Anexa nr.

4
la Regulamentul privind eliberarea,
înlocuirea, schimbarea şi înnoirea cartelelor
tahografice, descărcarea şi stocarea
datelor din tahografe şi cartelele tahografice

Modelul cererii privind eliberarea cartelei tahografice de control

MINISTERUL TRANSPORTURILOR ŞI INFRASTRUCTURII DRUMURILOR

autoritatea administrativă
Agenţia Naţională Transport Auto
str. Aleea Gării, nr. 6, MD-2001 Chişinău, Republica Moldova
tel/fax:+37322 49 88 10, e-mail: anta@anta.gov.md / www.anta.gov.md

Cerere pentru eliberarea cartelei tahografice de control

Date personale: Motivele pentru care solicitaţi cartela tahografică:

Completaţi numărul cartelei tahografice de control
(dacă aveţi una): a) solicit pentru prima dată o cartelă tahografică
de control

Numele: b) deţin o cartelă tahografică şi doresc să mi

Prenumele: se elibereze alta
Motivul solicitării:
Pierdută Furată Defectă/deteriorată
Data naşterii: În cazul pierderii, precizaţi data şi locul:
Z Z L L A A A A Data: Locul:
Locul naşterii: Se predă cartela tahografică defectă/deteriorată

Domiciliul stabil:
Adresa: c) deţin o cartelă tahografică de control şi
doresc schimbarea acesteia din următoarele
Localitatea: motive
Raionul: schimbarea adresei
Telefon: schimbarea numelui
E-mail:
Completaţi datele de mai jos, în cazul în care numele ori schimbarea fotografiei
adresa (sau amîndouă) s-au schimbat de la data
eliberării ultimei cartele tahografice:
d) doresc să-mi reînnoiesc cartela tahografică:
Nume anterior:
a expirat sau va expira la data
Adresa anterioară:
Z Z L L A A A A
Localitatea:
Raionul:

Autoritatea în subordinea căreia îşi desfăşoară

activitatea controlorul:
Autoritatea administrativă Agenţia Naţională
Transport Auto

Date privind agentul economic autorizat:

Numele:
Adresa:

Localitatea:
Raionul:
Telefon:
E-mail:
 Dovada privind identitatea:
Persoanele cu cetăţenia Republicii Moldova
completează următoarele date:
Seria buletinului de identitate ______________
Numărul buletinului de identitate
IDNP
Dovada actelor depuse:
Se completează numai de către persoana care
primeşte si verifică dosarul:
Copia de pe cartea de identitate/buletinul
de identitate
Numele persoanei care a verificat dosarul:

Semnătura:

Declar pe propria răspundere că:

1) am citit, am înţeles şi îmi asum informaţiile prezentate în broşura privind modul de utilizare a
tahografelor digitale şi a cartelelor tahografice de către conducătorii auto;
2) am citit, am înţeles şi îmi asum informaţiile de ordin general prezentate în instrucţiunile
referitoare la modul de completare a cererii pentru obţinerea unei cartele tahografice de control;
3) toate informaţiile cuprinse în prezenta cerere sînt reale, corecte şi complete;
4) sînt de acord, ca autoritatea administrativă Agenţia Naţională Transport Auto să prelucreze, să
stocheze şi să dezvăluie către CERTSIGN datele mele cu caracter personal, în scopul prelucrării şi
stocării în vederea eliberării cartelei tahografice personalizate, cu respectarea prevederilor Legii nr.
133  din 8 iulie 2011 privind protecţia datelor cu caracter personal.
De asemenea, sînt de acord ca, în cazul apariţiei unor disfuncţionalităţi tehnice, situaţii de forţă majoră sau
caz fortuit, care vor pune CERTSIGN în imposibilitatea de a emite cartele tahografice personalizate pe
teritoriul Republicii Moldova, datele transmise de către autoritatea administrativă Agenţia Naţională
Transport Auto către CERTSIGN vor fi transmise de către acestea din urmă către TRUB AG Elveţia
pentru a fi prelucrate de către acesta, în vederea emiterii cartelelor tahografice personalizate;
5) am luat cunoştinţă şi sînt de acord cu conţinutul notelor de informare ale autorităţii administrative
Agenţia Naţională Transport Auto.
Cunosc prevederile art. 3521 din Codul penal al Republicii Moldova nr. 985-XV din 18 aprilie 2002
privind infracţiunea de fals în declaraţii, conform cărora:
„ Articolul 3521. Falsul în declaraţii
Declaraţia necorespunzătoare adevărului, făcută unui organ competent în vederea producerii unor
consecinţe juridice, pentru sine sau pentru o terţă persoană, atunci cînd, potrivit legii sau
împrejurărilor, declaraţia serveşte pentru producerea acestor consecinţe,
se pedepseşte cu amendă în mărime de pînă la 600 unităţi convenţionale sau cu închisoare de pînă la 1
an cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un
termen de pînă la 5 ani.”

În cazul în care cererea pentru eliberarea cartelei a fost respinsă veţi fi informat asupra motivelor respingerii.

Z Z L L A A A A

Semnătura trebuie să fie obligatoriu în porţiunea albă FOTO