Către AVOCATUL POPORULUI

Subsemnatul/a……………………………. domiciliat/ă în ………, str………………, nr………, bloc…….., sc………….,

et…………., ap………………….., sector/judet………

În temeiul Legii nr. 35/1997 privind organizarea şi funcţionarea instituţiei Avocatul Poporului, formulez
prezenta PETIŢIE cu privire la încălcarea dreptului meu de a nu fi discriminat/ă, garantat prin art. 14 din
Convenţia Europeană a Drepturilor Omului şi de Protocolul nr. 12 la această Convenţie, de către
următoarea autoritate/următoarele autorităţi a/ale administraţiei publice:

………………………………………………..

Va solicit că, în urmă unei anchete proprii, să luaţi măsurile legle pentru înlăturarea ilegalităţilor
constatate, repararea prejudiciilor pe care le-am suferit şi înlăturarea cauzelor care au generat sau au
favorizat încălcarea drepturilor mele de către administraţia publică.

De asemenea, solicit să mi se comunice modul de soluţionare a acestei petiţii.

MOTIVELE PETIŢIEI SUNT URMĂTOARELE:

……………….(descrierea cât mai detaliată a modului în care s-a produs instigarea la discriminare sau
discriminarea, cu indicarea datei şi a personelor implicate, dacă sunt cunoscute)………..

Pot dovedi cele afirmate cu:

– următoarele înscrisuri/documente pe care le depun în fotocopie:

– depoziţiile următorilor martori, a căror audiere o solicit în cadrul anchetei proprii pe care o efectuaţi:

– înregistrare audio/video relevantă (de ex. înregistrarea unei emisiuni)

Dată,

Semnătură