Anexa nr.

1
la Regulamentul privind eliberarea,
înlocuirea, schimbarea şi înnoirea cartelelor
tahografice, descărcarea şi stocarea
datelor din tahografe şi cartelele tahografice

Modelul cererii privind eliberarea cartelei tahografice pentru conducătorii auto

MINISTERUL TRANSPORTURILOR ŞI INFRASTRUCTURII DRUMURILOR
autoritatea administrativă
Agenţia Naţională Transport Auto
str. Aleea Gării, nr. 6, MD-2001 Chişinău, Republica Moldova
tel/fax:+37322 49 88 10, e-mail: anta@anta.gov.md / www.anta.gov.md

Cerere pentru eliberarea cartelei tahografice pentru conducătorul auto

Date personale: b) deţin permis de conducere emis de altă ţară

Numele: şi doresc eliberarea primei cartele tahografice
Prenumele: în Republica Moldova
Completaţi datele de mai jos:
Ţara emitentă a permisului de conducere:
Data naşterii:
Numele autorităţii care l-a emis:
(Z Z L L A A A A)
Numărul permisului auto:

Locul naşterii:
c) deţin o cartelă tahografică şi doresc să mi se
elibereze alta
Domiciliul stabil: Motivul solicitării:
Adresa: Pierdut Furat Defectă/Deteriorată
ă ă
În cazul pierderii, precizaţi data şi locul:
Localitatea:
Data: Locul:
Raionul:
Telefon: Se predă cartela tahografică defectă/deteriorată
E-mail:
d) deţin o cartelă tahografică şi doresc să o schimb
Completaţi datele de mai jos, în cazul în care datorită unuia din următoarele motive:
numele ori adresa (sau amîndouă) s-au schimbat Schimbarea adresei:
de la data eliberării ultimei cartele tahografice:
Numele anterior: Schimbarea numelui:
Adresa anterioară: Schimbarea fotografiei:

Localitatea: Schimbarea permisului de conducere:

Raionul:
Rezideţa:
Aţi locuit în altă ţară în ultimele 12 luni? e) deţin o cartelă tahografică eliberată de altă
NU DA tară şi doresc schimbarea acesteia cu una din
Republica Moldova
Completaţi următoarele date :
Dacă DA, în ce ţară:
Ţara emitentă:
Data la care aţi devenit Autoritatea emitentă:
rezident în Republica Numărul:
Z Z L L A A A Completaţi următoarele date privind permisul de
Moldova
Dacă aveţi deja o cartelă tahografică completaţi conducere:
numărul acesteia:
Ţara emitentă:
Autoritatea emitentă:
Numărul:
Data expirării:
Z Z L L A A A A
f) doresc să-mi reînnoiesc cartela tahografică
Numărul permisului de conducere:
a expirat sau va expira la data

Motivele pentru care solicitaţi o cartelă tahografică Z Z L L A A A A

a) deţin permis de conducere emis în
Republica Moldova şi solicit prima dată g) doresc eliberarea unei noi cartele tahografice:
eliberarea unei cartele tahografice Cartela tahografică anterioară a fost retrasă
 Dovada actelor depuse:
Se completează numai de către persoana
care primeşte şi verifică dosarul:
Dovada privind identitatea:
Persoanele cu cetăţenia Republicii Moldova Copia de pe buletinul de identitate
completează următoarele date:
Seria buletinului de identitate ______________ Copia de pe permisul de conducere
Numărul buletinului de identitate
Copia de pe paşaport
Numărul permisului de conducere
IDNP

Persoanele rezidente în Republica Moldova

completează următoarele date:
Paşaport: Numele persoanei care a verificat dosarul:
Semnătura:
Numărul permisului de conducere:
Dovada plăţii:
Dovada rezidenţei:

Declar pe propria răspundere că:

1) am citit, am înţeles şi îmi asum informaţiile prezentate în broşura privind modul de utilizare a
tahografelor digitale şi a cartelelor tahografice de către conducătorii auto;
2) am citit, am înţeles şi îmi asum informaţiile de ordin general prezentate în instrucţiunile referitoare
la modul de completare a cererii pentru obţinerea unei cartele tahografice pentru conducătorul auto;
3) toate informaţiile cuprinse în prezenta cerere sînt reale, corecte şi complete;
4) sînt de acord, ca autoritatea administrativă Agenţia Naţională Transport Auto să prelucreze, să stocheze şi
să dezvăluie către CERTSIGN datele mele cu caracter personal, în scopul prelucrării şi stocării, în vederea
eliberării cartelei tahografice personalizate, cu respectarea prevederilor Legii nr. 133  din  8 iulie 2011
privind protecţia datelor cu caracter personal.
De asemenea, sînt de acord ca, în cazul apariţiei unor disfuncţionalităţi tehnice, situaţii de forţă majoră sau caz
fortuit, care vor pune CERTSIGN în imposibilitatea de a emite cartele tahografice personalizate pe teritoriul
Republicii Moldova, datele transmise de către autoritatea administrativă Agenţia Naţională Transport Auto
către CERTSIGN vor fi transmise de către acestea din urmă către TRUB AG Elveţia pentru a fi prelucrate
de către acesta, în vederea emiterii cartelelor tahografice personalizate;
5) am luat cunoştinţă şi sînt de acord cu conţinutul notelor de informare ale autorităţii administrative
Agenţia Naţională Transport Auto.
Cunosc prevederile art. 3521 din Codul penal al Republicii Moldova, nr. 985-XV din 18 aprilie 2002 privind
infracţiunea de fals în declaraţii, conform cărora:
„Articolul 3521. Falsul în declaraţii
Declaraţia necorespunzătoare adevărului, făcută unui organ competent în vederea producerii unor
consecinţe juridice, pentru sine sau pentru o terţă persoană, atunci cînd, potrivit legii sau împrejurărilor,
declaraţia serveşte pentru producerea acestor consecinţe,
se pedepseşte cu amendă în mărime de pînă la 600 unităţi convenţionale sau cu închisoare de pînă la 1 an
cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen de
pînă la 5 ani.”

În cazul în care cererea pentru eliberarea cartelei a fost respinsă veţi fi informat asupra motivelor respingerii.

Semnătura trebuie să fie obligatoriu în Z Z L L A A A A

porţiunea albă
FOTO