitii penale, chiar dac exprim aceast convingere sub o form indirect. Acolo ns unde nu se pot evidenia, aa cum s-a artat mai sus, dect stri psihogene de afect sau stri de necesitate psihic, psihiatrul se va mrgini numai la aprecierea msurii n care capacitatea de discernmnt a putut fi influenat, opinnd cel mult pentru acordarea de circumstane atenuante. 5. PREVENIREA ACTELOR ANTISOCIALE EXEMPLIFICRI Pentru prevenirea actelor antisociale ale bolnavilor psihici este necesar ca perturbrile care apar n sfera discernmntului s fie urmrite de la simplu la complex, nc de la stadiile inaparente, poteniale, predelictuale. De aceea, aciunea de profilaxie trebuie s nceap nc de la nivelul policlinicii si al asistenei de teren, preferabil sub forma depistrilor active, nu numai a celor pasive, la cererea pacienilor. In acest sens s-au fcut primii pai de depistare activ, n cadrul unor cercetri pe teren iniiate i conduse de prof. V. Predescu. De asemenea, prin nfiinarea aa numitelor laboratoare 222 de sntate mintal se urmrete o reflectare ct mai fidel a tuturor problemelor cu coninut psihiatric dintrun teritoriu. O alt modalitate de profilaxie a actelor antisociale se continu la nivelul spitalelor de bolnavi psihici acui, unde internrile se pot efectua de urgen, inndu-se cont exclusiv de indicaiile medicale imediate. Aceast form de internare de urgen, pe bazi considerentelor strict medicale, aa cum se procedeaz i n bolile obi-

nuite somatice, a devenit posibil n ara noastr nc din anul 1930 pe baza Decretului nr. 2515, care a fost adoptat ca urmare a propunerilor venite din partea prof. C. I. Parhoii. Aceast linie progresist, uman, a fost ntrit din ce n ce mai mult, culminnd cu nfiinarea unui serviciu de urgen pe lng camera de gard a spitalului, prin care se pot interna direct toate cazurile de mare urgen psihiatric, fr a mai fi nevoie de alte verigi intermediare. Condiiile sociale existente n patria noastr reduc la minimum posibilitatea teoretic a unor internri abuzive. Cu toate acestea, este de la sine neles c multiplele internri de urgen, efectuate fr controlul justiiei, trebuie s aib o solid argumentare medical, aa nct necesitatea internrii de urgen s apar de necontestat. Psihiatria evolueaz continuu i tendina ctre aa numitul spital de psihiatrie cu uile deschise" aparine prezentului n toate rile civilizate ncetnd de a mai fi un simplu deziderat. In strile de boal psihic acut ns, precum si n unele forme refractare la tratamentele administrate, se impune instituirea unui regim de supraveghere strict, n aa fel nct actele de violen hetero sau auto-agre&ive s poat fi mpiedicate. Acest regim de supraveghere, bine justificat i n majoritatea cazurilor aplicat doar temporar, face ca n toate seciile de psihiatrie major s existe un salon special amenajat pentru supraveghere, n aa fel nct ocrotirea bolnavului s se poat realiza ct mai sigur. Aceast ngrdire temporar a libertii" bolnavilor psihici n fazele n care discernmntul lor este alterat, nu intr n 223 contradicie cu liberalizarea tratamentelor psihiatrice, pentru c se refer numai la anumite faze de boal, de obicei de scurt durat. Lipsii de supraveghere, de ocrotirea necesar n fazele n care aceti bolnavi, de obicei recuperabili snt mai vulnerabili, ei pot cdea victim celor mai variate forme de acte antisociale, de la ceretorie, prostituie i furt pn la raptusuri de hetero sau auto-agresiune. Forma cea mai uman de instituire temporar a formelor de supraveghere const, dup cum s-a mai spus, n asigurarea n fiecare secie a unui numr de paturi pentru cazurile de urgen, si nu a unor pavilioane destinate exclusiv bolnavilor ,,linitii" i respectiv agitai". aa cum se proceda n trecut. Aceste diferenieri snt cu totul improprii, nu fac dect s trezeasc reacii de protest i un fel de stigmatizare a unora dintre bolnavi cu totul nejustificat. Rareori se ntmpl ca un bolnav care a trecut printr-o faz acut care a necesitat msuri de supraveghere s nu rmn ataat i recunosctor medicului curant, dac acesta a avut posibilitatea de a adapta tratamentul dup faza de boal i s asigure bolnavului condiiile corespunztoare ameliorrii. Spitalul este, dup policlinic, locul n care se poate realiza profilaxia psihiatric a multor acte antisociale, rezultatele depinznd de condiiile de tratament, de intensitatea i selectivitatea precum i durata acestor tratamente. Asistena psihiatric de la nivelul policlinicii

si al Laboratoarelor de Sntate Mintal, precum i cea acordat n spitalele obinuite de psihiatrie intereseaz ndeosebi stadiul potenial al actelor antisociale, deci nainte ca bolnavii respectivi s fi devenit periculoi prin lips de asisten medical. n afar de stadiul potenial se poate descrie i un stadiu de periculozitate cu iminen de comitere de acte antisociale, n care prin lipsa contiinei bolii, a gndirii delirante, a abuzurilor toxicomaniace sau a unor anomalii marcate de personalitate, bolnavii respectivi se opun tratamentelor cuvenite. Pentru aceast categorie de bolnavi se poate institui tratamentul obligatoriu, sub form 224 ambulatorie sau prin internare, conform prevederilor Decretului 12/1965. Un al treilea i ultim stadiu este stadiul de periculozitate manifest, n care bolnavii respectivi au comis acte antisociale ncadrabile n prevederile codului penal, acte pe care le pot repeta fr un tratament de specialitate adecvat sau fr o supraveghere atent n uniti spitaliceti cu profil special. Tratamentele acestea obligatorii reprezint msurile de siguran ce se pot institui pe baza articolelor 113 i 114 din Codul penal. Articolul 113 se refer la tratamentele obligatorii ambulatorii, iar 114 la cele cu internare n spital i se aplic prin sentin judectoreasc numai la pacienii care au comis fapte ncadrabile n codul penal. i internrile obligatorii pe baza Decretului 12/1965 se fac tot prin sentin judectoreasc, dar se refer la periculozitatea potenial, fapt care se apreciaz prin comisii obinuite de psihiatri care avizeaz sau resping propunerile procuraturii, de internare obligatorie. Vorbind despre diferitele categorii de acte antisociale la care pot ajunge unii bolnavi psihici, am insistat asupra celor trei stadii, de potenialitate teoretic, de periculozitate iminent i de periculozitate dovedit prin acte concrete, pentru a sublinia nc o dat importana instituirii din timp a msurilor de profilaxie printr-o ct mai adecvat gam terapeutic. Desigur, responsabilitatea n strile psihotice acute i n evoluie nu se mai discut, ea fiind condiionat direct de tulburrile grave de discernmnt existente. Problemele se ivesc atunci cnd, fie n perioada de debut, fie ca urmare unor tratamente de durat, multe dintre simptomele bolii au devenit inaparente. Aceasta este valabil att pentru schizofrenie si alte stri delirante ct si pentru psihoza maniaco-depresiv i pentru strile psihotice epileptice. Analiza riguroas, perseverent i competent a stadiilor descrise de V. Predescu, considerate ca obligatorii de a fi parcurse n efectuarea oricrei expertize de psihiatrie judiciar, este singura modalitate de evitare a erorilor. In aprecierile pe care expertul le face asupra 225 discernmntului va trebui s integreze gradul de perturbare a contiinei din momentul respectiv, pe care-l poate deduce din modul de desfurare a faptelor comise, n strict corelaie cu boala psihic, diagnosticat.

Modificrile de intensitate psihotic si de etiologie organic, cum ar fi psihozele infecioase, cele toxice, din care fac parte si toxicomaniile, printre care predomin alcoolismul, cele posttraumatice ale creierului etc. etc., desfoar i ele o ntreag gam de acte antisociale. Merit s fie subliniate cele din paralizia general progresiv, unde actele antisociale poart amprenta regresiunii de tip demenial. Furturile au un caracter absurd pe fa", delictele sexuale de asemenea. Asocierea alcoolismului la alte boli psihice sau alcoolismul de sine stttor reprezint un pericol social, care merit s fie subliniat. Nu vom insista asupra psihozei alcoolice, unde discernmntul este evident alterat sau anulat, ci asupra aciunii subtile, perfide a alcoolului, de modificare a caracterului. Este bine cunoscut atenia pe care o ddea Alex. Obregia problemei alcoolismului. ,,Din nefericire omenirea a czut la acest abuz, nct a ajuns un dezastru, un flagel social... Din punct de vedere al analizei fine, mentalitatea acestor oameni la prima vedere pare c este normal. Nu v ncredei n alcoolism. Ai vzut c altereaz ce este mai fin i mai preios n mentalitatea omului si am vzut c tocmai lucrurile cptate de noi mai trziu prin superioritatea educaiei, tocmai acele caliti se pierd mai nti i mai adnc... Fac lucruri necuviincioase... maltrateaz pe cei din familie... comit necuviine fa de copii. i oamenii acetia, fr valoare real, snt periculoi, antisociali i cu att mai mult cu ct pstreaz destul inteligen si energie ca s comit tot felul de infraciuni i necuviine. De aceea, alcoolicul unic inveterat este un element antisocial din cei mai periculoi i chestiunea aceasta trebuie pus n medicina legal." r20 ' Psihozele, ca dealtfel si celelalte grupe de entiti nozologice, se pot dezvolta uneori pe fondul unei oligofrenii. Aceast oligofrenie (care la gradul de idioie i imbecilitate antreneaz iresponsabilitatea prin lipsa permanent 226 a discernmntului), n stadiul de debilitate mintal poate mprumuta un colorit special actelor antisociale comise. Imaturitatea afectiv si emotivitatea nedistiiat de tip primar, confer actelor antisociale comise de debili mintali o brutalitate i o impulsivitate ieite din comun. De obicei ns, ei snt nclinai numai ctre furt, prostituie i anomalii sexuale, care de obicei snt interpretate ca o incapacitate de apreciere a consecinelor. Aceast incapacitate ca si sugestibilitatea lor crescut, i fac s devin uor instrumentele unor delincveni de profesie. O pepinier deosebit de prolific n acte antisociale o reprezint larga grup a psihopatiilor. Dup cum se exprim Petrilowitsch, cuvntul de psihopat este astzi n gura fiecrui laic, motiv pentru care omul de tiin are toate motivele s se fereasc s-l mai ntrebuineze. De asemenea, Cormier atrage atenia c dup terminologia psihiatric anglo-saxon si american, un psihopat este o fiin alloplastic, adic un individ care acioneaz, atac si contra cruia trebuie s ne aprm. De fapt, n istoria psihiatriei Prichard, n 1835, delimiteaz psihopatiile sub denumirea de nebunie moral" - - (moral insanity).

Karpman, impresionat de dimensiunea insuficienei principiilor etice, denumete psihopatiile idiopatice cu termenul de anetopatii. Cum s-a mai spus, n colile vechiului continent, spre deosebire de orientarea anglosaxon i american, diagnosticul de psihopatie nu implic o judecat moral de non-valoare comunitar. Discernmntul psihopailor este n general pstrat, ei avnd toate condiiile de nelegere si de prevedere a consecinelor actelor lor. Aceti dezechilibrai cu discernmntul conservat pot beneficia totui uneori de circumstane atenuante. Capacitatea lor de inhibiie fiind n general mai mic, se poate susine adesea cu argumente solide o tulburare sub aspectul voliional. Desigur, concluziile asupra discernmntului pot nclina spre atenuare sau n cazuri cu totul deosebite, chiar de anihilare dac fapta este direct condiionat de tipul de psihopatie respectiv. Astfel, o anumit nelegere se poate arta fa de psihopatul sexual, cnd, de pild delictul este exclusiv 227 sexual, nelegere care nu mai poate fi susinut cnd se altur i alte delicte (jaf, tlhrie, crim). Petrilowitsch acord n plus o mare importan rolului pe care-l joac cultura n corelaia dintre moral insanity" i criminalitate. Dup cum se exprim acest mare cunosctor al psihopailor, ,.de gradul de cultivabilitate i cultur al moral insanity-ului, depinde dac el va deveni un mizerabil interesat, ceea ce se numete un homo economicus, lipsit de scrupule, un impulsiv cronic dornic de putere cu orice pre, trecnd peste cadavrele altora sau, n cazul cnd toate socializrile rateaz, un criminal". Dup cum precizeaz acelai autor, acei moral insanity care ajung la psihiatru sau judector, nu epuizeaz nici pe departe toat gama de antisociali. Petrilowitsch afirm n plus c strunirea firii antisocialului este o problem de educaie i din pcate n formele moderne ale educaiei nu prea exist mijloace pentru a inhiba formele caracteriale de nedorit. Aceast afirmaie intr oarecum n contradicie cu observaia mai veche a altor autori, anume c principala caracteristic a psihopailor ar fi c nu nva nimic din experien, relundu-i de fiecare dat activitatea antisocial pe acelai calapod . nclinm s credem c Petrilowitsch are dreptate, ndrznim s susinem n plus c strunirea" i experienele educative sau punitive trebuie s fie chiar mai puternice n cazul psihopailor, tocmai pentru c msurile educativ-coercitive se imprim mai greu dect n cazurile obinuite. De o mare importan ne apare diferenierea psihopatiilor de aa numitele nevroze de caracter. Nevrozele de caracter ar fi ntr-o mai strns dependen de condiiile dificile ale mediului afectiv. Reprezint, dup cum spunea Binder, aspiraii specifice cu un coninut deosebit de concret, este expresia atitudinii fa de lume, n care sentimentul de culp se intric cu cel de profit." Nevrozele de caracter ating numai o parte a persoanei, n timp ce psihopatia este o tulburare mult mai profund, corespunznd unei emoionabiliti mult mai anarhice,

228 care, indiferent de condiiile de mediu, urmeaz cursul legilor ei intrinsece. Am reprodus aceste tentative de delimitare, pentru a scoate n eviden suprapunerile care se pot ivi n interpretarea simptomatologiei, atunci cnd un nevrotic se ntmpl s ncalce legile de convieuire social. Dup cum arat V. Predescu, nici ali reprezentani ai teoriei psihanalizei (Horney, Fromm, Kardinne, Mead etc.) nu aduc mai mult lumin n aceast problem dect Freud. Dei aceti dizideni nu atribuie conflictelor sexuale cauzele nevrozei, ci fenomenelor sociale, cum snt cultura i civilizaia, care ar mpiedica dezvoltarea vieii instinctive, se ajunge de fapt tot la conflictul susinut de Freud dintre ,,supraeu" si sine". De mai mare interes anar prerile psihiatrului american Furst. Dup acest autor, baza activitii subconstiente este acea parte a activitii psihice a omului care se afecteaz fr nelegerea raional a importanei ei obiective. De asemenea comportamentul incontient" nu ar fi determinat de tendine adinei biologice, ci de nelegerea insuficient sau eronat a legilor obiective ale societii. Vom trece peste nenumrate alte teorii si opinii, limitndu-ne la a scoate n eviden judicioasa remarc exprimat de V. Predescu fa de disproporia flagrant dintre imensul spaiu acordat sexualitii, fenomenelor automatice i refulrilor, n literatura de specialitate din Occident, fa de cel acordat cauzelor reale, sociale. Problemele actuale ale adaptrii indivizilor la noile condiii tehnice, grija zilei de mine, dominant la salariatul sau muncitorul dependent de particular, snt de cele mai multe ori trecute sub tcere". I2[ Din punct de vedere medico-legal, nevroticul poate i chemat s rspund de o serie ntreag de deficiene n activitate, interpretabile ca neglijen" n serviciu, mai ales cnd este vorba de contabili, economiti etc. i care in realitate s se datoreze deficitului de atenie (hipoprosexiei), a incapacitii de concentrare. Nevroticul obsesiv, de asemenea poate fi acuzat de incapacitate si neglijen, ca urmare a ruminaiei sterile, 229 a dilemelor n care se zbate fr a putea lua o decizie. Tot n cadrul nevrozei obsesionale, strile compulsive pot s depeasc faza luptei pe plan mintal cu trecerea la aciune. Aa se explic unele aberaiuni sexuale, cuvinte obscene sau de sacrilegiu rostite n public i adesea n locuri unde convenia social impune un comportament respectuos. Recent, Michel Audisio trece n revist relaiile medico-legale cu nevroza hysteric, artnd c hystericii apar rar n delicte grave, i vom ntlni frecvent n problemele de ,,fals mrturie" si de fals acuzaie1'. Trsturile mitomanice si egocentrice, n scopul de a se plasa n centrul ateniei generale, i fac s denune crime sau delicte imaginare sau c au fost victimele unor atentate la pudoare etc. Se citeaz fugi, prostituie ocazional, perversiuni sexuale, conduite suicidale, adesea n scop de antaj. El citeaz, de asemenea, escrocheriile, abuzul de ncredere, care in mai mult de personalitatea

psihopatic isteric, precum i scandalurile, injuriile publice i violenele uoare, care apar mai ales n nevroza hysteric. Autorul arat dificultile experilor n faa unor asemenea cazuri, diagnosticul fiind pus n special pe sugestibilitate, plasticitate, mitomanie, teatralism, vanitate morbid, pe instabilitatea emoional i neurovegetativ" etc. 122 Nevroza de spaim (la nevrose d'angoisse, Schreckneurose), este descris de ctre Pierre Loo, ca o stare mintal patologic, n care spaima, expresia somatic a anxietii, apare n episoade acute, de obicei'scurte, n care percepia unui pericol iminent si ateptarea anxioas a unei desfurri dramatice i inexorabile par a lipsi bolnavul de orice posibilitate de control i raionament. Autorul arat c de multe ori este pus s diferenieze faza acut a unei nevroze acute de un paroxism anxios, motiv pentru care Pitres i Regis considerau aceste manifestri ca pe un sindrom, iar Capgras ca pe un stadiu intermediar, un pasagiu de la nevroz ctre psihoz. Caracterul paroxistic al acestei afeciuni psihice i confer un oarecare caracter de periculozitate, spre deosebire de 230 nevroza anxioas propriu-zis, n care anxietatea nu ajunge s ntunece judecata. Problema nevrozelor este permanent actual n analiza pe care psihiatrul o face n descifrarea relaiilor dintre discernmnt i actele antisociale. Nu numai pentru cele expuse pn acum, ci si pentru c adesea n spatele aparenei de nevroz se poate ascunde debutul unei psihoze sau manifestarea unor tulburri organice cu modificri profunde n capacitatea de discernmnt. Dup cum s-a putut lesne observa, spaiul pe care l-am rezervat trecerii n revist a multiplelor determinisme psihopatologice n geneza unor acte antisociale a fost invers proporional cu gravitatea tulburrilor psihice amintite. Aceasta nu ntmpltor, ci datorit faptului c acolo unde tulburarea psihic este grav, acut, evident, uor demonstrabil, legtura dintre tulburarea discernmntului i actul antisocial nu prezint, de obicei, mari dificulti pentru specialistul care trebuie s se pronune. Intrnd ns n domeniul psihopatiilor i al nevrozelor, al asociaiilor dintre ele si mai ales al decompensrilor ce pot friza psihoticul, aceste dificulti cresc n asemenea msur, nct fiecare caz devine un unicat care se cere judecat ca atare, fr idei preconcepute. Categoria personalitilor cu anomalii psihice dar care nu sufer de boli propriu-zise trezesc disputele cele mai aprinse, n acest sens, citm cteva pasaje dintr-o anchet aprut recent n ,,L'Humanite", n care se atrage , atenia asupra dificultilor pe care le ntmpin administraia penitenciarelor cu anumii deinui psihopai. Dup prerea medicului dispensarului de penitenciar, ,,acetia ar trebui s se afle mai degrab n stabilimente psihiatrice, dect n nchisoare". ,,Exist ns continu medicul respectiv - - faimosul articol 64 din Codul penal francez, care are o definiie destul de abuziv si restrictiv a nebuniei : dup acest articol din cod, deinutul trebuie s fie total nebun n momentul comiterii actului delictual, n timp ce el poate fi foarte bine un

bolnav mintal, fr a fi total nebun". 123 231 n legtur cu aceeai categorie de dezechilibrai contieni, dar foarte incomozi prin insubordonare i inadaptabilitate, P. Brnzei i colaboratorii si exprim cu claritate punctul de vedere psihiatric : Necesitatea orientrii educative a defectivilor comportamentali cu discernmntul faptelor pstrat n uniti de munc supravegheat, constituie o problem nc insuficient discutat... Inutilitatea terapeutic i necesitatea unei semnificaii etice expiatoare, exclude beneficiul spitalizrii si impune cu necesitate ndrumarea n uniti de munc penitenciar, chiar i n cazul unor defectivi mintali, care au fost incontieni n momentul svririi faptei ce apare ca o impulsie omucid, declanat de intoxicaia alcoolic acut voluntar".l-'1 De comun acord cu concluziile autorilor, care se opun la ,,rezolvarea arbitrar a problemei defectivilor mintali incurabili cu reacii antisociale, prin internarea lor n spitalele de psihiatrie", se ajunge din nou la noiunea de disccrnmnt. Discernmntul rmne singurul factor care poate oi ienta atitudinea fa de actele antisociale, cu opiune pentru tratamente psihiatrice i supraveghere medical n cazul bolnavilor psihici lipsii de discernmnt, respectiv pentru 'msuri educativ-coercitive decise de organele de justiie, pentru cazurile n care acest discernmnt exist. In concluzie, chiar dac este vorba de indivizi cu un anumit grad de dezechilibru psihic, dac se dovedete c au acionat cu discernmnt ei vor trebui s suporte rigorile legii, eventual cu un anumit grad de nelegere atenuant bine motivat. Dup cum susine si profesorul Eduard Pamfil, responsabilitatea trebuie apreciat gradativ", ca o reflectare a aspectelor structural dinamice ale formrii contiinei individuale, cu implicaiile sale etico-sociale. Pentru a demonstra si n sprijinul concluziilor noastre prezentm graficul ce urmeaz, care se refer la incidena actelor antisociale n bolile psihice, ntocmit pe baza unor date statistice culese ntr-o perioad de cinci ani n cadrul spitalului Gh. Marinescu" - - Bucureti. 232 75 %__22% 1,8% 0,3% I BOLNAV! ACUI /, Numrul foia! de bolnavi internai n perioada I967-I97* L Bolnavi acui R Solnaui cramei .M Internri obligatorii prin intermediul decretului 12 /IV65 IV Internri pentru expertize de psihiatrie judiciar Din grafic rezult c actele antisociale, n condiiile bolilor psihice, dei uneori pot fi foarte grave, constituie totui 6 excepie. Totodat, din datele artate reiese mica inciden a actelor antisociale (ntre 23%) fa de numrul de bolnavi psihici care nu au asemenea manifestri. n continuare, prezentm unele cazuri concrete privind comportamentul antisocial, studiate si rezolvate n prac-

tica noastr mi?dical. Cazul Nr. XIII. Procesomanie morbid, cu perturbarea activitii la locul de munc i n alte instituii. Internare obligatorie prelungit sau soluii medico-sociale, pensionare si punere sub interdicie ? La data de 13.IX este internat n secia X-Psihiatrie o pacient de 43 ani, de profesie inginer. Internarea s-a efectuat la cererea pacientei care solicita, sub aceast form, medicului psihiatru respectiv, s devin consilierul ei personal', n procesele pe care le purta cu conducerea ntreprinderii unde lucra. Pe aceast cale urmrea s i se dovedeasc integritatea psihic i deci justeea acuzaiilor sale i s anuleze diagnosticul greit care fusese pus". Au vrut s m scoat nebun, m-au internat cu fora n spital dei mpotriva mea nimeni n-a avut curajul s se pronune pe fa, toi lucrnd pe furi, la ntuneric". ntr-adevr cu circa trei luni nainte de internarea benevol, pacienta fusese internat la secia Cula, obligatoriu, pe baza unei ordonane provizorii din partea procuraturii teritoriale, n ordonan se specifica ntr-adevr c msura fusese luat n urma unei plngeri anonime, dar c verificrile de teren au confirmat sesizarea, anume c pacienta avea un comportament care, mai 233 ales sub forma intentrii a numeroase procese (cea 40 n ultimii 3 ani), tulbura grav condiiile normale de via i munc n ntreprinderea unde lucra, la locuina i chiar la nivelul organizaiilor de stat, de care se simea persecutat din umbr". Comisia de avizare a seciei Cula aprob internarea obligatorie pe baza diagnosticului de paranoia1', drept care la 12.X. bolnava este transferat la spitalul Blceanca. De aici i se face ieirea la 24.X cu recomandarea din partea comisiei pentru continuarea tratamentului la policlinica teritorial. Recomandarea de tratament ambulatoriu nefiind respectat, bolnava este din nou internat n spital. Observaia clinic trebuia s decid dac era vorba ntr-adevr de o boal psihic, ,,paranoia cu procesomanie si cu periculozitate social", care s justifice un tratament obligatoriu, sau respectiv un caz de nedreptate flagrant, aa cum susinea pacienta. Sarcina nu era deloc uoar, ntruct, nc de la spitalul Cula, medicul curant consemna n dosar urmtoarele : inut corect, ordonat, orientat temporo-spaial i la propria persoan, atenia spontan fr modificri, memoria bun. Nu snt tulburri de percepie ; elemente care subliniau aparena de sntate psihic a pacientei. Analiza retrospectiv a cazului a reuit s scoat n eviden c nemulumirile pacientei au nceput din anul 1967, cnd i s-a suspicionat o leucopenie toxic (2650 leucocite) si o anemie hipocrom (Hb 11,8) pentru care i s-a recomandat schimbarea locului de munc, considerat mediu toxic. Se pare c efii bolnavei nu au luat n considerare indicaiile medicale, innd-o mai departe n acelai mediu. Din acel moment ncepe seria reclamaiilor mpotriva directorilor, a ministrului de resort, pe care i d i n judecat. Serviciul de expertiz, pe baza unor multiple investigaii paraclinice, consider c este apt de munc din punct de vedere al microadenopatiei, atrgnd atenia c ar fi cazul s fie ndrumat spre alte servicii de specialitate, endocrinologie, psihiatrie, examinri care ar putea aduce o lmurire a comportamentului

medical si social al pacientei". Forul superior (Comisia Capitalei) specifica : ,,pacienta prezint un sindrom delirant incipient cu negativism si obsesiuni diagnosticabil 234 n cadrul unei schizofrenii paranoide necesitnd precizarea ntr-un serviciu de specialitate i iniierea formalitilor de pensionare". In pofida rezoluiilor comisiilor respective, pacienta continua s se prezinte la lucru n aceeai ntreprindere, unde are un randament sczut att sub raport cantitativ ct si calitativ." In acest timp intenteaz circa 30 de procese n cadrul ntreprinderii mpotriva a opt salariai, culminnd cu intentarea unui proces chiar mpotriva instanei judectoreti. Dei ideile delirante snt cunoscute de toat lumea, nu i se poate face nimic, datorit teroarei pe care o exercita prin ameninarea cu intentarea de procese, si de cele mai multe ori cu punerea n aplicare a ameninrii Neobosit, lupta acerb mpotriva dumanilor care o calomniaz i vor s o distrug". Modul de gndire delirant se sistematizeaz din ce n ce mai mult. Examenul clinic scoate n eviden paralogismul de tip paranoic. Multe din procesele intentate stingndu-se prin amnistie, ea le consider cstigate. Am cstigat aceste procese, pentru c cei pe care i-am reclamat nu au avut curajul s-i susin nevinovia mai departe, ci au preferat s li se aplice amnistia n loc s continue procesele." Dup ieirea din spital, pacienta cere n faa instanei s i se precizeze numele medicilor de la Institutul medicol-legal care i-au pus diagnosticul, a asistentului social care i-a fcut ancheta, numele celor care au dat referine despre dnsa, ceea ce tribunalul aprob ! De asemenea, ntreprinderea unde lucreaz pacienta revine cu o adres la spitalul Gh. Marinescu" cernd indicaii cu privire la msurile pe care ar putea s le ia n legtur cu acest caz perturbator, avndu-se n vedere c bolnava s-a prezentat din nou la serviciu, dei fusese propus pentru pensionare de ctre spital. Prin neprezentarea bolnavei n faa comisiei de pensionare, dosarul ntocmit n acest sens fusese returnat ntreprinderii, aa cum se procedeaz ntotdeauna, indiferent dac cel n cauz are sau nu contiina bolii, daca are sau nu discernmntul faptelor sale. 235 Am reprodus acest caz, pentru a ilustra insuficienta posibilitate de frnare a manifestrilor antisociale de tipul paranoic-procesoman pentru care internarea obligatorie pe via ar fi o msur prea aspr, neproporional cu periculozitatea real, iar soluiile medico-sociale nu pot fi aplicate din cauz c bolnavii de acest fel se opun pensionrii i tratamentelor. Noi credem c pentru a opri caruselul interminabil al reclamaiilor nentemeiate i al proceselor imaginate n care singurul care nu obosete este bolnavul, singura soluie ar fi punerea lui sub interdicie pentru a-l lipsi de armele care-l fac periculos, de a-l mpiedica s mai intenteze procese. Dar, dei aceast soluie apare cu totul logic, realizarea ei nu se poate nfptui cu uurin, de ndat ce un bolnav psihic

poate intenta zeci si zeci de procese fr ca problema interdiciei s se pun chiar la nivelul instanelor judectoreti, recurgndu-se la forma nvechit de internare prelungit, care de fapt nu rezolv nimic. De asemenea, comisiile medicale de expertiz nu ar trebui s se mulumeasc cu returnarea dosarelor n cazurile n care bolnavii psihici lipsii de contiina bolii de care sufer nu se prezint n faa comisiilor de expertiz, ele ar trebui s gseasc forma de a impune deciziile de pensionare, chiar cnd exist o opoziie din partea acestei categorii de bolnavi. Cazul Nr. XIV. Reinserie social i profesional a unui caz de psihoz paranoid cu grave acte antisociale n antecedente, fr asigurarea unui tratament i a unui control medical periodic. Inginerul V.O. este trimis de urgen n faa Comisiei de expertiz a capacitii de munc a Municipiului Bucureti pentru justificarea Reprezentrii la serviciu, datorit unei stri de agitaie psiho-motorie cu mari impulsiuni agresive. Inginerul, conductor al unui antier, lucra n provincie cu rezultate foarte bune din punct de vedere al productivitii, dar prin utilizarea unor metode brutale care, dup cum era firesc, au condus la o serie de plngeri i acuzaii mpotriva metodelor utilizate. Aceste reclamaii au determinat ministerul de resort s trimit o comisie de anchet. Ca rspuns la observaiile fcute de membrii comisiei de anchet, inginerul, un tip atletic de aproape doi metri 236 nlime, a nceput s mprtie pumni n dreapta i-n stnga, trmtind la pmnt doi membri ai comisiei, restul scpnd numai prin fug. Punndu-se problema desfacerii contractului de munc i ntocmirea actelor da -trimitere n judecat pentru huliganism, familia respectivului inginer a scos la iveal antecedentele psihiatrice grave ale cazului. In 1956 fusese expertizat pentru o crim (ucisese dactilografa care greise un text, lovind-o n cap chiar cu maina de scris !). Declarat iresponsabil cu diagnosticul Psihoz paranoid", a fost tratat obligatoriu n spital timp de 6 luni, dup care a fost eliberat n grija familiei. Pentru a camuila aceste grave tendine antisociale, s-a angajat n provincie, ntr-un antier, ndeprtat, unde aveau s se petreac manifestrile agresive pe care le-am semnalat. Comisia de expertiz a Capitalei reexarr.innd cazul, confirm existena unor idei delirante de persecuie i grandoare la un encefalopat epileiptoid. Cazul descris pune n eviden pericolul unor recidive n situaia lipsei nregistrrilor clare a unor cazuri de mare periculozitate social i culpabilitatea familiilor prin tinuirea unor asemenea tulburri psihice cu predispoziie la agresiuni si crim. Cazul Nr. XV. Melancolie cu autodenunarea unor conduite infracionale. Responsabilitate integral dup vindecarea psihozei, sau numai msuri medicale ? Bolnavul W.I., este internat n anul 1956 n secia special de psihiatrie pentru efectuarea unei expertize menite s i stabileasc capacitatea de discernmnt, n legtur cu deinerea ilegal a unui numr important de monezi de aur. Aspectul inedit al cazului consta n faptul c arestarea lui W.I. intervenise n urma unui autodenun. Tabloul psihopatologic prezentat de inculpat nu prezenta nici un dubiu. Anxios, nelinitit, frmn-

tndu-se zi i noapte, se considera cel mai ticlos om de pe suprafaa pmntului, plin de pcate, meritnd cele mai severe sanciuni, poate chiar i moartea. Demn de menionat era faptul c aceste monezi nu-i aparinuser personal, le primise motenire de la tatl su care-i dezvluise ascunztoarea cu puin nainte de moarte. Diagnosticul de melancolie" nsuit de comisie n plenul ei ca evident pentru explicarea autodenunului, devine ns subiect de disput n interpretarea momentului declanrii bolii i deci a consecinelor pe care avea s le suporte bolnavul. 237 Dup preedintele comisiei starea de melancolie debutase reactiv, n consecin urma ca dup vindecarea psihozei bolnavul s fie tras la rspundere pentru vina de a fi posedat anterior mbolnvirii, n mod ilegal, monezile respective. Cel de al doilea psihiatru, membru al comisiei, face opinie separat, apreciind c ocul care a dus la mbolnvire s-a produs n momentul cnd s-a aflat posesor fr voie al unor valori ilicite. Dei boala nu a debutat clinic, evident pentru toat lumea, inclusiv pentru organele de anchet, dect n momentul autodenunrii, starea morbid s-a insinuat lent, tulburndu-i somnul i contiina pn la dezechilibrarea i prbuirea n psihoz. Faptul de a nu se fi prezentat la miliie imediat dup ce a aflat de ascunztoare poate fi explicat prin starea de inhibiie, de siderare anxiogen, mai ales c totul se petrecea n mprejurrii^ dramatice ale agoniei printelui su. Dei ntre momentul n care a devenit infractor prin intrarea n posesie ilicit, dar i involuntar, a unor valori interzise prin lege i momentul declanrii bolii propriu-zise s-a scurs un timp destul de ndelungat, apare verosimil ca frmntrile de contiin care au condus la autodenunarea patologic s se fi constituit maladiv nc de la nceput. In aceast perspectiv perturbrile discernmnului intr n discuie din primul moment i nu numai din clipa autodenunului. Am prezentat acest caz pentru argumentele care se pot susine n legtur cu lipsa de culp n unele conduite infracionale, cnd anterior debutului clinic al unei boli psihice se depisteaz elemente psihopatologice latente sau inaparente, cu influen negativ asupra capacitii de discernmnl. n aceast lumin bolnavul nu poate fi tras la rspundere dup vindecarea psihozei, pentru c toat suita de evenimente i-au lezat nc de la nceput personalitatea i contiina. Evoluia psihopatologic malign a cazului ctre forma depresiv psihotic, melancolia cu idei de autoinvinuire si trecerea la autodenun confirm acest mod de a pune problema. Cazul Nr. XVI*. Crim n stare de afect psihogen. Acordarea de circumstane atenuante ntr-un caz de depire a limitei legitimei aprri. * Caz relatat verbal de tovarul procuror Florin Nicolau, cruia i aducem mulumirile noastre pe aceast cale. 238 Faptele s-au ntmplat n pdurile din nordul rii. Pdurarul X era un om corect, vigilent, cu simul datoriei, din care cauz pe ling respectul pe care i-l ctigase i fcuse i muli dumani, ndeosebi, un concetean din satul su, al crui frate fusese condamnat La nchisoare pentru furt de lemne (depistat de ctre pdurarul respectiv), se luda de cte ori avea ocazia c nu-l va ierta niciodat i c i va face de petrecanie'. Nu dup mult timp, pdurarul s-a pomenit cu acest concetean

fa-n fa n pdure. Dei nenarmat, el se apropia amenintor de pdurar, iar acesta l-a somat cu arma ntins s nu se apropie. Neinnd seama de somaii, el continua ns s se apropie. ,,De groasa morii", cum avea s declare mai trziu pdurarul, de fric s nu-mi ia arma din min i s-mi fac de petrecanie, aa cum se ludase, n-am mai tiut ce fac i am tras s m apr". Victima a decedat imediat, iar pdurarul a fost dat n judecat pentru crim. Dei aprarea a susinut c inculpatul a acionat n legitim aprare, completul de judecat a considerat c s-a depit limita legitimei aprri. In drept se consider ca situaie de legitim aprare numai acele cazuri n care se rspunde unor atacuri sau pericole cu caracter iminent, convingtor i de neinlturat. In cazul pe care l-arn reprodus s-a dovedit c nu au fost prezente dect dou din cele trei condiii indispensabile, considerndu-se c atacul ar fi putut fi evitat prin alte mijloace, neavnd un caracter absolut de nenlturat, aa cum prevede jurisdicia legitimei aprri. Dar, dei s-a considerat ca un exces, ca o depire a limitei de legitim aprare, instana de judecat a acordat circumstane atenuante, condamnndu-l pe inculpat numai la apte ani de nchisoare. Cazul relatat a avut ca scop s scoat n eviden c i n afara unei boli psihice starea de afect psihogen poate conduce la micorarea responsabilitii prin acordarea de circumstane atenuante de ctre organele de judecat. Dei expertiza de psihiatrie judiciar nu a depistat nici o tulburare de discernmnt datorat unei boli psihice, completul de judecat a inut seama de ceea ce literatura de specialitate denumete afecte cu valoare de boal". Capitolul VII COMPORTAMENTUL CREATOR 1. CREATIVITATEA TEHNICO-STIINIFIC I CREATIVITATEA ARTISTICA Raporturile dintre diferitele boli psihice i capacitatea de creaie constituie la ora actual una dintre cele mai pasionante i discutate probleme, interesul ei depind cu mult sfera psihiatriei. In capitolul de fa ne vom ocupa n special de capacitatea artistic de creaie, pe motivul c prezena creaiilor tehnico-stiinifice este cu mult mai rar n lumea bolilor psihice. Dei psihopatologia nu exclude creaia tehnico-stiinific, aceasta parc s rmn totui apanajul minilor foarte bine organizate, unde chiar dac fantezia creatoare i permite desprinderi de realitatea imediat nu o poate face dect sub un control extrem de exigent i cu rentoarceri permanente la concret, efort pe care n general bolnavul psihic nu-l poate dect rareori realiza. Acesta este motivul pentru care creativitatea tehnicostiinific se ntlneste mai frecvent n anomaliile comportamentale de limit, n psihopatii sau n ceea ce K. Leonhard denumete eufemistic ..personaliti accentuate". Un exemplu concludent ne apare a fi fost cazul lui Bernard Palissy, autodidactul de origin francee, nscut n 1510, care i-a nchinat ntreaga via reinventrii meteugului obinerii emailului i deci al faianei. Pn la reuit au fost necesari aispre-

zece ani de privaiuni i de nenumrate eecuri. Dar ce legturi poate avea acest exemplu de succes creator prin perseveren i sacrificiu de sine cu psihopatologia ? Obsti240 naia lui Palissy se traducea printr-o mizerie de nedescris care se rsfrngea asupra soiei i copiilor proprii. Epuiznd orice resurse materiale pentru ntreinerea focului din cuptorul destinat descoperirilor sale, el a nceput s sacrifice gardul curii i mobila din cas. Cnd a aruncat n fee i scndurile duumelelor i sfrma acoperiul casei, familia a recurs la sprijinul autoritilor pentru nlnuirea nebunului fanatic". ansa creatorului a constat n splendoarea emailului care a nceput s strluceasc la momentul oportun, tocmai cu ocazia ultimei experiene pe care a mai putut s o fac. Desigur, este extrem de dificil de apreciat retrospectiv componenta psihopatologic dintr-uii comportament, cu att mai mult cu ct el s-a soldat cu o reuit. De fapt, au existat gnditori care au exprimat ideea ca cel puin n unele privine, boala psihic nu reprezint dect eecul efortului prometeic de totdeauna al omenirii spre mai mult i spre mai bine. n privina creaiilor artistice exist cu mult mai puine incompatibiliti. Ea se ntlneste cu o frecven deosebit de mare n psihopatologie. Pentru muli ar exista chiar similitudini i puncte comune : Att artistul, ct i nevroticul spunea Freud se in departe de realitate, prin conduite de substituie". Arta ar fi un substituent, un mecanism de sublimare, un mijloc de autodepire. Analiza materialist-dialectic a fenomenului artistic a permis s se precizeze c, alturi de efortul de creaie a \alorilor materiale rezultate din prelucrarea i transformarea nemijlocit a unor obiecte (nsuiri, relaii, procese) materiale, n dezvoltarea creatoare a omului se poate distinge i un moment dedicat exclusiv produciei de valori spirituale, ceea ce se presupune ,,o operaie de prelucrare ideal, de elaborare mintal a unor noiuni, teorii tiinifice sau imagini artistice." Astfel... actul creator de cultur este legat de realitate n chip mijlocit prin intermediul contiinei oamenilor care i nsuesc valorile spirituale respective".123 innd seama de relativitatea distinciei dintre valorile materiale i cele spirituale .,n orice proces de creaie cultural, idealul i materialul se presupun reci241 proc, se implic cu necesitate" -- trebuie s recunoatem c prin dezvoltarea fanteziei omul a depit modalitatea direct de a obine satisfacii, dnd cale liber mplinirii artistice a tuturor dorinelor i tendinelor sale, chiar i a celor imposibile. Aceast cale alambicat i subtil de realizare indirect a tuturor ambiiilor a devenit cu timpul un bun si o necesitate aproape general omeneasc, dac nu ntotdeauna sub forma personal de exprimare, cel puin prin identificarea extaziat cu produsele artistice ale altora. Considerat mai nti de natur divin, creaia artistic a fost legat n succesiune istoric de nebunie, de vis, de incontient ca o concesie fcut realitii, poate

chiar ca o fug de ea. Bineneles, aceste etape de interpretare au fost depite, procesul creaiei artistice recunoscnd participarea unor factori explicativi din ce n ce mai multilaterali, pe msura aprofundrii subiectului. Lsnd la o parte problema creaiei artistice n sine, ca depind sfera preocuprilor noastre, ne vom concentra atenia asupra raporturilor ce se pot stabili ntre diferitele boli psihice i creativitate, mai cu seam c ntotdeauna a existat atracia de a se face apropieri ntre ele, pn la limitele att de discutate dintre geniu i nebunie. Cnd vorbim despre creaiile artistice din punct de vedere psihopatologic, urmrim s scoatem n eviden tot ceea ce ar putea reprezenta o form indirect de confesiune-s'mptom, tot ceea ce ar putea fi interpretat ca revelator pentru o form sau alta de existen patologic. Cu alte cuvinte, psihiatrul poate gsi n producia artistic pe care o studiaz, pe lng posibilitatea comun de nelegere a personalitii respective, a dinamicii ei, i un mijloc de depistare a unor elemente patologice, eventual de argumentare n plus in susinerea unui diagnostic. Se pare ns c arta epocii actuale, prin nglobarea declarat i oficial n limbajul artistic modern a unor modaliti de exprimare care odinioar aparineau numai psihopatologiei, a introdus foarte multe elemente de dificultate n descifrarea mesajului pe care l conine 242 fiecare creaie. Asemenea producii moderne, dei pot mima perfect simbolistica tensionat, regresiunea infantil sau limbajul de neo-formaie, nu vor avea bineneles o semnificaie psihopatologic, cu toate c ele au un corespondent clinic psihiatric cunoscut. Unele modaliti originale actuale de exprimare artistic literare sau plastice utilizeaz mijloace prin care odinioar nu vorbea dect boala. Evident, dup cum modul de existen hippy care a mprumutat din modalitatea autentic schizofren o serie de trsturi cum ar fi indiferentismul, dezinteresul fa de bunurile materiale, neglijena fa de igiena corporal i aspectul vestimentar, precum si apetitul spre cufundare n paradisuri artificiale, nu devine prin acestea boala numit schizofrenie, n mod egal utilizarea n art a unor mijloace, orict de bizare, nu este suficient pentru a certifica un diagnostic. Unica diferen dintre un nebun i mine rspunde Salvador Dali ntrebrilor unui ziarist este c eu nu snt nebun. M bucur de toate binefacerile nebuniei fr a avea nici-un inconvenient. Nebunia mea este o nebunie de precizie bazat pe structuri paranoice, deci cea mai bun form a nebuniei care poate exista n lume". La aceast declaraie a libertii absolute de exprimare nu ne rmne alt alternativ dect de a ncerca un corectiv prin cuvintele lui Henry Ey : producia estetic patologic realizeaz n aa msur idealul suprarealist, nct niciun suprarealist nu-l va putea vreodat atinge dac nu e cu adevrat nebun".126 Dificultile de a diferenia creaiile artistice normale de cele cu semnificaie psihopatologic nu se datoreaz

ns numai faptului c tririle exprimate prin art nu mai prezint garania acelui certificat de autenticitate, de strict reproducere a unor experiene personale, ci mai ales predispoziiei artistului de a reda, indiferent de gradul de echilibru psihic n care se afl, aceleai laturi general omeneti, dorine, tendine i ambiii cu numitor comun n sntate i boal. Dealtfel, sistemul clasic de analiz a unei opere de art aplic aceleai criterii de clasificare ale esteticii aca243 demice, bazate pe particulariti de form i coninut, indiferent de proveniena operei. De asemenea, abordarea structuralist, recunoscnd c fiecare om, indiferent de echilibrul sau dezechilibrul su psihic, are un mod personal de a percepe lumea, conform propriei sale psihopatologii, conform ntregii sale structuri mintale, se adreseaz de fapt unor laturi general-omenesti. In mod egal, considerentele fenomenologiei au o aplicabilitate comun, general. Dup acest curent, nici-o oper de art, nici-un tablou nu poate fi neles ca un obiect n sine", detaat de creator i de public, ci numai ca un tot, ca o interrelaie. Orice expresie artistic reprezint, dup cum se exprim psihiatrul existenialist E. Minkowski, ,,un monism trit n doi termeni". Mesajul coninut nu poate fi neles dect cnd cele dou contiine (a creatorului i a privitorului) comunic ntre ele. Ideea c psihiatrul trebuie s se plaseze n momentul psihic n care bolnavul a creat opera sa, deriv de fapt din constatarea general c oricine emite o interpretare sau face o judecat de valoare cu privire la o oper de art trebuie s in seama n orice mprejurare de descrierea comprehensiv a unei contiine ntr-o situaie determinat". Dac pentru existenialism se consider suficient ca interpretul - - critic de art, psihopatolog sau simplu privitor s fac efortul de a fi n lume", efortul de a tri momentul existenial al crerii tabloului sau operei respective, psihanaliza solicit un plus de participare activ, anume o intrepretare a coninuturilor simbolice, considerate ca mesaje ale incontientului. Dup cum subliniaz Al. Olaru .,raportul fenomenologic (ntre bolnav si coninut) este plasat de psihanaliza ntr-o structur psihogenetic, relevnd o exteriorizare a psihotraumelor si a semnificaiei care li se acord. Vom remarca totdeauna n produsul practic psihopatologic frecvena unor obiecte, ncrcate cu sensuri simbolice i a unor scene sau teme mai mult sau mai puin semnificative".1'27 Spre exemplificare : arborele ar reprezenta proiecia emoional a eului, muntele al masculinitii, 244 ochiul, frecvent reprodus de bolnav, ar avea semnificaia ochiului care vede tot, ochi bun, ochi ru. Dar, tocmai datorit marii ncrcturi de semnificaii, tema ochiului ocup un loc de favoare aproape n toate produciile pictorilor suprarealiti, consacrai si evident situai n afara psihopatologiei, cum ar fi Chagall, Picasso, Max Ernest, uculescu etc. Dealtfel interpretrile psihanalitice pun foarte puin pre pe delimitrile clare

dintre patologie si normalitate, tocmai pentru c toate creaiile artistice nu ar reprezenta dect forme mai mult sau mai puin reuite ale unui proces identic de sublimare. Nici chiar cele cinci legi formale ale expresiei plastice n schizofrenie sintetizate de R. Volmat i studiate cu atenie de ctre A. Romila nu permit o difereniere cert. Dup cum regresiunea la o simbolistic infantil sau ancestral poate reprezenta numai un mijloc elevat" de exprimare artistic si celelalte expresii formale, considerate concludente de ctre autor, pot depi sfera psihopatologiei. Nici realismul intelectual, sub dominaia schemelor interne, concepute subiectiv", nici stilizarea excesiv si nici repetiia stereotip nu pun amprenta patologicului cu certitudine. Astfel, excesele simbolistice sau stereotipiile care se ntlnesc n arta popular, dei snt considerate n mod unanim ca forme infantile i primitive de exprimare sau ca impulsuri afective arhaice, nu reprezint argumente concludente de manifestare psihopatologic. Mai mult dect att, stilizarea si aglutinarea imaginilor (condensarea) nu pot fi atribuite numai proceselor psihopatologice, uneori chiar contrariu, unei capaciti valoroase de a extrage esenialul n scopul obinerii unor semnificaii mai nalte. Cnd suferindul psihic n cutrile si frmntrile lui i confecioneaz forme noi de expresie, el urmeaz de fapt calea bttorit de toate spiritele novatoare, n permanent cutare a unui limbaj ct mai potrivit, pe msura complexificrii mereu crescnde a relaiilor i cunotinelor umane. Este drept c n bolile psihice, mai ales n cele deosebit de grave, aceste cutri corespund din ce n ce mai mult unei false complexificri sau mai 245 bine zis unei forme negative de complexificare, dar acest aspect nu schimb esena procedeelor utilizate. Cnd inteligena practic a poporului englez a dat natere cuvntului Smog", pentru a defini particularitatea cerului londonez, prin contopirea cuvintelor mai vechi Smoke"fum si .,Fog"-cea, recurgea de fapt la un cuvnt de neo-formaie prin condensare. Cnd am urmrit cu insistent s nelegem ce anume voia s exprime schizofrenul B.N. cnd scria ntr-o cerere de angajare : subsemnatul v roag s binevoii Si-Ji dispunei'1... a trebuit s aflm c acest Si-Ji deriva n gndirea bolnavului din italienescul ,,Si" (da, adic aprobare) i franuzescul ,,Je" (deformat n Ji" pentru eufonie i care voia s nsemneze pentru mine" !). Cu alte cuvinte, el i exprima printr-un cuvnt de neoformaie, construit prin condesare, sperana de a i se aproba o cerere. Din cele spuse pn acum, am urmrit s relevm gradul de dificultate n stabilirea unei legturi de certitudine ntre tipologia creaiei artistice i psihopatologie, de ndat ce nici absurdul i nici procedeele de exprimare nu conin n ele nsile trsturi patognomonice pentru un diagnostic psihiatric. Hazardndu-ne n tentativa de interpretare a relaiilor dintre psihopatologie i creativitatea artistic, avem sentimentul apstor al unui pericol iminent. A cuta s stabileti unele eventuale corelaii nseamn a pi

contient ntr-un cmp minat de susceptibiliti i nenumrate idei preconcepute, att n lumea psihiatric, ct i a tuturor creatorilor sau amatorilor de art. Cu toate acestea ne vom asuma acest risc, sprijinindu-ne si n acest domeniu pe teoria celor trei nivele i a determinismului relaional. ),. CURENTE I OPINII CONTRADICTORII PRIVIND CAPACITATEA DE CREAIE ARTISTICA A SUFERINZILOR PSIHICI a) Creaia artistic este incompatibil cu boala psihic (Eduard PamfilJ. Ed. Pamfil i colaboratorii si 246 consider grafica schizofrenic n afara oricrei scri de valori artistice, ntruct, independent de condiia talentului, ea nu ar mplini o funcie expresiv i nu ar fi purttoarea unui mesaj intenionat. Creaia" (ntre ghilimele) grafic a schizofrenilor ar fi numai o manifestare a tulburrilor de limbaj i expresie, o modalitate patologic de comunicare, ce nu ar obiectiviza dect sindromul disociativ, caracteristic bolii. Tot ce poart titlul pompos de art psihopatologic, seamn cu cea nepatologic printr-un abuz de termeni... Bolnavul mintal monologheaz... produsele sale artistice snt mesaje pentru nimeni... Dac a curs totui atta cerneal despre arta nebunilor-, aceasta se datoreste faptului c decodarea posibil dintre psihismul comunicant (normal)., transform opera bolnavului mintal, nu n art, nici para-art etc., ci ntr-un document revelator, deci dramatic, al existenei sale alienate".128 b) Creativitatea artistic a unor bolnavi psihici se datoreaz normalitii restante (C. Belciugeanu). Ceva rnai puin categoric, C. Belciugeanu admite posibilitatea ca unii bolnavi psihici s conserve capacitatea de creaie artistic n adevratul neles al cuvntului. Valoarea artistic a acestor producii s-ar datora, ns, unor insule de normalitate restant. Dei Freud la timpul su afirm cu mult rezerv c referinele sau cercetrile asupra corelaiilor ce se pot face ntre creativitatea artistic i psihopatologie nu pretind s explice geniul creatorilor, dar ele arat ce anume i-au dat trezirea i ce fel de materie i-a fost hrzit prin destin", C. Belciugeanu consider totui c njosind n genere persoana uman, doctrina freudian a susinut c orice creaie s-ar datora insatisfaciei sexuale, dezvoltat defectuos sau deviat, adlerismul a pretins n spirit filistin mic-burghez, c realizrile orict de majore, inclusiv creaia artistic, s-ar reduce la supracompensarea unei inferioriti. Oamenii supradotai, n diverse domenii, indiferent c resimt sau nu i stri de inferioritate, snt capabili s-i concretizeze nemulumirea n elaborri, inclusiv artistice. Chiar n cazul unor creatori ca Holderlin, Dostoievski, Van Gogh, ucu247 lescu, la care tulburrile au atins intensitatea psihotic, deobicei de tip schizofrenic sau epileptic, opera nu-i nicidecum o reflectare exclusiv a patologiei psihice, ci, dimpotriv, o demonstraie strlucit a gradului n care

echilibrul poate contrabalansa boala, prin elementele sntoase preexistente psihozei". Explicaia principal a reuitei artistice a unor bolnavi psihici s-ar datora n primul rnd unei foarte nalte capaciti de organizare i dozare, innd de trsturile psihice sntoase". c) Opera de art aparine exclusiv normalitii psihice. Arta psihopatologic este produsul bolnavilor internai (C. Enchescu). Recunoscnd ,,existena incontestabil a unor elemente comune artei psihopatologice i creaiei artistice normale" i constatnd c ,,pe baza acestora, n studiile de specialitate s-au fcut multe speculaii, de cele mai multe ori problema lund un caracter confuz, netiinific", C. Enchescu trece la delimitri menite s evite orice risc de eroare, n acest sens, precizeaz autorul, se consider c opera de art este produsul artistic al personalitilor creatoare normale * mintal ; arta psihopatologic aparine alienailor mintali obinuii internai n spitalele de boli mintale si care au desenat sau pictat n cursul bolii ; patografia reprezint creaia artistic a artitilor consacrai care n decursul vieii lor au prezentat tulburri mintale variate care s-au reflectat n operele lor ulterioare mbolnvirii",129 Intr-o lucrare ulterioar dedicat psihodiagnosticului proiectiv, C. Enchescu devine mai puin rigid si formalist n legtur cu relaiile dintre fenomenul proiectiv si formarea delirului paranoid. Autorul i recunoate lui Freud meritul de a fi artat modalitatea prin care creaia artistic este proiecia artistului n opera sa", n comparaie cu primele sale teze, C. Enchescu i lrgete mult orizontul, recunoscnd la modul general c pe plan psihologic actul creator este unic, indiferent de scop, determinare, mijloace de finalizare etc." 13 * Sublinierile ne aparin (N.A.) 248 d) Particularitile de personalitate i suferinele psihice pot impulsiona creativitatea artistic (Const. Vlad). O alt linie de gndire o vom exemplifica prin optica lui C. Vlad, reflectat printr-un studiu patografic asupra operei lui Eminescu. Autorul nu crede numai ntr-o supradotare genetic, leag marile realizri de tririle autentice, de particularitile personalitii poetului, ca germen al unui perpetuu sbucium creator. ,,Faptul c ntreaga lui oper a reie;t dintr-un sbucium, dintr-un conflict sufletesc de nenchipuit i face mai mare cinste, dect dac am admite c tot geniul lui a fost primit de-a gata, motenit de la prini sau de la zei".131 Particularitatea personalitii lui Eminescu consta dup C. Vlad, n a fi fost nchis n sine si de a fi prezentat n termeni psihiatrici ceea ce numim o schizoidie". Aceast caracterizare-diagnostic nu ar reiei numai din nenumratele date biografice, ci mai ales din faptul c operele artistului ar traduce tot attea proiecii ale propriului su suflet. Descrierile poetice - - se afirm peremtoriu - - nu pot fi simple proiecii intelectuale, au rdcini n sufletul poetului". Eroii lui Eminescu ar fi singuratici si strini de realitate, pentru c el nsui era aa. Dac srmanul Dionis

avea obiceiul s citeasc numai ceea ce se potrivea cu predispunerea sa sufleteasc att de vistoare... pentru el visul era o via i viaa un vis", era pentru c nsui Eminescu citea tot felul de cri din timpuri i locuri ct mai ndeprtate : mitologii, istoria Babiloniei, Asiriei, Persiei, Indiei etc., ca s-si poat aduna material pentru construcia lumii reveriilor i visului." Cnd cineva revine att de des la o imagine sau la un anumit fel de a se exprima denot ntotdeauna o experien proprie, o necesitate intra-psihic". De aceea, eroii lui Eminescu stau ndelung n faa oglinzii, se uit cu mirare n ochii proprii" (La Aniversare), dialogheaz cu propria-i umbr (Si mnui Dionis) sau se uit ore ntregi n oglind, strmbndu-se la sine-nsui, ca n Geniu pustiu, nstrinarea de realitate si incapacitatea de a se adapta la ea s-ar fi datorat unei forme de narcisism, privit ca un ,,re249 fugiu n sine i la sine, cu ndestulare n persoana proprie i ntr-o lume creat dup bunul plac i nu dup cum o arat realitatea". In dragoste Eminescu ar fi avut dificulti de adaptare, existena sa fiind caracterizat printr-o anumit incapacitate de a iubi altfel dect ideatoriu. n ceea ce m privete pe mine ar fi zis chiar poetul apoi, dei am fost de multe ori ndrgostit, dar s v spun drept eu n-am iubit niciodat. Eu m nelam pe mine nsumi lund drept dragoste dorina de dragoste" (G. Clinescu). O ! de-a putea iubi", se lamenteaz Toma Nour din Geniu pustiu, nelegi tu ce nseamn a nu putea iubi?... A nu iubi nu-i nimica a nu putea iubi e grozav". In Cezara" situaiile se repet identic : El o strnge cu atta putere, nct se ncletase amndoi ntr-o mbriare lung i nervoas... Cezara veni drept nainte-i, se nclina asupra-i i-l sruta cu ochii pe jumtate nchii, de nenumrate ori. El nu simea nimic... asemenea unui copil ameit de somn, pe care mama l desmeard". Aci ar fi una dintre cheile cele mai importante n descifrarea acestui blocaj, acestei pareze afective", care s-ar datora unei fixri n copilrie, care l-a ancorat n tipul matern de dragoste. Din acest motiv toate iubirile lui Eminescu ar pstra ceva din timiditatea i gingia adolescentin, cu timbru de duioie dar i de prohibiie. Datorit acestui reflex al iubirii de mam, al ancorrii n atmosfera copilriei, imaginea feminin va rmne pentru el eteric, de un ideal intangibil. O, mam, dulce mam, din negura de vremi/ Prin freamtul de frunze la tine tu m chemi/.../ Cnd voi muri, iubito, la cretet s nu-mi plngi/ Din teiul sfnt i dulce o ramur s frngi/.../ Ne pun-n ncperea aceluiai sicriu./ De-a pururea aproape vei fi de sinul meu/ Mereu va plnge apa, noi vom dormi mereu (O, mam.) Din confuzia aceasta de sentimente, din puritatea, dar i din ambiguitatea lor, din autenticitatea lor cu totul particular, dar i din corespondentul lor general uman s-ar nate pe fondul unei capaciti cu totul deosebite de exprimare acea inegalabil putere de emoionare artistic, pe care o ntlnim n toate creaiile eminesciene. 250

Cum se explic, ns, se ntreab C. Vlad, c la Eminescu se ntlnesc paralel attea elemente de gndire logic, matur, alturi de altele net dominate afectiv, prelogice cu amprenta unor complexe puberale sau chiar infantile de necontestat ? Fiecare existen uman ar trece obligatoriu printr-o faz a visurilor sau a primei copilrii, unde ne gsim conturarea noiunilor care se ncalec si se ntretaie pn la substituire", printr-o a doua faz a reveriilor, caracteristic pubertii ,,unde se nlocuiete realitatea cu imaginea ei" si, n sfrit, o ultim faz a gndirii logice, corespunztoare maturitii. Aceste trei faze ar repeta ontogenetic succesiunea filogenetic a celor trei epoci, magico-animist, religioas i tiinific din procesul evolutiv al maturizrii psihice a umanitii. O viziune asemntoare, chiar generalizatoare, mrturisesc i Caillet i Dedee prin afirmaia c mentalitatea primitiv, prelogic persist i la omul civilizat, dar c ea nu apare dect la si prin poet. La Eminescu acest fenomen ar fi extrem de evident, ntreaga sa via i oper purtnd nsemnul complexelor infantile i puberale. Aa s-ar explica faptul c n foarte multe din operele lui apare sub diferite forme i variante unul i acelai leit-motiv : lupta cu un al treilea (imagine patern) pentru ctigarea iubirii uaei femei (de tip matern), femeie la care nu se poate ns ajunge, dup care urmeaz n mod fatal o pedeaps (vezi Geniu pustiu, Srmanul Dionis, Cezara, Luceafrul). ntrebarea stranie a unui erou imaginat de Eminescu: oare ci oameni snt ntr-un singur om ?" ar traduce o lips de unitate a eului", acest smbure" al personaliti. Slaba coeziune a eului ar rezulta dintr-o nereuit a identificrii cu printele propriu. Identificarea cu tatl ar reprezenta n general o condiie sine qua non pentru constituirea solid i unitar a oricrt-i personaliti. n condiiile unor prea mari impulvuni primitive" (cau/e ereditare) sau ale unei educaii prea severe sau contradictorii (cauze ctigate) individul sirnie n sine un 251 fel de discordan, un fel de conflict- ntre dou ordine de tendine care se bat cap n cap i care i dau irnpiesia c snt doi sau mai muli oameni n el, pe care nu-i poate n nici-un chip mpca". Dar s zicem -- conchide C. Vlad - - c despicarea personalitii n dou sau mai multe euri, dup cum s-a dedublat Srmanul Dionis n Dionis i Dan. meterul Ruben n Ruben i Rivcn, sau lupta cu imaginea proprie din Marchizul si umbra sa etc., le-ar fi putut mprumuta de-a gata de la romanticii germani, ca si expresia oare ci oameni snt ntr-un singur om", dar gsim la Eminescu stri sufleteti n aa fel descrise, nct dovedesc o experien sufleteasc proprie care nu poate fi dect original". Versurile de tipul : i cnd gndesc la viaa-mi, pare c ea curai ncet repovestit de o strin gur/ Ca i cnd n-ar fi viaa-mi, ca i cnd n-a fi fost./ Cine-i acel ce-mi spune povestea pe de rosti De-mi iu la el urechea i rd de cte ascult! Ca de dureri strine ?... Parc-am murit de mult". (Melancolie) sau C-n orice om din lume un duman mi se nate/ C-ajung pe mine nsumi

a nu m mai cunoate" (Rugciunea unui dac) sau Vino iar n sn, nepsare trist/ Ca s pot muri linitit, pe mine/ Mie red-m '. (Od n metru antic). In cazul acesta, trebuie s ncadrm creaia eminescian n modalitatea de expresie artistic schizofren ? Evident, nu, afirm C. Vlad : a fost o minune de echilibristic faptul, c dei se afla necontenit pe muchea prpastiei, s-a meninut totui de-asupra fr s se prbueasc n ntunericul acelei maladii care, ce e drept l-ar fi scpat pentru totdeauna de frmntri, dar ne-ar fi lipsit n acelai timp si pe noi de acele curcubee de lumini feerice, pe care le-a produs mistuindu-se pe sine".132 Dup autor, la baza multora dintre marile creaii artistice, cel puin ale acelora caracterizate prin frmntare att ca via personal a creatorului, ct si ca reflectare n opera de art ar sta o veritabil autocombustiune, ntreinut de seria complexelor cristalizate nc din copilrie. 252 3. NECESITATEA DE EXPRIMARE ARTISTICA Tendina general de delimitare respectuoas a creaiei artistice de tot ceea ce ar putea aminti de patologia psihica pare s-si aibe rdcinile intr-un fel de pudoare, n sentimentul c orice apropiere ntre ele ar reprezenta o impietate dac nu chiar un ultragiu, sentiment care se desprinde i din literatura de specialitate mondial, nu numai din cea romneasc. Astfel, ideea c arta ar fi produsul factorilor rmai intaci n personalitatea bolnavului izvorte din consideraiile unor psihiatri de talia lui Prinzhorn, E. Bleuler, R. Volmat, Na\ raii i alii. Robert Volmat afirm cu fermitate c dac artistul se nevrozeaz el obiectiveaz aceasta n lucrrile sale pentru c are talent, nu pentru c are nevroz", concluzionnd c sursa operii este talentul i nu tribulaiile libidoului". i Henry Ey resimte nevoia s afirme c boala psihic nu produce opere de art, c nu este creatoare. Cu toate acestea el adaug o observaie paradoxal, dar care lrgete cu mult cmpul de nelegere, anume c boala psihic va elibera materia estetic, nucleul liric imanent naturii umane". Astfel, dei eliberarea potentelor lirice trebuie s in i de alte condiii, ni se confirm posibilitatea ca datorit bolii si numai bolii psihice s apar necesitatea exprimrii artistice anterior inexistent sau cel puin inaparent. O pacient a noastr cu psihoz maniaco-depresiv, pe care am ngrijit-o n cele ase accese pe care le-a prezentat pe o perioad de aproape 15 ani, cu ocazia fiecrui nou acces resimea necesitatea irezistibil de a se reapuca de pictur, necesitate care disprea ca prin farmec odat cu vindecarea fiecrui acces. In plus, de fiecare dat, aprea paralel si impulsul de a revedea locurile copilriei, de a rennoda vechile relaii, de a-si revedea vechii prieteni, de a retri anumite momente de cldur i acuratea din adolescen. Faptele s-au petrecut sub o form att de stereotip fatal, nct avem certitudinea c n cazul neansei unui

253 nou acces totul s-ar repeta identic. Eliberarea nucleului liric imanent naturii umane" despre care vorbete H. Ey semna n acest caz cu un fenomen de regresiune la o epoc dup care pacienta tnjea, epoc de fericire pe care maturitatea nu a reuit s o compenseze sau s o suplineasc cu suficiente satisfacii actuale. In calitate de clinicieni am avut de foarte multe ori prilejul de a vedea cum artistul i poate pierde vocaia odat cu boala, pentru a-i reveni cu vindecarea, dar si contrariu, cum pot cpta .,glas" persoane care anterior mbolnvirii erau cu totul strine de forma artistic de exprimare. Aceste observaii, extrem de numeroase, ne fac s privim cu rezerv tabloul idilic n care pentru creaia artistic nu este loc dect pentru o categorie aparte de supradotai, de supraoameni, care, chiar n cele mai grave boli psihice conserv laturi sntoase prin care TALENTUL, acest mister nnscut, se desfoar implacabil n afara oricror tribulaii. Bineneles, pentru a gsi locul exact al creativitii artistice, va trebui s se pstreze msura, s nu se cad n cealalt extrem. C. Belciugeanu avea dreptate cnd afirma c numai psihiatria contaminat de senzaional a putut susine c fr morbiditatea personalitii, creativitatea, mai ales artistic s-ar stinge". Avem totui impresia c reacia fireasc fa de asemenea exagerri a condus la altfel de exagerri, anume, fie c n cadrul psihopatologiei nu s-ar putea vorbi despre art sau valori, fie c reuita artistic nu s-ar putea datora dect normalitii sau n caz de boal prii rmase sntoase. Dac primul tip de exagerare este desminit de nenumratele opere provenite de la marii creatori despre care se tie cu certitudine c au suferit de boli psihice, al doilea tip impune o analiz i o argumentare, tiut fiind atracia pe care o exercit asupra spiritului nostru apologia sntii psihice, cel puin pariale, dac nu se poate altfel, n cazul n care valoarea unor creaii se impune si nu mai poate fi contestat. n nelegerea noastr, capacitatea de creaie a bolnavilor psihici nu poate fi tradus ca o preluare de sarcini, aa cum cineva ar putea continua s-i manifeste talen254 tul de pictor utiliznd mina sting dup ce i-a pierdut-o pe cea dreapt. Unitatea proceselor psihice este absolut. Psihicul uman nu poate fi nchipuit ca fiind constituit din parcele, _unele bolnave i sterpe i altele sntoase, cu capacitate de producie. Noi am vzut situaii n care aa-zisa nalt capacitate de organizare si dozare" era numai o aparen, reuita datorndu-se tocmai lipsei de dozare, monoideismului, indiferenei fa de sine si fa de semeni, orgoliului nemsurat, egocentrismului. adic unei incontestabile serii de trsturi psihopatice. Procesul creaiei, clar subliniat de R. Volmat, nu poate fi neles dect ca o rezultant a mplinirii tuturor forelor psihice contiente i incontiente, intelectuale si afectiv-voliionale, fiind totodat o depire a acestor caliti. Avem convingerea c ideea de unitate prin mpletirea tuturor forelor din om n actul de sintez su-

perioar pe care-l reprezint creaia artistic nu va putea fi sacrificat n nici-o mprejurare nici chiar n cele privitoare la bolile psihice sau la trsturile psihopatice, - fr a sacrifica sau prejudicia adevrul tiinific. Pe aceast linie de gndire ndrznim s susinem, n pofida unor preri consacrate, c pentru a nelege sursa unor opere de art, nu ne putem mulumi atribuindu-le numai talentului, ci trebuie s nelegem ce anume se afl la baza impulsului ctre creaia artistic. Din acest unghi, efervescena afectiv sau tribulaiile libidoului" nu vor mai putea fi ocolite. Mai mult dect att, necesitatea lirismului i apariia limbajului artistic ca form superioar de exprimare a strilor afective intense i deosebite nu ni se par cu nimic legate de existena sau non-existena talentului. tim c adolescena, perioad eminamente ncrcat instinctivo-afectiv, este aproape inevitabil legat de asemenea impulsiuni. Indiferent dac are talent sau nu, rareori se ntmpl ca un tnr s fie ocolit de imboldul de a scrie poezie. Dar, chiar depind vrsta adolescenei, dimensiunile pleiadei de pretendeni la calificativul de artiti pe baza unor opere" situate n afara oricror urme de talent este nenchipuit de mare. Criticii de art 255 i mai ales redactorii rubricilor din revistele de specialitate o pot atesta din plin. n mod egal, psihiatri pot furniza i ei date din practic prin care s arate cum multora li s-a deschis poarta patologiei psihice tocmai prin decalajul instalat ntre perseverena veleitilor i slabele posibiliti sau lipsa total a talentului. Aceti oameni resimt totui necesitatea de exprimare artistic, de creaie artistic, de confirmare prin intermediul limbajului artistic. Pentru noi, noiunea de necesitate de exprimare artistic" este extrem de preioas, fr ea nu am putea porni la disecarea complexelor raporturi dintre psihopatologie i creativitate. Necesitatea de exprimare artistic poate aprea att n condiii de normalitate, cit i n afara ei, o poi ntlni att n lumea celor nzestrai cu talent, cit i n afara ei, dup cum poate lipsi n oricare din aceste eventualiti Recunoscnd posibilitatea teoretic a apariiei fenomenului de necesitate de exprimare artistic att n lumina sntii absolute, ct i n ntunericul patologiei psihice celei mai grave, nelegem implicit n condiiile existenei talentului si a unui nivel de cultur corespunztor -- posibilitatea ca n zona intermediar s apar inedite i inegalabile efecte de clar-obscur. Intensitatea afectelor, autenticitatea sentimentelor extreme ce se dezvolt cu precdere la frontiera elastic sau imprecis delimitat dintre normalitate i patologie, explic exaltarea unor performane artistice, precum i exultarea reaciilor noastre estetico-emoionale. Dup cum subliniaz R. Volmat, creaia artistic se dezvluie ca ,,un fenomen primar, ca o soluie la un complex de contradicii, nefiind nici un fel de dezbatere intelectual, dar nici un proces afectiv incontient supus hazardului". In ceea ce privete talentul, trebuie subliniat c numai prin el se poate certifica scara valoric a expresiilor

artistice. Datorit imaginaiei, puterii ei de a se substitui realitii, n ultim analiz datorit talentului, s-a reuit s se treac dincolo de limitele obinuite ale experienelor umane. Dup cum am artat la nceputul acestui capitol, prin intermediul unor spirite nzestrate si ori256 ginale s-a ajuns ca mijloace care aparin prin origine fazelor primitive din dezvoltarea omenirii, comarului i psihopatologiei propriu-zise, s intre n patrimoniul mijloacelor moderne de exprimare artistic. Acest fenomen destul de comun_ astzi nu a fcut ns ca psihopatologia s-si piard mijloacele ei autentice de exprimare artistic. In acelai timp, subliniem n lumina observaiilor noastre - - c mijloacele de exprimare artistic ale bolnavilor psihici nu trdeaz ntotdeauna gra\itatea sau proporionalitatea proceselor subiacente, uneori fiind aproape n totalitate disimulate. Noi credem c opera de art nu aparine obligatoriu numai personalitilor normale, c dac trebuie s recunoatem o art ,.psihopatologic" ea poate fi produs si de altfel de bolnavi dect cei internai n spitalele de boli mintale i c analizele patografice ar fi incomplete dac nu am urmri n operele autorilor consacrai dect reflectarea tulburrilor psihice intervenite dup mbolnvire". n plus, noi susinem c elemente din unele creaii artistice de mare valoare pot s aduc la vedere, nc cu mult nainte de mbolnvire, ceva din contorsiunile, din jocul de fore care va disloca progresiv starea de echilibru ideal, numit sntate. Dup cum subliniaz N. Damian, din totdeauna, visul diagnosticianului a constat n a- gsi semnul patognomonic, iar n cazul special al artei psihopatologice de a pune n lumin stilul caracteristic unei entiti nozologice. Atunci, printr-o art nozologic, compartimentat n sindroame-stiluri, am putea realiza o form sigur de diagnoz si prognoz ca si o testare activ a evoluiei dinamice a maladiei. Un asemenea lucru nu este ns posibil fiindc opera psihopatologic i dezvluie caracterul i intenionalitatea doar traversnd ntreaga existen a bolnavului, inclusiv i cea anterioar mbolnvirii propriu-zise, clinice. Aa stnd lucrurile, nelegem motivele pentru care A. Romila nu se mulumete numai cu valoarea psihiatric" a unor documente artistice dedus din studiul exclusiv al trsturilor morbide clare, clinice, imediat identificabile, metonimice" cutnd i eventuale sensuri, ambigue, simbolice, metaforice, dup principiile i teh357 nica de analiz derivat din metodica lingvistic propus de Volmat, Wiart i Uhal. Investignd asupra valorii psihopatologice" a unor creaii artistice, A. Romil urmrete si ceea ce proiecteaz o via psihologic inedit, neexprimat n manifestrile clinice obinuite" i tot a ceea ce ar putea astfel s contribuie la nelegerea mecanismului psihicului bolnav". Recunoscnd c n opera unui poet sau a oricrui alt tip de creator de art, sub masca unor personaje strine si a unor personaje eterogene palpit inima poetului si aventura sa intim", dup cum se exprima Tudor Vianu

despre Mihai Eminescu, intrm fr ndoial ntr-un domeniu prielnic unor luxuriante speculaii i chiar unor posibile erori de interpretare. Cu tot riscul unor asemenea erori, acceptarea ideii c n orice oper de art se pot reflecta i elemente cu coninut psihopatologic sau mai bine zis cu valoare pentru analistul psihopatologic, ne apare cu mult mai avantajoas dect schematismul i formalismul delimitrilor absolute. Principalul este ca o problem s rmn permanent deschis unor noi interpretri, unor noi reconsiderri. Dac am reine definiia operei de art ca produs exclusiv al personalitilor creatoare normale, am da natere unei noi chestiuni nchise", de tipul celor semnalate de Al. Dima n care orice alt ipotez nu ar mai avea acces, ceea ce nu corespunde firete spiritului n continu efervescen al cercetrii". Pentru noi opera de art este un unicat, supus unor criterii strict estetice, emoionale, cultural-ideologice sau de simplu gust artistic, independente si deasupra criteriilor rigide de sntate psihic. Din acest punct de vedere Eduard Pamfil are perfect dreptate cnd contest noiunea de art psihopatologic n sine. Arta este sau nu este art, indiferent de proveniena ei. Observaiile noastre atest ns c i bolnavul psihic este capabil de mesaje intenionale ctre poarta nelegerii general omeneti, c i el poate ajunge la art, la opera de art, bineneles atunci cnd nsumeaz o serie de condiii favorabile (talent, cultur, necesitate stringent de expri258 mare artistic, anumit form de boal sau numai de trsturi psihopatice etc.). Mai mult dect att, uneori anumite trsturi cu corespondent n psihopatologie, dei traduc sentimente i triri cu totul personale, pot genera vibraii care s intre n rezonan cu sensibilitatea general-omeneasc, chiar dac aceasta nu a mai cunoscut asemenea situaii. Puin intereseaz din punct de vedere artistic c efectele cu totul deosebite care se degaj din picturile lui El Greco s-ar datora unui astigmatism, anomalie care alungete n mod nefiresc figurile i personajele, dndu-le o nfiare stranie. Valoarea operelor de art datorate lui El Greco nu a diminuat prin dovezile aduse de opticieni c prin utilizarea unor anumite lentile de reproducere experimental a astigmatismului lumea ia o def'ormaie asemntoare cu cea cunoscut de pictor. Pe aceast linie de gndire nu vedem motivul pentru care depistarea ntr-o oper de art a unor elemente cu valoare psihopatologic ar compromite valoarea intrinsec a unei opere de art sau ar impieta asupra portretului spiritual al creatorului. In general, ns, este recomandabil ca asemenea depistri", menite s lrgeasc cmpul de nelegere al unor specialiti asupra determinismelor psihice, care de obicei scap nelegerii comune, s rmn totui un apanaj al acestor special1'ti. Noi am vzut cum. <"-hiar n lumea medical, o discuie psihopatologic prea avntat poate trezi, s spunem la un chirurg, o aprehensiune sau chiar repulsie la fel de vie cu aceea care s-ar putea dezvolta la un psihiatru

rupt de practica chirurgical, aflat intempestiv n faa unei intervenii laborioase i eventual sngeroase, chiar dac ulterior s-a convins de utilitatea ei. Pentru a putea urmri mai uor multiplele posibiliti prin care se poate ajunge la creativitatea artistic sau, contrariu, la risipirea ei, vom ncerca o reprezentare schematic. Dup cum se va vedea, drumul care duce ctre creaia artistic propriu-zis (A), adic acea creaie capabil s emoioneze estetic, s comunice sentimente 259 i gnduri cu corespondent general omenesc, implic pe lng talent i ceea ce se numete necesitate de exprimare artistic (notat pe grafic cu litera E). SCHEMA MODALITILOR DE EXPRIMARE ARTISTICA Sgeile notate cu cifrele l si 4 vor s arate cum singur talentul (T) nu este suficient pentru a se ajunge la creaie (A). Aceasta este valabil att pentru normalitate (N), cit si pentru psihopatologie (P), sgeile respective pierzndu-se n neant, n lipsa necesitii de exprimare artistic (E). Dar chiar cnd aceasta exist, notaiile (2) si (5) subliniaz cum necesitatea de exprimare artistic (E), indiferent de zona din care ia natere, normal (NE) sau patologic propriu-zis (PE) se pierde si ea n neant, n lipsa talentului (T). Acelai fenomen se ntmpl i cu necesitatea de exprimare artistic provenit din zona intermediar (I), aa cum indic sgeile (3) si (6). 260 Reuita artistic (A) apare cu totul justificat urmrind coloana E n poriunea sa superioar : necesitate de exprimare artistic - - normalitate (N) talent (T), n privina necesitii de exprimare artistic provenit din zona psihopatologiei clare (P), graficul arat c, prin intermediul talentului se poate ajunge n mod egal la opere de art (A). Pentru a convinge de existena real a unor asemenea situaii contestate de majoritatea autorilor, vom prezenta dou cazuri edificatoare la sfritul capitolului. Pentru alte forme de schizofrenie, n care accentul cade pe scindare i disociaie progresiv, se deschide drumul cufundrii din ce n ce mai adnci n boal i pustiire. Aici produciile bolnavului plesc treptat, ncetnd de a mai fi art sau para-art, devenind, dup expresia lui Ed. Pamfil, simple documente revelatoare, deci dramatice ale existenei sale alienate", chiar dac pe ici pe colo se mai pot descoperi urme incontestabile de talent. (Pe grafic aceast eventualitate este reprezentat printr-o sgeat a crei direcie este complet deturnat (7), dei necesitatea de exprimare artistic (E) provenind din zona psihopatologiei clare (E) se nsoete de talent <T. Dup cum se vede, am lsat la urm intenionat mult discutatul teritoriu de limit ntre normalitate i patologie, acea zon intermediar (I) n care s-a nscut legenda nrudirii dintre geniu i nebunie, tocmai pentru c este un domeniu alunecos, deosebit de prielnic dezlnuirilor pasionale. (Pe grafic corespunde la : E nece-

sitate de exprimare artistic ; I zon intermediar ; T talent nsoit de celelalte condiii = A art, reuit artistic). Dei, dup cum se exprim N. Stroil, schizofrenul are tragicul privilegiu de a tri mai frecvent dect normalul autenticitatea, prin ieirea obligat din modul personal al cotidianitii" 133 tim c el are posibiliti din ce n ce mai reduse de exprimare, devenind din ce n ce mai ermetic si pierznd din ce n ce mai evident darul de a emoiona estetic. A te afla numai la limita extrem, pe fundalul instabil al unor structurri defectuoase, com261 plexate sau incomplete, dar fr a cdea n boala propriu-zis, pare a fi ntr-adevr una dintre condiiile frecvent ntlnite n reuitele artistice, cel puin a acelora caracterizate prin permanent frmntare, att ca reflectare n opera de art, ct i n viaa personal a creatorului. Acesta este, credem, motivul pentru care n creaiile artistice provenite din zona intermediar ntlnim elemente cu mult mai interesante i cu mult mai bogate din punct de vedere psihopatologic, dect n cele provenite din domeniul patologiei clare, psihotire. Chiar n situaia n care anomaliile psihice caracteristice zonei intermediare snt decompensate sever si pe perioade lungi de timp, catharsisul artistic se realizeaz cu mult mai mare uurin aci dect n psihoze, unde poate aprea fie fenomenul de disimulare (ascundere, mascare), fie contrariu, acela de cufundare exclusiv i necontroiat n universul propriu morbid, in detrimentul puterii de comunicare a valorii artistice. Pe linia acestor observaii nclinm pentru reconsiderarea tuturor acelor analize patografice, unde, pe baza bogiei de elemente al cror coninut se preteaz la interpretri si ncadrri psihopatologice, s-a pus un diagnostic psihiatric prea sever. n particular a insista pentru reconsiderarea diagnosticului de schizofrenie paranoid pe care C. Belciugeanu ia/1 l-a pus lui I. uculescu, pe baza analizei unor date biografice i a sensurilor unor simboluri din opera sa. Asemenea cazului" Eminescu, frumuseea realizrilor acestui mare pictor romn, izvort deopotriv din autenticitatea de simire si din conservarea integral a capacitii de exprimare artistic, pledeaz, dup prerea noastr, pentru o stare psihic de frontier si nu pentru o psihoz propriu-zis. Frecvena pn la obsesie a simbolului ochiului n picturile acestuia, precum i a multor altor elemente, traduc fr ndoial sentimente autentice de nelinite, de prezen strin nedorit si poate chiar de urmrire, ncadrabile n tipul paranoid de reacie. Cu toate acestea, chiar dac exist i unele elemente biografice care atest decompensarea alarmant n anu262 mite perioade din via a acestor trsturi psihopatice, capacitatea sa nealterat de a traduce triri autentice, precum i sinceritatea prin care le abordeaz prin intermediul unor mijloace de expresie artistic perfect controlate i dozate, fac puin probabil un diagnostic care

implic haos i pustiirea afectiv i intelectual. Bineneles, consideraiile noastre generale asupra implicaiilor unor diagnostice se refer la perioadele creatoare din viaa unor artiti i nu la eventualul marasm maladiv, psihotic, ce s-ar putea ivi ctre sfrsitul existenei acestora. Recunoscnd c anumite triri cu totul originale, caracterizate prin autenticitate si sinceritate pot fi stimulate sau chiar condiionate de unele anomalii ale personalitii, vom recunoate prin aceasta i presupusele legturi de rudenie ntre geniu i nebunie ? Evident nu, dup cum nu se poate vorbi de o nrudire dintre marile performane sportive i infarctul de miocard, dei ambele eventualiti pot surveni pe drumul comun al suprancordrii, al efortului supraomenesc, cerut de majoritatea marilor realizri. Am artat pe parcursul acestei lucrri c dezvoltarea dincolo de limitele obinuitului a imaginarului i c procesul de complexificare a funciilor superioare cerebrale implic si o anumit fragilizare a psihicului ce se poate ntlni att n condiii de normalitate i mare capacitate creatoare, ct si ca apanaj al unor dezvoltri para-normale sau chiar patologice n sensul cel mai pur al cuvntului. o. ARGUMENTE DIN ACTIVITATEA PRACTICA In acest sens ne vom referi la dou cazuri care ni se par mai semnificative. a) O.M. s-a dovedit din copilrie extrem de precoce. Aptitudinile ei multilaterale au fcut-o s se numere ntotdeauna printre primele din clas sau din anii de facultate. Prea o fire optimist, aa cum rezult din versurile scrise n acea perioad : ,.Vin de la facultate/ Cu pas de ndrgostit/ Chiar dac

263 nu m ateapt nimeni,/ Chiar dac par obosit,/ E un miracol c totui merg i nu sbor". Cu timpul ns ncepe s fie nemulumit de sin", se crede urit, consider c prin educaie i datorit unor mprejurri nefavorabile nu-i triete viaa conform cu idealurile ei. Romantic, tnjete dup iubirea ideal". A avut o singur prietenie, un tnr pentru care a polarizat imaginativ toate nsuirile superioare posibile'', dar care din diferite motive s-a ndeprtat. Este convins c a pit n via i n dragoste prost nzestrat, c este un om greit". Snt un om sfrit... trebuie s scap de mine... am mbcsit aerul destul, snt singur n jungl, n cuibul cu vipere i nu pot s ies de aci pentru c nu am aripi suficient de puternice". De asemenea se consider neneleas, triesc printre oameni incapabili s m neleag, insensibili, filistini, mulumii de ei ca tata sau posesivi, sufocani ca mama"... Treptat, aceste frmntri motivate i comprehens'bile se transform ntr-o simptomatologie clar psihotic. Simte mirosuri de cadavru n descompunere (halucinaii olfactive), totul i apare bizar, apstor, ncrcat de primejdii i intenii ascunse (derealizare). Delirul de interpretai-:; devine evident pentru toat lumea : Profesorul de la facultate m iubete... pentru a m putea deconecta de prima mea iubire, mi-a infiltrat intenionat i metodic teroarea morii, m-a cerut aluziv n cstorie. Cum ?

Prednd o lecie cu poezia Nunta Zamfirei" de Cobuc, poezie care nu era n program" etc. Tabloul psihotic acut, de tip discordant, la o tnr de 22 ani impune internarea de urgen n secia noastr, la data de 12.V.1934. La 28.V.1964, n perioada internrii si n plin efervescen a bolii, scrie urmtoarele versuri : Snt un pianist orb la primul concert/ Snt o mbriare fr brae/ M duc n zborul meu fr aripi/ Semnnd cu o lunecare n gol/ Pendulez ntre via i moarte/ Sufletul meu asvrlit dintr-o parte n alta/ E greutatea care cade n balan.../ Snt o pasre evadat din stol/ n sborul meu fr aripi/ Lunec n gol". Dup dou luni de tratament intensiv, pacienta prsete spitalul mult ameliorat. Pe parcurs snt necesare i alte internri, din ce n ce mai rare, dar cu obligativitatea unui tratament echilibrant cu psihotrope, permanent. Susinut n acest fel reuete s termine facultatea cu rezultate dintre cele mai bune. 264 Actualmente, starea pacientei, dei mult stabilizat, continu s fie nc departe de normalitate. Ea continu s confunde realul cu imaginarul, este convins c prin intrrmediul televizorului importante personaliti o urmresc si i se adreseaz sub aceast form nendrznind" s-i mrturiseasc altfel dragostea. Continu s fie dominat de sentimentul culpabilitii legate de o perioad autoerotic. Resimte un fel de scindare a oului" : snt dou fore n mine care se ciocnesc, snt o refuiat din consideraiuni idealiste, dei maturizarea pornirilor mele a venit foarte devreme" In pofida acestui tablou psihopatologic clar discordant, n anul 1971 i vine confirmarea, realizarea aspiraiilor sale : i se public poeziile n cele mai distinse pagini ale presei noastre literare. Fa de optimismul din prima faz sau de puterea de comunicare superioar din ultima perioad, care dealtfel a confirmat-o ca poet, am fost impresionai n special de autenticitatea confesiunilor din faza celor mai puternice frnintri psihopatologice. Aa stnd lucrurile, cu greu am putea accepta vreodat ideea c bolnavul psihic nu ar fi capabil dect de monologuri. Aceast debordant necesitate de exprimare artistic pe care o ntlnim att de des, nu poate fi dect tot ceea ce nelege, n mod obinuit, prin necesitatea de comunicare, de transmisie de mesaje. Comunicarea nu poate fi negat chiar dac de cele mai multe ori ele iau o form de disperare i se adreseaz sensibilitii noastre generale, adic momentelor n care sntem dispui s recepionm i lamentaii simple, nu numai capodopere. Dar cazul O.M. nu este interesant numai pentru confirmarea poeziilor sale, obinut datorit unei continue perfecionri a puterii de exprimare si de emoionare, ci i prin faptul c n poeziile sale actuale ne-a fost imposibil s mai depistm elemente cu coninut psihopatologic. Acest aspect ciudat nu este unic, l-am remarcat si n alte cazuri la fel de grave. b) n acest sens putem cita cazul pictoriei T.L fa de care vom avea mai puine scrupule de pstrare a secretului profesional, aspectele de psihopatologie fiind de domeniul public. Intr-adevr, simptomele ei de schizofrenie paranoid au impus internri de urgen n numeroase secii de psihiatrie, ncepnd 265

din anul 1958, cnd era nc student la arte plastice, si reinternri aproape n fiecare an. Cu toate acestea n lunile iunie si iulie 1971, sub girul Uniunii Artitilor Plastici, deschide n Galeria Amfora" o apreciat expoziie de grafic si pictur n ulei, unul dintre tablourile sale iiind selecionat pentru a fi expus n salonul de pictur i sculptur organizat la sfrsitul anului sub egida Comitetului de Cultur i Educaie Socialist al Municipiului Bucureti, n aceeai perioad pacienta figureaz cu internri n seciile V i X Psihiatrie. Este adevrat c n anumite boli cu caracter periodic, perioadele de sntate imprim marca ntregii opere. Dup cum remarc Gh. Brtescu, Miron Radu Paraschivescu, ,,opunndu-se cu ndrjire prbuirii haosului psihic, care-l amenina periodic, a nzuit statornic ctre o poezie a angajamentelor exprimate n cadene de un. echilibru neoclasic".135 ntr-adevr, cazul lui M. R. P?raschivescu, pe care unul dintre noi a avut ocazia s-l examineze periodic la nivelul comisiei de expertiz ft Municipiului Bucureti, n cadrul revizuirilor pensiei de invaliditate pentru afeciunea psihic de care suferea, nu lsa s se ntrevad n intervalele libere nimic din gravele tulburri psihice care izbucneau, periodic, dup cum nimic cu coloratur psihopatologic nu se reflect n opera sa. Fr a uita de remarca lui R. Sommer c n ultima analiz arta este o reflectare a unei reflectri, ea nsi spiritualitate a lumii",136 sntem alturi de Monica LunguEftimie cnd susine c arta nu reprezint o evadare, ci un act de prezen, c exist o condiionare social, alaiuri de cea psihologic". Chiar dac nsui Freud susin n 1924 c fericitul nu fantazeaz niciodat, ci ^^mai nemulumitul... si fiecare fantezie este mplinirea unei dorine, o corectare a realitii nesatisfctoare" cu greu ar putea fi cineva azi de acord cu reducerea artei numai la un proces de simpl simbolizare a dorinelor refulate. Plednd pentru o nelegere larg a procesului creator, din care nimeni nu poate fi exclus din oficiu, n ultim analiz msura geniului n art depinde de gra266 dul n care contientul unui artist reuete n cooperarea lui cu incontientul. Numai innd seama de calitatea participrii nivelului de elaborare contient (latura obiectiv), vom nelege ce se petrece la nivelul energetico-pulsional, ca' fundament al laturii subiective a creaiei. Aa cum remarca Tudor Vianu o oper de art introduce naturii o valoare care-i lipsete originar". Msura procesului de superiorizare a aparenei se datoreaz artistului, talentului su, calitii nivelului su neuropsihic elementar, potenialului su energetico-pulsional si capacitii de integrare contient n realitatea epocii n care triete. Capitolul VIII APORTUL DIVERSELOR CONCEPTE TRIDIMENSIONALE IN NELEGEREA COMPORTAMENTULUI UMAN Cu ani n urm, un psihiatru cu renume mr-

turisea c pe msura naintrii n vrst i acumulrii de experien profesional nelege din ce n ce mai puin din ceea ce numim astzi schizofrenie. Aceast concepie se extindea de fapt asupra tuturor entitilor psihiatrice n care organicitatea nu se lsa surprins direct. Fenomenul de ,,criz comprehensiv", dealtfel inevitabil pentru reprezentanii gndirii materialiste statice, avea s fie combtut printr-o abordare din ce n ce mai dialectic si mai dinamic a modalitilor de constituire a proceselor psihopatologice. Teoriile monocauzale aveau s cad n desuetudine pentru a lsa locul unor concepte din ce n ce mai complexe, mai relaionale", menite s surprind ct mai multe reguli ale misteriosului joc de fore pus n micare de ceea ce numim boal psihic. Evident, singur behaviorismul (psihologia comportamentului) iniiat de Watson la nceputul secolului XX, dup care majoritatea conduitelor ar fi nvate, rezultnd din nlnuirea complex a unor reflexe condiionate, aa cum avea s dovedeasc cu minuiozitate I. P. Pavlov prin celebrele sale experimente pe animale, nu putea da un rspuns complet la toate eventualitile, mai ales atunci cnd problema era extrapoiat la om i la variatele stri psihice n care se poate afla. Dezvoltnd ecuaiile lui Watson, Fraisse i Cattel am schiat un concept dialectic prin intermediul cruia am urmrit sistematic determinismul relaional al reaciilor comportamentale n funcie de termenii unei ecuaii tri268 dimensionale a personalitii, adoptat ca instrument consecvent de lucru n interpretarea comportamentelor umane normale i patologice. Factorii studiai au fost mprii n trei grupe, corespunznd la trei condiii diferite aflate n interdependen: condiia actual, de funcionalitate si de fond. Analiznd condiiile exterioare actuale (morale, culturale, conflictuale, situaionale, psihogenetice, ecologice, sociogenetice) a aprut limpede c ele nu pot constitui o explicaie total, unic a fenomenelor psihopatologice ntlnite n bolile psihice, chiar atunci cnd aparent ele reprezint unica surs generatoare de suferin psihic. Presupunnd o nsumare cu totul neobinuit de condiii exterioare nefavorabile, actuale, pentru a se ajunge totui la boal trebuie s se realizeze n timp modificri n funcionalitatea mecanismelor cerebrale sau chiar o nscriere n structura sistemului nervos. Cea de a doua condiie, de funcionalitate, asigur tonusul scoarei cerebrale prin impulsurile dinamogene, provocate de stimulii provenii din mediul extern si intern. Asimilarea condiiei de funcionalitate n determinismul diferitelor stri psihice se impune nu numai ca o urmare a experimentelor neuro-fiziologice sau psihofarmacologice, ci si ca o concluzie logic a observaiilor clinice. Aceste observaii arat c acelai stimul exterior poate lsa indiferent un bolnav n faza de inhibiie sau s trezeasc o reacie cu totul disproporionat n faza de excitaie. Reaciile att de diferite, uneori la intervale mici, ca n btrile mixte, nu i pot gsi o explicaie verosimil dect acceptnd ideea c stimulul exterior nu determin

nemijlocit, mecanic, o reacie, ci ntotdeauna prin intermediul unei stri interpuse corespunztoare tonusului nervos, activitii substanei reticulate. Totodat, reacia declanat de diferiii stimuli nu va fi condiionat numai de starea de funcionalitate, ci va purta ntotdeauna si amprenta fondului individual, a condiiei de fond. Corobornd datele noastre de observaie clinic cu sistemele de evaluare a personalitii i a structurilor dinamice prin metoda punerii n ecuaie, am ajuns la 259 concluzia necesitii construirii unei ecuaii cu mult mai complexe, care s cuprind toate cele trei condiii. Reamintim c ecuaia tensiunii ergice formuiat de Cattel evalueaz numai tendinele nnscute, direcionate ctre mplinirea unui scop i care nceteaz de ndat ce se realizeaz un anumit nivel de mplinire. Astfel, condiia de funcionalitate a psihismului depinde exclusiv de strile de tensiune instinctiv, ceea ce ne apare unilateral, exclusivist i nesatisfctor. Pentru a dezvolta ecuaia lui Cattel am fcut referine, n primul rnd, la ceea ce am denumit nivelul energetico-pulsional, tocmai pentru a depi sfera strict instinctiv afiat pe primul plan n viziunea lui Cattel. Astfel, o depresiune psihic nu se va explica numai prin acumulri de insatisfacie instinctual, ci i energetic, de pild, prin scderea mecanic a influxurilor provenite din partea substanei reticulate sau bio-chimic printr-un defect metabolic. O dovad solid n acest sens este c astzi se admite aproape unanim c diferitele mijloace terapeutice antidepresive cum ar fi I.M.A.O., srurile de lithium i electroocui ile acioneaz ndeosebi printr-o activare a metabolismului serotoninei". Alturi de nivelul energetico-pulsional trebuie ns sa se in seama i de ceea ce se petrece la nivelul neuropsihic elementar, n aa-numita condiie de fond. Anomaliile genetice, structurrile patologice ale personalitii, precum i fragilizrile ctigate pe parcursul vieii pot fi. hotrtoare pentru echilibrul psihic, interesnd deci si perturbrile timiei. Acest fapt se cerea trecut i el n ecuaie sub forma unui coeficient de excitaie mecanic, aa cum se petrece, de pild, n depresiunile prin care pot debuta simptomele clinice ale unor tumori cerebrale. Dorind ca viziunea asupra personalitii umane s fie ct mai cuprinztoare, n ecuaie a trebuit s apar si o a treia dimensiune, reprezentat de nivelul de elaborare contient. La acest nivel, dup modelul forei de necesitate a instinctelor, am introdus n formul i un simbol corespunztor forei de necesitate psihologic. Fora de necesitate psihologic sub influena unor stimuli de natur psihic va da natere unei fore de impuls 270 psihic, voliional. In acest fel avem sentimentul c prin intermediul ecuaiei tridimensionale a personalitii putem exprima ceea ce este mai comun, aproape general, adic normalitatea, care este n strns legtur cu reflectarea social, eu gradul de responsabilitate contient a fiecruia dintre noi. In ceea ce privete comportamentul psihopatologic,

ecuaia tridimensional a personalitii, ca reflectare a activitii celor trei nivele descrise, permite, de exemplu, s exprimm n limbajul simbolic al formulelor cum o depresiune poate lua natere i prin acumularea insatisfaciilor psihologice, nu numai a celor instinctive, ca n ecuaia tensiunii ergice a lui Cattel. De asemenea, n interdependena care exist ntre activitatea celor trei nivele se va putea reflecta si faptul bine cunoscut c o depresiune motivat psihologic se declaneaz cu mult mai uor n cazul n care si n celelalte nivele se semnaleaz deficiene. Fr a cdea n mistica pitagoreic a numerelor, trebuie s recunoatem c grupajul tridimensional al factorilor considerai ca determinani n provocarea diverselor modaliti de rspuns comportamental constituie o tehnic de lucru deosebit de frecvent folosit. Chiar tripticul instanelor psihanalitice (id, ego, s iper-ego) nu reprezint dect tot o viziune tridimensional asupra forelor ce ar intra n determinismul reaciilor comportamentale. Aa cum afirm V. Shleanu, n articolul Psihanaliza : pro i contra", dup apte decenii de cercetare psihanalitic, este necesar s se depeasc definitiv faza apologiei i a denigrrilor, pe baza unei examinri calme a ceea ce a nsemnat acest curent n tiina i cultura vremii noastre. Homo duplex al lui Freud este, ntr-o prim aproximaie (ntr-un prim model"), cel alctuit din viaa contiinei (care este o via a contientului") si viaa incontientului".137 De la acest prim model fizicalist" i treptat sociomorf" noua topic freudian trece la tripleta format din sine (Es), eu (Ich) i supra-eu (uber-ich), n care eul joac rolul de mediator ncercnd s mpace tendinele contradictorii ale sinelului 271 cu exigenele inhibitorii ale supra-eului. Nu cunoatem alte curente din istoria medicinei sau a psihologiei care s fi trezit reacii att de vii ca viziunea psihanalitic. n continuare, V. Shleanu scrie : Anti-freudismul a fost de multe ori expresia ripostei claselor posedante, care i-au vzut demascate mizeria i ipocrizia vieii sexuale i lubricitatea (cum a remarcat cndva M. Ralea) dar i a nemulumirii adepilor unei imagini spiritualiste despre om. Pro-freudismul, la rndul su, a putut li o ocazie de lupt pentru emanciparea omului de sub tutela unei morale ipocrite de esen religioas, dar si un stindard al anarhismului burghez". Multe dintre problemele nerezolvate ale mecanismelor psihopatologice i-ar putea gsi soluia trecnd prin cunoaterea critic ,a psihanalizei, cu alte cuvinte, nu prin ocolire, ci prin depire. Deci, actul de comunicaie specific uman realizat prin limbaj sub forma mrturisirii (catharsis = purgaie) este omniprezent n tehnica curei psihanalitice. S. Freud a greit ori de cte ori a ncercat s reduc aspectele informaionale la cele energetice. Homo duplex" a lui S. Freud este, de fapt, omul energetic dublat de omul informaional. In ceea ce ne privete, tripticul freudian nu-i poate gsi locul dect la nivelul energetico-pulsional al activitii psihice si aceasta numai n teritoriul rezervat pulsi-

unilor care tind imperios spre satisfacerea de scop ; latura energetic fiind rezervat, dup cum am mai subliniat, exclusiv aspectului fiziologic si fiziopatologic, adesea scpat din vedere de ctre Freud. n cutarea unui diagnostic experimental al pulsiunilor, L. Szondi a edificat o nou metod prin care pretinde a pune n lumin : aspiraiile pulsionale incontinte ale individului ; luarea de poziie incontient a ,,Eului" fa de pericolul pulsional; dialectica intre pulsiurii si Eu"'. Izvoarele pulsiunilor ar fi ,.genele pulsionale". Aspiraiile ar rezulta din unirea a dou gene simple cum ar fi de exemplu contrastul dintre tandreea transmis de mam i aceea transmis de tat. Doctrina pulsional a 272 analizei ,.predestinrii" ar urmri n profunzime trei straturi de vrst diferite : a) Incontientul individual, care cuprinde tot ce a fost refulat n copilrie (ontogenia psihismului profund reductibil la psihanaliza freudian) ; b) Incontientul familial, n care aspiraiile familiale latente i oprimate continu aciunea lor dinamic generatoare a unui pericol (genealogia psihismului profund, reductibil la analiza predestinrii conceput de L. Szondi) ; c) Incontientul colectiv, relevat sub forma arhetipurilor, (arheologia psihismului profund dedus din psihologia lui Jung). iat-ne deci n faa unui nou concept tridimensional, biogenetic. Ca si aspiraiile, trebuinele se pot asocia de asemenea n perechi de gene pentru a forma o pulsiune. De exemplu, calitatea pulsiunii sexuale s-ar nate din asocierea a dou trebuine reprezentate, de pild, de opoziia dintre tandreea feminin i agresivitatea masculin. Omul, afirm L. Szondi, spre deosebire de animal, poate ns descompune si reorganiza el nsui aliajele fiziologice. Autorul descrie patru grupe derivate din perturbarea tendinelor pulsionale. Astfel, de la constituia pulsional schizotimic (Sch) considerat normal, se ajunge pn la polul clar psihopatologic care caracterizeaz schizofrenia propriu-zis. Intre aceti doi poli s-ar plasa o ntreag gam de manifestri nevrotice, n grupa maniaco-depresiv sau circular (C), n cea epileptiform sau paroxismal (P) i cea sexual (S) lucrurile s-ar petrece identic, de la polul care caracterizeaz sntatea la polul patologiei clare. Trebuie s recunoatem c acest mod de a privi lucrurile de ctre Szondi aduce o not de inedit, care surprinde. Cel puin noi ne-am obinuit s urmrim tensiunile i anomaliile sexuale la ntreaga gam de grupe nile i anomaliile sexuale la ntreaga gam de grupe cum ar fi cea a psihopatiilor, n clasificrile clasice subgrupa celor cu anomalii sexuale nu reprezint ns dect 273 o fraciune a psihopatiilor, n care devierile sexuale snt mai evidente, dar, prin asta, nu nseamn c nu ar exista perturbri ale pulsiunilor sexuale i n celelalte grupe

i subgrupe de boli psihice. n teoria analizei destinului-' a lui Szondi, constituia heterozigot (cu gen unic, n doz simpl") poart n ea predestinarea ctre o evoluie ascendent, n timp ce linia homozigot pur (adic aceea n care genele pulsionale snt reprezentate dublu) constituie un prejudiciu n calea dezvoltrii individului. Ca exemplu, nu lipsit de oarecare humor, Szondi afirm c, n timp ce o boal grav ca schizofrenia paranoid poate fi condiionat de existena aceluiai tip de gene n doz dubl, doza simpl poate determina o aptitudine de nalt valoare, de pild aceea de a fi un bun psihiatru.1*5 O alt concepie tridimensional de larg circulaie a elaborat C. Vlad. Dup cum subliniaz V. Shleanu si I. Popescu-Sibiu concepia sa acord o importan central triadei iubire, ur, fric". C. Vlad a formulat dou legi bio-dinamice : a) a comunicrii interinstinctuale (care permite scurgerea energiilor pe canalele ce se gsesc la dispoziie, cnd unele snt blocate) ; b) inhibiiile repetate exercitate asupra unui instinct l fac s nu mai poat rspunde dect morbid (cu simptome). Iubirea stvilit" genereaz frica. Dup cum se vede autorul acord celor trei instincte (al foamei, sexual si de aprare-agresiune) o importan egal, perturbrile puind avea sursa n oricare dintre instincte i nu numai n cel sexual. Probabil acesta a fost motivul pentru care la definiia dat sntii de ctre S. Freud capacitatea de a iubi si a munci creator", C. Vlad completa noiunea de sntate i prin ..capacitatea i de a se hrni cu plcere". Desigur, aceste remarci nu schimb poziia pe care o reprezint toate aceste concepte de esen psihanalitic n arhitectura conceptului nostru tridimensional. Pe motivul pe care l-am mai spus, anume c nu se poate concepe ideea c boala si cu att mai puin creaia se forjeaz primordial i orbete n ntunericul incon274 stientului, conceptul nostru nu poate asimila dect parial i critic anumite laturi incontestabile ale doctrinei psihanalitice, n limitele, i ele restrnse ale unui singur nivel de activitate psihic (energetico-pulsional), inndu-se seama concomitent si de aportul celorlalte dou nivele, neuro-psihic elementar i de elaborare contient. La polul contrar concepiilor care caut sursele patogene numai n incontient, exist, de asemenea, grupaje tridimensionale ale factorilor care acioneaz numai n lumina plin a contiinei. In acest sens se situeaz concepia triontic a scolii de psihiatrie din Timioara, reprezentat de Ed. Pamfil si D. Ogodescu. Interpretarea triontic, bazat pe relaia intersubiectiv eu tu -- el, este consecvent susinut de respectivii autori n lucrrile Psihologie i informaie" ; Persoan i devenire", precum si n cele dou monografii dedicate psihozelor si nevrozelor. Pentru ei, orice model antropologic trebuie s surprind si s cuprind interonticitatea naturii umane. Cu alte cuvinte, numai interrelaia subiectiv eu-tu-el ar fi n msur s ne conduc la nelegerea existenei per-

soanei si a devenirii ei. Existena nseamn coexisten, iar modelarea persoanei un anun axiologic... Pentru a fi persoan, este nevoie de un cmp de luciditate completat de contiina celorlali. Nu putem avea sentimente dect privind spre sau venind de la cineva... Eu comunic toat viaa mea, am nevoie de un tu, singura poziie receptiv. Nu pot spune nimic lui el pentru c prin definiie cu acesta nu comunic. El ateapt* deschiderea spre obiectivare a dialogului eu-tu. Omul este prin natura sa un fiu al comunicrii, o realitate inter-ontic, iar nevroza nseamn tocmai un defect de comunicare si rezultatul unui minus de funcionare si de eficien a funciei de alter-ego, o continu cutare n afar, o exterioritate a unei analogii... Eul nu se poate tri pe sine ca un ntreg la modul plenar si omnivalent dect dac tu i ofer funcional acest sentiment".139 La originea tragediei psihotice s-ar gsi totdeauna deficitul sau lipsa de contact si rezonan uman de deschidere spre tuitate (Tu). Psihicul ajunge s-l piard pe 275 Tu (tuitatea) n procesul disociativ i pe El (illeitatea) n invazia delirant, definindu-se ca o anti-persoan, ca o formul de retracie n sine, pustiitor progresiv pentru viaa psihic". 1'll) Dup cum arat N. Margineanu, ntr-un articol nchinat lucrrilor lui Ed. Pamfil i D. Ogodescu, cu triunghiul condiiei umane, reprezentat prin individ - - societate -- cultur, se ocup azi toate cele trei discipline, dar psihologia l apercepe dinspre individ, sociologia dinspre societate, iar antropologia dinspre cultur". N. Margineanu reproeaz autorilor c societatea este definit numai prin intermediul interrelaiilor individuale, ca n psihologia social a lui Tarde i Allport i ca n psihiatria interrelaiilor individuale a lui H. St. Sullivan. El subliniaz c societatea nu poate fi redus la structura relaiilor interindividuale, iar educaia i mass-mediile snt funciunile ei nu ale relaiilor dintre eu-tu-el. Combaterea psihanalizei nu este convingtoare, deoarece peste argumentele existenialiste ale lui Sartre prea mult nu se trece1'. Desigur, ca psihiatri, poziia strict existenialist de tip Heidegger Sartre nu ne mulumete nici pe noi. Datorit lui Bruno Wurtz, prin intermediul cruia am depit ncorsetarea legat de dificultile lingvistice ale filozofiei jaspersiene, ani ajuns la o mai exact situare a contingenelor ideologice dintre conceptul triontic i acest tip de existenialism, pe lng cel sartrian, mai accesibil. O critic obiectiv, scrie B. Wurtz, va gsi ntr-adevr c Jaspers, n pofida egotismului propriu gndirii sale, abordeaz - - poate mai mult dect oricare altul dintre existenialiti - pe un front larg tema celuilalt*, tema raportului intersubiectiv (tuitatea i illeitatea), dezvoltnd i sitund la temelia tuturor meditaiilor sale att o steril descripie redacional a ipseitii, ct i o cuprinztoare teorie a comunicrii".14' Dar acestea snl nuane n cadrul diferitelor curente existenialiste. Am ai att, la capitolul dedicat comportamentului creator, cum concepia lui Ed. Pamfil i a colaboratorilor si refuz teoretic orice acces bolnavilor

276 psihici la creativitatea artistic, totul rmnnd la nivelul documentului clinic. In hermeneutica triontic a artei, n metodologia descifrrii fenomenelor de cultur, autorii se menin pe aceeai poziie, de'eliminare a oricrei contingene dintre psihopatologie i art. Dealtfel conceptul triontic refuz psihopatologiei chiar i dreptul la vis. Visul nu ar fi nici mcar o activitate psihic, ci doar una psihoid. Nu putem face o teorie despre vis, conchid autorii, cci el nu exist ca realitate comunicabil... Incontientul este un nefericit abuz de termen. Visul e tcere i tcerea e vis. Fenomenele psihice din vis snt un deeu, un reziduu-limit pentru activitatea mnezic a creierului". Dup cei doi autori visul nu ar comunic;; cu nimeni, nici mcar cu noi nine. Pentru c visul nu se nsoete de un limbaj sau de vreun sistem de semne codate". Motivaia din vis n care Freud a crezut cu fermitate, scriind chiar o onironomie", un sistem iniiatic, n care susine c visul construiete modele pentru o eventual ntrebuinare contient, n-ar fi dect o invenie, un fel de legitimare a strvechii tiine a interpretrii viselor".142 Noi ne alturm concepiei precum c visul nu c prevestitor, ci un produs personal ce poate cel mult trda ceea ce se petrece n trupul i sufletul nostru. El conine ntotdeauna o dorin i este n acelai timp i un paznic al somnului. Visul ar realiza devierea tensiunilor interioare si chiar coborrea nivelului lor prin satisfacii imaginare, halucinatorii ; visul este de obicei vizual, de aceea si se numete vis, de la visus = vz. Astzi tim de la Lacan c teoria lingvistic a visului ar fi cu mult mai important dect cea iconic (vizual). Dar acestea snt chestiuni de amnunt. Ceea ce ni se pare esenial e c dup majoritatea autorilor se recunoate un comportament oniric n care se pot descifra anumite sensuri utile analistului psihopatologic. Bogata monografie a lui L. Popovici, nchinat somnului normal i patologic, trece n revist cele mai noi achiziii n domeniu, care merit a fi amintite cel puin parial. 277 In prezent se nclin s se cread, dup Snyder, c somnul R.E.M. (somnul cu micri oculare rapide ,,rapid eye movement", nsoit de vise, dreaming sleep") ar reprezenta un ,,al treilea mod biologic de existen, de acelai ordin, dar diferit de somn i veghe". Somnul R.E.M. ar exista de cel puin 130 milioane de ani, dar, din nefericire, visul nu las amprente fosile". In realitate exist nc multe necunoscute n acest domeniu, care merit n continuare eforturi de studiu i cercetare. Exist autori care combat ideea c visul ar aprea ca rezultat al nevoii de a satisface dorinele instinctuale sau c doar o mic fraciune de visuri are de-a face cu impulsurile instinctive" clare, dei apare ciudat c, n mod aproape sistematic, n strile de R.E.M. au fost puse n eviden erecii peniene, chiar la copii". Dar. s analizm concret un vis : Bolnava Z.V. viseaz strui, cai, zebre, cum clrete tot

felul de animale, cum trece printr-o ap plin de erpi, crocodili si plante exotice. Viseaz cu lux de amnunte cum cumpr n bazarele din Orient tot felul de obiecte strlucitoare, din Cairo, Casablanca etc. Dup cum era de ateptat visul nu era cu totul aberant, el se alimenta din povestirile luxuriante ale soului su, trimis ntr-o misiune tehnic n nordul Africii, pentru o perioad mai lung de timp. Visul i permitea bolnavei satisfaciile pe care nu le obinuse si ea, care rmsese s ngrijeasc copiii acas. Bine, dar ce rost are s m urmreasc toat noaptea strui, erpi, s simt prezena lor att de aproape nct s aiuni? s m trezesc si s controlez n cas" ?. Desigur, de pe poziiile oniienormei", obligatoriu trebuie s fi existat, alturi de mplinirea sub form de vis, dorina de a fi participat i ea la tririle ieite din comun ale soului, si o tensiune n sfera instinctului sexual, care genera sub forma simbolic a unor animale cu forme ciudate, prelungi, sentimentul de primejdie sau de insatisfacie biologic. Comportamentul oniric ne ajut fr ndoial s nelegem, cel puin parial i comportamentul oniroid, ntlnit n clinica psihiatric. Comportamentul oniroid deriv din contiina oniroid" pe care Henry Ey o descrie ca pe o contiin delirant i halucinant, care 278 proiecteaz si actualizeaz n cmpurile perceptive imaginarul imediat, trit ca un eveniment al lumii. In aceast lume ns limitele se terg, universul extrem si realitatea somatopsihic confundndu-se ntr-o stare crepuscular".143 In comportamentul oniroid, caracteristic psihozelor, n care bolnavul parc triete un vis n stare de veghe, bolnava M. Y. fcea nenumrate piruete ca ntr-un dans de ppui. Vorbirea ei era greu inteligibil. Dup cteva zile de tratament, cnd a devenit abordabil i prezent, ne declara : mi nchipuiam c snt Alice n ara minunilor ; parc eram oprit la povestea falsei broate i a homarului ; aveam impresia c voi rmne tot timpul acolo, dei tiam povestea pe dinafar i vzusem i filmul, care era cu totul altfel ; filmul mi-a plcut cu mult mai mult, pentru c n carte Alice se trezete cu capul n poala sorei ei, pe cnd n film tatl su este acela care o trezete etc.". Aflm din anamnez c bolnava, dup dou operaii pentru sarcini extrauterine, i dorea din ce n ce mai mult un copil. Treptat s-a cufundat ntr-o lume a copilriei, asculta emisiunile la radio, citea povesti pentru copii, pregtindu-se pentru viitorul copil att de mult dorit i ateptat. Lucrurile erau n realitate si mai complicate : Totul s-a agravat dup moartea tatlui meu, moment din care mi-am dorit din ce n ce mai mult s rmn ceva dup mine, singura form cu adevrat valabil fiind aceea de perpetuare prin copii. Nu snt un geniu, nici mcar o capacitate deosebit, numai printr-un copil pot s m realizez. M-am cstorit nc n perioada de doliu. Am inut foarte mult la tata. Dac tria tata nici nu m cstoream, cred". Aceste dou exemple, unul din comportamentul oniric, cellalt din comportamentul oniroid, ni se par relevante pentru a se putea susine valoarea psihopatologic a simptomului vis n stare de somn sau de veghe. Pentru noi, el nu este un simplu reziduu, are o structur care poate fi neleas, care trebuie neleas pentru a putea rezolva o sumedenie de cazuri clinice sau chiar

neclinice. Exist, deci, visuri ratate (trezirea din visul n care sorbi buturi rcoritoare, pentru a bea efectiv ap, setea fiind la baza visului) i vise uurtoare (n care poi distruge sau umili dumanii pe care nu-i poi neutraliza n 279 viaa de toate zilele, poi obine satisfacii la care altfel n-ai putea ajunge). Desigur, exist multe eventualiti asupra crora nu mai insistm, scopul nostru fiind acela de a arta c prin intermediul teoriei celor trei nivele care cuprinde i nivelul energetico-pulsional, putem cel puin spera a nelege ce se petrece n sufletul bolnavilor ce-i ngrijim, spre deosebire de conceptul triontic, care, rece ca un peisaj selenar, nu las loc nici pentru arta, nici pentru vis. Trebuie s recunoatem, ns, c dac existenialismul triontic nu ar fi att de categoric, el ar putea mbogi si nuana cu mult folos nelegerea a ceea ce se petrece la nivelul de elaborare contient al ecuaiei personalitii umane. Poate c Delmore Schwartz nu bnuia ct de mult adevr ascundea titlul schiei sale publicate n 1937 : n vise ncep responsabilitile". i noi credem c incontientul nu este anarhic. Aspiraiile si satisfaciile substitutive pot fi n deplin armonie cu nivelul de activitate neuropsihic elementar i cel de elaborare contient, n lupta fiinei pentru o ct mai prielnic adaptare. Dealtfel, pe aceast linie se situeaz C. Blceanu, Eugenia Baliff-Negulici i Ed. Nicolau, cnd susin o circulaie interioar a proceselor informaionale din circuitele corticosubcorticale".1"44 Aceast circulaie interioar a informaiilor provenite din stocuri st la baza cunoaterii lumii, genereaz imaginarul (sau fantezia) prin intermediul tonalizatorilor afectivi si explic printre altele aspectele creator artistice ale gndirii umane. Visul se coreleaz cu activitatea imaginativ, fiind expresia activitii circuitului cortico-subcortical n. condiii de cvazi-izolare informaional fa de lumea real. n alt lucrare, C. Blceanu i Ed. Nicolau i exprim convingerea c prelucrarea mesajelor cu circulaie intern din timpul somnului si visului este puin probabil s se fac pur ntmpltor. Ca si strategia din cursul strii de veghe, cea din cursul strilor de vis reflect structura personalitii, evident ntr-un plan de organizare mai elementar".145 280 Organizaia Mondial a Sntii (O.M.S.) definete sntatea ca o complet bun stare fizic, mintal si social. De aci a derivat un alt concept tridimensional, denumit ,,bio-psiho-social''. Psyche i Soma snt intercondiionate n sntate i boal, pentru contemporani, prin mecanisme presupuse de psihosomatic si concephu nervist -- afirm N. D. Stroil , iar psihiatria soeial d un fundament teoretic i un aparat metodologic pentru nelegerea bolii mintale ca suferin a unei fiine biopsiho-social, spunndu-ne c exist psihopai patogeni pentru societate, dar exist i societi bolnave, patogene, psihopatizante".

Am introdus acest citat din dou motive, primul pentru c subliniaz ideea de intercondiionare, iar al doilea pentru c impune ca aceast intercondiionare s fie ntr-un anumit fel neleas, altfel atribuiile psihiatrului vor fi depite. i dac exist o psihopatologie a individului i a societii, exist i o psiho-profilaxie, acest versant al problemei preocupnd igiena mintal. Noile subdiscipline ale psihiatriei, cu strduine meritorii deseori, devin uneori excesiv de pretenioase propunndu-i obiective ca vindecarea moral a societii, rezolvarea psihologic a problemei rzboiului etc."146 Credem c aceste excese semnalate de N. D. Stroil izvorsc din nsi terminologia care circul azi, noiunea de fiin bio-psiho-social" avnd Intenia de a exprima sub o form ct mai condensat complexitatea fiinei umane. Dar, liniuele de unire ntre cei trei termeni constituie de fapt un fel de bariere care i separ n loc s-i uneasc. Tocmai o asemenea separaie urmrete s evite n mod sistematic teoria celor trei nivele, prin care am ajuns la ecuaia tridimensional a personalitii. Psihicul uman este pentru noi rezultanta activitii simultane mai mult sau mai puin egal la un moment dat, a tuturor celor trei nivele. Relaiile care se stabilesc ntre cele trei nivele, de elaborare contient, energeticopulsional i neuropsihic elementar, reprezint nsi activitatea psihic, deci totul se petrece n interioritate, 281 att reflectarea socialului, ct i pulsiunile biologicului. Cu alte cuvinte, noiunile de biologic si social intr ca determinante ale psihicului uman, deci nu ar trebui puse alturi ca i cum ar exista hotare ntre ele sau semne de egalitate. Exprimarea bio-psiho-social" a cptat ns o mare putere de circulaie, justificat prin aceea c, pe de o parte, scoate n eviden c psihicul uman este determinat i biologic i social, iar pe de alt parte, pentru c ntr-un anumit fel combate tendinele exclusiv biologizante sau sociolizante care de totdeauna au ameninat psihiatria. Ca atare, n cadrul teoriei celor trei nivele i a concepiei determinismului relaional vom putea asimila noiunea complex de bio-psiho-social, innd seama, bineneles, de insuficienele semnalate. Pornind de la experiena terapeutic care a condus la fuziunea bioterapiei cu psihoterapia n cadrul unei atitudini psihosomatice", Petre Brnzei militeaz pentru un armonios ..concept tiinific bio-psiho-social despre fiina uman vzut ca un ntreg prin interrelaiile sale cu lumea i viaa".i/l7 n timp ce conceptul bio-psiho-social susinut de Brnzei abordeaz psihicul pe calea interrelaiilor extrinseci, interdisciplinare, punctul de vedere exprimat de noi prin ecuaia tridimensional se refer, dup cum am mai spus, la calea relaiilor intrinseci. Urmrind activitatea celor trei nivele aflate n interioritate noi am ncercat de a ptrunde n intimitatea proceselor de forjare a fenomenelor psihice, att a celor serene, ct i a celor perturbate de boal. Alturarea celor dou metodologii tridimensionale, cea intrinsec i cea extrinsec, ar putea deveni cu timpul un prilej de

mbogire a conceptului, cel puin pe versantul de care ne-am preocupat", aa cum ne-am permis a propune ntr-o lucrare depus la o sesiune tiinific de la Iai.1'48 Capitolul IX PSIHIATRIA PREVENTIVA IN ARMATA n funcie de definiiile date de Organizaia Mondial a Sntii strii de sntate i de boal, un program preventiv va fi cu att mai eficient cu ct este conceput n termeni mai pragmatici, adic dac el deriv din eficiena, adaptarea si normalitatea individual". J. Caldwel atrage atenia c toi aceti termeni nu snt n mod necesar echivaleni. Pe baza unui studiu al lui Appel si Beebe, intitulat Psihiatria preventiv, o abordare epidemiologic", s-a ajuns la concluzia, sprijinit pe experiene reale, datnd din cel de al doilea rzboi mondial, c, n general, prbuirea emoional este rezultatul unui dezechilibru ntre stressul de mediu si suporturile emoionale. n psihiatria clasic au existat muli autori care au susinut c problemele emoionale i mintale au putut contribui decisiv sau au fost chiar cauza unic a ineficientei militare si pierderii efectivului. Astzi, afirm acelai Caldwel, lucrurile se petrec cu totul altfel. Datorit metodelor din ce n ce mai eficiente, utilizate pentru controlul tulburrilor psihice, nu este probabil ca eficiena militar s fie influenat n viitor de conjuncturi psihiatrice. Se consider c majoritatea factorilor care determin sntatea mintal a personalului militar ar fi n funcie de ordine. Cu alte cuvinte, responsabilitatea major pentru ndeplinirea principiilor de psihiatrie preventiv ar purta-o cei crora le revine sarcina unor comenzi corecte, a instruciei, a stimulrii si a unor motivaii logice, acceptabile. Un rol important l joac reorganizrile, schimbarea sarcinilor, asigurarea repausului, recreaiei i destinderii, n msura n care acestea snt permise de exigenele serviciului militar. Un lucru este cert : pe baza acumulrii experienei celui de al doilea rzboi mondial, s-a ajuns la concluzia c metoda de selecie bazat pe previziunea unei predispoziii la boal psihic s-a dovedit inutilizabil. Astfel, se recunoate incapacitatea psihiatriei de a contribui semnificativ la tehnicile predicative. Se pare c stressul situaional si relaiile interpersonale au o mai mare importan dect psihopatologia personal. Dac psihopatologia individual poate crea relaii interpersonale dificile si situaii conflictuale sau panicarde, nu este mai puin adevrat c muli indivizi cu antecedente nevrotice sau chiar psihotice au dovedit performane remarcabile n timpul luptei. Contribuia psihiatrilor, a psihologilor se orienteaz n prezent mai mult ctre posibilitile adaptrii omului normal la situaiile anormale, n condiiile contemporane soldatul nu mai accept s fie un simplu robot, el vrea s tie de ce este necesar un lucru, n ultim analiz, care anume este motivaia luptei la care este chemat s participe. De aceea, alturi de msurile de igien mintal si de educaie prin intermediul informaiilor privitoare

la prevenirea fricii, a panicii, se adaug, pentru obinerea unei atitudini favorabile fa de lupt, i justeea principiilor de moral, sensul i dreptatea cauzei pentru care se duce lupta. Informaii provenind din perioada rzboiului arat c psihonevrozele" clasice au fost practic inexistente la personalul militar, limitndu-se doar la unele reacii de conversie n condiii de stress sever. Schizofrenia sub forma ei clasic nu a aprut dect rareori. Ocazional au aprut reacii paranoide acute sau maniacale. Reaciile prevalente s-au dovedit cele de anxietate, sentimente de depresie sau tulburri de personalitate. Dup Henderson i Gillespie numrul de psihoze nu difer n timp de rzboi fa de cele din timp de pace, dei se recunoate rolul jucat de oboseal i de tensiunea 284 emoional n decompensarea predispoziiilor respective. Interesante snt i reiatrile lor asupra accidentelor psihiatrice intervenite la populaia civil. Alturi de teroare, de panic se remarc frecvent stri de stupoare, constnd ntr-o reacie de imobilitate, comparabil poate cu imobilismul defensiv al unor animale sub ameninarea unui atac. Foametea, uneori prezent n timp de rzboi, se reflect i ea asupra strii mintale. Autorii citeaz c au existat oameni care sub bombardament nu prseau coada centrelor de distribuire a alimentelor, n schimb i pierdeau cumptul cnd nu ajungeau la raia promis''.1" Intr-un studiu asupra fenomenului militar contemporan, P. Ciuhureanu i T. Sava acord o atenie deosebit asa-numitei arme psihologice" n rzboiul modern. Ideologii rzboiului psihologic din rile capitaliste susin c n prezent se asist chiar la o tergere a deosebirilor dintre pace si rzboi, violena permanentizndu-se sub forma celor mai diverse aciuni psihologice. Se citeaz experienele lui Gray Walter n Anglia si ale lui CohenSeat, care ar demonstra posibilitatea de a aciona asupra creierului prin intermediul unor impulsuri luminoase care ar conduce la ceea ce a denumit ultimul dintre autori, la un fenomen de superfascinaie". Se vorbete de metodele de splat creierul" (Brainwashing) care ar anula voina de lupt a adversarului, asemenea anumitor droguri i gaze. Dei de multe ori aceste teme se confund cu subiectele de ficiune tiinific, pe bun dreptate P. Ciuhureanu i T. Sava declar c ar fi, desigur, greit s ignorm rezultatele obinute pn n prezent, sau care pot fi realizate n anii viitori, n influenarea psihologiei oamenilor, n controlul si schimbarea personalitii*'. Desigur, activitatea partidului si statului nostru pentru dezvoltarea contiinei socialiste a maselor, pentru educarea marxist-leninist a ntregului popor, creeaz condiii pentru anihilarea tuturor aciunilor psihologice, a propagandei imperialiste care ar fi organizate mpotriva rii noastre, dar, totui, avertizeaz autorii, agresorul ar putea exercita o anume influen asupra prizo285 nierilor i a populaiei din teritoriul vremelnic ocupat.

De asemenea, privaiunile rzboiului, distrugerile materiale i jertfele omeneti, i n general dificultile existenei, ar putea provoca mutaii serioase n starea moralpolitic a unor grupuri sociale, precum i apariia unor manifestri negative la elementele instabile sau mai puin clite din punct de vedere ideologic. Sintetiznd definiiile cuprinse n literatura de specialitate, autorii consider c rzboiul psihologic, aa cum este conceput si purtat de principalele lari capitaliste, reprezint activitatea de influenare, modificare i controlare a psihicului populat'ei i forelor armate inamice, din ara proprie, precum i din rile neutre i aliate, prin diverse mijloace specifice (convingerea, sugestia, promisiunile, corupia, dezinformarea, nelarea, intimidarea, ameninrile si presiunile de tot felul, violena fizic i constrngerea moral, teroarea etc.), inndu-se seama de trsturile psihice si de caracter, nivelul de cultur, cunotinele, idealurile, credinele, superstiiile, starea de spirit, tradiiile i obiceiurile poporului respectiv, precum i de schimbrile care intervin sau pot s intervin n psihologia sa n condiiile strii de rzboi, n vederea realizrii scopurilor politice si militare proprii". m Dup cum se tie, orice aciune declaneaz o reacie, astfel c rzboiul psihologic se leag implicit de declanarea msurilor complexe de aprare psihologic menite s anihileze propaganda adversarului n rndurile populaiei si forelor armate proprii i s menin la un nivel ridicat starea lor moral-politic. Detailnd mijloacele de aprare se insist asupra eficienei educaiei politicoideologice, considernd, pe bun dreptate, c contiina politic socialist este prin ea nsi un obstacol de netrecut n faa oricror presiuni psihologice adverse".t5* Succesul aprrii psihologice este mult uurat de caracterul just al rzboiului de aprare, care asigur ridicarea la lupt a ntregului popor. Pregtirea psihologic pentru lupt, se arat n volumul Pregtirea psihologic a militarilor pentru lupt", coordonat de col. J. Niculescu, este o parte integrant a doctrinei militare, a pre286 gtirii profesionale si politice a soldailor, a tuturor comandanilor. Ea urmrete s dezvolte la coma"ndani i ostai astfel de caliti care s contribuie la consolidarea i meninerea capacitii lor de lupt in condi'ile suprasolicitrii fizice, intelectuale si motivaional-volitive ale rzboiului modern, n vederea ndeplinirii cu succes a misiunilor de lupt. E. Burbulea i Th. Rdulescu abordeaz cu competen metodologia cunoaterii militarilor, acordnd un interes particular structurilor mintale care realizeaz o contientizare, o interiorizare a interaciunilor cu mediul. Autorii arat c Captarea la mediul militar presupune o reutilizare a experienei proprii n condiii modificate, realizarea unui comportament n care se investesc inteligen, capacitate de orientare, selectivitate,. experien personal regndit i reorganizat. Comandantul trebuie s cunoasc militarii n ansamblul determinrilor, nu numai opiniile lor, de aceea, investigarea opiniilor cu ajutorul diferitelor chestionare trebuie com-

pletat prin alte procedee de cunoatere, cu observarea permanent a aciunii i determinarea concordanei dintre ,.vorbe i fapte" n practica nemijocit. lo2 Bineneles aceasta presupune o edificare i asupra tririlor afective, a dispoziiilor i sentimentelor, a intereselor si motivelor asupra manifestrilor de moment i a celor persistente. Orientarea conduitei se face prin respectarea trebuinelor (de incluziune, de afeciune, de informare i comunicare, de securitate, de demnitate). Citind pe Ludwig von Bartalanffy, autorii arat c nelegerea omului este nlesnit dac l tratm ca pe un sistem, ca pe un complex de elemente organizate, aflat n interaciune cu mediul ambiant, sistem care se dezvolt permanent sub influena educaiei, valorificnd si modelnd fondul ereditar. Desigur, componentele sistemului psihic uman snt reprezentate cu ajutorul unor modele ipotetice, euristice,. alctuite n urma studiului comportamentului. De aceea, E. Burbulea i Th. Rdulescu subliniaz c expresia cunoaterea personalitii" are mai mult o semnificaie teoretic, comportamentul uman devenind cognoscibil 287 numai prin deducerea lui din relaiile cu strile i procesele intime care l-au motivat si l-au fcut posibil". Transformrile care se produc n interaciunea proceselor de cunoatere, afectiv-motivaionale i de reglaj, ar da natere trsturilor de personalitate, ceea ce, credem noi, poate fi asimilat cu succes n cadrul teoriei celor trei nivele de activitate psihic exprimat prin ecuaia tridimensional a personalitii. Dup autorii citai, n mediul ostesc se poate vorbi despre ,,trsturi militare de personalitate". Aceste trsturi particulare se explic prin faptul c n armat tnrul gsete norme i modele de comportament gata elaborate si verificate n practic. Adeziunea la normele i modelele existente reprezint, prin importana social si moral pe care o are, un act care antreneaz integral nsuirile de personalitate. Aa cum se subliniaz, depunerea jurmntului militar nseamn nceputul unui proces de angajare care restructureaz i accentueaz trsturile pozitive, de oameni armonios i multilateral dezvoltai".153 Pentru cei care vor s aprofundeze aceste probleme, de un real folos se dovedete complexa lucrare coordonat de dr. Gh. Gitan asupra solicitrilor psihofiziologice n domeniul militar. In consideraiile medico-militare asupra emoiei n determinarea comportamentului, Gh. Gitan atrage atenia asupra faptului c nu rareori comandanii, instructori si educatori, snt n situaia de a interpreta, cu mult naintea medicului specialist, stri patologice care la nceput nu atrag prea mult atenia. Autorul afirm, pe bun dreptate, c dac din pregtirea psihologic a cadrelor militare se exclud noiunile strict necesare de psihopatologie, pe baza falsului argument c .,anormalul" intereseaz exclusiv pe medic, se renun la vaste posibiliti de prevenire si combatere a fenomenelor psihologice de dezadaptare. Cel puin dou tipuri constituionale merit a fi amintite ntruct ele au fost i continu s fie recunoscute de psihiatria militar

de dup primul si cel de al doilea rzboi mondial. Este vorba de constituia emotiv" descris de Dupre si de tipul de personalitate descris de Eisenck sub denumirea 288 de ,,soldatul nevrotic", care ar avea nscrise n structura sa psihofizic sugestibilitatea crescut, tendina de a refula n incontient, emoiile dezagreabile, precum i multe alte stigmate de inferioritate adaptativ (acuitate senzorial slab, lentoare n ideaie i n aciune, inteligen slab). O serie de observaii n legtur cu relaiile dintre emotivitate i curaj snt deosebit de interesante. Curajul militar se bazeaz pe echilibrul emoional, constituional si pe sentimentele morale superioare (devotament necondiionat fa de cauza pe care o apr lupttorul, solidaritatea cu tovarii de lupt etc.). Or, n timp de rzboi, remarc Gh. Gitan, confirmnd observaiile lui Caldwel, s-a fcut adeseori constatarea c emotivii tipici se pot comporta sub focul inamic ca nite bravi i, paradoxal. s-a ntmplat ca ,,superbi sangvinici", n prezena pericolului vital s se piard cu totul i s se comporte lamentabil. Susinem ideea c exist o deosebire esenial ntre a fi emotiv sau ndrzne n societate si a fi curajos sau la n faa pericolului de moarte. In acest context, noi nine am fost surprini adesea de stpnirea de sine" (poate mai bine zis indiferentismul) unor nevrotici aflai n pericol vital, n contrast cu accesele de anxietate difu/, care i cuprinde adesea, fr vreun motiv comprehensibil. Un asemenea tip de nevrotic poate reaciona la o catastrof cu o aparen de echilibru, prin nerealizarea exact a situaiei, pentru a cdea" psihic ulterior, dup trecerea pericolului, ca victim a imaginrii a ceea ce ar fi putut s se ntmple. Revenind la lucrarea lui Gh. Gitan, considerm c putem s extragem nc o serie de observaii pline de coninut privind reaciile emoionale dezadaptate n mediul militar". In timp de pace, n reaciile emoionale dezadaptate. un rol precumpnitor pare s-l joace terenul". Lovirile violente snt rare i in mai mult de viaa personal, doliu familial, separare conjugal etc. La cei cu o constituie psihoafectiv mai fragil se pot ivi o serie de situaii care trebuie nelese i tratate" ca atare : 289 1. stri de izolare afectiv" -- tineri dependeni, supraprotejai sau cu griji familiale ; 2. stri de inhibiie depresiv", crora le pot urma uneori chiar boli mintale grave ; 3. ,,stri de frmntare erotic" (teama de a nu fi prsit de soie sau logodnic etc.) ; 4. perturbri n comportamentul sexual'' (obsesiv impotenei sexuale, perturbri ale dinamicii sexuale) ; 5. stri de conflict i tensiune" nscute din transplantri din medii socio-culturale diferite.15* Pe bun dreptate, autorul atrage atenia c oricine are nelegere psihologic, simul responsabilitii si respect pentru persoana altuia, trebuie s evite att i-

cana gratuit si nevinovat" sau atitudinea sistematic de intimidare, de descrcare a nervilor" asupra subordonailor. Cu privire la reaciile afectiv-emoionale dezadaptate n campanie s-a reinut n special ernoia-oc i panica" (denumit sugestiv i teroare cataleptizant". ictus emotiv", siderare emotiv"), care const ntr-o reacie inhibitorie masiv. Stupoarea iniial se poate transforma n fug dezordonat sau n reacii de hetero sau autoagresiune. In legtur cu reacia panicard se spune c aceasta ar fi cu mult mai frecvent la dizarmonicii psihici, dar ea poate antrena i pe cel mai normal dintre oameni. Fr a emite o asemenea pretenie, unul dintre autori a trit totui surpriza de a se pomeni ntr-un ru, ca mijloc absurd de aprare incontient, n momentul cnd un grup de supra-fortree zburtoare prinse n tirul antiaerianei romneti, se debarasa n plin cmp de ncrctura exploziv. Insubordonarea, ultrajul, dezertarea i alte reacii agresive exprim eliberarea sub forme dezadaptate a anxietii consecutive stressurilor emoionale, bineneles mai frecvente la personalitile dizarmonice dect la normali. Pe cmpul de lupt capt valoare deosebit, aa cum se arat n volumul coordonat de col. J. Niculescu. rezistena psihic, puterea de a rezista la numeroi ageni stressani. Ca atare, vorbind despre activitile'specifice 290 l ale psihicului uman, susceptibile la rezisten, se amintete c n cadrul acestora snt incluse actele cu caracter psihomotor (de tipul reflexelor, ndemnrilor, coordonrilor), procesele senzorial-perceptive (de exemplu, rezistena la efort vizual de lung durat a tanchistului mecanic-conductor, a ochitorului artilerist etc.), procesele cognitive superioare (rezistena la efort intelectual a comandanilor care rezolv importante probleme logistice), strile afective i motivaionale (meninerea moralului ridicat n pofida unor mprejurri provocatoare de emoii negative) ca i capacitile de autoreglare a personalitii. Normalitatea nu se nscrie, ns, ntr-un cadru rigid, reacii dezadaptate se pot ntlni aproape la fiecare om, n funcie de mprejurri. Aa cum arat Gh. Gitan, totul depinde de punctul de ruptur", dincolo de care personalitatea nu mai suport tensiunea emoional. Pe lng reaciile obinuite, ntlnite n viaa de toate zilele, merit s amintim de ceea ce autorii francezi au descris sub denumirea de .,hipnoz a btliilor", n care cmpul contiinei se ngusteaz, aprnd adevrate comportamente de tip oniroid. Prevenirea reaciilor emoionale dezadaptate se poate realiza folosind condiionarea i decondiionarea psihologic. Condiionarea se realizeaz prin- reproducerea unor condiii cit mai apropiate din timpul luptei, iar decondiionarea prin eliminarea emoiilor negative nocive. Trebuie s intervin o dedramatizare" a situaiilor prin eliminarea anxietii iraionale legate de necunoscut. Intr-o lucrare efectuat de unul dintre noi asupra relaiilor dintre actele antisociale i discernmnt s-a ur-

mrit i cazuistica militarilor supui expertizei de psihiatrie judiciar, pentru diferite acte de dezadaptare. Din cele 370 de expertize efectuate n spitalul .,Gh. Marinescu", pe o perioad de 5 ani, militarii au prezentat un coeficient de 7,58%. Dintre acetia apte au fost gsii neresponsabili. Suferina lor psihic s-a dovedit grefat, fie pe un fond encefalopat, post-procesual psihotic, care nu a fost depistat din timp, deci, nainte de ncorporare. Un alt caz, bolnav epileptic, nu s-a prezentat la ncorporare, prin lipsa capacitii de apreciere a con291 secinelor actului su. Altor ase expertizai li s-au depistat uoare alteraii ale discernmntului, pentru care s-au recomandat circumstane atenuante ; a mai fost un caz de tentativ de omor la un psihopat polimorf predominant impulsiv i o tentativ de aberaie sexual la un debil mintal de limit, sub influena alcoolului. Restul de 14 expertizai militari au fost considerai cu discernmntul conservat, deci, responsabili de faptele lor. Aa cum s-a mai spus, multe dintre aceste situaii ar fi putut fi evitate printr-o profilaxie adecvat i o cunoatere individualizat din partea superiorilor a fiecrei situaii n parte. Recent, ara noastr a suferit o grea ncercare - - ne referim la cutremurul distrugtor din 4 martie 1977 resimit extrem de intens de majoritatea populaiei. Intr-o cercetare tiinific datorat medicului psihiatru Dr. Andrei Dosios, efectuat cu ocazia cutremurului de la 10 noiembrie 1940, autorul reamintea terminologia curent utilizat n asemenea ocazii, ca paralizie, stupoare emoional, atonie afectiv, moarte vazo-motorie" etc. Autorul conchidea c tulburrile mintale post-seismice se realizeaz n esen prin intermediul emotiv si al perturbaiilor somatice concomitente, intensitatea i forma reac'ei depinznd de constituie, asupra creia acioneaz traumatismul psihic".153 Acelai autor descrie sindrome obsesiv anxioase, paraplegii funcionale, confuzii mintale onirice sau deliruri reziduale postonirice, accese depresive, catatonice si foarte frecvente accese depresive. Dei cercetrile legate de reaciile psihopatologice provocate de cutremurul din 1977 snt nc n curs de desfurare, avem sentimentul c proporia lor este mai mic. dei pierderile de bunuri i de viei omeneti au fost cu mult mai mari dect la cutremurul anterior. In ceea ce ne privete am avut surpriza ca dup seism dou cazuri trenante, pe care le aveam n tratament, cu comportament depresiv psihastenie i izolare de lume, s fac un viraj afectiv spectaculos cu o mobilizare pozitiv, n sensul participrii active la diferite aciuni de salvare, n aceast lumin, ne permitem afirmaia c reaciile psihice, normale sau patologice, n faa situaiilor 292 catastrofale, nu depind numai de constituie, reactivitatea uman fiind condiionat alturi de factorii constituionali i de nenumrai ali factori, de natur psihosocial, care de cele mai multe ori se dovedesc cu mult mai importani. O educaie i o instruire corespunztoare pot nvinge

oscilaiile afectivitii, pot ntri mobilizarea resurselor pozitive care se gsesc aproape n fiecare dintre noi. Dragostea de patrie, de dreptate social i de libertate, mersul implacabil al istoriei ctre mplinirea idealurilor revoluionare socialiste, mresc puterea de rezisten psihic a populaiei, att n ncercrile provocate de natur, ct si n cele legate de rzboi. In aciunea de formare a contiinei socialiste a tuturor cetenilor i de instruire patriotic n special a tinerei generaii sub forma complex a pregtirii tehnice si psihologice este necesar s se dovedeasc perseveren i consecven. Pentru realizarea acestui nalt el nu trebuie s se precupeeasc nici un efort, nu numai din partea instructorilor i educatorilor militari, ci si a celorlali factori chemai s-i aduc contribuia la dezvoltarea armonioas a personalitii tuturor cetenilor statului nostru socialist, pentru a face fa cu curaj i stpnire tuturor situaiilor grele n care s-ar putea afla, indiferent de natura lor. Capitolul X DEZVOLTAREA ARMONIOASA A PERSONALITII UMANE 1. TRATAMENTUL COMPORTAMENTELOR PATOLOGICE Pentru a fi consecveni cu noi nine va trebui s urmrim arsenalul terapeutic psihiatric prin prisma ecuaiei tridimensionale a personalitii, anume a adresabilitii fiecrui medicament sau mijloc terapeutic, indiferent de natura lui, fa de cele trei nivele de activitate psihic. Cu ani n urm, nainte de apariia medicamentelor ,,psihotrope", numeroi psihiatri de prestigiu i exprimau amrciunea n faa faptului c psihiatria nu se afla nc n posesia unui stabilizator" al rezultatelor obinute prin terapiile de soc. Intr-adevr, aceste rezultate, dei evidente pentru toat lumea, chiar pentru aceia care din diferite motive nu erau partizanii acestor terapii, ce aveau s reprezinte prima revoluie" terapeutic n psihiatrie, se dovedeau adesea instabile, temporare. Observaiile noastre din acea epoc ne-au fcut s vorbim despre o aa-numit remisiune aparent" dup aplicarea unei serii de electrosocuri, aparenta sntate durnd de la 17 la 21 zile, dup care simptomatologia reizbucnete cu o for adesea mult crescut. Fenomenul ?e produce cu atta certitudine, nct ntr-un caz de psihoz depresiv-atipic" afiat ntr-o asemenea remisiune aparent n urma tratamentului cu electrosocuri, nu am concedat insistenelor familiei la o plecare n provincie pentru schimbare de mediu" dect pe o perioad de maximum 14 zile. Familia bolnavei era convins, aa cum se ntmpl adesea, c soul era unicul generator al tulburrilor psihice ale pacien294 tei. Faptul c n zilele petrecute n provincie n perioada de remisiune aparent", comportamentul pacientei s-a dovedit cu totul normal" i mai ales disensiunile grave dintre soi au fost decisive n hotrrea familiei de a refuza s readuc bolnava n

Bucureti pentru continuarea tratamentului, n pofida recomandrilor medicale. Un consult n provincie a linitit" ultimele temeri ale familiei, att de bun era remisiunea. Depindu-se termenul de 14 zile indicat, soul o personalitate rigid i destul de impulsiv se hotrte s pleco cu avionul pentru a-si readuce soia n Bucureti. Soul a fost sftuit s-si lase soia n continuare sub protecia" familiei, unde inevitabilul s-a produs exact la 21 de zile, sub o form de agitaie extrem, cu exhibiionism stradal, ceea ce a necesitat internarea de urgen n spitalul teritorial de specialitate. n ceea ce ne privete noi am nlocuit stabilizatorul" la care aspirau vechii psihiatri cu repetarea periodic la intervale de 23 sptmni a unor microserii de electrosocuri (de obicei 2 sau 3), ceea ce oferea o garanie a obinerii remisiunii mult dorite, de durat. Asupra crui nivel de activitate psihic acioneaz oare aceast eficient terapie, att de nefericit denumit cnd electrooc" cnd terapie convulsivant electric" (T.C.E.) cnd seismoterapie" (de la seism = cutremur !) ? Intr-un studiu efectuat n jurul anului 1952, Hirsch Gordon nregistra cincizeci de teorii asupra aciunii electrosocului, de la teoria lui Ugo Cerlletti, a eliberrii de acroagonine" (substane particulare de aprare vitalizante") pn la teoria mesajului diencefalic", ,,a disoluiei si a reconstituirii" (Delmas-Marsalet) sau a experienei psihologice a morii i a renvierii" (resurrection"), n care timp masele de energie nscute de instinctul de distrugere sau de moarte ar fi transformate n forme utile de energie (Flescher). Din punctul nostru de vedere electroocul acioneaz prin scderea hipertimiei, prin reglarea nivelului energetico-pulsional, elibernd nivelul de elaborare contient de starea de eclips" rezultat din procesul de excitaie iradiat la maximum". Alturi de aciunea indirect asupra nivelului de elaborare contient este de remarcat si o aciune de in295 fluenare a nivelului neuropsihic elementar, prin producerea unor tulburri de memorie (posibil necesare n procesul de reechilibrare) si a ruperii" unor reflexe i structurri negative. n aceast lumin, interpretarea pe care Jean Delay o d aciunii electrosocurilor asupra hipotimiilor ar putea lua alt ntorstur. Dac n hipertimia dureroas, retractil, inhibogen, monoton" a melancoliei se accept o revenire a timiei la normal printr-o scdere de tonus (de la hiper la normo), dup opinia noastr este posibil ca acelai fenomen s se ntmple i in aa-numita hipotimie hebefren, form a schizofreniei. n viziunea noastr n-ar fi vorba deci de o simpl aciune de stimulare a ,,pulsiunilor instinctive i a vibraiilor emoionale care preau abolite",150 ieirea din autism si reapariia interesului fa de via explicndu-se tot printr-o descrcare", printr-o scdere a unei hipertimii inhibitorii. Acelai lucru l susinem si referitor la unele observaii ale lui Brain si Strauss J57 cum ar fi cea referitoare la aplicarea terapiei convulsivante electrice cu bune rezultate n acele forme de nevroz obsesional care apar periodic, dup modalitatea psihozei maniaco-

depresive", spre deosebire de strile obsesivo-fobice psihopatice care nu apar pe un fond de plus energie, ci pe un fond hipotimic, astenic constituional. Cura lui Sakel este considerat tot ca o terapie de oc, dei este posibil ca ea s produc, aa cum s-a susinut, o regenerare" a celulelor corticale printr-o primenire" a hidrocarbonailor neuro-intracelulari. Leucotomiile i lobectomiile prefrontale par a aciona primordial tot asupra cilor de transmitere a influxurilor energeticopulsionale, combtnd asemenea terapiilor de oc, eclipsarea" nivelului de elaborare contient. Riscul unor deficiene persistente la acest nivel a fcut s se renune la aceste metode, astzi nlocuite (ns numai n cazuri excepionale) cu tehnici mult perfecionate (cum ar fi de exemplu implantarea unor microcristale de substane radioactive). Apariia psihotropelor, a medicamentelor cu efect evident asupra psihicului uman, a reprezentat etapa mult 296 dorit a stabilizrii" efectelor obinute i chiar a reechilibrrii exclusiv pe aceast cale. Psiholepticele acioneaz att asupra nivelului de elaborare contient prin diminuarea vigilitii, compromis prin surescitare, dar mai ales asupra'celui energetico-pulsional prin scderea tensiunii emoionale, mai ales atunci cnd ne referim la neuroleptice (clordelazin, levomepromazin, tioridazin, haloperidol. majeptil etc.) i la tranchilizante (diazepam, hidroxizin, meprobamat etc.). Psihoanalepticele (imipramina, amytriptilina. preparatele IMAO etc.) stimuleaz nivelul energetico-pulsional activnd concomitent nivelul de elaborare contient si vigilitatea, prin intermediul aciunii influxurilor provenite pe calea cilor reticulate. Pline de interes ne apar i aa-numitele substane psihotomimetice sau psihodisleptice. Aciunea psihedelic, pe care micarea hippy ncerca s o ateste argumentnd" c sub influena acestor droguri (n special a LSD-ului 25) s-ar produce o extindere a cmpului contiinei, cu o cretere a potenialului creator, cu aprofundarea capacitii cunoaterii de sine, s-a dovedit cu totul iluzorie. Ca un contra argument solid, recomandm cu toat cldura documentul experimental de intoxicaie voluntar cu mescalin, n scop de cercetare tiinific a aciunii halucinogene delirogen, n care tririle" snt exprimate elevat de ctre Ed. Pamfil, reprodus n lucrarea ..Psihozele". Apropierea structurii chimice a mescalinei de cea a adrenalinei, i-au determinat pe Osmond si Smythies s presupun c schizofrenia s-ar datora intoxicaiei cu un produs rezultat din metabolismul adrenalinei. Este bine de atras atenia, ns, c administrarea de antidoturi pentru combaterea simptomelor psihodisleptice nu produce vreo modificare n schizofrenie, dei simptomatologia poate fi foarte apropiat. Experiena lui Morselli, tot cu mescalin, a demonstrat, dup cum se exprima H. Ey, c cu tot asaltul invaziei delirante, el nu a delirat". 158 Nu vom relua problema perturbrii mediatorilor chimici cerebrali n diferitele boli psihice, mrginindu-ne la a exprima convingerea intuitiv c toate aceste modi-

297 ficri chimice, chiar dac vor fi dovedite sub o form mai categoric dect cea posibil astzi, nu pot fi rupte din viaa personal a individului, de emoiile lui, de aspiraiile i realizrile lui. Cu alte cuvinte, n afar de psihozele simptomatice (n care tulburrile psihice snt secundare unor procese organice grosolane : traumatisme, infecii, procese degenerative), n care tratamentele trebuie s urmreasc agentul cauzal direct, sntem convini c modificrile biochimice urmeaz celor psihogenetice si nu invers. Dealtfel, dac putem dovedi c stressul suprasolicit suprarenala, de ce s nu admitem c tristeea, interiorizarea sau veleitarismul excesiv n-ar putea suprasolicita sau perturba si alte zone ale biochimiei. Atragem atenia asupra acestor aspecte ntruct exist ideea preconceput c psihotropele ar aciona numai biochimic neutralizant, sau numai ca nlocuitor al unor enzime absente prin cine tie ce capricii genetice i nu ca reglatoare primordiale ale nivelului energetico-pulsional si implicit prin ricoeu a celorlalte dou nivele de activitate. Un alt vis al medicinei, anume acela de ,,regenerare'' a sistemului nervos (n special a nivelului neuropsihic elementar), este departe de a fi fost realizat n realitate. Dei exist preparate crora li se atribuie capacitatea de redresare a unor funcii psihice pierdute sau redresate, cum ar fi piritioxina (encephabolul) i multe alte preparate printre care i gerovitalul, ceea ce este sigur dovedit e numai aciunea stimulant central i de redresare a echilibrului funcional exercitat asupra formaiunii reticulate. Acelai lucru se poate spune i despre energoterapie, menit s combat sindromul biologic energopriv (de deficit energetic) prin administrarea de ATP (acidul adenozintrif osf orie). Dup aceast extrem de sumar trecere n revist a tratamentelor fizice i chimice, rmne s stabilim raportul dintre multiplele forme de tratamente psiho-socioterapice i ecuaia tridimensional a personalitii. Aa cum se exprim G. lonescu, dac am nscrie metodele psihoterapeutice bidirecional, la un pol ar trebui plasat psihoterapia prin decondiionare, iar la cellalt 298 psihoterapia psihanalitic, n timp ce psihoterapia prin decondiionare vede simptomul ca un epifenomen determinat i ntreinut de un factor exogen, psihanaliza consider simptomele ca izvornd din raporturile intime ale persoanei, contorsionat de conflictele diverselor instane ale propriului psihism. Autorul gsete elemente de apropiere ntre cele dou metode psihoterapeutice care constau n relatarea simptomelor i tririlor. Deosebirea ar consta n faptul c n timp ce psihanaliza interpreteaz aceasta ca o curire si eliberare de elementele morbide (catharsis), decQndiionarea consider c prin aceasta se realizeaz o toleran mai mare fa de strile patologice".15'' Ceea ce apare evident este c psihoterapia acioneaz ntotdeauna prin intermediul nivelului de elaborare contient, iar cnd se depete acest nivel, se acord de

fapt mai mult atenie frmntrilor energetico-pulsionale. Nu vom insista asupra tehnicilor psihoterapeutice, mulumindu-ne a sublinia, dup Denis Saada, c prin aceast metod se poate adapta bolnavul la realitate sau invers, realitatea la bolnav, aa cum procedeaz Stekel. Demonstrativ este cazul citat al unui copil fixat de mama sa vduv, care ncepuse s nu mai nvee cnd aceasta ncercase s-si refac viaa personal. Pentru sntatea copilului s-a recomandat sacrificarea fericirii mamei, prin ruperea legturii respective. Dei nu mprtim acest punct de vedere, fiecare om avnd dreptul la fericirea lui personal, se pare c metoda de a trata exclusiv conflictul actual, se bucur de succes. Metodele psihoterapeutice de grup tind s mreasc accesibilitatea unui numr ct mai mare de bolnavi la tratament i esenial reintrarea n grupul social. Dup cum se tie, J. L. Moreno (nscut la Bucureti 1892), a imaginat" metodele psihoterapeutice de grup, a psihodramei i a sociodramei, bazate pe ideea de ,,rol". Jucrea rolului poate fi tolerat sau nu de ctre subiect, existnd ntotdeauna o anumit treapt de participare si toleran. Multe din conflictele care izvorsc din neadaptarea reciproc a indivizilor sau a grupurilor mici pot 299 conduce la suferin. Analiza i tratamentul prin ocuri psihice i axiologice atenueaz suferinele psihice pe care le reproduce rolul jucat n piesa imaginar. In viziunea lui Moreno, n grupul psihoterapeutic individul este mobilizat si de forele interne rezultate din imaginea de sine", dar mai ales de stima de sine". Deci, efectele pozitive nu se datoreaz numai stimulrii nivelului de elaborare contient, ci si prin mobilizarea forelor afective (ca n transfer si n contra-transfer), incluse nivelului energetico-pulsional. De fapt, acelai fenomen se ntmpl i n metodele psihoterapeutice de relaxare si n cele mai variate forme de terapie de grup (melo-terapie, art-terapie etc.) Ergoterapia i gsete i ea un loc n echilibrul ecuaiei tridimensionale a personalitii. Dup cum subliniaz Al. Popescu handicapatului psihic care depune o munc n raport cu puterea, priceperea sau aptitudinile sale i se deteapt interesul i i se amelioreaz n acelai timp capacitatea de atenie. Prin respectarea unui program ergoterapie, bolnavii i recapt exigenele unui mod de comportament civilizat, crendu-le la cei care nu le-au avut i oprind regresia la cei care snt ameninai s-l piard".' "'" ntr-un referat privitor la .,Organizarea ergoterapiei", pe care unul dintre noi l-a prezentat n colaborare cu I. Derevici i M. Tomorug, cu ocazia Consftuirii de psihiatrie privind probleme de asisten curativo-profilactic a bolnavilor psihici" - - inut n Bucureti n anul 1959, au fost prezentate o serie de date statistice culese din 17 uniti psihiatrice din ar, care demonstrau efectul salutar al acestei forme de tratament - - ergoterapia. Alturi de datele statistice, am solicitat unitilor psihiatrice opinii, sugestii cu caracter general sau n leg-

tur cu situaia local a unitilor respective. Din abundena de date primite, din lips de spaiu, nu am putut extrage dect o mic parte dintre ele, dei unele lucrri ar fi meritat, poate, s fie reinute n ntregime. Astfel, autorii raportului trimis de spitalul Blceanca (A. Vasilescu, M. Goldenberg, E. Vintil si N. Diaco300 nescu), pentru evitarea a ceea ce Rieger numete das Gift der Faulheit" recomandau aplicarea ergoterapie! la toi bolnavii crora tabloul psihic i starea somatic le-o permite, n privina rolului medicului, autorii opiniaz ca acesta s se rezume la punerea indicaiei i supravegherea discret, urmnd ca antrenarea n procesul de munc s fie realizat prin civa pioni-bolnavi mai vechi ai serviciului. Colectivul spitalului Cula (Dr. D. Ciupagea, L. Dumitrescu, A. Borcea) aplicau ergoterapia n alcoolism chiar n primele zile de internare. Autorii remarcau preferina bolnavilor pentru o munc apropiat de vechea lor profesiune, n raportul spitalului Plevna (Dr. N. Borcea) se vorbea despre valoarea psihoterapie! asociate i despre preferina majoritii bolnavilor pentru munci linitite, neobositoare. In raportul comun al seciilor Poroschia si Cervenia (Dr. Parola), se atrgea atenia asupra predileciei pentru munci agricole chiar a bolnavilor provenind din pturile intelectuale. Secia Vitan (Dr. Ifrim), punea accentul n mpletirea muncii cu programe de destindere. Dr. I. Dragomir (spitalul Oradea) descria efectul salutar al ergoterapie! asupra apetitului si somnului. Colectivul spitalului de psihiatrie Borsa (Dr. Diacicov, A. andru, M. Spom), evidenia preferina bolnavilor pentru activitate. Munca devine o chestiune de onoare, abaterile fiind sancionate prin privaiune de la munc. Dr. A. Funiac (spitalul Galata-Iai) deplngea lipsa unui ndreptar pe ar cu criterii generale de aplicare a ergoterapiei. Spitalul Rducneni, prin dr. Marius Pop, sublinia necesitatea schimbrii din cnd n cnd a felului de munc, pentru a se evita stereotipizarea. Ca un factor comun n toate rapoartele primite a aprut necesitatea de legiferare a condiiilor de funcionare a unitilor ergoterapice, de organizare a unor forme noi de ergoterapie (ateliere speciale, teren arabil pentru agricultur), n plus se insista pentru completarea cadrelor calificate, pentru crearea de scheme noi, care s prevad i instructori de ergoterapie, precum si pentru adoptarea unei formule de stimulare i recompensare a muncii bolnavilor. 301 Astzi, multe din aceste deziderate snt realizate, dei exist nc n continuare posibiliti insuficient exploatate. Resocializarea bolnavilor psihici se realizeaz printr-o gam larg de metode terapeutice, fiecare n parte adresndu-se ntr-o msur mai mic sau mai mare celor trei nivele de activitate psihic, de la combaterea iniial a simptomatologiei iraionale prin mijloace biologice, pn la cele mai elaborate metode de mobilizare afectiv si de stimulare a colaborrii contiente din partea pacienilor respectivi.

2. PROFILAXIA DEVIAIILOR COMPORTAMENTALE Abordnd delicatul domeniu al profilaxiei tulburrilor psihice vom ncepe cu reproducerea unei, fraze care poate surprinde chiar si pe cel mai avertizat specialist n domeniu, anume c, schizofrenia este poate o consecina inevitabil a alfabetizrii".161 Omul alfabetizat s-ar fi dedublat odat cu detribalizarea, adic paralel cu ruptura dintre lumea magic a auzului i lumea indiferent a vzului. Eroul homeric s-ar fi scindat din momentul n care si-a asumat un ego individual. Lumea magic a disprut n msura n care evenimentele interioare au fost traduse vizual. Dar o asemenea traducere este totodat o reducere sau o distorsiune a relaiilor complexe care snt mai din plin simite cnd exist interaciunea total concomitent a tuturor simurilor. Izolarea vederii de celelalte simuri i-a prut nc lui Platon o diminuare a contiinei ontologice i o srcire a fiinei, n legtur cu aceste observaii, n calitate de clinicieni, nu putem s nu ne amintim de apetitul nesios al unor schizofreni incipieni pentru lecturi excesive i triri imaginare, n dauna existenei trite real. Copilria de azi, petrecut disproporionat n faa televizorului, rpete indiscutabil ceva din autenticitatea i irepetabilul copilriei, dei la vizualul" lecturilor copilriei, anterioare revoluiei tehnico-stiinifice, s-a adugat si auditivul". 302 Fr a cdea n excese teoretizante, aceste consideraii ne apar extrem de utile n pledoaria pentru o dezvoltare armonioas a personalitii, egal pentru toate nivelele de activitate psihic, tiind c dezvoltarea excesiv pe un plan de activitate n detrimentul altora nu rmne niciodat fr urmri. Spunem aceste lucruri pentru c prea de multe ori am vzut n clinic supradotai i supracultivai, la care nivelul de elaborare contient i imaginativ s-a hipertrofiat prin sacrificarea tririlor autentice, practice, la care nu se poate ajunge dect prin intermediul simurilor directe, nemediate. Dup cum subliniaz H. Papanek, Alder a fost primul teoretician care a descris omul ca pe un sistem organic adaptat autorealizrii si supravieuirii sociale. Individul (in-dividuum = indivizibil) si comportamentul su trebuie nelese ca rezultatul unor procese intricate, dinamice, somatice, psihologice si sociale. Avem i subiectiv necesitatea de a ne percepe pe noi nine ca unitate i continuitate. Aceast senzaie este baza sentimentului de identitate, autorespect si autoacceptare. Dup Adler neajutorarea copilului ar da natere sentimentelor universale de inferioritate care furnizeaz motivaia pentru o tendin compensatorie. Copilul vrea s-i depeasc micimea i dependena pentru a obine securitate, putere i autorespect. Nzuina pentru superioritate i succese este desigur subiectiv, bazndu-se pe

contiina omului de sine nsui, pe capacitatea sa de a-i reaminti experienele trecute i de a se proiecta pe sine n viitor. Scopul vieii individului ar fi determinat de puterea sa inventiv i creativ, reprezentnd expresia unicitii sale. Dup cum remarc H. Papanek, teoria lui Adler a fost criticat pentru reducionism" i ,,hipersimplificare", dar cine merge direct la surs, la scrierile originale ale lui Adler se poate convinge c prin conceptul de inferioritate se include insecuritatea si anxietatea, precum i cutarea de ctre adult a semnificaiei vieii. Explicaia fenomenologic dat de Adler dezvoltrii personalitii se centreaz pe conceptul stilului de via, definit ca adaptare activ a individului la mediul social. 303 Copilul n cretere selecioneaz experienele de via n special din cadrul familiei i din observaiile sale asupra relaiilor sociale cu alii. Nu putem dect subscrie la ideea c stilul de via se dezvolt printr-un proces de maturare. Treptat, treptat, copiii se concentreaz din ce n ce mai mult i par deosebit de preocupai de comportamentul adulilor din jurul lor. Rspunsurile neverbale i verbale ale acestora snt observate, integrate, digerate i asimilate. De o importan deosebit ni se pare i remarca dup care persoana total nu poate fi neleas dect n contextul mai vast al societii, n mod egal trebuie luate n consideraie ambele componente, individul (ca sistem mai redus, mai puin deschis, ca unitate indivizibil) i societatea (ca sistem mai mare si mai deschis). Evident, individul nu poate fi considerat izolat, ci numai n contextul mediului su social, ca membru al societii. Copilul si-ar dezvolta potenialitatea sa nnscut pentru sentimentul social, aprut iniial ca un coprodus al relaiei dintre mam si copil i al nevoii lor reciproce. Dac copilul crete n circumstane favorabile, autointeresul su precoce se va transforma n dorina pentru o via social-semnificativ i acest scop va fi atins n acord cu realitatea social. Intr-o lucrare de psihoterapie analitic, referindu-se la profilaxie Const. Vlad atrgea atenia asupra aspectelor negative ce se pot ivi atunci cnd relaia mam-copil nclin spre supraalintare i surescitare. Alintrile, susine autorul, duc la fixri n familie, la dorine ce vin n conflict mai trziu cu critica, i n aceast lupt continu dintre pornirea subcontient si contiin se macin toat energia individului. L. H. Snow pune problema dezvoltrii emoionale i a personalitii pe perioade de vrst, pornind de la ideea c pentru a putea nelege produsul finit, trebuie nceput cu primele faze. Dar, din pcate, la oameni nu exist produs finit", ci o trecere constant, ei fiind capabili de cretere i dezvoltare chiar n anii de declin. Desigur, remarc judicios autorul, nu sntem numai suma tuturor 304 zilelor noastre de ieri, ci si rezultatele acelor fore interne si externe care acioneaz asupra noastr. Modul n care ne apare lumea va determina reaciile

noastre n viitor, dar n mare msur interpretrile pe care le dm astzi snt predeterminate de impresiile cognitive din copilrie. In primul an, dac mediul este convenabil, ncepe diferenierea mamei-obiect, ncepe capacitatea de a distinge ntre interior si exterior. Dac obiectul extern este constant cu mesaje duble, contradictorii, copilul se retrage ntr-un comportament bizar. La 7 luni apare anxietatea de separaie", cnd copilul e desprins de mam, dar acest fenomen este cu totul normal. Acum se dezvolt sentimentele de ncredere si securitate. Ctigarea acestei securiti depinde i de capacitatea copilului de a conceptualiza un anumit grad de constan n comportamentul obiectelor exterioare. Dorina de a creste fiine normale, sntoase, presupune o asociere continu ntre mam si copilul mic. Cnd copilul este crescut n familii cu numeroi membri (mtui, bunici, surori), care toi pot juca rolul matern, povara neajutorrii copilului se uureaz mult. In al doilea an de existen, dezvoltarea emoional depinde de cea mai important sarcin a vieii sale fizice, anume a controlului mediului su. Acum el ncepe s vorbeasc si s mearg, n familiile unde copilul este deprivat emoional, capacitatea verbal se dezvolt cu dificultate. Un copil care ncearc s plac printelui i este ntmpinat prin lipsa dragostei adopt curnd o atitudine indiferent. Lipsind sentimentul ncrederii, controlul devine ceva utilizat pentru a evita rul i nu pentru a ctiga dragostea. Comportamentul agresiv" se poate dezvolta ca rezultat al unei frustrri. Multe trebuine snt ns reciproc contradictorii (nu putem de exemplu mnca i dormi n acelai timp). Existnd frustrare, comportamentele agresive si ostile apar deci ca normale. ,,Ce poate face copilul ?", se ntreab pe bun dreptate ngrijorat L. A. Snow. Acum nu i se cere s-i controleze numai comportamentul i fiziologia, ci si sentimentele. Atitudinea mamei este foarte important. Ea va trebui s permit exprimarea unei anumite cantiti 305 de furie. Copilul trebuie fcut s neleag c nu el nu este iubit, ci anumite comportamente ale lui. Orice extrem din partea prinilor nu ar fi sntoas, calea de mijloc fiind ideal. Hiper-controlul ar conduce la hiperexprimare, n timp ce controlul insuficient la spaim. Aplicarea greit a psihanalizei a fcut ca n America prinii s permit copiilor exprimarea liber, n credina fals c aceasta ar preveni ntructva ,,traumele copilului". Astfel, s-au produs situaii n care ,,copiii s-au nspimntat de ei nii". Printele care nu controleaz ostilitatea copilului, conchide autorul, i produce sentimentul c pulsiunile sale nu pot fi frnate. Copilul resimte incapacitatea de a i se nfrna pulsiunile de ctre printele atotputernic, iar el, slab cum este, bineneles nu mai are nici o ans i atunci apare anxietatea. Dup formarea conceptului de sine, dup recunoaterea existenei mamei" separat de fiina sa, se finalizeaz recunoaterea c ceva poate exista n minte chiar dac nu este fizic prezent. Aa apare posibilitatea copilului de a se lipsi de prezena mamei pentru perioade din ce n ce mai lungi, fr a se mai teme de o pierdere defi-

nitiv. Treptat crete capacitatea de a manevra simboluri i termeni abstraci. Apoi devine posibil ntregul concept al comunicrii. Exist cuvinte pe care le putem spune acas, dar nu i n afara ei. Din ce n ce mai mult apare nelegerea deosebirilor dintre lume ca simbol i ca realitate. Copilul ncepe s gndeasc magic, se poate juca de-a orice. Aa se capt controlul gndurilor i al fanteziilor. Dar independent fiind, cnd mama i tata i acord atenie unul altuia, copilul se simte exclus, deci gelos i furios. Iat deci cum, paradoxal, nelegerea i iubirea prinilor poate constitui o traum pentru copil, o frustrare resimit dureros si poate chiar patologic. Alturi de situaia competitiv cu ambii prini apare i o lupt pentru ntietate cu fiecare dintre fraii prezeni. Asemenea adultului furios de lipsa de apreciere la serviciu, cruia i scad performanele, tot astfel copilul se retrage, intrnd ntr-o perioad de laten. Dezvoltarea capacitii conceptuale abstracte aduce cu sine i capacitatea de a manevra psihologic problemele. 306 n momentul n care copilul s-a maturat suficient emoional, are la dispoziie, parial, rudimente ale majoritii mecanismelor de aprare a eu-lui. Complexele defensive, dac reuesc, tind. s fie meninute i n viaa de mai trziu, dar, odat cu avansarea n vrst, complexificarea vieii si nteirea stress-urilor face ca eficiena mecanismelor s scad sau s dispar. n adolescen, indh idul poate s fie mai tulburat de identitatea sa dect copilul de 6 ani, dar maturitatea sa intelectual si fondul educaional mult mai bogat i permit o siguran i o mare claritate n rezolvarea problemelor. Pentru observatorul extern, un grup de tineri adolesceni care vor s dovedeasc cit snt de independeni mbrcndu-se excentric, dar identic, pieptnndu-se la fel, ascultind aceeai muzic, pare o contradicie, n realitate, acest fenomen este o translaie la plural, adolesceni riersus aduli, a fazei iniiale de independen, a competiiei dintre prini si copii. Pentru depirea crizei morale a adolescenei (revolt, exaltare, afirmare), J. Rousselet acord o atenie deosebit importanei activitilor fizice, a ocuprii timpului liber, precum si a rezolvrii problemei sexuale a adolescentului. Sub presiunea simurilor sale, ca rezultat al maturizrii sistemului endocrin, precum si curiozitii intelectuale devenite din ce n ce mai vii, adolescentul este impulsionat tot mai mult ctre problemele dragostei, asupra misterelor preocuprii i ale adevratei naturi a relaiilor sexuale.''162 Adolescentul nu se mai poate mulumi cu rspunsuri evazive sau copilreti. Problema educaiei sexuale a tinerilor a fost ntotdeauna delicat, supus interpretrilor greite i fariseismului. Acest fapt a fcut pe unul dintre noi ca, la solicitarea de a preda o serie de cursuri de educaie sexual adolescenilor de ambele sexe ale unui liceu, s prefere calea indirect a unor lecii expuse prinilor, pentru a le adapta ei nii, de la caz la caz, innd seama de psihologia i constituia fiecrui tnr n parte, cunoscute fiind deosebirile fundamentale de concepie de

la un grup social si nivel de cultur la altul. 307 Aa cum remarc pe bun dreptate Ion Biberi umanizarea dragostei comportnd reinere, pudoare, discreie, reprezint un proces psihosocial complex, cu o evoluie istoric ce a prezentat numeroase vicisitudini, dup populaie i epoci. Astfel, n timp ce textele juridice ale unor popoare rsfrng o mare severitate n obiceiuri, alte comuniti sociale s-au dovedit foarte tolerante fa de manifestrile sexuale". 163 n orice caz, de o importan primordial este diagnosticul prematur nc din copilrie al comportamentelor transsexuale, al tendinei spre identificare cu sexul opus ceea ce poate conduce la perturbri grave la maturitate. Ajuns la maturitate, omul are contiina propriilor sale emoii, a pulsiunilor sale, a forelor familiale i sociale care se opun sau ndeamn la mplinirea lor. Prin maturizare nelegem modul prin care omul este n msur s se slujeasc de propria lui inteligen, ca mijloc de lupt pentru existen si de participare la dezvoltarea armonioas a eu-lui su tocial. Msurile de profilaxie a tulburrilor psihice, de creare a unor condiii optime pentru dezvoltarea armonioas a personalitii nu se limiteaz desigur numai la metodologia psihiatric. Tendina psihiatriei moderne este orientarea ctre studiul populaiilor normale i a colectivitilor umane organizate. Un grup de neuro-psihiatri infantili condus de C. Oancea, studiind colectivitatea colar, a scos n eviden dificultile nnscute din imperfeciunea mijloacelor de explorare folosite, din modul diferit de a concepe tulburarea psihic a profesorilor fa de medici i chiar din dificultile legate de tulburrile care adesea graviteaz n jurul normalului. Astfel, pentru profesori i nvtori normalul const n ndeplinirea tuturor obligaiilor colare si respectarea normelor de conduit, n timpul n care copilul frecventeaz istituia respectiv. Pentru psihiatru, dei calitatea adaptrii la viaa colar constituie un criteriu al normalitii (G. Heuyer). perturbarea acesteia nu reprezint expresia unui proces patologic n sensul strict al cuvntului. 308 Unele tulburri considerate de ctre profesori drept grave, cum ar fi dezinteresul colar cu absene repetate, performane sczute, adoptarea unor atitudini de adultizare (mbrcminte excentric, fumat, oarecare grosolnie la biei), pot. s aib ca substrat modificarea orientrii intereselor adolescenilor sau preadolescenilor ctre alte sfere de activitate uman cum ar fi producia, viaa sportiv sau reprezint expresia unei nevoi de afirmare quasinormale n etapa respectiv la copiii cu o dotare intelectual submedie sau de limit. Desigur, un factor social de importan major pentru dezvoltarea armonioas a copiilor si a tineretului este reprezentat de coal i universitate. Pe bun dreptate snt criticate tendinele enciclopediste si de dopare informaional prin memorizare, n defavoarea laturii formativeducative n sens multilateral umanist.

O atenie deosebit trebuie acordat combaterii alcoolismului, cu att mai mult cu ct un studiu epidemiologie, efectuat de Institutul de Neurologie si Psihiatrie, n anul 1974, a scos n eviden c alcoolismul cronic cu complicaii psihice reprezint 5,55% din totalul patologiei psihiatrice din populaia general. Dezvoltarea impetuoas a industriei naionale impune o organizare corespunztoare a activitii de psihologie industrial, a rolului factorului uman n sistemul ommasin. Selecia si orientarea profesional, raionalizarea automatizrii, msurile de protecia muncii, asistena psihologic, se impun cu o pregnan din ce n ce mai mare. A. Vlad a studiat o serie de nevroxe traumatice zise de repetiie, aprute n ateliere ca urmare a unor defeciuni innd de componenta inanimat" a atelierului, de componenta animat", fie de amndou. Se tie c nevroza de repetiie a fost descris n timpul primului rzboi mondial, la marii ocai care dezvoltau fenomene nevrotice, deci funcionale, fr leziuni organice. Dup unele accidente pot aprea asemenea nevroze. Dac este adevrat, susine autorul, c reluarea lucrului pare s ntrein nevroza n unele cazuri, si c un repaus medical d putina recuperrii si reechilibrrii, alteori abinerea 309 de la activitate prepar terenul demobilizrii" sau chiar al unei regresiuni. Inactivitatea si chiar actul ngrijirii medicale, orict de benefice snt n general, pot determina uneori o ntreinere a strii depresive sau chiar o angajare n atitudini ipohondriace. Paradoxal, adesea, situaia de accident creeaz premisele unei activiti industriale mai calificate, de fapt prin luarea de msuri de prevenire a altor accidente cu mult mai grave. ,,La nivel de atelier, un fost accidentat, devenit nevrotic de repetiie, poate deveni un. element util i indispensabil, prin transformarea radical a personalitii, rezultat din prelucrarea contient a unor probleme cu rdcini adnc ancorate n instinctul de conservare.w' 1G/l Progresul este strns legat de lupta pentru demnitate i libertate uman. Progresul uman legat de tehnic presupune satisfacerea unor exigene de consum nesperate n trecut, dar conine i un germene de degradare a omului, care se vede cobort n tehnocraie pe treapta obiectului manipulat. Umanismul marxist s-a angajat combativ n dialogul umanismelor, opunndu-se dogmatismului si celor care au denaturat idealurile socialismului. In acest dialog, marxitii urmresc s dovedeasc faptul c cercetarea dialectic, tiinific a dezvoltrii istorico-sociale atrage inevitabil dup sine diferite ci de descoperire a elementelor constitutive ale adevrului. N. Mrgineanu, ntr-un studiu asupra psihanalizei i literaturii, apropie boala mintal de boala social, atribuindu-le acelai determinism, mergnd pe ideea lui Baldwin acceptat de marxism, c indi\idul este fora social care particularizeaz, n timp ce societatea este fora social care generalizeaz ; ea rspndeste acelai mod de a gndi, de a simi, de a aciona dup aceleai

tipare sau modele (aa numitele ,,social patterns"). Totui, evident, nu se poate vorbi de o identitate ntre aceste fore sociale, nu putem antropomorfiza legile societii. Presiunea social negativ poate dezechilibra ntra-adevr individul, iar n eventualitatea c fenomenul se generalizeaz s-ar putea vorbi chiar de o patologie 310 social. Nu trebuie uitat, ns, c armonia social, echilibrul social se poate descumpni i n cadrul normalittii, conform legilor evoluiei social-istorice, fr ca aceasta s nsemne patologie, ci tocmai contrariul, mijloc de nsntoire a societii. Dar nu este mai puin adevrat c dorina permanent de mai bine i mai ales graba de a realiza ct mai repede acest bine poate intra n conflict cu legile biologice. Socialul, dup poziiile cele mai naintate ideologice, nu pierde din vedere c omul este i biologic, c are ..drepturi* si pe aceast linie. Numai neglijnd aceatt latur s-ar confirma teza psihanalitic despre lupta fr de sfrit, dintre instinctele flmnde, iraionale si societatea coercitiv. Teza noastr este c i instinctele au raiunea lor", devenind iraionale i antisociale numai n condiii grave de nerespectare a legilor fiinei. Omul concret trebuie privit ca atare n toate mprejurrile, inndu-se seama n mod egal att de laturile psihosociale, ct i de cele biologice. Aa cum arat V. Dragomirescu, promovarea unor condiii superioare de sanogenez somato-psihic pentru toi membrii societii, asigur condiiile optime de dezvoltare armonioas si multilateral a personalitii n formare". 1(i3 Aceste condiii snt impuse si de aezarea pe noi baze a relaiilor interumane n procesul edificrii societii noastre socialiste, a asigurrii unui nalt nivel de civilizaie. edina lrgit a Consiliului Sanitar Superior, referindu-se la stadiul ndeplinirii Directivelor C.C. al P.C.R. clin 1969 cu privire la mbuntirea asistenei medicale a populaiei, a dezbtut si planul unic de educaie sanitar pe perioada 19761980, menit s contribuie la dezvoltarea activitii medicale preventive i ridicarea nivelului de cultur a ntregii populaii. Alturi de educaia sanitar a tinerei generaii n vederea promovrii sntii fizice i mintale, a dezvoltrii armonioase a personalitii, s-a insistat asupra necesitii intensificrii aciunilor de educaie sanitar adresate oamenilor muncii din industrie, agricultur i din celelalte domenii ale vieii economicosociale, pentru adoptarea unei conduite igienice la locul 311 de munc. Promovarea msurilor consecvente pentru meninerea sntii, vigoarei, a forei de munc vor conduce la formarea tipului nou de cetean, capabil de performane maxime, pentru noi realizri i pentru aprarea cuceririlor sociale obinute. In lucrarea noastr s-a artat cum uneori bolile psihice pot conduce la acte antisociale prin scderea discernmntului la bolnavii psihici. Aceast scdere se poate datora unor excitaii lezionale, mecanice a centrilor nervoi, unor eecuri de adaptare la factorii ecologici, unei

incapaciti de rezolvare normal a unor complexe de inferioritate sau sentimentelor de culpabilitate, n ultim analiz, organizrii dinamice a bolii psihice respective. Toate aceste eventualiti rezum majoritatea conceptelor psihiatrice contemporane. Aa cum recunosc si juritii, nimeni nu poate realiza ns o catalogare de tip medico-legal a tuturor situaiilor afectogene. Totdeauna vor exista circumstane imprevizibile, necuprinse n legislaie, sau care s se calchieze perfect pe schemele noastre clasice de gndire psihiatric. Conform spiritului nostru de dreptate i aceste situaii de excepie vor putea fi considerate, uneori, ca micornd sau chiar anulnd discernmntul. Profilaxia actelor antisociale n bolile psihice nu poate fi limitat numai la msurile obligatorii de tratament i internare sau la msurile de siguran. Psihiatria trebuie s depisteze, s trateze si s dispensarizeze toate cazurile mai deosebite de afeciuni psihice. Pentru cazurile n care ireparabilul s-a produs, bolnavii psihici respectivi trebuie ferii de abuzuri, de idei preconcepute, de confuzia care se mai face cu adevraii infractori, uitndu-se c ei au acionat fr discernmnt, deci, fr voin si fr nelegerea actului comis. Justiia din Republica Socialist Romnia gsete n psihiatrie un punct de sprijin n aprarea intereselor societii fa de actele antisociale comise de bolnavii lipsii de discernmnt. Societatea noastr socialist lupt consecvent n cadrul transformrilor generale ale ntregii societi si pentru aprarea libertii si proteciei acestor bolnavi. Prin colaborarea strns ntre toi factorii de 312 rspundere, prin aplicarea uman i competent a tuturor achiziiilor psihiatriei clasice i moderne, de la ergoterapie la aplicarea consecvent a medicaiilor psihotrope se poate obine o reinserie social pentru muli dintre aceti bolnavi. Practica arat c discernmntul poate fi recstigat adesea n totalitate prin msuri adecvate medico-sociale. Alteori, rezultatele treapeutice obinute nu snt absolute, dar suficiente pentru a asigura o convieuire onorabil a bolnavului psihic n societate, chiar dac aceast convieuire solicit un grad mai mare de toleran din partea familiei si a ambianei sociale. Conceptul care a stat la baza acestei lucrri a ncercat s sistematizeze ct mai multe din achiziiile cunoaterii tiinifice asurpa patologiei omului, ncercnd s prezinte psihologia ca o prelungire a fiziologiei i... fiziologia ca o prelungire a psihologiei". Exemplificrile asupra unor numeroase probleme au fost axate n special pe literatura romneasc de specialitate, pentru a contribui, pe ct posibil, la redarea aspectelor specifice locului i gndirii psihiatrice romneti. Dei scris de pe poziii strict psihiatrice, lucrarea a ncercat s arate si aspecte din activitatea complex a altor instane care snt chemate s contribuie la o dezvoltare armonioas a personalitii, la formarea unui tineret viguros, echilibrat, stpn pe sine. demn de epoca n care triete i capabil oricnd s rspund la marile chemri. NOTE BIBLIOGRAFICE

1. Nicolae Ceauescu -- Romnia pe drumul construirii societii socialiste multilateral dezvoltate, voi. 13, Editura politic, Bucureti, 1977, p. 90. 2. L. Eisenberg L'unite de l'homme, Ethique et science de l'homme, p. 790815. 3. T. Timsit Alocution presidentielle : Psj-chiatric et psychopathologie, limitcs et changements, Acta psychiatrica belgica, 1975, p. 718. 4. M. S. Crahay Alocution presidentielle : Condition psychiatrique et condition scientifique, Acta, med. belg., 1973, p. 713. 5. Brian M. Foss Orizonturi noi n psihologie, Editura Enciclopedic romn, Bucureti, 1973, p. 244266. 6. M. Golu, Aurel Dicu - - Introducere n spihologie, Editura tiinific, Bucureti, 1972, p. 202221. 7. P. Caravia Omul i personalitatea n lumina sociologiei muncii, n Scirteia tineretului", 15 august 1976. 8. Herbert Marcuse L'homme unidimcnsionnel, Editions de Minuit, Paris, 1968, p. 120161 ; 215231. 9. Mircea Malia Idei n mers, Editura Albatros, Bucureti, 1975, p. 126. 10. Edgar Morin - - Introductions une politique de Thonime, Editions du Seuil, Paris, 1965, p. 2341. 11. Jacques Lacan - - Ecrits, Editions du Seuil, Paris, 1966, p. 194. 12. Marieta C. Moraru Valoare i etos, Editura tiinific i enciclopedic, Bucureti, 1976, p. 116120 si p. 101. 13. Albert Camus Mitul lui Sisif, Editura pentru lit:ratur universal, Bucureti, 1969, p. 97131. 14. C. I. Gulian Antropologie filozofic, Editura politic, Bucureti, 1972, p. 241262. 15. E. Popovici Societate, ideologie, cunoatere, Editura tiinific i enciclopedic, Bucureti, 1976, p. 27. 16. Marieta C. Moraru - - Valoare i etos, Editura tiinific si enciclopedic, Bucureti, 1969, 1976, p. 101.

314 17. K Mar.r. F. Engels Scrieri din tineree, Editura politic, Bucureti, 1968, p. 578. 18. V. Pavelcu Drama psihologiei, Editura tiinific, Bucureti, 1965. 19. H. C. Riihmke Aspects of the Skizophrenia Problem, n Psihiatria, Neurologia, Neurochirurgia, voi. 67, nr. 2, martieaprilie 1964, p. 87. 20. N. D. Stroil Controversata limit a normalului, Tribuna, 12 decembrie 1968. 21. P. Fraisse Psihologia experimental, Editura tiinific, Bucureti, 1970, p. 2931. 22. R. B. Cattell Personality and Motivations structura and Measurement, New York, cap. 13, p. 534587. 23. O. Sager, A. Mare, V. Nelianu Formaia reticuiat Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia, Bucureti, 1965, p. 236. 24. Fr. Fisch The Unitary Psychosis, a neurophysiological Model Confinia, Psychiatria, voi. 5, nr. 23, 1962, Basel. 25. R. Coirault Aggressions et reanimations en neuropsychiatrie, Editions Masson et Cie, 1960, p. 122124. 26. H. Laborit Avant-propos l'Aggressions et reanimations en neuropshychiatrie, de R. Coirault, Editions Masson,

1960, p. XX. 27. I. P. Pavlov - - Opere complete, Editura tiinific, Bucureti, 1949, voi. 3, p. 568. 28. Constantin Vlad Comunicare la Congresul de ncuropsihiatrie, psihologie i endocrinologie, Sibiu, 1935. 29. V. Voiculescu, M. Steriade Din istoria cunoaterii creierului, Editura tiinific, Bucureti, 1963, p. 307308. 30. Constantin Vlad In domeniul incontientului, Institutul Grafic ,.Lumina", Ploieti, 1926, p. 21. 31. V. Voiculescu, E. Stoica Strile comatoasc, Editura medical, Bucureti, 1967, p. 14. 32. G. lonescu Psihosomatica, Editura tiinific si enciclopedic, Bucureti, 1975. 33. G. lonescu Ibidem, p. 38. 34. P. Ireland American Journal of Medicine, voi. 43, nr. 4, 1967. 35. E. Minkowski Trite de psychopathologie, P.U.F., Paris, 1960. 36. * * * Sartre despre Sarte, Romnia literar, nr. 9, 1971, dup New Left Review. 37. M. Steriade Dialectica metodelor n cercetarea tiinific, voi. II, cap. III, Editura tiinific, 1966, p. 183184. 38. M. Steriade Ibidem, p. 184. 39. /. Biberi Viaa i moartea n evoluia universului, Editura enciclopedic, Bucureti, 1971, p. 15.

315 40. IV. I. Grascenkov, L. P. Late, I. M. Feunghenberg -- Problemele fundamentale ale structurii aciunii reflexe i aprecierea lor metodologic, Vopros filozofii, Moskva, nr. 8, 1962. 41. N. D. Stroil Controversata limit a normalului. Tribuna, Cluj, 5 decembrie 1968. 42. S. Freud La psychopathologie de la vie quotidienne, Cap. VIII, Payot, Paris, 1922, p. 188. 43. Ernest Jones - - Trite theorique ct pratique de psychanalyse, Payot, Paris, 1925, p. 1727. 44. E. K. Hilgard - - Human motives and the Concept of the Seif, J. Amer, Psychol., voi. 4, 1949, p. 374. 45. E. R. Hilgard Human motives and the Concept of the Seif, Personality, Penguin Books, 1967, p. 247259. 46. Henry Ey, P. Bernard, Gh. Brisset Manual de psychiatrie, Masson et Cie, Paris, 1967, pag. 73 - i Henry Ey et J. Rouart, Applications des principes de Jackson, Encephale, 1936. 47. Henry Ey Psychiatrie der Gegenwart, Editura Springer, Heidelberg, 1963 ; v. i expunerea din septembrie 1966 n cadrul Congresului de la Madrid. 48. P. Guiraud Psychiatrie generale, Librairie Le Frangois, Paris, 1950, p. 597612. 49. J. Delay L'electrochoc et la psychophisiologie, Masson et Cie, Paris, 1946, p. 135, La conscience et es dissolutions". 50. P. Cossa Approches pathogeniques des troubles mentaux, Masson, Paris, 1959, p. 14. 51. C. Belciugeanu Caracter i nevroz, Neurologia, psihiatria, neurochirurgia" nr. 5, 1959, p. 459. 52. C. Belciugeanu Aspecte ale caracterului n schizofrenie, Neurologia, psihiatria, neurochirurgia" nr. 6, 19C5, p. 499 503.

53. A. i R. Mucchielli Lexique de la psychologie. Entreprise moderne d'Editions, Editions Sociales, Paris, 1939, p. 27. 54. N. Mrgineanu Condiia uman, Editura tiinific, Bucureti, 1973, p. C59. 55. C. I. Gulian Problematica omului, Editura politic, Bucureti, 1966, p. 5051. 56. A. Hesnard L'inconscient, Ed. G. Doin, Paris, 1923, p. 218. 57. Raymond Ruyer Journal de psychologie normale et pathologique, P.U.F., Paris, nr. 3, 1966, p. 259. 58. N. Stroil Tribuna, Cluj, nr. 21, 27 mai 1971. 59. A. Hesnard L'inconscient", Ed. G. Doin, Paris. 1923, p. 118120. 60. A. Hesnard Ibidem, p. 157158. 61. T. Vlad, C. Vlad Masc" i mti" n bolile psihice, Com. U.S.S.M., Bucureti, Nov. 1975. 62. N. Mrgineanu Op. cit, Cap. XII, p. 260 (vezi nota 54). 63. David Cooper Psychiatrie et antipsychiatrie, Editions du Seuil, Paris, 1976, p. 4554.

316 C4. M. Lzrescu Atmosfera nevrozei, Tribuna, Cluj, nr. 4, 1975. 65. Ed. Pamfil, D. Ogodescu -- Personalitate si devenire, Editura Facla, Timioara, 1976, p. 156158. 66. S. Blnescu Nevroze i metafizic, Tribuna, Cluj. nr. 4, 1976. 67. S. Blnescu inutul imaginar al histeriei, Tez de doctorat, I.M.F. Timioara, 1968. 68. G. A. Ladee Hypochondriacal Syndromes, Elsevier Publisching Company, London, 1966, p. 124. 69. S. Rou, A. Srbu Psihopatia, Raport la Conferina Naional de psihiatrie, Bucureti, 1969. 70. C. Belciugeanu Caracterul i bolile psihice, Dizertaie, p. 97. 71. U'. Brutigam Reaktionen Newrosen Psychophatien, G. Thieme Verlag Stuttgart, 1972, p. 131140. 72. J. H. Masserman The Practics of Dynamic Psychidtry, W. B. Sanders Company, Philadelphia, 1955, p. 161. 73. V. Predescu Lecii de psihiatrie, voi. II, Bucureti, p. 478486. 74. A". Mrglneanu Biologie i vrste, capitolul Adolescena, aspectul ei bio-psiho-social i cultural, Editura Dacia, Cluj, p. 125138. 75. D. Henderson, R. D. Gillespie Manucl de psychiatrie, P.U.F., Paris, 1955, voi. II, p. 402. 76. D. Henderson, R. D. Gillespie -- Ibidem, p. 407. 77. A. Hesnard Citat dup A. Porot, Manuel alphabetique, p. 394. 78. V. Predescu Psyhiatrie, Editura medical, Bucureti, 1976, p. 818. 79. W. Brutigam Op. cit., p. 131140. F.O. V. Predescu Op. cit., p. 916917. 81. Petre Brnzei Itinerar psihiatric, Editura Junimea, Iai, 1975, p. 120. 82. Pierre Daco Le triomphes de la psychanalyse, 1955, Editions Gerard, Belgique, p. 350. 83. Pierre Daco Ibidem, p. 356. 84. Ed. Pamfil, D. Ogodescu Nevrozele, Editura Facla, Cluj, 1974, p. 52 si 119125.

85. Ed. Pamfil, D. Ogodescu Ibidem. p. 98. 86. M. Lzrescu Patologie obsesiv, Editura medical, Bucureti, 1973, p. 3741. 87. M. Lzrescu Ibidem, p. 123 i 128. 88. * * * Pregtirea psihologic a militarilor pentru lupt (coordonator de ediie, colonel J. Niculescu), Editura Militar, Bucureti, 1976, p. 73. 89. Constantin Vlad Fuga de realitate, n revista Trup i suflet", nov. 1943, Despre nevroze, dec. 1943 i Despre afectele primare, loc. cit., martie 1944.

317 90. Alfred M. Freedman, Harold L Kaplan, Helen S. Kaplan Comprehensive Text Book of Psychiatrie, Williams & Wilkms Company, 1967, Baltimore, cap. XII, p. 676687. 91. Lawrence Kolb - - Noyes Modern Clinical Psychiatry, Editura Sanders, 1968, cap. 24, p. 335354. 92. J. Mendlewitz Noi concepii genetice asupra psihozei maniaco-depresive, Acta psychiatrica, belgica, voi. 73, fasc. 2, III, p. 209227. 93. H. Weil-Malherbe The effect of convulsive therapy on plasma adrenaline and noradrenalinc, Journ. Ment.r p. 156162. 94. Howar P. Rome - - Le depressions, Das medizinische Prisma, 1976, nr. 3, p, 1220 95. L. Szondi - - Diagnostic experimental des puls.ons. P.U.F., Paris, 1952, p. 124. 96. Henry Ey Encyclopedie, 37.282 A.10. 97. Paul Guiraud Psychiatrie clinique, Librairie Le Frangois, Paris. 1956, p. 373. 98. Jean Piaget nelepciunea i iluziile filozofiei, Editura tiinific, Bucureti, 1970, p. 178. 99. M. Kernbach i I. Sroiu - - Spre adevrata cauz a crimei ?, Tribuna, 11 iulie 1988. 100. Al. Toffler ocul viitorului, Editura politic, Bucureti, 1973. p. 206214. 101. Gh. Susrman - - Biologii exploreaz cutia Pandorei. Contemporanul, 5 dec. 1974. 102. Al. Roea Agresivitatea, trstur nnscuta ?. Contemporanul, 5 ian. 1975. 103. David Krech Controlling he Mind Controllers, Think Julie-august 1966, p. 37, citat dup Herman Kahn 'i Anthony J. Wienen, Editura Robert Laffont, Paris, 1968. 104. Henry Ey, P. Bernard et Brisset Manuel de psychiatrie, Masson, Paris, 1968, p. 1172. 105 * * * - Dicionar enciclopedic, Editura enciclopedic, Bucureti, 1972, p. 295. 106 G Scripcani, M. Terbancea -- Medicina legala. Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1970, p 196. 107 / Moraru, V. Predescu, Ep. Tomorug Criterii de stabilire a responsabilitii n expertiza psihiatric judiciar. Bucureti, 1962. 108. S. Schirmer Circumstane atenuante n delictele determinate de afect, Caiet 7 Psychiatrie, Neurologie und Medicinische Psihologie, iulie 1969, p. 256262. 109. V. ScMeanu, I. Popescu-Sibiu Introducere critic n psihanaliz, Editura Dacia, Cluj, 1970, p. 288289. 110. S Freud Trauer und melancholie (Deuil et melancolie) n Metapsychologie, Paris, Gallimard, 1952, p. 162.

111. Adolphe Quetelet - - Recherches sur la penchant au crime aux differents ges 1833 (citat dup B. Cormier).

318 112. M. Stoian Minori n deriv, Editura Enciclopedic Romn, Bucureti, 1972, p. 89. 113. * - Raport la al II-lea Congres al Naiunilor Unite pentru prevenirea crimei si tratarea delicventei, Stockholm, 1965. 114. Edmundo Buentello -- Gaceta Medico de Mexico, voi. 93, nr. 8, august 1962, p. 666681. 115. M. Stoian Op. cit., p. 7273. 116. Cristian Vlad Relaiile dintre actele antisociale si discernmnt, Lucrare de diplom. I.M.F.. Bucureti, 1975. 117. T. Vlad Acces psihastenie recidivat la vrsta de 80 ani, Revista Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia. 118. Gh. Dnescu i Ep. Tomorug Probleme judiciare n psihiatrie, Bucureti, 1973, p. 6163. 119. Dr. Doc. Szewczyc K. Psychiatrie, Neurologie und Medizinische Psychologie, iulie, 1969, caiet 7, p. 212. 120. Al Obregia, Curs de spihiatrie (litografiat) 1923, p. 393. 121. V. Predescu Curs de psihiatrie, voi. II, p. 501, 502. 122. Michel Audisio Problemes medico-legaux poses par l'hysterie. Le revue du practicien, nr. 11, Tom. XIV, 1964, p. 8391. 123. L'Humanite. Des prisons qui exploscnt. 2 apr. 1975. p. 2. 124. P. Brnzei, Gh. Scripcaru, T Pirozynski Comportamentul aberant n relaiile cu mediul, Editura Junimea, Iai, 1970, p. 233255. 125 Al. Tnase Introducere n filozofia culturii, Editura tiinific, Bucureti, 1968, p. 123. 126. Henry Ey La psychiatrie de\ ant le surrealisme. 127. Al. Olaru -- Despre arta psihopatologic, Secia de psihiatrie Podari, Spitalul nr. 3, Craiova. 128. Ed. Pamfil Tribuna, nr. 3, ian. 1972. 129. C. Enchescu Psihopatologia expresiei, Tez de doctorat (rezumat), 1972, p. 16, 5. 130. C Enchescu E'emente de psihologie proiectua. Editura tiinific, Bucureti, 1973, p. 57, 12. 131. C. Vlad - - M. Erninescu din punct de vedere psihanalitic, Editura Cartea Romneasc, Bucureti, 1932, p. 95. 132 Ibidem, p. 8. 133. Ar. Stroila Semnificaiile desenului simbolic n schizofrenie, Tez de doctorat, Institutul de Medicin Timioara, 1971. 134 C Belciugeanu Arta i dialectica sntii i morbiditii psihice, Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia, rr. 2, 1968, p. 115. 135. Gh. Brtescu - - Boal i creativitate, n rubrica Istoria medicinei, din saptamnalul ,,Muncitorul Sanitar'', 24 oct. 1972.

319 136. R Somm"r Autonomie i responsabilitate n arta, Editura Politic, Bucureti, 1969, p. 59 137. V. Shleanu Psihanaliza, pro i contra, Lupta de clas, mai 1971, nr. 5, p. 77. 79.

138. L. Szondi Diagnostic experimental des plusions, P.U F Paris. 1952, p. 13. 139. Ed. Pamfll, D. Ogodescu -- Nevrozele, Editura Facla, Cluj, 1974, p. 15, 106. 1*0. Ecl. Pamfil, D. Ogodescu -- Psihozele, Editura Facla, Cluj, 1976, p. 66, 67. 141. Bruno \Vurtz Problematica omului n filozofia lui Karl Jaspers, Editura Facla, Cluj, 1977, p. 252. 142. Ed. Pamfil, D. Ogodescu Persoan i devenire'', Editura tiinific si enciclopedic, Bucureti, 1976, p. 85, 109. 143. Henry Ey - - Etudes psychiatriques, Paris, 1954, voi. II. Etude nr. 23, p. 210. 144. C. Blceanu, E. Baliff-Negulici i Ed. JVicolau -- Signification neurocybernetique du sommeil et du reve, Cybernetic Medicine, 1968. 145. C. Blceanu, Ed. Nicolau Personalitatea uman o interpretare cibernetic, Editura Junimea, Tai, 1972, p. 101. 146. N. D. Stroll Tribuna, nr. 50, dec. 1960. 147. P. Brnzei Itinerar psihiatric, Editura Junimea, Iai. 1975, p. 83 si 346. 148. T. V Iad -- Tentativ de apropiere ntre conceptul tridimensional bio-psiho-social i al colii de psihiatrie de la Socola Iai si Ecuaia tridimensional a personalitii, Comunicare depus la Sesiunea tiinific, 1975. Iai. 149. D. Henderson, R. D. Gillespie Op. cit., Cap. XVII, .,Psihozele i psiho-nevrozele de rzboi'', p. 610631. 150. P. Ciuhureanu, T. Sava Aciunile psihologice in doctrinele unor state capitaliste, n voi. Studii social-politice asupra fenomenului militar contemporan", voi. 4, Editura Militar, 1975, Bucureti, p. 74. 151. Ibidem, p. 119. 152. Col. Emil Burbulea, cpt. Theodor Rdulescu Pentru o cunoatere tiinific a militarilor, Editura Militar, Bucureti, 1976, p. 2025 153. Ibidem, p. 45, 49. 154. GTi. Gitan i colaboratorii Solicitri psiho-fiziologice n domeniul militar, Editura Militar, Bucureti, 1972, p 61 69. 155. Dr. Andrei Dosios Tulburrile mintale post-sismice, Tipografia Romneasc. Bucureti, 1943, p. 32. 156. Jean Delay L'electro-choc et la psycho-physiologie, Masson, 1946, p. 98.

320 Io7. W. R. Bruin, E. B. Strauss Progrese recent" in neurologie i neuro-psihiatric. Editura J. Leon, Bucureti, 1946, p. 140141. 158. H. Ey Journal de psichologie, 1936, p. 368, 392. 159. G. lonescu Psihoterapiile individuale, n voi. Psihiatrie", Editura Medical, 1976, p. 413414. 160. Al. Al. Popescu Ergoterapie. Editura Medicala. Bucureti, 1975, p. 33, 35. 161. Marshale Mc. Luhan Galaxia Gutenberg, Editura Politic, Bucureti, 1975, p. 52. 162. Jean Rousselet Adolescentul acest necunoscut, Editura pentru tineret, Bucureti, 1969, p. 246. 163. Ion Biberi EROS, Editura Albatros, Bucureti. 1974, p. 180. 164. Aurel Vlad - - Nevroza traumatic zis de repetiie. Corn. Cercul de Toxicologie industrial, U.S.S.M., martie 1975.

165. D. Dragomirescu Psihosociologia comportamentului deviant, Editura tiinific si Enciclopedic, Bucureti, 1976, p. 258. Not final Trecind peste lista lucrrilor aparinnd autorilor strini, inem s menionm c n tentativa noastr de a reflecta cit mai real preocuprile psihiatriei romneti, am parcurs literatura de specialitate a tuturor centrelor universitare din ar si n general a majoritii publicaiilor romneti. Aducem pe aceast cale mulumirile noastre tuturor autorilor citai n note. amintii n textul lucrrii sau neinserai n paginile crii noastre din lips de spaiu. SUMAR Cuvint nainte ...................... 5

Capitolul I Importana orientrii conceptuale n studiul comportamentului uman .................... 11 1. Unele probleme noi n psihologie i psihopatologie ... 11 2. Om unidimensional" sau multidimensional" n funcie de structura social ............... 19 3. Orientarea conceptual continu s rmn decisiv n diagnosticarea i terapia comportamentelor deviante . 25 4. Ctre un nou tip de grupare factorial, tridimensional, respectiv ctre o nou concepie........... 32 5. Cteva exemplificri (cazuri) ............. 35 Capitolul II Bazele teoretice ale ecuaiei tridimensionale. Determinismul relaional al reaciilor comportamentale .... 38 1. Argumente pentru amplificarea ecuaiilor existente privind reaciile comportamentale ........... 38 2. Teoria general asupra condiiilor i nivelelor de activitate care asigur echilibrul psihic.......... 43 3. Ecuaia tridimensional a personalitii........ 46 4. Dialectica determinismului raional.......... 5G

Capitolul III Acordarea noiunii de boal psihic la teoria celor trei nivele i la conceptul determinismului relaional ... 60 1. Boli psihice propriu-zise, boli psihosomatice i boli somatopsihice ..................... 60

322 2. Semnificaia simptomatologic i subiectivitatea ... 66 3. Mecanisme psihologice, mecanisme psihopatologice si mecanisme elementare ................. 73 4. ncercare de definire a conceptului de boal psihic . . 82 5. Cazuri demonstrative ................. 85

Capitolul IV Echilibrul i dezechilibrul comportamental ...... 93 1. Studiu comparativ ntre conceptul organo-dinamic al lui Henry Ey i conceptul determinismului raional. Fenomenul de eclipsare" ................ 93 2. Depire" funcional de mecanisme i devenire" prin structurarea patologic a personalitii. Tipul superior de structurare................. 101 3. Echilibrul psihic presupune o armonie ntre cele trei nivele de activitate. Repudierea ideii de primat" instinctual nu implic instalarea altor ..primate" .... 109 4. Fenomenul de eclipsare" somatogen. Tipuri defectivelementare de anomalii comportamentale....... 117 Capitolul V Clinica deviaiilor comportamentale.......... 120 1. Taxinomia medical i antropologia . ,........ 120 2. Comportamentul psihopatie ............. 126 3. Comportamentul nevrotic .............. 140 4. Comportamentul psihotic ............... 154 Capitolul VI Comportamentul antisocial .............. 184 l Discernmntul, funcie psihic de sintez...... 184 2. Puncte de vedere cu privire la discernmnt..... 193 3. Anomalii ale comportamentului i vrsta....... 208 4. Metodologia stabilirii discernmntului i a responsabilitii ................'........ 218 5. Prevenirea actelor antisociale. Exemplificri..... 222 Capitolul VII Comportamentul creator ............... 240 1. Creativitatea tehnico-tiinific i creativitatea artistic 240 2. Curente i opinii contradictorii privind capacitatea de creaie artistic a suferinzilor psihici......... 240 3. Necesitatea de exprimare artistic.......... 253 323 4. Schema modalitilor de exprimare artistic .... 5. Argumente din activitatea practic......... 263

260

Capitolul VIII Aportul diverselor concepte tridimensionale n nelegerea comportamentului uman............ 268

Capitolul IX Psihiatria preventiv n armat ........... 283

Capitolul X Dezvoltarea armonioas a personalitii umane .... 294

1. Tratamentul comportamentelor patologice....... 294 2. Profilaxia deviaiilor comportamentale ........ 302 Note bibliografice .................. 314 ledactor : colonel SIMIOY ASANDEI Tehnoredactor M. NICOLAE Bun de tipar 17.02.197S. Aprut l'J7k. Tiraj 7050 exemplare. Hrtie scris lip I A de 60 g/rr.2. I ormal 540X840;i6. Coli tipar 20'/4. B 2S.1. Tiparul executat sul.) comanda nr. 453 la ntreprinderea poligrafic Filaret" str. Fabrica de chibrituri nr. 911, Bucureti. Republica Socialista Romnia