CAPITOLUL 4

CONTROLUL UMIDITĂŢII CÂMPULUI OPERATOR CU FOLIE ELASTICĂ

DE IZOLARE

4.1. Avantajele izolării

Controlul umidităţii

Necesitatea de izolare a câmpului operator este imperioasă, deoarece dinţii se găsesc întro baie de salivă, iar limba
obstrucţionează vizibilitatea la care se asociază sângerarea gingivală. Acestea sunt câteva din obstacolele care împiedică realizarea
unui câmp de lucru cât de cât izolat şi curat.
Odontoterapia nu se poate executa în mod corect dacă nu se controlează umiditatea din cavitatea bucală. Controlul umidităţii
se referă la excluderea fluidului sulcular, a salivei şi sângerării gingivale din câmpul operator. De asemenea se referă şi la prevenirea
ca apa spray-ului şi debrilurile operatorii să fie înghiţite sau aspirate de către pacient. Raskin şi Fusayama au raportat că, oricum
obţinerea unei izolări eficiente este mai importantă decât tehnicile specifice utilizate.
Câteva metode se pot întrebuinţa pentru controlul umidităţii în cavitatea bucală: dispozitivul de aspiraţie a salivei, aspiratorul
chirurgical, rulourile cu şi fără filamente de vată intrasulculare şi, în mod ideal, diga (Wilder Jr.AD;2006).
Expunerea câmpului operator
Detaliile procedurilor operatorii nu se pot efectua fără o retracţie şi un acces potrivit. Retracţia şi accesul oferă o expunere
maximă a zonei de operat şi de regulă
implică menţinerea deschisă a gurii şi îndepărtarea ţesutului gingival, limbii, buzelor şi
obrajilor. Diga, aspiratoarele chirurgicale, materialele absorbante, firele de retracţie şi
depărtătoarele de arcade sunt folosite pentru retracţie şi acces (Wilder Jr.AD;2006).
Prevenirea accidentelor
O axiomă învăţată de fiecare membrul al profesiunii de medic este să nu faci rău. Un considerent important al izolării
câmpului operator este apărarea pacientului de eventualele accidente şi incidente din timpul operaţiei (Heling I şi colab;1988). Secreţia
salivară excesivă şi apa de la piesele de mână pot alarma pacientul. Instrumentele mici şi debriurile de la restauraţii pot să fie inspirate
sau aspirate. Ţesutul moale poate să fie rănit
accidental. Dar măsurile de control ale umidităţii contribuie nu umai la prevenirea accidentelor dar şi la instalarea confortului
pacientului şi creşterea eficienţei operatorii. Adevărata prevenţie a accidentelor se obţine dacă folosim aceste dispozitive la pacienţi ca
şi cum le-am folosi pentru noi (Wilder Jr.AD;2006).

4.2. Sistemul de izolarea cu folie elastică de izolare (Diga).

Introducere

Dr. Stanford Christian Barnum a fost primul care a imaginat şi utilizat pentru prima oară modalitatea de izolare a unui molar
cu o folie de cauciuc, diga, la începutul anului 1864, în New York. Începând cu anul 1867 metoda capătă răspândire între clinicieni. Și
astazi primeste aprecieri din lumea largă a stomatologilor pentru contribuţia sa deosebită, adusă progresului stomatologiei (Black
GV;1947, Anusavice KJ;2003).
Diga (Sistemul de izolare cu folie elastică) reprezintă metoda prin care se separă cu o folie elastică zona de lucru dentară,
permiţând controlul fizic, chimic şi bacteriologic al câmpului operator, ajutând la o detaşare psihologică a pacientului (Cazacu NCE
şi colab;2009).
Scopul: Diga sau folia elastică de izolare se utilizează pentru a delimita câmpul operator prin izolarea unuia sau mai multor
dinţilor de operat de mediul umed al cavităţii orale. Diga elimină saliva din zona de operat şi îndepărtează ţesuturile moi şi asigură un
câmp uscat în timpul preparării cavităților şi restaurării lor. Se recomandă cu insistenţă atunci când se anticipează dechiderea camerei
pulpare pentru a preveni contaminarea cu fluid oral a pulpei expuse (Wilder Jr.AD;2006).
Avantaje:
● asigură o bună vizibilitate şi acces printr-o retractare medie a ţesutului gingival. Folia elastică de izolare, de
asemenea îndepărtează buzele, obrajii şi limba. O culoare închisă a foliei crează un fundal nonreflectiv în contrast
cu aria operatorie;
 ● asigură un câmp operator curat şi uscat pe o perioadă îndelungată fiind o metodă preferată de izolare. Prepararea
cavităţilor şi restauraţiile la care s-a utilizat diga sunt mai puţin expuse la problemele postoperatorii legate de
contaminarea cu fluid oral.Timpul câştigat prin operarea într-un câmp uscat şi curat compensează timpul consumat
pentru aplicarea foliei izolatoare (Christensen GJ;1994) ;
● protejează pacientul împotriva aspiraţiei sau înghiţirii de debriuri sau instrumentar (NimmoA şi colab;1990). Diga
protejează ţesuturile moi împotriva iritaţiilor mecanice şi chimice. Este unanimă acceptată ideea că diga este un
mijloc eficient de combatere a infecţiilor în cabinetul de medicină dentară (Samaranayake LP şi colab;1989);
● protejează împotriva medicamentelor iritante şi instrumentelor tăioase;
● protejează operatorul împotriva contaminării cu posibile infecţii prezente în cavitatea bucală;
● este economică eliminând conversaţia inutilă, lavajele bucale frecvente şi prelungite;
● păstrează calităţile optime ale materialelor dentare prin inserarea lor într-un câmp curat şi uscat. Amalgamul
dentar nu ajunge la propietaţile fizice maxime dacă este inserat într-un câmp umed (Anusavice KJ;2003).
Adeziunea la smalţ şi dentină nu se realizează în prezenţa salivei, sângelui sau a altor fluide orale (Barghi N şi
colab;1991);
● asigură retracţia părţilor moi înconjurătoare;
● păstrează concentraţia optimă a medicamentelor.
Dezavantaje: Folia elastică de izolare este puţin folosită în cabinetele de medicină dentară din diverse motive dintre care
cele mai invocate sunt:
● este mare consumatoare de timp şi neacceptate de către pacient din motive psihologice. Aceste invocaţii se pierd
când se foloseşte o tehnică simplă de aplicare şi îndepărtare. De regulă o folie elastică de izolare se aplică în 3-5
minute timpul necesar instalării anesteziei. După aplicarea digii pacienţii sunt mult mai liniştiţi ştiind că apa şi
debriurile degajate în timpul procedurilor operatorii sunt izolate de propria-i cavitate orală (Jones CM şi Reid
JS;1988) ;
● nu se poate aplica pe dinţii tineri insuficient erupţi, molarii de minte (uneori) şi ocazional pe dinţii cu malpoziţii
exagerate;
● nu este tolerată de pacienţii care suferă de astm şi de cei cu alergie la cauciuc (de Andrade ED şi colab;2000).

4.2.1. Părţi componente

Folia elastică (Câmp de cauciuc sau sintetic)

Dacă folia elastică este din cauciuc nu se poate stoca timp îndelungat deoarece se deteriorează pierzându-şi elasticitatea şi
devenind friabil. Sunt de unică folosinţă şi pudrate cu talc, pe o singură faţă, cea care vine în contact cu tegumentele. Sunt de diferite
forme, mărimi, grosimi, culori, arome, compoziţie şi geometrie spaţială. Fig. 4.1(Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.1 Diverse forme şi culori de folie elastică(Cazacu NCE şi colab;2009).

Alegerea se va face corespunzător situaţiei clinice şi manoperei de efectuat. În ceea ce priveşte culoarea sunt disponibile
în nuanţe deschise şi nuanţe închise, acestea din urmă fiind preferate pentru contrast. De aceea se se preferă culorile: verde, albastru,
maro, roşu, negru. Cauciucul şi o suprafaţă mată. Pentru a nu reflecta lumina suprafaţa mată se va orienta, întodeauna spre exterior
(Cazacu NCE şi colab;2009).
Primele 2 grosimi se indică în endodonţie, iar celelalte trei în izolarea leziunilor odontale simple.

Formele şi dimensiunile foliei elastice

(Cazacu NCE şi colab;2009).

Pentru copii 12,7/12,7 cm

 Pătrate Pentru adulţi 15,24/15,24 cm
Fig.4.1(Wilder
Jr.AD;2006).
Dreptunghiulare;12,7/15,24 cm
Cu rama separată;13,5/8,5 cm
Forma geometrică a suprafeţei
Ovalare Cu două rame ataşate
MiniDiga cu rama ataşată

Circulare
Trapezoidale
Rulou din care se taie dimensiunea dorită

Grosimile foliei elastice

(Cazacu NCE şi colab;2009).

Grosimea Dimensiunea în mm
Subţire 0.12 – 0,17 mm
Medie 0,17 – 0,22 mm
Groasă 0,22 – 0,27 mm
Extra – groasă 0,27 – 0,33 mm
Special – groasă 0,33 – 0,38 mm

Rama: Este un cadru metalic sau din material plastic de care se fixează marginile foliei elastice şi pe care o poziţionează.
C l a s i f i c a r e a ramelor de digă;
A. După sistemul de prindere (Cazacu NCE şi colab;2009);
- cu cleme pe folia elastică şi chingă occipitală,
- cu pinteni situaţi pe marginea ramei,
- ramă presolidarizată cu folia elastică.
B.După forma ramei:(Summit JB;2006).
Rame nesolidarizate
– Young – cadru metalic în formă de "U", Fig.4.2 A(Summitt JB şi colab;2006) uşor de manipulat prevăzut cu butoni pentru
securizarea marginilor cauciucului. Acest tip de ramă nu ia contact cu faţa pacientului de regulă fiind poziţionată pe partea externă a
cauciucului. Cele două capete terminale ale ramei sunt protejate cu butoni matalici sau din cauciuc pentru prevenirea traumatismelor
oculare, Fig.4.2 B (Summitt JB şi colab;2006). Dezavantajul este că este radioopac, în caz de necesitate a radiografiei.

A B

Fig. 4.2 Ramă metalică Young (Summitt JB şi colab;2006).

A. Ramă metalică Young prevăzută la capete cu protecţie şi pe margini cu butoni.

B. Rama Young inserată pe suprafaţa externă a cauciucului securizat în butoni (Summitt JB;2006).

– Universală – identică cu cea de mai sus, dar confecţionată din material plastic radiotransparent, Fig.4.3 (Cazacu NCE şi
colab009).
 Fig.4.3 Rama Universal (Cazacu NCE şi colab;2009).

– NygaardOstby – este o ramă inelară confecţionată din material plastic radiotransparent de formă ovală cu o faţă concavă şi
una convexă, ceea ce îi oferă o mulare pe faţa pacientului şi izolare perfectă împotriva contaminării operatorului, Fig. 4.4 A (Summitt
JB şi colab;2006). Acestă ramă este normal poziţionată pe faţa internă a foliei şi vine în contact cu tenul pacientului, Fig.4.4 B
(Summitt JB şi colab;2006).

A B

Fig. 4.4.
A. Ramă din plastic, tipul Nygaard-Ostby .
B. Rama Nygaard-Ostby inserată pe faţa internă a foliei (Summitt JB;2006).

- Gabriel Sauveur – este o ramă ovalară cu balama ce permite o facilă introducere a filmului radiologic, a senzorului C.C.D
şi eventual pentru completarea anesteziei, Fig.4.5 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.5 Ramă ovalară din material plastic cu balama (Sauveur) (Cazacu NCE şi colab;2009).

R a m e s o l i d a r i z a t e (Cazacu NCE şi colab;2009).

- Un model de folie ce se comercializează în care rama este o parte integrantă a cauciucului şi păstrează folia deschisă,
Fig.4.6 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.6 Folie ovalară cu cadrul ataşat şi şablon (Quickdam). Minidiga(Cazacu NCE şi colab;2009).

Produse comerciale:
- de formă dreptunghiulară HandiDam şi Aseptico.
- de formă ovalară Optra Dam.
- de formă trapezoidală Insta Dam.
- de formă circulară Insti Dam.
Clemele: Sunt dispozitive metalice din oţel inoxidabil sau din material plastic care se prind pe coletul clinic al dintelui ancoră
producând o retracţie gingivală de aproximativ 1-3 mm, Fig 4.7 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.7 Exemplul de diverse tipuri de cleme (Cazacu NCE şi colab;2009).

Clemele pentru fixarea foliei au patru pinteni de fixare (icuri), două braţe orizontale orientate anterior conectate la un inel
întrerupt aşezat vertical cu rolul de a fixa folia pe dintele situat cel mai posterior de cel care trebuie izolat. Tot aşa de bine o clemă se
poate fixa şi pe un dinte neexpus prin folia de cauciuc numai cu rolul de fixare. De asemenea, clemele se utilizează şi pentru retracţia
gingivală. Se găsesc trei tipuri de bază de cleme, Fig.4.8 (Summitt JB;2006).

Fig.4.8
a) Clemă de digă cu aripioară. b) Clemă de digă fără aripioară. c) Clemă de digă ,,fluture”
(Summitt JB;2006).
 Există cleme de digă cu braţele adaptate pentru fiecare dinte. Unele cleme simple au pe inel un număr de identificare;
altele au un W în loc de număr. Litera W(wingless) indică faptul că acea clemă nu este prevăzută cu aripioară, Fig.4.8 c (Summitt
JB;2006). Cele care nu prezintă ştanţată litera W au aripioare şi la acestea se poate ataşa diga înaintea ca să fie aplicată clema pe
dinte. În ultimi ani, fabricanţii au redus numărul de cleme iar pentru odontoterapie numărul lor s-a limitat la câteva care satisfac cele
mai obişnuite necesităţi (Summitt JB;2006).
Componente (Cazacu NCE şi colab;2009):

Fig.4.9 Părţile componente ale unei cleme(Cazacu NCE şi colab;2009):

A. Un inel întrerupt sau arcul clemei este o bandă elastică de diverse lăţimi şi grosimi (0,5 mm), Fig.4.9 (Cazacu NCE şi
colab;2009). Sunt proiectate să menţină o anumită tensiune în funcţie de grosimea coletului dintelui. Lăţimea benzii diferă în funcţie
de înălţimea arcului şi grosimea coletului dintelui. Marea majoritate a clemelor au un singur arc, dar sunt cleme cu două şi trei arcuri.
Clemele pentru zona frontală şi cele cervicale au de regulă două arcuri (cleme fluture sau cleme Ferrie). Arcul poate avea o poziţie
mai mezială apropiată de braţ pentru a nu jena ţesuturile vecine, o poziţie regulară sau o poziţie distalizată pentru a uşura accesul la
faţa distală a dintelui de operat.
B. Braţele clemei sunt elementele rigide ale clemei, care plasate perpendicular pe axul dintelui menţin folia elastică sub
coletul clinic, Fig.4.9 (Cazacu NCE şi colab;2009). Braţele au o grosime de 0,5 mm şi prezintă următoarele elemente;
- p l a t o u l este partea de bază a clemei şi reprezintă zona centrală a braţului în prelungirea căruia se găsesc celelalte
componente.
- a r i p i o a r a l a t e r a l ă reprezintă o prelungire laterală orientată spre gingival formând un unghi diedrul cu platoul
şi aripioara anterioară. Aripioara laterală serveşte la: i) la menţinerea foliei pe braţul clemei; ii) la menţinerea foliei sub braţul clemei;
iii) la lărgirea orificiului şi creşterea vizibilităţii asupra câmpului operator şi iv) previne sfâşierea foliei şi oferă sprijin pentru degetele
operatorului.
- a r i p i o a r a a n t e r i o a r ă sau aripioara m i c ă este elementul lamelar poziţionat pe braţ anterior în prelungirea
platoului. Aceste aripioare pot avea o direcţie sagitală sau oblică şi diverse mărimi. Cele mici şi şi cele oblice favorizează aplicarea
matricei, port-matricei şi a icurilor.
- v â r f u r i l e de c o n t a c t sau p i n t e n i i sunt elemente lamelare ascuţite la diverse unghiuri, care pornesc din
prelungirea platoului înspre interior şi vin în contact strâns cu coletul clinic al dintelui prin nişte puncte care se numesc puncte de
contact dentar. Servesc la prinderea şi menţinerea clemei pe dinte. Un braţ poate avea două sau trei puncte de contact.
- o r i f i c i u l de p r i n d e r e cu pensa port-clemă. Pe platou există una sau două perforaţii. Acestea servesc pentru
pătrunderea părţii active a pensei şi manevrarea clemei. Pot avea formă rotundă sau/şi ovalară pentru a putea îndepărta cu uşurinţă
pensa după aplicarea clemei pe dinte. Clemele cu platou îngust nu au orificii, doar nişte incizii laterale pentru prinderea pensei,
Fig.4.14 (Baum L şi colab;1995).
Clasificare – în funcţie de rol şi de aspectul braţelor clemelor se clasifică în (Wilder Jr.AD;2006):
● clame cu patru puncte de fixare, Fig.4.8 a;
● clame circumferenţiale;
● clame cu aripioare, Fig.4.8 a;
● clame fără aripioare, Fig.4.8 b;
● clame de fixare şi retracţie;
● clame de digă nr. 212, Fig.4.8 c;
● clamele Schultz;
● clamele cu prelungiri, Fig.4.8 a.
Cele mai utilizate clame la maxilar (Wider Jr.Ad;2006), pentru:
 ● incisivii centrali → Ivory nr. 0 sau 2,
● incisivii laterali → Ivory nr. 00,
● canin Ivory nr. 2,
● premolari → Ivory nr. 2,
● molari → Ivory nr. 3 sau 4.
La mandibulă pentru:
● incisivi → Ivory 0 sau 00,
● canini → Ivory nr. 2,
● premolari → Ivory nr. 2,
● molari → Ivory nr. 12, 13, 14.

Fig. 4.10 Cele mai întrebuinţate cleme pentru fixarea foliei elastice. Clemele cu aripioare sunt notate cu “w” (Wilder
Jr.AD;2006).

Când o clemă se poziţionează pe dinte, cea selecţionată în acest scop va trebui să ia contact cu dintele în patru puncte, două
vestibular şi două pe faţa orală, Fig.4.11(Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.11 Prinderea corectă a unei cleme: în patru puncte, vârfuri depărtate, stabilitate asigurată (Cazacu NCE şi
colab;2009).

Aceste patru puncte de fixare împiedică deplasarea clemei fie spre ocluzal fie spre gingival, ceea ce ar avea ca rezultat final
fie expulzia, fie rănirea gingiei. Clemele care au pintenii orientaţi spre gingival se utilizează pentru ancorarea pe dinţii parţial erupţi
sau acolo unde este necesară o retracţie suplimentară a ţesuturilor moi (Wilder Jr;AD;2006).
Braţele clemelor nu se vor extinde dincolo de linia unghiului diedru mezial şi distal, Fig.4.11(Cazacu NCE şi colab;2009)
pentru că (Wilder Jr.AD;2006): 1) interferează cu plasarea icului interdentar; 2) este mult mai dificil să se realizeze o închidere etanşă
în jurul dintelui ancoră şi 3) se poate leza gingia mult mai frecvent.
Clemele cu aripioare prezintă aceste prelungiri laterale orientate diferit faţă de arc (spre gingival) formând un unghi diedru cu
platoul şi pintenul şi sunt poziţionate atât lateral cât şi anterior, Fig.4.12(Cazacu NCE şi colab;;2009).

Fig.4.12 Cleme cu aripioare mari, mijlocii şi mici (Cazacu NCE şi colab;2009).

Aceste aripioare au fost imaginate să ofere o extra retracţie a foliei de pe câmpul operator şi să permită ataşarea sa la clemă
înainte să se acopere clema cu folia la ancorarea pe dinte, după care folia este îndepărtată de pe aripioara laterală, Fig.4.13 (Cazacu
NCE şi colab;2009).

Fig.4.13 Clema, portpensa şi folia aplicată pe braţul clemei (Cazacu NCE şi colab;2009).

De asemenea, aripioarele menţin folia elastică pe braţul clemei atunci când se aplică simultan, pe dinte, clema şi folia.
Aripioara ajută la menţinerea foliei sub braţul clemei. Previne sfâşierea foliei şi oferă sprijin pentru degetele operatorului.
Dezavantajul acestor cleme este că interferă cu matricea şi icurile interdentare. Dacă se folosesc frecvent, autorii recomandă tăierea
aripioarei anterioare sau să se folosească clemele fără aripioare (Wilder Jr.AD;2006).
Clemele fără aripioare se notează ,,W” (wingless) şi se pot fixa pe dinte înainte şi după folia elastică sau simultan cu ea
prinsă doar pe arc, Fig.4.14 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.14 Diverse tipuri de cleme fără aripioare (Cazacu NCE şi colab;2009).

Aceste cleme au braţele mai mici şi se pot folosi la dinţii distali. Clemele cu un singur arc nu au nici pinten. Clemele fără
aripioare sunt preferate în terapia restauratoare, deoarece permit mai uşor aplicarea matricilor şi a icurilor (Cazacu NCE şi
colab;2009).
Clemele fluture. Cele mai multe din clemele listate mai sus acţionează ca dispozitive de fixare a foliei fiind plasate pe dinţii
laterali ancoră ai unui cadran sau ca folie şi retractor de ţesut gingival în preparările din aria cervicală a dinţilor (Summitt JB şi
colab;2006). Numai o singură clemă, clema fluture Nr. 212SA (Ferrie) este destinată să servească ca retractor. Din cauza inelelor
duble şi a apropierii exagerate a pintenilor fiecărui braţ trebuiesc stabilizate pe dinte, Fig.4.15 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.15 Clema 212 (fluture) cu două arcuri (Cazacu NCE şi colab;2009).

Pentru retracţia, în cazul preparării şi restaurării cavităţii de clasa a V-a, ca să se evite bascularea sau expulzie din timpul
procedurilor se vor stabiliza cu material de amprentă termoplastic gen Kerr care se va aplica pe faţa incizală şi orală a clemei, Fig.4.16
(Summitt JB şi colab;2006).

Fig.4.16 Clema 212 stabilizată cu material termoplastic (Summitt JB şi colab;2006).

Dacă se prevede plasarea a două cleme 212 SA pe doi dinţi vecini când se prepară o cavitate de clasa a V-a, pentru reuşită se
recurge la modificarea ei. Modificarea constă din secţionarea unui inel de la fiecare clemă în aşa fel ca să rămână un inel în dreapta de
la una şi un alt inel în stânga de la cealată. Acestea se vor stabiliza cu material de amprentă termoplastic (Summitt JB şi colab;2006).
 De inelul clemelor (cu excepţia celei cu nr. 212, care se aplică după ce cauciucul a fost plasat pe dinţi) se leagă un fir de aţă
dentară de cca 30,5 cm lungime, înainte de aplicarea lor pe dinte, pentru a preveni înghiţirea sau aspirarea lor, Fig.4.17 (Wilder
Jr.AD;2006).

Fig.4.17

Metode de asigurare a clemelor cu aţă dentară (Wilder Jr.AD;2006).

.
Pentru tratamentul dinţilor anteriori nu sunt necesare clemele, cu excepţia clemei cervicale pentru prepararea şi restaurarea
cavităţii de clasa a V-a, Fig. 4.14 c.

4.2.2 Alte mijloace de fixare a foliei elastice

Contactul proximal poate fi suficient pentru ancorarea cauciucului pe dintele aflat la distanţă de clema posterioară (într-un
câmp izolat), eliminând astfel necesitatea unei a doua clame.
Uneori fixarea se obţine şi cu alte mijloace după cum urmează (Summitt JB şi colab;2006);
- şnurul dentar aplicat îndoit printre punctele de contact si apoi tăiată scurt din lungime în aşa fel încât să nu
împiedice accesul, Fig.4.18 B (Wilder Jr.AD;2006).
- o bandă din cauciuc care se taie de la marginea foliei elastice, este alungită şi trecută printre punctele de
contact şi apoi lăsată să se relaxeze ca să fixeze folia, Fig.4.18 A (Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 4.18

A. Mijloc de fixare format din cauciuc de folie. B. Mijloc de fixare format din şnur dentar (Wilder Jr.AD;2006).

- pentru fixarea foliei pe un dinte ancoră ultim se poate utiliza un dop de la o capsulă de anestezic care este
străbătut de aţa dentară care leagă dintele de jur împrejur. Dopul se va afla întodeaună pe faţa distală a ultimului
dinte ancoră.
- cordonul elastic preambalat într-o cutie prevăzută cu un tăietor, Fig.4.19 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.19 Cordon elastic preambalat în cutie dotată cu dispozitiv de tăiere (Cazacu NCE şi colab;2009).

Se introduce în spaţiul proximal prin întindere printre punctele decontact iar prin relaxare reţine folia, Fig.4.20 (Cazacu NCE
şi colab;2009).

Fig.4.20 Folie fixată cu cordon elastic (Cazacu NCE şi colab;2009).

4.2.5. Cleştele perforator sau poansonul – este un instrument special de mare precizie, asemănător cleştelui. Pe braţul
superior se află un ic perforator, iar pe cel inferior un disc mobil care se poate roti în sensul acelor de ceasornic, prevăzut cu 6 orificii
în care pătrunde icul în momentul acţionării celor două braţe. Pe piaţă există cel puţin două tipuri de cleşti perforator: i) tipul
Ainsworth, clasic cu braţe extinse în serie limitată şi este excelent dacă este făcut bine, Fig.4.21 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.21 Cleştele perforator Ainsworth (Cazacu NCE şi colab;2009).

Pe disc există 5 orificii cu următoarea corespondenţă (Cazacu NCE şi colab;2009):

Tipul perforației Indicația Diametrul

Orificiul cel mai mic Pedodonție 0,9 mm
Nr.2 Incisivi 1,2 mm
Nr.3 Canini și Premolari 1,4 mm
Nr.4 Molari 1,7 mm
Nr.5 Dinții de ancoră distali,
Dintele stâlp în sensul izolării cu folie, 2.00 mm
Pentru canula aspiratorului

şi; ii) tipul Ivory deasemenea excelent şi are un piston de centrare ce previne secţionarea parţială a orificiilor în folie,
Fig.4.22 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.22 Cleştele perforator Ivory (Cazacu NCE şi colab;2009).

Unele tipuri de perforatoare Ivory prezintă un disc cu 10 orificii aranjate pe două rânduri a câte 5 orificii fiecare cu
următoarele dimensiuni, Fig.4.22 (Cazacu NCE şi colab;2009): 1,9 mm; 1,5 mm; 1,1 mm; 1,00 mm; 0,7 mm. Sunt şi perforatoare care
au pe disc orificii de la 0,5 mm la 2,5 mm, Fig.4.23 B (Summitt JB şi colab;2006).

Fig. 4.23 A. Disc de cleşte perforator cu cinci orificii. B. Dimensiunile şi destinaţia lor
 (Baum L şi colab;1995).

Dimensiunile şi destinaţia fiecărui orificiu sunt, Fig.4.23 B (Baum L şi colab;1995):

● Orificiul în treflă de 2,5 mm pentru molari voluminoşi;
● Orificiile cu diametrul de 2 mm pentru molarii de dimensiune normală;
● Orificiul cu diametrul de 1,5 mm este pentru molarii cu dimensiuni medii şi premolarii voluminoşi;
● Orificiul cu diametrul de 1 mm este pentru premolarii cu dimensiune redusă, canini şi incisivii superiori;
● Orificiul cu diametrul de 0,5 mm este pentru incisivii inferiori.
Distanţa dintre orificii este comparabilă cu distanţa dintre centrele fiecărui dinte.Pentru dintele ancoră se recomandă un
orificiu puţin mai larg deorece acesta suportă clama. În terapia restauratoare, în regiunea laterală se izolează întreaga hemiarcadă sau
cel puţin un dinte distal şi doi-trei dinţi mezial. În regiunea frontală se izolează canin-canin sau şi premolarul dacă se lucrează pe
canin. Obligatoriul se cuprinde şi omologul (Cazacu NCE şi colab;2009).
Orificiile trebuie să fie tăiate perfect şi complet deoarece o tăiere incompletă sau franjurată va face ca diga să se rupă în
momentul aplicări sau să nu posede abilitatea de a sigila la nivelul coletului dinţilor (Summitt JB şi colab;2006), Fig.4.24(Cazacu
NCE şi colab;2009).

Fig.4.24 Model de tăiere incompletă a foliei (Cazacu NCE şi colab;2009).

Orificiile discului trebuiesc curăţate după fiecare întrebuinţare cu ajutorul unei agrafe de prins colile de hârtie Fig.4.25 (Baum L şi
colab;1995).

Fig.4.25 Curăţarea discului cu ajutorul unei agrafe (Baum L şi colab;1995).

4.2.4 Pensa port-clemă (Forcepsul) derivă din forcepsul ginecologic, ca design şi funcţie adaptat pentru a îndepărta braţele
clamelor de digă, făcând posibilă aplicarea peste convexităţile dinţilor şi ulterior îndepărtarea lor. Pensa port-clemă are două braţe
pentru priza mâinii, o articulaţie, o parte activă pentru insinuare în orificiile braţelor clemei şi un inel mobil de fixare a mânerelor
pentru menţinerea în tensiune şi manipulare cu uşurinţă a clemei, Fig.4.26 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.26 Diverse tipuri de pense port-clemă (Cazacu NCE şi colab;2009).

Partea activă de la nivelul extremităţii distale poate să fie sferică sau cilindrică, mai comodă, prevăzută cu creneluri pe partea
laterală externă. Forma cilindrică permite o destindere mai mică la plasarea clemei iar la desprindere nu se mai împiedică cum este
cazul celor sferice, Fig.4.27 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.27 Diverse tipuri ale părţii active a pensei port-clemă (Cazacu NCE şi colab;2009).

Pensele port-clemă diferă prin forma extremităţii lor distale. Pensele port-clemă cu mecanism de stopare în extremitatea
distală sunt distincte prin prezenţa extremităţii distale plane. Extremitatea distală cu stop are două avantaje (Wilder Jr.AD;2006):
stopurile previn penetrarea extremităţii prea adânc în clama digii şi permite un mult mai bun control al poziţionării clemei în timpul
aplicării. Pensa port-clemă fără stop distal poate să cauzeze rănirea gingiei pentru că permite pătrunderea prea adâncă a extremităţii
prin clemă. Toate pensele port-clemă au un inel de siguranţă mobil ataşat pe braţe care poate să fie manevrat manual şi să le pună în
poziţie de deschis facilitând aplicarea clemei. Când se înepărtează pensă port-clemă se înclină spre distal iar prin gravitaţie inelul
alunecă spre distal şi clinicianul poate să elibereze pensa din clemă (Wilder Jr.AD;2006).
Pensele port-clemă Ivory sunt confecţionate de diverse fabrici şi cu diverse angulaţii ale extremităţii. Au stabilizatori care
previn bascularea şi rotarea clemelor. Aceasta de regulă este avantajos dar limitează folosirea acestei pense la dinţii care nu se aliniază
într-o angulaţie normală.
Pensa port-clemă Stokes care are o crestătura în apropierea extremităţii care se inseră în orificiul clemei şi permite o rotaţie a
acesteia încât să poată fi poziţionată pe dinţii care sunt angulaţi mezial sau distal. Fiecare din aceste pense port-clemă servesc
practicianul dacă sunt selecţionate după criteriul performanţei. În ultimă instanţă, costul îşi spune ultimul cuvânt (Wilder Jr.AD;2006).

4.2.7. Şerveţelul de protecţie (absorbant)

Sunt şerveţele de hârtie monostrat sau pluristratificat sau din pânză de bumbac,Fig.4.28 (Cazacu NCE şi colab;2009) care se
interpun între digă şi tenul pacientului pentru următoarele avantaje (Wilder Jr.AD;2006): 1) previne contactul dintre cauciuc şi piele,
reducând astfel apariţia reacţiilor alergice la pacienţii sensibili; 2) absoarbe saliva de la nivelul comisurilor; 3) acţionează ca o pernă;
şi 4) este o metodă convenabilă de a şterge buzele pacientului după îndepărtarea digii.
 Fig.4.28 Şerveţele absorbante de protecţie (Cazacu NCE şi colab;2009)

Aceste şerveţele, care se găsesc preconturate, moi şi absorbante, oferă un confort sporit pacientului, mai ales când diga este
menţinută o perioadă mai lungă de timp.S unt de formă trapezoidală, cu o perforaţie ovalară centrală. Se pot confecţiona şi
extemporaneu dintr-un şerveţel împăturit în patru. Se găsesc sub două mărimi: pentru copii şi pentru adulţi.

4.2.6 Lubrifianţii
Pentru ca diga să fie aplicată uşor, pentru ca să nu se irite faţa pacientului şi pentru ca folia să treacă cu uşurinţă printre
contactele interdentare, se recomandă lubrifierea:
- lubrefianţi pentru tegumetele şi mucoasele pacienţilor. Se recomandă creme de faţă cu acţiune emolientă şi
antiseptică. Cremele trebuie să prevină iritaţile mecanice şi lipirea şerveţelului de faţă şi buze. Se lubrefiază
buzele şi regiunea comisurală cu cremă de bună calitate pe bază de unt de cacao conţinătoare de vitamine şi
agenţi cicatrizanţi (ex. gălbenele, muşeţel etc.).
- lubrefianţi pentru folie şi penele elastice. Se recomandă: i) săpun lichid sau solid umectat; ii) cremă de ras care
este cea mai indicată; iii) uleiul solubil, sub diverse preparate. Cu pulpa degetului se atinge săpunul umectat sau
alţi lubrefianţi şi se depune un film în jurul orificiilor. Se aplică pe folie doar la marginile orificiilor pe faţa
mucozală şi pe penele elastice înainte de fixare. Aceşti lubrefianţi trebuie să fie uşor de îndepărtat cu substanţe
degresante, pentru a nu contamina suprafeţele dentare.

4.2.7 Dimensiunea orificiilor şi poziţionarea lor

Succesul izolării şi obţinerea unui câmp operator uscat şi curat depinde de dimensiunea orificiilor şi poziţia lor în digă
(Ingraham R şi colab;1961). Orificiile vor fi punctate urmărind forma arcului dentar şi se vor face ajustări pentru dinţii absenţi sau
malpozţionaţi (orificiul pentru caninul drept superior maxilar care primeşte clemă cervicală este poziţionat vestibular de forma
arcului), Fig.4.29 (Wilder Jr.AD;2006):

Fig.4.29 Când se aplică o clemă cervicală în vederea izolării unei leziuni cervicale şi se recomandă o retracţie mai
accentuată a ţesuturilor moi, orificiul se plasează vestibular de arc pentru a compensa extensia cauciucului (Wilder
Jr.AD;2006).
 Sugestiile de mai jos sunt de ajutor în poziţionarea orificiilor, Fig.4.30 (Wilder Jr.AD;2006).
1. Perforarea unui orificiu de identificare în colţul superior stâng al pătratului de cauciuc (de ex. stânga pacientului) pentru a
uşura localizarea colţului atunci când se aplică diga, Fig.4.30 A (Wilder Jr.AD;2006).
2. Când se operează pe incisivi şi faţa mezială a caninilor, se izolează de la primul premolar dreapta la primul premolar
stânga. În acest caz nu este nevoie de clamă pentru retenţie. Dacă este nevoie, aceasta se va poziţiona pe premolarul 2 fără perforarea
cauciucului. Când se operează pe canin este preferabil să se izoleze de la primul molar la incisivul lateral opus. Când se tratează clasa
a V-a pe canin izolarea posterioară va include şi molarul 1 pentru a oferi acces aplicării clemei cervicale pe canin (Wilder
Jr.AD;2006).
3. Când se operează pe dinţii posteriori, se recomandă izolarea şi a dinţilor anteriori cu includerea incisivului lateral de partea
opusă zonei de operat. Aceasta oferă avantajul că operatorul îşi va sprijini degetele pe dinţi uscaţi şi sporeşte accesul şi vizibilitatea
operatorului şi asistentei (Wilder Jr.AD;2006).
4. Când se operează pe premolari, se vor include doi dinţi posteriori iar anterior se va extinde până la incisivul lateral opus
ariei de operat.
5. Când se operează pe molari, se va extinde posterior cât mai mult posibil, iar anterior se va include incisivul lateral de
partea opusă zonei de operat.
6. Întotdeauna se vor izola minim trei dinţi, cu excepţia terapiei endodontice în care se izolează numai dintele în cauză.

Fig. 4.30 Poziţionarea orificiilor. A. Când dinţii maxilari trebuie să fie izolaţi primul orificiu este pentru incisivul central,cca
2,5 cm de marginea superioară. B. Poziţia orificiului atunci când dintele ancoră este primul molar mandibular. C. Poziţia
orificiului atunci când dintele ancoră este molarul secund mandibular. D. Poziţia orificiului atunci când dintele ancoră este
molarul trei mandibular. E. Poziţia orificiului atunci când dintele ancoră este primul premolar mandibular. F. Poziţia
orificiului atunci când dintele ancoră este premolarul doi mandibular. Aceste perforaţii sunt valabile numai dacă se respectă
şi se identifică după orificiul perforat în colţul superior stânga pacientului (Wilder Jr.AD;2006).

7. Distanţa între orificii va fi egală cu distanţa dintre centrul dinţilor vecini măsurată la nivel gingival. Dacă distanţa este
corectă, cauciucul se va adapta intim la dinţi şi va acoperi şi presa uşor gingia interdentară. În general această distanţă se încadrează în
6,00 mm (Wilder Jr.AD;2006).
8. Când diga se aplică pe dinţii maxilari, după orificiul de identificare, primul orificiu care se realizează este pentru incisivii
centrali. Aceste orificii se situează la 25 mm de marginea superioară a cauciucului, Fig.4.30 A (Wilder Jr.AD;2006). Numai după ce
aceste orificii au fost efectuate. se trece la realizarea celorlalte. La pacienţii cu buze groase sau cu mustaţă distanţa va fi ceva mai mare
de 2,5 cm. Din contră la copii sau adulţi buze subţiri această distanţă va fi mai mică de 2,5cm (Wilder Jr.AD;2006).
9. Când diga se aplică pe dinţii mandibulari, primul orificiu (după identificarea orificiului de reper) se va face pentru dintele
posterior ancoră care va primi clemă. În funcţie de poziţia dintelui ancora variază şi poziţionarea acestuia pe câmpul de cauciuc. De
aceea pătratul de cauciuc se împarte în 6 cadrane egale, iar orificiile pentru dinţii ancoră se realizează ca în figura, 4.30 B, C, D, E, F
(Wilder Jr.AD;2006).
 10. Când se aplică o clemă cervicală în vederea izolării unei leziuni cervicale şi se recomandă o retracţie mai accentuată a
ţesuturilor moi, orificiul se plasează vestibular de arc pentru a compensa extensia cauciucului. Fig. 4.29 (Wilder Jr.AD;2006).
11. Când se foloseşte un cauciuc de digă subţire, se vor realiza orificii mai înguste decât cele recomandate, deoarece acesta
este mai elastic şi numai aşa se va asigura o etanşare adecvată cervicală.
12. Pentru începători se sugerează folosirea unei ştampile, care va imprima pe cauciuc forma arcadelor. Tot în acelaşi scop se
poate utiliza un tipar de plastic, care va marca poziţiile orificiilor. Cea mai corectă localizare a orificiilor se obţine prin înregistrarea
directă a formei arcului dentar al pacientului şi a poziţiei dinţilor fie direct în cavitatea orală fie pe modelele de studiu ale pacientului
respectiv (Wilder Jr.AD;2006).

4.2.8 Pregătirea cavităţii bucale pentru aplicarea foliei elastice de izolare.

Înainte de aplicarea sistemului de izolare cu folie elastică se va ajusta fotoliul dentar pentru un confort optim al pacientului şi
pentru un acces lejer al medicului şi asistentei. Capul şi pieptul pacientului nu vor fi mai jos decât picioarele. I se va explica
pacientului avantajele izolării cu folie elastică sau/şi i se va arăta imagini care să demonstreze în ce constă acest procedeu. Se va
atenţiona că nu trebuie să îi fie teamă deoarece este un procedeu nedureros şi poate să respire foarte bine pe nas sau pe lângă folie. Se
va sublinia că este o metodă în avantajul său (Wilder Jr.AD;2006).
În vederea atingerii scopului propus, de a realiza un control eficient al umidităţii cu acest dispozitiv, se mai recomandă
(Wilder Jr.AD;2006) şi ( Cazacu NCE;2009):
● igienizare profesională (într-o şedinţă anterioară) pentru a se înlătura toate depozitele moi şi dure de pe dinţi şi de
a netezi toate suprafeţele accesibile;
● se vor face lavaje bucale şi în aceiaşi şedinţă cu substanţe antiseptice gen clorhexidină, listerină , etc.
● se vor verifica contactele interdentare cu aţă dentară, Fig.4.31 (Cazacu NCE şi colab;2009) şi se vor identifica
muchiile tăietoare ale restauraţiilor sau ale smalţului care se vor netezi sau înlătura pentru a preveni sfâşierea
foliei.

Fig.4.31 Verificarea contactelor interdentare cu aţă dentară (Cazacu NCE şi colab;2009)

● dacă acestea sunt prea strânse şi nu sunt rugoase se vor îndepărta cu icuri sau un instrument bont pentru a permite
trecerea foliei. Dacă sunt rugoase se vor face accesibile şi se vor netezi cu un dispozitiv neted gen disc Horico
modificat sau direct cu matrice metalice, Fig.4.32 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.4.32 Disc Horico modificat (Summitt JB şi colab;2006).

● se va examina parodonţiul marginal care trebuie să fie sănătos şi se va măsura adâncimea şanţului gingival.
● se va aprecia gradul retracţiei gingivale;
 ● se vor lubrefia zonele susceptibile iritaţiilor ulterioare de la nivelul buzelor şi comisurilor cu o cremă de bună
calitate.
● stabilirea poziţiei de intercuspidare maximă, notarea punctelor de intercuspidare cu hârtie de articulaţie şi fixarea
lor cu un lac protector, Fig.4.33 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.4.33 Notarea punctelor de intercuspidare maximă cu ajutorul hârtiei de articulaţie(Riethe P şi

colab;1988).

● se va efectua anestezie de contact la dinţii ancoră şi o anestezie profundă la dinţii de operat.

4.2.9 Metode de aplicare a sistemului de izolare cu folie elastică

Tehnica de aplicare a digii este prezentată de numeroşi autori în diverse tratate de specialitate (Medina JE;1967). Pentru a
limita procedurile laborioase de aplicare clasică a sistemului de izolare cu folie elastică, la ora actuală se acceptă şi izolarea a unui
număr mai redus de dinţi.
Din punct de vedere al cronologiei aplicării elementelor componente ale sistemului de izolare cu folie elastică, în practica
stomatologică s-au încetăţenit 3 metode.

I.Metoda 1. Aplicarea întâi a clemei, apoi a foliei

După efectuarea anesteziei se începe procesul de aplicare al sistemului de izolare cu folie, care după un ghid general necesită
următoarele secvenţe (Wilder Jr.AD;2006) Fig.4.12 Wilder Jr.AD;2006);
Secvenţa 1.Verificarea şi lubrefierea contactelor proximale. Se vor testa contactele proximale cu aţă dentară, se vor lubrefia
şi se vor îndepărta resturile alimentare. Cu această ocazie se vor identifica marginile tăioase ale smalţului sau restaurărilor, care se vor
netezi pentru a nu deteriora folia elastică. În cazul contactelor proximale foarte strânse se va utiliza un instrument bont, care va
îndepărta dinţii şi va permite inserarea foliei.
Secvenţa 2. Perforarea orificiilor. Realizarea orificiilor în folia elastică se efectuează de regulă după ştampilarea foliei sau
după tipar, Fig.4.34 (Cazacu NCE și colab;2009).

Fig.4.34 Realizarea orificiior ,după şablon sau ştampilă pe folia elastică (Cazacu NCE și colab;2009).

Secvenţa 3. Lubrifierea foliei de cauciuc pe ambele feţe în zona orificiilor folosind un rulou de vată sau arătătorul înmănuşat,
Fig.4.35 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.35 Folia elastică lubrefiată în zona orificiilor (Cazacu NCE şi colab;2009).

Buzele şi în mod special comisurile bucale se vor lubrefia cu unt de cacao sau cremă de gălbenele pentru a le preveni iritarea.
Secvenţa 4. A, B. Alegerea clemei. Operatorul selectează clemele, le fixează în pensa port-clemă, Fig.4.36 A (Cazacu NCE şi
colab;2009) şi le face probă pe dintele ancoră sau cel de operat Fig.4.36 B (Cazacu NCE şi colab;2009).

A B
Fig.4.36 A. Clema fixată în pensa port-clemă. B. Proba clemei pe dinte (Cazacu NCE şi colab;2009).

Pentru a evita accidente de genul aspiraţiei sau înghiţirii clema va fi ancorată la un fir de aţă dentară. În cazul în care clema
nu este potrivită, ori se adaptează ori se înlocuieşte cu alta potrivită (Peterson JE şi colab;1986). Clemele care se deformează în timpul
probelor se vor arunca (4B).
Secvenţa 5. Se realizează testul de stabilitate şi retenţie al clemei pe câmp. După aplicarea clemei dacă se constată că este
bine fixată se îndepărtează pensa. Testul stabilităţii şi retenţiei se face printr-o uşoara tracţiune spre ocluzal cu ajutorul degetelor
aplicate sub arcul clemei. La o fixare impropie, acest test va disloca clema.
Secvenţa 6. Trecerea foliei peste clemă. Se poziţionează folia peste clemă. Înainte de trecerea foliei peste arcul clemei se trage
firul de aţă dentară prin orificiul pentru dintele ancoră, Fig.4.37(Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.37 Trecerea firului de aţă dentară prin orificiul dintelui ancoră (Cazacu NCE şi colab;2009).
Cu arătătoarele se lărgesc orificiile prin tracţiune, Fig.4.38 A (Cazacu NCE şi colab;2009) şi se trec peste inelul clemei,
Fig.4.38 B (Cazacu NCE şi colab;2009) şi apoi pe sub braţele acesteia. Marginile orificiului trebuie să fie complet sub braţele clemei,
Fig.4.38 C (Cazacu NCE şi colab;2009).
.
 A B

Fig.4.38 Etapele Secvenţei 6 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Tot cu arătătoarele se lărgesc şi celelalte orificii şi se tracţionează folia peste amabrazurile meziale ale dinţilor următori
încearcându-se trecerea foliei prin acestea. Dacă nu se reuşeşte, se va apela la ajutorul firului de aţă dentară, Fig.4.39 (Cazacu NCE şi
colab;2009).

Fig.4.39 Trecerea foliei printre contactele interdentare cu ajutorul firului de aţă dentară (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 7 şi 8. Aplicarea şi poziţionarea şerveţelului absorbant. Operatorul ţine în mâna stângă folia de cauciuc adunată în
fascicol, iar asistenta trece prin fanta şerveţelului folia şi poziţionează şerveţelul absorbant pe faţa pacientului. Operatorul ajută la
poziţionarea acestuia pe partea opusă asistentei, Fig.4.40 (Cazacu NCE şi colab;2009).
.
 Fig.4.40 Aplicarea şi poziţionarea şerveţelului de protecţie (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 9. Aplicarea cadranului. Operatorul întinde folia elastică, identifică orificiul din colţul din stânga al foliei iar
asistenta ajută la plasarea cadranului în poziţie corectă şi la fixarea foliei de partea stâgă a sa. Cadranul se plasează în afara foliei
elastice care rămâne între şerveţel şi rama metalică, Fig.4.41(Cazacu NCE şi colab;2009).
.

Fig.4.41 Fixarea cadrului metalic(Cazacu NCE şi colab;2009).

Simultan cu asistenta, medicul ataşează cadranul în partea dreaptă. Curbura cadranului trebuie să fie plasată pe centrul feţei
pacientului. Fie operatorul, fie asistenta ataşează folia la marginea inferioară a ramei. Odată realizată ataşarea cadranului la folie se
controlează accesul şi vizibilitatea. Capătul liber al firului de aţă dentară de siguranţă al clemei se leagă de cadran.
Secvenţa 10(Opţională). Aplicarea chingilor. Unii autori, pentru o mai bună fixare a foliei elastice, o leagă cu ajutorul unor
benzi elastice (chingi occipitale) după ceafa pacientului, Fig.4.42 (Baum L şi colab;1995).
 Fig. 4.42 Fixarea foliei elastice cu chingă
occipitală. Avantajele acestui sistem de fixare a foliei elastice:
se mulează bine pe faţa pacientului pentru o mai bună fixare, se aplică uşor şi rapid, nu interferă cu respiraţia pacientului,
permite o bună fixare, vizibilitate şi acces (Baum L şi colab;1995).

Secvenţa 11. Trecerea foliei de caiciuc peste contactul posterior. Dacă există dinte posterior de dintele ancoră, se va trece
folia prin spaţiul proximal dintre cei doi, ca în secvenţa 6 ,sporind astfel retenţia. Dacă este necesar, pentru realizarea acestei secvenţe
se poate utiliza un fir de aţă dentară cerat.
Secvenţa 12(Opţional). Aplicarea materialului de amprentă. Dacă stabilitatea clamei este chestionabilă, se recurge la fixarea
ei cu ajutorul unui material termoplastic de amprentă (baton de ştenţ sau kerr) care va acoperi arcul clemei şi o parte din suprafaţa
ocluzală a dintelui. Dacă dintele este uscat, materialul va adera de el. Nu se vor acoperi orificiile din braţele clemei.
Secvenţa 13. Aplicarea foliei peste dintele ancoră-anterior. Operatorul va trece folia de cauciuc peste dintele-ancoră anterior
în maniera descrisă pentru dintele ancoră-posterior, fixând astfel porţiunea anterioară a foliei. Se asigură fie cu un cordon elastic, fie
cu un fragment de folie elastice, fie cu un ic de lemn sau cu un fir de aţă dentară, Fig.4.43(Cazacu NCE şi colab;2009).
.

Fig.4.43 Asigurarea foliei elastice pe dintele ancoră anterior cu ajutorul firului de aţă denatră (Cazacu NCE şi
colab;2009).

Secvenţa 14. Trecerea foliei septale printre contactele proximale fără ajutorul firului de aţă dentară. Operatorul va trece
folia de cauciuc septal printre toate celelalte contacte proximale până la dintele ancoră posterior fără a folosi banda dentară, numai cu
ajutorul degetelor prin tracţiune vestibulo-orală şi oro-gingivală. Folia septală nu trebuie să fie falduită. Nu se va folosi aţa dentară
pentru că aceasta poate să rupă marginile orificiului foliei septale. Când contactele interdentare sunt extrem de strânse, se poate
recurge la o uşoară separare cu ajutorul unui instrument bont aplicat în ambrazura gingivală sau prin aplicarea unui ic.
Secvenţa 15. Trecerea foliei septale printre contacte cu ajutorul firului de aţă dentară cerat. Se va folosi aţa dentară cerată
pentru a trece folia printre contactele interdentare restante. Se preferă firul de aţă dentară cerată în locul celui necerat deoarece are o
dimensiune mai mare şi este mai eficientă în trecerea foliei peste contactele restante fără a deteriora marginile orificiilor. Se aplică în
ambrazură marginea septului dinspre orificiul, peste care se plasează aţa dentară şi se încearcă trecerea simulatană dincolo de contact,
Fig.4.44 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.44 Trecerea foliei printre contactele interdentare strânse cu ajutorul firului de aţă dentară cerată (Cazacu NCE
şi colab;2009).

Dacă această margine a trecut restul septului va trece mult mai uşor. Pentru ca aţa să nu lezeze gingia subiacentă se vor folosi
ambele mâini şi cu un contact sigur pe dinţi.
Secvenţa 16 (Opţională). Tehnica pentru folosirea firului de aţă dentară cerată. Adesea sunt necesare mai multe treceri ale
firului printre contactele interdentare, mai ales dacă acestea sunt strânse pentru a plasa folia septală interdentar. Se recomandă ca
înainte de a trece la alte ambrazuri să se lase firul de aţă dentară în ambrazura gingivală rspectivă pâna la finalizarea plasării septului
interdentar. Nu se poate da o reţetă universală.
Secvenţa 17. Inversarea foliei elastice interproximal. În această secvenţă marginile orificiului septal sunt orientate incizal
sau/şi ocluzal. Pentru a realiza o sigilare în jurul dintelui şi a preîntâmpina infiltraţiile se realizează inversarea marginii foliei elastice
înspre şanţul gingival cu ajutorul firului de aţă dentară pentru a asigura o închidere bună, Fig.4.45 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.45 Inversarea foliei elastice interproximal (Cazacu NCE şi colab;2009).

Folia elastică adesea se inversează singură după trecerea sa printre contacte, din cauză că gingival este mult mai întinsă.
Inversiunea în regiunea proximală este verificată şi rezolvată în cele mai bune condiţii cu aţă dentară.
Secvenţa 18 .Inversarea foliei elastice vestibular şi oral. Se continuă inversarea foliei şi pe faţa vestibulară şi orală folosind
un instrument bont sau o sondă dentară, în timp ce asistenta va sufla un jet de aer pe dinte. Direcţia instrumentului este perpendicular
pe dinte sau uşor înclinat spre gingival şi în această manieră se mişcă instrumentul în jurul coletului dintelui vestibular şi oral, Fig.4.46
(Cazacu NCE şi colab;2009).
.
 Fig.4.46 Inversarea foliei elastice în zona vestibulară şi orală(Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 19 (Opţional). Folosirea aspiratorului de salivă nu este obligatorie în acest stadiu, deoarece mulţi pacienţi sunt
capabili să-şi înghită saliva şi în plus, din cauza anesteziei fluxul de salivă este mult redus. Dacă salivaţia este o problemă, bineînţeles
că se va recurge la aspirator.
Secvenţa 20. Verificarea aplicării corecte a foliei elastice. O aplicare corectă a sistemului de izolare cu folie elastică
presupune o poziţionare corectă şi confortabilă pentru pacient. Se explică pacientului că diga nu împiedică înghiţitul sau închiderea
gurii în timpul pauzelor de lucru.
Secvenţa 21. Verificarea accesului şi vizibilităţii. Se controlează dacă folia aplicată definitiv oferă acces şi vizibilitate
maximă pentru procedura operatorie.
Secvenţa 22. A, B. Înserarea icurilor. Pentru prepararea cavităţii de clasa a II-a, a III a şi a IV a, mulţi operatori consideră
inserţia icurilor interdentare ultimul pas în aplicarea sistemului de izolare cu folie elastică, Fig.4.47(Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.47 Aplicarea icului între folie şi punctul de contact în ambrazura cea mai largă(Cazacu NCE şi colab;2009).

Icurile se aplică în ambrazura gingivală vecină cu suprafaţa mezială sau distală, care va fi restaurată. În general icurile sunt
scobitori rotunde de 12,7 mm lungime, care se introduc în ambrazura vestibulară sau orală în funcţie de mărimea sa şi în general în cea
care este mai mare. Folia septală trebuie să fie liberă sub ic.

II. Metoda 2. Aplicarea întâi a foliei, apoi a clemei

Aceasta este metoda de predilecţie când se folosesc clemele cu două arcuri (fluture,Ferrie).
Dezavantaje (Cazacu NCE şi colab;2009);
- nu oferă o bună vizibilitate asupra coletului în momentul aplicării clemei,
- în cazul coroanelor scurte este deficil de stabilizat folia elastică din cauza retenţiei reduse,
- vârfurile de contact ale clemei pot prinde cervical folia elastică.
Aplicarea foliei elastice prin această metodă presupune următoarele secvenţe (Cazacu NCE şi colab;2009);
Secvenţa 1. Notarea pe şablon, Fig.4.48 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.48 Exemplul de diverse modele de şablon şi modalitatea de notare a foliei (Cazacu NCE şi colab;2009).
Secvenţa 2. Perforarea foliei, Fig.4.49 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.49 Perforarea foliei (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 3. Lubrefierea foliei, Fig.4.50 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.50 Lubrefierea foliei elastice în jurul perforaţiei pe faţa dentară(Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 4. Plierea foliei elastice, Fig.4.51 (Cazacu NCE şi colab;2009).

 Fig.4.51 Plierea foliei elastice(Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 5. Mărirea orificiului perforat, Fig.4.52 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.52 Mărirea orificiului perforat prin tracţiune cu ajutorul degetelor (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 6. Aplicarea foliei elastice pe dintele ancoră, Fig.4.53 (Cazacu NCE şi

colab;2009).

Fig.4.53 Aplicarea foliei elastice pe dintele ancoră (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 7. Fixarea şi întinderea foliei elastice pe creastă, Fig.4.54 (Cazacu NCE

şi colab;2009).
Folia elastică aplicată, trebuie bine întinsă, ca să îmbrace versantele gingivale vestibulare şi orale, sub presiunea digitală,
astfel ca perforaţia să se mărească, iar marginea ei să fie sub nivelul perimetrului de prindere cervical dentar.
 Fig.4.54 Fixarea şi întinderea foliei pe creastă (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 8. Aplicarea clemei cu ajutorul pensei port-clemă, Fig.4.55 (Cazacu NCE

şi colab;2009).

Fig.4.55 Aplicarea clemei cu ajutorul pensei port-clemă (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 9. Aplicarea şerveţelului de protecţie absorbant, Fig.4.56 (Cazacu NCE

şi colab;2009).

Fig.4.56 Aplicarea şerveţelului de protecţie absorbant (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 10. Aplicarea cadranului, Fig.4.57(Cazacu NCE şi colab;2009).

 Fig.4.57 Cadranul aplicat, clema fixată şi demararea procedurilor operatorii (Cazacu NCE şi colab;2009).

III Metoda 3. Aplicaea simultană a clemei şi foliei elastice (Cazacu NCE şi

colab;2009).
Secvenţa 1. Aplicarea foliei pe arcul clemei, Fig.4.58 (Cazacu NCEşi colab;2009).

Fig.4.58 Aplicarea foliei elastice pe arcul clemei (Cazacu NCEşi colab;2009).

Secvenţa 2. Pregătirea pensei, clemei şi foliei pentru aplicare, Fig.4.59(Cazacu

NCEşi colab;2009).

Fig.4.59 Pensa port-clemă, folia elastică şi clema gata de aplicare (Cazacu NCEşi colab;2009).

Secvenţa 3. Clema aplicată pe dintele ancoră sau cel de operat, Fig.4.60(Cazacu

NCEşi colab;2009).
 Fig.4.60 Clema şi folia lastică aplicate pe dintele ancoră sau cel de operat (Cazacu NCEşi colab;2009).

Secvenţa 4. Deplierea foliei elastice de pe braţele clemei, Fig.4.61(Cazacu

NCEşi colab;2009).

Fig.4.61 Deplierea foliei elastice de pe un braţ al clemei şi apoi de pe celălalt (Cazacu NCEşi colab;2009).

Secvenţa 5. Aplicarea cadranului, Fig.4.62(Cazacu NCEşi colab;2009).

Fig.4.62 Cadranul aplicat (Cazacu NCEşi colab;2009).

4.2.10 Îndepărtarea sistemului de izolare cu folie elastică

Înainte de îndepărtarea digii se spală şi aspiră eventualele debriuri de pe folie pentru a preveni căderea lor pe planşeul
cavităţii orale. Tot acum se înlătură şi aspiratorul de salivă (Wilder JB;2006).
Secvenţa 1. Îndepărtarea componentelor de retenţie. Se îndepărtează materialul termoplastic de fixare, clema, firele de
retenţie şi icurile interdentare (Wilder JB;2006), Fig4.63 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig4.63 Îndepărtarea componentelor de reteţie utilizate (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 2. Secţionarea foliei septale. Se întinde vestibular diga, trăgând cauciucul septal la distanţă de gingie şi dinte.
Ţesuturile subiacente se protejează prin plasarea degetului sub cauciucul septal. Se taie fiecare sept cu o foarfecă cu vârful bont, cu
excepţia celor de la nivelul dinţilor ancoră anteriori şi posteriori (Wilder JB;2006), Fig.4.64 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.64 Secţionarea foliei septale cu o foarfecă cu vârful bont(Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 3. Îndepărtarea clemei. Se aplică forcepsul în orificiile clemei şi nu este necesar să se îndepărteze marerialul de
amprentă aplicat dacă acesta nu a obliterat orificiile. În acelaşi timp, asistenta detaşează chinga suplimentară de siguranţa din jurul
gâtului pacientului (dacă s-a folosit acest sistem) şi operatorul înlătură clema (Wilder JB;2006), Fig.4.65 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.65 Îndepărtarea clemei de pe dintele ancoră sau cel operat (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Secvenţa 4. Îndepărtarea foliei elastice. O dată clema îndepărtată, se eliberează folia de pe dintele ancoră anterior şi se
înlătură simultan şi folia de cauciuc şi rama. În această fază se atenţionează pacientul să nu închidă gura complet, dacă s-a efectuat o
restauraţie din amalgam, până nu se evaluează ocluzia (Wilder JB;2006), Fig4.66 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig. 4.66 Îndepăratrea simultană a foliei elastice şi a cadrului (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 5. Ştergerea buzelor. Se vor şterge buzele pacientului cu un şerveţel imediat după îndepărtarea sistemului de
izolare. Aceasta împiedică împrăştierea salivei pe faţa pacientului şi îi asigură un confort suplimentar (Wilder JB;2006), Fig4.67
(Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig4.67 Ştergerea buzelor pacientului (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 6. Pulverizarea dinţilor, arcadei şi masarea ţesuturilor cu spray-ul de la unit. Curăţirea dinţilor şi a cavităţii orale
se face cu spray-ul aer-apă în asociere cu aspiratorul chirurgical. Aceasta va spori circulaţia în special în jurul dinţilor ancoră şi va
masa ţesuturile moi din jurul dinţilor care au fost izolaţi (Wilder JB;2006), Fig.4.68 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.68 Spray-erea dinţilor, cavităţii orale şi masarea ţesuturilor moi adiacente dinţilor ancoră sau operaţi (Cazacu
NCE şi colab;2009).

Secvenţa 7. Examinarea foliei de cauciuc. Se va aplica folia elastică peste o suprafaţă plată albă ( o coală albă de hârtie) sau
se va privi în lumină pentru a determina dacă nu cumva porţiuni de folie au rămas între sau în jurul dinţilor. Aceste genuri de rămăşiţe
vor cauza inflamaţia gingivală (Wilder JB;2006), Fig.4.69 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.4.69 Examinarea foliei pe o suprafaţă plană albă pentru a identifica eventualele porţiuni de folie rămase între
dinţi sau în jurul lor(Summitt JB şi colab;2006).

4.2.11 Aplicarea clemei cervicale

Markley recomandă folosirea clemei nr. 212 cervicale pentru restaurarea cavităţilor de clasa a V-a. Când leziunile cervicale
sunt situate supragingival, accesul la aria de preparat şi restaurat este adesea uşor de obţinut şi folia elastică de izolare este metoda
ideală pentru controlul umidităţii.
Orificiul pentru dintele care va fi izolat şi va primi clema cervicală se va poziţiona la câţiva milimetri vestibular de conturul
arcului, Fig.4.70 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.4.70 Când se aplică o clemă cervicală în vederea izolării unei leziuni cervicale şi se recomandă o retracţie mai
accentuată a ţesuturilor moi, orificiul se plasează vestibular de arc pentru a compensa extensia cauciucului (Wilder
Jr.AD;2006).

De asemenea, distanţa faţă de orificiile vecine va creşte cu circa 1 mm de fiecare parte. Dacă se aplică pe un incisiv clema
cervicală, izolarea se extinde până la primul premolar şi în acest caz nu este nevoie de clemă pentru fixarea foliei, Fig.4.16 B (Wilder
Jr.AD;2006). Dacă se aplică clema cervicală pe canin sau pe un dinte posterior, clema de pe dintele ancoră se va plasa cât mai
posterior posibil pentru a nu interfera cu cea cervicală.
Înainte de poziţionarea clemei cervicale, vom avea la îndemână un baton de material termoplastic de amprentă şi o flacără. Se
aplică forcepsul în orificiile clemei cervicale, se îndepărtează suficient şi se aplică braţul oral al clemei pe dinte la nivelul conturului
(Wilder Jr.AD;2006). Apoi se mişcă foarte fin braţul oral înspre gingival presând diga şi ţesutul moale, în timp ce braţul este
poziţionat uşor apical de conturul dintelui (Wilder Jr.AD;2006). În timp ce se poziţionează braţul oral al clemei cu indexul mâinii
stângi, se va ghida braţul spre gingival în locul cel mai potrivit. În timp ce se ţine fix braţul oral cu indexul, operatorul foloseşte
degetul mare de la mâna stângă să tragă apical folia elastică pentru a expune leziunea vestibulară şi creasta gingivală (Wilder
Jr.AD;2006). Acum se poziţionează braţul vestibular al clemei, gingival de leziune, iar degetul mare se aplică pe faţa vestibulară a
braţului clemei pentru a o asigura (Wilder Jr.AD;2006). Braţele clemei nu vor fi ascuţite şi vor avea un contur corespunzător cu
suprafaţa dintelui pe care se aplică. Ca regulă, pentru a asigura acces şi vizibilitate operatorului, braţul vestibular se va plasa la 0,5-1
mm gingival de localizarea anticipată a marginii gingivale a cavităţii complet preparate, Fig.4.71 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.4.71 Clema 212 SA aplicată şi asigurată cu material termoplastic(Wilder Jr.AD;2006).

Deseori este necesară stabilizarea clemei Nr.212 cu material de amprentă, Fig.4.71 (Wilder Jr.AD;2006). În acest timp
asistenta încălzeşte materialul de amprentă, iar operatorul va menţine clema în poziţie cu degetele de la mâna stângă şi va presa
materialul deasupra şi sub braţul clemei până ajunge pe suprafaţa incizală (ocluzală) şi în zona interproximală, lăsându-l în ambrazură
(Wilder Jr.AD;2006). Dacă există acces şi vizibilitate şi braţul clemei este aplicat suficient înspre gingival, se va răci materialul de
amprentă cu aer. Se aplică material de amprentă în manieră asemănătoare pe celălalt braţ al clemei (Wilder Jr.AD;2006). Materialul de
amprentă stabilizează clema cervicală şi o împiedică să se deplaseze în timpul actului operator. De asemenea reprezintă un loc
convenabil de sprijin pentru degetele operatorului.
Îndepărtarea clemei cervicale presupune angajarea forcepsului în orificiile braţelor, îndepărtarea lor suficientă până când se
desprinde şi materialul de amprentă şi cu atenţie să nu se zgârie dintele sau materialul nou de restaurare.Eventualele resturi ale
materialului de amprentă din ambrazură se înlătură înaintea îndepărtării foliei elastice(Wilder Jr.AD;2006).
Dacă leziunea carioasă a progresat sub marginea gingivală, izolarea pentru preparare, restaurare şi finisare devine o problemă
dificilă. Sistemul de izolare cu folie elastică şi clema de retracţie gingivală plasată direct pe dintele de operat şi restaurat este o metodă
ideală de izolare care realizeză şi o retracţie gingivală adiţională, Fig.4.72 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.4.72 Clema cervicală de retracţie care retrage folia şi ţesutul gingival (Summitt JB şi colab;2006).

Clema 212 SA este eficientă pentru acest scop Fig 4.73 (Imagine autori)
 Fig.4.73 Clema cervicală de retracţie Nr.212 SA(Imagine autori).

Pentru a realiza o retracţie adecvată, uneori este necesară modificarea clemei Nr.212 SA cu ajutorul a două pense care îndoaie
braţul oral al clemei înspre incizal/ocluzal pentru a rămâne pe structurile dentare şi a evita lezarea ţesutului gingival, Fig.4.74 Summit
JB şi colab;2006).

Fig.4.74 Modificarea clemei Nr.212 SA (desenul continuu) şi clema nemodificată (linia punctată).

4.3. BIBLIOGRAFIE

ANUSAVICE,KJ editor;Philips science of dental materials.Ed 11 St louis.2003 Saunders.

BARGHI N, KNIGHT GT, BERZY TG: Comparing two methods of moisture control in bonding to enamel. A clinical study, Oper
Dent 1991, 16:130-135.
BAUM,L et al; Textbook of Operative Dentistry.Ed 3 by W B Saunders 1995.
BENAVIDES R, HERRERA H: Rubber dam with washed field evacuation. A new approach. Oper Dent 1992,17:26-28.
BLACK,GV;Operative Dentistry Ed 8 vol 2 Woodstock III 1947.
BOCSKAY I et al; A fogszuvasodas Kor-es gyogytana.Ed.Lyra Kiado Marosvasarhely,2006.
BROWNBILL JW: Double rubber dam. Quintessence Int 1987, 18:669-670.
BRUNTHALER,A et al; Longevity of direct resin composite restauration in posterior teeth.cli Oral Invest 2003.
CAZACU,NCE et CAZACU,C;Ghid d utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică)digă)în specialităţile medico-dentare.Ed
universitară Carol Davila Bucureşti 2009.
CHAMPION MA, KUGEL G, GRUSKOWSKI C: Evaluation of a new intraoral isolation device. Oper Dent 1991, 16:l8l-185.
CHILDERS JM, MARSHALL TD: Coolant evacuation; a solution for students working without dental assistance. Oper Dent 1995,
20:130-132.
CHRISTEN AG SANFORD C. BARNUM, Discoverer of the rubber dam. Bull Hist Dent 1977, 25:3-9.
CHRISTENSEN CJ: Using rubber dams to boost quality, quantity of restorative services. J Am Dent Assoc 1994, 125:81-82.
CIANCIO,SG editor;ADA guide to dental therapeutics.Ed 2 .Chicago.2000.
de ANDRADE,ED et al; Allergic reaction after rubber dam placement.J Endodont 2000.
DRUCKER H, VOLCOTT RB. Gingival tissue management with Class V restorations. J Am Acad Gold Foil Oper 1970, 13(1):34-38.
FAY MF, BECK WC, CHECCHI L, WINKLER D: Gloves: New selection criteria. Quintessence Int 1995, 26:25-29.
FEJERSKOV,O et al; Dental Caries .Ed Blckwell 2004.
FUSAYAMA,T; Total etch technique and cavity isolation.J Esthet Dent 1992.
GERGELY EJ: Rubber dam acceptance. Br Dent I 1989, 167:249-252.
GAFAR,M et al;Metode şi Tehnici curente în Odontologie,Ed.Medicală 1980.
HELING,I et al; Rubber-Dam –an essential safeguard.Quintessence Int 1988.
ILIESCU,A et al; Cariologie şi Odontoterapie Restauratoare.Ed Medicală.2002.
INGRAHAM,R et al; An atlas of gold foil and rubber dam procedures.california Unio-Tro College Press.1961.
JONES,CM et REID,JS ; Patient and operator attitudes toward rubber dam.ASDC J Dent Child 1989.
KIDD,EAM et al; Pickard,s Manual of Operative Dentistry.Ed 5 Oxford 2003.
KNIGHT GT, BARGHI N, BERRY T: Microleakage of enamel bonding as affected by moisture control methods [abstract]. I Dent
Res 1991, 70:561.
KNIGHT GT, BARGHI N: Effect of saliva contamination on dentin bonding agents in vivo [abstract 434]. I Dent Res 1992, 71:160.
LAMBERT RL: Moisture evacuation with the rubber dam in place. J Prosthet Dent 1985, 53:749-750.
MARCH PJ: An allergic reaction to latex rubber gloves. J Am Dent Assoc 1988, 117:590-591.
MARKLEY,MR; Amalgam restorations for Class V cavities.J Am Dent Assoc.1955
MEDINA,JE; The rubber Dam-an incentive for excellence.dent Cin North Am.1967.
McWERTER,E; Moderne methode improvements and works simplification approach to clinical procedures of the washed field
technic in dentistry.Ark Dent J 1957.
NIMMO,A et al; Particulate inhalation during the removal of alamgam restaurations.J Prostht Dent.1990.
NUSSBAUM,R;Probleme de cariologie.LITO IMF Timisoara 1979.
PETERSON,JE et al; Effect of rubber Dam clamp on cementum and jonctional epithelium.Oper dent 1986.
RANKIN KV, JONES DL, REES TD: Latex reactions in an adult dental population. Am J Dent 1993, 6:274-276.
RASKIN,A et al; Influence of the isolation method on the 10-year clinical experience.Clin Oral Invest 2000.
REID JS, CALLIS PD, PATTERSON CJW: Rubber Dam in Clinical Practice, Chicago: Quintessence, 1990.
REUTER JE: The isolation of teeth and the protection of the patient during endodontic treatment. Int Endod J 1983, 16:173-181.
ROBERSON,TM et al; Sturdevant,s Art and science of Operative Dentistry Ed 5.Mosby 2006.
SAMARANAYAKE,LP et al; The efficacy of rubber dam isolation in reducing athmospheric bacterial contamination.ASDC J Dent
CHild.1989.
SEVERINEANU,V et al ; Îndreptar pentru lucrări clinice de terapie buco-dentară.Lito.IMT 1971.
SEVERINEANU,V;Odontologie şi Parodontologie .Ed.Medicală Bucureşti 1985.
STURDEVANT,S; Art and science of Operative Dentistry ,Ed 5 by TM,Roberson et al .Ed Mosby 2006.
SUMMITT,JB et al; Fundamnetals of Operative Dentistry.A conteporane Approach.Ed 3 quintessence books 2006.
SWIFT, E.J. Jr: The effect of sealants on dental caries: a review, J Am Dent Assoc 116:700-704, May 1988.
WILSON,NHF et al; Advances in Operative Dentistry.Vol.2.Ed Quintessence Books.2001.
XHONGA FA: Gingival retraction techniques and their healing effect on the gingiva. J Prosthet Dent 1971, 26:640-648.
WILDER,Jr,AD ; Preliminary Consideration for Operative Dentistry.Ch. 10 from Art and science of Operative Dentistry ,Ed 5 by
TM,Roberson et al .Ed Mosby 2006.

---------------//----------------