Anexa nr.

3
la Regulamentul privind eliberarea,
înlocuirea, schimbarea şi înnoirea cartelelor
tahografice, descărcarea şi stocarea
datelor din tahografe şi cartelele tahografice

Modelul cererii privind eliberarea cartelei tahografice pentru agentul economic autorizat
MINISTERUL TRANSPORTURILOR ŞI INFRASTRUCTURII DRUMURILOR
autoritatea administrativă
Agenţia Naţională Transport Auto
str. Aleea Gării, nr. 6, MD-2001 Chişinău, Republica Moldova
tel/fax:+37322 49 88 10, e-mail: anta@anta.gov.md / www.anta.gov.md

Cerere pentru eliberarea cartelei tahografice pentru agentul economic autorizat

Date personale: Motivele pentru care solicitaţi cartela tahografică:

Scrieţi numărul cartelei tahografice pentru agentul
economic autorizat (dacă aveţi una): a)este prima data cînd solicit o cartelă
tahografică pentru agentul economic
autorizat
Numele:
Prenumele: b) deţin o cartelă tahografică şi doresc să mi
se elibereze alta
Motivul solicitării:
Pierdut Furat Defectă/Deteriorată
Data naşterii:
ă ă
Z Z L L A A A A În cazul pierderii, precizaţi data şi locul:

Locul naşterii: Data: Locul:

Se predă cartela tahografică defectă/deteriorată
c) codul PIN nu a fost primit:
Domiciliul stabil:
Adresa: codul PIN nu este valid:

Localitatea:
d) deţin o cartelă tahografică pentru agentul
Raionul: economic autorizat şi doresc schimbarea
Telefon: acesteia din următoarele motive:
E-mail:
schimbarea adresei
Completaţi datele de mai jos, în cazul în care numele
ori adresa (sau amîndouă) s-au schimbat de la data schimbarea numelui
eliberării ultimei cartele tahografice: schimbarea fotografiei
Numele anterior:
Adresa anterioară: e) doresc să-mi reînnoiesc cartela tahografică:
a expirat sau va expira la data
Localitatea:
Raionul: Z Z L L A A A A
Dovada privind identitatea:
Date privind agentul economic autorizat: În cazul în care sînteţi cetăţean al Republicii
Denumirea: Moldova, completaţi următoarele date:
Codul fiscal: Seria buletinului de identitate ______________
Adresa:
Numărul buletinului de identitate
Raionul:
Telefon: Numărul permisului de conducere
E-mail: IDNP
În cazul în care sînteţi rezident în Republica
Moldova completaţi următoarele date:
Paşaportul:
Dovada rezidenţei:
 Dovada actelor depuse:
Se completează numai de către persoana
care primeşte si verifică dosarul:
Numele persoanei care a verificat dosarul:
Copia de pe cartea de identitate/buletinul
de identitate

Copia de pe paşaportului Semnătura:

Dovada plăţii

Adresa la care se va expedia pinul cartelei tahografice:

Adresa:

Localitatea:
Raionul:

Data începerii valabilităţii cartelei tahografice:

Z Z L L A A A A

Declar pe propria răspundere că:

1) am citit, am înţeles şi îmi asum informaţiile prezentate în broşura privind modul de utilizare a
tahografelor digitale şi a cartelelor tahografice de către conducătorii auto;
2) am citit, am înţeles şi îmi asum informaţiile de ordin general prezentate în instrucţiunile
referitoare la modul de completare a cererii pentru obţinerea unei cartele tahografice pentru agentul
economic autorizat;
3) toate informaţiile cuprinse în prezenta cerere sînt reale, corecte şi complete;
4) sînt de acord, ca autoritatea administrativă Agenţia Naţională Transport Auto să prelucreze, să
stocheze şi să dezvăluie către CERTSIGN datele mele cu caracter personal, în scopul prelucrării şi
stocării în vederea eliberării cartelei tahografice personalizate, cu respectarea prevederilor Legii nr. 133
din 8 iulie 2011 privind protecţia datelor cu caracter personal.
De asemenea, sînt de acord ca, în cazul apariţiei unor disfuncţionalităţi tehnice, situaţii de forţă majoră sau
caz fortuit, care vor pune CERTSIGN în imposibilitatea de a emite cartele tahografice personalizate pe
teritoriul Republicii Moldova, datele transmise de către autoritatea administrativă Agenţia Naţională
Transport Auto către CERTSIGN vor fi transmise de către aceasta din urmă către TRUB AG Elveţia
pentru a fi prelucrate de către acesta, în vederea emiterii cartelelor tahografice personalizate;
5) am luat cunoştinţă şi sînt de acord cu conţinutul notelor de informare ale autorităţii administrative
Agenţia Naţională Transport Auto.
Cunosc prevederile art. 3521 din Codul penal al Republicii Moldova nr. 985-XV din 18 aprilie 2002
privind infracţiunea de fals în declaraţii, conform cărora:
„ Articolul 3521. Falsul în declaraţii
Declaraţia necorespunzătoare adevărului, făcută unui organ competent în vederea producerii unor
consecinţe juridice, pentru sine sau pentru o terţă persoană, atunci cînd, potrivit legii sau
împrejurărilor, declaraţia serveşte pentru producerea acestor consecinţe,
se pedepseşte cu amendă în mărime de pînă la 600 unităţi convenţionale sau cu închisoare de pînă la 1
an cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un
termen de pînă la 5 ani.”

În cazul în care cererea pentru eliberarea cartelei a fost respinsă veţi fi informat asupra motivelor respingerii.

Z Z L L A A A A
Semnătura trebuie să fie obligatoriu în porţiunea
albă