Anexa 1

AUTORITATEA RUTIERA ROMANA - A.R.R.

B-dul Dinicu Golescu nr. 38 sector 1, Bucuresti Tel. 312.15.19; Fax 312 10 81

Cerere pentru eliberarea unei CARTELE TAHOGRAFICE pentru CONDUCATOR AUTO

sau a unui CERTIFICAT DE PREGATIRE PROFESIONALA
Date personale:
Nume:
Prenume:
Data nasterii:
(Z

L L

A A A A)
c) detin o cartela tahografica sau un certificat de
pregatire profesionala si doresc sa mi se elibereze
alta/altul
Motivul solicitarii:

Locul nasterii:
Domiciliul stabil:
Adresa:

Pierduta

Localitate:

Furata

Defecta / Deteriorata

In cazul pierderii, precizati data si locul:

Judet:

Data:
Locul:
Telefon:
E-mail:
Se preda cartela tahografica sau certificatul de pregatire
Completati datele de mai jos, in cazul in care numele ori
defect(a)/deterioarat(a).
d) detin o cartela tahografica sau un certificat de
pregatire profesionala si vreau sa il/o schimb datorita
Motivele pentru care solicitati o cartela tahografica sau
unuia din urmatoarele motive:
un certificat de pregatire profesionala:
Schimbare adresa:
a) detin permis de conducere emis in RO si solicit
e) detin o cartela tahografica sau un certificat de
Schimbare nume:
prima data eliberarea unei cartele tahografice sau
pregatire profesionala eliberata de alta tara si doresc
un certificat de pregatire profesionala
Schimbare fotografie:
schimbarea acesteia cu una din RO
b) detin permis de conducere emisCompletati
de alta tara
si
urmatoarele
date :
Schimbare permis auto:
doresc eliberarea primei cartele tahografice
in
RO
Tara
emitenta:
adresa (sau amandoua) s-au
Completati datele de mai jos:
Autoritatea emitenta:
schimbat de la data eliberarii
Numar:
Tara
emitenta
permisului de conducere:
ultimei
carteleatahografice:
Completati urmatoarele date privind permisul de
Numele
autoritatii care l-a emis:
Nume anterior:
conducere:
Numarul
permisului auto:
Adresa anterioara:
Tara emitenta:
Autoritatea emitenta:
Localitate:
Numar:
Judet:
f) doresc sa-mi reinnoiesc cartela tahografica sau
certificatul de pregatire profesionala:
a expirat sau va expira la data

Rezidenta:
Ati locuit in alta tara in ultimele 12 luni?
NU

DA

(Z

Daca DA, in ce tara:

Data la care ati devenit
rezident in RO?

(Z

L A

A A)

A A A A)

g) doresc eliberarea unei noi cartele tahografice:

Cartela tahografica anterioara a fost retrasa

Daca aveti deja o cartela tahografica, completati numarul

acesteia:
Data expirarii:
(Z

Numar permis de conducere:

A A A)

Dovada privind identitatea:

Persoanele cu cetatenie romana, completeaza urmatoarele
date:
Serie CI/BI ______ Numar CI_________________
Numar permis de conducere ______________________
CNP

Persoanele rezidente in RO, completeaza urmatoarele date:

Pasaport:
Numar permis de conducere:
Dovada rezidentei:
Numele persoanei care a verificat dosarul
Semnatura
C
C
C

Tipul de certificat
Dovada Platii
CPC
C1 Declar
CE pe propria
C1E raspundere
D
D1ca: DE
D1E
1. am citit, am inteles si imi asum informatiile prezentate in brosura privind modul de utilizare a tahogrefelor digitale
CPI
si a cartelelor
auto;
C1
CE
C1E tahografice
D
D1de catre
DE conducatorii
D1E
2. am citit, am inteles si imi asum informatiile de ordin general prezentate in instructiunile referitoare la modul de
completare
C1
CE
C1E a cererii
D pentru
D1 obtinerea
DE unei
D1Ecartele tahografice pentru control;
CPIa3. toate informatiile cuprinse in prezenta cerere, sunt reale, corecte si complete;
4. sunt de acord ca Autoritatea Rutiera Romana ARR sa prelucreze, sa stocheze si sa dezvaluie catre CERTSIGN
datele mele cu caracter personal, in scopul prelucrarii si stocarii in vederea eliberarii cartelei tahografice
personalizate, cu respectarea prevederilor Legii 677/2001, pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrerea
datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date.
Deasemenea , sunt de acord ca, in cazul aparitiei unor disfunctionalitati tehnice, situatii de forta majora sau caz
fortuit, care vor pune CERTSIGN in imposibilitate de a emite cartele tahografice personalizate pe teritoriul
Romaniei, datele transmise de catre Autoritatea Rutiera Romana ARR catre CERTSIGN vor fi transmise de catre
acestea din urma catre TRUB AG Elvetia pentru a fi prelucrate de catre acesta, in vederea emiterii cartelelor
tahografice personalizate
5. am luat la cunostinta si sunt de acord cu continutul Notelor de informare ale Autoritatii Rutiere Romane - ARR
Cunosc prevederile art.292 Codul Penal privind infractiunea de fals in declaratii, conform carora:
Declaratia necorespunzatoare adevarului, facuta in fata unui organ sau institutii de stat, ori unei alte unitati
dintre cele la care se refera art.145, in vederea producerii unei consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul,
atunci cand, potrivit legii ori imprejurarilor, declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se
pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.
In cazul in care cererea pentru eliberarea cartelei a fost respinsa veti fi informat asupra motivelor respingerii.
Dovada actelor depuse:

Se copleteaza numai de catre persoana care

primeste si verifica dosarul:
Copie CI/BI
Copie permis
Copie pasaport
Semnatura trebuie sa fie obligatoriul in portiunea alba

POZA

Data
(Z

L L A A A A)